Schmerzmanagement in einer Blindenwohnstätte: Evaluation des implementierten Pflegestandards und deren Auswirkungen auf den Umgang mit Schmerzen bei den betroffenen Bewohnern

INHALTSVERZEICHNIS

1 EINFÜHRUNG UND KONZEPTION

2 SCHMERZMANAGEMENT IN DER PFLEGE
2.1 Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege
2.1.1 Standardkriterien des Expertenstandards
2.1.2 Schmerzeinschätzung, Schmerzbehandlung, Schulung von Patienten
2.2 Der Pflegestandard Schmerzmanagement in der Blindenwohnstätte
2.2.1 Die Blindenwohnstätten Berlin im Kurzportrait
2.2.2 Ziele und Inhalte des Pflegestandards B 14 Schmerzmanagement
2.2.3 Dokumentation des Schmerzmanagement
2.2.4 Implementierung des Pflegestandards
2.2.5 Fortbildung der Mitarbeiter
2.3 Blindenspezifische Schmerzerfassung
2.3.1 Schmerz und Schmerzmessung bei älteren Menschen mit Sehbehinderung
2.3.2 Schmerz und Schmerzmessung bei älteren Menschen mit Sehbehinderung sowie dementiellen Erkrankungen und/oder kognitiven Einschränkungen

3 METHODIK
3.1 Stand der Forschung
3.2 Studiendesign / Zielgruppe
3.3 Beschreibung des Projektablaufes
3.4 Instrumente der Datenerhebung
3.4.1 Dokumentenanalyse
3.4.2 Bewohnerbefragung
3.4.3 Mitarbeiterbefragung
3.5 Pretests
3.5.1 Dokumentenanalyse / Bewohnerbefragung
3.5.2 Mitarbeiterbefragung
3.6 Reliabilität / Validität / Plausibilität
3.7 Datenerhebung
3.7.1 Bewohnerrekrutierung
3.7.2 Dokumentenanalyse / Bewohnerbefragung
3.7.3 Mitarbeiterbefragung
3.8 Datenanalyse

4 ERGEBNISDARSTELLUNG
4.1 Analyse der Bewohnerdokumentation
4.1.1 Soziodemographische Daten
4.1.2 Dokumentenanalyse
4.1.3 Befragung des Pflegepersonals während der Dokumentenanalyse
4.2 Befragung der Bewohner
4.3 Befragung der Mitarbeiter
4.3.1 Soziodemographische Daten
4.3.2 Ergebnisqualität entsprechend des Expertenstandards
4.3.3 Pflegestandard B 14 Schmerzmanagement
4.3.4 Fortbildungsbedarf
4.4 Zusammenhanganalyse – Dokumentenanalyse, Bewohnerbefragung, Mitarbeiterbefragung

5 DISKUSSION
5.1 Einrichtungsbezogene Strukturkriterien
5.2 Kriterium 1: Systematische Schmerzeinschätzung
5.3 Kriterium 2: Schmerzbehandlung
5.4 Kriterium 3: Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen
5.5 Kriterium 4: Non-pharmakologische Maßnahmen
5.6 Kriterium 5: Beratung und Schulung
5.7 Fortbildungsbedarf der Mitarbeiter
5.8 Zusammenfassung

6 HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN

7 AUSBLICK

8 LITERATURVERZEICHNIS

9 ANHANG

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: "Magisches Dreieck" mit Stakeholder-Beteiligung

Abbildung 2: Projektstrukturplan der Implementierung

Abbildung 3: Projektstrukturplan der Evaluation

Abbildung 4: Bewohnerrekrutierung (Übersicht)

Abbildung 5: Verteilung der Altersgruppen

Abbildung 6: Pflegestufenverteilung innerhalb der einzelnen Stichproben im Vergleich zur Gesamtbewohnerzahl

Abbildung 7: Übersicht der Screeninghäufigkeit in der Gesamtstichprobe

Abbildung 8: Häufigkeitsübersicht der Schmerzerhebung zu Beginn der pflegerischen Versorgung

Abbildung 9: Übersicht der genutzten Formulare zur Erst-/Schmerzerfassung

Abbildung 10: Gesprächsantworten der Pflege (Übersicht)

Abbildung 11: Verteilung der Altersgruppen

Abbildung 12: Tätigkeitszeitraum der Mitarbeiter im Pflegebereich

Abbildung 13: Probleme in der praktischen/bewohnerbezogenen Umsetzung des PS B 14 Schmerzmanagement

Abbildung 14: Selbsteinschätzung zum Umgang mit der Dokumentation

Abbildung 15: Fortbildungsbedarf

TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Literaturrecherche

Tabelle 2: Übersicht der Kategorien der PS B 14

Tabelle 3: Übersicht der Reliabilitätsanalysen

Tabelle 4: Dokumentation in der Pflegeplanung entsprechend der AEDLs

Tabelle 5: Übersicht Zusammenhangsanalyse

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 EINFÜHRUNG UND KONZEPTION

Schmerz ist ein weit verbreitetes pflegerelevantes und oft gravierendes Problem für die Betroffenen selbst, aber auch für alle an der Versorgung der Patienten^[1] beteiligten Berufsgruppen - sei es beispielsweise ärztliches, pflegerisches oder therapeutisches Personal. Doch was führt angesichts des medizinischen Fortschritts und aller Möglichkeiten der modernen Schmerztherapie dazu, dass Schmerzen auch heutzutage noch einen besonderen Stellenwert darstellen und viele Betroffene darunter zu leiden haben, wie es in den verschiedensten Studien zum Thema erörtert wurde?

Bevor sich in der vorliegenden Untersuchung dem Thema ´Schmerzen in der Pflege` ausführlich gewidmet wird, soll zu Beginn dieser Arbeit die Frage geklärt werden, was Schmerzen per definitionem sind, warum die Entwicklung eines Expertenstandards wichtig und sinnvoll war und welche Bedeutung Schmerzen für den einzelnen Betroffenen haben können.

Definitionen

Eines der gängigsten und weit verbreitetsten klinischen Wörterbücher definiert „Schmerz“ im Allgemeinen folgendermaßen:

„ ... unangenehmes Sinnes- u. Gefühlserlebnis, das mit aktuellen od. potentiellen Gewebeschädigungen verknüpft ist od. mit Begriffen solcher Schädigung beschrieben wird (Definition der International Association for the Study of Pain, ISAP); komplexe Sinneswahrnehmung unterschiedl. Qualität (z.B. stechend, ziehend, brennend, drückend), die in chron. Form eigenständigen Krankheitswert erlangt ...“ (Pschyrembel 2007: 1722)

Im Pschyrembel Pflege wird der allgemeine Begriff „Schmerz“ indes folgendermaßen beschrieben:

„ ... unangenehme oder leidvolle, komplexe Sinneswahrnehmung unterschiedlicher Qualität (z.B. stechend, ziehend, brennend, drückend), die als akuter Schmerz Symptom und Schutzfunktion ist, in chronischer Form einen eigenständigen Krankheitswert erlangt (s. Schmerzsyndrom); Lokalisation, Intensität und Dauer von Schmerz sind unterschiedlich. Schmerz ist keine rein physiologische Reizwahrnehmung, sondern vielmehr eine individuelle Reaktion, die auch von psychischen Faktoren (z.B. Angst, Stress, Selbsteinschätzung, Krankheitserleben) und sozialen Faktoren (z.B. familiäre und berufliche Situation, Rollenwahrnehmung, kulturelle Prägung) beeinflusst wird ...“ (Pschyrembel-Pflege 2007: 665)

Die beiden angeführten Definitionen zeigen bereits, dass Schmerzen im Allgemeinen differenziert beschrieben werden können. Widmet sich der Pschyrembel rein den physiologischen Faktoren, sind im Pschyrembel Pflege die psychischen sowie sozialen Faktoren, die zum individuellen Schmerzerleben führen, inkludiert.

Weiterführende Literatur im Bereich der Pflegewissenschaften beschreibt in ihren Definitionen das Schmerzerleben als „Zusammenspiel von bio-psycho-sozialen Faktoren“, macht deutlich, dass Schmerzen nicht immer organischer Ursache sein müssen und die subjektive Einschätzung im Vordergrund steht (Strohbücker 2005.2: 32). Müller-Mundt (2005) widmet in ihrem Buch ´Chronischer Schmerz` dem „Schmerz als Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion“ (39) ein ganzes Kapitel. Sie beschreibt, wie sich das Schmerzverständnis ausgehend von der griechischen Antike mit seiner „holistischen Betrachtung von Körper und Seele“ (40), über die rein naturwissenschaftlichen Ansätze der Medizin des 18. bis Mitte des 20. Jahrhunderts, bis hin zu heutigen biopsychosozialen Denkansätzen gewandelt hat. Ferner macht sie deutlich, dass ...

... „das Krankheits- und Symptomerleben, die individuelle Wahrnehmung und Deutung von Schmerz ... stets soziokulturell geprägt und eng mit dem vorherrschenden Verständnis von Gesundheit und Krankheit verknüpft“ (Müller-Mundt 2005: 39) sind.

Abschließend ist festzuhalten, das der Schmerz als reines Symptom aus physiologischer Sicht betrachtet werden kann und als ´akuter Schmerz` eine biologische Warnfunktion des Körpers ist und auf Verletzungen und Krankheiten hinweist. Chronischer Schmerz hat hingegen jegliche nützliche Funktion verloren und beeinträchtigt das Leben des Betroffenen in erheblichem Maße ganzheitlich auf emotionaler, psychischer, ökonomischer sowie sozialer Ebene (Biersack 2009: 542-543), was das folgende zusammenfassende Zitat noch einmal verdeutlicht:

„Im Schmerzerleben finden wir die menschliche Subjektivität, also das individuelle Fühlen und Denken, das sich aus der immer einzigartigen Geschichte der konkreten Person entwickelt hat.“ (Ritz 2009: 12)

Qualität in der Pflege

Qualität in der Pflege wird heutzutage von vielen Akteuren mit noch mehr differenzierten Vorstellungen im Gesundheitswesen gefordert, angefangen von der Politik und der Gesellschaft bis hin zu den eigentlich betroffenen Patienten und ihren Angehörigen.

Der Gesetzgeber hat im Sozialgesetzbuch Elf den Qualitätsanspruch an die ambulanten sowie stationären Pflegeeinrichtungen folgendermaßen festgelegt:

§ 11 Abs. 1 SGB XI Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen (Auszug) (1) Die Pflegeeinrichtungen pflegen, versorgen und betreuen die Pflegebedürftigen, die ihre Leistungen in Anspruch nehmen, entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse. Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten. (BMJ und Juris GmbH o.A., o.J.)

Der Verweis auf den aktuellen Stand der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse verdeutlicht, dass Qualität nicht als feststehendes Konstrukt angesehen wird, sondern mehr als dynamischer Prozess, der stetigen Veränderungen bzw. Verbesserungen unterworfen ist.

Der Pschyrembel Pflege (2007: 617) betrachtet den Begriff der Qualität differenzierter und versteht ihn als ...

... „Grad, in dem ein Satz von inhärenten (innewohnenden) Merkmalen, z.B. Wirksamkeit, Sicherheit, Annehmbarkeit, Dauer, Kontinuität, Zuverlässigkeit oder Genauigkeit, die Anforderungen an ein Produkt oder eine Dienstleistung erfüllt (...); die Merkmale sind nicht gleichwertig; bei einer Abwägung können z.B. Wirksamkeit und Sicherheit nicht gegeneinander verrechnet werden. (...)“

Diese Definition geht somit im Vergleich zum Gesetz dedizierter auf bestimmte Merkmale von Qualität ein und macht deutlich von welchen Dimensionen Qualität beeinflusst werden kann. In der Definition wird ferner hinzugefügt, dass ein Merkmal nur dann als sinnvoll eingestuft werden kann, „wenn entsprechende Anforderungen an das Produkt oder die Dienstleistung gestellt werden“. ^[2] Im Umkehrschluss bedeutet das, dass zum Beispiel Anforderungen in einem Krankenhaus, konträr denen in einer Pflegeeinrichtung laufen können und der Unternehmenskontext beachtet werden sollte, um Qualität einschätzen zu können. In einem Krankenhaus hat der Patient den Wunsch rasch und kompetent therapiert und wieder entlassen zu werden. In einer stationären Pflegeeinrichtung wird hingegen der Neueinzug Schritt für Schritt individuell vorbereitet und umgesetzt, um dem neuen Bewohner den Einzug und den Beginn seines neuen Lebensabschnittes so angenehm wie möglich zu gestalten.

Doch was bedeutet Qualität in der Pflege nun auf den einzelnen Patienten bezogen? Bedeutet Qualität, dass das Pflegepersonal die individuelle Situation der Patienten versteht, diese als Gegeben annimmt und den Betroffenen Unterstützung bietet diese zu akzeptieren und damit umzugehen? Oder bedeutet Qualität in der Pflege, dass die Patienten regelmäßig ihre verordneten Medikamente erhalten? Oder bedeutet Qualität gar, dass die Betroffenen ihrem Arzt vertrauen und seine Therapie ohne Zweifel annehmen? Könnte man nicht alle Fragen, entsprechend der zuvor genannten Definitionen von Qualität in der Pflege, sofort mit „Ja“ beantworten? Oder besteht gar die Möglichkeit sie mit einem lauten „Nein“ und zusätzlichen „!!!“ zu entgegnen?

Eine kurze Einführung soll an dieser Stelle eine Übersichtsarbeit des Picker Institute mit älteren Pflegeheimbewohnern von 2007 geben, in der man bezugnehmend auf das Thema Schmerz zu folgenden Schlüssen kam:

- „Chronische Schmerzen sind weit verbreitet, was dazu führt, dass Personal und Bewohner Schmerz als unvermeidbare Folge des Alterns akzeptieren.
- Die Auswirkungen von Schmerzen senken die Lebensqualität, schränken die Mobilität und das Sozialleben ein und führen zu Depressionen, Reizbarkeit und Ermüdung.
- Das Schmerzmanagement hängt stark von Basisanalgetika ab, die eher regelmäßig als auf individueller Basis verabreicht werden.
- Medikamente werden oft mit Misstrauen betrachtet und nur widerwillig eingenommen.
- Bewohner gehen nur selten zu ihrem Hausarzt und beteiligen sich nur wenig an einer Überprüfung der Medikation.
- Es herrscht ein hohes Maß an Stoizismus.
- Das Personal fragt nicht nach Schmerzen.
- Es wird nicht nach alternativen Schmerzlinderungsstrategien gesucht.
- Manche Gerätschaften, wie Lifter, können Beschwerden intensivieren.
- Aktivitäten, die Schmerzen erleichtern oder trösten können, hängen oft von der verfügbaren Zeit des Personals ab.“ (Carr und Mann 2010: 216-217)

Carr und Mann listen zehn Schlussfolgerungspunkte entsprechend der genannten Untersuchung auf, die zusammengenommen ein sehr negatives Bild von Pflegeheimen zu Tage bringen und verdeutlichen, dass der Großteil der Bewohner einer stationären Pflegeeinrichtung unter Schmerzen zu leiden hat, sei es aus fehlendem Eigenantrieb zur Verbesserung ihrer Situation oder aufgrund institutioneller sowie personeller Gegebenheiten. Verstärkt wird diese Annahme von Zeitungsartikeln wie „Schmerzen nur in jedem zweiten Fall behandelt“^[3] (Kopke 2009: 6). Das bedeutet, dass den anfänglich gestellten Fragen, die scheinbar alle hätten mit „Ja“ beantwortet werden können, nun mit „Nein“ vehement widersprochen werden muss.

Demnach beschäftigte sich eine vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) finanziell geförderte Expertengruppe nicht ohne Grund intensiv mit dem Thema und veröffentlichte im Jahr 2005 den Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, mit dem Ziel der „Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege“ wie es im § 113a SGB XI beschrieben ist.^[4] Die im Gesetz angegebene unmittelbare Verpflichtung zu Umsetzung bezieht sich zwar nicht auf die bereits bestehenden Expertenstandards^[5], dennoch wird bei externen Prüfungen der Unternehmen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), sei es nun ambulant oder stationär, die Implementierung bzw. Anwendung der Expertenstandards im Bewertungskatalog (MDS 2009: 113 und 142-146) berücksichtigt. Somit hat die Umsetzung der Expertenstandards einen Anteil an der Zusammensetzung der zu vergebenen und zu veröffentlichenden Pflegenoten.

Speziell im Bereich der stationären Versorgung stellen Schmerzen der Bewohner die Pflegenden vor eine besondere Herausforderung, wie am Beispiel des Picker Institute gezeigt. Schmerz sollte und darf vor allem nicht als Begleitsymptom des Alterungsprozesses angesehen werden. Doch in eigenen Gesprächen mit Betroffenen zum Thema wurden vermehrt Äußerungen gemacht wie zum Beispiel „das ist im Alter/Leben eben so“, „damit muss ich leben“, „habe mich an die Schmerzen gewöhnt“ oder „ich habe in meinem Leben Schlimmeres erfahren“ (Bewohneraussagen aus der vorliegenden Forschungsarbeit). Derartige Anmerkungen sind schauderhaft und sollten (dürfen) nicht als Gegeben hingenommen werden, sondern gerade dann mehr Beachtung und Aufmerksamkeit finden. An dieser Stelle scheinen die modernen Möglichkeiten der Erfassung und Visualisierung von Schmerzen sowie die lindernden Maßnahmen der heutigen Schmerztherapien in den Hintergrund zu geraten. An erste und hervorhebend bedeutende Stelle rückt das Pflegepersonal, welches derartige Probleme erkennen, annehmen und entsprechend reagieren muss. In dieser Schlüsselposition ist es ihre Aufgabe Schmerzpatienten zu identifizieren, den Schmerz zu beurteilen, wirksame Maßnahmen zur Schmerzbehandlung einzuleiten sowie die Zusammenarbeit im interdisziplinären Team zu koordinieren (Bohlmann und Stork 2009: 27) und viel wichtiger aufklärend und beratend tätig zu werden.

Schmerz ist zwar ein subjektives Empfinden, was vornehmlich durch den Betroffenen selbst eingeschätzt werden sollte und was es Außenstehenden schwierig macht adäquat zu bewerten, aber gerade hier bietet die stationäre Langzeitpflege bestimmte Vorteile. Ein Großteil der Pflegeeinrichtungen ist heutzutage nach dem Pflegesystem der Bezugspflege^[6] konzeptioniert. Das bedeutet, dass die Bezugspflegen ihre Bewohner meistens über längere Zeit gut bis sehr gut kennen gelernt und auch im täglichen Pflegealltag ihre Eigenheiten durch umfassende Pflegeanamnesen sowie Biographiearbeit erfasst haben. Gerade dieser Umstand lässt den Schluss zu, dass kleine Änderungen im Verhalten (zum Beispiel Stimmungsschwankungen, Antriebslosigkeit, Appetitlosigkeit) oder in einem veränderten Gangbild aufgrund von Bewegungsschmerzen erkannt werden können. Besonders wenn Bewohner zurückhaltend in ihren Äußerungen sind, sich nicht adäquat verständigen können oder vielleicht Angst haben Schwäche zu zeigen, ist ein ´geschultes Auge` und ´intuitives Handeln` von zunehmender Bedeutung. Sensibilisiertes Pflegepersonal, deren Fremdeinschätzung bezüglich des Bewohners zum Schluss kommt, dass dieser mit etwaigen Schmerzen zu kämpfen hat (womit mit zunehmendem Alter der Bewohner des Öfteren gerechnet werden muss), ist angehalten, wie bereits erwähnt, als Berater zu fungieren und therapeutisch pflegerisch tätig zu werden. Ein Umstand, der selbstverständlich fundiertes Fachwissen nach den neuesten empirischen Erkenntnissen abverlangt sowie das Können bzw. die Gabe fordert, rhetorisch verständlich die Möglichkeiten eines modernen Schmerzmanagements den betroffenen Bewohnern nahe zu bringen. Dies ist besonders vor dem Hintergrund von großer Wichtigkeit, da bestehende Schmerzen, besonders bei einer Chronifizierung das physische, psychische und soziale Befinden und somit die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinflussen können. (Himpler 2010: 1170)

Hierzu folgendes Beispiel, wie es sich in einer stationären Pflegeeinrichtung zutragen könnte.

Beispiel:

Ein Bewohner hat Schmerzen im Bewegungsapparat. Diese bestehende Schmerzen führen zu erheblichen Bewegungseinschränkungen mit einhergehender Angst vor möglichen Stürzen aufgrund der daraus resultierenden Gangunsicherheit. Die abnehmende Selbstständigkeit in der Mobilität bedingt nun, dass sich der Bewohner mehr und mehr in sein Appartement zurückzieht und die Teilnahme an Beschäftigungsangeboten und somit die Gesellschaft der Mitbewohner ablehnt. Dieser soziale Rückzug könnte nachfolgend zur Vereinsamung führen und eine Depression begünstigen.

Dieses eigene kurz beschriebene Beispiel soll an dieser Stelle nicht repräsentativ für das Leben eines Bewohners in einer Pflegeeinrichtung stehen, aber zu bedenken geben, dass diese Art der Verkettung auch in anderer Weise durchaus denkbar ist.

Ein weiterer nennenswerter Aspekt liegt darin, dass es durch bestehende Schmerzen der Bewohner und vor allem bei einer Chronifizierung von Schmerzen für das Gesundheitswesen zu finanziellen Mehraufwendungen und zunehmend steigenden Kosten für die Kranken- und Pflegekassen kommen kann. Dies stellt auch Strohbücker (2005.1: 41) in ihren Ausführungen zur Literaturstudie im Expertenstandard zum Thema „Schädigende Folgen von Schmerzen“ fest. Aufgrund der bestehenden Schmerzen werden beispielsweise mehr Medikamente verordnet und es sind intensivere und/oder vermehrte Hausarztbesuche von Nöten. Laut Strohbücker kann es aufgrund der physiologischen Beeinflussung auf den Organismus unter anderem zu postoperativen Wundheilungsstörungen oder zu tiefen Beinvenenthrombosen, bedingt durch eine verminderte Mobilität des Betroffenen, führen oder aber zu wiederkehrenden Krankenhauseinweisungen durch ein inadäquates Schmerzmanagement kommen (Strohbücker 2005:1: 42). In einer stationären Langzeitpflege liegt die Problemlage besonders in der zeitlich intensiveren Betreuung der Bewohner. Dies zeigt sich durch einen steigenden Grad der Pflegebedürftigkeit und weniger Eigenständigkeit bei den Betroffenen, was unter Umständen zu steigenden Kosten beispielsweise durch erhöhten Personalaufwand führen kann. Zusammengefasst könnten derartige Folgen aufgrund bestehender Schmerzen bei Betroffenen, durch ein gut implementiertes und funktionierendes Schmerzmanagement verhindert bzw. minimiert werden.

Das anschließende Beispiel ist bezugnehmend auf den bereits beispielhaft beschriebenen Bewohner zu verstehen.

Beispiel:

Der sich zurück gezogene Bewohner wurde im Laufe der Zeit sukzessive immobiler. Zum Essen in den Gemeinschaftraum gelangt er nur noch mit Hilfestellung einer Pflegekraft. Sein Gangbild ist sehr unsicher und langsam und mit kleinen Schritten läuft er den Flur entlang. (geschätzte Gesamtzeit vom Sessel im Appartement bis zu seinem Platz im Speisraum: 5-10 Minuten je nach Entfernung des Appartements zum Speiseraum)

Beispielrechnung:

In dem betreffenden Wohnbereich haben hypothetisch gesprochen von 20 Bewohnern ungefähr 3 bis 5 Bewohner derartige Bewegungseinschränkungen und benötigen Begleitung durch eine Pflegekraft.

Nachfolgend eine Berechnung der benötigten Gesamtzeit einer Pflegekraft bei der Begleitung der Bewohner zum Aufsuchen des Speiseraums:

1 Bewohner: 5 – 10 Minuten

2 Bewohner: 10 – 20 Minuten

3 Bewohner: 15 – 30 Minuten

4 Bewohner: 20 – 40 Minuten

5 Bewohner: 25 – 50 Minuten

Die aufgeführte Beispielrechnung zeigt, dass sich bei 3 bis 5 Bewohnern mit Bewegungseinschränkungen in einem Wohnbereich beim Aufsuchen des Speiseraums bei nur einer Mahlzeit zwischen 15 und 50 Minuten summieren können. Zu bemerken ist an diesem Punkt, dass die Bewohner auch wieder in ihr Appartement zurück begleitet werden müssen und im Schnitt 3 Mahlzeiten gemeinschaftlich im Speiseraum eingenommen werden.

Dieser kleine rechnerische Exkurs ist betriebswirtschaftlich gesehen für das Unternehmen von großer Bedeutung. Im Hinblick auf Optimierungsprozesse kann mit Hilfe dessen die Implementation von Expertenstandards gerechtfertigt und allen Akteuren, von der Geschäftsleitung bis hin zum Pflegemitarbeiter, nähergebracht werden. Ferner kann die häufig konträr laufende kosteneinsparende Pflegepersonalbedarfsplanung mit der etwaigen Überforderung der Mitarbeiter aufgrund von Aussagen wie zum Beispiel „dafür haben wir keine Zeit“ neu überdacht werden. Nutznießer von Optimierungsprozessen sollten aber in jedem Fall auch die Bewohner sein, deren Zufriedenheit sowie deren Erhalt und/oder Steigerung der Lebensqualität innerhalb der Einrichtung im Fokus jeglichen Handelns stehen sollte. Zusätzlich ist zu bedenken, dass ein sich wohl fühlender Bewohner nach außen der beste Akquisiteur für neue potentielle Kunden ist.

Hat sich eine Einrichtung nun entschlossen, ihr Qualitätsmanagement prozessoptimierend zu führen, gilt folgendes zu beachten:

„Für die Prozessoptimierung müssen die Beziehungen der Zielgrößen und deren Möglichkeiten zur Beeinflussung erkannt werden, um Qualitätssteigerung bei gleichzeitigen Kosteneinsparungen und Zeitgewinnen realisieren zu können.“ (Greiling 2004: 17)

Die Ausrichtung der einzelnen Prozesse eines Unternehmens auf die Wünsche und Bedürfnisse der Kunden bzw. der Bewohner einer Pflegeeinrichtung, hält Gaitanides (In: Greiling 2004: 18) für eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg eines Unternehmens. Daraufhin hat er die Kundenzufriedenheit als zusätzlichen Ergebnisparameter dem „magischen Dreieck“ hinzugefügt. Das „magische Dreieck“, inklusive der Stakeholder-Orientierung (Abbildung 1) zeigt, welche drei wichtigen Kriterien in einem Unternehmen zusammenspielen und vornehmlich nur im Gleichgewicht zueinander ein Optimum für das Unternehmen erreichen können. Qualität - Zeit - Kosten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: "Magisches Dreieck" mit Stakeholder-Beteiligung

Bezieht man nun die Optimierung der Pflege durch die Implementierung des Expertenstandards Schmerzmanagement mit Hilfe der drei genannten Parameter auf den beschriebenen Bewohner, zeigt sich folgendes anzunehmendes Bild.

Beispiel:

Durch die Umsetzung des Pflegestandards Schmerzmanagement in den Wohnbereichen und einer Sensibilisierung der Mitarbeiter bezüglich der beschriebenen Problematik bestehender Schmerzen bei dem betroffenen Bewohner, könnte diesem mittels moderner Schmerztherapien sein Leiden geheilt bzw. gelindert werden. - Steigerung der Qualität sowie Kundenzufriedenheit - Als Folge dessen, bleibt der Bewohner in seiner Mobilität eigenständig und benötigt keine Begleitung durch die Pflege beim Gang zum Speiseraum. - Verringerter Zeitaufwand für das Pflegepersonal sowie Steigerung der Kundenzufriedenheit - Die eingesparte Zeit kann durch die Pflegekraft an anderer Stelle sinnvoll genutzt werden. Durch die erhaltene Selbstständigkeit des Bewohners werden Folgeerkrankungen, wie zum Beispiel Kontrakturen, Pneumonien, etwaige Stürze aufgrund der Gangunsicherheit verhindert und der Grad der Pflegebedürftigkeit bleibt gering, wodurch Kranken- und Pflegekassen weniger Ausgaben leisten müssen. Die Pflegeeinrichtung profitiert davon, indem das eingesetzte Pflegepersonal in seiner Personalstärke ausreichend ist und spart ebenfalls Gelder für die Einstellung neuer Mitarbeiter. - Senkung/Stabilisierung der Kosten -

Die Bedeutung des beschriebenen Beispiels kann durch das anschließende Zitat einer leitenden Pain Nurse^[7], die das Implementierungsprojekt zum Schmerzmanagement in ihrem Unternehmen begleitet hat, bestärkt werden. Es zeigt einen positiven Einfluss auf die Zeitressourcen des Pflegepersonals sowie der Patientenzufriedenheit.

„Mithilfe des Schmerzmanagements konnte eine geringere Arbeitsbelastung der Pflegekräfte erreicht werden. Da Patienten schmerzfreier und somit zufriedener, selbstständiger und mobiler sind, benötigen sie deutlich weniger häufig eine Pflegeperson zur Unterstützung.“ (Himpler 2009: 1173)

Wie kann die anfänglich gestellte Frage nach der Bedeutung von Qualität in der Pflege nun beantwortet werden? Qualität in der Pflege scheint ein großes Konstrukt zu sein, dass sehr umfassend und vielschichtig zu betrachten ist und je nach Akteur verschiedenen Maßstäben unterworfen ist. Die Geschäftsführung bzw. das Qualitätsmanagement einer stationären Pflegeeinrichtung wird vornehmlich die wirtschaftlich ökonomischen Hintergründe und strukturellen Rahmenbedingungen betrachten, um Qualität in der Pflege sicherstellen zu können. Dem Bewohner und/oder deren Angehörigen interessiert in erster Linie das Ergebnis der Pflege und in welchem Umfang er versorgt und betreut wird. Der Fokus liegt demzufolge auf der Kundenzufriedenheit bzw. Nutzerorientierung. Die Schlüsselrolle für die Umsetzung der Qualität in der Pflege und somit die Position des Vermittlers zwischen Qualitätsmanagement und Kunde nimmt jede einzelne Pflegeperson ein, welche wiederum Qualität mit speziell pflegefachlichem Hintergrund betrachtet und bewertet. Das bedeutet, dass Qualität in der Pflege vornehmlich von diesen drei genannten Akteursgruppen beeinflusst und definiert wird. Betrachtet man dies vor dem Hintergrund der Implementierung des Expertenstandards Schmerzmanagement ist allen drei Akteuren in den Vorgaben des Phasenmodells der Struktur- (Unternehmen), Prozess- (Pflegemitarbeiter) und Ergebnisqualität (Kundenzufriedenheit) Genüge getan. Abschließend kann somit behauptet werden, dass mit Erfüllung der verschiedenen Kriterien des Expertenstandards Schmerzmanagement unter Berücksichtigung aller beteiligten Akteure, Qualität in der Pflege geschaffen und folgendem kundenorientierten Ausspruch, bezogen auf das Thema Schmerz, genüge getan werden kann:

„In einer humanen Gesellschaft muss es selbstverständlich sein, den Menschen zu jeder Zeit ein menschenwürdiges Leben zu ermöglichen. Das gilt ganz besonders für Lebensabschnitte, in denen sie vorübergehend oder dauerhaft pflegebedürftig sind.“ (Dreyer 2005: 11)

Ziel / Fragestellung

Die vorliegende empirische Untersuchung hat zum Ziel, den Anfang 2010 in der Blindenwohnstätte Berlin implementierten Pflegestandard Schmerzmanagement in Form eines internen Audits zu evaluieren. Mit der Arbeit wird die Absicht verflogt, die Lebensqualität von Bewohnern mit Schmerzen und/oder schmerzbedingten Problemen zu steigern. Es sollen Schwachstellen und Probleme bei der Umsetzung der Verfahrensanweisung sowie bei der Dokumentation offen gelegt und abschließend Handlungsempfehlungen und Verbesserungsvorschläge gegeben werden.

Im Vordergrund der Untersuchung steht eine zu untersuchende Kernfrage, die sich explizit auf das Audit-Instrument des Expertenstandards bezieht, welcher zwei Detailfragen folgen.

Zusätzlich wird ein weiterer Themenkomplex aufgemacht, der es ermöglichen soll, die Ergebnisse und entsprechenden Zusammenhänge der Kernfrage dedizierter darzustellen und zu begründen sowie mögliche hausinterne Umsetzungsschwierigkeiten herauszufiltern.

1. Wurde der extra für die Blindenwohnstätte Berlin Spandau - auf der Grundlage des Expertenstandards „Schmerzmanagement in der Pflege“ - entwickelte Pflegestandard B14 Schmerzmanagement in der alltäglichen Praxis auf den Wohnbereichen vom Pflegepersonal umgesetzt?

(a) Erfolgte eine sachgerechte Dokumentation bei den betroffenen Bewohnern und ist diese nachvollziehbar, klar und für alle an der Pflege Beteiligte eindeutig formuliert?

(b) Wie fühlen sich die betroffenen Bewohner mit Schmerzen und/oder schmerzbedingten Problemen betreut und versorgt?

2. Wie schätzt das Pflegepersonal die Umsetzung des Schmerzmanagements ein und an welchen Punkten sollte derer Meinung nach ihr Wissen und Können durch Schulungen und Fortbildungsangebote erweitert und ausgebaut werden? In welchen Bereichen gab es Schwierigkeiten in der Umsetzung / Handhabung des Pflegestandards? (z.B. Probleme durch die Sehbeeinträchtigung/Blindheit der betroffenen Bewohner, Einschätzung der Schmerzintensität, Umgang mit Schmerzskalen, Beratung der Bewohner/innen, allgemeine Dokumentation)

Literaturrecherche - Suchstrategie

Die computergestützte Literaturrecherche erfolgte in den auf das Gesundheitswesen bezogenen Datenbanken Carelit sowie EBSCOhost Web mit Literatur aus den Datenbanken CINAHL und Medline. Ferner wurde Literatur aus den Bibliotheken der Alice Salomon Hochschule und der Blindenwohnstätte Spandau, Fachliteratur aus eigenem Bestand sowie Literatur, entsprungen aus der Schneeballsuche in Referenzlisten, genutzt. Internetseiten von Verbänden und Gesellschaften zum Thema Schmerz wurden vornehmlich nach dem Schneeballsystem gesichtet.

Zur Literaturrecherche verwendete Suchbegriffe orientierten sich am inhaltlichen Themenschwerpunkt der Untersuchung und wurden in deutscher sowie englischer Sprache verwendet:

- Schmerz / pain
- Expertenstandard / expert standard
- Schmerzmanagement / pain management
- Evaluation / evaluation
- Pflegeheim / nursing home
- blind / blind
- Blindheit / blindness
- Audit / audit

Bei der Sichtung der Fachliteratur bzw. Sichtung der Abstracts aus den Datenbanken, wurde die Literatur bei großer Trefferzahl eines Suchbegriffes eingegrenzt bzw. mit einem zweiten, bis hin zum vierten Suchbegriff verknüpft und anschließend anhand festgelegter Kriterien ein- bzw. ausgeschlossen. Dabei wurde großer Wert darauf gelegt, dass die Literatur relevant für die zu untersuchende Fragestellung ist. Literatur mit folgenden Inhalten wurde aufgrund der Fülle von Suchergebnissen zum Thema Schmerz gänzlich ausgeschlossen:

- Nutzung des Expertenstandards bei anderen Zielgruppen (z.B. Kinder)
- Bezug zum ambulanten Bereich
- Allgemeine Beschreibungen / Erklärungen zum Expertenstandard
- Spezialisierung auf das Krankenhaus inklusive expliziter Erkrankungen
- Allgemeine Beschreibung der Implementierung des Expertenstandards

Da keine verwertbaren Evaluationsergebnisse aus Pflegeeinrichtungen recherchiert werden konnten, wurden allgemeine Auditergebnisse aus Krankenhäusern inkludiert.

Nachfolgend die Suchstrategien in den einzelnen Datenbanken sowie eine Aufbereitung der Literaturrecherche in der Übersicht.

Suchstrategie Datenbank Carelit (Zugriff 11.11.2010)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Literaturrecherche

Konzeption der Arbeit

Die Darstellung der Konzeption der vorliegenden Arbeit erfolgt nach den Dimensionen zur Evaluation nach Øvretveit und bedient sich seiner Eingruppierung nach unterschiedlichen Evaluationsarten sowie -designs (Øvretveit 2002: 52, 55, 70).

Ausgehend der geschilderten Problematik ist die durchgeführte Evaluation des Schmerzmanagements in der Blindenwohnstätte in Form einer Audit-Design-Studie aus einer entwicklungsorientierten Perspektive zu betrachten. Das Audit ermöglicht es den Zielerreichungsgrad der Behandlung / Versorgung der Bewohner entsprechend der Kriterien des Expertenstandards nach Abschluss der Implementierung (Intervention) zu ermitteln, indem die praktische Umsetzung, inklusive die des hausintern erstellten Pflegestandards, kontrolliert wird. Die ermittelten Ergebnisse geben Auskunft über etwaige Stärken und Schwächen des Schmerzmanagements und sind hinweisend auf Verbesserungspotentiale. Die letztlich aufgezeigten Handlungsempfehlungen und Verbesserungsvorschläge können nachfolgend zur stetigen Qualitätsverbesserung im Unternehmen beitragen. Der primäre Fokus der Untersuchung liegt bei der Dokumentenanalyse sowie Bewohnerbefragung auf der Ergebnisqualität der im Expertenstandard niedergeschriebenen Kriterien (Output). Bei der Befragung der Mitarbeiter liegt der Fokus sowohl auf der Prozessqualität (Prozess) entsprechend der Fragen aus der Dokumentenanalyse als auch auf der Strukturqualität (Input) indem in beiden Fällen auf die Selbsteinschätzung der Pflegemitarbeiter zurückgegriffen wird. Das Phasenmodell der Struktur-, Prozess- und Ergebnisorientierung des Expertenstandards wird demnach während der Untersuchung in allen drei Teilen kritisch beleuchtet und bewertet. Die Evaluation fand im Rahmen dieser Arbeit ein Jahr nach Implementation in der Praxis durch einen internen Evaluator (Qualitätsbeauftragter) statt, wobei sich quantitativer Forschungsmethoden bedient wurde.

2 SCHMERZMANAGEMENT IN DER PFLEGE

- Vom theoretischen Expertenstandard zum praxisorientierten Pflegestandard -

Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) mit dem Deutschen Pflegerat (DPR) als Kooperationspartner, gefördert durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), veröffentlichte 2005 den nationalen Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege. Dieser war der dritte Expertenstandard, nach den Expertenstandards Dekubitusprophylaxe und Entlassungsmanagement, der von einer unabhängigen Arbeitsgruppe bestehend aus verschiedenen Pflegeexperten - Vertretern aus der Pflegewissenschaft, dem Pflegemanagement, der Pflegepädagogik sowie der praktischen Pflege, aber auch einem Vertreter aus dem Patienten- und/oder Verbraucherschutzverband - erarbeitet wurde. Das oberste Ziel des DNQP liegt bei der Herausgabe der nationalen Expertenstandards auf der Förderung der Pflegequalität in allen Einsatzgebieten der Pflege. Die zentralen Aufgabenschwerpunkte des DNQP liegen auf der „Entwicklung, Konsentierung und Implementierung evidenzbasierter Expertenstandards“ sowie der „Beforschung von Methoden und Instrumenten zur Qualitätsentwicklung und -messung“ (DNQP: o.A.; o.J.).

Die Erstellung eines Expertenstandards basiert auf einer umfangreichen Literaturrecherche sowie –analyse, bei der ein umfassendes Patientenklientel Berücksichtigung findet. Im Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege werden beispielsweise sowohl Kinder als auch ältere Menschen oder aber Menschen mit kognitiven Einschränkungen mit einbezogen. Der formale Aufbau der Expertenstandards beginnt mit der Entwicklung und Konsentierung des jeweiligen Standards. Die in Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien untergliederten Kernaussagen des Expertenstandards sind kurz und prägnant in einer tabellarisch aufgebauten Übersicht aufgezeigt, denen die Standardaussage mit nachfolgender Begründung vorausgeht. Die Standardaussage kann an dieser Stelle als oberstes zu verfolgendes Ziel angesehen werden. Im Anschluss erfolgt die detaillierte Kommentierung der einzelnen Kriterien sowie die Auswertung der Literaturanalyse mit speziell dem Thema zugeschnittenen Beschreibungen und Erläuterungen (u.a. Erhebungsinstrumente, speziell durchzuführende Maßnahmen, Dokumentation). Teilweise entwickelte Audit-Instrumente werden vorgestellt, die modellhafte Implementierung beschrieben sowie Ergebnisse von Piloteinrichtungen präsentiert.

Die Pflegepraxis, das heißt jegliche ambulante als auch stationäre Gesundheits- und Altenpflegeeinrichtung, hat mit den veröffentlichten nationalen Expertenstandards ein Instrument ´an die Hand` bekommen, das Qualitätsniveau im Sinne der Patienten zu verbessern.

2.1 Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege

Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege wurde vor dem Hintergrund einer adäquaten Schmerzbehandlung für Patienten mit akuten oder tumorbedingt chronischen Schmerzen entwickelt. Der Entstehung von Schmerzen soll mit Hilfe dessen vorgebeugt, auf ein annehmbares Maß reduziert bzw. beseitigt werden. (DNQP 2005: 25)

Inhaltlich beginnt der Expertenstandard mit der Entwicklung und Konsentierung. Die Zusammensetzung der Expertenarbeitsgruppe sowie das Vorgehen bei der Erstellung des Standardentwurfes werden erläutert. Im Weiteren werden die Grundzüge des Expertenstandards aufgezeigt und kommentiert sowie in einer Literaturstudie erläutert. Das Audit-Instrument sowie die Umsetzung in der Praxis durch Implementierung des Standards in verschiedene Modellpflegeeinrichtungen, inklusive einer Ergebnisdarstellung, werden abschließend dargestellt und kurz analysiert.

Dieses Kapitel zum Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege soll die Grundzüge des Standards sowie die Erkenntnisse der Literaturanalyse, welche für die vorliegende Untersuchung von Bedeutung sind, dartun und zusammenfassend beschreiben.

2.1.1 Standardkriterien des Expertenstandards

Im Folgenden werden die einzelnen fünf Standardkriterien des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege vorgestellt und kurz erläutert.

Kriterium 1: Systematische Schmerzeinschätzung

Grundvoraussetzung für ein systematisches Schmerzmanagement ist das explizite Wissen und Können der Pflegefachkräfte. Das Kriterium gibt vor, dass die Pflegefachkräfte über entsprechende Kompetenzen verfügen müssen, um für die Pflege relevante Probleme erkennen, einschätzen und entsprechend handeln zu können.

Daneben sind strukturelle Gegebenheiten von großer Bedeutung. Die Einrichtung ist dazu angehalten entsprechend ihres Patientenklientels Erhebungs- und Dokumentationsinstrumente bereitzustellen. Dazu zählen Schmerzskalen zur Selbsteinschätzung für die Patienten sowie spezielle Instrumente zur Fremdeinschätzung für Betroffene die sich nicht verbal äußern können bzw. deren kognitive Fähigkeiten eingeschränkt sind.

Zur systematischen Schmerzeinschätzung zählt weiter, dass zu Beginn des pflegerischen Auftrages erhoben wird, ob der Patient Schmerzen und/oder schmerzbedingte Probleme hat (wie z.B. Angst vor auftretenden Schmerzen, Nebenwirkungen von Medikamenten). Ist dies der Fall, so hat die Pflegefachkraft mittels geeigneter Instrumente eine systematische Schmerz-Ersteinschätzung durchzuführen (Erhebung der Lokalisation der Schmerzen, Dauer, zeitlicher Verlauf usw.) und für alle an der Pflege Beteiligten zu dokumentieren. Der Erstbefragung haben dann in regelmäßigen individuell festzulegenden Zeitabständen weitere Befragungen zu Schmerzen und schmerzbedingten Problemen zu folgen. Hintergrund ist hierbei, dass Schmerzen von den Betroffenen nicht als ´normal` und zum Leben dazugehörig sondern als therapierbar angesehen werden.

Kriterium 2: Schmerzbehandlung

Die wichtigsten Prinzipien der medikamentösen Schmerzbehandlung sollte jede Pflegefachkraft kennen. Sie sollte in der Lage sein Medikamente entsprechend der Schmerzintensität auszuwählen und Möglichkeiten der Zusatzmedikation sowie Besonderheiten bei tumorbedingten Schmerzen (z.B. individuelle Dosisanpassung, Bevorzugung nicht-invasiver Applikationen) kennen.

Die Aufgabe der Einrichtung ist es, mit Hilfe einer Verfahrensregelung die Zuständigkeiten im multiprofessionellen Team offenzulegen, auch wenn die Einrichtung mit externen Berufsgruppen zusammen arbeitet.

Das Kriterium 2 sagt weiter aus, dass die Pflegefachkraft spätestens bei einer Schmerzintensität von mehr als 3/10 analog der numerischen Rangskala entsprechend der geltenden Verfahrensregelung tätig werden muss. Durch Einleitung der Schmerzbehandlung, Überprüfung bzw. Anpassung der Medikation sowie präventiver Maßnahmen bei zu erwartenden Schmerzen wird bei jedem Betroffenen das Ziel der Schmerzfreiheit verfolgt.

Kriterium 3: Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen

Das Kriterium 3 macht Aussagen darüber, wie die Pflegefachkraft mit schmerzmittelbedingten Nebenwirkungen bei den Betroffenen umzugehen hat, mit dem Ziel, diese zu verhindern bzw. mit Erfolg zu behandeln. Die Experten fordern vom Pflegedienst fundiertes Wissen über mögliche Nebenwirkungen sowie Maßnahmen zur Prophylaxe. Darüber hinaus sollten Behandlungsmöglichkeiten bekannt und anwendbar sein, wobei eine enge Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt zu erfolgen hat.

Kriterium 4: Non-pharmakologische Maßnahmen

Das Wissen und Können der Pflegefachkräfte wird auch im 4. Kriterium von der Expertenarbeitsgruppe gefordert. Auch wenn die Wirkungen derartiger Maßnahmen empirisch nicht erwiesen ist, haben sie ergänzend zur herkömmlichen Schmerzbehandlung aufgrund ihrer positiven Auswirkungen auf das Schmerzerleben einen hohen Stellenwert.

Das Kriterium sagt aus, dass es für die Tätigkeit als Pflegefachkraft bedeutsam ist, die Wirkungen der verschiedenen non-komplementären Schmerztherapien zu kennen, aber auch die entsprechenden Kontraindikationen abschätzen zu können. Bei der Anwendung rät die Expertengruppe zur Zusammenarbeit mit anderen an der Versorgung der Betroffenen Beteiligten (z.B. Ärzte, Physiotherapeuten) sowie den Angehörigen. Der Erfolg der komplementären Schmerztherapie ist dabei am Wohlbefinden des Patienten zu messen.

Kriterium 5: Beratung und Schulung

„Ziel der Beratung und Schulung ist es, Patienten und Angehörige darin zu unterstützen, adäquate Bewältigungsstrategien für den Alltag zu entwickeln und anzuwenden“ (DNQP 2005: 34). Die Hauptaufgabe der Pflegefachkraft ist es demzufolge, bei allen Fragen die im Zusammenhang mit dem Schmerzmanagement stehen, als Berater zu fungieren. Darüber hinaus ist es die Aufgabe der Pflegeeinrichtung, notwendige Beratungs- und Schulungsunterlagen für Patienten und Angehörige zur Verfügung zu stellen.

Die Experten fordern ebenfalls Patientenschulungen (Einzel- oder Gruppenschulungen) mit folgenden Inhalten:

- „Ziele, Möglichkeiten und Grenzen des Schmerzmanagements;
- Selbsteinschätzen von Schmerzen mittels standardisierter Skalen;
- Konsequente und zeitgerechte Einnahme der verordneten Medikamente;
- Identifizieren, Einschätzen sowie Vorbeugen und Lindern von Nebenwirkungen;
- Kenntnis über und Anwenden von nicht-medikamentösen Maßnahmen;
- Anleitung zu praktischen Übungen; z.B. Erlernen von schmerzreduzierenden Bewegungsabläufen“ (DNQP 2005: 35)

Ziel der individuellen Beratung und Schulung ist es, die Lebensqualität der Betroffenen, aber auch die der Angehörigen, positiv zu beeinflussen.

2.1.2 Schmerzeinschätzung, Schmerzbehandlung, Schulung von Patienten

Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege trifft in seiner Literaturstudie weitere konkrete Aussagen zur Schmerzeinschätzung, zur Schmerzbehandlung sowie zur Patientenschulung, welche nachfolgend kurz umrissen und beschrieben werden.

Schmerzeinschätzung

Die Experten zeigen in ihren Ausführungen auf, warum die Selbsteinschätzung der Fremdeinschätzung auch bei beispielsweise kognitiv eingeschränkten Betroffenen immer vorzuziehen ist^[8] und welche wichtige Bedeutung die Schmerz-Ersteinschätzung als Basis für die Schmerzbehandlung hat - denn es ist unstrittig, dass nicht erfasste Schmerzen, auch nicht therapiert werden können. Es werden ferner die verschiedenen Skalen zur Erhebung der Schmerzintensität vorgestellt und die Durchführung von Verlaufskontrollen beschrieben. Berücksichtigung findet ebenfalls die Beschreibung der Schmerzeinschätzung bei vulnerablen Patientengruppen (u.a. bei Kindern, älteren Menschen sowie Menschen mit kognitiven Einschränkungen). Auf die Herausforderungen der Schmerzeinschätzung bei sehbehinderten/blinden Menschen wird nicht eingegangen.

Detaillierte Ausführungen zur Schmerzeinschätzung sind im Kapitel 2.3 unter dem Gesichtspunkt der Blindenspezifik angebracht.

Schmerzbehandlung

Unter dem Punkt der Schmerzbehandlung wird in erster Linie auf die medikamentösen sowie die ergänzenden nicht-medikamentösen Maßnahmen eingegangen. Die Experten erörtern die Aufgaben des Pflegepersonals, raten ab einem festgesetzten Cut-Off-Punkt zur adäquaten Schmerzbehandlung und erläutern die Prinzipien der medikamentösen Schmerztherapie. Bezüglich der medikamentösen Schmerzbehandlung wird im Expertenstandard auf die Linderung der Schmerzen bei vorhersehbaren schmerzhaften Maßnahmen eingegangen sowie darauf hingewiesen, dass die Schmerztherapie kontinuierlich durchgeführt werden muss, besonders im Hinblick auf eine bevorstehende Entlassung aus dem Krankenhaus in die häusliche Umgebung.

Ergänzend werden komplementäre Maßnahmen zur Schmerzreduktion angeraten, trotz nicht bestätigter Evidenz. Neben dem Verweis auf die positiven Auswirkungen, werden peripher, als auch zentral wirkende Maßnahmen vorgestellt.

Auf eine detailliert Darstellung der beschriebenen Inhalte wird an dieser Stelle verzichtet, da sie auf die direkte Umsetzung des Pflegestandards keinen Einfluss haben.

Patientenschulung

Beachtung wird ebenfalls den Patientenschulungen zuteil. Die Expertenarbeitsgruppe beschreibt in der Literaturstudie, dass die Compliance von Seiten der Patienten und deren Kenntnisse zum Umgang mit Schmerzen einen großen Einfluss auf ein adäquates Schmerzmanagement haben. Nur wer keine Vorbehalte gegenüber Schmerzmitteln hat und Wissen vermittelt bekommt, wie die Schmerzintensität selbstständig gesenkt werden kann, kann langfristig seine eigene ´Schmerzgeschichte` positiv beeinflussen, was laut Expertenstandard empirisch nachgewiesen werden konnte. Weiterführend wird diesbezüglich ebenfalls in der Diskussion eingegangen. Abschließend wird zu diesem Punkt im Expertenstandard beschrieben, wie Patientenschulungen gestaltet werden sollten und dabei zwischen präoperativen Schulungen sowie Schulungen von Patienten mit tumorbedingt chronischen Schmerzen unterschieden. Im Expertenstandard wird jedoch weder auf Patienten in stationären Pflegeeinrichtungen eingegangen, noch auf sehbehinderte/blinde Menschen. Da diese Umstände in der untersuchten Einrichtung in der Gestaltung und Umsetzung von Schulungen einen großen Einfluss haben, werden die inhaltlich vornehmlich auf das Krankenhaus bezogenen Empfehlungen nicht weiter erläutert. Auch die Schulungen von tumorbedingt chronischen Schmerzen sind für die Blindenwohnstätte derzeit nicht von Bedeutung, da in keiner analysierten Bewohnerakte Bewohner mit derartigen Schmerzen und/oder schmerzbedingten Problemen identifiziert werden konnten.

2.2 Der Pflegestandard Schmerzmanagement in der Blindenwohnstätte

Im weiteren Verlauf der Arbeit werden die Blindenwohnstätten Berlin vorgestellt. Es wird dargelegt, wie der hausintern entwickelte Pflegestandard aufgebaut ist und wie jegliche Informationen die im Zusammenhang mit dem Schmerzmanagement stehen zu dokumentieren sind. Abschließend wird auf die Implementierung innerhalb der Pflegeeinrichtung eingegangen.

2.2.1 Die Blindenwohnstätten Berlin im Kurzportrait

Die BWS Blindenwohnstätten Berlin gBGmbH sind zwei zusammengehörige vollstationäre Pflegeeinrichtungen in Spandau sowie Weißensee. Das Unternehmen bietet in seinen zwei Einrichtungen je 100 blinden und sehbehinderten Senioren sowie in der Blindenwohnstätte Berlin Spandau zusätzlich 20 mehrfach behinderten Menschen mit Betreuungs- und/oder Pflegebedarf ein sicheres und vertrautes Zuhause. Die Bewohner leben in Einzelappartements, in denen sie sich ein Wohnumfeld schaffen können, das ihr gewohntes Leben in den Vordergrund stellt, aber gleichzeitig ihren jetzigen Bedürfnissen, vor allem blindenspezifisch, angepasst ist. Besonders architektonisch haben sich die Blindenwohnstätten ihrem Bewohnerklientel angepasst. Handläufe ermöglichen es unter anderem, dass sich die Bewohner im Haus, aber auch auf dem Außengelände frei bewegen können. Tastbare Schilder und Beschriftungen, farblich kontrastreiche Raumgestaltungen, ein sprechender Fahrstuhl oder spezielle Treppenabsperrungen, um nur einige blindenspezifische Besonderheiten zu nennen, bieten Sicherheit und erleichtern die Orientierung. Dies ermöglicht den Bewohnern ein selbstständiges Leben trotz Behinderung. Blindenspezifisch ist jedoch nicht nur die Architektur der Blindenwohnstätten. Auch die Mitarbeiter sind speziell geschult und können sich unter anderem durch Selbsterfahrungsübungen mit speziellen Brillen, welche Sehbehinderungen simulieren, gut in die Bewohner hinein versetzen und Ängste sowie Unsicherheiten im alltäglichen Leben nachvollziehen. Demzufolge ist es den Mitarbeitern ein Selbstverständnis, ständig mit den Bewohnern mittels Kommunikation in Verbindung zu treten, ihnen vorzulesen oder sie begleitend zu führen, um ein möglichst hohes Maß an Sicherheit und Wohlbefinden zu fördern.

Die vorliegende quantitative Untersuchung wurde in der Blindenwohnstätte Haus Spandau durchgeführt. Demzufolge gelten jegliche folgenden Beschreibungen / Anmerkungen für diese Einrichtung.

2.2.2 Ziele und Inhalte des Pflegestandards B 14 Schmerzmanagement

Der Pflegestandard B 14 Schmerzmanagement der Blindenwohnstätte Berlin stellt sicher, dass die Rahmenbedingungen des dargelegten Expertenstandards sowie die Richtlinien des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), niedergeschrieben in „Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen in der stationären Pflege“ (MDS 2009) in die tägliche Pflegepraxis umgesetzt werden.

Der hausintern erstellte Pflegestandard B 14 Schmerzmanagement verfolgt das Ziel den Pflegemitarbeitern eine Verfahrensregelung aufzuzeigen, wie Bewohner mit Schmerzen und/oder schmerzbedingten Problemen nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse zu versorgen sind. Im Speziellen wird die benötigte Dokumentation erläutert und es findet ansatzweise ein Wissenstransfer statt, indem Nebenwirkungen von Schmerzmedikamenten aufgelistet sind oder non-pharmakologische Maßnahmen genannt werden. Darüber hinaus enthält der Pflegestandard eine Anleitung für die zur Schmerzintensitätsmessung zu nutzenden Instrumente.

In der folgenden Übersicht werden die einzelnen Kategorien des Pflegestandards benannt und inhaltlich kurz umrissen:

Indikation

- grundsätzlich findet das Schmerzmanagement bei allen Bewohnern statt, „auch wenn keine Schmerzen bestehen“, wobei einer speziell aufgelisteten Bewohnerschaft (z.B. bei Multimorbidität, Tumorleiden) besondere Beachtung zuteil wird

Definition

- auf die Subjektivität des Schmerzerlebens wird explizit hingewiesen, das die Selbsteinschätzung der Bewohner immer Vorrang hat und Schmerz nicht als Begleitsymptom des Alterungsprozesses angesehen werden darf

Grundsätzliches / Besonderheiten

- Auflistung der Prozessindikatoren des Expertenstandards
- Kurzbeschreibung der Bedeutung eines adäquaten Schmerzmanagements

Schmerzskalen

- Auflistung / Kurzcharakteristik der zur Verfügung stehenden Schmerzskalen [Numerische Rangskala (NRS), Begriffsskala / Verbale Rating Skala (VRS), Gesichter-Rating-Skala, Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD)]

Pflegeziele

- Auflistung möglicher zu erreichender Pflegeziele

Verweise

- Auflistung innerbetrieblicher Unterlagen (z.B. weitere Pflegestandards, Qualitätshandbuch), die im Zusammenhang mit dem PS B 14 stehen

Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen

- Auflistung möglicher schmerzmittelbedingter Nebenwirkungen

Allgemeine Maßnahmen des Schmerzmanagements / Erklärungen / Erläuterungen

- Erklärung des Screenings mittels ´Schmerzerfassung` (Wann kommt es zum Einsatz? Was muss beachtet werden? Wann erfolgt eine Evaluation?)
- Erläuterungen zum Screeningbogen ´Schmerzerfassung` (Welche Inhalte müssen unter Beachtung welcher Punkte erfasst / dokumentiert werden?)
- Erklärung des Assessments mittels „Schmerzprotokoll“ (Wann kommt es zum Einsatz? Was ist zu berücksichtigen? Wie ist zu dokumentieren?)
- Maßnahmenbeschreibung bei Schmerzen unterhalb bzw. oberhalb der Interventionslinie
- Non-pharmakologische Maßnahmen (Anwendung und Wirkweise)

Spezielle Maßnahmen des Schmerzmanagements

- Auflistung spezieller Maßnahmen (z.B. „Fremdeinschätzung durch die Pflege – bei Bewohnern mit kognitiven Einschränkungen, die Schmerzen nicht adäquat äußern können“, „Beratung“), mit nachfolgender Beschreibung der Qualifikation der durchführenden Personalbedarfs sowie der Durchführung der angeführten Maßnahmen

Dokumentation

- Auflistung aller zum Schmerzmanagement gehörigen Dokumente inklusive einer kurzen Beschreibung, wann was wo zu dokumentieren ist

Anlage: Verfahrensregelung zur Dokumentation

- Visualisierung der Verfahrensregelung in Form eines Algorithmus

(BWS-QB 2010: 1-8)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Übersicht der Kategorien der PS B 14

2.2.3 Dokumentation des Schmerzmanagement

Die Dokumentation des Schmerzmanagements erfolgt im Allgemeinen von allen Pflegemitarbeitern. Nach Möglichkeit ist die Bezugspflegekraft in Zusammenarbeit mit ihrer Vertretung angehalten, die spezielle Dokumentation durchzuführen (z.B. Pflegeanamnese, Biographiearbeit, Pflegeplanung, Screening, Assessment). Zur Dokumentation dienen verschiedene Formulare, die teilweise von Extern aber auch hausintern erstellt wurden, welche nachfolgend angeführt und besprochen werden.

Pflegeanamnese / Biographiearbeit

Das Schmerzmanagement beginnt in der Blindenwohnstätte auf den entsprechenden Wohnbereichen im Rahmen der pflegerischen Aufnahme. Möglichst innerhalb der ersten zwei Wochen nach Einzug wird mit allen Bewohnern bzw. deren Angehörigen die jeweilige Pflegesituation besprochen. Im Rahmen dessen wird während der Biographiearbeit unter der AEDL ^[9] 13 ´Existentielle Erfahrungen` dokumentiert, wie die Bewohner in der Vergangenheit Schmerzen erlebt haben bzw. mit ihnen umgegangen sind. Darüber hinaus haben die Pflegemitarbeiter die Möglichkeit auf der Pflegeanamnese, wenn nicht in der Biographie ausführlich dokumentiert, detaillierte Angaben mit Hilfe vorgegebener Kategorien (u.a. Schmerzempfinden, Schmerzäußerung) festzuhalten.

Dabei ist es nicht von Bedeutung, ob die Bewohner aktuell Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme haben. Diese Besonderheit wurde eingeführt, da der Altersdurchschnitt der dort lebenden / einziehenden Bewohner recht hoch ist und mit zunehmendem Alter mit Schmerzen zu rechnen ist. Wird demnach bei Einzug der Bewohner besprochen, wie diese in der Vergangenheit mit Schmerzen umgegangen sind, kann im Falle aktuell auftretender Probleme schnell, adäquat und bewohnerindividuell reagiert werden.

Bereits zu diesem Zeitpunkt wird analysiert, ob ein Screening mittels ´Schmerzerfassung` notwendig ist oder die Dokumentation in der Pflegeplanung hinreichend ist.

Pflegeplanung / Berichteblatt

Die Planung der täglichen pflegerischen Tätigkeiten, aber auch sozialer und existentieller Belange erfolgt nach den 13 AEDL von Monika Krohwinkel. Die Pflegemitarbeiter erfassen zu jedem AEDL jegliche Probleme und Ressourcen der Bewohner, legen entsprechend realistische Ziele fest und dokumentieren durchzuführende Maßnahmen. Dabei wird Wert auf eine ganzheitliche und bewohnerbezogene individuelle Planung gelegt. Die Evaluation erfolgt vornehmlich in festgelegten Zeitabständen von circa 6 bis 8 Wochen bzw. bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes.

Das Berichteblatt dient dem Zweck, jegliche Informationen festzuhalten, die konträr der Pflegeplanung stattfinden (z.B. Sturzereignis eines Bewohners) und keinen Platz in der speziellen Dokumentation (z.B. Wundversorgung, Schmerzprotokoll usw.) einnehmen.

Screening

Das Screening ist bei allen Bewohnern mit Schmerzen und/oder schmerzbedingten Problemen bzw. mit entsprechender Diagnose durchzuführen. Zur Dokumentation steht dem Pflegefachpersonal der ´Schmerzerfassung`-Bogen zur Verfügung. Auf diesem Bogen werden nachfolgende Kategorien schriftlich festgehalten:

- Schmerzlokalisation
- Schmerzintensität
- Schmerzqualität
- Zeitliche Dimensionen
- Verstärkende und lindernde Faktoren
- Auswirkungen auf das Alltagsleben

Ergibt das Ergebnis des Screenings, dass die Schmerzen unterhalb der Interventionslinie liegen, ist eine regelmäßige Befragung im Rahmen der Evaluation der Pflegeplanung und Dokumentation unter der AEDL 13 sowie einer Verlaufskontrolle im Berichteblatt ausreichend. Ergibt das Screening eine Schmerzintensität oberhalb der Interventionslinie, ist ein ausführliches Assessment durchzuführen.

Assessment

Hat ein Bewohner über 24 Stunden hinweg Schmerzen oberhalb der Interventionslinie, ist ein Assessment mittels hausintern erstelltem Schmerzprotokoll notwendig. Es dient der Visualisierung der Schmerzintensität im Tagesverlauf (morgens, mittags, abends, nachts) sowie im Verlauf von sieben Tagen. Dabei ist zu Beginn zu unterscheiden, ob zur Ermittlung der Schmerzintensität die Selbsteinschätzung durch den Bewohner oder die Fremdeinschätzung durch das Pflegepersonal oder sonstigen Personen zum Tragen kommt. Ferner ist anzugeben, welche Schmerzskala genutzt wurde, da das Formular universell für alle in der Blindenwohnstätte zu nutzenden Skalen Anwendung findet. Das Formular eröffnet darüber hinaus die Dokumentation der Schmerzart sowie etwaiger Besonderheiten (z.B. Schmerzen bei Belastung/Ruhe, Dauer, Woran sind die Schmerzen bei der Fremdeinschätzung erkennbar?).

2.2.4 Implementierung des Pflegestandards

Die Implementierung des Pflegestandards B 14 Schmerzmanagement wurde durch die Qualitätsbeauftragte des Unternehmens in enger Zusammenarbeit mit der Pflegedienstleitung und Heimleitung (im Folgenden Leitungsteam genannt) sowie einiger Pflegemitarbeiter durchgeführt. (Abbildung 2) Die Vorbereitungsphase wurde durch das Leitungsteam unter Federführung der Qualitätsbeauftragten durchlaufen. Nachdem sich mit dem Expertenstandard inhaltlich vertraut gemacht wurde, wurde unter Berücksichtigung der formellen und strukturellen Rahmenbedingungen zur Erstellung eines hausinternen Pflegestandards der Blindenwohnstätte der Pflegestandard B 14 Schmerzmanagement erarbeitet. Dabei wurde sich neben den vorgegebenen Rahmenbedingungen inhaltlich auf die fünf Prozesskriterien der Expertengruppe bezogen. Ferner wurden Überlegungen bezüglich der zur Dokumentation benötigten Formulare gemacht und beispielhafte Vorlagen gesammelt. Nachdem die zweimonatige Vorbereitungsphase abgeschlossen war, wurde die Durchführungsphase mit einer Kick-Off-Veranstaltung im Rahmen des Qualitätszirkels eingeleitet und der Expertenstandard inhaltlich sowie die bisherigen erarbeiteten und zusammengetragenen Dokumente vorgestellt.

Mit den Pflegemitarbeitern des Qualitätszirkels wurde der hausintern erstellte Pflegestandard diskutiert und überarbeitet sowie die zu nutzenden Formulare besprochen. Zur Überprüfung der Handhabbarkeit des Standards sowie der Dokumentation wurde sogleich beschlossen in eine kurze Testphase einzusteigen. Drei Wohnbereiche erklärten sich freiwillig zum zweiwöchigen Pretest bereit. Die im Qualitätszirkel vereinbarten Änderungen am Standard sowie den Formularen wurden umgehend von der Qualitätsbeauftragten umgesetzt und den Mitarbeitern auf die Wohnbereiche gegeben. Während des Pretests wurden die Pflegemitarbeiter durch die Qualitätsbeauftragte begleitet und etwaige Unstimmigkeiten, z.B. Schwierigkeiten bei der Nutzung der Schmerzskalen, direkt vor Ort auf den Wohnbereichen geklärt.

2.2.5 Fortbildung der Mitarbeiter

Die Fortbildung der Pflegemitarbeiter erstreckte sich über 3 Monate, wobei insgesamt drei Fortbildungstermine zu je 60 Minuten angeboten wurden. Inhaltlich wurden alle drei Fortbildungen gleichermaßen gestaltet, so dass alle Mitarbeiter, die an den Fortbildungen teilgenommen haben, auf dem gleichen Wissensstand waren und ein umfassendes Bild vom Schmerzmanagement erhalten haben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Projektstrukturplan der Implementierung

2.3 Blindenspezifische Schmerzerfassung

Da die Schmerzeinschätzung bei älteren Menschen der Literatur zufolge Besonderheiten und spezielle Herangehensweisen aufzeigt und das Klientel der Blindenwohnstätte zudem sehbehindert/blind sowie teils dementiell erkrankt und/oder kognitiv eingeschränkt ist, wird sich dem Themenkomplex an dieser Stelle ausführlicher gewidmet.

Der Exkurs zur Bestimmung der Schmerzintensität bei der beschriebenen Bewohnerschaft soll verdeutlichen, dass die Kernaussagen des Expertenstandards zum Teil nur schwer realisierbar sind, da hier vornehmlich von kognitiv nicht eingeschränkten Personen ausgegangen wird. Die untersuchte Einrichtung betreut vornehmlich Bewohner, denen nach Aussage des Expertenstandards aufgrund des Alters besondere Aufmerksamkeit zuteil werden sollte (DNQP 2005: 63) und die (schweren) kognitiven Einschränkungen „zusätzliche Hindernisse“ (DNQP 2005: 65) darstellen. Diese Bewohner stellen im Expertenstandard eine Randgruppe dar, für die nur ´vage` Empfehlungen zur Schmerzeinschätzung gegeben, aber keine eindeutigen Aussagen getroffen werden können.

2.3.1 Schmerz und Schmerzmessung bei älteren Menschen mit Sehbehinderung

Zu Beginn einer effektiven Schmerztherapie steht bei jedem Betroffenen die Schmerzmessung mittels geeigneter Instrumente, wobei der Selbsteinschätzung immer Vorrang der Fremdeinschätzung zu gewähren ist. Bevor Schmerzen gemessen werden können, müssen sie jedoch vom Pflegepersonal erkannt werden, vor allem wenn der Bewohner sich nicht selbst dazu äußern sollte. Carr und Mann sehen gerade bei älteren Menschen mit chronischen Schmerzen, welche stationär aufgenommen werden, besondere Schwierigkeiten, Schmerzen zu erkennen. Sie berichten davon, dass die Patienten zu Hause gute Bewältigungsstrategien entwickelt haben, diese bedauerlicherweise bei Einzug in eine stationäre Einrichtung verschwinden. Die Bewohner sind fortan verletzlich und können mit ihren Schmerzen selbst nicht mehr umgehen. Vor allem bei chronischen Schmerzen fehlen dann auch die ´offensichtliche` Schmerzverhalten, wie „Grimassieren und Stirnrunzeln“ (Carr und Mann 2010: 66). Hinzu kommt, dass bei älteren Menschen zudem die Gefahr der Fehleinschätzung besteht, da bei konkreter Nachfrage nach ´Schmerzen` Probleme entstehen können, wie das folgende Zitat belegt:

„Alte Menschen tun sich oft schwer damit, erstens den Begriff ´Schmerz` als etwas zu begreifen, über das man redet, und ihn zweitens dann auch noch exakt zu beschreiben.“ (Junker 2004: 10)

Diesbezüglich empfehlen Junker als auch der Expertenstandard, schmerzverwandte Begriffe wie „Wehtun“ oder „Druckgefühl“ (Junker 2004: 10) zu nutzen bzw. Fragen zu stellen wie „Tut es ihnen irgendwo weh?“, „Ist ihnen nicht wohl?“ oder „Quält sie etwas?“ (DNQP 2005: 64). Junker begründet seine Aussagen mit einer Untersuchung, welche gezeigt hat, dass ...

„... viele alte Menschen Schmerz als eine Herausforderung, als Zeichen von Schwäche oder als Strafe für eine vermeintliche Schuld begreifen“ (Junker 2004: 10).

Neben der schmerzumschreibenden Herangehensweise, welche die Schmerzerfassung über ´Umwege` ermöglicht, stellt die Einschätzung der Schmerzintensität mittels geeigneter Instrumente die Pflege vor eine weitere Aufgabe. Die Fachliteratur bietet zur Schmerzerfassung verschiedene Messskalen an, welche je nach Bewohner und deren kognitivem Verständnis eingesetzt werden können. Das bedeutet, es gibt nicht die eine Art und Weise Schmerz messbar zu machen, sondern klientenentsprechend die unterschiedlichsten Möglichkeiten. Daher ist gerade bei älteren Menschen der Grundsatz geboten, einheitlich immer ein und dieselbe Schmerzskala zu nutzen. Kristallisiert sich der Einsatz einer bestimmten Schmerzskala heraus, erleichtert es den Bewohnern fortführende Einschätzungen vorzunehmen. Eine Vergleichbarkeit der Messergebnisse ist dadurch gegeben.

Die Blindenwohnstätte bietet dem Pflegepersonal im hausintern erstellten Pflegestandard, nach Empfehlung des Expertenstandards, vier verschiedene Möglichkeiten an Schmerzen bewohnerindividuell zu messen. Dazu zählen die Numerische Rangskala, die Verbale Rating Skala sowie die Gesichter-Rating Skala, die im Anschluss kurz beschrieben werden sowie die ´Beurteilung von Schmerzen bei Demenz`, welche im weiteren Verlauf Erläuterung findet.

Numerische Rangskala (NRS)

Die Numerische Rangskala ist in der Regel und auch in der Blindenwohnstätte eine 11-stufige Skala von 0 bis 10, wobei 0 kein Schmerz und 10 stärkster vorstellbarer Schmerz bedeutet. Die NRS kann in verschiedenen Formen eingesetzt werden (Papierskala zum Ankreuzen oder Schiebeskala, bei der der Patient den Schieber auf die entsprechende Intensität rückt). In der Blindenwohnstätte wird sie aufgrund der Blindenspezifik ausschließlich in gesprochener Form genutzt. Die NRS ist für kognitiv nicht eingeschränkte Bewohner relativ leicht zu verstehen und anzuwenden. Interventionen sind entsprechend des Pflegestandards B 14 über einem Punktwert von 3 einzuleiten.

Verbale Rating Skala (VRS) oder Begriffskala

Bei der Verbalen Rating Skala erfolgt die Einschätzung der Schmerzintensität rein über die verbale Beschreibung des Schmerzes und ist sehr gut in der Blindenwohnstätte einsetzbar. Die VRS ist laut hausinternem Pflegestandard eine 6-stufige Skala (kann aber auch 4- oder 5-stufig sein), wobei jedem schmerzbeschreibendem Wort eine Zahl zugeordnet ist^[10] [Schmerzen sind – nicht vorhanden (0) – leicht (2) – mäßig (4) – stark (6) – sehr stark (8) – unerträglich (10)]. Diese Skala ist jedoch aufgrund ihrer nur 6-stufigen Zuordnung bei kleinen Veränderungen ungenauer als die NRS. Bei der VRS sind Interventionen über einem Punktwert von 4 nötig.

Gesichter-Rating-Skala

Bei der Gesichter-Rating-Skala ist auf dem linken Pol ein lachendes Gesicht und auf dem rechten Pol ein weinendes Gesicht, dazwischen verschiedene Gesichtsausdrücke entsprechend der zu symbolisierenden Schmerzintensität dargestellt. Jedem Gesicht ist entsprechend der beschriebenen VRS ein Zahlenwert zugeordnet. Die Veranschaulichung mit Hilfe der Gesichter soll der einfacheren Kommunikation mit dem Betroffenen dienlich sein. Die Pflege in der Blindenwohnstätte hat zur Veranschaulichung Schiebeskalen erhalten, auf dessen Rückseite die Schmerzintensität abzulesen ist. Die Skala findet jedoch aufgrund der teils starken Sehbeeinträchtigungen der Bewohner kaum Einsatz. Bei der Gesichter-Rating-Skala sind Interventionen ab einem Punktwert von 4 notwendig.

2.3.2 Schmerz und Schmerzmessung bei älteren Menschen mit Sehbehinderung sowie dementiellen Erkrankungen und/oder kognitiven Einschränkungen

Bei Menschen mit dementiellen Erkrankungen und/oder kognitiven Einschränkungen gilt es weitere Besonderheiten in der Schmerzmessung zu beachten. Diese Personengruppe kann sich vor allem aufgrund der Einschränkungen im Kurzzeitgedächtnis meistens nicht an vorherrschende Schmerzen erinnern. Daher sollte man bei diesen Betroffenen vermehrt nach aktuellen Schmerzen fragen. Auch hier gilt der Vorsatz, dass die Selbstauskunft erste Priorität hat. Die durchgängige Nutzung ein und derselben Schmerzskala ist hier aufgrund der Störungen im Erinnerungsvermögen von weitaus größerer Bedeutung. (Fischer 2008: 20)

Die im Expertenstandard angeführten Studien zur Schmerzmessung bei kognitiv eingeschränkten Bewohnern kommen zum Ergebnis, dass auch bei dieser Personengruppe die Selbstauskunft vorrangig ist und besonders verbale Rating-Skalen sowie Gesichter-Rating-Skalen die besten Ergebnisse liefern (DNQP 2005: 66).

Aufgrund der Blindenspezifik ist in der hier untersuchten Einrichtung in erster Linie die Verbale Rating-Skala einsetzbar. Da ein Teil der Bewohner trotz der Einfachheit der Skala nicht in der Lage ist Auskunft zu geben, wurde dem Pflegepersonal eine weitere Schmerzskala angeboten, die sich der Literatur zufolge in verschiedenen Studien bewährt hat (Fischer 2008: 20). Die ´BEurteilung von Schmerzen bei Demenz` ist eine Fremdeinschätzung durch das Pflegepersonal nach festgelegten Kriterien und findet nachfolgend Erläuterung.

BESD – BE uteilung von S chmerzen bei D emenz

Bei der BESD – Beurteilung von Schmerzen bei Demenz handelt es sich um ein in 5 Kategorien untergliedertes Assessment-Instrument. Erfasst werden: Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Trost. Zur Beurteilung dieser Punkte ist der kognitiv beeinträchtigte Bewohner für 1-2 Minuten zu beobachten. Nachteilig ist, dass Änderungen von Verhaltensweisen, Veränderungen der Kognition sowie der sozialen Interaktion nicht erfasst werden (Lagger et al. 2008: 150). Für jede zu bewertende Kategorie werden zwischen 0 und 2 Punkten vergeben, welche anschließend addiert werden. Die Wertspanne der Skala liegt bei 0 bis 10 Punkten. Pro Antwortkategorie ist nur der jeweils höchste Wert zur Berechnung hinzuzuziehen. Nach Laggert et al. (2008: 150) wurde die PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) von der deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes in die BESD übersetzt und validiert „(Cronbachs Alpha zwischen 0,85 und 0,86)“ und als leicht zu erlernendes Assessment-Instrument eingestuft. Um die Messgenauigkeit der BESD zwischen verschiedenen Pflegekräften zu erhöhen, sind die Definitionen der einzelnen Items auf einer Übersicht beschrieben. (siehe im Anhang – BESD)

Fischer sieht in der BESD aufgrund der Fremdeinschätzung die Aussagekraft beeinträchtigt, dennoch bietet sie seiner Meinung nach den Vorteil, dass die „Aufmerksamkeit auf schmerztypische Verhaltensweisen“ gelenkt und somit eine „systematische Erfassung des Schmerzverhaltens“ ermöglicht wird (Fischer 2008: 23). Fischer gibt ferner zu bedenken, dass keine Cut-Off-Punkte gesetzt werden sollten, da aufgrund möglicher krankheitsbedingt fehlender Verhaltensmuster kein eindeutiges Bild für alle Bewohner möglich ist. Er schlägt vor, dass bewohnerindividuell ein Basiswert ermittelt werden sollte, der bei vermuteten Schmerzen und/oder Verhaltensveränderungen mit einem aktuellen Wert verglichen wird.

Abschließend kann für die Blindenwohnstätte festgehalten werden, dass die BESD durch die Einschätzung aufgrund von Beobachtungen sehr gut geeignet ist und bei dementiell Erkrankten, als auch bei stark kognitiv eingeschränkten Bewohnern des Mehrfachbehindertenbereiches genutzt werden kann.

[...]

^[1] Um die Lesbarkeit der vorliegenden Arbeit zu verbessern, wurde durchgehend die maskuline Form (z.B. Bewohner, Mitarbeiter), die hier geschlechtsneutral gemeint ist, verwandt. Die jeweilige geschlechtliche Zuordnung fiel spontan und ist ohne tiefere Bedeutung gewählt worden.

^[2] Die Definition verweist ebenfalls auf die drei Qualitätsdimensionen der Struktur-, Prozess-, Ergebnisqualität nach A. Donabedian.

^[3] Der Zeitungsartikel zieht Zwischenfazit zum PAiN-Kooperationsprojekt in Berlin.

^[4] Nach den gesetzlichen Rahmenbedingungen ist jede Pflegeeinrichtung darüber hinaus nach dem Fünften Sozialgesetzbuch verpflichtet eine dem aktuellen Wissensstand entsprechende Schmerzbehandlung durchzuführen (§ 39 Abs. 1 in Verbindung mit § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V), was bei nicht Beachtung nach dem Strafgesetzbuch geahndet werden kann (§ 223 StGB – Körperverletzung; § 323 c StGB – Unterlassene Hilfeleistung). Die angeführten Gesetzestexte sind im Anhang (auszugsweise) hinterlegt.

^[5] „Die Expertenstandards des DNQP werden durch die Neuregelung des PfWG im § 113 a zunächst nicht tangiert. Die DNQP-Standards ziehen ihre Legitimation aus der Darlegung des aktuellen und anerkannten Wissensstands.“ (Bölicke und Schlegel 2009: 283)

^[6] Bezugspflege: „Eine Pflegekraft ist für die gesamte Pflege eines Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung verantwortlich. Außerhalb ihrer Arbeitszeiten pflegen andere Stationsmitarbeiter nach dem von der Bezugspflegekraft erstellten und aktualisierten Pflegeplan.“ (Dröber et al. 2004: 164)

^[7] Weiterbildung von Pflegenden zu Schmerzexperten (Himpler 2010: 1171)

^[8] „Einschätzungen der Schmerzintensität mittels Schmerzskalen von Pflegenden stimmen selten mit den Angaben der Patienten überein.“ (Strohbücker 2005.1: 44)

^[9] AEDL - Aktivitäten und existentielle Erfahrungen des Lebens (Pflegemodell nach Monika Krohwinkel)

^[10] Bei der Auswahl von Schmerzskalen für die Blindenwohnstätte wurde darauf geachtet, dass unabhängig der genutzten Skala, die Werte in einem einheitlichen Schmerzprotokoll einzutragen sind. Daher wurden auch der Begriffskala, entsprechend der Literatur, Zahlenwerte zugeordnet.