Welche Faktoren werden mit Rückfällen nach der Tabakentwöhnung in Verbindung gebracht?

Gliederung

1. Abstract

2. Einleitung

3. Theoretische Grundlagen von Nikotinabhängigkeit und Abstinenz
3.1 Begriffsklärungen
3.2 Epidemiologie
3.2.1 Rauchen
3.2.1.1 Morbidität und Komorbidität
3.2.2 Abstinenz und Rückfall
3.3 Ätiologiemodelle des Rückfalls
3.4 Rückfallfaktoren
3.4. 1 aktuelle Befunde
3.4. 2 Klassifikation

4. Fragestellung

5. Methode
5.1 Suchstrategie
5.2 Ausschluss von Studien
5.3 Klassifikation der Artikel
5.4 Weiteres Vorgehen

6. Ergebnisse
6.1 Vorstellung der gefundenen Artikel
6.2 Klassifikation und Beschreibung
6.3 konsistente Befunde
6.4 inkonsistente Befunde

7. Diskussion
7.1 Diskussion der Ergebnisse
7.1.1 Klassifikation
7.1.2 konsistente Befunde
7.1.3 inkonsistente Befunde
7.1.4 mögliche Erklärungen der Befunde
7.2 Zusammenfassung und Ausblick

8. Literaturverzeichnis

9. Anhang

10. Erklärung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1. Formen der Abstinenz Adaptiert nach “Measures of abstinence in clinical trials: issues and recommendations” von Hughes et al., 2003, Nicotine & Tobacco Research, 5, S. 16

Abbildung 2. Dynamisches Modell des Rückfalls Adaptiert nach “ Relapse Prevention for Alcohol and Drug Problems” von K. Witkiewitz und G. A. Marlatt, 2004, American Psychologist, 59 (4), S. 230

Abbildung 3. verwendete Suchstrategien

Abbildung 4. Zusammenfassung des methodischen Vorgehens

Abbildung 5. genutzte Klassifikationskategorien

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1. Vergleich der verwendeten Kriterien zwischen DSM-IV und ICD-10

Tabelle 2. Prozentuale Anteile der Befragten, die rauchen oder noch nie geraucht haben

Tabelle 3. Prozentualer Anteil ehemaliger Raucher

Tabelle 4. Aufhörwunsch nach Konsumverhalten und Alter nach Solberg et al. (2007)

Tabelle 5. Rückfallfaktoren nach Ockene et al. (2000)

Tabelle 6. Faktoren mit konsistenter oder inkonsistenter Meinung der Experten nach Elfeddali et al. (2010)

Tabelle 7. Übersicht der verschiedenen Kategorisierungen von Rückfallfaktoren

Tabelle 8. Übersicht der Trefferanzahlen

Tabelle 9. Ordnungskriterien der einzelnen Kategorien

Tabelle 10. Beschreibungen der gefundenen Faktoren

Tabelle 11. Aufstellung der Faktoren, die konsistente Befunde erbrachten

Tabelle 12. Aufstellung der Faktoren, die inkonsistente Befunde erbrachten

Tabelle 13. Beschreibung der verwendeten Ordnungsvariablen für die Artikel

Tabelle 14. Übersicht aller Artikel der Kategorie 1

Tabelle 15. Übersicht aller Artikel der Kategorie 2

Abstract

Die meisten Raucher gelangen innerhalb ihres Lebens mehrfach an den Punkt, ihren Rauchkonsum beenden zu wollen. Trotz vielfältiger Behandlungsmöglichkeiten scheitert jedoch ein Großteil. Mögliche Gründe hierfür wurden anhand zahlreicher Studien untersucht.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es daher, anhand eines systematischen Literaturreviews, alle in der Literatur diskutierten Faktoren zu finden, die in Verbindung zum Rückfallgeschehen nach erfolgter Tabakentwöhnung gebracht werden. Die Suche nach Artikeln, die zwischen 1980 und 2011 veröffentlicht wurden, erfolgte innerhalb der Datenbanken Web of Sciene, Medline, Academic Search Premier, PsycInfo, PsycArticles, PSYNDEX und Cochrane. Insgesamt erbrachte diese unter Ausschluss von Tier- und Deprivationsstudien, Untersuchungen spezifischer Populationen und theoretischer Überblicke 148 Studien.

Auf Basis der gefundenen Variablen wird eine Klassifikation der Rückfallfaktoren entwickelt. Insgesamt werden 126 Faktoren vorgestellt, welche innerhalb der Literatur untersucht wurden. Die Resultate liefern jedoch kein klares Bild. So erweisen sich viele Befunde als inkonsistent. Lediglich die Faktoren Urge, Ausrutscher und Abstinenzdauer des derzeitigen Rauchstoppversuches werden von einer größeren Anzahl von Artikeln bestätigt. Es erfolgt eine ausführliche Diskussion möglicher Gründe der inkonsistenten Befunde. Zudem werden vielfältige neue Forschungsansätze und praktische Implikationen aufgezeigt.

Schlagwörter: smoking – nicotine – tobacco – relapse.

Abstract

Most smokers experience certain periods of time during their lives in which they decide to quit smoking. Although there is a great variety of possible treatments, most people fail to quit. Possible reasons for this failure have been the topic of discussion in many studies. The idea of this paper is to show all relevant factors found in literature that are connected to relapses after smoking cessation, based on a systematic literature review. The following databases have been included in the search for articles published between 1980 and 2011: Web of Science, Medline, Academic Search Premier, PsycInfo, PsycArticles, PSYNDEX, and Cochrane. This search resulted in 148 studies, excluding deprivation or animal studies, as well as examinations of specific populations and theoretical reviews. A classification of the relapse factors is being developed on a basis of the encountered variables. A total of 126 Factors, which were researched in the literature, is presented. However; the results do not show a clear picture: Many findings are inconsistent. The only factors within this experiment that have been verified by the majority of the articles are urge, abstinence duration and slips in the current attempt. Possible reasons for the inconsistencies will be discussed in detail. Furthermore, various new approaches, as well as practical implications will be illustrated.

Keywords: smoking – nicotine – tobacco – relapse.

2. Einleitung

„Das Rauchen aufzugeben, ist nicht schwer. Ich habe es über hundert Mal gemacht.“

(Batra & Buchkremer, 2008, S. 37)

Diese Aussage beschreibt anschaulich, wenn auch mit einer stilistischen Übertreibung, den Prozess des Rauchstopps. Viele Menschen versuchen im Laufe ihres Lebens, ihren Tabakkonsum zu beenden. Dies ist insbesondere aus gesundheitlicher Perspektive sinnvoll. Eine Reihe von körperlichen und psychischen Folgeschäden ist bei langfristigem Rauchverhalten zu erwarten. Dennoch zeigen sich, trotz aller Vorteile, welche das Aufhören mit sich bringt, sehr niedrige Abstinenzquoten.

Folglich ist die Fragestellung „Welche Faktoren werden mit Rückfällen nach der Tabakentwöhnung in Verbindung gebracht?“ von besonderer Bedeutung. Da bereits viele einzelne Studien um Klärung dieser Thematik bemüht waren (vgl. Ockene et al., 2000), erscheint eine systematische Zusammenfassung der vorhandenen Untersuchungen sinnvoll. Dies wird anhand eines umfangreichen Literaturreviews innerhalb der vorliegenden Arbeit umgesetzt.

Im theoretischen Abschnitt werden zu Beginn die wichtigsten Begriffe definiert und deren epidemiologische Daten präsentiert. Anschließend erfolgt eine überblicksmäßige Erläuterung der wichtigsten Ätiologie-Modelle. Nachdem ein grundlegendes Verständnis davon geschaffen wurde, was unter Rückfällen verstanden werden kann, wie häufig diese vorkommen und welche Gründe hierfür in Betracht gezogen werden, werden im vierten Abschnitt aktuell diskutierte Rückfallfaktoren und deren Klassifikationsmöglichkeiten vorgestellt. Anschließend wird die Fragestellung, einschließlich untergeordneter Probleme, dargelegt. Der methodische Teil beinhaltet die Vorstellung der Suchstrategie und Ausschlusskriterien. Zusätzlich werden die Einordnung der gefundenen Artikel und das weitere Vorgehen dargestellt. Nach Beschreibung der wichtigsten Charakteristika der gefundenen Resultate, erfolgt im Ergebnisteil die Vorstellung der gefundenen Faktoren und deren Klassifikation. Innerhalb des Diskussionsteils werden die wichtigsten Befunde zusammengefasst und kritisch in Beziehung zu anderen Studien gesetzt. Zudem werden mögliche Gründe für die Ergebnisslage diskutiert. Abschließend folgen eine Zusammenfassung der vorliegenden Arbeit, sowie ein Ausblick für zukünftige Forschung und praktische Anwendung.

3.1 Begriffsklärungen

Die nachfolgende Arbeit beschäftigt sich mit Faktoren, die das Rückfallgeschehen nach erfolgreichem Rauchstopp beeinflussen. Um die Grundlage für deren Verständnis zu schaffen, werden zu Beginn die Begriffe Nikotinabhängigkeit und Rückfall definiert.

Tabakabhängigkeit wird in dem Klassifikationssystem „International Statistical Classification of Diseases 10“ (ICD-10) mit F17.2x kodiert. Es handelt sich hierbei um eine Substanzstörung, die durch Tabak verursacht wird und ein Abhängigkeitssyndrom beschreibt (World Health Organisation [WHO], 1993). Die Frage nach deren Entstehung und Aufrechterhaltung wird in verschiedensten Theorien (vgl. Bandura, 1977; Skinner, 1953; Pawlow, 1927; Heinz & Batra, 2003) umfassend dargestellt.

Auch nach dem Klassifikationssystem der American Psychology Association (APA) (2000) wird abhängiges Rauchen als eine Kategorie der Substanzstörungen betrachtet. In deren „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV-Text Revision“ (DSM-IV-TR) wird die Bezeichnung Nikotinabhängigkeit verwendet. Durch die Unklarheit, welche Substanz die Abhängigkeit verursacht, werden unterschiedliche Bezeichnungen in den Manualen genutzt. Die Definitionen und Kriterien, die beide Klassifikationssysteme vorgeben, sind in Tabelle 1 dargestellt. Es zeigen sich kaum Unterschiede in den verwendeten Kriterien. Daher werden die Begriffe Tabak- und Nikotinabhängigkeit in der vorliegenden Arbeit synonym verwendet.

Tabelle 1

Vergleich der verwendeten Kriterien zwischen DSM-IV und ICD-10

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

a adaptiert nach „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ von APA, 2000, APA: Arlington, S. 197.

b adaptiert nach „The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders“ von World Health Organization, 1993, WHO: Geneva., S. 75-76.

Nach Wittchen und Hoyer (2006) wird die Diagnose der Abhängigkeit zumeist durch die Kriterien Toleranz, Einschränkung anderer Aktivitäten und Investition von viel Zeit für Beschaffung, Verbrauch und Erholung vergeben. In der Praxis wird häufig der Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit als “Schnelltest“ verwendet (Bleich, Havemann-Reinecke & Kornhuber, 2002).

Beide Klassifikationssysteme schaffen mit Hilfe ihrer Kriterien bereits Bezug zur Abstinenz. So ist ein Kriterium im DSM-IV-TR der Wunsch, die Abhängigkeit zu beenden. Zusätzlich wird die verminderte Kontrollfähigkeit betont. Dieser Punkt spielt ebenfalls im ICD-10 eine wichtige Rolle.

Abstinenz als solche wird in der Literatur als Zeitraum definiert, in der ein Raucher keinen Rückfall erleidet (Hughes et al., 2003). Ein Rückfall (relapse) wird, in Abgrenzung zu einem Ausrutscher (lapse) nach Hughes et al. (2003), als die Wiederaufnahme des regulären Rauchens nach einer gewissen Abstinenzperiode betrachtet. Was genau unterscheidet jedoch die beiden Begriffe voneinander? Wo liegt die Grenze zwischen Ausrutscher und Rückfall? Um Klärung dieser Fragestellungen waren bereits viele Autoren bemüht. Nach Shiffman et al. (1996) bezeichnet der tägliche Konsum von fünf Zigaretten an drei aufeinanderfolgenden Tagen einen Rückfall. Weiterhin wird von den Autoren, genau wie von Ossip-Klein et al. (1986), Rauchen mit mindestens einem Zug an sieben aufeinanderfolgenden Tagen als relapse definiert. West, Hajek, Stead & Stapleton (2004) betrachten mehr als fünf Zigaretten, unabhängig vom Zeitraum, seit dem Aufhörtag als Rückfall. Für Jugendliche hingegen werden andere Richtlinien genutzt. Dort bezeichnen drei Zigaretten an drei Tagen einen relapse (Van Zundert, Ferguson, Shiffman & Engels, 2010).

Bei Betrachtung des Begriffes Abstinenz gibt es nach Hughes et al. (2003) drei mögliche Unterteilungen: kontinuierliche, ausgedehnte und Punktprävalenz-Abstinenz. Diese sind in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1. Formen der Abstinenz.

Adaptiert nach “Measures of abstinence in clinical trials: issues and recommendations” von Hughes et al., 2003, Nicotine & Tobacco Research, 5, S. 16.

Kontinuierliche Abstinenz bezeichnet den Nicht-Konsum zwischen dem Rauchstopptag bis hin zum Follow up (Hughes et al., 2003). Für die Definition der zweiten Kategorie ist die Bestimmung des Begriffes grace period notwendig. Darunter verstehen Hughes et al. (2003) die Akzeptanz von gelegentlichem Tabakkonsum kurz nach Beendigung des Rauchens. Wie lang dieser Zeitraum andauert, wird nicht beschrieben. West et al. (2004) geben in dem von ihnen konzipierten Russell-Standard an, dass dieser beispielsweise zwei Wochen betragen kann. Die Autoren legen sich jedoch ebenfalls nicht genauer fest. Problematisch dabei ist der starke Zusammenhang, welcher zwischen Ausrutschern und dem Rückfallgeschehen besteht. Dieser kann jedoch durch bestimmte Interventionen, beispielsweise Nikotinpflaster, abgeschwächt werden (Shiffman et al., 2006). Die dritte mögliche Form der Abstinenz wird kurze Zeit vor dem Follow-up gemessen. Cinciripini et al. (2010) erheben diesen Status etwa mit der Frage: „Haben Sie innerhalb der letzten sieben Tage geraucht?“

Nach Hughes et al. (2003) sollte die ausgedehnte Abstinenz aus mehreren Gründen präferiert werden. Einerseits schließt sie Ausrutscher mit ein. Andererseits ist sie weniger restriktiv als die kontinuierliche Abstinenz und untersucht Rauchverhalten über einen langen Zeitraum. Ein Review von Hughes, Carpenter und Naud (2010) zeigt jedoch, dass kontinuierliche und ausgedehnte Abstinenz ähnliche Effekte messen. Demnach können beide Formen genutzt werden.

Nachdem dargestellt wurde, was unter Nikotinabhängigkeit und Abstinenz zu verstehen ist, liegt der Fokus des folgenden Abschnittes auf deren epidemiologischen Daten.

3.2 Epidemiologie

3.2.1 Rauchen

Das Epidemiologische Suchtsurvey gab im Jahr 2009 eine 30-Tage-Prävalenz von 29% für das Rauchen an (Pabst, Piontek, Kraus & Müller, 2010). Ergebnisse der Studien „Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA)“ (Robert Koch-Institut, 2010a) und Mikrozensus (Statistisches Bundesamt, 2011) sind in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2

Prozentuale Anteile der Befragten, die rauchen oder noch nie geraucht haben

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Laut Mikrozensus gaben 85% an, täglich Tabak zu konsumieren, davon fast 80% zwischen 5 und 20 Zigaretten (Statistisches Bundesamt, 2011). Das Epidemiologische Suchtsurvey stellt fest, dass fast jeder zweite Raucher einen Tagesverbrauch von mehr als 11 Zigaretten hat (Pabst et al., 2010).

Über das Auftreten der Tabakabhängigkeit können diese statistischen Daten jedoch keine Aussage treffen. So weisen laut des Epidemiologischen Suchtsurveys 30% der aktuellen Konsumenten nach den DSM-IV Kriterien eine Nikotinabhängigkeit auf (Pabst et al., 2010). Nach Wittchen und Hoyer (2006) beträgt die Lebenszeitprävalenz für diese Substanzstörung zwischen 18% (Frauen) und 24% (Männer).

Insgesamt zeigt sich, dass die Raucherquote innerhalb der letzten Jahre leicht gesunken ist, beispielsweise betrug sie im Mikrozensus 2003 noch 29% (Statistisches Bundesamt, 2011). Der Drogen- und Suchtbericht stellt 2009 diesen Trend auch bei Jugendlichen fest (Bätzing, 2009). So zeigt sich dort ein Rückgang der Tabakkonsumenten von 27% (2001) auf 15% im Jahr (2008) bei männlichen Jugendlichen. Bei Mädchen finden sich ähnliche Befunde (28% (2001) auf 16% (2008)). Wird das Rauchverhalten hinsichtlich des Alters betrachtet, gibt es auch dort starke Unterschiede. Nach GEDA zeigt sich die höchste Raucherquote bei 18 bis 29 Jährigen mit 38% (Frauen) und 43% (Männer) (Robert Koch-Institut, 2010a). Insbesondere ab dem 65. Lebensjahr sinken diese Anteile (auf 9% und 14%). Das durchschnittliche Raucheinstiegsalter liegt laut dem Statistischen Bundesamt (2011) bei 17,8 Jahren. Das BZgA (2009) gibt in der Drogenaffinitätsstudie diesbezüglich 16 Jahre an. Die erste Zigarette rauchen Jugendliche durchschnittlich im Alter von 13 (BZgA, 2009).

3.2.1.1 Morbidität und Komorbidität

Rauchen stellt einen hohen Risikofaktor für verschiedene Krebsarten, Herz- und Kreislauf-, Atemwegserkrankungen und Diabetes dar (Deutsches Krebsforschungszentrum, 2009). Zwischen 60% (Frauen) und 90% (Männer) aller Lungenkrebsfälle werden laut des Zentrums für Krebsregisterdaten durch Zigarettenkonsum verursacht (Robert Koch-Institut, 2010b). Laut des Drogen- und Suchtberichtes sterben im deutschen Jahresdurchschnitt insgesamt 140000 Menschen an den direkten Folgeerscheinungen und 3300 Personen durch passives Rauchen (Bätzing, 2009).

Neben zahlreichen körperlichen Erkrankungen steht Nikotinabhängigkeit ebenfalls mit mehreren psychischen Störungen im Zusammenhang. Nach John, Meyer, Rumpf und Hapke (2004) beträgt etwa der Odds Ratio (OR) für andere Substanzstörungen 4.6. Affektive

(OR = 1.8), somatoforme (OR = 1.4) und Angststörungen (OR = 1.6) zeigen ebenfalls höhere Auftrittswahrscheinlichkeiten bei Personen, die täglich rauchen (John, Meyer, Rumpf & Hapke, 2004). Befunde des National Epidemiologic Surveys nach Grant et al. (2004a, b) bestätigen diesen Zusammenhang.

3.2.2 Abstinenz und Rückfall

In Tabelle 3 sind aktuelle Befunde von GEDA (Robert Koch-Institut, 2010a) und Mikrozensus (Statistisches Bundesamt, 2011) dargestellt.

Tabelle 3

Prozentualer Anteil ehemaliger Raucher

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Aussteigerquoten variieren jedoch beträchtlich unter Einbeziehung des Alters und der Bildung. Beispielsweise sind 26% der Frauen im Alter von 45 bis 64 Jahren ehemalige Raucherinnen (Robert Koch-Institut, 2010a). Männer über 65 Jahren weisen mit 50% ebenfalls höhere Raten auf.

Zusätzlich zeigt sich, dass weniger Menschen in der unteren Bildungsgruppe mit dem Rauchen aufhören (Robert Koch-Institut, 2010a). Besonders deutlich wird dies bei Frauen im Alter von 45 bis 61 Jahren (untere Bildungsgruppe 21%, obere Bildungsgruppe 29%). Auch Männer im Alter von 18 bis 29 Jahren zeigen Unterschiede in der Aussteigerquote. So haben 11% der unteren Bildungsgruppe und 16% der oberen Bildungsgruppe ihren Tabakkonsum eingestellt. Problematisch an diesen statistischen Zahlen ist, dass keinerlei Aussagen darüber möglich sind, wie viele dieser Menschen auch tatsächlich Nichtraucher bleiben und welcher Prozentsatz von ihnen einen Rückfall erlebt. Ebenfalls wird nicht deutlich, wie viele Personen bereits aufhören wollten, Zigaretten zu konsumieren, jedoch rückfällig geworden sind. So zeigt ein Survey von Boyle et al. (2000), dass 54% der Männer und 60% der Frauen ihren Zigarettenkonsum beenden wollen. Etwa 75% unternehmen bis zu drei Rauchstoppversuche. Dabei finden sich starke nationale Unterschiede. Deutschland mit 38% und Italien mit 37% gehören zu Ländern mit den geringsten Prozentsätzen. In Schweden (84%), Finnland (73%) und Polen (69%) hingegen gibt es die meisten aufhörbereiten Raucher (Boyle et al., 2000). Nach Angaben des National Health Interview Surveys versuchten 2008 45% aller amerikanischen Raucher aufzuhören (Centers for Disease Control and Prevention, 2008). Laut der Epidemiologischen Studie zu Chancen der Verhütung, Früherkennung und optimierten Therapie chronischer Erkrankungen in der älteren Bevölkerung (ESTHER-Studie) haben 76% der Menschen über 50 Jahren angegeben, innerhalb ihres Lebens wenigstens einmal versucht zu haben, Nichtraucher zu werden (Breitling et al., 2009). Davon berichteten 52% sogar von mehreren Versuchen.

Jährlich unternehmen 45% einen Rauchstopp (CDC, 2007). Dabei zeigen sich Alters- und Konsumunterschiede. Sie sind in Tabelle 4 dargestellt.

Tabelle 4

Aufhörwunsch nach Konsumverhalten und Alter nach Solberg et al. (2007)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

91% aller ehemaligen Raucher geben an, keine Hilfsmittel für ihren Rauchstopp genutzt zu haben (Kraus & Augustin, 2001). Es zeigt sich jedoch, dass unter diesen Umständen Rückfallraten besonders hoch ausfallen. So bleiben nach 6 Monaten nur 5% und nach 12 Monaten nur 4% abstinent (Hughes, Keely & Naud, 2004). Besonders innerhalb der ersten acht Tage hat die Mehrheit der Raucher einen Rückfall (Hughes, Keely & Naud, 2004).

Andere Zahlen zeigen sich, wenn Hilfsmittel genutzt werden. Es gibt verschiedenste Möglichkeiten zur Tabakentwöhnung. Innerhalb von Deutschland sind das Selbsthilfeprogramme, Hypnose, Akupunktur, Medikation, wie Bupropion, Nikotin-ersatzpräparate und Vareniclin, Gruppentherapie und verschiedenste Beratungsformen, etwa Kurz-, Einzel- und Telefonberatung (Kröger & Gradl, 2010). Um einen wirksamen Gebrauch dieser Hilfsmittel zu gewährleisten, werden von Fiore et al. (2008) Empfehlungen bezüglich deren Einsatzes herausgegeben. Insbesondere Medikation, Beratung oder Gruppentherapie werden auf der Grundlage verschiedenster wissenschaftlicher Studien als wirksam angesehen (Fiore et al., 2008).

Nach Hughes, Peters und Naud (2008) liegt die Ein-Jahres-Inzidenz für Rückfälle nach Nikotinersatztherapie bei 10%, mit einem Konfidenzintervall von 5 bis 17%. Dabei gehen die Autoren davon aus, dass diese Rate über die Zeit zunehmen und demnach nach 5 Jahren beispielsweise 41% betragen könnte. Eisenberg et al. (2008) zeigten in einem Review, dass Medikation im Vergleich zu Placebo effektiver ist, etwa Vareniclin (OR = 2.4), Bupropion (OR = 2.1) und verschiedene Nikotinpräparate (OR von 1.7 bis 2.4). Verglichen miteinander hatte Vareniclin größere Effekte als Bupropion (OR = 2.2). Dies konnte auch die Meta-Analyse von Fiore et al. (2008) bestätigen. Im Vergleich zu Placebo zeigten sich nach 6 Monaten folgende Abstinenzraten: Vareniclin 25% (OR = 2.1), Bupropion 24% (OR = 2.0), Nikotinpräparate zwischen 19% bis 27% (OR zwischen 1.5 bis 2.3). Kombinationen senkten zusätzlich die Rückfallwahrscheinlichkeit. So ergaben sich Abstinenzquoten im Bereich von 29% (Nikotinpflaster und Bupropion, OR = 2.5) bis 36% (Nikotinpflaster und Nikotin-kaugummi oder Spray, OR = 3.6) (Fiore et al, 2008). Neben verschiedenen Arten der Medikation wurden von Fiore et al. (2008) auch Beratungselemente hinsichtlich ihrer Effektivität untersucht. Es fanden sich Abstinenzraten von 13% bei telefonischer (OR = 1.2), 14% bei Gruppen- (OR = 1.3) und 17% bei Einzelberatung (OR = 1.7). Als sehr effektiv wurde die Kombination aus Medikation und Beratung eingeschätzt (Fiore et al, 2008). Je mehr Sitzungen stattfanden, desto höher stiegen die Abstinenzraten (von 22 % bei einer Sitzung bis zu 32% bei mehr als acht Sitzungen).

Ein Review von Lindson, Aveyard und Hughes (2010) untersuchte, inwiefern ein abrupter Rauchstopp oder kontinuierliche Reduktion zu verschiedenen Rückfallquoten führen. Es zeigte sich kein Unterschied (Risk Ratio (RR) = 0.9). Selbst bei Medikation (RR = 0.9), Selbsthilfe (RR = 1.0) oder verhaltenstherapeutischer Unterstützung (RR = 0.9) ergaben beide Aufhörtaktiken ähnliche Effekte (Lindson, Aveyard & Hughes, 2010).

Zusammenfassend hat ein großer Prozentsatz der Raucher den Wunsch, aufzuhören. Trotz verschiedenster Entwöhnungshilfsmittel sind diese Versuche jedoch selten erfolgreich. Mögliche Ursachen werden im folgenden Abschnitt anhand verschiedener Modelle vorgestellt.

3.3 Ätiologiemodelle des Rückfalls

Theorien, die Erklärungen für Rückfälle liefern, sind zahlreich vorhanden. Beispiele hierfür sind die Theorie der Selbstmedikation, kognitive Fehlermodelle, transtheoretische Modelle der Verhaltensänderung oder die dreidimensionale Persönlichkeitstheorie. Einen umfassenden Überblick darüber liefert West (2006). Exemplarisch dafür werden nachfolgend 4 bedeutende Theorien vorgestellt.

Aus neurophysiologischer Perspektive stellt die Dopamin-Theorie der Drogenbelohnung wichtige Erkenntnisse der Wissenschaft dar (West, 2006). Deren grundlegende Annahme ist, dass Nikotin Azetylcholinrezeptoren des Gehirns durch deren chemische Ähnlichkeit aktiviert (Markou, 2010). Dies geschieht prä- und postsynaptisch insbesondere im mesolimbischen System. In diesem Bereich liegt der alpha4-beta2-Rezeptortyp, der die höchste Affinität für Nikotin aufweist, vermehrt vor (Heinz & Batra, 2003). Da innerhalb dieses Gehirnareals die Dopaminausschüttung erfolgt, wird Rauchen als Glücksgefühl und Belohnung empfunden (Wittchen & Hoyer, 2006). Zusätzlich bewirkt Nikotin eine vermehrte Ausschüttung von Serotonin, Noradrenalin und Glutamat (Förstl, Hautzinger & Roth, 2006). Rauchverhalten führt langfristig über neuroadaptive Prozesse zu einer Zunahme der Azetylcholinrezeptoren („UP-Regulation“). Dadurch entwickelt sich eine Toleranz. Diese herabgesetzte “Sensitivität gegenüber einer Droge“ (Pinel, 2007, S. 495) resultiert in steigenden Konsummengen, um ähnliche Belohnungseffekte hervorzurufen. Zusätzlich führt die erhöhte Anzahl von Rezeptoren zu vermehrter Dopaminfreisetzung (Markou, 2010). Entschließt sich ein Mensch seinen Tabakkonsum zu beenden, bleibt folglich die Stimulierung der neuentwickelten Rezeptoren aus (West, 2006). Er verspürt zwanghaftes Verlangen nach Zigaretten. Dies wird als Craving bezeichnet (Pinel, 2007). Es stellt eine mögliche Ursache für Rückfälle nach der Tabakentwöhnung dar (West, 2006). Häufig wird Craving synoym mit Urge, dem Drang etwas zu tun, verwendet (West, 2006). Der Unterschied zwischen beiden Konstrukten liegt darin, dass Craving einen Wunsch ausdrückt. Urge hingegen muss nicht damit verbunden sein (West, 2006).

Hinsichtlich des Ausmaßes der Neuroadaption gibt es individuelle Unterschiede (Heinz & Batra, 2003). Zudem werden, nach Heinz und Batra (2003), die neu gebildeten Rezeptoren nicht oder nur unvollständig wieder abgebaut. Aus diesem Grund kann Craving auch längere Zeit nach dem Rauchstopp auftreten. Diese Zeitspanne beträgt nach Auffassung von Mamede et al. (2007) etwa 21 Tage. Danach gleichen die Azetylcholinrezeptoren des Rauchers denen eines Nichtrauchers. Spanagel (2000) hingegen spricht in diesem Zusammenhang von sogenannter “Langzeitpotenzierung (LTP) im mesolimbischen dopaminergen System“ (S. 365).

Nach den Prinzipien der klassischen Konditionierung beeinflussen konditionierte Stimuli die Rückfallwahrscheinlichkeit. Diese Reize, auch als „cues“ bezeichnet, wurden an den Konsum von Zigaretten gekoppelt. Beispiele hierfür sind Feiern, Streit oder alltägliche Dinge, wie morgendlicher Kaffee. Nach Waters et al. (2003) zeigen Raucher eine erhöhte Aufmerksamkeit für derartige drogenassoziierte Reize. Werden sie wahrgenommen, führen sie zu der konditionierten Reaktion, dem Craving (Sayette et al., 2000). Dieser Prozess wird auch als cue reactivity bezeichnet.

In der Literatur wird insbesondere dem sozial-kognitiven Rückfallmodell von Marlatt und Gordon (1985) große Beachtung geschenkt. Ursprünglich auf Substanzstörungen durch Alkohol bezogen, kann es ebenfalls gut für die Erklärung geringer Abstinenzquoten beim Rauchen genutzt werden (Larimer, Palmer & Marlatt, 1999). Darüber hinaus bietet es Ansatzpunkte für Rückfallfaktoren, die Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit sind. Diese werden in zwei Kategorien eingeteilt: direkte und verdeckte Determinanten (Marlatt & Gordon, 1985). Erstere beinhalten eine Risikosituation, Bewältigungsmöglichkeiten, Abstinenzzuversicht/Selbstwirksamkeit und den Abstinenzverletzungseffekt.

Eine Risikosituation kann durch negative oder positive emotionale Zustände, sozialen Druck oder die Anwesenheit anderer Menschen gekennzeichnet sein (Marlatt & Gordon, 1985). Individuelle Unterschiede spielen ebenfalls eine bedeutende Rolle. Demnach kann ein Ort oder ein bestimmtes Geschehen für eine Person eine Risikosituation darstellen, für eine andere jedoch nicht (Witkiewitz & Marlatt, 2004). Befindet sich ein ehemaliger Raucher in einer derartigen Situation schätzt er seine Bewältigungsmöglichkeiten ein (Marlatt & Gordon, 1985). Fällt dieses Urteil positiv aus, wachsen Selbstwirksamkeit sowie Abstinenzzuversicht. Die Rückfallwahrscheinlichkeit sinkt. Gelangt der Raucher zu der Einschätzung, dass die Situation seine Bewältigungsmöglichkeiten überschreitet, vermindert sich seine Abstinenzzuversicht. Erwartungen bezüglich der positiven Konsequenzen des Drogen-gebrauchs stellen sich ein. Es kommt zum ersten Ausrutscher. Dies bestätigt eine Studie von Van Zundert, Nijhof und Engels (2009). Es wurden, aufbauend auf der sozial- kognitiven Theorie von Bandura (1986), Erwartungen hinsichtlich angenehmer Folgen des Rauchens oder des Rückfalls, untersucht. Menschen, die dem Rauchen weiterhin positiv gegenüberstehen, berichteten häufiger über Rückfälle. Personen, die Abstinenz positiv erleben, hielten diese auch öfter durch.

In Folge des ersten Ausrutschers kommt es, nach Auffassung von Marlatt und Gordon (1985), zum Abstinenzverletzungseffekt. Innerhalb dieses Prozesses werden die Ursachen des Ausrutschers als personenbezogen (internal), stabil, global und unkontrollierbar betrachtet (Marlatt & Gordon, 1985). Zudem entstehen gewisse Emotionen, wie Schuldgefühle. Der Raucher vertritt demnach die Meinung, er ist selbst schuld an dem Ausrutscher. Er kann dies nicht kontrollieren und es wäre überall und in jeder Situation zu diesem Verhalten gekommen. Aufgrund dieser Kognitionen steigt die Wahrscheinlichkeit für einen Rückfall.

Das Modell von Marlatt & Gorden (1985) beinhaltet zusätzlich die verdeckten Variablen allgemeine Kognitionen und Lebensstil. Darunter werden kognitive Prozesse, wie Rationalisieren und Leugnen und ein Alltag, der durch Stress und wenig Entspannung geprägt ist, verstanden. Diese erhöhen die Vulnerabilität des Betroffenen, einen Rückfall in einer Risikosituation zu erleiden.

Bemüht um eine multidimensionale und dynamische Darstellung des Rückfallgeschehens, erfolgte 2004 eine Rekonzeptionalisierung des Modells (Witkiewitz & Marlatt). Abbildung 2 stellt dieses dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2. Dynamisches Modell des Rückfalls.

Adaptiert nach “ Relapse Prevention for Alcohol and Drug Problems” von K. Witkiewitz und G. A. Marlatt, 2004, American Psychologist, 59 (4), S. 230.

In diesem Modell wird nicht länger nur den phasischen Reaktionen, die situative Einflussfaktoren umfassen, innerhalb einer Risikosituation Beachtung geschenkt. Ebenso werden sogenannte tonische Prozesse betrachtet (Witkiewitz & Marlatt, 2004). Diese beinhalten stabile, prädisponierende (distale) Faktoren. Beispiele hierfür sind familiengeschichtliche Hintergründe, Nikotinabhängigkeit oder soziale Unterstützung. Sie spiegeln die Vulnerabilität einer Person für einen Ausrutscher wider. Deren Anhäufung kann ebenfalls eine Risikosituation bedingen (Witkiewitz & Marlatt, 2004). Zudem weisen beide Bereiche Überschneidungen auf. So kann eine negative stabile Selbstwirksamkeitserwartung als distaler Risikofaktor aufgefasst werden. Situativ auftretende Schwankungen der Selbstwirksamkeit können wiederum proximaler Natur sein. Damit stellt das neukonzipierte Modell von Witkiewitz und Marlatt (2004) ein aktuelles Modell dar, in welchem das Rückfallgeschehen beschrieben wird. Mögliche Faktoren, die Einfluss auf die Rückfallwahrscheinlichkeit haben, werden postuliert. Aktuelle Forschungsbefunde bezüglich der Thematik werden im nachfolgenden Abschnitt vorgestellt.

3.4 Rückfallfaktoren

3.4. 1 aktuelle Befunde

Es gibt eine Vielzahl von Studien, die Rückfallfaktoren untersucht haben (Ockene et al., 2000). Dieser Umstand mag unter Anderem darin begründet sein, dass trotz verschiedenster Rückfallmodelle auch in der Gegenwart noch kein eindeutiges Bild des Rückfallgeschehens vorliegt (Elfeddali, Bolman, Mesters, Wiers & Vries, 2010). Nachfolgend werden die bedeutenden Artikel von Ockene et al. (2000) und Elfeddali et al. (2010) vorgestellt. Ockene et al. (2000) liefern mit ihrer Arbeit das einzige Review, welches bisher über allgemeine Rückfallfaktoren existiert. Die Delphi-Studie von Elfedalli et al. (2010) erscheint aufgrund der Zielsetzung und Aktualität besonders geeignet, einen aktuellen Überblick über diskutierte Faktoren zu bieten.

Zwischen 1988 und 1998 führten Ockene et al. (2000) eine Literaturrecherche zu der Thematik „Abstinenzaufrechterhaltung und Rückfall“ in den Datenbanken Medline und PsycLit durch. Es ergaben sich insgesamt 21 Studien, die in ihr Review aufgenommen wurden. Davon berichteten 11 über Raucher, die ohne Hilfsmittel aufhörten. Die anderen Artikel untersuchten Menschen, die Möglichkeiten der Tabakentwöhnung nutzten. Innerhalb der Auswertung unterscheiden Ockene et al. (2000) Faktoren, die positiv in Zusammenhang mit Rückfall stehen und jene, die einen positiven Zusammenhang zu der Variable Abstinenz aufweisen. Beide Formen betrachten Rückfallgeschehen aus unterschiedlichen Perspektiven. Da für die Fragestellung prognostisch günstige und prognostisch ungünstige Faktoren des Rückfallgeschehens relevant sind, werden beide Formen in der vorliegenden Arbeit betrachtet. Tabelle 5 bietet eine Übersicht über die gefundenen Einflussfaktoren. Diese stehen in einem positiven Zusammenhang zur Abstinenz.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Eine aktuelle Delphi-Studie von Elfeddali et al., (2010) hat sich ebenfalls mit der Thematik des Rückfalls auseinandergesetzt. Innerhalb der Studie wurden Experten in drei Runden zu Rückfallfaktoren befragt. Der erste Abschnitt der Studie bestand aus einem Fragebogen mit neun offenen Fragen. Diesen füllten 15 Rauchexperten aus dem Projekt “advisory board“ per Internet aus. Dabei gab es drei Bereiche: wichtige Rückfallfaktoren, neuere Konzepte und deren Integration in Rückfallpräventionsprogramme (Elfeddali et al., 2010). In der darauffolgenden zweiten Runde bearbeiten 47 Forscher und 61 Berater, die Entwöhnungskurse durchführen, einen erweiterten Fragebogen. Auf Resultaten der ersten Runde basierend, wurden insgesamt 19 Rückfallfaktoren aufgelistet. Dabei konnten die Experten auf einer 7stufigen Skala deren Wichtigkeit beurteilen. Anschließend sollten die fünf wichtigsten Faktoren benannt werden. Die nachfolgenden drei Abschnitte des Fragebogens enthielten Fragen zu den Rückfallfaktoren: Zielsetzungen, Aktionsplanung und implizite Kognitionen. Diese waren bereits durch die Autoren vordefiniert und nicht Ergebnis der ersten Runde. Im fünften und sechsten Teil ging es um Rückfallpräventionsprogramme und deren Dauer. In der dritten Runde der Delphi-Studie nahmen 39 der ursprünglich 47 Forscher teil. Bei den Beratern waren es 52 von 61. Den Probanden wurden die Resultate aus der zweiten Untersuchung vorgelegt, so dass sie die Möglichkeit hatten, ihre Antworten neu zu treffen.

Die Ergebnisse der Delphi-Studie von Elfeddali et al., (2010) können in zwei Bereiche eingeteilt werden: konsistente Faktoren, die von Forschern und Beratern als wichtig betrachtet werden und inkonsistente Faktoren, über die Unstimmigkeit bei den Experten herrschte. Diese sind in Tabelle 6 dargestellt.

Tabelle 6

Faktoren mit konsistenter oder inkonsistenter Meinung der Experten nach Elfeddali et al. (2010)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

* In der dritten Runde herrschte konsistente Meinung über diese Faktoren.

In der Literatur zeigen sich teilweise andere Ergebnisse. Beispielsweise gibt es verschiedene Befunde zu negativen Emotionen, Depression und Stress (Elfeddali et al., 2010). Zusätzlich wurde die Effektivität von pharmakologischen Hilfsmitteln in vielen Studien untersucht und positiv bestätigt (vgl. Eisenberg et al., 2008; Fiore et al., 2008).

Werden die Faktoren, die Elfeddali et al. (2010) angeben mit denen von Ockene et al. (2000) verglichen, zeigen sich auch hier Unterschiede. Ockene et al. (2000) gaben beispielsweise an, dass auch Bildung, der Genuss von Alkohol, Nikotingehalt der Zigaretten und andere Variablen einen Einfluss auf das Rückfallgeschehen haben. Andererseits werden in deren Review psychische Faktoren, wie Depressionen, überhaupt nicht beachtet. Über den Einfluss von Zielsetzungen, Aktionsplanung und impliziten Kognitionen auf das Rückfall-geschehen herrscht innerhalb der Experten Einigkeit (Elfedalli et al. (2010). Dies kann jedoch auch teilweise darin begründet sein, dass die drei Variablen bereits in dem Fragebogen vorgegeben waren. Zudem beantworten 35% der Berater Fragen bezüglich impliziter Kognitionen mit „Ich weiß nicht.“ (Elfedalli, 2010).

Zusammenfassend veranschaulicht die Delphi-Studie von Elfedalli et al. (2010), dass gegenwärtig innerhalb der Experten über viele Faktoren bereits konsistente Meinungen vorherrschen. Dieser Befund ist aber nicht oder nur teilweise auf die wissenschaftliche Praxis generalisierbar. Es zeigen sich deutliche Unterschiede zu einem Literaturreview von Ockene et al. (2000). Ein systematischer Überblick über den aktuellen Forschungsstand auf dem Gebiet der Rückfallfaktoren existiert jedoch noch nicht.

3.4.2 Klassifikation

Um ein systematisches Bild bezüglich untersuchter Rückfallfaktoren zu erhalten, ist deren inhaltliche Kategorisierung unumgänglich. Tabelle 7 veranschaulicht die Kategorien, die innerhalb verschiedenster Artikel zu dieser Thematik auftauchen.

Tabelle 7

Übersicht der verschiedenen Kategorisierungen von Rückfallfaktoren

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Je nach Artikel werden sehr unterschiedliche Klassifikationen gewählt. Insbesondere Faktoren bezüglich des Rauchverhaltens werden in verschiedenste Kategorien eingeordnet. So wird beispielsweise von Abdullah, Lam, Chan und Hedley (2006) zwischen dem Rauch- und dem Rauchstopp-Hintergrund unterschieden. Bjonrson et al. (1995) wählen die Kategorien Rauchhintergrund und Nikotinabhängigkeit. Bei Ockene et al. (2000) und Swan et al. (2003) werden alle Faktoren, die mit Rauchverhalten in Verbindung stehen, in die physiologische Kategorie aufgenommen. Sanders Peveler, Mant & Fowler (1993) haben nur den Rauchhintergrund als Kategorie.

Hinsichtlich der anderen Einteilungen zeigen sich ebenfalls starke Unterschiede. Einzig die Kategorie demografische Variablen wird einheitlich von allen aufgelisteten Artikeln verwendet. Wobei Ockene et al. (2000) diese auf demografisch-persönliche Faktoren erweitern. Damit ist zum Beispiel der von den Autoren gefundene Faktor „Gemüse-Konsum“ in diese Kategorie einzuordnen. Ohne die begriffliche Erweiterung fiele die Klassifikation derartiger Faktoren schwer. Folglich zeigt sich, dass zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine einheitliche Einordung vorliegt.

4. Fragestellung

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen aktuellen Überblick über den Forschungs- und Literaturstand bezüglich untersuchter Rückfallfaktoren zu liefern. Damit bietet dieses Review eine aktuelle Grundlage für weitere Untersuchungen und Empfehlungen für die Praxis. Langfristig könnten so neue Therapien entwickelt und insgesamt eine bessere und erfolgreichere Versorgung für aufhörbereite Raucher geschaffen werden. Um derartige Ziele zu erreichen, erscheint die folgende Fragestellung mit untergeordneten Bereichen relevant:

1. Welche Faktoren werden mit Rückfällen nach der Tabakentwöhnung in Verbindung

gebracht und wie können diese klassifiziert werden?

1a. Welche Faktoren zeigen konsistente Befunde in der Literatur?

1b. Über welche Faktoren und deren Einflüsse auf das Rückfallgeschehen herrscht weiterhin

Inkonsistenz?

5. Methode

5.1 Suchstrategie

Zur Beantwortung der vorgestellten Fragestellungen wurde für das Review eine Suchstrategie gewählt, die mit Hilfe einer AND-Verknüpfung die beiden Kategorien „Rauchen“ und „Rückfall“ verband. Folgende Begriffe, die eine Umschreibung des Rauchverhaltens liefern sollten, wurden gewählt: smok*, nicotin*, tobacco*, cigarett*. Diese waren mit dem Operator „OR“ verknüpft. Um Artikel, die mit der Wiederaufnahme des Zigarettenkonsums in Verbindung stehen, zu finden, wurden folgende Wörter genutzt: relaps*, laps*, return*, throwback*, reopen*, resum*, reuptak*, withdraw*, slip*.

Datenbanken für die Recherche waren Web of Sciene, Medline, Academic Search Premier, PsycInfo, PsycArticles, PSYNDEX und Cochrane. Diese wurden bezüglich Titel, Abstract und Schlagwörtern durchsucht. Um Duplikate während der Suche zu vermeiden, erfolgte die Sichtung der Artikel für die Datenbanken Medline, Academic Search Premier, PsycInfo und PsycArticles zusammengefasst. Dies war mit Hilfe einer Einstellung auf deren Plattform möglich.

Aufgrund der sehr hohen Anzahl von gefundenen Artikeln, beispielsweise 8329 Treffer in der Datenbank Web of Science, erwiesen sich weitere Einschränkungen als notwendig. So wurde ein methodischer Filter gesetzt, der aus den Begriffen follow*, control*, delphi*, review* bestand. Einerseits sollte dies methodische Qualitätsansprüche an die Treffer sicherstellen. Andererseits garantierte der Filter, dass weder Delphi-Studien noch Reviews aus den Ergebnislisten herausfallen. Zusätzlich erfolgte eine Zeiteinschränkung ab dem Jahre 1980 innerhalb jeder Datenbank.

Eine grobe Einteilung gefundener Treffer zeigte zudem die Notwendigkeit einer NOT-Strategie. Hierfür wurden die Wörter: animal*, schizo*, bipolar, postpart*, pregnan*, gen, genet* verwendet. Damit sollten Artikel herausgefiltert werden, die Tiere oder spezielle Populationen untersuchten. Darüber hinaus wurden genetische Rückfallfaktoren aufgrund der Zielsetzung der vorliegenden Arbeit ebenfalls ausgeschlossen. Da gen* geeignete Artikel ausschloss, wenn beispielsweise das Wort “generally“ im Abstract auftauchte, wurden die Wörter gen und genet* einzeln aufgelistet. Die sich ergebenden Suchstrategien sind in Abbildung 3 dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

5.2 Ausschluss von Studien

Insgesamt ergab sich im April 2011 unter Verwendung beider Suchstrategien eine Trefferanzahl von 10942 innerhalb der durchsuchten Datenbanken. Die Suche der Ergebnisse erfolgte innerhalb der Titel und Abstracts. Erfüllte ein Artikel das Kriterium, wenigstens einen untersuchten Rückfallfaktor in der Zusammenfassung anzugeben, wurde er ausgewählt. Treffer, die nur theoretische Überblicke boten, jedoch keine Reviews, Meta-Analysen oder konkrete Studien darstellten, wurden ausgeschlossen. Deprivationsstudien, die der Fragestellung der vorliegenden Arbeit nicht gerecht werden, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Die genauen Trefferanzahlen sind in Tabelle 8 dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

5.3 Klassifikation der Artikel

Um eine derartig hohe Ergebnisanzahl in das Review aufnehmen und vergleichen zu können, wurden die gefundenen Treffer in zwei verschiedene Kategorien eingeteilt. Dies geschah anhand zweier Kriterien: Ziel des Artikels und Repräsentativität der Teilnehmer.

Artikel, die der ersten Kategorie zugeordnet wurden, mussten zwei Bedingungen erfüllen: Deren untersuchten Probanden sollten repräsentativ für die “Normalbevölkerung“ sein. Zusätzlich sollte deren Ziel darin bestehen, alle möglichen Rückfallfaktoren aufzudecken. Damit beantworteten diese Treffer mit einer repräsentativen Stichprobe exakt die Fragestellung der vorliegenden Arbeit. Sie wurden anhand einer Feinanalyse ausgewertet.

Alle anderen Artikel fielen in die zweite Kategorie. Damit beantworteten sie die Fragestellung zumindest teilweise. Die Autoren untersuchten jedoch beispielsweise nur Menschen, die an Krebs litten. Häufig thematisierte ein Artikel auch Effekte von lediglich bestimmten Faktoren, beispielsweise Alter und Geschlecht. Diese Treffer waren für die Beantwortung der Fragestellung ebenfalls relevant. Da sie jedoch im Vergleich zu Artikeln der Kategorie 1 weniger Erkenntnisgewinn brachten, wurden sie anhand einer groben Analyse ausgewertet. Tabelle 9 zeigt die verschiedenen Variablen, die je nach Kategorie erhoben wurden. Eine genaue Beschreibung dieser findet sich im Anhang A.

Tabelle 9

Ordnungskriterien der einzelnen Kategorien

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

5.4 Weiteres Vorgehen

Nachdem die Artikel in die zuvor beschriebenen Kategorien eingeteilt und entsprechende Variablen erfasst wurden, erfolgte die Sichtung der Rückfallfaktoren. Dabei ergaben sich zwei Arbeitsschritte.

Einerseits wurden die gefundenen Faktoren beschrieben und klassifiziert. Dies erfolgte basierend auf Klassfikationssystemen, welche bereits im theoretischen Abschnitt vorgestellt wurden. Zur Veranschaulichung wurde eine Tabelle erstellt. Diese beinhaltet alle untersuchten Faktoren, sowie derren Beschreibung und Zuordung in die einzelnen Kategorien. Da es bei vielen Variablen starke Unterschiede in Definition und Operationalisierung gab, wurde zusätzlich in der Tabelle Einheitlichkeit erfasst. Für die vorliegende Arbeit gelten alle Faktoren, die in über 50% der Artikel gleich definiert wurden, als einheitlich. Nutzt mindestens jeder zweite Artikel unterschiedliche diagnostische Methoden, gilt die Variable als uneinheitlich untersucht. Für deren Beschreibung wurden Beispieldefinitionen oder, wenn möglich, Bandbreiten angegeben. Eine Auflistung sämtlicher verwendeter Definitionen war aufgrund der großen Anzahl gefundener Artikel innerhalb der vorliegenden Arbeit nicht möglich.

Im nächsten Arbeitsschritt wurden die untersuchten Faktoren nach konsistenten und inkonsistenten Befunden geordnet. Konsistent sind Untersuchungsergebnisse dann, wenn entweder alle Artikel, welche diese Variable untersuchen, ein signifikantes Ergebnis oder ein nicht signifikantes Resultat für einen Zusammenhang (positiv oder negativ) aufweisen. Hat ein Faktor in einigen Studien ein signifikantes, in anderen ein nicht signifikantes Ergebnis, gilt dieser als inkonsistent belegt. Teilweise fanden sich auch unterschiedliche Richtungen des gefundenen Zusammenhangs auf das Rückfallgeschehen. Diese Ergebnisse wurden ebenfalls als inkonsistent definiert. Darüber hinaus ergab sich eine mögliche Einteilung der inkonsistenten Resultate. So zeigten einige Variablen annähernd gleich viele signifikante und nicht signifikante Befunde. Deren Einfluss auf das Rückfallrisiko bleibt weiterhin unklar. Bei anderen wies die überwiegende Mehrheit der Befunde in einer Richtung (signifikant oder nicht signifikant). Lagen mindestens doppelt so viele Resultate in dem einen Bereich wie in dem anderen vor, wurde der Faktor als inkonsistent mit Trend in signifikante oder nicht signifikante Richtung bezeichnet.

Abbildung 4 liefert eine Zusammenfassung des methodischen Vorgehens.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4. Zusammenfassung des methodischen Vorgehens

6. Ergebnisse

6.1 Vorstellung der gefundenen Artikel

Insgesamt wurden 148 Artikel für das vorliegende Review verwendet. Deren wichtigste Charakteristika sind im Anhang B dargestellt. Dabei erfolgt eine Unterscheidung in die bereits im methodischen Abschnitt beschriebenen Kategorien.

6.2 Klassifikation und Beschreibung

Ziel der Arbeit ist es, Faktoren, die mit Rückfällen nach erfolgter Tabakentwöhnung in Verbindung stehen, nach gründlicher Literaturrecherche zu erfassen. Mögliche Ordnungs-kategorien wurden bereits ausführlich im theoretischen Teil der vorliegenden Arbeit beschrieben. Zu Beginn der Auswertung erfolgte eine Anlehnung an Ockene et al. (2000), da die Autoren die größte Anzahl von Kategorien nutzten. Es zeigte sich jedoch, dass eine persönlich-demografische, physiologische, kognitive und soziale Kategorisierung nicht ausreicht, um alle in dieser Arbeit gefundenen Faktoren klassifizieren zu können. Daher wurde aus der Klassifikation von Swan et al. (2003) die Kategorie psychische Faktoren hinzugefügt. Diese beinhaltet unter anderem auch psychische Störungen. Mit dem Ziel der Arbeit, Rückfallfaktoren der Allgemeinbevölkerung aufzudecken, wurden bereits in der NOT-Strategie bipolare und schizophrene Erkrankungen ausgeschlossen. Es zeigte sich jedoch, dass zahlreiche Studien beispielsweise depressive Episoden in früheren Lebensabschnitten erhoben. Da dies ebenfalls für das vorliegende Review relevant erschien, wurden diese Artikel nicht aus der Analyse ausgeschlossen. Weiterhin wurde die Kategorie emotionale Faktoren geschaffen. Zudem erwies sich die Einordnung in physiologische Faktoren als sehr heterogen. Nach Ockene et al. (2000) wurden in diesem Bereich nur Variablen klassifiziert, die sich auf das Rauchverhalten bezogen. Innerhalb der vorliegenden Arbeit fanden sich jedoch auch physische Faktoren, die unabhängig vom Rauchen sind. Dies führte zu der Trennung der Kategorien in physiologische Einflüsse und Faktoren des Rauchhintergrundes. Damit konnte ein neues Klassifikationssystem aufgestellt werden. Es beinhaltet sieben Kategorien (Abbildung 5).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5. Klassifikationskategorien

Nachfolgend sind in tabellarischer Form sämtliche gefundene Faktoren, deren Beschreibung, sowie die Einheitlichkeit innerhalb der verschiedenen Artikel vorgestellt (Tabelle 10). Nähere Erläuterungen zu den Kategorien finden sich im methodischen Abschnitt. So weit es möglich war, wurden bei den Beschreibungen unheitlicher Faktoren Bandbreiten angegeben. Beispielweise Alkohol-Konsum wurde, abhängig vom Artikel, anhand des täglichen, wöchentlichen oder monatlichen Gebrauchs alkoholhaltiger Getränke definiert. Bei Faktoren, welche anhand verschiedenster diagnostischer Verfahren untersucht wurden, wird beispielhaft eine Operationalisierung vorgestellt. Motivation stellt etwa einen Faktor dar, der uneinheitlich erfasst wurde. Aus diesem Grund wird innerhalb der Tabelle exemplarisch die Definiton von Zhou et al. (2009) vorgestellt.

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