Reformen im Bereich der sozialen Kranken- und Pflegeversicherungen

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Themeneinführung
1.2 Aufbau der Arbeit

2 Systemstrukturen im Status quo
2.1 Krankenversicherung
2.1.1 Problemfelder
2.1.1.1 Einnahmeproblem
2.1.1.2 Ausgabenproblem
2.1.2 Gesundheitsreform 2007
2.2 Pflegeversicherung
2.2.1 Problemfelder
2.2.2 Pflegereform 2008

3 Reformoptionen Krankenversicherung
3.1 Bürgerversicherung
3.1.1 SPD-Konzept
3.1.1.1 Versichertenkreis
3.1.1.2 Beitragsbasis und -bemessung
3.1.1.3 Organisatorische Aspekte
3.1.2 Auswirkungen und Kritik
3.2 Prämienmodell
3.2.1 CDU-Konzept
3.2.1.1 Beitragsgestaltung und Finanzierung
3.2.1.2 Leistungsumfang und Wettbewerb
3.2.2 Auswirkungen und Kritik
3.3 Privatmodell
3.3.1 Kronberger Kreis-Konzept
3.3.2 Auswirkungen und Kritik
3.4 Niederländisches Gesundheitssystem
3.4.1 Gesundheitsreform 2006
3.4.2 Auswirkungen und Kritik
3.5 Zwischenfazit

4 Reformoptionen Pflegeversicherung
4.1 Ausgeweitete Umlagefinanzierung
4.1.1 Bürgerversicherung
4.1.2 Umlagefinanziertes Pauschalbeitragssystem
4.1.3 Auswirkungen und Kritik
4.2 Teilkapitalisierung
4.2.1 Rürup-Konzept
4.2.2 CSU-Konzept
4.2.3 Auswirkungen und Kritik
4.3 Vollständige Kapitaldeckung
4.3.1 Herzog-Konzept
4.3.2 Pflegevorsorge
4.3.3 Auswirkungen und Kritik
4.4 Zwischenfazit

5 Schlussfolgerung

6 Reformausblick

Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

2.1 Wachstumsvergleich: Beitragspflichtige Einnahmen und BIP 1980 bis 2000

2.2 EntWicklung der jährlichen gesundheitsausgaben pro kopf 1996 bis 2005

2.3 Finanzierungsströme des gesundheitsfonds

2.4 Anteile stationärer und Ambulanter Pflege: entwicklung 1996 bis 2003

3.1 Zwei-Säulen-Beitragsverfahren

3.2 Kapital-Steuermodell

3.3 Vergleich: Status-quo-Beitragshöhe nach einkommen und Prämienhöhe

Tabellenverzeichnis

2.1 Maximale Monatliche Geldleistungen Der Sozialen Pflegeversicherung

2.2 Geplante Anpassung der monatlichen Pflegesätze (in Euro) 2007 bis 2012

2.3 Prognostizierte Mehrausgaben der Sozialen Pflegeversicherung 2008 bis 2012

3.1 Entlastungseffekte durch Zwei-Säulen-Modelle

4.1 prognostizierte monatliche Pflegepauschale 2004 bis 2050

4.2 Beitragsentwicklung 2010 bis 2040 (in %)

4.3 Prämienentwicklung private Zusatzversicherung 2006 bis 2060

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Themeneinführung

"Ich kann freilich nicht sagen, ob es besser werden wird wenn es anders wird; aber so viel kann ich sagen, es muß anders werden, wenn es gut werden soll."^[1]

Die soziale Sicherung blickt in Deutschland auf eine lange, über 120 Jahre währende Tradition zurück. Im Laufe der Zeit wurde der Sozialstaatsgedanke kontinuierlich durch weitere Versicherungszweige, geschützte Personenkreise und erweiterte Leistungskataloge ausgebaut, wodurch eine umfassende Absicherung der Bevölkerung gegen die finanziellen Lebensrisiken geschaffen wurde. Diese Entwicklung führte zu einem steil ansteigenden Finanzbedarf, der über Beitragssatzsteigerungen aufgefangen wurde. Im Zeitverlauf erhöhten sich die gesamten Sozialversicherungsbeiträge von 26,5 % des Bruttoentgelts im Jahr 1970 auf 35,6 % im Jahr 1990.^[2] Dieser Anstieg der Lohnnebenkosten belastete im zunehmenden Maße den Arbeitsmarkt, wodurch sich die Beschäftigungssituation verschlechterte. Darunter litt wiederum die Einnahmesituation der lohnzentrierten Sicherungssysteme.

Den anteilig größten Beitragsposten bildet nach der Rentenversicherung die Krankenversicherung. Trotz regelmäßiger politischer Kostendämpfungsgesetze konnte die Ausgabenexpansion im Gesundheitsbereich nicht aufgehalten werden. Besonders im Zuge der Wiedervereinigung und durch die Einführung der Pflegeversicherung im Jahre 1995 wuchsen die Gesundheitsausgaben bis heute auf rund 240 Mrd. Euro jährlich an, was rund ein Zehntel der gesamten deutschen Wirtschaftsleistung darstellt.^[3] Dieses notwendige Finanzvolumen, das in Folge von demografischen und medizinisch-technischen Entwicklungen voraussichtlich noch weiter anwachsen wird, stellt die Träger der sozialen Kranken- und Pflegeversicherung im derzeitigen Finanzierungssystem vor eine zunehmend defizitäre und damit existenzbedrohende Situation.

In diesem Zusammenhang entstand vor einigen Jahren eine breite politische, wissenschaftliche und auch gesellschaftliche Diskussion über eine Neugestaltung der Finanzierungsgrundlage dieser Versicherungszweige, die bis in die heutige Zeit andauert. Alle Reformalternativen haben gemeinsam, dass sie die Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung für die gesamte Bevölkerung nachhaltig gewährleisten wollen, ohne dabei den Einzelnen zu überfordern und ohne die wirtschaftliche Wettbewerbsfähigkeit des Landes zu schaden. Die konzeptionellen Auseinandersetzungen beziehen sich vor allem auf die bisherigen Kernelemente und Grundprinzipien der sozialen Sicherung, wie das Solidaritätsprinzip und die paritätische Beitragsfinanzierung oder auf die alternative Forderung nach erweiterter Selbstverantwortung und Eigenbeteiligung des Einzelnen.^[4]

Ziel dieser Arbeit soll sein, die Nachhaltigkeitsprobleme der sozialen Kranken- und Pflegeversicherung zu lokalisieren und die verschiedenen Lösungsalternativen darzustellen und zu diskutieren. Daraus soll sich anschließend das Finanzierungsinstrument ableiten lassen, mit dem die bestehenden Systemprobleme voraussichtlich am wirkungsvollsten zu begegnen ist.

1.2 Aufbau der Arbeit

Der erste Teil der Ausführungen bezieht sich auf die derzeitige Situation der im Fokus stehenden Versicherungszweige. Er beinhaltet die Finanzierung und Organisation der Kranken- und Pflegeversicherung und die in diesen Bereichen aktuellsten Reformmaßnahmen bzw. -planungen. Des Weiteren werden hier zur Verdeutlichung der Reformnotwendigkeit die systemimmanenten Problemfelder aufgezeigt und damit zugleich die Ansatzpunkte für eine Neuadjustierung vorgegeben.

Der darauf folgende Abschnitt umfasst die Darstellung und Beurteilung der in der Diskussion stehenden Reformkonzepte innerhalb der Krankenversicherung. Dominiert wird dieser Teil von den in der politischen Debatte im Mittelpunkt stehenden Konzepten der „Bürgerversicherung“ und der „Gesundheitsprämie“. Als Alternative dazu wird das „Privatmodell“ vorgestellt und für einen internationalen Systemvergleich das kürzlich reformierte, niederländische Gesundheitswesen abgebildet. Anhand eines Zwischenfazits werden die bisherigen Erkenntnisse gegenübergestellt und bewertet.

Danach erfolgt eine gleichartige Darstellung und Beurteilung wesentlicher Vorschläge zur Reformierung der Pflegeversicherung. Hierbei wird eine Abgrenzung nach umlagefinanzierten, teilkapitalisierten und voll kapitalgedeckten Optionen vorgenommen. Ein weiteres Zwischenfazit umschließt danach die Diskussionsergebnisse aus den Ausführungen zur Pflegeversicherung.

Abschließend wird anhand einer Schlussfolgerung das jeweils herausgearbeitete Konzept mit den potentiell größten Erfolgsaussichten bei der Behebung der Problemfelder vertieft und dessen Umsetzbarkeit im politischen und gesellschaftlichen Spannungsfeld beurteilt.

2 Systemstrukturen im Status quo

2.1 Krankenversicherung

In der deutschen Krankenversicherungslandschaft existieren im Wesentlichen zwei differenzierte Finanzierungssysteme: die gesetzliche und die private Krankenversicherung. Einen geringen Anteil haben auch besondere Kostenträger wie die freie Heilfürsorge der Polizei bzw. Bundeswehr oder Sozialhilfeträger.

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Form der gesetzlichen Krankenkassen umfasst derzeit einen Bevölkerungsanteil von rund 90 % bzw. 70,5 Mio. Personen. Die private Krankenversicherung (PKV) verfügt über einen Versichertenkreis von 8,5 Mio., die besonderen Kostenträger außerhalb der GKV über rund 3,1 Mio. Personen. Ungefähr 200.000 Bürger besitzen keinen Versicherungsschutz (Stand: Jahr 2006). Die Anlage 1 verdeutlicht diese Struktur des Versicherungssystems anhand eines Gesamtüberblicks über die Krankenversicherungslandschaft.

Die GKV-Versicherer fungieren als Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (§ 4 SGB V), deren vom Gesetzgeber zugewiesene Aufgabe es generell ist, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern. In diesem Zusammenhang haben sie den Versicherten die notwendigen und gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen, überwiegend in Form von Sach- und Dienstleistungen (Naturalleistungen), zur Verfügung zu stellen.^[5]

Der Leistungsanspruch kann durch den Versicherten nur bei vertragsärztlich zugelassenen Leistungserbringern eingelöst werden. Für diese Gesundheitsleistungen müssen die Versicherten entsprechend des so genannten Sachleistungsprinzips in der GKV nicht in finanzielle Vorleistung treten.^[6] Erbrachte Leistungen werden hierbei vom Leistungserbringer mit der Krankenkasse abgerechnet. Der behandelnde Arzt seinerseits gibt den Leistungsanspruch nach Dokumentation der von ihm erbrachten Einzelleistungen an die Kassenärztliche Vereinigung weiter, die dann eine Abrechnung mit dem jeweiligen GKV-Träger vornimmt.^[7] Bestimmt wird der Leistungskatalog der GKV über Kapitel 3 des SGB V.

Die Aufgaben der GKV werden von ihren Mitgliedern gemeinsam erfüllt. Sie bilden eine Solidargemeinschaft, in der die einzelnen Mitglieder unter Berücksichtigung der Einkommenshöhe Beiträge leisten; unabhängig vom Gesundheitszustand, Alter, Geschlecht oder Familienstand der einzelnen Versicherten.^[8]

Innerhalb der GKV besteht seit dem Gesundheitsstrukturgesetz vom 01. Januar 1996 das Recht auf freie Krankenkassenwahl.^[9] Danach kann der Versicherungspflichtige (§ 5 SGB V) oder der Versicherungsberechtigte (§ 9 SGB V) zwischen so genannten Primär- und Ersatzkassen wählen. Zu den frei wählbaren Primärkassen zählen:^[10]

- Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK`s) des Beschäftigungs- oder Wohnortes.
- Betriebs- (BKK`s) oder Innungskrankenkassen (IKK`s), wenn in der Satzung festgelegt ist, dass nicht nur Betriebs- oder Innungsangehörige beitreten können.
- die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.

Zusätzlich hierzu existieren noch Landwirtschaftliche Krankenkassen, die Bundesknappschaft und die Seekasse, in denen jedoch, anders als bei den BKK´s und IKK´s, das System der festgeschriebenen Mitgliedschaft beibehalten wurde. Damit ist die Beschränkung der Versichertenverhältnisse auf die entsprechenden Kernmitglieder gemeint.^[11] Insgesamt verfügten die Primärkassen im Jahr 2006 über 46,9 Mio. Versicherte. Eine Ersatzkasse kann gewählt werden, wenn diese für den Beschäftigungs- oder Wohnort lt. Satzung zuständig ist. Ersatzkassen hatten im Jahr 2006 ein Versichertenvolumen von rund 23,6 Mio. Personen.

An die entsprechende Kasse ist man für mindestens 18 Monate gebunden; kann anschließend aber mit einer Kündigungsfrist von drei Monaten zum Monatsende einen anderen Versicherer wählen. Erfolgt eine Beitragssatzerhöhung entfällt die Kündigungsfrist.^[12] Die Anzahl der Kassen ist in der Vergangenheit, vor allem in Folge von Fusionen, kontinuierlich gesunken. Lag die Kassenzahl 1991 noch bei 1146^[13], so umfasste sie im Jahre 2006 nur noch 251 (vgl. Anlage 1).

Innerhalb der Versichertengemeinschaft der GKV unterscheidet man zwischen freiwilligen und Pflichtmitgliedern sowie mitversicherten Familienangehörigen.^[14] Pflichtmitglieder sind Arbeitnehmer und Angestellte, deren Jahreseinkommen einen bestimmten Bruttobetrag nicht übersteigt. Diese so genannte Versicherungspflichtgrenze liegt im Jahr 2007 bei 47.700 Euro.^[15] Darüber hinaus unterliegen weitere, nicht erwerbstätige Bevölkerungsgruppen der Versicherungspflicht, u. a. Rentner, Studenten und Arbeitslose. Rentner sind, ausgenommen Privatversicherte, in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) versichert, an der als Träger die Krankenkassen aller Kassenarten mitwirken. Die Beiträge werden in der Regel zu gleichen Teilen vom Versicherten und vom Träger der Rentenversicherung gezahlt. Studenten sind bis zum 30. Lebensjahr oder bis zum 14. Fachsemester zu einem günstigeren Tarif gesetzlich versichert, haben jedoch auch die Möglichkeit, der PKV beizutreten.^[16] Die GKV-Beiträge für Arbeitslose übernimmt die Bundesagentur für Arbeit.

Personen, deren regelmäßiges Jahresbruttoentgelt die Pflichtgrenze übersteigt sowie Landwirte, Künstler und andere Selbstständige haben die Möglichkeit, nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht freiwillig versichert zu bleiben. Sie können aber auch der PKV beitreten oder ohne Versicherungsschutz bleiben. Beitragsfrei in der GKV mitversichert sind, unter bestimmten Voraussetzungen, automatisch der Ehegatte und die Kinder von pflichtgemäß oder freiwillig Versicherten.^[17] Beamte bzw. Angestellte im öffentlichen Dienst mit Beihilfeanspruch können sich ebenfalls privat versichern. Die PKV ist für sie eine sinnvolle Ergänzung, da Beamte über das Beihilfesystem nur einen so genannten prozentualen Kostenzuschuss zu Ihren Krankheitskosten erhalten. Alternativ dazu können Beamte auch freiwillig der GKV beitreten, müssen dort aber den vollen Beitrag aus ihrem Bruttogehalt zahlen.^[18]

Die Beiträge zur GKV richten sich nach der Höhe des Verdienstes aus Erwerbstätigkeit oder der Leistungen der Renten- und Arbeitslosenversicherung. Sie steigen proportional mit dem Einkommen bis zu einer Obergrenze.^[19] Diese so genannte Beitragsbemessungsgrenze beträgt im Jahr 2007 42.750 Euro pro Jahr.^[20]

Von 1955 bis 2004 wurden die Krankenversicherungsbeiträge zu gleichen Teilen (paritätisch) von Arbeitnehmern und Arbeitgebern gezahlt. Diese Beitragsparität wurde ab Juli 2005 zu Lasten der Arbeitnehmer verschoben, indem ein Sonderbeitrag in Höhe von 0.9 % ohne Beteiligung der Arbeitgeber erhoben wurde.^[21] Die einbezahlten Beiträge werden von der GKV im Rahmen des Umlageverfahrens unmittelbar zur Finanzierung der erbrachten Leistungen verwendet.

Um alle gesetzlichen Krankenkassen in eine vergleichbare, wettbewerbliche Ausgangsposition zu versetzen, wurde 1994 ein Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt, der zu einem Ausgleich der Ausgabenunterschiede zwischen den Kassen aufgrund von unterschiedlichen Risikostrukturen ihrer Versicherten führen sollte. Er berücksichtigt bedarfsbedingte Ausgabenunterschiede bezogen auf Alter, Geschlecht und Erwerbsfähigkeit sowie einkommensbedingte Differenzen im Beitragsaufkommen. Diese Umverteilung erfolgt über einen fiktiven Pool, der mit den Beitragszahlungen gefüllt und anhand des für jede Kasse ermittelten Finanzbedarfs ausgeschüttet wird.^[22]

Die Konstruktionsprinzipien der PKV unterscheiden sich stark von denen der GKV. Die PKV verfolgt als Finanzierungsverfahren das so genannte Äquivalenzprinzip. Hierbei richtet sich die Prämie, die der Versicherte entrichten muss, nach dem durch die PKV mit Abschluss des individuellen Versicherungsvertrages übernommenen Risikos. Die Versicherten werden bei Vertragsabschluss in untereinander abgegrenzte Versichertengruppen aufgenommen, die jeweils autonom einen Risikoausgleich herbeiführen sollen. Diese Gruppen verfügen über ein gewisses Maß an Homogenität hinsichtlich des Alters.^[23]

Um höhere Beiträge innerhalb dieser Gruppen infolge von steigendem Alter und damit verbundener, erhöhter Morbidität zu verhindern, bedient sich die PKV des Kapitaldeckungsverfahrens. Voraussetzung für die Umsetzung ist die Bildung von Altersrückstellungen, um die Versichertenprämie langfristig konstant zu halten. In jungen Jahren wird die Rückstellung aufgebaut indem der Versicherte eine über seinen Risikoanteil liegende Prämie zahlt, später wird sie dann dafür eingesetzt, um dem Versicherten eine unter seinem Risikoanteil liegende Prämie zu gewähren. Die Anwendung des Äquivalenzprinzips hat zur Folge, dass es in der PKV keine kostenfreie Mitversicherung von Familienangehörigen gibt. Ebenfalls abweichend vom GKV-System herrscht in der PKV bei der Leistungsabrechnung das Kostenerstattungsprinzip. Der Versicherte tritt in finanzielle Vorleistung bei dem jeweiligen Leistungserbringer, welche anschließend, je nach Art des Versicherungsvertrages, vom PKV-Träger vollständig oder teilweise erstattet wird.^[24]

Ein weiteres Geschäftsfeld der PKV besteht im Angebot von Krankheitskostenteilversicherungen oder Zusatzversicherungen. Diese zusätzlichen Versicherungen werden besonders häufig von Versicherten der GKV abgeschlossen. Auch bei den privaten Krankheitskostenvollversicherungen existieren im Gegensatz zur GKV keine Einheitstarife. Es besteht die Möglichkeit, aus einer Vielfalt von Tarifen mit unterschiedlichem Leistungsumfang und verschiedenen Formen der Selbstbeteiligung auszuwählen.^[25]

2.1.1 Problemfelder

Wesentliche Ursache für die Nachhaltigkeitsrisiken der Krankenversicherung ist die Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben, die sich strukturell bedingt, mittel- und langfristig stetig öffnet und somit in erster Linie die GKV mit gravierenden Finanzierungsunsicherheiten belastet. Die durchschnittlichen Beitragssätze der GKV sind von 1980 bis 2003 von 11,4 % auf 14,3 % gestiegen. Für das Jahr 2007 wird das Finanzierungsdefizit der GKV nach Einschätzung der GKV-Spitzenverbände rund 7 Mrd. Euro betragen.^[26] Durch die in diesem Zusammenhang notwendig gewordenen Beitragssatzerhöhungen zum 01. Januar 2007 stieg der durchschnittliche Beitragssatz um 0,56 % von 14,26 % auf 14,82 % an. Prognosen der Krankenkassen gehen bis 2009 von einer weiteren Erhöhung auf 15,3 % aus.^[27]

Als Hauptursache für steigende Beitragssätze zur GKV galt lange Zeit vor allem die so genannte "Kostenexplosion im Gesundheitswesen". Die überwiegende Mehrheit der Maßnahmen zurückliegender Gesundheitsreformen zielte daher auf die Eindämmung der Kosten der Gesundheitsversorgung ab. Der begrenzte Erfolg dieser Bemühungen wurde vor allem der besonderen Dynamik des Gesundheitssektors zugeschrieben. Bei aller nachvollziehbaren Konzentration der Reformbemühungen auf die Ausgaben der GKV wurde lange übersehen, dass sich seit Beginn der 1980er Jahre auch eine wachsende Einnahmeschwäche herausgebildet hat.^[28]

2.1.1.1 Einnahmeproblem

Rund 98 % der Einnahmen der GKV entfallen auf die paritätische Finanzierung in Form von Arbeitgeber- und Arbeitnehmerbeiträgen. Damit ist die Basis der Haupteinnahmequelle das Arbeitseinkommen aus unselbstständiger Arbeit. Das Arbeitseinkommen ist wiederum konjunkturellen und strukturellen Schwankungen des Arbeitsmarktes unterworfen.

Diese Finanzierungsbasis leidet seit Beginn der 1980er Jahre an einer Wachstumsschwäche. Das Ausmaß dieser Schwäche lässt sich an einer Modellrechnung des „Sachverständigenrates für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen“ ablesen: Die beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied blieben in den alten Bundesländern im Zeitraum von 1980 bis 2000 um 30,9 % hinter dem Wachstum des Bruttoinlandsprodukts (BIP) zurück (vgl. Abbildung 2.1). Wird lt. Sachverständigenrat einer fiktiven Berechnung zu Grunde gelegt, dass die Einnahmeentwicklung mit der Entwicklung des BIP Schritt gehalten hätte, wären im Jahr 2000 die gegebenen Ausgaben mit einem Beitragssatz von 11,6 % gedeckt gewesen. Dieser fiktive Beitragssatz weicht in dieser Größenordnung nur unwesentlich von den tatsächlichen Beitragssätzen der Jahre 1980 bis 1984 ab.^[29]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2.1: Wachstumsvergleich: Beitragspflichtige Einnahmen und BIP1980 bis 2000

Quelle: Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung - Nutzenorientierung, in: http://www.svr-gesundheit.de/Gutachten/Gutacht03/kurzf-de03.pdf, S. 18, 03.11.2007.

Gründe für die Wachstumsschwäche sind in erster Linie die unterproportionale Entwicklung der Lohn- und Gehaltssteigerungen und die in diesem Zeitraum kontinuierlich gewachsenen Arbeitslosenzahlen. 1995 wurde die Bemessungsgrundlage für den GKV-Beitrag für Arbeitslose, der von der Bundesagentur für Arbeit getragen wird, von 100 % auf 80 % des letzten Bruttogehalts gesenkt.^[30] Besonders in der Zeit des konjunkturellen Abschwungs nach 2001 und dem Anwachsen der Arbeitslosenzahlen im Februar 2005 auf den Höchststand von 5,2 Mio.^[31] hatte diese Absenkung starke negative Auswirkungen auf die GKV-Finanzierungsbasis.

Die steigende Beschäftigtenzahl innerhalb der letzten zwei Jahre und die höheren Tarifabschlüsse im Jahr 2007 haben zu einer verbesserten Finanzierungssituation geführt. Diese Entwicklung beseitigt jedoch nicht die dauerhafte Unsicherheit durch Beschäftigungsschwankungen, auch vor dem Hintergrund, dass sich in der Arbeitswelt ein Wandel hin zu Arbeitsverhältnissen ohne oder mit verminderten, versicherungspflichtigen Einkünften vollzieht.^[32]

Die Segmentierung des Krankenversicherungsmarkts in GKV und PKV untergräbt die Finanzierungsgrundlage zusätzlich, da „gute Risiken“ aus dem gesetzlichen System austreten können.^[33] Durch die Versicherungswahlfreiheit oberhalb der Versicherungspflichtgrenze wandern jährlich rund 200.000^[34] gut verdienende, in der Regel gesunde und junge Versicherte zur PKV ab, wodurch ein jährlicher Finanzkraftverlust von 0,7 bis 0,9 Mrd. Euro entsteht.^[35]

Auch der, infolge der demografischen Entwicklung, zunehmende Anteil an Rentnern wird die Einnahmen zukünftig negativ beeinflussen. Rentner verfügen in der Regel über ein niedrigeres beitragspflichtiges Einkommen als erwerbstätige GKV-Mitglieder und somit wird die Beitragsbemessungsbasis insgesamt langfristig weiter abnehmen.^[36]

Beitragserhöhungen können die GKV nur kurzfristig entlasten. Solange die skizzierte Finanzierungsstruktur besteht, können sie das Einnahmeproblem der GKV nicht nachhaltig lösen. Vielmehr besteht die Gefahr einer weiteren Abwärtsspirale, denn durch die Erhöhung der Beiträge sinkt durch die Lohnkostenerhöhung die Erwerbsquote, was zu Einnahmeausfällen bei den Krankenkassen führt. Da diese ihre Ausgaben zumeist nicht im selben Umfang reduzieren können, sind weitere Beitragserhöhungen notwendig, was wiederum zu einem weiteren Anstieg der Arbeitslosigkeit führen kann.^[37]

So kommt der angesprochene Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen in seiner abschließenden Einschätzung zu folgendem Statement:

„Trotz noch vorhandener beachtlicher Rationalisierungspotenziale dürften [...] die Beitragseinnahmen der GKV bei Wahrung der Beitragssatzstabilität ohne Reformmaßnahmen kaum ausreichen, um künftig auch nur bescheidene ausgabenseitige Herausforderungen zu bewältigen.“^[38]

2.1.1.2 Ausgabenproblem

Bereits seit Anfang der 1970er Jahre nehmen die Kosten des deutschen Gesundheitssystems dramatisch zu. Allein die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen haben sich in den beiden vergangenen Jahrzehnten mehr als verdoppelt. In Deutschland beliefen sich lt. einer Studie der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) die Gesamtausgaben für Gesundheit im Jahr 2005 auf 10,7 % des BIP´s und lagen damit im internationalen Vergleich um 1,7 Prozentpunkte über dem Durchschnitt der OECD-Länder von 9,0 %. Nur die Vereinigten Staaten (15,3 %), die Schweiz (11,6 %) und Frankreich (11,1 %) hatten im gleichen Jahr einen höheren Anteil der Gesundheitsausgaben an der gesamten Wirtschaftsleistung.^[39]

Die jährlichen Gesundheitsausgaben in Deutschland betrugen 1996 pro Einwohner noch 2.380 Euro, nur neun Jahre später bereits 2.900 Euro (vgl. Abbildung 2.2). Damit stiegen die Pro-Kopf-Ausgaben allein in diesem Zeitraum um über ein Fünftel.

Abb.2.2: Entwicklung der jährlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf 1996 bis 2005

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Statistisches Bundesamt Deutschland: Entwicklung der Gesundheitsausgaben 1996 bis 2005, in http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Grafiken/Gesundheit/Diagramme/Einwohner,templateId=renderPrint.psml, 22.12.2007.

Der größte Kostenblock der Gesundheitsausgaben entsteht durch die Krankenhausbehandlung. Vor gut 30 Jahren beanspruchte sie nicht einmal ein Viertel des GKV-Budgets, heute liegt dieser Anteil bei einem Drittel. Damit ist der Trend zur Krankenhausmedizin einer der wesentlichen Gründe für die Ausgabensteigerungen.^[40] Auch die Arzneimittelausgaben sind stark angewachsen. Im GKV-System stiegen die jährlichen Pro-Kopf-Ausgaben von 344 Euro im Jahr 1996 auf 503 Euro im Jahr 2005.^[41] Durch die Mehrwertsteuererhöhung zum 01. Januar 2007 um 3 % auf nunmehr 19 % werden nach Prognose der GKV-Spitzenverbände mit weiteren Mehrkosten bei Arznei- und Hilfsmitteln sowie Fahrkosten in Höhe von knapp einer Milliarde Euro gerechnet.^[42]

Das langfristig bedrohlichste Problem der Ausgabenseite liegt in der bereits angesprochenen demografischen Entwicklung. Die Geburtenzahlen sind stetig gesunken, während Lebenserwartung und Rentneranteil weiter steigen. Damit gerät das Verhältnis von Erwerbstätigen zu Ruheständlern zunehmend aus der Balance.^[43] Dies hat auf die Finanzierungskraft neben den erwähnten negativen Auswirkungen auf die Einnahmen ebenso negative Folgen auf die Ausgabenentwicklung. Die Leistungsausgaben steigen typischerweise mit dem Alter an und erreichen in den letzten Lebensjahren ihren Höhepunkt. Mit dem wachsenden Anteil älterer Mitglieder steigt somit auch das gesamte Schadensvolumen der Versicherungsträger an.^[44] Die KVdR gab 2006 mit 3.768 Euro je Versicherten bereits dreimal so viel aus wie die allgemeine Krankenversicherung der Erwerbstätigen.^[45]

Die Frage der Auswirkung der Alterung auf die Gesundheitsausgaben ist dennoch in der Gesundheitsökonomie umstritten. Als empirischer Beleg für die ausgabensteigernde Wirkung der Alterung ist in Anlage 2 eine Abbildung über die standardisierten Leistungsausgaben der GKV nach Alter und Geschlecht aufgeführt, die als Grundlage für RSA-Zahlungen dienen. Die Werte belegen einen stark überproportionalen, durchschnittlichen Leistungskonsum der älteren gegenüber der jüngeren Generation.

Auch der technische Fortschritt innerhalb der Gesundheitsversorgung hat Ausgabensteigerungen zur Folge. Dazu gibt es allerdings auch eine Gegenposition, die unterstellt, dass die Kostendynamik in diesem Zusammenhang nicht so gravierend ausfällt, da sich zahlreiche Innovationen in der Vergangenheit finden lassen, die sogar zu Kostenverringerungen beitrugen. Die dämpfende Wirkung besitzt durchaus ihre Berechtigung, dürfte aber überkompensiert werden von der sich gegenseitig verstärkenden Wirkung zwischen technischen Fortschritt und demografischer Entwicklung.^[46] Der medizinisch-technische Fortschritt begünstigt die Alterung der Bevölkerung, was höhere Gesundheitsausgaben nach sich ziehen dürfte, aus denen wiederum der medizinisch-technische Fortschritt heraus gefördert wird. Ein theoretischer Grund für den Nachteil des medizinisch-technischen Fortschritts im Vergleich zum allgemeinen technischen Fortschritts liegt darin, dass aus den Strukturen der GKV und PKV ökonomische Anreize zur übermäßigen Produktion von kostenverursachenden im Vergleich zu kostensparenden Innovationen resultieren, woraus folgt, dass sich der medizinisch-technische Fortschritt in der Regel auch nicht durch seine eigenen Effizienzsteigerungen finanzieren kann.^[47]

Eine politisch geschaffene Belastung der GKV liegt in der Kostenübernahme von so genannten versicherungsfremden Leistungen. Die finanzielle Belastung liegt hierdurch nach Einschätzung von Prof. Dr. Fritz Beske, Direktor des Instituts für Gesundheits-System-Forschung Kiel, bei insgesamt 10 Mrd. Euro pro Jahr. Zu den versicherungsfremden Leistungen zählen solche, die in erster Linie im allgemeinen Interesse des Staates liegen und aus der Finanzierung durch den Staatshaushalt oder anderer Sozialversicherungszweige in die GKV verlagert wurden. Hierzu zählen u. a. das Sterbegeld, Kuren oder die hauswirtschaftliche Versorgung.^[48] Der für das Jahr 2007 vorgesehene Bundeszuschuss für versicherungsfremde Leistungen in Höhe von 2,5 Mrd. Euro^[49] reicht bei weitem nicht zur Deckung dieser Kosten aus.

Ein weiteres Problem liegt in der Mentalität der Versicherten in Folge der mangelnden Eigenverantwortung. Auch nach der Ausweitung der Selbstbeteiligung durch das „GKV-Modernisierungsgesetz“ weist Deutschland im internationalen Vergleich in dieser Hinsicht immer noch ein unterdurchschnittliches Niveau auf. Die geringe Selbstbeteiligung an den verursachten Behandlungskosten fördert eine so genannte „Vollkaskomentalität“, die von einem maximalen Konsum medizinischer Leistungen zu Lasten der Solidargemeinschaft gekennzeichnet ist. Mangelndes Kostenbewusstsein und mangelnde Kostentransparenz durch das Sachleistungsprinzip fördern diese Einstellung zusätzlich. Ein Großteil der Krankheitskosten ist verhaltensbedingt (z. B. durch falsche Ernährung oder Bewegungsmangel), die durch ein höheres Maß an Selbstbeteiligung und dem wahrscheinlich damit verbundenem gesundheitsbewussterem Verhalten vermeidbar wären.^[50]

2.1.2 Gesundheitsreform 2007

Nach einem monatelangen Verhandlungsmarathon auf Bundes- und Landespolitikebene billigte im Februar 2007 der Bundesrat den Entwurf zur neuen Gesundheitsreform. Das umstrittene und mehr als 500 Seiten starke Gesetzespaket mit dem Titel „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKV-WSG) nahm somit die letzte parlamentarische Hürde und trat im Wesentlichen zum 1. April 2007 in Kraft.^[51]

Da sich die beiden konträren Reformmodelle der Regierungsparteien Christliche Demokratische Union Deutschlands (CDU) und Sozialdemokratische Partei Deutschlands (SPD) nahezu unversöhnlich gegenüber standen, wurde mit der erfolgten Einigung ein Kompromiss zur Reformierung gefunden, mit deren Maßnahmen die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens modernisiert und neu geordnet werden sollen.

Das GKV-WSG verfolgt vier wesentliche Ziele:^[52]

- Einführung eines Versicherungsschutzes für alle.
- Verbesserung der medizinischen Versorgung.
- Modernisierung der GKV und PKV.
- Reform der Finanzierungsordnung.

Der flächendeckende Versicherungsschutz für die gesamte Bevölkerung soll den im vorigen Kapitel erwähnten Missstand beseitigen, dass vor dem Inkrafttreten der Reform rund 200.000 Personen ohne jeglichen Versicherungsschutz waren. In diesen Fällen besteht ein hohes finanzielles Risiko, das im Krankheitsfall die wirtschaftliche Existenz bedroht. Um diesem Szenario vorzubeugen bzw. entgegenzusteuern, sieht die neue Regelung eine Versicherungspflicht für alle Bürger vor. Ehemals gesetzlich Versicherte kehrten mit Wirkung zum 01. April 2007 in die GKV zurück. Zudem soll ab dem 01. Januar 2009 auch für ehemals privat Versicherte die Versicherungspflicht gelten.^[53] Wer nicht über die notwendigen finanziellen Mittel zur Beitragszahlung verfügt, wird bei Nachweis der Bedürftigkeit mit der halben Versicherungsprämie aus Steuermitteln unterstützt.

Entgegen früherer Reformen soll das GKV-WSG den Leistungskatalog nicht einschränken, sondern die medizinische Versorgung verbessern und in bestimmten Bereichen sogar gezielt ausbauen. Empfohlene Impfungen und Eltern-Kind-Kuren wurden zusätzlich als Kassenleistung aufgenommen, Ältere und Pflegebedürftige erhielten einen Rechtsanspruch auf Rehabilitation.^[54] Menschen innerhalb von Wohngemeinschaften oder anderer Wohnformen besitzen im Verhältnis zu anderen Privathaushalten einen nun gleichgestellten Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Die ambulante Krankenhausbehandlung von Schwererkrankungen wie Aids oder Krebs soll vorangetrieben werden, um für diese Fälle eine professionelle Therapie und gleichzeitig eine häusliche Pflege zu ermöglichen. Die einzige Leistungseinschränkung des Gesetzes betrifft Behandlungskosten bei Komplikationen nach Tätowierungen oder Piercings, die nicht mehr von der GKV getragen werden.^[55]

Für die Vertragsärzte wird zum 01. Januar 2009 eine neue Gebührenordnung mit festen Euro-Beträgen (Fallpauschalen) eingeführt, was die Planungssicherheit der Ärzte erhöhen soll. Damit wird die bisherige schematische Budgetierung beendet, und die Vergütung zusätzlicher, medizinisch notwendiger Arztleistungen durch die Krankenkassen sichergestellt. Darüber hinaus werden zusätzliche finanzielle Anreize für Ärzte geschaffen, sich in versorgungsschwachen Gebieten niederzulassen, um damit die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung zu verfestigen.^[56]

Um die Arzneimittelversorgung wirtschaftlicher und gleichzeitig qualitativ konstant hochwertig zu gestalten, werden neue Medikamente nicht mehr nur auf ihren Nutzen sondern auch unabhängig auf ihre Kosten geprüft und bewertet. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) kann das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Prüfung bestimmter Arzneimittel beauftragen, die Aufschluss darüber geben soll, ob das Mittel über einen therapierelevanten Zusatznutzen verfügt und welche Mehrkosten hierfür begründbar sind. Diese Kosten-Nutzen-Bewertung hat keine unmittelbare Wirkung auf das GKV-Leistungsrecht, kann aber als Grundlage für die Festsetzung von Höchstbeträgen oder für Beschlüsse zur Verordnungseinschränkung herangezogen werden.^[57] Für die Verordnung von sehr kostenintensiven Medikamenten ist außerdem eine ärztliche Zweitmeinung erforderlich.

Die bereits etablierte Praxis der Rabattverträge, in der Krankenkassen mit den Arzneimittelherstellern spezielle Preisnachlässe aushandeln, wurde intensiviert. Demnach sind Apotheken nun verpflichtet, ein verordnetes Medikament durch ein wirkstoffgleiches Präparat auszutauschen, für das die Krankenkasse einen Rabattvertrag abgeschlossen hat. In diesem Fall profitiert auch der Patient durch eine Reduzierung der Zuzahlung.^[58]

Der dritte wesentliche Baustein der Reform liegt in der Modernisierung der GKV und PKV. Hier soll der Wettbewerb um Versicherte gefördert werden und somit auch ein höheres Maß an Wahlfreiheit und besseren Entscheidungsgrundlagen für alle Versicherte. Den gesetzlich Versicherten werden verschiedene Tarife angeboten, die mit unterschiedlichen Versorgungsmodellen verknüpft sind. Das so genannte Hausarztmodell sieht vor, bei Arztbesuchen zunächst immer den Hausarzt zu konsultieren, damit dieser stets den Überblick über die Behandlung behält und eine „Lotsenfunktion“ übernehmen kann. Dafür wird der Patient mit Zuzahlungsermäßigungen oder einer Prämie belohnt. Im „Selbstbehalttarif“ bekommt der Patient ebenfalls eine Prämie von der Krankenkasse, wenn er für einen Teil seiner Behandlungskosten selbst aufkommt.^[59]

Auch auf der Ebene des Vertragswettbewerbs ist es zu Erweiterungen gekommen. Krankenkassen dürfen in größerem Umfang mit einzelnen oder Gruppen von Ärzten spezielle Vereinbarungen treffen, die von der, mit einer Kassenärztlichen Vereinigung oder einer anderen Ärzteorganisation vereinbarten, kollektivvertraglichen Versorgung abweichen oder darüber hinausgehen. Die Kassen können solche Verträge einzeln oder kollektiv mit anderen Kassen aushandeln.^[60]

Der wachsende Verwaltungsaufwand im System hemmt die hochwertige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung. Deshalb wird durch die Reform auch beabsichtigt, gezielt Bürokratie abzubauen. Voraussichtlich ab Juli 2008 wird ein einheitlicher GKV-Spitzenverband seine Arbeit aufnehmen, der die bisher bestehenden sieben Verbände ablöst.^[61] Des Weiteren werden auch kassenübergreifende Fusionen ermöglicht, sodass sich z. B. eine AOK mit einer BKK zusammenschließen kann. Darüber hinaus sollen Abrechnungsverfahren vereinfacht und überflüssige Kontrollen abgebaut werden.

Innerhalb der PKV wird ab dem 01. Januar 2009 ein Basistarif geschaffen, der mit dem Leistungsumfang der GKV vergleichbar ist und einen monatlichen Beitrag von 500 Euro nicht übersteigt. Die PKV soll dann dem Kontrahierungszwang unterliegen und darf in diesem Tarif keine persönlichen Risikozuschläge berechnen.^[62] Freiwillig gesetzlich Versicherte können während des ersten Halbjahrs 2009 in den Basistarif der GKV wechseln. Allerdings wurde der Wechsel von der GKV zur PKV für Wechselwillige erschwert. Es wurde eine Karenzzeit von drei Jahren eingerichtet, in dessen Zeitraum der Versicherte konstant über der Pflichtversicherungsgrenze Einkommen erzielt haben muss, um einen Wechselanspruch zu haben.

Auch derzeit privat Versicherte können während des ersten Halbjahrs 2009 in den günstigeren Basistarif wechseln und dabei ihre Ansprüche aus den Altersrückstellungen mitnehmen.^[63] Bleiben sie beim Wechsel in den Basistarif dem bisherigen Unternehmen treu, werden die Rückstellungen vollständig übertragen, wechseln sie in eine andere PKV werden die Rückstellungen im Umfang des Basistarifs übertragen.^[64] Von diesen Maßnahmen verspricht sich der Gesetzgeber einen Wettbewerb innerhalb der PKV zu Gunsten der Versicherten.

Das umstrittene Herzstück der Reform besteht aus der Neuausrichtung der Finanzierungsordnung durch die Einrichtung eines Gesundheitsfonds zur Bündelung der GKV-Finanzierung. Er soll ab Januar 2009 die Beiträge einziehen und sie zusammen mit den Steuermitteln des Bundes auf die einzelnen Krankenkassen verteilen. Ab diesem Zeitpunkt wird ein vom Staat bestimmter, einheitlicher GKV-Beitragssatz gelten, womit die bisherige Beitragshoheit und Finanzautonomie der Kassen entfällt.^[65]

Der Beitragseinzug bleibt zunächst ähnlich wie im bisherigen System, außer dass die Kassen die Beiträge vom Arbeitgeber zunächst an den Gesundheitsfonds weiterleiten. Ab Januar 2011 sollen die Arbeitgeber dann die Option erhalten, die gesamten Beiträge, Nachweise und Meldungen an eine einzige Kasse zu übergeben, die diese dann an die Sozialversicherungsträger weitergibt. Jede Krankenkasse erhält aus dem Fonds eine pauschale Zuweisung, die sich an Alter, Geschlecht und Krankheitsrisiken der Versicherten orientiert. Hierdurch soll die Weiterentwicklung zu einem morbiditätsorientierten RSA erfolgen, der ungleiche Kostenbelastungen der Kassen ausgleicht. Dieser Ausgleich orientiert sich an 50 bis 80 Krankheiten, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versichertem die normalen Ausgaben um mindestens 50 % übersteigen.^[66]

Für den Fall, dass einzelne Kassen mit der pauschalen Zuweisung nicht kostendeckend agieren können, besteht für sie die Möglichkeit, einen Zusatzbeitrag direkt von ihren Versicherten zu erheben. Dieser unterliegt jedoch einer Deckelung des Gesetzgebers und darf, wenn er höher als 8 Euro monatlich liegt, 1 % des beitragspflichtigen Einkommens nicht übersteigen. Mitversicherte Personen und Bedürftige sind von der Zahlung des Zusatzbeitrags ausgenommen. Werden Extrazahlungen erforderlich, muss die Krankenkasse ihre Mitglieder auf die Möglichkeit eines Kassenwechsels hinweisen.^[67] Auf der anderen Seite können Kassen, die Überschüsse erwirtschaften, Beiträge zurückerstatten oder zusätzliche Leistungen gewähren.

Der Staat beteiligt sich ebenfalls in Form von Steuerzuschüssen an diesem „Gesundheitspool“. Die staatlichen Mittel sollen zur Deckung der Kosten für versicherungsfremde Leistungen und der beitragsfreien Mitversicherung der Kinder verwendet werden. Der Zuschuss wird 4,0 Mrd. Euro im Jahr 2009 betragen und um jährlich 1,5 Mrd. Euro ansteigen, bis 2016 das geplante Gesamtvolumen von 14 Mrd. Euro erreicht ist.^[68]

Die Abbildung 2.3 verdeutlicht die beschriebene Konzeption der geplanten Finanzierungsströme im zukünftigen Zeitalter des Gesundheitsfonds.

Abb. 2.3: Finanzierungsströme des Gesundheitsfo nds

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: AOK Bundesverband: Eckpunkte zur Gesundheitsreform, in: http://www.aok-bv.de/imperia/ md/content/aokbundesverband/dokumente/pdf/presse/06.pdf, S. 19, 25.10.2007.

Um allen Krankenkassen die gleichen Startvoraussetzungen bei der Fondseinführung zu ermöglichen, sollen grundsätzlich bis Ende 2007 alle Altschulden abgebaut sein. In Ausnahmefällen kann diese Frist auch bis Ende 2008 erweitert werden, wenn ein verbindlicher Plan zum Schuldenabbau vorgelegt wird. Dabei sind die Kassen einer Kassenart, z. B. die AOK´s, verpflichtet, sich untereinander bei der Entschuldung zu helfen.^[69]

Beurteilung

Der Sachverständigenrat Wirtschaft kam im Jahresbericht 2007 „Soziale Sicherung - mehr Licht als Schatten“ zu einem überwiegend vernichtenden Urteil über das GKV-WSG. Zwar seien die ausgabenseitigen Maßnahmen ebenso wie die Neuordnung des RSA und der ärztlichen Vergütung zu begrüßen. Ebenfalls positive Schritte erkennt der Sachverständigenrat im neuen Vertragswettbewerb und die Pflichtversicherung. Jedoch würde keines der finanzierungsseitigen Probleme des Gesundheitswesens mit der jüngsten Reform gelöst werden. Darüber hinaus würde der Gesundheitsfonds in seiner geplanten Ausgestaltung^[70] zu massiven Wettbewerbsverzerrungen innerhalb der Versicherungslandschaft führen.^[71]

Am strukturellen Finanzproblem der GKV wird sich daher voraussichtlich durch das GKV-WSG wenig ändern. Das dem politischen Kompromiss geschuldete Reformgesetz wird den dargestellten, akuten Problemfeldern der Krankenversicherung nicht gerecht. Es sind weder Einnahmesteigerungen noch nennenswerte Ausgabensenkungen hierdurch zu erwarten. Ein Mentalitätswechsel bei den Versicherten hin zu mehr Eigenverantwortung durch erhöhte Eigenbeteiligung oder einer Kürzung des Leistungskataloges wird ebenso wenig erreicht wie eine stärkere Demografiesicherheit. Die einkommenszentrierte Finanzierung der GKV wird beibehalten und somit keine nachhaltige Stabilisierung der Lohnnebenkosten sichergestellt.

In diesem Kontext erscheint der Schlusssatz des Sacheverständigenrates zur Krankenversicherung als sehr zutreffend: „Nach der Reform ist vor der Reform“.^[72]

2.2 Pflegeversicherung

Die gesetzliche Pflegeversicherung wurde zum 1. Januar 1995 als Pflichtversicherung für nahezu die gesamte deutsche Wohnbevölkerung eingeführt.^[73] Sie soll das Risiko der Pflegebedürftigkeit abdecken und ist analog zu den anderen Sozialversicherungszweigen im Stil des umlagefinanzierten Generationenvertrages konzipiert. Notwendig wurde dieser Versicherungszweig, da die Kommunen mit der Finanzierung der damals über die Sozialhilfe abgedeckten Zuschüsse für Pflegeheimunterbringung zunehmend überfordert waren. Aufgrund konstant zurückgehender familiärer Pflegekapazitäten fand eine immer stärkere Verlagerung zur institutionellen Pflege statt. Im Zusammenspiel mit stetig wachsenden Pflegekosten waren zunehmende Teile der Heimbewohner finanziell überfordert und somit auf Sozialhilfe angewiesen.^[74] Durch die Schaffung der Pflegeversicherung sollte diese Belastung von den Kommunen auf die gesamte Bevölkerung verlagert werden.

Gesetzliche Grundlage ist das Elfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI – Soziale Pflegeversicherung). Alle gesetzlich Krankenversicherte gehören automatisch der sozialen Pflegeversicherung (SPV) an, privat Versicherte müssen eine private Pflegepflichtversicherung (PPV) abschließen. Durch diese grundsätzliche „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“- Regelung ist die Versichertenanzahl sowohl in GKV und SPV als auch in PKV und PPV nahezu identisch^[75]. Freiwillig GKV-Versicherte haben ein exklusives Wahlrecht zwischen der SPV und PPV. Lediglich Personen, die weder der Versicherungspflicht der GKV unterliegen, noch dort freiwillig versichert sind und zudem keine private Krankenversicherung abgeschlossen haben, unterliegen nicht der Pflicht zur Pflegerisikoabsicherung.^[76] Träger der SPV sind die gesetzlichen Pflegekassen, die rechtlich selbständig innerhalb der GKV agieren. Der SPV-Beitragssatz befindet sich seit Einführung der Versicherung auf einem konstanten Niveau von 1,7 %. Zur Gewährleistung eines bundeseinheitlichen Beitragssatzes findet durch einen Ausgleichsfonds ein monatliches Liquiditätsausgleichsverfahren zwischen den Pflegekassen statt.^[77]

[...]

^[1] Lichtenberg, G.-C.: Sudelbücher Heft K (293), in: http://www.lichtenberg-gesellschaft.de/ l_wirk_sudel_02.html, 10.12.2007.

^[2] Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung: Entwicklung der Sozialversicherungsbeiträge, in: http://www.bpb.de/wissen/5RAYLD,,0,Entwicklung_der_Sozialversicherungsbeitr%E4ge.html, 12.12.2007.

^[3] Vgl. Robert Koch-Institut: Gesundheit in Deutschland 2006 - Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Berlin 2006, S.184.

^[4] Vgl. Slesnia, W.: Reformierung des Gesundheitssystems-oder: In welchem Gesundheitssystem wollen wir leben?, Wiesbaden 2005, S.29.

^[5]. Vgl. Gesundheitspolitik: Die gesetzliche Krankenversicherung, in: http://www.gesundheitspolitik.net/01_gesundheitssystem/krankenversicherung/gkv/ KBVfobi02-GKV0006.pdf, S. 30, 18.10.2007.

^[6]. Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung: Sachleistungsprinzip, in: http://www.bpb.de/sosi/popup/lexikon.php?id=49, 18.10.2007.

^[7] Vgl. Oberender, P. ; Hebborn, A. ; Zerth, J.: Wachstumsmarkt Gesundheit, Stuttgart 2002, S. 37.

^[8]. Vgl. Gesundheitspolitik, a. a. O., S. 31.

^[9]. Vgl. Krankenkassentarife: Gesetzliche Krankenkassen - Grundlagen, in: http://www.krankenkassentarife.de/krankenkassen_grundlagen.htm , 18.10.2007.

^[10] Vgl. Gesundheitspolitik, a. a. O., S. 33.

^[11] Vgl. Busse, R. ; Riesberg, A.: Gesundheitssysteme im Wandel: Deutschland, Berlin 2005, S. 74.

^[12] Vgl. Dewion: Wechsel der Krankenkasse, in: http://www.dewion.de/krankenversicherung/gesetzliche-krankenkassen/ gesetzliche-krankenkasse-ww.shtml, 21.10.2007.

^[13]. Vgl. BKK: Entwicklung der Kassenzahl, in: http://www.bkk.de/ ps/tools/download.php?file=/bkk/pressemitteilungen/psfile/downloaddatei/42/PM_05_02_041ff7ecd5e5a2.pdf&name=%DCbersicht%20der%20Anzahl%20der%20Krankenkassenanzahl%20nach%20Kassenarten&id=176&nodeid=15, 21.10.2007.

^[14]. Vgl. Wachstumsmarkt Gesundheit, a. a. O, S. 30.

^[15]. Vgl. BKK: Neuregelung zur Versicherungsfreiheit, in: http://www.ikk.de/ikk/generator/ikk/fuer-arbeitgeber/aktuelles/79754,i=l.html, 25.10.2007.

^[17]. Vgl. Gesundheitspolitik, a. a. O., S. 36.

^[19]. Vgl. Gesundheitssysteme im Wandel, a. a. O., S. 71.

^[20]. Vgl. Beitragsbemessungsgrenze: Beitragsbemessungsgrenze 2007, in: http://www.beitragsbemessungsgrenze.com, 21.10.2007.

^[21]. Vgl. Gesundheitssysteme im Wandel, a. a. O., S. 72.

^[22]. Vgl. Gesundheitssysteme im Wandel, a. a. O., S. 75.

^[23]. Vgl. Wachstumsmarkt Gesundheit, a. a. O., S. 33.

^[24]. Vgl. Wachstumsmarkt Gesundheit, a. a. O., S. 34.

^[25]. Vgl. Wachstumsmarkt Gesundheit, a. a. O., S. 34.

^[26] Vgl. Die Gesetzlichen Krankenkassen: Gemeinsame Stellungnahme, in: http://www.g-k-v.com/gkv/fileadmin/user_upload/Positionen/stellungnahme_20061106.pdf, S. 2, 05.11.2007.

^[27] Vgl. Arbeitsgemeinschaft Finanzen: Durchschnittlicher GKV-Krankenkassenbeitrag steigt, in: http://www.arbeitsgemeinschaft-finanzen.de/weblog/20070114/durchschnittlicher-gkv-krankenkassenbeitrag-steigt, 05.11.2007.

^[28] Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung: Die zentralen Problemfelder im Überblick, in: http://www.bpb.de/popup/popup_druckversion_sosi.html?guid=WZDR7I&sosi_guid=AAA232&sosi_lt=AAA397#AAA477, 05.11.2007.

^[29] Vgl. Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung - Nutzerorientierung, in: http://www.svr-gesundheit.de/Gutachten/Gutacht03/kurzf-de03.pdf, S. 18, 03.11.2007.

^[30] Vgl. Ärztliche Praxis: Voller Kassenbeitrag für Arbeitslose, in: http://www.aerztlichepraxis.de/artikel_politik_aktuell_aok_1187948676.htm, 03.11.2007.

^[31] Vgl. Tagesschau: Was haben die Arbeitslosen vom Aufschwung?, in: http://www.tagesschau.de/wirtschaft/aufschwung2.html, 03.11.2007.

^[32] Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung: Die Einnahmeschwäche der GKV, in: http://www.bpb.de/themen/WZDR7I,0,Gesundheitspolitik_Lernobjekt.html?lt=AAA397&guid=AAA327, 05.11.2007.

^[33] Vgl. Hans-Böckler-Stiftung: Finanzierungsalternativen für die GKV, in: http://boeckler.de/pdf/pk_inifes_10_02_2006.pdf, S. 1, 03.11.2007.

^[34] Nettowanderungssaldo zwischen GKV und PKV.

^[35] Vgl. Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft: Solidarität und Qualität stärken, in: http://gesundheitspolitik.verdi.de/finanzierung/reform_2006/gesundheitsreform_2006/data/Solidarit%C3%A4t%20+%20Qualit%C3%A4t , S. 4, 05.11.2007.

^[36]. Vgl. Bundeszentrale für politische Bildung, a. a. O.

^[37] Vgl. Erdmann, Y.: Reformzwänge und Reformoptionen im deutschen Gesundheitswesen, in: http://www.yeconsult.de/texte/gesundheitsreform.pdf, S. 9, 05.11.2007.

^[38] Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen: Finanzierung - Nutzerorientierung, a. a. O., S. 20.

^[39] Vgl. OECD: Gesundheitsdaten Deutschland 2007, in: http://www.oecd.org/dataoecd/46/1/39013139.pdf, S. 1, 01.11.2007.

^[40] Vgl. Pimpertz, J.: Den Kollaps vermeiden – eine Therapie für das deutsche Gesundheitswesen, Köln 2005, S. 11.

^[41] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit : Kennzahlen und Faustformeln, in: http://www.bmg.bund.de/cln_040/nn_601096/SharedDocs/Download/DE/Datenbanken-Statistiken/Statistiken-Gesundheit/Gesetzliche-Krankenversicherung/Kennzahlen-und-Faustformeln/Kennzahlen-und-Faustformeln,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/ Kennzahlen-und-Faustformeln.pdf, S.1, 22.12.2007.

^[42] Vgl. Rhein-Main-Finanzen: Steigen die GKV-Beiträge auf über 15 Prozent?, in: http://www.rhein-main-finanzen.de/blog/weblog/ steigen_die_gkv_beitraege_auf_ueber_15_prozent.html, 05.11.2007.

^[43] Vgl. Pimpertz, J., a. a. O., S. 15.

^[44] Vgl. Pimpertz, J.: Solidarische Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung – vom lohnbezogenen Beitrag zur risikounabhängigen Versicherungsprämie, Köln 2003, S. 18.

^[45] Vgl. Pimpertz, J.: GKV – Mehr Wirtschaftlichkeit tut Not, in: http://www.presseportal.de/pm/ 51902/989819/institut_der_deutschen_wirtschaft_koeln_iw_koeln/, 05.11.2007.

^[46] Vgl. Universität Bayreuth: Demografische Effekte auf Ausgaben und Beitragssatz der GKV, in: http://www.uni-bayreuth.de/departments/rw/lehrstuehle/vwl3/Workingpapers/WP_09-03.pdf, S. 14f., 07.11.2007.

^[47] Vgl. Henke, K.-D. ; Reimers, L.: Zum Einfluss von Demografie und medizinisch-technischen Fortschritt auf die Gesundheitsausgaben, in: http://www.ww.tu-berlin.de/diskussionspapiere/ 2006/dp08-2006.pdf, S. 13, 05.11.2007.

^[48] Vgl. Bundesinnung der Hörgeräteakustiker: Verschiebebahnhof und versicherungsfremde Leistungen belasten die GKV, in: http://www.biha.de/ modules.php?op=modload&name=News&file=article&sid=130, 05.11.2007.

^[49] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: Steuerzuschüsse, in: http://www.die-gesundheitsreform.de/glossar/steuerzuschuesse.html, 05.11.2007.

^[50] Vgl. Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände: Konzept für eine nachhaltige Reform der gesetzlichen Krankenversicherung, in http://www.bda-online.de/ www/bdaonline.nsf/id/694A81F255EAE7ECC12570F4002AC987/$file/Gesundheitspraemienmodell.pdf, S. 5f., 10.11.2007.

^[51] Vgl. Focus: Bundesrat billigt Gesundheitsreform, in: http://www.focus.de/politik/deutschland/ beschluss_aid_124769.html, 26.10.2007.

^[52]. Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: Informationen zur Gesundheitsreform 2007, in: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitsreform/ ueberblick/pdf/20070326_gesundheitsreform_ppt.pdf , S. 3, 26.10.2007.

^[53]. Ebd.., S. 5.

^[54]. Vgl. Finanztip: Gesundheitsreform 2007, in: http://www.finanztip.de/recht/ sozialrecht/gesundheitsreform.htm, 26.10.2007.

^[55]. Vgl. Gerstenberg, M: Bildergalerie Gesundheitsreform, in: http://www.zeit.de/online/2007/06/ bildergalerie-gesundheitsreform?5, 27.10.2007.

^[56]. Vgl. Sozialpolitik Aktuell: Zentrale Inhalte der Gesundheitsreform 2006, in: http://www.sozialpolitik-aktuell.de/docs/zentraleinhaltegesundheitsreform2006-10-05.pdf, S.4, 27.10.2007.

^[57] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: Kosten-Nutzen-Bewertung, in: http://www.die-gesundheitsreform.de/glossar/kosten_nutzen_bewertung.html, 27.10.2007.

^[58] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: Informationen zur Gesundheitsreform 2007, in: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitsreform/ueberblick/ pdf/20070326_gesundheitsreform_ppt.pdf, S. 10, 29.10.2007

^[59] Ebd., S. 13.

^[60] Vgl. AOK Bundesverband: Gesundheitsreform im Überblick, in: http://www.aok-bv.de/ politik/reformwerkstatt/reform2006/index_10568.html, 29.10.2007.

^[61] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: Spitzenverband Bund der Krankenkassen, in: http://www.die-gesundheitsreform.de/presse/pressethemen/bund_der_kk/index.html, 29.10.2007.

^[62]. Vgl. Senioren-, Pflege- und Behindertenführer: Die Gesundheitsreform im Überblick, in: http://www.s-p-b-fuehrer.de/Zentral_Daten/KV2005.html, 27.10.2007. 12. Vgl. Finanztip, a. a. O.

^[64]. Vgl. Senioren-, Pflege- und Behindertenführer, a. a. O.

^[65]. Vgl. Arbeitnehmerkammer: Der Gesundheitsfonds, in: http://www.arbeitnehmerkammer.de/ Sozialpolitik/doku/01_aktuell/info-grafik/ 2006_08_22_gesundheitsfonds.pdf, 29.10.2007.

^[66] Vgl. Schmidt, M.: Der Gesundheitsfonds, in: http://www.med-kolleg.de/magazin/ gesundheitsfonds-2007.html, 29.10.2007.

^[67] Ebd.

^[68] Vgl. Krankenkassen Direkt: Kernpunkte der Gesundheitsreform, in: http://www.gesundheitsstrukturreform.de/services/faq.pl?val=1193664540&job=uni&faq=8295980, 30.10.2007.

^[69] Vgl. AOK Bundesverband: Entschuldung, in:, http://www.aok-bv.de/politik/ reformwerkstatt/reformglossar/index_08938.html, 25.10.2007.

^[70] In erster Linie durch die Festlegung eines einheitlichen Beitragssatzes.

^[71] Vgl. Sachverständigenrat Wirtschaft: Jahresgutachten 2007 - Soziale Sicherung: Mehr Licht als Schatten,in: http://www.sachverstaendigenrat-wirtschaft.de/download/gutachten/jg07_iv.pdf, S.198f., 10.12.2007.

^[72] Sachverständigenrat Wirtschaft: Jahresgutachten 2007 - Soziale Sicherung: Mehr Licht als Schatten., a. a. O., S. 199.

^[73] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: Die soziale Pflegeversicherung in der Bundesrepublik Deutschland – Statistischer und finanzieller Bericht 2003, 2004, in: http://www.bmg.bund.de/ cln_040/nn_601068/SharedDocs/Download/DE/Themenschwerpunkte/Pflegeversicherung/Informationen/Soziale-Pflegeversicherung-pdf,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Soziale-Pflegeversicherung-pdf.pdf, S. 9, 05.12.2007.

^[74] Vgl. Oberender, P. / Fleckenstein, J.: Reform der sozialen Pflegeversicherung in Deutschland - Entschärfung einer „Zeitbombe“, in: http://www.fiwi.uni-bayreuth.de/Workingpapers/WP_05-04.pdf, S. 3ff., 12.2007.

^[75] Vgl. Kapitel 2.1; Anlage 1.

^[76] Vgl. Donges, J. B. u. a. (Kronberger Kreis): Tragfähige Pflegeversicherung, Berlin 2005, S. 7.

^[77] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: Die soziale Pflegeversicherung in der Bundesrepublik Deutschland – Statistischer und finanzieller Bericht 2003, 2004, a. a. O., S. 9ff.