Integrierte Versorgung als Managed-Care-Modell

Inhaltverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Problemstellung und Überblick

2. Managed Care
2.1 Definition und Ziel von Managed Care
2.2 Managed Care in den USA
2.2.1 Ursprung und Entwicklung
2.2.2 Managed-Care-Organisationen
2.2.3 Integrated Delivery System (IDS)
2.3 Managed-Care-Instrumente
2.3.1 Managed-Care-Instrumente auf Anbieterseite
2.3.2 Managed-Care-Instrumente auf Nachfragerseite
2.3.3 Zur Steuerung von Qualität und Kosten
2.3.4 Zur Evaluation

3. Die Gesundheitssysteme von Deutschland und der Schweiz
3.1 Das deutsche Gesundheitssystem
3.1.1 Das Sozialversicherungsmodell in Deutschland
3.1.2 Regulierung des Gesundheitssystems
3.2 Das Gesundheitssystem der Schweiz
3.2.1 Das Sozialversicherungssystem der Schweiz
3.2.2 Regulierung des Gesundheitssystems
3.3 Vergleich der beiden Gesundheitssysteme
3.3.1 Zur Methodik
3.3.2 Finanzierung
3.3.2.1 Finanzierung in Deutschland
3.3.2.2 Finanzierung in der Schweiz
3.3.3 Ausgaben
3.3.4 Leistungserbringung
3.3.5 Vergütungsformen
3.3.5.1 Vergütungssystem in Deutschland
3.3.5.2 Vergütungssystem in der Schweiz
3.3.6 Qualität der Leistungserbringung
3.3.7 Demografische Entwicklung

4. Zusammenfassender Vergleich

5. Integrierte Versorgung
5.1 Definition der Integrierten Versorgung
5.2 Zum Bedarf an Integrierter Versorgung
5.3 Ziele der Integrierten Versorgung

6. Die Integrierte Versorgung im deutschen Gesundheitssystem
6.1 Gesetzliche Grundlagen im SGB V
6.2 Der Integrationsvertrag
6.3 Defizite der Regelversorgung
6.4 Behebung der Defizite
6.5 Aktueller Stand der Verbreitung

7. Die Integrierte Versorgung im schweizerischen Gesundheitssystem
7.1 Gesetzliche Grundlagen im „Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994“
7.2 Defizite der medizinischen Versorgung vor 1996
7.3 Behebung der Defizite
7.4 Aktueller Stand der Verbreitung

8. Zur Akzeptanz

9. Methodik der Akzeptanzanalyse in Deutschland

10. Zum Akzeptanzverhalten in Deutschland
10.1 Akzeptanzverhalten der Versicherer
10.1.1 Ziele und Erwartungen
10.1.2 Realisierungsmöglichkeiten
10.1.3 Andere Einflüsse auf das Akzeptanzverhalten
10.1.4 Zusammenfassung
10.2 Akzeptanzverhalten der Leistungserbringer
10.2.1 Ziele und Erwartungen
10.2.2 Realisierungsmöglichkeiten
10.2.3 Andere Einflüsse auf das Akzeptanzverhalten
10.2.4 Zusammenfassung
10.3 Akzeptanzverhalten der Versicherten
10.3.1 Ziele und Erwartungen
10.3.2 Realisierungsmöglichkeiten
10.3.3 Andere Einflüsse auf das Akzeptanzverhalten
10.3.4 Zusammenfassung
10.4 (Weiter-)Entwicklung von Anreizen

11. Methodik der Akzeptanzanalyse in der Schweiz

12. Zum Akzeptanzverhalten in der Schweiz
12.1 Akzeptanzverhalten der Versicherer
12.2 Akzeptanzverhalten der Leistungserbringer
12.3 Akzeptanzverhalten der Versicherten
12.4 Zusammenfassung
12.5 (Weiter-)Entwicklung von Anreizen

13. Vergleichende Beurteilung der Akzeptanzanalysen

14. Ausblick auf zukünftige Entwicklungen

15. Schlussfolgerungen und Empfehlungen

16. Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Ausgabenträger in Deutschland 2003

Tabelle 2 Ausgabenträger in der Schweiz 2000

Tabelle 3 Ausgaben für Gesundheit 2001

Tabelle 4 Leistungserbringung im Jahr 2001

Tabelle 5 Qualitätsindikatoren für das Jahr 2001

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Problemstellung und Überblick

Wie viele andere westliche Industrieländer haben Deutschland und die Schweiz in den letzten Jahren massive Probleme mit der Finanzierung des Gesundheitssystems erfahren. Deutschland und die Schweiz stehen mit ihren Ausgaben für die Gesundheit gleich hinter den USA an der Weltspitze. Der prozentuale Kostenanstieg der Gesundheitsausgaben liegt in beiden Ländern deutlich über den Wachstumsraten des Bruttoinlandsprodukts (Mühlbacher et al. 2004). Die Ursachen der gestiegenen Ausgaben liegen in der demografischen Entwicklung, in dem kostspieligen medizinisch-technischen Fortschritt und der anbieterinduzierten Nachfrage von medizinischen Leistungen begründet (Böcken et al. 2001).

Die Gesundheitssysteme von Deutschland und der Schweiz orientieren sich am Sozialversicherungsmodell, in dem ein Großteil der Bürger über die gesetzliche Krankenversicherungspflicht abgesichert ist. Beide Gesundheitssysteme sind in einen ambulanten und einen stationären Bereich unterteilt. Aus dieser sektoralen Unterteilung entstehen fragmentierte Versorgungsstrukturen, die über ökonomische Strukturen, nämlich über sektorale Budgets und Vergütungssysteme gefestigt werden (Glaeske 2002; Steininger-Niederleitner et al. 2003). Durch die sektorale Fragmentierung und durch (Vergütungs-) Systeme, die keinen Anreiz für kostenbewusstes Handeln bieten, entstehen Mängel, wie z. B. Doppeluntersuchungen, Überdiagnostiken, ein Überangebot medizinischer Leistungen oder nicht abgestimmte Arzneimitteltherapien (Haubrock et al. 2000), die zusätzliche Kosten verursachen. Grundlegende Reformen der letzten Jahre sollen diesen Defiziten des deutschen und schweizerischen Gesundheitssystems entgegenwirken (Orlowski/Wasem 2003; Gerlinger 2003).

In einer Zeit der zunehmenden Globalisierung orientieren sich nationale Gesundheitssysteme verstärkt an den Erfolgen anderer Gesundheitssysteme (Henke et al. 2004). Europäische Nationen haben sich dem Versorgungskonzept Managed Care aus den USA zugewandt, welches ein Konzept darstellt, das die hohen Kosten des US-amerikanischen Gesundheitssystems eingrenzen soll (Baumberger 2001). Aufgrund der unterschiedlichen Versorgungssysteme in den USA sowie in Deutschland und der Schweiz kann das US-amerikanische Managed-Care-Konzept durch diese beiden Länder nicht einfach übernommen werden. Denn während das medizinische Versorgungssystem in den USA tendenziell als ein Wirtschaftssektor gilt, besteht in europä-ischen Industriestaaten der sozialstaatliche Auftrag, für das Wohl und die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu sorgen (Seitz et al. 1997 b). Demzufolge müssen Managed-Care-Elemente hinsichtlich der Übertragbarkeit auf die jeweiligen Gesundheitssysteme überprüft werden.

Managed Care weist den Versicherern eine Führungsrolle zu, in der sie die Rolle der Auftraggeber einer medizinischen Leistung übernehmen. Die Leistungserbringer sind (meistens über pauschalierte Vergütungssysteme) am finanziellen Risiko beteiligt, und die Versicherten erfahren eine Einschränkung in der Arztwahl (Amelung/Schumacher 2004). Die Erfahrungen aus den USA haben gezeigt, dass Managed Care zu einer Verlangsamung des Kostenanstiegs im Gesundheitswesen in den letzten zehn Jahren geführt hat (Henke et al. 2004).

Bedingt durch die Erfolge von Managed Care in den USA weisen die Reformen des deutschen und schweizerischen Gesundheitssystems Managed-Care-Elemente zur Steigerung des Wettbewerbs und zur Behebung der beschriebenen strukturellen Defizite mit dem Ziel der Kostenreduzierung auf. Die Schweiz gilt allgemein als europäischer Vorreiter für Managed-Care-Versorgungsformen, da sie bereits im Jahr 1990 Versicherungsmodelle mit Managed-Care-Elementen einführte, die mit dem Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsgesetzes 1996 ihre rechtliche Grundlage erhielten. Die gesetzliche Einführung der Integrierten Versorgung ist zum 1.1.2006 geplant (Bundesamt für Gesundheit 2005). In Deutschland wurde die Integrierte Versorgung mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 eingeführt und mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2004 weiterentwickelt (Orlowski/Wasem 2003).

Stellt Managed Care den Aspekt des Versorgungsmanagements durch die Integration von Leistungserbringung und -finanzierung in den Vordergrund, so konzentriert sich die Integrierte Versorgung mehr auf eine interdisziplinäre und sektorenübergreifende Zusammenarbeit der Leistungserbringer (Glaeske 2002). Die Integrierte Versorgung ist ein eigenständiges Versorgungsmodell, das nach Managed-Care-Prinzipien handelt und Managed-Care-Instrumente einsetzt (Mühlbacher 2002).

Das erfolgreiche Implementieren innovativer Versorgungsformen hängt maßgeblich von der Akzeptanz seitens aller Beteiligten ab. Die Überzeugung und Befürwortung der Versicherer, der Leistungserbringer und der Versicherten ist die Voraussetzung für die Einführung und die Inanspruchnahme neuer Versorgungsformen. Anreizsysteme sind dabei ein geeignetes Mittel, die Akzeptanz der Beteiligten zu erhöhen (Jakobs/Schulze 2004).

Im Rahmen dieser Arbeit erfolgt eine Analyse der Akzeptanz der Integrierten Versorgung in Deutschland und der Managed-Care-Modelle in der Schweiz. Als beteiligte Interessengruppen gelten Versicherer, Leistungserbringer und Versicherte. Da in Deutschland kaum Ergebnisse repräsentativer Befragungen oder wissenschaftliche Evaluationen zur Integrierten Versorgung vorliegen (Preuß 2002), basiert die Akzeptanzanalyse auf Aussagen der jeweiligen Interessengruppe und der Untersuchung der mit der Integrierten Versorgung entstandenen Vor- und Nachteile. Die Ergebnisse der Akzeptanzanalyse sind also zu einem großen Teil hypothetisch oder auf Aussagen der Beteiligten gestützt. In der Schweiz hingegen kann auf zahlreiche Evaluationen zu Man-aged-Care-Versorgungsformen zurückgegriffen werden (Bundesamt für Sozialversicherung 2001 b). Die Ergebnisse der Akzeptanzanalyse sind demnach erfahrungsgestützt und wissenschaftlich belegt. Die Akzeptanzanalyse deckt auf, welche Anreize positiv und welche Defizite negativ auf das Akzeptanzverhalten der Interessengruppen wirken, und dient deshalb einer Weiterentwicklung der bestehenden Anreizsysteme. Die Ergebnisse der Akzeptanzanalyse in Deutschland und in der Schweiz werden miteinander verglichen und beurteilt. Es erfolgt ein Ausblick auf zukünftige Entwicklungen der beiden Gesundheitssysteme. Abschließend werden Empfehlungen für beide Länder zur Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung bzw. Managed-Care-Versor-gungsformen auf Grundlage der vergleichenden Beurteilung gegeben.

Die vorliegende Arbeit ist in drei Teile gegliedert. Im ersten Teil wird der Be-griff Managed Care definiert und die Bedeutung dieses Versorgungskonzepts als Antwort auf die enormen Kostensteigerungen des US-amerikanischen Gesundheitssystems beschrieben. Die Darstellung der unterschiedlichen Organisationsformen und der Instrumente von Managed Care vermittelt grundlegende Kenntnisse über deren Steuerungsfunktion auf Anbieter- und Nachfragerseite und die resultierenden Auswirkungen auf ein kostenbewusstes Handeln.

Im zweiten Teil werden die Grundstrukturen der Gesundheitssysteme Deutschlands und der Schweiz und ihre Regulierung beschrieben. Es erfolgt eine vergleichende Darstellung der beiden Gesundheitssysteme nach den Kriterien Finanzierung, Ausgaben, Leistungserbringung, Vergütungsformen, Qualität der Leistungserbringung und demografische Situation. Diese Grundkenntnisse über die beiden Gesundheitssysteme sind wichtig, um die Auswirkungen der Implementierung der integrierten Versorgungsformen auf die medizinischen Regelversorgungssysteme der beiden Länder nachvollziehen zu können. Die vergleichende Darstellung der beiden Gesundheitssysteme anhand der genannten Kriterien soll bestehende Probleme verdeutlichen.

Den Schwerpunkt der Arbeit bildet der dritte Teil. Die Integrierte Versorgung wird definiert. Die gesetzlichen Regelungen zur Integrierten Versorgung bzw. zu Managed-Care-Modellen, die aufgrund bestehender Defizite der medizinischen Regelversorgung beschlossen wurden, legen den Intensitätsgrad der Versorgungsform bezüglich der Integration der Leistungserbringer, der Einschränkung der Versicherten sowie den Umfang des Leistungskatalogs fest. Der aktuelle Stand der Verbreitung der neuen Versorgungsformen gibt Aufschluss über deren Bedeutung im Gesundheitssystem. Die nachfolgende Akzeptanzanalyse zu den neuen Versorgungsformen dient der Erforschung der Gründe geringer oder hoher Akzeptanz seitens der Interessengruppen. Aus der Analyse werden mögliche Anreize zur Akzeptanzerhöhung entwickelt. Da nationale Gesundheitssysteme in Zeiten der Globalisierung zunehmend von den Erfahrungen anderer Gesundheitssysteme profitieren können, sollen der abschließende Vergleich und die Beurteilung der Akzeptanzanalysen sowie die darauf basierenden Empfehlungen einen kleinen Beitrag zur internationalen Zusammenarbeit liefern.

2. Managed Care

2.1 Definition und Ziel von Managed Care

Die Ursprünge von Managed Care liegen in den USA. Die enormen Kosten der Gesundheitsversorgung der US-amerikanischen Bevölkerung sollten mit dem Versorgungskonzept Managed Care gesenkt werden. War die Kostendämpfung das primäre Ziel von Managed Care, kam infolge des starken Wettbewerbs der Gesundheitsindustrie die Wahrung von vorgegebenen Qualitätsstandards als sekundäres Ziel hinzu (Eichhorn/Schmitt-Rettig 1998).

Sinngemäß bedeutet Managed Care eine geführte oder gesteuerte Versorgung. In der Fachliteratur findet man vielfältige Definitionen für den Begriff Managed Care. So definieren Haubrock et al. (2000) Managed Care als ein Gesundheitsversorgungskonzept, in dem der Patient durch ein Netz von Leistungsanbietern geführt wird. Die Qualität, die Kosteneffizienz und die Integration der Leistungserbringung sind in diesem Konzept berücksichtigt. Wird bei dieser Definition der Patient in den Mittelpunkt der Betrachtung gestellt, so betont Rachold (2000) besonders den Steuerungsaspekt von Managed Care sowohl auf Anbieter- als auch auf Nachfragerseite. Managed Care wird von ihr als eine Sammlung von Instrumenten definiert, die der Steuerung des Anbieter- und Nachfragerverhaltens und der Qualität und Koordination dienen, um so Defizite im Gesundheitssystem zu beheben. Amelung/Schumacher (2004) benennen in ihrer Definition von Managed Care die Integration der Leistungsfinanzierung und -erstellung und das selektive Kontrahieren von Leistungser-bringern als wichtige Merkmale zur Erlangung von Effizienz und Qualität im Gesundheitswesen. Der Kosten- und Qualitätsaspekt wird in jeder dieser Definitionen betont. Demgemäß scheint in der Fachliteratur Einigkeit darüber zu bestehen, dass Kostensenkung und Qualitätssteigerung nicht gegenläufig sondern vereinbar sind.

Die Definition, die dieser Arbeit zugrunde liegt, nimmt den Kosten- und Qualitätsaspekt als wichtiges Ziel von Managed Care auf. Managed Care wird als ein Versorgungskonzept angesehen, das mit der gezielten Anwendung vielfältiger Steuerungsinstrumente und Organisationen zu Kosteneffizienz und Qualität im Gesundheitswesen gelangt:

Managed Care ist die Umsetzung einer kosteneffizienten, qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung nach Managementprinzipien. Um dieses Ziel zu erreichen, werden unterschiedliche Managementinstrumente und Organisationsformen eingesetzt. Managed Care beinhaltet die Integration der Leistungsfinanzierer und -erbringer sowie das selek-tive Kontrahieren von Versicherungs- und Leistungsverträgen.

In den USA unterliegt der Gesundheitsdienstleistungsmarkt dem freien Wettbewerb. Eine Preisfindung erfolgt über Angebot und Nachfrage. Allgemeingültige Regeln bezüglich Preisfindung und Qualitätskontrolle gibt es nicht (Rachold 2000). Jedoch wird Managed Care als ein Ordnungsmodell des regulierten oder gemanagten Wettbewerbs (managed competition) bezeichnet. Die Kostenträger übernehmen eine Führungsrolle im Gesundheitssystem, da sie die Versorgungsverantwortung der Versicherten tragen und als Nachfrager über Ausgestaltung und Organisation der Leistungserbringung maßgeblich entscheiden. Dadurch findet eine Regulierung über den Markt statt (Gottweis et al. 2004). In europäischen Ländern besteht ein sozialer Konsens, dass alle Bürger Zugang zur medizinischen Grundversorgung haben sollen. Die Organisation der medizinischen Versorgung ist gesetzlich geregelt, der Gesundheitsmarkt ist vom Staat reguliert (Baumberger 2001).

Folglich muss Managed Care als Versorgungssystem in diesen Ländern das Sozialstaatsprinzip berücksichtigen. Dementsprechend sind die Ziele von
Managed Care die langfristige Senkung der Kosten zur Erhöhung der Wirtschaftlichkeit des Versorgungssystems und die Verbesserung der Versorgungsqualität. In Europa muss Managed Care die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung unabhängig vom sozialen Status berücksichtigen.

2.2 Managed Care in den USA

2.2.1 Ursprung und Entwicklung

Das Versorgungskonzept Managed Care hat seinen Ursprung in den USA, wo erste Erfahrungen mit diesem Konzept bereits in den dreißiger Jahren des letzten Jahrhunderts gemacht wurden. 1973 verhalf die Regierung unter Präsident Nixon Managed Care zum Durchbruch, indem sie mit der Verabschiedung des Health Maintenance Act die gesetzlichen Grundlagen für Health Maintenance Organizations (HMOs) schuf. HMOs sind die bekannteste Form von Managed-Care-Organisationen. 1981 beschloss die Regierung unter Präsident Reagan, keine weiteren Subventionsanträge für HMOs zu akzeptieren und Subventionen nur noch bis 1984 zu gewähren. Es fand ein Wandel der gemeinnützigen zu profitorientierten HMOs statt, der gewünschte Wettbewerb führte zu zahlreichen Neugründungen (Haubrock et al. 2000). Durch die rasanten Kostensteigerungen im Gesundheitssystem der USA in den 90er Jahren kam es zu einer starken Ausbreitung von Managed Care Organizations (MCOs). Waren 1988 noch 73 % aller versicherten Arbeitnehmer in traditionellen Systemen und 27 % in MCOs eingeschrieben, reduzierte sich 1996 die Anzahl der Versicherten in traditionellen Systemen auf 27 % und stieg in MCOs auf 73 % an. 1999 waren bereits 91 % der versicherten Arbeitnehmer in MCOs eingeschrieben und lediglich noch 9 % in traditionellen Systemen (Baumberger 2001).

Charakteristisch für MCOs ist das hohe Maß an Integration des Versorgungsgeschehens, denn die Erfahrung hat gezeigt, dass mit zunehmendem Integrationsgrad auch der finanzielle Erfolg steigt (Rachold 2000). Um einen hohen Integrationsgrad und niedrige Kosten zu erlangen, werden die Leistungser-bringer nach bestimmten Qualitätskriterien ausgewählt und direkt unter Vertrag genommen (selektives Kontrahieren). Die Vergütung erfolgt in der Regel pauschal. Dadurch übernehmen die Leistungserbringer wirtschaftliche Verantwortung, und es wird ihnen der Anreiz zu einer Mengenausweitung des Angebots genommen. Managed Care beinhaltet eine eingeschränkte Wahlfreiheit der Patienten. Es dürfen in der Regel nur die Leistungsanbieter der MCOs und die im Vorhinein vereinbarten stationären und ambulanten Versorgungsleistungen in Anspruch genommen werden (Seitz et al. 1997 a). Es gilt das Sachleistungsprinzip, welches besagt, dass der Patient vom Leistungserbringer eine Sachleistung (medizinische Behandlung) zu Lasten des Versicherungsträgers erhält. Es erfolgt kein Geldtransfer zwischen Patient und Leistungserbringer, sondern die Kosten werden direkt von der Versicherung erstattet (Eichhorn/Schmidt-Rettig 1989). Die folgende Darstellung der MCOs beschränkt sich auf das wesentliche Merkmal der Organisationen, nämlich den Grad der Integration der Leistungserbringer.

2.2.2 Managed-Care-Organisationen

staff-HMO

Die staff-HMO verfügt über einen hohen Grad an Integration und Steuerung, denn die Ärzte und anderen Leistungserbringer sind Angestellte der HMO und beziehen ein Festgehalt mit erfolgsabhängiger Komponente (Haubrock et al. 2000).

group-HMO

In der group-HMO sind Ärzte in großen Praxen zusammengeschlossen, die einen Exklusivvertrag mit einer HMO abschließen und in der Regel über Kopfpauschalen je HMO-Versichertem vergütet werden. Die Vergütung innerhalb der Gruppenpraxen erfolgt über interne Vergütungssysteme. Die Ärzte behalten ihre Selbständigkeit. Sowohl in der staff- als auch in der group-HMO werden Leistungen außerhalb des Systems nicht finanziert. Diese Form der Einschränkung wird „closed-panel“ genannt und bedeutet, dass der Versicherte keine Wahlfreiheit hat (Steininger-Niederleitner et al. 2003).

Independent Practice Association-HMO (IPA-HMO)

Kennzeichnend für die IPA-HMO ist die Selbständigkeit der Ärzte in der eigenen Praxis. Die Patienten einer HMO machen nur einen Teil ihres Patientenpools aus. Die Vergütung der Primärärzte erfolgt über Kopfpauschalen, externe Spezialisten werden nach Einzelleistungen honoriert. Die IPA-HMO ist eine open-panel-HMO, da ihr sämtliche Ärzte beitreten und die Versicherten so die freie Wahl in Anspruch nehmen können (Kühn 1997). Eine IPA muss nicht zwangsläufig mit einer HMO kontrahieren, sie kann auch eigenständig als Zusammenschluss selbstständiger Ärzte agieren (Amelung/Schumacher 2004).

network-HMO

Um eine weitestgehende geographische Abdeckung der Wohnorte der Angestellten zu erreichen, gehen die group-, staff- und IPA-HMOs Verbindungen ein und bilden so eine network-HMO (Steininger-Niederleitner et al. 2003).

Der Hauptvorteil von HMOs gegenüber der klassischen Indemnity-Versicherung^[1] ist, dass durch die Integration von Leistungsfinanzierung und
-erstellung eine Kontrolle über die Kosten der Versorgung besteht. Zwischen den HMOs besteht ein Wettbewerb, da der Eintritt der Versicherten freiwillig ist und Austritte und Wechsel möglich sind. Charakteristisch für HMOs ist die Übertragung eines Teils des finanziellen Risikos auf die Ärzte durch Kopfpauschalen oder Festgehälter und in der Regel die Einschränkung der freien Arztwahl. Auf Anbieterseite wird ein Anreiz zur Minimierung von Leistungen gesetzt und auf Nachfragerseite ein Arztwechsel mit den damit verbundenen höheren Kosten vermieden (Rachold 2000).

Die Point of Service-Products (POS)

POS sind klassische HMOs, die ihre Leistungserbringer über Kopfpauschalen vergüten. Sie unterscheiden sich von den HMOs durch die Wahlfreiheit der Versicherten. Es besteht die Möglichkeit, Leistungserbringer außerhalb des Systems gegen Zuzahlungen in Anspruch zu nehmen. Die externen Leistungserbringer werden über Einzelleistungsvergütung bezahlt (Rüschmann et al. 2000).

Preferred Provider Organization (PPO)

PPOs können als Verkaufsgenossenschaften bezeichnet werden. Die Marktteilnehmer schließen sich zusammen und bieten Leistungen zu Discountpreisen an (discounted fee for service). Grundsätzlich können Leistungsanbieter außerhalb des Systems in Anspruch genommen werden, durch finanzielle Anreizsysteme soll dies jedoch verhindert oder zumindest gesteuert werden. So ist für externe Leistungsanbieter eine höhere Zuzahlung oder ein Selbstbehalt zu zahlen. Die Prämien liegen deutlich unter denen der HMOs, was jedoch auf einen schmaleren Leistungskatalog und höhere Eigenbeteiligungen zurückzuführen ist (Haubrock et al. 2000). PPOs ermöglichen den Versicherten die Wahlfreiheit und den Leistungserbringern ersparen sie das Versicherungsrisiko, indem sie die Einzelleistungsvergütung beibehalten. Durch diese Vorteile für die Versicherten und die Leistungserbringer und über das selek-tive Kontrahieren von kostengünstigen Leistungserbringern ist es den PPOs in den letzten Jahren gelungen, ihren Marktanteil erfolgreich zu erhöhen (Seitz et al. 1997 b).

In den USA sind, neben den HMOs, die PPOs mittlerweile die zweitwichtigste Organisationsform von Managed Care, gefolgt von den POS an dritter Stelle. Grundsätzlich unterscheiden sich die unterschiedlichen MCOs durch den Grad der Einbindung des Leistungserbringers, den Grad der Einschränkung des Versicherten sowie den Umfang des Leistungskatalogs voneinander (Holzner 1999).

2.2.3 Integrated Delivery System (IDS)

IDS´ (Integrierte Versorgungssysteme) sind als Folge des starken Wettbewerbs auf dem Gesundheitsmarkt der USA entstanden. Mithilfe eines professionellen Managements schließen sich in einem IDS Leistungsanbieter sektorenübergreifend zusammen, die gegenüber den traditionellen Versicherungen eine gleiche oder bessere Versorgung zu niedrigeren Preisen anbieten. Das IDS erbringt oder organisiert für eine vorher festgelegte Population sämtliche Leistungen über das gesamte Versorgungskontinuum. Charakteristisch hierbei ist, dass das IDS die medizinische und finanzielle Verantwortung übernimmt. Entweder übernehmen IDS` die Versicherungsfunktion mit und tragen so die vollständige Verantwortung, oder sie werden über Kopfpauschalen vergütet, was einer Verantwortungs- und Risikoübernahme gleichkommt (Mühlbacher 2002). Das Ziel von IDS´ ist die Koordination der unterschiedlichen Interessengruppen (Stakeholder). Der Vorteil liegt in der kompletten und abgestimmten Versorgung des Versicherten, der Nachteil liegt in der hohen Komplexität und den zum Teil gegensätzlichen Zielen der Interessengruppen (Lankers 1997). Aufgrund der Komplexität sind IDS´ keine bloße Organisationsform von Managed Care, sondern sie stellen ein eigenständiges Versorgungsmodell nach Managed-Care-Prinzipien dar.

Nachstehend beschriebene Instrumente von Managed Care finden ihre Anwendung auch in der Integrierten Versorgung.

2.3 Managed-Care-Instrumente

2.3.1 Managed-Care-Instrumente auf Anbieterseite

Um eine langfristige Kostensenkung bei gleichzeitig steigender Versorgungsqualität zu erwirken, bedarf es gezielter Steuerungsinstrumente. Managed Care setzt mit seinen Steuerungsinstrumenten eher auf der Individualebene und weniger auf der staatlichen Ebene an (Holzner 1999). Fehlanreize zur Schaffung eines Überangebots auf Anbieterseite (Moral Hazard) sollen durch Managed-Care-Instrumente, die an der Vergütung ansetzen, behoben werden. Es sollen Anreize für ein kostenbewusstes Handeln gesetzt werden (Seitz et al. 1997 a). Die Einzelleistungsvergütung der Leistungserbringer, die einen Anreiz zur Mengenausweitung bewirkt, wird durch Pauschalen (Pauschalen für Leistungsbündel, Fallpauschalen, Kopfpauschalen/Capitation), Festgehälter und erfolgsorientierte Vergütungen ersetzt (Rachold 2000). Die wirtschaftliche Mitverantwortung der Leistungserbringer für die Versorgung der Versicherten soll einen Anreiz zum kostenbewussten Verhalten hervorrufen. Um zu verhindern, dass Patienten nach ihrem Risiko ausgewählt werden oder medizinische Leistungen nicht in dem erforderlichen Umfang erhalten, werden pauschale Vergütungsformen mit einem Qualitätsmanagement verbunden (Lankers 1997). Kritiker der pauschalen Vergütung sehen in ihr das Risiko der Unterversorgung durch unterlassene medizinische Leistungen (fee-for-non-service). Unterlassene Leistungen sind nicht dokumentiert und somit nicht nachweisbar (Kühn 1997).

2.3.2 Managed-Care-Instrumente auf Nachfragerseite

Auf der Seite der Leistungsnachfrager kann es zu einer patienteninduzierten Nachfrage kommen. Für die Patienten besteht kein Anreiz zur Kostensenkung, da die gebotene medizinische Leistung in keinem direkten Zusammenhang mit der Höhe ihres Versicherungsbeitrages steht. Aufgrund des Sachleistungsprinzips entsteht der Eindruck, Leistung sei unbegrenzt zum „Nulltarif“ erhältlich. Die Leistung zum „Nulltarif“ wird nachgefragt, auch wenn kein medizinischer Bedarf besteht (Moral Hazard). Managed-Care-Instrumente haben zum Ziel, die Nachfrage durch eine Verhaltensbeeinflussung zu steuern (Holzner 1999). Zu nennen sind Kostenerstattung, Selbstbeteiligungen, Bonus-/Malus-Systeme und Indemnitätstarife^[2]. Diese Instrumente steuern das Verhalten der Nachfrager über den Preis der Gesundheitsleistungen. Herrscht eine hohe Preiselastizität bei der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, sinkt sie bei Preiserhöhungen stark (Rachold 2000). In diesem Fall findet eine Steuerung des Nachfrageverhaltens statt. Zu bedenken ist hierbei, dass eine gesunkene Nachfrage auch aus Geldnot resultieren kann. Kritiker von Selbstbeteiligungen sehen in diesem Instrument eine Unterhöhlung des Solidarprinzips, da in Einzelfällen die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen von der Höhe der Zuzahlung abhängig gemacht werden könnte (Amelung/Schumacher 2004).

2.3.3 Zur Steuerung von Qualität und Kosten

Ein weiteres Steuerungsdefizit besteht in der Zergliederung der Gesundheitsversorgung in Teilsektoren. Schnittstellenproblematiken und eine mangelhafte Koordination unter den Sektoren führen unter anderem zu Doppeluntersuchungen und zu fehlerhaften Übergängen innerhalb des Behandlungsprozesses. Instrumente zur Behebung dieses Defizits setzen an der Kontrolle über den Behandlungsfall und der Koordination der Leistungsanbieter und Sektoren an (Rachold 2000). Zudem wirkt eine Qualitätskontrolle der Gefahr der Leistungsvorenthaltung entgegen. Zu nennen sind gatekeeping^[3], guide-lines/Leitlinien (Standardisierung), utilization review^[4], utilization management^[5], Positivlisten, disease management^[6], case management^[7], Qualitätsmanagement und Prävention (Amelung/Schumacher 2004).

2.3.4 Zur Evaluation

Zur Überprüfung der Wirksamkeit der eingesetzten Instrumente ist eine kontinuierliche Messung und Bewertung von Nutzen und Kosten der eingesetzten Strategien und Instrumente notwendig. Evaluationsstudien sammeln für eine Bewertung die Informationen, decken Defizite auf und liefern die Begründung für eine Umgestaltung des Systems. Bei Managed Care sind Evaluationsstudien insbesondere für die (Weiter-)Entwicklung der Instrumente guidelines, case management, disease management und Vergütungsformen wichtig
(Amelung/Schumacher 2004).

3. Die Gesundheitssysteme von Deutschland und der Schweiz

3.1 Das deutsche Gesundheitssystem

3.1.1 Das Sozialversicherungsmodell in Deutschland

In der internationalen Gesundheitssystemgestaltung finden drei Grundmodelle Anwendung: das Sozialversicherungsmodell, der nationale Gesundheitsdienst und das Privatversicherungssystem. Die drei Modelle unterscheiden sich hinsichtlich Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringung (Mühlbacher et al. 2004).

Das deutsche System, das nach seinem Gründer Otto von Bismarck auch Bismarcksystem genannt wird, zählt zu den Sozialversicherungsmodellen. Die Leistungsfinanzierung erfolgt weitgehend über Sozialversicherungsbeiträge. Zur Sozialversicherung gehören die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die soziale Pflegeversicherung, die gesetzliche Renten- und die Unfallversicherung (Beske et al. 2004). Im Sozialversicherungssystem von Deutschland bestehen als Grundsätze das Solidarprinzip und die Versicherungspflicht für bestimmte Personengruppen gemäß § 5 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Es gilt der Grundsatz der paritätischen Finanzierung, der besagt, dass die Beiträge für die einzelnen Zweige der Sozialversicherung zu gleichen Teilen aus Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteilen bestehen (Steininger-Niederleitner et al. 2003). Die allgemeine Versicherungspflicht besteht für alle Arbeiter, Angestellten, Studenten, Bezieher von Arbeitslosengeld und, unter bestimmten Voraussetzungen, für Rentner (§ 5 Abs. 1 SGB V). Von der Versicherungspflicht befreit sind Arbeiter und Angestellte nach Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze von zurzeit 3.900,00 € monatlich (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2005) sowie grundsätzlich alle Beamten
(§ 6 Abs. 1 SGB V). Arbeiter und Angestellte, welche die Versicherungspflichtgrenze überschreiten, können als freiwillig Versicherte Mitglied der GKV bleiben, zu einer privaten Krankenversicherung wechseln oder auf den Versicherungsschutz verzichten (Simon 2005).

Im Jahr 1999 waren 88,5 % der Gesamtbevölkerung in der GKV versichert und 8,9 % in der privaten Krankenversicherung (PKV). 2,4 % waren über eine spezielle Sicherungsform (z. B. Anspruchsberechtigung durch den Empfang von Sozialhilfe) abgesichert und 0,2 % verfügten über keine Sicherungsform (Bundesministerium für Gesundheit 2002). Mit einem Anteil von 88,5 % des Krankenversicherungsschutzes der Gesamtbevölkerung stellt die GKV die grundlegende Säule im Gesundheitsversorgungssystem dar.

Die GKV wird hauptsächlich über die Sozialbeiträge finanziert. Durch die Abgabe der Sozialbeiträge erwirbt der Versicherte einen rechtlichen Anspruch auf die medizinisch notwendigen Leistungen (Bedarfsdeckungsprinzip). Der Anspruch auf Leistungen ist unabhängig von der geleisteten Beitragshöhe. Hier kommt das Solidarprinzip zum Ausdruck. Das Solidarprinzip besagt, dass sich die Mitglieder der Solidargemeinschaft im Krankheitsfall gegenseitig unterstützen. Im Gegenzug findet als Solidarausgleich auf der Seite der Versicherungen ein Risikostrukturausgleich statt (Oberender et al. 2002). Das Solidarprinzip kommt in den vier Grundsätzen des Risiko-, Generationen-, Einkommens- und Familienlastenausgleichs zum Tragen. Für Ehepartner und Kinder existiert eine beitragsfreie Mitversicherung, die so genannte Familienversicherung, sofern diese nicht selbst Beiträge zur Krankenversicherung leisten müssen (Rosenbrock/Gerlinger 2004). Die Versicherten erhalten die Leistungen grundsätzlich nach dem Sachleistungsprinzip, es besteht keine finanzielle Beziehung zwischen Leistungserbringer und -empfänger. Das GKV-Modernisierungsgesetz hat jedoch mit seinem Inkrafttreten am 1.1.2004 das allgemeine Recht des Versicherten zur Wahl von Kostenerstattung anstelle von Sachleistung eingeführt (Orlowski/Wasem 2003). Die GKV deckt die Leistungsausgaben ihrer Mitglieder durch das Umlageverfahren. Die Beiträge aller Mitglieder innerhalb einer Zeitperiode finanzieren die Leistungsausgaben für alle Mitglieder innerhalb dieser Periode. Im Gegensatz zum Kapitaldeckungsverfahren der PKV werden keine Rückstellungen gebildet. Die gesetzlichen Krankenkassen unterliegen dem Kontrahierungszwang, d. h. sie müssen alle Versicherungspflichtigen aufnehmen und dürfen keine Risikoselektion betreiben (Oberender et al. 2002).

Die medizinischen Leistungen, auf die der GKV-Versicherte einen Anspruch hat, sind in § 11 Abs. 1 des SGB V (Leistungsarten) festgelegt. Der Leistungskatalog ist umfangreich und umfasst Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch, zur Früherkennung von Krankheiten, zur Behandlung einer Krankheit und bei Rehabilitations- und Pflegebedarf (§ 11 SGB V). Den Versicherten wird gemäß § 76 Abs. 1 SGB V die freie Arztwahl zugesichert. Es gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 SGB V, der besagt, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden sollen, außer wenn die medizinische Versorgung der Bevölkerung nicht mehr zu gewährleisten ist. In diesem Fall hat das Bedarfsdeckungsprinzip Vorrang, und es kann zu Beitragssatzerhöhungen kommen (Mühlbacher et al. 2004).

Dem Solidarprinzip steht das Äquivalenzprinzip der PKV gegenüber. Beim Äquivalenzprinzip entspricht die anspruchsberechtigte Leistung dem eingezahlten Versicherungsbeitrag. Die PKV kalkuliert die Höhe der Versicherungsprämie anhand der Risikomerkmale des Kunden, der Gewinnerwartung und der Wettbewerbslage (Niehoff/Braun 2003). Die PKV bietet sowohl Voll- als auch Zusatzversicherungen an. Das Versicherungsverhältnis wird durch einen Vertrag begründet. In der Regel gilt das Prinzip der Kostenerstattung. Um Beitragserhöhungen im Alter zu vermeiden, werden Altersrückstellungen gebildet. Im Gegensatz zur GKV gilt für die PKV kein Kontrahierungszwang (Specke 2005).

Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels wurde 1995 die gesetz-liche, paritätisch finanzierte Pflegeversicherung eingeführt. Sie umfasst Leistungen zur ambulanten und stationären Pflege. Pflichtversicherte in der GKV sind verpflichtet, sich in der sozialen Pflegeversicherung zu versichern. Die Pflichtversicherungsgrenze entspricht der Pflichtversicherungsgrenze der GKV. Freiwillig Versicherte in der PKV müssen sich in einer privaten Pflegeversicherung versichern (Beske et al. 2004).

Die gesetzliche Unfallversicherung deckt die finanziellen Schäden ab, die als Folge eines Arbeitsunfalls entstanden sind. Sie wird ausschließlich durch die Beiträge der Arbeitgeber finanziert (Specke 2005).

Die gesetzliche Rentenversicherung finanziert sich aus den Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträgen und aus Steuermitteln. Sie deckt neben der Rente hauptsächlich Leistungen im Bereich der stationären Rehabilitation ab (Simon 2005).

Erste Wettbewerbselemente wurden in das deutsche Gesundheitssystem mit der Öffnung der Krankenkassen 1996 eingeführt (Baur et al. 2001). Zur Stärkung des Wettbewerbs wurde die Integrierte Versorgung mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz (GRG) 2000 eingeführt und mit dem GKV-Moder-nisierungsgesetz (GMG) 2004 weiterentwickelt. In der Integrierten Versorgung kommen die Managed-Care-Elemente „finanzielle Integration der Leistungserbringer“ und „selektives Kontrahieren“ zum Tragen (Orlowski/Wasem 2003).

3.1.2 Regulierung des Gesundheitssystems

Deutschland ist ein Sozialstaat. Das Sozialstaatsprinzip ist im Grundgesetz (Art. 20 Abs. 1 GG und Art. 28 Abs. 1 GG) verankert. Es beschreibt die sozialstaatliche Aufgabe, soziale Unterschiede in der Gesellschaft abzubauen und einen angemessenen Lebensstandard für jede Bevölkerungsgruppe zu sichern. Für die gesundheitliche Versorgung bedeutet dies, jedem Mitglied der Gesellschaft unabhängig von seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit eine gleichwertige Behandlung zu garantieren. Aus dem Sozialstaatsprinzip erklärt sich die in hohem Maße staatliche Regulierung der Gesundheitsversorgung (Frech/Schmid 2004).

Die Gesetzgebungskompetenz ist zwischen Bund und Ländern aufgeteilt, da Deutschland ein föderaler Bundesstaat ist. Sie ist unterteilt in die ausschließ-liche Gesetzgebung des Bundes, die konkurrierende Gesetzgebung und die Rahmengesetzgebung des Bundes (Art. 71 bis 75 GG). Die ausschließliche Gesetzgebung des Bundes spricht dem Bund alleinige Entscheidungsgewalt zu, während die konkurrierende Gesetzgebung sowohl Bund und Ländern Kompetenzen zuspricht, solange der Bund von seinem Gesetzgebungsrecht keinen Gebrauch macht. Mit der Rahmengesetzgebung hat der Bund das Recht, verbindliche Rahmenvorschriften für die Gesetzgebung der Länder zu erlassen. Die Länder gelangen durch den Bundesrat zu einer Mitsprache an der Gesetzgebung des Bundes. Einspruchsgesetze können durch den Bundesrat verzögert werden, Zustimmungsgesetze können durch das Fehlen der ausdrücklichen Zustimmung der Mehrheit des Bundesrates verhindert werden. Ein Teil der Gesundheitsgesetzgebung ist zustimmungspflichtig, was zu Änderungen von Gesetzesvorlagen oder aber zum Scheitern von Reformvorhaben der jeweiligen Bundesregierung führen kann (Simon 2005).

Es besteht die gesetzliche Pflicht zur verbandlichen Selbstorganisation auf Seiten der Kostenträger und der Leistungsanbieter (Selbstverwaltungsprinzip). Die Krankenkassen, die Rentenversicherungsträger und die kassenärztlichen Vereinigungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die kassenärzt-lichen Vereinigungen (KVen) der Länder haben die Aufgabe, die medizinische Versorgung im Rahmen des SGB V durch Vertragsärzte sicherzustellen
(Sicherstellungsauftrag). Die Körperschaften des öffentlichen Rechts verhandeln und entscheiden gemeinsam mit den freien Verbänden, das sind private Krankenhausgesellschaften, der Hartmannbund und der Marburger Bund,
über Fragen der Leistungserbringung und Vergütung. Man spricht von der gemeinsamen Selbstverwaltung oder dem Korporatismus (Oberender et al. 2002).

Die Regulierung des deutschen Gesundheitssystems ist durch den Korporatismus, den Markt- und Preismechanismus auf dem Arznei- und Hilfsmittelmarkt und die öffentliche Planung im stationären Sektor gekennzeichnet (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2005). Somit lässt sich das deutsche Gesundheitssystem als ein „...System komplexer Vielfachsteuerung...“ charakterisieren (Rosenbrock/ Gerlinger 2004, S. 17).

Dem Korporatismus kommt eine besondere Bedeutung zu, da sich der Staat durch Genehmigungsvorbehalte und Beanstandungsrechte eine Art Letztentscheidungsrecht gesichert hat. Die Etablierung starker Verbände, deren In-teressen häufig nicht den staatlichen Interessen entsprechen, erschwert jedoch eine flexible, an geänderte Lebensverhältnisse angepasste Gesundheitspolitik (Oberender et al. 2002).

3.2 Das Gesundheitssystem der Schweiz

3.2.1 Das Sozialversicherungssystem der Schweiz

Das Gesundheitssystem der Schweiz ist ein Sozialversicherungsmodell, das sich jedoch aufgrund des marktwirtschaftlichen Elementes eines liberalen freien Wettbewerbs und seiner föderalen Organisation von anderen Sozialversicherungsmodellen unterscheidet (Mühlbacher et al. 2004). Es wurde mit dem am 1.1.1996 in Kraft getretenen „Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung“ (KVG) grundlegend reformiert. Die drei erklärten Ziele der Reform waren die Stärkung der Solidarität, die Kosteneindämmung und die Gewährleistung einer hohen Versorgungsqualität. Die Einführung von mehr Wettbewerbselementen sollte zur Verwirklichung der drei Ziele führen. Dieses so genannte Dreisäulenprinzip gilt nur für die obligatorische Grundversorgung des KVG und nicht für die Zusatzversicherungen, die dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) unterliegen (Frei 2004).

Das KVG unterteilt die Krankenversicherung in eine Grundversorgung (Art. 3 KVG) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und in freiwillige Zusatzversicherungen. Es gilt eine Versicherungspflicht in der Krankenpflegeversicherung (KPV) für alle Personen mit Wohnsitz in der Schweiz. Der KPV-Versicherungsschutz umfasst Leistungen bei Krankheit, subsidiär bei Unfällen und bei Mutterschaft (Britt et al. 2004). Der Grundleistungskatalog ist für alle Versicherten einheitlich und enthält Leistungen zur ambulanten und statio-nären medizinischen Versorgung und Pflege, Maßnahmen zur Prävention, medikamentöse Versorgung, ärztlich veranlasste Leistungen wie Physiotherapie und Leistungen bei Mutterschaft (Art. 25 bis 31 KVG). Auf diese Leis-tungen haben die Versicherten in jedem Fall Anspruch. Für nicht erfasste Leistungen, wie z. B. Zahnbehandlungskosten und Krankengeldzahlung, können sie eine private Zusatzversicherung abschließen (Rosenbrock/Gerlinger 2004). Die Finanzierung der KPV erfolgt über Kopfprämien, die für alle Erwachsenen innerhalb einer Kasse und eines Kantons gleich sind. Folglich sind die Kopfprämien unabhängig vom individuellen Risiko des Versicherten, wie Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand. Es gibt Prämienverbilligungen für Kinder und Jugendliche sowie für einkommensschwache Personen. So soll kein Haushalt mehr als 10 % des Einkommens für die Krankenversicherung aufwenden (Britt et al. 2004). Die Prämien werden ausschließlich vom Versicherten erbracht. Die Höhe der Prämie legt jeder Versicherer selber fest, eine Genehmigung für seine Tarife muss er sich jedoch beim Bundesamt für Sozialversicherung einholen. Dadurch sind die Prämientarife der einzelnen Versicherer unterschiedlich, das unternehmerische Risiko liegt bei der Krankenversicherung (Frei 2004). Zusätzlich zu den Prämien hat der Versicherte eine obligatorische Jahresfranchise von mindestens 230 Schweizer Franken (Selbstbehalt) zu zahlen (Gerlinger 2003). Die Versicherten können ihren Versicherer frei auswählen, was den Wettbewerb zwischen den Versicherungen verstärkt und sich auf die Höhe der Prämie auswirkt. Die Versicherungen hingegen unterliegen dem Kontrahierungszwang, der von einem Risikoausgleich, der die Parameter „Alter“ und „Geschlecht“ berücksichtigt, begleitet wird (Rosenbrock/Gerlinger 2004). Die Krankenversicherungen schließen ihre Leistungsverträge mit einzelnen Leistungserbringern oder mit Zusammenschlüssen von Leistungserbringern ab. Die Krankenversicherung wird gemäß Art. 60 Abs. 1 KVG nach dem Umlageverfahren durchgeführt. Die Versicherer müssen für eine Finanzierungsperiode von zwei Jahren Ausgaben und Einnahmen im Gleichgewicht halten und sind zur Reservebildung verpflichtet (Frei 2004).

[...]

^[1] Traditionelle Versicherung, in der Leistungserbringer nach Einzelleistungen vergütet werden (Ame- lung/Schumacher 2004).

^[2] Dem Versicherten wird ein bestimmter Betrag für die Finanzierung einer Leistung im Voraus bezahlt. Er fragt nun die Leistung auf dem Markt nach und darf die Differenz behalten bzw. muss sie dazuzah- len (Haisch et al. 1999).

^[3] Der Primärarzt als Lotse steuert den Versorgungsprozess (Haisch et al. 1999).

^[4] Überprüfung der Angemessenheit einer geplanten oder durchgeführten Leistung (Niehoff/Braun 2003).

^[5] Vergleich der Leistungen eines Arztes mit denen eines anderen Arztes = Benchmarking (Nie- hoff/Braun 2003).

^[6] Sektorenübergreifende Behandlungsprogramme für chronische Krankheitsbilder (Niehoff/Braun 2003).

^[7] Management von Patienten mit spezifischem Versorgungsbedarf (High-Cost-Patients) (Haisch et al. 1999).