Der Einsatz von Hausaufgaben in einer psychotherapeutischen Ambulanz: Zusammenhänge zu klinischen und Prozessvariablen

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Theoretischer Hintergrund
2.1 Warum Hausaufgaben in der Psychotherapie?
2.2 Hausaufgaben: Definitionen und Ziele
2.2.1 Begriffsdefinition: Hausaufgaben
2.2.2 Begriffsdefinition: Compliance und Adhärenz
2.2.3 Arten von Hausaufgaben
2.2.4 Ziele und Wirkmechanismen von Hausaufgaben
2.3 Empirische Befunde zur Wirksamkeit von Hausaufgaben
2.3.1 Der Einsatz von Hausaufgaben und das Therapieergebnis
2.3.2 Der Einsatz von Hausaufgaben und die Therapiedauer
2.3.3 Hausaufgabenadhärenz und Therapieerfolg
2.3.4 Methodische Limitationen der Hausaufgabenstudien
2.3.5 Der Einsatz von Metaanalysen
2.4 Der Einsatz von Hausaufgaben in der klinischen Praxis
2.4.1 In welchen Bereichen werden Hausaufgaben in der Praxis eingesetzt?
2.4.2 Die Einstellung zu und der Einsatz von Hausaufgaben in der klinischen Praxis
2.4.3 Hausaufgabenadhärenz in der klinischen Praxis
2.4.4 Mögliche Einflussfaktoren auf die Hausaufgabenadhärenz
2.5 Fazit und Ausblick auf die Studie

3 Fragestellungen & Hypothesen
3.1 Explorative Fragestellungen
3.2 Zusammenhänge zu klinischen und Prozessvariablen
3.2.1 Hausaufgabenvergabe
3.2.2 Hausaufgabenadhärenz

4 Methoden
4.1 Vorgehen bei der Datenerhebung
4.2 Stichprobe
4.3 Operationalisierung
4.3.1 Hausaufgabenvariablen
4.3.2 Schwere der Störung
4.3.3 Therapieerfolg
4.4 Vorbereitung der Datenauswertung
4.5 Statistische Datenauswertung

5 Ergebnisse
5.1 Explorative Fragestellungen
5.2 Zusammenhänge zu klinischen und Prozessvariablen
5.2.1 Hausaufgabenvergabe
5.2.2 Hausaufgabenadhärenz

6 Diskussion
6.1 Hausaufgabenvergabe
6.2 Hausaufgabenadhärenz
6.3 Zusammenhänge zu Therapiedauer und Therapieerfolg
6.4 Diskussion des Studiendesigns und Generalisierbarkeit der Befunde
6.5 Fazit

7 Literaturverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Anzahl der Diagnosen (N =79) 51

Abbildung 2: Verteilung der Erstdiagnosen (N =79) 51

Abbildung 3: Prozentualer Anteil der Hausaufgabenvergabe bezogen auf alle Sitzungen pro Therapie (N =79) 58

Abbildung 4: Prozentuale Anteile der Hausaufgabenanzahl über alle Therapiesitzungen mit Hausaufgabenvergabe (N =1154) 60

Abbildung 5: Prozentuale Anteile der erledigten Hausaufgaben bezogen auf alle Sitzungen mit Hausaufgabenvergabe pro Therapie (N =79) 63

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Beispiele für therapeutische Hausaufgaben

Tabelle 2: Standardhausaufgaben nach Mahrer et al. (1995, aus Fehm & Helbig, 2008)

Tabelle 3: Hausaufgabenkategorien nach Wendlandt (2002)

Tabelle 4: Systematisierung von Hausaufgaben nach Breil (2010)

Tabelle 5: Darstellung der Mittelwerte und Standardabweichungen für die phasenweise Hausaufgabenvergabe (Drei-Phasen-Einteilung) pro Therapie

Tabelle 6: Häufigkeiten und prozentuale Anteile der phasenweise Hausaufgabenvergabe (Drei-Phasen-Einteilung) über alle Therapiesitzungen

Tabelle 7: Häufigkeiten und prozentuale Anteile der systematischen Hausaufgabenvergabe über alle Therapiesitzungen mit Hausaufgabenvergabe

Tabelle 8: Darstellung der Mittelwerte und Standardabweichungen für die relative Anzahl konkret vereinbarter und grob vereinbarter Hausaufgaben pro Therapie

Tabelle 9: Kontingenztabelle über die Systematik der Hausaufgabenvergabe und die Hausaufgabenanzahl aller Therapiesitzungen mit Hausaufgabenvergabe

Tabelle 10: Häufigkeiten und prozentuale Anteile der Hausaufgabenadhärenz über alle Therapiesitzungen mit Hausaufgabenvergabe

Tabelle 11: Häufigkeiten und prozentuale Anteile der diagnostischen Gruppen, sowie gruppenspezifische Mittelwerte und Standardabweichungen der Hausaufgabenvergabe

Tabelle 12: Darstellung der Mittelwerte und Standardabweichungen der relativen Anzahl kognitiver Hausaufgaben pro Diagnosegruppe

Tabelle 13: Scheffé-Test mit der relativen Anzahl kognitiver Hausaufgaben als abhängige Variable

Tabelle 14: Darstellung der Mittelwerte und Standardabweichungen der GSI-Ausrägungen und Differenzbildungen zu verschiedenen Messzeitpunkten (Prä-, 1. Verlaufs- und Postdiagnostik)

Tabelle 15: Häufigkeiten und prozentuale Anteile der CGI-I-Ausprägungen für alle abgeschlossenen Therapien

Tabelle 16: Korrelationen der Hausaufgabenvergabe (bis Std. 15) mit der Veränderung im GSI bis zur Verlaufsmessung für Patienten mit einer und mehreren Diagnosen

Tabelle 17: Korrelationen der Hausaufgabenvergabe mit der Veränderung im GSI bis zur Postmessung für Patienten mit einer und mehreren Diagnosen

Tabelle 18: Korrelationen der Hausaufgabenvergabe (bis Std. 15) mit der Veränderung im GSI bis zur Verlaufsmessung für depressive und ängstliche Patienten

Tabelle 19: Korrelationen der Hausaufgabenvergabe mit der Veränderung im GSI bis zur letzten verfügbaren Diagnostik für depressive und ängstliche Patienten

Tabelle 20: Häufigkeiten und prozentuale Anteile der CGI-S-Ausprägungen für alle Patienten

Tabelle 21: Häufigkeiten und prozentuale Anteile der CGI-S-Ausprägungen nach der Gruppierung

Tabelle 22: Ergebnisse der Chi-Quadrat-Tests zum Zusammenhang zwischen den Hausaufgabenmerkmalen und der Hausaufgabenadhärenz

Tabelle 23: Kontingenztabelle über die Hausaufgabenadhärenz und die Hausaufgabenanzahl aller Sitzungen mit Hausaufgabenvergabe

Tabelle 24: Korrelationen der phasenweisen Hausaufgabenadhärenz (Zwei-Phasen-Einteilung) mit der Veränderung im GSI bis zur Verlaufs- und Postdiagnostik

Tabelle 25: Korrelationen der phasenweisen Hausaufgabenadhärenz (3-Phasen-Einteilung) mit der Veränderung im GSI bis zur letzten verfügbaren Diagnostik

Tabelle 26: Korrelationen der Hausaufgabenadhärenz (bis Std. 15) mit der Veränderung im GSI bis zur Verlaufsdiagnostik für depressive und ängstliche Patienten

Tabelle 27: Korrelationen der Hausaufgabenadhärenz mit der Veränderung im GSI bis zur letzten verfügbaren Diagnostik für depressive und ängstliche Patienten

1 Einleitung

Die Therapie psychischer Störungen wird häufig definiert als ein „geplanter, zielorientierter Prozess, um problematische, die Lebensführung beeinträchtigende Erlebens- und Verhaltensweisen eines Patienten zu verändern“ (Fehm & Helbig, 2008, S.7). Umfassende Veränderungen, wie sie hier angestrebt werden, lassen sich nicht ausschließlich innerhalb der zeitlich stark begrenzten Therapiesitzungen erreichen, weshalb auch die Zeit außerhalb der Sitzungen zunehmende Beachtung findet. Ein wesentliches Therapieelement, um die Zeit zwischen den einzelnen Sitzungen nutzbar zu machen und einen Transfer des Gelernten in den Alltag zu erreichen, ist der Einsatz therapeutischer Hausaufgaben (Helbig & Fehm, 2005).

Heute sind Hausaufgaben ein wesentlicher Bestandteil zahlreicher Therapiemanuale für eine Reihe psychischer Störungen wie z.B. Depressionen, Panikstörungen, Bulimie, Schlafstörungen u.v.m. (Fehm & Fehm-Wolfsdorf, 2001) und ihre Wirksamkeit wurde in einer Reihe von Studien und in einigen Metaanalysen untersucht (vgl. Kazantzis, Deane & Ronan, 2000; Kazantzis, Whittington & Dattilio, 2010; Mausbach, Moore, Roesch, Cardenas & Patterson, 2010). Allerdings liegen außerhalb kontrollierter Therapiestudien kaum Daten zur Nutzung von Hausaufgaben vor (Fehm & Fehm-Wolfsdorf, 2001). So existieren nur wenige Studien, die sich mit der Rolle therapeutischer Hausaufgaben in der klinischen Praxis befassen und näher untersuchen, ob Hausaufgaben tatsächlich systematisch genutzt werden und welchen Einfluss ein unsystematischer Einsatz auf das Therapieergebnis hat (vgl. Fehm & Kazantzis, 2004; Kazantzis, Busch, Ronan & Merrick, 2007; Kazantzis & Ronan, 2006). Die Nützlichkeit weiterer Forschungsvorhaben auf diesem Gebiet betonen auch Kazantzis und Dattilio (2010, S.760): „An improved understanding of the day-to-day use of homework assignments in clinical practice would seem like a useful step in advancing the evidence base.”

Die vorliegende Arbeit versucht einen Beitrag zu diesem Themengebiet zu leisten, indem anhand von Stundenprotokollen einer psychotherapeutischen Ambulanz die tatsächliche Nutzung von Hausaufgaben in der klinischen Praxis näher untersucht wird.

Im Folgenden wird aus Gründen der Lesbarkeit für Begriffe wie Therapeut/in und Patient/in nur die männliche Schreibweise gebraucht, womit sowohl männliche als auch weibliche Personen gleichermaßen gemeint sind.

2 Theoretischer Hintergrund

Im theoretischen Teil der Arbeit wird zunächst darauf eingegangen, warum Hausaufgaben in einer Therapie sinnvoll sein können (Abschnitt 2.1), wie diese definiert werden und welche Arten von Hausaufgaben sich unterscheiden lassen (Abschnitt 2.2). Anschließend werden empirische Untersuchungen vorgestellt, die sich mit der Wirksamkeit von Hausaufgaben beschäftigen (Abschnitt 2.3) und es wird genauer betrachtet in welchen Bereichen der Psychotherapie Hausaufgaben in der Praxis eingesetzt werden (Abschnitt 2.4). Der Theorieteil schließt mit einem Fazit und einem Ausblick auf die vorliegende Studie ab (Abschnitt 2.5).

2.1 Warum Hausaufgaben in der Psychotherapie?

“All forms of psychotherapy are charged with the task of ultimately transcending the boundaries of the consulting room if therapy is to have an impact on patients‘ lives.”

(Kazantzis & L’Abate, 2007)

Psychotherapie zielt darauf ab problematische oder beeinträchtigende Erlebens- und Verhaltensweisen eines Patienten zu verändern (Fehm & Helbig, 2008). Eine effektive Therapie befähigt den Patienten also, neu erlernte Verhaltens- oder Denkweisen gerade in den Alltagssituationen einzusetzen, in denen vorher Probleme auftraten (Kazantzis & L’Abate, 2005). Solche umfassenden Veränderungen lassen sich jedoch nicht in den zeitlich stark begrenzten Therapiesitzungen allein erreichen: Geht man von einer Therapiestunde pro Woche aus, ergeben sich im Verhältnis dazu (nach Abzug der Schlafzeiten) 111 Stunden wacher Zeit, in denen das Problemverhalten im Alltag des Patienten auftreten kann (Fehm & Helbig, 2008).

In Anlehnung an allgemeine Lerntheorien lässt sich feststellen, dass das Erlernen neuer Fähigkeiten oder Denkweisen ein aktiver Lernprozess ist. Die Stabilisierung und die flexible Anwendung neuen Verhaltens setzt voraus, dass das Gelernte in möglichst unterschiedlichen Situationen und Kontexten, vor allem auch in solchen die bisher vermieden wurden, eingesetzt und geübt wird (vgl. Fehm & Helbig-Lang, 2009; Wendlandt, 2002). Zudem spielt auch die Anzahl der Wiederholungen eine große Rolle: „Je häufiger ein Verhalten gezielt ausgeführt wird, desto schneller steht es in Zukunft zum Abruf bereit und wird auch automatisch öfter gezeigt“ (Fehm & Helbig, 2008, S.15). Außerdem ist zu bedenken, dass sich die Therapiezeit deutlich vom Alltag des Patienten unterscheidet, sowohl in ihrer Beziehungsgestaltung, als auch in ihren äußeren Gegebenheiten (Fehm & Helbig, 2008). Es stellt sich also die Frage, wie in der Therapie Gelerntes auf andere Situationen im Alltag des Patienten generalisiert und langfristig aufrecht erhalten werden kann (Fehm & Helbig, 2008).

Aus diesen Überlegungen ergibt sich, dass therapeutische Hausaufgaben genau in diesen Bereichen einen Beitrag leisten können: Durch ihren Einsatz kann die Therapie über die Sitzungen hinaus verlängert werden und neu erworbene Fertigkeiten können im Alltag in sehr unterschiedlichen Situationen und Kontexten erprobt, wiederholt eingesetzt und verfestigt werden (Kazantzis & Lampropoulos, 2002). Eine ausführlichere Darstellung lerntheoretischer Hintergründe zum Einsatz von Hausaufgaben findet sich bei Kazantzis und L’Abate (2005).

2.2 Hausaufgaben: Definitionen und Ziele

Nachdem im vorangegangenen Abschnitt kurz umrissen wurde, weshalb der Einsatz von therapeutischen Hausaufgaben einen sinnvollen Beitrag im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung darstellt, soll in diesem Abschnitt näher erklärt werden, was genau Hausaufgaben sind und welche Ziele durch ihren Einsatz verfolgt werden.

2.2.1 Begriffsdefinition: Hausaufgaben

Eine verbindliche Definition therapeutischer Hausaufgaben gibt es derzeit nicht, was sich auch in der Vielzahl unterschiedlicher Begriffe widerspiegelt, die in der wissenschaftlichen Literatur zur Beschreibung von Hausaufgaben gebraucht werden (Kazantzis, 2005). Darunter fallen in englischsprachigen Publikationen beispielsweise die Begriffe extratherapy assignment (Kornblith, Rehm, O’Hara & Lamparski, 1983), self-help assignments (Burns, 1989), show that I can tasks (Hudson & Kendall, 2002), home practice activities (Blanchard et al., 1991), post-session behavior (Mahrer, Nordin & Miller, 1995) oder experiment (Dattilio, 2002). Auch im deutschen Sprachraum werden gelegentlich andere Begriffe verwendet, wie z.B. Verhaltensübung, Therapieaufgabe, Übungs- oder Trainingsaufgabe, Vereinbarung oder Alltagstest (Borgart & Kemmler, 1989; Fehm & Helbig, 2008). Dies ist zum Teil nicht nur auf das Fehlen einer verbindlichen Definition zurückzuführen, sondern auch auf die Tatsache, dass einige Autoren befürchten, der Begriff Hausaufgabe könnte durch die Schulzeit negative Erinnerungen hervorrufen und deshalb in der Therapie unangebracht sein (vgl. Kazantzis & L’Abate, 2007; Wendlandt, 2002). Diesen Bedenken stehen jedoch Studien gegenüber, die eine breite Akzeptanz des Begriffs Hausaufgabe auf Seiten der Patienten zeigen konnten (z.B. Fehm & Mrose, 2008) und auch Therapeuten nutzen diese Bezeichnung im Alltag häufig, was indirekt ebenfalls auf eine Akzeptanz des Begriffes schließen lässt (Breil, 2010).

Nach Shelton und Ackerman, die bereits in den 70er Jahren in ihrem mittlerweile zum Klassiker geworden Buch Verhaltens-Anweisungen. Hausaufgaben in Beratung und Psychotherapie die Wichtigkeit von Hausaufgaben im therapeutischen Prozess betonen, sind Hausaufgaben:

Anweisungen, […], die der Klient außerhalb der Therapiestunden befolgen soll. Diese Anweisungen berücksichtigen alle erhobenen Daten über das Verhalten des Klienten und seine Beziehung zur Umwelt. Außerdem wird der Klient ermutigt, gewissen Verhaltensrichtlinien zu entsprechen und Ergebnisse über die Wirksamkeit des Programms rückzumelden. Hausaufgaben werden gemeinsam von dem Therapeuten und dem Klienten geplant und steigern die Fähigkeit des Klienten zur Selbsteinschätzung und Selbststeuerung weit über das Ende der Therapie hinaus. (Shelton & Ackerman, 1978, S.9)

Borgart und Kemmler (1989) beschreiben Hausaufgaben als „Aufgaben, die der Klient außerhalb des Therapiezimmers zwischen den Therapiesitzungen durchführt, um das in der Therapie Gelernte einzuüben und zu vertiefen, auf seinen konkreten Lebensbereich zu übertragen oder Beobachtungsmaterial für die nächste Therapiesitzung zu sammeln“ (Borgart & Kemmler, 1989, S.10).

Kazantzis (2005) legt in seiner ausführlicheren Definition explizit einen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Kontext zugrunde und definiert Hausaufgaben wie folgt:

Homework assignments are planned therapeutic activities undertaken by clients between therapy sessions. Their content is derived primarily from the empirically supported cognitive behavioral therapy model for the particular presenting problem but is tailored for the client based on an individualized conceptualization. Designed collaboratively, homework assignments are focused on the client’s goals for therapy. Homework assignments represent the main process by which clients experience behavioral and cognitive therapeutic change, practice and maintain new skills and techniques, and experiment with new behaviors. Homework assignments also provide an opportunity for clients to collect information regarding their thoughts, moods, physiology, and behaviors in different situations and to read information related to therapy and their presenting problem. (Kazantzis, 2005, S.2)

Vergleicht man die hier vorgestellten und die zahlreichen weiteren Definitionsversuche in der wissenschaftlichen Literatur miteinander, so zeigen sich einige Gemeinsamkeiten: Zum einen gehen alle Definitionen davon aus, dass wesentliche Veränderungen zwischen den eigentlichen Therapiesitzungen stattfinden können und Hausaufgaben als gezielte Anleitung zur Herbeiführung solcher Prozesse genutzt werden (Fehm & Helbig, 2008). Kazantzis (2005) bezeichnet sie sogar als Hauptprozess für jegliche kognitive und behaviorale Veränderung. Auffällig ist, dass in keiner der Definitionen konkrete Angaben zu den Inhalten von Aufgaben gemacht werden. Kazantzis (2005) betont, dass der Inhalt einer Hausaufgabe individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden soll und verweist lediglich auf die unterschiedlichen Ziele die durch Hausaufgaben verfolgt werden können (vgl. Abschnitt 2.2.4). Hieraus ergibt sich, dass die konkreten Aufgabeninhalte äußerst vielfältig sein können (Fehm & Helbig-Lang, 2009) und dass sich die Bestimmung einer Hausaufgabe vor allem über den Zeitpunkt ihrer Erledigung, nämlich außerhalb der Therapiesitzungen, und ihrer Funktion für die Therapie ergibt (z.B. Übung, Gewinnung neuer Informationen).

Es ist jedoch auch festzustellen, dass sich die Definitionen im Wandel der Zeit verändert haben: Gingen Shelton und Ackerman (1978) noch stärker von einer medizinisch geprägten Auffassung aus, in der Hausaufgaben etwas sind, was der Patient auszuführen hat, legen neuere Definitionen einen stärkeren Fokus auf die Eigenverantwortung des Patienten und sehen Hausaufgaben eher als Hilfe zur Selbsthilfe (Fehm & Helbig, 2008).

2.2.2 Begriffsdefinition: Compliance und Adhärenz

Weitere wichtige Begriffe, die in der Hausaufgabenforschung gebräuchlich sind und deshalb einer kurzen Erläuterung bedürfen, sind die Begriffe Compliance oder Adhärenz (engl.: adherence). Beide Bezeichnungen sind Oberbegriffe, die in der Literatur der Erledigung von Hausaufgaben zugeordnet werden: In Analogie zur Befolgung medizinischer Anordnungen wird die Bereitschaft und die Fähigkeit des Patienten eine Hausaufgabe wie vereinbart durchzuführen als Compliance bezeichnet (Fehm & Helbig, 2008; Helbig & Fehm, 2005). Adhärenz bezeichnet laut Definition der World Health Organization „[…] das Ausmaß der Übereinstimmung des Verhaltens einer Person (z.B. Medikamenteneinnahme, Befolgen von Ernährungsempfehlungen und/oder die Umsetzung von Änderungen des Lebensstils) mit den vereinbarten Empfehlungen eines Behandelnden des Gesundheitsversorgungssystems“ (WHO, 2003, S.3).

Die Bezeichnung Compliance ist in der wissenschaftlichen Literatur bislang gebräuchlicher (Helbig & Fehm, 2005) und teilweise werden beide Begriffe auch synonym verwendet (vgl. Breil, 2010; Kazantzis, Deane & Ronan, 2005). Allerdings wird vor allem in neuen Publikationen darauf hingewiesen, dass der Begriff Adhärenz im Bereich Psychotherapie angemessener sei, da er die Mitbestimmung und Eigenverantwortlichkeit des Patienten stärker betone und nicht von einem bloßen Befolgen von Anweisungen ausgehe (z.B. Fehm & Fehm-Wolfsdorf, 2009; Fehm & Helbig, 2008). Diesen neuen Empfehlungen entsprechend, wird auch in der vorliegenden Arbeit nur der Begriff Adhärenz zur Bezeichnung der Hausaufgabenerledigung verwendet.

2.2.3 Arten von Hausaufgaben

Schon in den unter Abschnitt 2.2.1 behandelten Ausführungen zur Definition von Hausaufgaben wurde angedeutet, dass die konkrete Ausgestaltung einer Therapiehausaufgabe vielfältige Formen annehmen kann. Außerdem zeigen Zusammenstellungen von Hausaufgaben zu unterschiedlichen Störungen, dass die Aufgabenvielfalt fast unerschöpflich ist (z.B. Shelton & Ackerman, 1978; Wendlandt, 2002). Zur Veranschaulichung dieses Sachverhalts sind in Tabelle 1 einige Beispiele für Therapiehausaufgaben aufgeführt (vgl. u.a. Breil, 2010; Fehm & Helbig-Lang, 2009; Wendlandt, 2002):

Tabelle 1: Beispiele für therapeutische Hausaufgaben

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese Aufzählung stellt nur einen winzigen Ausschnitt des breiten Spektrums an möglichen Hausaufgaben dar, die zusätzlich jeweils individuell auf den Patienten abgestimmt und ausgestaltet werden müssen.

Es finden sich in der Literatur einige Versuche zur Systematisierung von Hausaufgaben in verschiedenen Kategoriensystemen (Breil, 2010), was jedoch aufgrund der Unbegrenztheit der Einzelaufgaben ein anspruchsvolles Unterfangen darstellt (Fehm & Helbig, 2008). Mahrer et al. (1995) identifizierten in 100 verschiedenen Studien jeweils die verwendeten Hausaufgaben und erstellten anhand ihrer Funde und in Anlehnung an bereits existierende Kategoriensysteme eine eigene Einteilung in der sie sechs Arten von Standardaufgaben identifizierten. In Tabelle 2 findet sich eine Übersicht der Kategorien nach Mahrer et al. (1995), die durch Fehm und Helbig (2008) mit Beispielen zur Ausgestaltung der Standardaufgaben ergänzt wurden.

Tabelle 2: Standardhausaufgaben nach Mahrer et al. (1995, aus Fehm & Helbig, 2008)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Obwohl nach Fehm und Helbig (2008) in dieser Taxonomie schon wichtige Aufgabenkategorien enthalten sind, gibt es dennoch viele Aufgaben, die nicht in das vorgeschlagene Schema eingeordnet werden können. Ein Beispiel hierfür sind die zahlreichen bibliotherapeutischen Maßnahmen (schriftliche Manuale, aber auch Tonband- und Videoaufzeichnungen), die häufig im Rahmen der Psychoedukation zu Beginn einer Therapie, aber auch therapiebegleitend als Anleitung zur Selbsthilfe Verwendung finden.

Eine Einteilung von Hausaufgabenarten in der bibliotherapeutische Maßnahmen stärker berücksichtigt werden, findet sich bei Wendlandt (2002), der zehn verschiedene Kategorien von Hausaufgaben vorschlägt (Tabelle 3).

Tabelle 3: Hausaufgabenkategorien nach Wendlandt (2002)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Breil (2000, zitiert nach Fehm & Helbig, 2008) versuchte als Erste systematisch eine Taxonomie von Hausaufgabentypen mittels faktorenanalytischer Verfahren zu erstellen. Aus ihrer Clusteranalyse von Therapeutenangaben über Hausaufgabenvereinbarungen entwickelte sie ein hierarchisch gestuftes Schema. Auf der obersten von drei Ebenen werden zwei grundlegende Typen von Aufgaben unterschieden: Kognitive Aufgaben und behaviorale/ übungsorientierte Aufgaben. Diese sind dann in vier weitere Kategorien und darauf in insgesamt 11 Unterkategorien unterteilt (Breil, 2010). Tabelle 4 zeigt eine Übersicht der Systematik mit ausgewählten Beispielen für jede Kategorie.

Tabelle 4: Systematisierung von Hausaufgaben nach Breil (2010)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese Systematisierung ist aufgrund ihrer klaren Struktur vor allem für die Einordnung von Hausaufgabentypen im Rahmen von Forschungsarbeiten gut geeignet. Kritisch anzumerken ist allerdings, dass Breil überwiegend Hausaufgaben aus mittleren Therapiephasen in ihre Analyse einbezog und somit Hausaufgaben aus den Anfangs- und Endphasen der Therapien kaum berücksichtigt wurden (Fehm & Helbig, 2008). Daher schlagen Fehm und Helbig (2008) eine um die Therapiestadien erweiterte Klassifikation von Hausaufgaben vor.

Die hier vorgestellten Einteilungsmöglichkeiten bieten einen groben Rahmen zur Orientierung, wie Hausaufgaben sinnvoll kategorisiert werden können. Durch die Unterschiede zwischen den Taxonomien wird aber erneut deutlich, wie vielfältig und individuell Hausaufgaben ausgestaltet werden können und dass es bisher nicht gelungen ist eine zufriedenstellende Systematik zu ermitteln, die dieser Vielfalt vollkommen gerecht werden kann.

2.2.4 Ziele und Wirkmechanismen von Hausaufgaben

Hausaufgaben erfüllen zum einen die konkreten Ziele der Aufgabe, die sich aus der Aufgabenstellung selbst ergeben, wie z.B. der Aufbau sozialer Fertigkeiten oder das Einüben von Entspannungstechniken (Primakoff, Epstein & Covi, 1986). Zum anderen haben Hausaufgaben aber auch eine Reihe unspezifischer Wirkungen, unabhängig von ihrem konkreten Inhalt. Diese können, in Anlehnung an die allgemeinen Wirkfaktoren von Psychotherapie nach Grawe (1998), anhand folgender therapeutischer Prozesse dargestellt werden (vgl. Fehm & Helbig, 2006; Fehm & Helbig, 2008; Fehm & Helbig-Lang, 2009):

1. Prozessuale/ Problemaktivierung: Hausaufgaben tragen dazu bei dem Patienten problematische Erlebens- und Verhaltensweisen bewusst zu machen und ermöglichen es ihm korrektive Erfahrungen zu sammeln (z.B. durch Symptomtagebücher, Reiz-Reaktions-Ketten).
2. Intentionsrealisierung: Hausaufgaben regen den Patienten dazu an eigene Aktivitäten zu planen und durchzuführen und tragen zum Aufbau einer positiven Selbstwirksamkeitserwartung und einer realistischen Einschätzung des therapeutischen Prozesses bei.
3. Intentionsveränderung: Die Bereitschaft therapeutische Hausaufgaben zu erledigen, kann als Indikator für die Veränderungsbereitschaft des Patienten angesehen werden.
4. Ressourcenaktivierung: Hausaufgaben unterstützen den allgemeinen Aufbau von Aktivitäten und machen dem Patienten erfahrbar, dass auch neue Verhaltensweisen in sein Verhaltensrepertoire eingebunden werden können. Der Handlungsspielraum sowie die Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten können somit erweitert werden.

Aus den oben genannten Wirkprinzipien wird deutlich, dass es eine entscheidende Funktion von Hausaufgaben ist, die Eigenverantwortlichkeit des Patienten im Therapieprozess herauszustellen (Fehm & Helbig-Lang, 2009). Diese Annahme findet sich auch bei Borgart und Kemmler (1989): Sie nennen fünf verschiedene Zielsetzungen von Hausaufgaben:

1. Informationssammlung über Problemsituationen
2. Zeit und Kosten sparen
3. Transfer der Therapieinhalte in den Alltag
4. Neue Erfahrungen sammeln
5. Ausbildung von Selbstveränderungskompetenzen

Andere Autoren nennen noch weitere Funktionen von Hausaufgaben. Hierzu zählen die Stärkung der Therapiemotivation und der Mitarbeitsbereitschaft (Fehm & Helbig-Lang, 2009; Wendlandt, 2002), die Integration von Bezugspersonen in die Therapie (Freeman & Rosenfield, 2005), die Vermittlung von relevanten Informationen z.B. durch Bibliotherapie (Beck, 1999) und die Überprüfung, ob Patienten die Therapieinhalte verstanden haben (Hudson & Kendall, 2002). Desweiteren vermittelt der explizite Einsatz von Hausaufgaben dem Patienten die Bedeutung von aktiver Mitarbeit in der Therapie (Nelson, Castonguay & Barwick, 2007) und Hausaufgaben können hilfreich sein um längere Therapiepausen zu überbrücken und so ein Gefühl der Kontinuität herzustellen (Deane, Glaser, Oades & Kazantzis, 2005). Auch fungieren Hausaufgaben nach Kazantzis und Lampropoulos (2002) im Sinne einer Rückfallprophylaxe, da schon im Vorfeld potentiell schwierige Situationen identifiziert werden können und die Entwicklung von Coping-Strategien ermöglicht wird.

Durch die Allgemeingültigkeit der oben genannten Wirkprinzipien und Ziele wird deutlich, dass Hausaufgaben nicht als Einzelintervention verstanden werden sollten, sondern in allen Therapiephasen einen bedeutsamen Bestandteil von Psychotherapie darstellen (vgl. z.B. Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Sie sind eine „wesentliche Basisvoraussetzung für die Initiierung und Stabilität jeglicher therapeutischer Veränderung“ (Fehm & Helbig, 2008).

2.3 Empirische Befunde zur Wirksamkeit von Hausaufgaben

Nachdem bisher auf theoretischer Basis erläutert wurde, welchen Nutzen Hausaufgaben in der Therapie erbringen könnten, behandelt dieser Abschnitt die aktuelle empirische Befundlage zur Wirksamkeit von Hausaufgaben und stellt Studien vor, die den Einfluss von Hausaufgaben in der Therapie psychischer Störungen näher untersucht haben.

Borgart und Kemmler stellten noch 1989 fest, dass „die Beliebtheit der Anwendung von Hausaufgaben im umgekehrten Verhältnis zu ihrer Erforschung steht“ (S.11). Dieses Missverhältnis hat sich seit Ende der 80er Jahre sicherlich verschoben und Kazantzis, Deane, Ronan und Lampropoulos (2005) stellen fest, dass die Hausaufgabenforschung in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen hat. Hierbei steht meist eine von zwei Forschungsfragen im Vordergrund: (a) Verbessert sich das Therapieergebnis durch den Einsatz von Hausaufgaben? (b) Ist das Ausmaß der Hausaufgabenadhärenz ein Prädiktor für das Therapieergebnis?

Zur Beantwortung der ersten Frage (a) werden im Rahmen experimenteller oder quasi-experimenteller Studien meist Therapien mit Hausaufgaben und Therapien ohne Hausaufgaben miteinander verglichen, um hausaufgabenspezifische Effekte auf das Therapieergebnis zu ermitteln. Der Zusammenhang zwischen der Adhärenz des Patienten und dem Therapieergebnis (b) hingegen, wird meist im Rahmen korrelativer Studien an einer einzigen Patientengruppe untersucht (Kazantzis & Lampropoulos, 2002).

Im Folgenden wird diese grundlegende Einteilung beibehalten (Abschnitt 2.3.1 - 2.3.3). In Abschnitt 2.3.4 werden dann die methodischen Probleme im Zusammenhang mit den beschriebenen Hausaufgabenstudien näher erläutert. Abschließend werden unter Abschnitt 2.3.5 Metaanalysen vorgestellt, die versuchen, die Einzelbefunde zu integrieren.

2.3.1 Der Einsatz von Hausaufgaben und das Therapieergebnis

Es existieren eine Reihe von empirischen Studien, die Therapien in denen Hausaufgaben eingesetzt werden mit Therapien vergleichen in denen keine Hausaufgaben zum Einsatz kommen. Hierbei wurde vor allem für depressive Störungen sowie Angst- und Zwangsstörungen untersucht, ob Therapien mit Hausaufgaben bessere Therapieergebnisse erzielen als Therapien ohne Hausaufgaben. Diese kommen bislang jedoch oft nicht zu einheitlichen Ergebnissen (Kazantzis, Deane, Ronan & Lampropoulos, 2005).

Depressive Störungen

In einer wöchentlichen, nicht direktiven Gruppentherapie berichten Harmon, Nelson und Hayes (1980) von einer Zunahme der selbstberichteten, angenehmen Aktivitäten und einer Abnahme der depressiven Stimmung durch die zusätzliche Administration von self-monitoring Aufgaben. Leider war in dieser Untersuchung die Gesamtstichprobe (N =8) sehr klein. Auch Kornblith et al. (1983) untersuchten den Effekt von Hausaufgaben bei Patienten (N =22) die an einer Selbstkontrolltherapie für Depressionen teilnahmen. Während die Hälfte der Patienten an Therapiegruppen teilnahm, in denen Hausaufgaben Bestandteil der Therapie waren, erhielten die anderen Patienten die gleiche Therapie, nur ohne Hausaufgaben. Beide Therapien waren gleichermaßen effektiv in der Reduktion der depressiven Symptomatik, die Integration von Hausaufgaben hatte also keinen zusätzlichen Effekt auf das Therapieergebnis. In einer genaueren Analyse der verwendeten Methodik stellten die Autoren jedoch fest, dass die durchschnittliche Adhärenz in der Hausaufgabengruppe nur bei etwa 55% lag und dass Patienten in der Gruppe ohne Hausaufgaben sich zum Teil eigenständig Aufgaben überlegt hatten, so dass die Ergebnisse kaum mehr sinnvoll interpretiert werden können.

Neimeyer und Feixas (1990) wiesen depressive Patienten zufällig kognitiv-behavioralen Therapiegruppen mit (n =32) oder ohne (n =31) Hausaufgaben zu. Nach Ende der Therapie stellten sie fest, dass die Gruppenzugehörigkeit nur auf einem ihrer Messinstrumente einen maßgeblichen Einfluss auf das Therapieergebnis hatte: Wurde die Depressionssymptomatik vom Therapeuten eingeschätzt (Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD); Hamilton, 1960) zeigte sich in der Gruppe mit Hausaufgaben eine signifikant stärkere Verbesserung. Wurde die Symptomatik allerdings durch den Patienten eingeschätzt (Beck Depression Inventory (BDI); Beck et al., 1979), konnten keine Gruppenunterschiede gefunden werden. Nach sechs Monaten verschwanden die Gruppenunterschiede auch beim Therapeutenrating.

Angst- und Zwangsstörungen

Auch bei Untersuchungen zu Angststörungen zeigen sich uneinheitliche Ergebnisse: Edelman und Chambless (1993) verglichen Gruppentherapien mit (n =28) und ohne (n =20) Hausaufgaben in der Expositionsbehandlung von agoraphobischen Patienten und konnten auf keinem ihrer Outcomemaße einen Effekt feststellen. Allerdings wurden die Patienten nicht zufällig in die Gruppen eingeteilt und die Autoren schließen nicht aus, dass es Unterschiede zwischen den Patienten in den verschiedenen Therapiemodalitäten gegeben haben könnte. In einer Studie von Marks et al. (1988) war das Hauptziel nicht die Untersuchung von Hausaufgabeneffekten, sondern der Vergleich zwischen psychologischen Treatments, Medikamenteneinnahme (Clomipramine) und Placebo-Gruppen bei der Behandlung von Zwangsstörungen. Es stellte sich jedoch heraus, dass die Expositionsübungen zuhause die wirksamste Behandlungskomponente im Vergleich zu allen anderen war (Medikament, Placebo, Exposition mit dem Therapeuten).

Kazdin und Mascitelli (1982) untersuchten die Effekte eines Selbstbehauptungstrainings an 68 freiwilligen Teilnehmern: Die Teilnehmer wurden gleichmäßig auf vier verschiedene Trainingsmodalitäten verteilt (jeweils n =17), wovon zwei Hausaufgaben beinhalteten, die anderen beiden jedoch nicht. Es zeigte sich, dass beide Trainingsformen mit Hausaufgaben, denen ohne Hausaufgaben stark überlegen waren, sowohl im direkten Ergebnis, als auch im Follow-Up nach acht Monaten.

2.3.2 Der Einsatz von Hausaufgaben und die Therapiedauer

Erste Hinweise darauf, dass auch die Dauer einer Therapie durch Hausaufgaben reduziert werden kann, liefert eine Studie von Botella und Garcia-Palacios (1999): 23 Patienten mit Panikstörungen erhielten entweder 10 Stunden Therapie (treatment as usual) oder eine reduzierte Form der Therapie (5 Stunden), die von Selbsthilfematerialien für zuhause begleitet wurde. Beide Therapieformen waren gleichermaßen effektiv, sowohl in Maßen zur Erfassung von Angst und Depression, als auch in der Anzahl der Panikattacken nach Abschluss der Therapie und im Follow-Up nach 12 Monaten. Leider war aus der Studie nicht ersichtlich, ob auch Patienten im treatment as usual Hausaufgaben bekommen hatten oder inwieweit die Selbsthilfematerialien in der kürzeren Therapie auch tatsächlich bearbeitet wurden. In Kontrast zu den Ergebnissen von Botella und Garcia-Palacios (1999) steht eine Studie von L’Abate, L’Abate und Maino (2005). Sie verglichen Therapien aus ihrer eigenen Praxis mit erwachsenen Klienten in Einzeltherapie, Paartherapie oder Familientherapie: Alle Therapien die zwischen 1973 und 1983 durchgeführt wurden, enthielten keine Hausaufgaben (n =23 individuell; n =66 Paare; n =42 Familien), während Therapien zwischen 1984 und 1998 standardmäßig ein Workbook für Übungen zuhause beinhalteten (n =24 individuell; n =47 Paare; n =16 Familien). Ein Vergleich der durchschnittlichen Therapielänge zeigte, dass die Therapien mit Hausaufgaben-Workbooks entgegen aller Erwartungen signifikant länger waren, sowohl im Gesamtsample als auch in den einzelnen Subsamples. Leider enthielt die Studie keine Daten zum Therapieoutcome, so dass nicht überprüft werden konnte, ob beide Therapieformen auch gleichermaßen effektiv waren.

In einer Studie von Al-Kubaisy et al. (1992) wurden 3 verschiedene Therapien für phobische Patienten verglichen (N =80; Agoraphobie, soziale Phobie und spezifische Phobien). In der ersten Gruppe wurde neben selbstdurchgeführten Expositionen zuhause, auch Expositionen mit dem Therapeuten durchgeführt. Die zweite Gruppe führte die Expositionen nur alleine durch und hatte lediglich wöchentliche Sitzungen zur Besprechung mit dem Therapeuten. Die dritte Gruppe hatte ebenfalls eine Therapiestunde pro Woche, übte zuhause aber lediglich die Anwendung von Entspannungstechniken. Obwohl die Hausaufgabenadhärenz in allen drei Gruppen vergleichbar war (ca. 70%), verbesserten sich die Expositionsgruppen signifikant deutlicher, als die Gruppe die nur Entspannungstechniken übte. Die beiden Expositionsgruppen unterschieden sich kaum in ihrer Effektivität, was bedeutet, dass die Expositionen gemeinsam mit dem Therapeuten keinen zusätzlichen Effekt erbrachten. Auch hieraus ließe sich folgern, dass die Therapiezeit verkürzt werden könnte, wenn mehr Expositionsübungen als Hausaufgaben vergeben werden und somit der Großteil der zeitaufwendigen Expositionsübungen mit dem Therapeuten entfallen könnte.

2.3.3 Hausaufgabenadhärenz und Therapieerfolg

Eine Hausaufgabe zu vergeben bzw. mit dem Patienten die Durchführung zu vereinbaren, bedeutet noch nicht, dass der Patient diese Aufgabe auch tatsächlich ausführt (Breil, 2010). Es liegt jedoch nahe, dass Aufgaben ihren Nutzen nur dann erbringen können, wenn diese auch tatsächlich bearbeitet werden, was zum Teil die inkonsistenten Ergebnisse zum Einsatz von Hausaufgaben (Abschnitt 2.3.1) erklären könnte: Zwar konnten die Autoren kontrollieren, ob die Therapeuten in ihren Sitzungen Hausaufgaben empfehlen/vergeben, jedoch konnten sie nicht kontrollieren, ob diese Hausaufgaben tatsächlich gemacht wurden oder ob Patienten, die keine Hausaufgaben bekommen hatten, nicht trotzdem eigenständig Therapieinhalte zuhause geübt hatten (vgl. Kornblith et al., 1983). Viele Studien beschäftigen sich deshalb nicht nur mit einem experimentellen Vergleich von Therapien mit und Therapien ohne Hausaufgaben, sondern versuchen einen Zusammenhang herzustellen, zwischen der Adhärenz des Patienten und dem Therapieerfolg. Da die meisten Studien zur Adhärenz sich ebenfalls auf Depressionen oder Angststörungen konzentrieren, werden diese Bereiche im Folgenden getrennt betrachtet.

Depressive Störungen

Detweiler-Bedell und Whisman (2005) analysierten Audioaufnahmen von Therapiesitzungen in frühen Therapiephasen (Sitzung 1-8) und konnten keinen Zusammenhang zwischen der Hausaufgabenadhärenz und dem Therapieergebnis bei 24 Depressionspatienten feststellen. Allerdings weisen die Autoren selbst darauf hin, dass dieses Ergebnis wahrscheinlich durch methodische Probleme entstanden ist (z.B. zu kleine Stichprobe, ungenaue Adhärenzerfassung). Addis und Jacobson (1996) untersuchten 98 Depressionspatienten und ließen die Hausaufgabenadhärenz sowohl durch den Patienten selbst, als auch durch den Therapeuten nach der zweiten Therapiestunde einschätzen, konnten jedoch keinen Einfluss auf das Therapieergebnis feststellen. In einer erneuten Analyse der Daten zusammen mit Daten aus zwei anderen Stichproben (N =150) konnte jedoch gezeigt werden, dass die Hausaufgabenadhärenz in frühen Therapiestunden (Therapeutenrating der 4-6 Sitzung) sowohl ein Prädiktor für frühe Symptomveränderungen (BDI nach Sitzung 4-6, r =.23, p <.01), als auch für das Therapieergebnis (BDI nach Therapieabschluss; r =.29, p <.05) war. Auch die Adhärenz der mittleren Therapiephase (Sitzung 10-12) war ein Prädiktor des Outcomes (Addis & Jacobson, 2000). Bei Persons, Burns und Perloff (1988) und Burns und Nolen-Hoeksema (1991, 1992) war die Adhärenz ebenfalls ein signifikanter Prädiktor des Therapie-Outcomes bei depressiven Patienten. Depressive Patienten, die ihre Hausaufgaben mindestens alle zwei Wochen erledigten, zeigten bei Persons et al. (1988) eine dreimal stärkere Verbesserung als Patienten, die ihre Hausaufgaben (fast) nie erledigten. Vor allem für Patienten die anfänglich einen hohen BDI-Wert hatten, schien die Erledigung von Hausaufgaben einen starken positiven Effekt zu haben. Dies bestätigte sich auch bei Coon und Thompson (2003) in der Therapie von älteren Patienten. Allerdings wurde sowohl bei Persons et al. (1988) als auch bei Burns und Nolen-Hoeksema (1991, 1992) die Adhärenzeinschätzung global und retrospektiv nach 12 Wochen Therapie durch den behandelnden Therapeuten eingeschätzt, was dazu geführt haben könnte, dass eine schon stattgefundene positive Veränderung der Symptomatik die Adhärenzeinschätzung beeinflusst hat (Startup & Edmonds, 1994, S. 569).

Um solche Effekte zu umgehen, betrachteten Fennell und Teasdale (1987) die Adhärenz nur zu einem frühen Zeitpunkt in der Therapie (Sitzung 1-2) und stellten fest, dass die Adhärenz zu Hausaufgaben in Kombination mit einer guten Akzeptanz des Therapierationals sowohl einen Einfluss auf die Veränderung der Symptome von Sitzung zu Sitzung hatte, als auch auf die Langzeitreduktion der Depressionssymptomatik. Sie folgern daraus, dass eine frühe positive Reaktion auf Hausaufgaben mit einem besseren Therapieergebnis in Verbindung steht. Dies bestätigen auch Startup und Edmonds (1994), die ebenfalls nachweisen konnten, dass die Adhärenz bei depressiven Patienten in den ersten beiden Therapiestunden ein Prädiktor für das Therapie-Outcome war und 13% der Varianz der depressiven Symptomatik am Ende der Therapie aufklärte. Der zusätzliche Beitrag der späten Hausaufgabenadhärenz (3%) war nicht signifikant. Allerdings zeigte sich auch für die frühe Adhärenz kein Zusammenhang mehr zu den Follow-Up-Werten nach drei Monaten. Dies steht in Kontrast zu Cowan et al. (2008) bei denen die Anzahl der erledigten Hausaufgaben von depressiven Patienten (N =641) der einzige konstante Prädiktor für die Follow-Up-Werte nach sechs Monaten war, sowohl in der Selbst- als auch in der Fremdeinschätzung der Symptomatik.

Da die bisher zur Hausaufgabenadhärenz bei depressiven Patienten beschriebenen Studien nur korrelativen Charakter haben, kann allerdings nicht per se darauf geschlossen werden, dass die Hausaufgabenadhärenz einen kausalen Einfluss auf das Therapieergebnis hat. Burns und Spangler (2000) konnten durch die Verwendung von Strukturgleichungsmodellen jedoch erste Hinweise darauf finden, dass die Hausaufgabenadhärenz einen großen kausalen Effekt auf das Therapieoutcome bei depressiven Patienten hat (N =521), auch wenn die entsprechenden Korrelationen eher im mittleren Bereich liegen.

Angst- und Zwangsstörungen

Wesentlich uneinheitlichere Ergebnisse zeigen sich bei Studien zur Hausaufgabenadhärenz bei Angststörungen (Woods, Chambless & Steketee, 2002). In einer Follow-Up Untersuchung der von Al-Kubaisy et al. (1992) durchgeführten Studie an phobischen Patienten (s. Abschnitt 2.3.1) konnten Park et al. (2001) zeigen, dass die Patienten die in der Originalstudie als adhärent eingestuft wurden (mehr als 85% der Hausaufgaben durchgeführt), auch zwei Jahre später noch signifikant größere Verbesserungen im Angst- und Vermeidungsverhalten zeigten, als diejenigen, die weniger als 50% ihrer Hausaufgaben erledigt hatten. Edelman und Chambless (1993) konnten in einer Untersuchung von 28 agoraphobischen Patienten nur auf zwei Messinstrumenten einen Einfluss der Hausaufgabenadhärenz finden: Adhärente Patienten hatten nach Ende der Therapie eine signifikant stärkere Reduktion im Bereich fear of fear und zeigten weniger Vermeidungsverhalten. Auch in einer weiterführenden Studie an 52 Patienten mit sozialer Phobie konnte lediglich ein Effekt der Adhärenz auf die Angst beim Sprechen im 6-Monats-Follow-Up entdeckt werden. Auf allen anderen Outcomemaßen zeigte sich kein signifikanter Effekt (Edelman & Chambless, 1995). In der Untersuchung einer 12-wöchigen Therapie für soziale Phobie zeigten sich ebenfalls uneinheitliche Ergebnisse (Leung & Heimberg, 1996): Die Hausaufgabenadhärenz von 91 Patienten wurde nach jeder Sitzung durch den Therapeuten eingeschätzt (Homework Comliance Scale (HCS); Primakoff et al., 1986) und ein Durchschnittswert über alle Sitzungen gebildet. Die durchschnittliche Adhärenz über alle Sitzungen stand in keinem Zusammenhang zum Therapieoutcome. In einer genaueren Analyse wurde die Hausaufgabenadhärenz in drei Phasen unterteilt: Die frühe Phase umfasste die Adhärenz für die erste und zweite Woche der Therapie, die mittlere Phase bestand aus Woche 3-7 und die späte Phase aus Woche 8-12. Die frühe Adhärenz hatte einen tendenziellen, wenn auch nicht signifikanten Einfluss auf das Therapieergebnis, während die Adhärenz der mittleren Phase interessanterweise sogar mit einem Anstieg der Angst vor Kritik und negativen Bewertungen verbunden war. Lediglich die späte Adhärenz war erwartungsgemäß mit einem positiven Therapieoutcome auf einem von drei Maßen (Angst vor sozialen Interaktionen) assoziiert. Bei Woody und Adessky (2002) zeigte sich kein Zusammenhang zwischen der Adhärenz und dem Outcome bei sozialer Phobie und auch Hughes und Kendall (2007) konnten in der Therapie von Kindern mit verschiedenen Angststörungen (Alter 9-13; N =132) keinen Zusammenhang zwischen der durchschnittlichen Hausaufgabenadhärenz und dem Therapieergebnis finden.

De Araujo, Ito und Marks (1996) untersuchten den Zusammenhang zwischen einer frühen Adhärenz zu Hausaufgaben (Sitzung 1) und dem Therapieoutcome bei Patienten mit Zwangsstörungen (N =41) und stellten fest, dass die Hausaufgabenadhärenz in Woche 1 ein signifikanter Prädiktor für das Therapieoutcome auf zwei von drei Outcomemaßen war. Auch bei Abramowitz, Franklin, Zoellner und DiBernardo (2002) war die durchschnittliche Hausaufgabenadhärenz bei Zwangsstörungspatienten (N =28) mit einer Verbesserung der Symptomatik am Ende der Therapie assoziiert (r =-.61, p <.01) und Patienten die am Ende der Therapie eine klinisch signifikante Verbesserung erfahren hatten (n =18), hatten auch signifikant mehr Hausaufgaben gemacht, als Patienten bei denen die Verbesserung nicht klinisch signifikant war. Diese Befunde konnten von Woods et al. (2002) nicht repliziert werden: Weder bei Patienten mit Zwangsstörungen (n =47) noch bei Patienten mit Agoraphobie und Panikstörung (n =35) zeigte sich ein Zusammenhang zwischen der Quantität der Hausaufgabenadhärenz zu Expositionsaufgaben und dem Therapieoutcome. Die Qualität der Expositionen, gemessen über die subjektive Abnahme der Angst zwischen dem Beginn und dem Ende der Expositionsübung, zeigte sogar eine signifikant negative Korrelation mit der Symptomveränderung: Je höher die Qualität der erledigten Hausaufgaben war, desto kleiner war die Symptomveränderung am Ende der Therapie. Auch wenn diese Korrelation verhältnismäßig klein war (r =.-24, p =.029), ist dieses Ergebnis dennoch überraschend. Die Autoren führen dies zum Teil darauf zurück, dass sie die Adhärenz nur durch den Patienten selbst einschätzen ließen und ihre Operationalisierung der Hausaufgabenqualität eventuell nicht geeignet war. In einer früheren Studie von Hoelscher, Lichstein und Rosenthal (1984) hatte sich ebenfalls gezeigt, dass die Selbsteinschätzung des Patienten nicht mit dem Therapieoutcome korrelierte, eine objektive Einschätzung der Adhärenz jedoch schon: 21 Patienten mit einer generalisierten Angststörung sollten als Hausaufgabe einmal täglich eine Entspannungsübung durchführen und protokollieren. Zusätzlich war in den zur Verfügung gestellten Kassettengeräten eine Stoppuhr installiert, um die tatsächliche Abspielzeit des Gerätes zu dokumentierte. Es stellte sich heraus, dass laut Selbstreport 70% der Patienten adhärent waren, laut objektiver Einschätzung (tatsächliche Abspielzeit) jedoch nur 25%. Im Nachhinein gaben 60% der Patienten zu, dass sie die Zeiten absichtlich falsch protokolliert hatten, um Konflikte mit dem Therapeuten zu vermeiden. Folglich ist es bei der Selbsteinschätzung der Adhärenz durch den Patienten fraglich, ob die berichteten Bemühungen tatsächlich den realen Gegebenheiten entsprechen.

Im Gegensatz zu Woods et al. (2002) konnten Westra, Dozois und Marcus (2007) auch mit der Selbsteinschätzung der Adhärenz durch den Patienten signifikante Ergebnisse finden: In einer Gruppentherapie für Angststörungen zeigte sich, dass eine höhere Hausaufgabenadhärenz in der zweiten Therapiestunde mit einem signifikant besseren Therapieergebnis für Patienten mit generalisierter Angststörung und Panikstörung (mit und ohne Agoraphobie) einherging. Dieser Zusammenhang zeigte sich allerdings nicht in der Behandlung von sozialer Phobie. Insgesamt folgern die Autoren, dass gerade eine frühe Hausaufgabenadhärenz in den ersten Therapiestunden einen starken Einfluss auf das Therapieergebnis hat. Dem stimmen auch Laguna, Hope und Herbert (1994, zitiert nach Westra et al., 2007) zu, die feststellen, dass die Hausaufgabenadhärenz der Anfangs- und der mittleren Phase der Therapie von sozialer Phobie mit einem besseren Outcome in Verbindung steht, die späte Adhärenz jedoch kaum einen Einfluss hat.

Wie die vorangegangenen Ausführungen zeigen, besteht nach den Ergebnissen der Studien noch kaum Einigkeit darüber, ob die Hausaufgabenadhärenz tatsächlich in allen Therapien einen Einfluss auf das Therapieergebnis hat, wobei auffällt, dass die Befunde zur Depressionsbehandlung ein einheitlicheres Bild ergeben, als diejenigen zur Therapie der verschiedenen Angststörungen.

2.3.4 Methodische Limitationen der Hausaufgabenstudien

Aufgrund der Inkonsistenz der beschriebenen Befunde, könnte man zu dem Schluss kommen, dass weitere gleichartige Studien nötig seien, um die bestehenden Unklarheiten zu beseitigen. Kazantzis (2000) sieht das Problem jedoch nicht in der zu kleinen Anzahl an experimentellen Studien zum Thema Hausaufgaben, sondern in der statistischen Power dieser Studien. Der Begriff statistische Power bezieht sich dabei auf die Wahrscheinlichkeit mit der eine Studie einen vorhandenen Effekt aufzudecken vermag. In einer Überprüfung von 27 Studien aus dem Zeitraum 1980-1998 stellte er fest, dass die statistische Power der Studien durchweg niedrig war: Im Durchschnitt hatten die Studien nur eine 58%ige Wahrscheinlichkeit einen großen Effekt aufzudecken (basierend auf Cohen’s Einteilung von Effektgrößen) und eine noch kleinere Wahrscheinlichkeit einen mittleren (32%) oder einen kleinen Effekt (9%) aufzudecken. Dies ist vor allem darauf zurück zu führen, dass die Stichprobengröße der meisten Studien unzureichend war.

Auch die eingeschränkte Vergleichbarkeit der Studien untereinander kann zu der Inkonsistenz der Resultate beigetragen haben: Bei der Interpretation der Ergebnisse und der Einschätzung der Vergleichbarkeit der Studien ist zu berücksichtigen, dass zum Teil sehr unterschiedliche Messinstrumente für die Operationalisierung des Therapieerfolgs verwendet werden (Fehm & Helbig-Lang, 2009). Hierbei kann zwischen störungsübergreifenden und störungsspezifischen Maßen, Selbsteinschätzung und Fremdeinschätzung, sowie Veränderungsmaßen und retrospektiven Erfolgsbeurteilungen unterschieden werden (Breil, 2010). Außerdem unterscheiden sich die Studien in der Anzahl der Instrumente die zur Erfolgseinschätzung herangezogen wurden. Problematisch ist hier vor allem die unterschiedliche Veränderungssensitivität der Messinstrumente. Dies zeigt sich beispielsweise in Studien, die nur auf einigen ihrer Messinstrumente positive Hausaufgabeneffekte nachweisen konnten, auf anderen jedoch nicht (z.B. De Araujo et al., 1996; Leung & Heimberg, 1996; Neimeyer & Feixas, 1990; vgl. auch Abschnitt 2.3.1 & 2.3.3).

Ein weiteres Problem besteht darin, dass es keine standardisierten Messinstrumente gibt, mit denen die Hausaufgabenadhärenz erfasst werden kann. Kazantzis, Deane und Ronan (2004) zeigen in einem Überblick über 32 Studien, dass lediglich vier Studien dasselbe Maß zur Erfassung der Adhärenz verwenden. Unterschiede können dabei im Auflösungsgrad (allgemeine Beurteilung über alle Patienten vs. Beurteilung einzelner Patienten), im Messzeitpunkt (therapiebegleitend vs. retrospektiv), in der Informationsquelle (Patient, Therapeut, unabhängige Rater) oder in der Differenziertheit der Erfassung (dichotom vs. Ratingskalen; Einzelitems vs. Fragebogen) auftreten (Fehm & Helbig, 2008). Außerdem können inhaltliche Unterschiede bestehen, je nachdem ob die Quantität oder die Qualität erledigter Hausaufgaben erfragt wird. Vor allem retrospektive Erfassungen der Adhärenz durch den Therapeuten oder den Patienten sind problematisch, da das bereits bekannte Therapieergebnis die Einschätzung der Adhärenz beeinflussen kann (Startup & Edmonds, 1994; vgl. Abschnitt 2.3.3 & 2.3.5).

Nicht nur die Vergleichbarkeit der Studien untereinander, sondern auch die Generalisierbarkeit der Ergebnisse auf die therapeutische Praxis erscheint fraglich. Zum einen werden in der Mehrzahl der veröffentlichten Studien Therapien nach standardisierten Behandlungsmanualen durchgeführt, zum anderen arbeiten die meisten Studien mit homogenen Stichproben, die nach strengen Kriterien ausgewählt werden (Coon & Thompson, 2003; Persons et al., 1988). Da in der klinischen Praxis komorbide Erkrankungen häufig vorkommen und Problembereiche vielfältig sein können, ist es fraglich, inwieweit die Ergebnisse der Hausaufgabenstudien überhaupt generalisierbar sind (Persons et al., 1988).

Abschließend bleibt anzumerken, dass die Mehrheit der Studien zur Wirksamkeit von Hausaufgaben kognitiv-behaviorale Therapien zur Behandlung von Depressionen oder Angststörungen untersuchen und dass die empirische Datenbasis für andere psychische Störungen sehr gering ist (Breil, 2010; Kelly, Deane, Kazantzis & Crowe, 2007). So fehlen zum Beispiel Studien zu Hausaufgabeneffekten bei posttraumatischer Belastungsstörung oder generalisierter Angststörung (Huppert, Roth Ledley & Foa, 2006) und es gibt nur wenige Studien zu der Bedeutung von Hausaufgaben bei Abhängigkeitsstörungen (Carroll, Nich & Ball, 2005; Gonzales, Schmitz & DeLaune, 2006). In die im Folgenden noch näher beschriebene Metaanalyse von Kazantzis et al. (2000; s. Abschnitt 2.3.5) gingen beispielweise zehn Studien über Depressionen und neun Studien über Angststörungen ein und nur acht Studien zu anderen Störungen. Zudem weisen diese Studien meist methodische Mängel, wie etwa zu kleine Stichprobenumfänge, auf: Dunn, Morrison und Bentall (2002) untersuchten beispielsweise die Hausaufgabenadhärenz bei lediglich zehn psychotischen Patienten.

2.3.5 Der Einsatz von Metaanalysen

Um die methodischen Einschränkungen der existierenden Studien zu umgehen und den Forschungsbereich zu systematisieren, führten Kazantzis et al. (2000) eine Metaanalyse durch, in die veröffentlichte Studien aus den Jahren 1980-1998 eingingen, die sich entweder mit den Effekten von Hausaufgaben oder mit dem Zusammenhang zwischen der Hausaufgabenadhärenz und dem Therapieoutcome bei kognitiven und behavioralen Therapien beschäftigten.

In die Berechnung der Effektstärke bezüglich des Zusammenhangs zwischen dem Einsatz von Hausaufgaben und dem Therapieergebnis gingen 11 Studien ein (N =375). Den Ergebnissen der Metaanalyse zufolge hängt die Vergabe von Hausaufgaben positiv mit dem Therapieerfolg zusammen (r =.36). Diese Effektstärke drückt aus, dass von einer Therapie die Hausaufgaben beinhaltet 68% der Patienten profitieren würden, im Gegensatz zu nur 32% in einer vergleichbaren Therapie ohne Hausaufgaben (Kazantzis & Lampropoulos, 2002). Zehn Jahre später konnten die von Kazantzis et al. (2000) vorgelegten Ergebnisse in einer zweiten Metaanalyse mit Studien aus den Jahren 1980-2007 repliziert werden (Kazantzis et al., 2010).

Kazantzis et al. (2000) untersuchten auch den Zusammenhang zwischen der Hausaufgabenadhärenz und dem Therapieergebnis und stellten fest, dass die Adhärenz mit r =.22 ebenfalls ein signifikanter Prädiktor des Therapieergebnisses ist (N =1 327). Dieses Ergebnis kann dahingehend interpretiert werden, dass 61% der Patienten die ihre Hausaufgaben erledigen von der Therapie profitieren, aber nur 39% derjenigen die weniger adhärent sind (Lambert, Harmon & Slade, 2007).

Interessanterweise fällt der Zusammenhang zwischen der Adhärenz und dem Therapieergebnis geringer aus, als der Zusammenhang zwischen dem Hausaufgabeneinsatz und dem Therapieergebnis. Dies könnte laut Fehm und Helbig (2008) ein Hinweis darauf sein, dass ein beträchtlicher Anteil der Hausaufgabeneffekte möglicherweise durch die unter Abschnitt 2.2.4 behandelten unspezifischen Wirkmechanismen bestimmt wird. Somit könnte es wichtiger sein sich in der Zeit zwischen den Sitzungen überhaupt mit den Therapieinhalten zu beschäftigen, als tatsächlich konkret vorgegebene Aufgaben zu erfüllen. Allerdings gehen die Überlegungen zu diesem Thema bisher nicht über Spekulationen hinaus (Fehm & Helbig, 2008).

In den oben beschriebenen Metaanalysen wurde ebenfalls nach Moderatorvariablen gesucht, die einen Einfluss auf die gefundenen Zusammenhänge haben könnten. So zeigte sich in der ersten Metaanalyse (Kazantzis et al., 2000) unter anderem ein Moderatoreffekt der Diagnose: Bei depressiven Patienten scheint der Einsatz von Hausaufgaben einen positiveren Einfluss auf das Therapieergebnis zu haben, als bei Patienten mit Angststörungen (r =.38 vs. r =.27). Wenn Hausaufgaben tatsächlich bei einigen Problembereichen effektiver sind als bei anderen, könnte dies ebenfalls zur Erklärung der heterogenen Befunde der Wirksamkeitsforschung beitragen (Fehm & Helbig, 2006; vgl. Abschnitt 2.3.1 & 2.3.3).

Auch der Zeitpunkt der Adhärenzeinschätzung erwies sich in einigen Analysen als Moderator der Ergebnisse: Die Effektstärke bei retrospektiven Einschätzungen der Adhärenz (r =.57) war fast doppelt so groß wie die Effektstärke von Studien, die die Adhärenz in regelmäßigen Abständen während der Therapie bewerteten (r =.24; Kazantzis et al., 2000). Ein ähnlicher Effekt zeigte sich auch in der Metaanalyse von Mausbach et al. (2010), die den Zusammenhang zwischen der Adhärenz und dem Therapieoutcome anhand von 23 Studien aus den Jahren 2000-2008 untersuchten: Bei retrospektiven Einschätzungen der Adhärenz war die Effektstärke signifikant höher, als bei therapiebegleitenden Bewertungen (r =.36 vs. r =.19). Kazantzis et al. (2000) sehen dies als Hinweis darauf, dass retrospektive Einschätzungen kritisch betrachtet werden sollten, da die Beurteilung der Adhärenz durch das bereits bekannte Therapieergebnis beeinflusst werden kann. Sie raten deshalb dazu in zukünftigen Studien die Adhärenz immer therapiebegleitend zu mehreren Zeitpunkten einschätzen zu lassen (vgl. auch Mausbach et al., 2010; s. Abschnitt 2.3.4).

In der beschriebenen Metaanalyse von Kazantzis et al. (2000) lagen die Effektstärken für die heterogene Restkategorie anderer Störungen bei r =.4 für die Vergabe von Hausaufgaben und r =.17 für die Adhärenz, was darauf hinweisen könnte, dass Hausaufgaben auch bei anderen Störungen als Depressionen und Angststörungen zur Wirksamkeit der Therapie beitragen. Allerdings weisen die Autoren darauf hin, dass diese Ergebnisse aufgrund methodischer Mängel mit Vorsicht interpretiert werden müssen und wahrscheinlich nicht die beste Schätzung der Effektgrößen für andere Störungen darstellen.

Auch wenn die Ergebnisse der Metaanalyse einen positiven Einfluss von Hausaufgaben auf das Therapieergebnis zeigen, sollten die Ergebnisse dennoch kritisch bewertet werden, da auch die Metaanalysen nicht frei von methodischen Problemen sind: Lambert et al. (2007) kritisieren vor allem die Inklusion einiger Studien, die aufgrund des Studiendesigns ungeeignet zur Evaluation von Hausaufgabeneffekten scheinen. Außerdem bemängeln sie die Transparenz bezüglich der für die Metaanalyse verwendeten Effektgrößen. Die mangelnde Kenntnis über das genaue Vorgehen der jeweiligen Autoren erschwert somit die Interpretation der Ergebnisse. Außerdem ist auch hier zu bedenken, dass es sich bei den für die Metaanalyse untersuchten Studien fast ausschließlich um experimentelle oder quasi-experimentelle Studien mit hochselektierten Stichproben handelt und somit auch für diese Ergebnisse Unklarheiten bezüglich der Generalisierbarkeit auf die therapeutische Praxis bestehen (Fehm & Fehm-Wolfsdorf, 2001; vgl. Anschnitt 2.4.4).

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