Therapiemotivation und deren Einflussfaktoren bei Anorexia und Bulimia nervosa

INHALTSVERZEICHNIS

INHALTSÜBERSICHT

1. Essstörungen
1.1 Definition und klinische Charakteristika
1.1.1 Anorexia nervosa
1.1.2 Bulimia nervosa
1.2 Epidemiologie
1.3 Ätiologie und Pathogenese
1.3.1 Psychosoziale Risikofaktoren
1.3.2 Biologische Risikofaktoren
1.3.3 Kognitiv-verhaltenstheroretisches Störungsmodell
1.4 Diagnostik
1.5 Verlauf und Prognose
1.5.1 Anorexia nervosa
1.5.2 Bulimia nervosa
1.6 Behandlung und Therapie
1.6.1 Einzelpsychotherapien
1.6.1.1 Psychodynamische Psychotherapie
1.6.1.2 Verhaltenstherapie
1.6.1.3 Körperpsychotherapie
1.6.1.4 Kreative Therapien
1.6.1.5 Familien- und Paartherapie
1.6.2 Gruppentherapie
1.6.3 Selbsthilfe
1.6.4 Stationäre Psychotherapie
1.6.5 Psychopharmakologie
1.6.6 Therapeutische Wohngruppen
1.6.7 Forschungsstand

2. Therapiemotivation
2.1 Allgemeine Aspekte von Therapiemotivation
2.2 Therapiemotivation und ihr Einfluss auf den therapeutischen Prozess und
Erfolg
2.3 Therapiemotivation in unterschiedlichen therapeutischen Schulen
2.3.1 Therapiemotivation in der Psychoanalyse
2.3.2 Therapiemotivation in der Gesprächspsychotherapie
2.3.3 Therapiemotivation in der Verhaltenstherapie
2.3.4 Das Kosten-Nutzen-Modell
2.3.5.1 Grundannahmen
2.3.5.2 Stages of Change
2.3.6 Therapiemotivation im Rahmen der Selbstmanagement-Therapie
2.3.6.1 Änderungsmotivation
2.3.6.2 Intrinsische (selbstregulatorische) Motivation
2.4 Erfassung der Therapiemotivation
2.4.1 Fremdbeurteilungsinstrumente
2.4.2 Selbstbeurteilungsinstrumente

3. Methodik der Untersuchung
3.1 Fragebogenentwicklung
3.1.1 Fragebogenart
3.1.2 Inhalte des Fragebogens
3.1.3 Hypothesenbildung
3.2 Beschreibung der Erhebungsphase
3.1.4 Gewinnung der Stichprobe

4. Beschreibung der Untersuchungsergebnisse
4.1 Grundsätzliches zur Auswertung der Daten
4.2 Beschreibung der Ergebnisse der einzelnen Bereiche
4.2.1 Beschreibung der demographischen Daten
4.2.2 Beschreibung der Daten über die Essstörung
4.2.3 Beschreibung der Daten über die Therapiemotivation
4.2.3.1 Gründe für die Inanspruchnahme von professioneller Hilfe
4.2.3.2 Hauptgrund oder Auslöser für die Inanspruchnahme von professioneller Hilfe
4.2.3.3 Hilfreiche Gegebenheiten in der Therapie
4.2.3.4 Gegebenheiten, die ein früheres Aufsuchen von Hilfe verhindern
4.2.3.5 Gegebenheiten, die eine frühere Inanspruchnahme von Hilfe erleichtern
4.2.3.6 Abbruch der Inanspruchnahme von fachlicher Hilfe
4.2.3.7 Gründe für die Therapieabbrüche
4.3 Beschreibung der Ergebnisse der Hypothesen
4.3.1 Hypothese 1
4.3.2 Hypothese 2
4.3.3 Hypothese 3
4.3.4 Hypothese 4
4.3.5 Hypothese 5
4.3.6 Hypothese 6
4.3.7 Hypothese 7
4.3.8 Hypothese 8
4.3.9 Hypothese 9

5. Diskussion der Untersuchungsergebnisse
5.1 Diskussion der Ergebnisse der einzelnen Bereiche
5.1.1 Diskussion der demographischen Daten
5.1.2 Diskussion der Daten über die Essstörung
5.1.3 Diskussion der Daten über die Therapiemotivation
5.2 Diskussion der Ergebnisse der Hypothesen
5.3 Praktische Ansatzpunkte zur Förderung der Therapiemotivation
5.4 Diskussion des methodischen Vorgehens
5.5 Ausblick

ZUSAMMENFASSUNG

LITERATURVERZEICHNIS

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

TABELLENVERZEICHNIS

ANLAGENVERZEICHNIS

INHALTSÜBERSICHT

Die vorliegende Diplomarbeit beschäftigt sich mit der Therapiemotivation und deren Einflussfaktoren bei Menschen mit Anorexia nervosa und Bulimia nervosa.

In Kapitel 1, Essstörungen, werden die Krankheitsbilder Anorexia nervosa und Bulimia nervosa vorgestellt. Dieser Abschnitt setzt sich mit den diagnostischen Kriterien, der Verbreitung, den Risikofaktoren, der Diagnostik und dem Verlauf und der Prognose der beiden Krankheitsbilder auseinander. Auch die verschiedenen Therapieansätze bei Essstörungen werden vorgestellt.

In Kapitel 2, Therapiemotivation, wird das hypothetische Konstrukt Therapiemotivation näher beschrieben. Allgemeine Aspekte der Therapiemotivation und deren Einfluss auf den therapeutischen Prozess werden erläutert. Des Weiteren werden die verschiedenen Ansätze der Therapiemotivation z.B. von unterschiedlichen therapeutischen Schulen und das Transtheoretische Modell ausgeführt. Am Ende dieses Abschnitts werden Instrumente vorgestellt, die der Erfassung der Therapiemotivation dienen.

In Kapitel 3, Methodik der Untersuchung, wird auf die Fragebogenentwicklung und den Ablauf der prospektiven Studie eingegangen. In diesem Abschnitt werden die der Diplomarbeit zugrunde liegenden Hypothesen aufgestellt.

Kapitel 4, Beschreibung der Untersuchungsergebnisse, beschreibt die Resultate der einzelnen Abschnitte des Fragebogens und die Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen.

Eine Diskussion der Ergebnisse findet in Kapitel 5, Diskussion, statt. Eine theoretische Einordnung der wesentlichen Erkenntnisse wird vorgenommen und methodisch kritische Aspekte diskutiert. Praktische Implikationen der Ergebnisse und ein Ausblick auf zukünftige Forschungsmöglichkeiten werden ebenfalls vorgenommen.

Im Literaturverzeichnis sind alle im Text dieser Arbeit erwähnten Literaturquellen

aufgeführt. Der Anhang (Kapitel 7) beinhaltet den entwickelten Fragebogen. Am Ende der Diplomarbeit findet sich die gemäß §18 Abs. 8 der Diplomprüfungsordnung vom 18.02.1993

notwendige Erklärung zur eigenständigen Bearbeitung dieser Diplomarbeit.

Da die Betroffenen bei der Anorexia nervosa zu ca. 80% und bei der Bulimia nervosa zu ca. 90% weiblich sind, wird im Folgenden überwiegend die weibliche Form verwendet.
Bei allen Bezeichnungen sind immer sowohl männliche als auch weibliche Vertreter gemeint.

1. Essstörungen

Unter Essstörungen werden Verhaltensstörungen mit oft ernsthaften und langfristigen gesundheitlichen Schäden verstanden. Im Mittelpunkt dieser Störungen steht die ständige gedankliche und emotionale Beschäftigung mit dem Thema Essen. Die Verhaltensauffälligkeit betrifft die Nahrungsaufnahme oder deren Restriktion und wird durch psychosoziale Bedingungen und die Einstellung zum eigenen Körper beeinflusst (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Im Folgenden werde ich auf zwei Hauptformen, die Anorexia nervosa und die Bulimia nervosa, näher eingehen.

1.1 Definition und klinische Charakteristika

Die klinischen Charakteristika werden im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM-IV) und in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) beschrieben.

1.1.1 Anorexia nervosa

Der Begriff „Anorexia“ kommt aus dem Griechischen und bedeutet Appetitlosigkeit. Der Zusatz „nervosa“ besagt, dass die Störung psychisch bedingt ist (Vandereycken & Meermann, 2003).
Jedoch muss diese Übersetzung kritisch betrachtet werden. Für die Anorexie ist charakteristisch, dass die Patienten nicht unter der Appetitlosigkeit leiden, sondern sich darum bemühen, die Hungergefühle abzuwehren und zu unterdrücken. Infolgedessen verändert sich die Wahrnehmung des Hungers, bis er schließlich gar nicht mehr wahrgenommen wird (Vandereycken & Meermann, 2003).

Sehr typisch für die Anorexie ist der deutliche Gewichtsverlust bis hin zur Abmagerung. Häufig möchten die Patienten weiter abnehmen, eine wirkliche Gewichtsuntergrenze gibt es nicht. Die Betroffenen schränken ihre Nahrungszufuhr stark ein, erbrechen, konsumieren Abführmittel oder Diuretika und betreiben oft exzessiv Sport (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008). Die Gedanken richten sich vermehrt auf das Essen und Gewicht (Götz-Kühne & Killius, 2004).

Charakteristisch ist auch eine Körperbildstörung. Diese äußert sich darin, dass die Patienten ihren Körper nicht richtig einschätzen können und sich trotz Untergewichts zu dick fühlen. Häufig führt diese Störung zu einer Verhaltensweise, die body-checking behaviour genannt wird. Die Betroffenen kontrollieren ihren Körper, indem sie Umfänge messen, Knochen abtasten und sich häufig wiegen. Anorektische Patienten haben große Angst an Gewicht zuzunehmen (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Wie bereits erwähnt, werden die diagnostischen Kriterien der Anorexia nervosa im Diagnostischen und Statistischen Handbuch Psychischer Störungen (DSM-IV) und in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) genauer erläutert. Sowohl das DSM-IV als auch das ICD-10 unterscheiden zwischen zwei Subtypen, der „restriktiven Form“ und der „bulimischen Form“ (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 2006; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996).

Tabelle 1 bietet einen Überblick über die Diagnosekriterien für Anrorexia nervosa.

Tabelle 1: Diagnosekriterien für Anorexia nervosa nach ICD-10 und DSM-IV (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 2006; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.1.2 Bulimia nervosa

Auch der Begriff „Bulimia“ kommt aus dem griechischen und steht für «Ochsenhunger». Der Zusatz „nervosa“ besagt, wie bei der Anorexie, dass die Störung psychisch bedingt ist (Vandereycken & Meermann, 2003).

Anders als bei der Anorexia nervosa, bei der das Hauptsymptom Untergewicht sofort auffällt, erscheinen Patientinnen mit Bulimie zunächst unauffällig. Menschen mit der Diagnose Bulimia nervosa sind häufig normalgewichtig (Herpertz, de Zwann & Zipfel, 2008).

Die Bulimie ist durch ausprägte Heißhungerattacken mit Kontrollverlust gekennzeichnet. In den Attacken werden große Mengen an oft hochkalorischen Lebensmitteln verschlungen. Den Betroffenen ist es nicht möglich, diese Essanfälle willentlich zu steuern bzw. zu unterbrechen. Im Anschluss an die Heißhungerattacken versuchen die Betroffenen durch Kompensationsverhalten eine Gewichtszunahme zu verhindern. Häufige kompensatorische Mechanismen sind Fasten, Erbrechen, Missbrauch von Medikamenten und übermäßige Bewegung (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Die Betroffenen leiden unter Scham- und Ekelgefühlen, gemeinsame Mahlzeiten mit der Familie und Freunden werden in vielen Fällen vermieden. Ähnlich wie bei der Magersucht befassen sich die Bulimikerinnen gedanklich unverhältnismäßig viel mit dem Thema essen und haben große Angst vor Gewichtszunahme.

Etwa 25 – 30% der Bulimikerinnen haben zuerst eine Anorexie, die dann in eine Bulimie übergeht. Der Übergang von einer Ess-Brech-Sucht in eine Magersucht ist seltener (vgl. Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Das DSM-IV unterscheidet zwei Subtypen der Bulimia nervosa, den „Purging“-Typus mit Kompensationsverhalten und den „Nicht-Purging“-Typus (Saß, Wittchen & Zaudig, 1996).

Tabelle 2 bietet einen Überblick über die Diagnosekriterien für Bulimia nervosa.

Tabelle 2: Diagnosekriterien für Bulimia nervosa nach ICD-10 und DSM-IV (Dilling,
Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 2006; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.2 Epidemiologie

Verhaltensweisen wie das dauerhafte Halten von Diäten, Erbrechen und die Einnahme von Abführmitteln ist in der Bevölkerung weit verbreitet. Besonders häufig sind Frauen während der Pubertät und der Studienzeit betroffen. Von dieser Bevölkerungsgruppe versuchen mehr als 50% ihr Gewicht zu regulieren oder halten permanent Diät (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

15,8 % der weiblichen Studenten haben ein mittleres Risiko, 6,8 % ein hohes Risiko, an einer Essstörung zu erkranken. Bei den männlichen Studierenden haben 12,9 % ein mittleres Risiko und 0,8 % ein hohes Risiko (Aschenbrenner, Aschenbrenner, Kirchmann & Strauß, 2004).

Die KiGGS-Studie besagt, dass 21,9 % der deutschen Kinder- und Jugendlichen im Alter von 11 – 17 Jahren Symptome einer Essstörung zeigen. Mädchen sind signifikant häufiger betroffen als Jungen (Hölling & Schlack, 2007). Fast 50 % der Mädchen zwischen 11 und 13 Jahren haben bereits eine Diät ausprobiert (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Die vollständigen Symptome einer Essstörung treten jedoch viel seltener auf. In der Altersgruppe der 14- bis 35-jährigen Mädchen und Frauen sind ca. 5 % von Anorexie oder Bulimie betroffen (Krüger, Reich, Buchheim & Cierpka, 2004). Legt man verschiedene epidemiologische Erhebungen für diese beiden Krankheitsbilder zugrunde, so variieren die Zahlen der Lebenszeitprävalenz bei der Anorexie zwischen 0,5 – 1 % (vgl. Herzog, Munz & Kächele, 2004) und bei der Bulimie zwischen 1 – 4 %. (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V., 2004; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996).

Die meisten der bisherigen Studien beziehen sich ausschließlich auf Mädchen und Frauen. Vergleichsstudien zwischen Männern und Frauen sind rar (vgl. Dechene, 2008; Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V., 2004). Derzeit wird davon ausgegangen, dass zwischen 5 % (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V., 2004) und 10 % (Herzog, Munz & Kächele, 2004) der Betroffenen männlich sind. Verschiedene Studien bestätigten ein Geschlechterverhältnis von Frauen zu Männern von 10:1 bei der Anorexie und 4:1 bei der Bulimie (vgl. Herperzt, de Zwaan & Zipfel, 2008). Es ist jedoch von einer großen Dunkelziffer auszugehen. Oftmals schämen sich erkrankte Männer, dass sie unter einer typisch weiblichen Erkrankung leiden und offenbaren ihre Erkrankung nicht (Dechene, 2008).

Essstörungen verlaufen bei Männern, was Symptome und Krankheitsentwicklung angeht, ähnlich. Der Krankheitsbeginn liegt im Durchschnitt ca. 2 Jahre später, bedingt durch das spätere Einsetzen der Pubertät. Betroffene Männer scheinen große Probleme mit ihrer geschlechtlichen Identität zu haben und leiden häufig unter einer höheren Komorbidität als Frauen. Im Vergleich zu Frauen möchten Männer nicht nur einen möglichst geringen Körperfettanteil besitzen, sondern zugleich über möglichst viel Muskelmasse verfügen (Dechene, 2008; Herpertz, de Zwann & Zipfel, 2008).

Bei Männern mit homo- und bisexueller Orientierung treten Essstörungen gehäuft auf. Der Grund hierfür könnte die höhere Bedeutsamkeit der körperlichen Attraktivität in dieser Gruppe sein (Dechene, 2008).

Da die epidemiologischen Daten stark voneinander abweichen und die Erfassungsmethoden sehr unterschiedlich sind, ist es schwer, eine Aussage über die Zunahme von Essstörungen zu tätigen. Bei der Anorexia nervosa gibt es Hinweise für einen Anstieg im Alter zwischen 10 und 25 Jahren. Auch bei der Bulimia nervosa ist ein leichter Anstieg der Essstörung erkennbar. Jedoch muss bei der Bulimie beachtet werden, dass hier nur sehr wenige Studien vorliegen (vgl. Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Eine andere Quelle dagegen stellt in Frage, ob die Behandlungsfälle nur zugenommen haben, weil es mehr Spezialeinrichtungen wie Beratungsstellen und Fachkliniken gibt und die Erkrankung ernster genommen und nicht mehr so oft übersehen wird (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Anorexie und Bulimie beginnen häufig in der Adoleszenz, der größte Teil dieser Essstörungen wird vor dem 25. Lebensjahr diagnostiziert. Die Erkrankungsgipfel bei der Anorexie sind zweigipflig mit einer Häufung im Alter von 14 und 18 Jahren. Die Bulimie entwickelt sich häufig etwas später, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen 18 und 22 Jahren (Jacobi, Paul & Thiel, 2004; Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005; Saß, Wittchen & Zaudig, 1996).

Es gibt Anzeichen, dass Essstörungen in bestimmten ethischen Gruppen häufiger auftreten als in anderen. So erkranken in den USA Angehörige spanischer Minderheiten und hellhäutige Amerikanerinnen häufiger an Essstörungen als Farbige oder Asiaten. Die ethnische Gruppe der Indianer zeigt in den USA die höchste Rate an Essstörungen. In Südamerika dagegen erkranken farbige Amerikanerinnen häufiger an Essstörungen als hellhäutige Frauen (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Der Grad der Industrialisierung und Akkulturation wirkt sich ebenfalls auf das Auftreten von Essstörungen aus. Mit zunehmender Industrialisierung steigt die Rate an Essstörungen deutlich an (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). In den industrialisierten Ländern ist das Angebot an Nahrung facettenreich. Gleichzeitig existiert jedoch ein extremes Schlankheitsideal. Die Höhe des Selbstbewusstseins wird stark dadurch beeinflusst, ob dieses Schlankheitsideal erfüllt werden kann (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005).

1.3 Ätiologie und Pathogenese

Viele klassische Störungsmodelle über die Entstehung von Essstörungen sind nicht ausreichend wissenschaftlich fundiert (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Die Ursachen einer Essstörung sind multifaktoriell. Das biopsychosoziale Modell berücksichtigt diesen Ansatz und gilt deshalb als Modell erster Wahl (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren, die in psychosoziale und biologische Faktoren unterteilt werden können (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

1.3.1 Psychosoziale Risikofaktoren

Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass soziokulturelle und gesellschaftliche Faktoren die Entstehung von Essstörungen beeinflussen (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

In den westlichen Industrieländern hat sich ein Schlankheitsideal durchgesetzt, welches unter dem biologisch vorgegebenen Normalgewicht liegt. Durch die Medien, die Schlankheitsindustrie und die Zunahme von Schönheitsoperationen gewinnt dieses Schönheitsideal an Bedeutung (Jacobi, Paul & Thiel, 2004). Gerade in der Pubertät, wenn der Fettanteil im Körper steigt, spitzt sich dieses Problem zu. Obendrein sind viele Pubertierende in ihrer Persönlichkeit noch nicht gefestigt und lassen sich leicht verunsichern (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005).

Leistungssport, welcher mit einem niedrigen Körpergewicht oder mit Gewichtsklassen verknüpft ist, stellt einen weiteren Risikofaktor dar. Besonders betroffen sind Disziplinen wie Ballett, Gymnastik, Ringen und Galopprennen. Verschiedene Studien haben ergeben, dass Angehörige dieser Berufsgruppen häufig einzelne Symptome einer Essstörung zeigen, alle klinischen Charakteristika werden jedoch nur selten erfüllt (Jacobi, Paul & Thiel, 2004; Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2004).

Die Bedeutung von Körpergewicht und Figur wird immer größer. Das daraus resultierende gezügelte Essverhalten ist einer der wichtigsten Risikofaktoren. Diverse Untersuchungen haben gezeigt, dass bei 73 – 91% der Bulimikerinnen und Anorektikerinnen in der Vorgeschichte eine Diät nachgewiesen werden konnte. Stark kontrolliertes Essverhalten ist häufig kontraproduktiv, da es häufig zu einer Gegenreaktion wie Fressattacken führt (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Aktuelle Befunde haben gezeigt, dass gestörte Interaktions- und Kommunikationsmuster in Familien, in welchen Essstörungen auftraten, weit verbreitet sind. Dazu zählen z.B. eine hohe Erwartung der Eltern, geringer Zusammenhalt innerhalb der Familie und ein unsicherer Bindungsstil der Patientinnen. Jedoch ist bisher noch fraglich, ob diese Muster bereits in der Vorgeschichte auftreten oder ob sie nur eine Begleiterscheinung der Erkrankung sind. Darüber hinaus muss beachtet werden, dass diese familiären Muster nicht nur bei Essstörungen, sondern auch bei vielen anderen psychischen Erkrankungen zu finden sind (Jacobi, Paul & Thiel, 2004; Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005).

Querschnittsstudien haben gezeigt, dass Angehörige von Bulimikerinnen und Anorektikerinnen häufig unter psychischen Erkrankungen leiden. Besonders Essstörungen, affektive Störungen und Angststörungen wie Panik- und Zwangsstörungen konnten vermehrt nachgewiesen werden. Familienangehörige von Bulimikerinnen leider darüber hinaus vermehrt unter Substanzmissbrauch, sozialen Phobien, Belastungsstörungen und unter ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörungen. Bei Familienangehörigen anorektischer Patienten wurden erhöhte Raten von Zwangsstörungen und zwanghaften Persönlichkeitsstörungen festgestellt. Psychische Störungen in der Familie sind somit ein weiterer Risikofaktor (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Dem Essverhalten der Mutter sowie ihrer Einstellung zur Figur kommt höchstwahrscheinlich eine sehr hohe Bedeutung zu. Viele Mütter von essgestörten Töchtern zeigen selbst ein gestörtes Verhältnis zum Essen und ihrem Körper. Inwieweit dies auch auf essgestörte Söhne zutrifft ist kaum untersucht (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005).

Ein gestörtes Selbstkonzept bzw. ein niedriges Selbstwertgefühl ist ein diagnostisches Kriterium für Essstörungen und ein wichtiger Ätiologiefaktor. Jedoch ist auch hier unklar, ob dies nur eine Folge der Essstörung ist oder ob es ursächlich für deren Entstehung ist (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005).

Auch das Auftreten von anderen psychischen Störungen ist als ein Risikofaktor zu sehen. Das Vorkommen von psychischen Störungen wie Depressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen und Persönlichkeitsstörungen erhöht das Risiko, auch an einer Essstörung zu erkranken (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Eine große Anzahl von Querschnittsstudien hat die Auswirkungen von belastenden Lebensereignissen auf die Entwicklung von Essstörungen untersucht. Die Studie macht deutlich, dass bei Menschen mit Bulimie oder Anorexie in der Vorgeschichte häufiger ein sexueller Missbrauch stattfand, als bei Menschen ohne Essstörung. Auch andere belastende Ereignisse, wie beispielsweise die Scheidung der Eltern, scheinen bei Menschen mit der Diagnose Essstörung häufiger aufzutreten als in der Kontrollgruppe. Jedoch handelt es sich hierbei nur um unspezifische Faktoren, da Häufungen auch bei anderen psychischen Erkrankungen festgestellt werden konnten (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Sehr charakteristisch, gerade für Anorektikerinen, ist ein erhöhtes Perfektionismusbewusstsein. Bei beiden Krankheitsbildern konnten erhöhte Perfektionswerte festgestellt werden. Bei der Anorexie konnte ein übertriebener Perfektionismus auch bereits vor Ausbruch der Erkrankung ermittelt werden. „Im Längsschnitt hat sich die Rolle von Perfektionismus in der Vorhersage für Essstörungen allerdings nicht durchgängig bestätigen lassen“ (Jacobi, Paul & Thiel, 2004, 28).

Mangelnde Interozeption, d.h. die fehlende Wahrnehmung von Vorgängen aus dem Körperinneren, ist ein gut bestätigtes Charakteristikum. Wenn diese Wahrnehmung gestört ist, steigt die Wahrscheinlichkeit, an einer Essstörung, insbesondere Bulimia nervosa, zu erkranken (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Fütterungsstörungen und gastrointestinale Erkrankungen in der frühen Kindheit wurden bei Menschen mit Anorexie wesentlich häufiger festgestellt als in der Kontrollgruppe. Auch Verdauungsbeschwerden und eine sehr wählerische Nahrungsaufnahme können als Vorzeichen für eine Anorexie gesehen werden (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

1.3.2 Biologische Risikofaktoren

Studien haben gezeigt, dass mit dem Auftreten einer Essstörung in der Familie die Wahrscheinlichkeit wächst, dass auch ein zweites Mitglied daran erkrankt. Diese Ergebnisse weisen auf eine genetische Komponente hin. Der Befund wurde durch Zwillingsstudien mit mindestens einem betroffenen Zwilling bestätigt. Darüber hinaus wurde herausgefunden, „dass ein erheblicher Anteil der familiären Häufung von Anorexia und Bulimia nervosa sowohl auf additive genetische Faktoren wie auch auf individuumsspezifische Faktoren zurückgeht, während der Einfluss gemeinsamer Umgebungsfaktoren weniger klar ist“ (Jacobi, Paul & Thiel, 2004, 30). Allerdings variiert der Grad der Übereinstimmung hinsichtlich der genetischen Komponente bei der Bulimie zwischen 28 und 83 % und bei der Anorexie zwischen 58 und 85 % (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Auch der Zusammenhang zwischen Depressionen, Serotonin und Essstörungen wird untersucht. Menschen mit Essstörungen leiden in vielen Fällen zugleich unter depressiven Symptomen und den dafür typischen hormonellen Auffälligkeiten. Durch verschiedene Studien konnte die Wirksamkeit von Antidepressiva bei Essstörungen nachgewiesen werden. Deshalb stellt sich die Frage, ob die beiden Krankheitsbilder auf einen zugrunde liegenden Faktor zurückgeführt werden können. Dies wird bislang jedoch noch bezweifelt (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Als biologische Risikofaktoren gelten auch Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen. Eine Querschnittsstudie kam zu dem Ergebnis, dass eine vorzeitige Geburt mit einem höheren Risiko, an Anorexie oder Bulimie zu erkranken, einhergeht. Auch Schwierigkeiten bei der Geburt können das Erkrankungsrisko für eine Essstörung erhöhen (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Für die Mehrzahl der Risikofaktoren gibt es bislang noch keine Längs- oder Querschnittsstudien und somit keine absolute Evidenzbasierung. Bei vielen nachträglich erhobenen Faktoren ist davon auszugehen, „dass es sich nicht um spezifische Faktoren für Essstörungen sondern um Faktoren für psychische Störungen im Allgemeinen handelt“ (Jacobi, Paul & Thiel, 2004, 34).

1.3.3 Kognitiv-verhaltenstheroretisches Störungsmodell

Da die Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen höchstwahrscheinlich ein multifaktorielles Geschehen ist, kommt dem kognitiv-behavioralen-Modell von Essstörungen eine besonders hohe Bedeutung zu (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005).

Absolut unklar ist bisher, wie viele Faktoren vorhanden sein und wie diese zusammenwirken müssen, um eine Essstörung entstehen zu lassen. Unsicher ist auch, welche Bedeutung Faktoren der Kindheit für die Entstehung haben. Das kognitiv-verhaltenstherapeutische Modell zur Entstehung von Essstörungen orientiert sich deshalb vor allem an Faktoren, die nachweislich für die Aufrechterhaltung der Erkrankung wichtig sind (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Das kognitiv-verhaltenstherapeutische Modell kann im Therapieprozess an die jeweilige Patientin angepasst werden und so als individuelles Störungsmodell bei der Problemanalyse Unterstützung bieten (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Abbildung 1 zeigt das kognitiv-verhaltenstheoretische Störungsmodell.

Die Vorgeschichte ist häufig durch ein sehr niedriges bzw. unsicheres Selbstwertgefühl geprägt. Verstärkt wird dieses psychische Merkmal z.B. durch interpersonale Probleme wie Unsicherheit im Umgang mit anderen Menschen und kritischen Lebensereignissen wie sexuellem Missbrauch oder Scheidung der Eltern. Als Konsequenz daraus erleben sich die Menschen als nicht fähig und wirkungsvoll und kompensieren dies durch eingeschränkte Nahrungszufuhr und Gewichtsabnahme. Schlank sein wird mit Erfolg und Anerkennung gleichgesetzt. Die Wahrscheinlichkeit ist groß, dass die Betroffenen aufgrund der Gewichtsabnahme positive Rückmeldung und Aufmerksamkeit geschenkt bekommen. Schuld daran ist das extreme Schlankheitsideal. Vor allem bei anorektischen Patientinnen spielen die hohe Leistungserwartung und der Perfektionismus eine wichtige Rolle. Die Selbstbeherrschung, die sie durch die Anorexie ausüben, führt zu einer höheren Selbstkontrolle und stärkt dadurch das Selbstbewusstsein (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Durch die Nahrungsrestriktion kommt es zu körperlichen, psychischen und sozialen Begleit- und Folgesymptomen. Bei Patientinnen mit Bulimie und bei Anorektikerinnen mit bulimischem Subtyp sind die Heißhungerattacken die erste Folgeerscheinung. Nach dem Heißhungeranfall suchen die Betroffenen nach Methoden, um die zu erwartende Gewichtszunahme abzuwenden. Zu diesen Kompensationsmaßnahmen zählen u.a. Erbrechen, Missbrauch von Substanzen und Nahrungsverweigerung. Durch diese Maßnahmen werden jedoch der Mangelzustand und die Wahrscheinlichkeit erneuter Heißhungerattacken verstärkt. So entsteht ein Teufelskreis (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Kognitiv-verhaltenstheoretisches Störungsmodell (Jacobi & Thiel, 2004)

Im Laufe der Zeit drehen sich die Gedanken immer öfter um Essen und Gewicht. Weitere Folgesymptome wie das Vernachlässigen von sozialen Kontakten, negative Verstimmungen und Reizbarkeit treten auf (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Bei Anorektikerinnen ist das Gefühl der Selbstkontrolle über sich und den eigenen Körper der zentrale Verstärker. Die Patientinnen fühlen sich nur gut, wenn sie sich beim Essen unter Kontrolle haben. Durch die extreme Beschäftigung mit dem Essen vermeidet die Person die Auseinandersetzung mit anderen Problemen wie z.B. Konflikten in der Familie oder Partnerschaft oder in der Sexualität. Verstärkt wird das gestörte Essverhalten durch die Angst vor Gewichtszunahme, Völlegefühl und Blähungen bei vermehrter Nahrungsaufnahme und Verurteilungen und Selbstabwertungen bei Kontrollverlust (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

„Bulimische und anorektische Essstörungen werden damit als Kompensationsversuch für Probleme in anderen Bereichen aufgefasst, die sowohl durch unzureichende Fertigkeiten im Umgang mit diesen Problemen, durch körperliche Prozesse (zu niedriges Gewicht, Nahrungsrestriktion und Folgeschäden) wie auch durch kognitive Faktoren (übermäßige Bedeutsamkeit von Figur und Gewicht, dysfunktionale Kognitionen) aufrechterhalten werden“ (Jacobi, Paul & Thiel, 2004, 38).

1.4 Diagnostik

Die Eingangsdiagnostik umfasst in der Regel ein Erst- bzw. Vorgespräch, die Diagnosestellung, eine Anamneseerhebung und die Motivationsabklärung. Des Weiteren wird eruiert, welche therapeutischen Verfahren für die Behandlung der Essstörung geeignet sind (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Im Erstgespräch verschafft sich der Therapeut einen Überblick über die Problemsituation und Störungsentwicklung des Klienten und informiert ihn über die weiteren Schritte der Behandlung. Im Erstgespräch wird außerdem versucht, eine positive Beziehung zum Klienten aufzubauen. Der Therapeut sollte einfühlsam und emphatisch reagieren und den Klienten immer wieder ermutigen weiterzuerzählen. Er sollte Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen entpathologisieren, um ihnen den peinlichen Charakter zu nehmen (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005).

Das Erstgespräch dient auch dazu, sich auf einen Behandlungsauftrag zu einigen. Erst wenn die Ziele, Therapiemethoden und die Rahmenbedingungen geklärt sind, kann mit der Therapie begonnen werden.

Die meisten bulimischen Patienten suchen eigenmotiviert die Therapie auf. Anorektische Patienten sind jedoch häufig sehr ambivalent, da sie große Angst vor der Gewichtszunahme und dem Kontrollverlust haben. Im Erstgespräch werden deshalb auch der Leidensdruck und die Therapie- und Veränderungsbereitschaft erfasst. Aufgrund des ausgeprägten Kontrollbedürfnisses der Patienten ist es besonders wichtig, das therapeutische Vorgehen transparent zu gestalten (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Um zu überprüfen, ob die Kriterien einer Essstörung erfüllt sind, eignen sich verschiedene strukturierte Interviews und Checklisten. Dies sind komplexe Interviews bzw. Fragebögen zur Erfassung und Diagnostik bestimmter psychischer Störungen (vgl. Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008; Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005). Bei der Diagnosestellung sollte auch auf komorbide Störungen wie Affektive Störungen, Angst- bzw. Zwangsstörungen, Substanzmissbrauch und Störungen der Persönlichkeit geachtet werden. Liegen neben der Essstörung noch weitere psychische Störungen vor, sollte zu Beginn abgeklärt werden, ob es trotz Nebendiagnosen Sinn macht, den Therapieschwerpunkt auf die Essstörung zu richten. Besonders bei kormorbiden Störungen, die sich aus der Essstörung heraus entwickelt haben, ist dies häufig empfehlenswert.

Jedoch gibt es auch Ausnahmen. Mit der Behandlung der komorbiden Störung sollte begonnen werden, wenn eine substanzabhängige Klientin nicht abstinent bleiben kann, eine Patientin unter einer starken Depression mit ausgeprägter Apathie oder Suizidgedanken leidet oder eine Persönlichkeitsstörung das Interaktionsverhalten der Klientin so beeinflusst, dass an der Essstörung nicht gearbeitet werden kann (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Um die vielfältigen medizinischen Risiken einer Essstörung abzuklären und eventuell eine differenzialdiagnostische Abklärung vornehmen zu lassen, sollte der Patient einem Facharzt für Innere Medizin vorgeführt werden (Herpertz, de Zwann & Zipfel, 2008).

Durch die Anamneseerhebung wird die individuelle Vorgeschichte der Krankheit erfasst. Die Erhebung dient der Identifikation von Faktoren, die für die Krankheitsentstehung, den Verlauf der Krankheit und für die Aufrechterhaltung der Störung von großer Bedeutung sind. Danach kann zusammen mit dem Betroffenen ein individuelles Bedingungsmodell entwickelt werden, in dem die Zusammenhänge beschrieben werden (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Die Motivation ist eine wichtige Vorraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Daher sollte zu Beginn der Therapie die Motivations- und Veränderungsbereitschaft eruiert werden und der Klient zur Therapie ermutigt werden (Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Welche Therapiemethode bei der Behandlung von Essstörungen am meisten Erfolg verspricht, ist aufgrund mangelnder empirischer Daten schwer zu sagen. Jacobi, Paul und Thiel (2004) empfehlen bei Bulimikerinnen ohne schwere Mehrfachdiagnosen eine ambulante Therapie, bei Anorektikerinnen dagegen ist eine stationäre Therapie als Vorgehen erster Wahl anzusehen. Die American Psychiatric Association (2000) rät bei anorektischen Patientinnen, die einen BMI von 14 unterschreiten oder innerhalb von 3 Monaten mehr als 30% ihres Ausgangsgewichts reduzieren, dringend zu einer stationären Behandlung. Bekräftigt wird dies noch, wenn körperliche Folgeerscheinungen und schwere Begleiterscheinungen auftreten.

1.5 Verlauf und Prognose

Zum Verlauf der beiden Störungsbilder gibt es eine große Anzahl an Studien. Jedoch sind die Studien durch verschiedene methodische Schwächen beeinträchtigt und dadurch nur schwer generalisierbar. Zu diesen Schwächen gehören eine verzerrte Stichprobe, unterschiedliche Diagnosekriterien oder Outcome-Kriterien, schwankende Untersuchungszeiträume oder die mangelnde Berücksichtigung bisheriger Therapien (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

1.5.1 Anorexia nervosa

Steinhausen (2002) hat 119 der neuesten Studien zum Verlauf der Anorexie zusammengefasst. Bezogen auf die gesamte Stichprobe erreichen 46,9 % der Betroffenen eine Genesung, bei 33,5 % kam es zu einer Verbesserung, 20,8 % litten unter einem chronischen Verlauf und 5 % starben an der Anorexie. Betroffene, die vor dem 17. Lebensjahr an der Anorexia nervosa erkrankten, hatten einen schwächeren Verlauf als die ältere Vergleichsgruppe. Ein Krankheitsbeginn vor Beginn der Pubertät führt in der Regel zu einem schlechteren Verlauf.

Steinhausen (2002) kommt des Weiteren zu dem Ergebnis, dass ca. 25 % der Patientinnen unter Affektiven Störungen und Angststörungen litten. Bei 60 % der Patientinnen konnte eine Persönlichkeitsstörung festgestellt werden.

Fichter und Quadflieg (1999) führten eine 6-Jahres-Untersuchung durch und kamen zu dem Befund, dass 55,4 % der Patientinnen vollständig genesen. Zipfel, Love, Reas, Deter und Herzog (2000) iniziierten eine Nachuntersuchung nach 21 Jahren. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass 50% eine dauerhafte Genesung und je 25 % einen mittleren bzw. schlechten Verlauf erfahren.

Menschen mit Magersucht weisen, neben der Gruppe der Suchtkranken, die höchste Sterblichkeitsrate bei psychischen Störungen auf. Wie schon beschrieben, nannte Steinhauser (2002) eine Mortalitätsrate von 5 %. Bei einer Nachuntersuchung nach mehr als 10 Jahren stieg die Rate auf 9,4 %. In der 21-Jahres-Katamnese von Zipfel, Love, Reas, Deter und Herzog (2000) starben 16,7 % der Patientinnen an der Anorexie.

Ein niedriger BMI bei Therapiebeginn und Entlassung, ein Krankheitsbeginn nach dem 20. Lebensjahr, eine längere Krankheitsdauer, Mehrfachdiagnosen, Persönlichkeitsmerkmale wie z.B. Perfektionismus, der bulimische Subtyp sowie körperliche Begleiterscheinungen wie z.B. Diabetes gelten als Merkmale für einen schlechten Verlauf (Pike, 1998).

Eine Zusammenfassung aller Studien über prognostische Indikatoren für einen Rückfall ergab, dass bis zu 30% der Anorektikerinnen einen Rückfall erleiden. Während des ersten Jahres nach der Behandlung ist die Rückfallgefahr am größten. Eine kurze Erkrankungsdauer, eine niedrigeres Alter und wenig ausgeprägtes Kompensationsverhalten lassen eine niedrige Rückfallquote erhoffen. Patientinnen, die exzessiv Sport treiben (Strober, Freeman & Morell, 1997), bereits einen Suizidversuch hinter sich haben, häufiger in Behandlung waren und unter einer Zwangsstörung leiden (Carter, Blackmore, Sutandar-Pinnock & Woodside, 2004) haben ein erhöhtes Rückfallrisiko.

Trotz des Untergewichts scheinen anorektische Patientinnen häufig erstaunlich gesund. Dies ist auf die große Adaptionsfähigkeit des Grundumsatzes zurückzuführen. Dennoch kann es durch die Anorexie zu schweren Schäden kommen. Das Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhö) ist eine häufig auftretende Begleiterscheinung. Der zu niedrige Hormonspiegel kann auch die Entstehung einer Osteoporose begünstigen. Durch das Untergewicht und die Mangelernährungen kommt es in vielen Fällen zu einem Absinken des Blutdrucks und der Pulswert nimmt ab. Dies kann zu Schwindel und Ohnmacht, im schlimmsten Fall zu Herzrhythmusstörungen führen. Auch Magen- und Darmbeschwerden wie Darmträgheit, Verstopfung, Magenschmerzen, Durchfall und Blähungen treten auf. Viele Betroffene leiden unter ständigem Frieren, da die Körpertemperatur oft vermindert und die Anpassung an die Umgebung beeinträchtigt ist. Manchmal bildet sich z.B. am Rücken eine feine, flaumartige Behaarung (Lanugobehaarung). Magersüchtige leiden in der Regel unter sehr trockener Haut, Nägel und Haare werden brüchig und Haarausfall kann auftreten. Durch Kreislaufstörungen und Mangelernährung können Flüssigkeitseinlagerungen auftreten. Auch Muskelschwäche und Konzentrationsstörungen sind charakteristische Folgeerscheinungen der Anorexie. Der bulimische Subtyp kann zu Heiserkeit, Halsschmerzen, Zahnschmelzerosionen und Speicheldrüsenschwellungen führen (Gerlinghoff & Backmund, 2004; Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

1.5.2 Bulimia nervosa

Das Störungsbild der Bulimia nervosa ist erst seit 1979 im DSM und ICD zu finden. Da es sich um eine neuere Störung handelt, gibt es nur wenige Studien zum langfristigen Verlauf. Zum kurz- bis mittelfristigen Verlauf der Bulimie gibt es Untersuchungen, die Mehrzahl davon bezieht sich auf Frauen (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Der langfristige Verlauf bei der Bulimie scheint nicht so schwerwiegend zu sein. Fichter und Quadflieg (1997) kamen in ihrer 6-Jahres-Nachuntersuchung von Bulimikerinnen zu dem Ergebnis, dass 71 % der Patientinnen eine deutliche Verbesserung zeigten oder vollständig genesen, 21 % weiterhin die diagnostischen Kriterien der Bulimie erfüllten und 6 % eine andere Essstörung entwickelt hatten. Diese Zahlen veränderten sich bei einer Langzeitstudie mit einem Katamneseintervall von 11,5 nur wenig. Etwa 30% der Patienten zeigten 11,5 Jahre nach der Diagnosestellung immer noch Symptome der Ess-Brech-Sucht (Keel, Mitchell, Miller, Davis & Crow, 1999). Etwa 15% der Bulimikerinen haben nach mehr als 10 Jahren immer noch eine behandlungsbedürftige Essstörung (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Aufgrund der begrenzten Anzahl an Studien ist eine empirische Aussage über die Mortalität bei der Bulimia nervosa nur schwer möglich. Es konnte bisher nicht nachgewiesen werden, dass die Bulimie mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergeht. Es existieren lediglich geringe Hinweise auf eine erhöhte Selbstmordrate, eine definitive Aussage ist jedoch aufgrund der geringen Stichprobe nicht möglich (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Welche Auswirkungen das Lebensalter bei Beginn der Behandlung auf die Prognose hat ist wenig untersucht und scheint kein bedeutender Faktor zu sein. Eine kurze Krankheitsdauer vor Therapiebeginn scheint einen leichten Krankheitsverlauf zu begünstigen. Jedoch ist auch hier keine evidenzbasierte Aussage möglich. Häufige Essattacken und Erbrechen sowie ein niedriges Körpergewicht scheinen ein Prädiktor für ein negatives Outcome zu sein. Über den Einfluss von Komorbiditäten auf den Verlauf der Bulimie gibt es unterschiedliche Aussagen. Die Mehrzahl der Studien kommt jedoch zu dem Ergebnis, dass Komorbiditäten einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben. Persönlichkeitseigenschaften wie ein geringes Selbstwertgefühl, Perfektionismus und impulsive Verhaltensweisen einschließlich selbstverletzendem Verhalten deuten ebenfalls auf einen negativen Verlauf hin. Patientinnen mit stark ritualisiertem Essverhalten und zwanghafter Beschäftigung mit dem Essen haben ein erhöhtes Rückfallrisiko (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008; Jacobi, Paul & Thiel, 2004).

Bei der Bulimie treten schwerwiegende Begleit- und Folgeschäden seltener auf. Trotzdem kann es zu einem Absinken des Blutdrucks und einem verlangsamten Pulsschlag kommen. Auch Ödeme, Mensturationsunregelmässigkeiten und Magen- und Darmbeschwerden können auftreten. Typische Folgebeschwerden aufgrund des häufigen Erbrechens sind Schwellung der Ohrspeicheldrüsen, chronische Heiserkeit, Halsschmerzen und Zahnschmelzerosionen (Gerlinghoff & Backmund, 2004; Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

1.6 Behandlung und Therapie

Vor allem die Magersucht gilt als therapeutisch schwer zugängliche Erkrankung. Häufig erkennen die Patientinnen die Schwere und Bedrohlichkeit der Erkrankung nicht und begreifen deshalb den Sinn und die Notwendigkeit der Behandlung nicht. Die Anfangsphase einer Therapie gestaltet sich deshalb in vielen Fällen schwierig. Die Bildung einer Vertrauensbeziehung zum Therapeuten wird durch das hohe Autonomiebedürfnis der Betroffenen erschwert. Therapeutische Maßnahmen werden als Einschränkung der Selbstkontrolle und Selbstbestimmtheit erlebt. In Folge dessen werden therapeutische Bemühungen häufig, z.B. durch Verheimlichung oder Täuschung, unterlaufen (Reich, Witte-Lakemann & Killius, 2005).

Viele Betroffene begeben sich auch aus Scham oder fehlgeleiteter Selbstbehauptung nicht oder zu spät in Behandlung. Vor allem die Bulimie bleibt deshalb häufig lange Zeit unbehandelt (Reich, Witte-Lakemann & Killius, 2005).

Abbildung 2 bietet einen Überblick über die möglichen Therapieansätze bei der Anorexia nervosa und der Bulimia nervosa.

In vielen Fällen erfordert die Behandlung der Essstörung mehrere und verschiedene Anläufe, bis ein hilfreicher und erfolgsversprechender Therapieansatz gefunden wurde (Reich, Witte-Lakemann & Killius, 2005).

Die Unentschiedenheit der Patientinnen bezüglich der Inanspruchnahme einer Therapie kann in einer Beratung aufgefangen und bearbeitet werden. Beratungsstellen sind häufig die erste Anlaufstelle für Betroffene und Angehörige. Hier werden wesentliche Weichenstellungen getroffen, die den gesamten Verlauf der Erkrankung beeinflussen. Die Beratung muss kurzfristig möglich sein, niedrigschwellig sein und lokal erreichbar sein. Beratung bietet Aufklärung, Unterstützung und Vermittlung an geeignete Therapeuten und Fachkliniken (Reich, Witte-Lakemann & Killius, 2005).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Therapiemöglichkeiten bei Anorexie und Bulimie
(Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004)

1.6.1 Einzelpsychotherapien

Fast alle therapeutischen Ansätze sind sowohl in der Einzeltherapie als auch der Gruppentherapie anwendbar. Welche Form geeigneter ist, muss individuell geprüft werden. Die Einzelpsychotherapie wird in den meisten Fällen ambulant durchgeführt (Gerlinghoff & Backmund, 2004).

1.6.1.1 Psychodynamische Psychotherapie

Unter Psychodynamischer Psychotherapie ist eine Reihe von Methoden gemeint, die sich aus der Freudschen Psychoanalyse ableiten. Charakteristisch für diese Therapiemethode ist, dass der seelische Leidensdruck Ausdruck für ungelöste, oft unbewusste Konflikte ist. Die Konflikte haben ihren Ursprung oftmals in der frühen Kindheit (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

In diesem Therapieverfahren wird den unbewussten Vorgängen und Konflikten eine besonders große Bedeutung zugemessen. Ziel ist es, diese Vorgänge ausfindig zu machen, wahrzunehmen und zu verändern. Die Psychodynamische Psychotherapie berücksichtigt das Phänomen, dass seelisch kranke Menschen immer wieder mit den gleichen Konflikten zu kämpfen haben. Oftmals können sie mit diesen Konflikten nicht angemessen umgehen und entwickeln psychische oder körperliche Beschwerden als unterschwellige Lösungsversuche. Die immer wieder auftretenden Konflikte wiederholen sich auch in der Therapie. Das Therapiesetting hat den Vorteil, dass der Therapeut die Klientin darauf aufmerksam machen und die Konflikte zusammen mit ihr reflektieren kann. Die Delegation der emotionalen Regungen auf den Therapeuten wird Übertragung genannt (Gerlinghoff & Backmund, 2004; Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Die Psychodynamische Psychotherapie unterteilt sich in die Tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie (25 Therapiestunden, je einmal in der Woche, geeignet bei einem schwach ausgeprägten Störungsbild), die Tiefenpsychologisch fundierte Langzeittherapie (50 – 100 Therapiestunden, einmal wöchentlich, empfehlenswert bei einem schwereren Verlauf) und die Analytische Psychotherapie (160 – 300 Therapiestunden, zwei bis drei Sitzungen wöchentlich, sinnvoll, wenn die Störung tiefer in der Persönlichkeit verwurzelt ist). Die Analytische Psychotherapie verlangt eine starke Beteiligung der Klientin und kann sehr intensiv werden. Deshalb sollte sie erst angewendet werden, wenn bereits eine Stabilisierung der Symptome erreicht ist.

Bei der klassischen Analyse liegt die Klientin auf der Couch, während der Therapeut hinter ihm sitzt (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Bei der Psychodynamischen Psychotherapie sind auch Gruppen-, Paar- und Familiensitzungen möglich. Die Sitzungen werden in der Regel von den Krankenkassen finanziert (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Eine besondere Form dieser Therapierichtung ist die Katathym-imaginative Psychotherapie, in der der Patient sich zu bestimmten Themen Bilder vorstellt und seine Emotionen dazu äußert. Besonders geeignet ist diese Methode bei Klientinnen, die nur schwer Zugang zu ihrem inneren Erleben finden (Herzog, Munz & Kächele, 2004; Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

1.6.1.2 Verhaltenstherapie

Charakteristisch für diese Methode ist die Erkenntnis, dass Verhaltensweisen und Einstellungen durch Belohnung, Bestrafung und Nachahmung erlernt werden. Die Wahrnehmung und die gezeigten Verhaltensweisen werden durch die Einstellung und Gedanken des Patienten beeinflusst. In der Therapie werden deshalb die Lebensgeschichte der Klientin und die Lernerfahrungen in der Familie und mit Gleichaltrigen berücksichtigt. Die Essstörung ist somit als das Ergebnis eines Lernprozesses anzusehen, welcher in der Therapie aufgearbeitet und durchbrochen werden soll (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004). Die Verhaltenstherapie richtet ihre Aufmerksamkeit verstärkt auf die aktuellen Probleme und die momentane Lebenssituation, die Lebensgeschichte tritt eher in den Hintergrund (Gerlinghoff & Backmund, 2004; Legenbauer & Vocks, 2005).

Eine typische Methode in der Verhaltenstherapie ist das Schließen von Verträgen z.B. zur Vereinbarung einer bestimmten Gewichtszunahme oder das Führen von Essprotokollen. Außerdem soll die Patientin Verhaltensweisen erlernen, die sie statt Heißhungeranfällen, Erbrechen und Nahrungsrestriktion anwenden kann. Beim Erlernen alternativer Handlungen wird an die oft verschütteten Fähigkeiten des Patienten angeknüpft (Legenbauer & Vocks, 2005; Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Häufig versuchen die Betroffenen durch Essanfälle und Erbrechen angesammelte Spannung abzubauen. In der Therapie wird nach alternativen Methoden zum Spannungsabbau gesucht. Diese werden dann im Alltag ausprobiert, immer wieder besprochen und optimiert (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Desweiteren sollen die Klientinnen schrittweise lernen, angstbesetzte Nahrungsmittel zu sich zu nehmen und danach auf Kompensationsverhalten zu verzichten (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004; Vandereycken & Meermann, 2003).

Eine weitere zentrale Aufgabe dieser Methode ist die Entwicklung eines positiven Selbstbildes. Nur durch die Veränderung von Einstellungen und Emotionen, gegenüber sich selbst, kann eine Essstörung dauerhaft überwunden werden. Die Verhaltenstherapie hat sich hierfür als Therapie der ersten Wahl gezeigt (Jacobi, Thiel & Paul, 2008).

Genauso wie die Psychodynamischen Therapien wird auch die Verhaltenstherapie von den Krankenkassen finanziert. Die Verhaltenstherapie kann als Kurzzeit- oder als Langzeittherapie eingesetzt werden. Die Kurzzeittherapie setzt sich aus ca. 25 Sitzungen zusammen und wird bei einem leichten Verlauf und einer kurzen Dauer empfohlen. Die Langzeittherapie umfasst 45 bis 80 Stunden und sollte bei schwereren Verläufen und einer längeren Krankheitsdauer eingesetzt werden. Die Verhaltenstherapie kann auch bei Heranwachsenden durchgeführt werden und als Gruppentherapie stattfinden (Reich, Götz-Kühne & Killis, 2004).

Die Verhaltenstherapie wird oft mit kognitiven Therapieformen, wie z.B. der Kognitiv-behavioralen Therapie, kombiniert. Hierbei wird besonders viel Wert auf die Veränderung des Selbstbildes und den damit verknüpften Einstellungen, Gefühlen und Gedanken gelegt (Vanderecken & Meermann, 2004; Vocks & Legenbauer, 2005).

1.6.1.3 Körperpsychotherapie

Die Körperpsychotherapie beschäftigt sich überwiegend mit körperlichen Zuständen wie Verspannung, Motorik, Ausdrucksweise und Atmung. Der Grundgedanke ist, dass sich Belastungen und Spannungen auf das vegetative Nervensystem und die Muskulatur auswirken (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

„Bei Essstörungen trägt die Körpertherapie dazu bei, den Körper zu sensibilisieren, ihn nach und nach wieder als Ganzheit erleben zu können und sich von der Fixierung auf als problematisch erlebte Zonen zu lösen“ (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004, 111).

Die Konfrontation mit den dadurch ausgelösten Gefühlen ermöglicht einen Zugang, sich mit den dahinter verborgenen Konflikten auseinanderzusetzen und diese zu bearbeiten. Durch die Beeinflussung des Körpers verändert sich die Selbstwahrnehmung und das Selbstwertgefühl steigt. Mit der Zeit kann der Körper immer besser akzeptiert werden (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Typische Methoden dieser Therapierichtung sind Körperwahrnehmungsübungen, spezielle Entspannungsübungen und auf den Körper gerichtete Imaginationsübungen.

Die Therapie kann sowohl in einem Gruppensetting als auch als Einzeltherapie angewendet werden. Die Körperpsychotherapie wird von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen und muss privat finanziert werden. Diese Therapie sollte als Begleittherapie neben einer verhaltenstherapeutischen oder psychodynamischen Behandlung durchgeführt werden (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

1.6.1.4 Kreative Therapien

Zu den kreativen Therapiemethoden zählen z.B. die Tanztherapie, Kunsttherapie und die Musiktherapie. In der Tanztherapie wird versucht innere Spannungszustände durch Bewegung und Tanz auszudrücken. Bei der Kunsttherapie werden innere Zustände auf ein Blatt Papier gebracht oder z.B. mit Ton geformt. Die Musiktherapie zielt darauf ab, dass durch die Musik emotionale Prozesse ausgelöst und dann behandelt werden. Durch die kreativen Therapiemethoden werden innere Einstellungen und Emotionen hörbar, sichtbar und erlebbar und können damit auch verändert werden. Die kreativen Therapien werden in der Regel als Begleittherapien z.B. in einer stationären Behandlung eingesetzt (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004; Von Spreti, Martius & Förstl, 2005).

Eine ambulante Einzelbehandlung wird von den Krankenkassen nicht finanziert. Auch diese Therapieform kann als Gruppen- oder Einzeltherapie eingesetzt werden (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

1.6.1.5 Familien- und Paartherapie

„Familiäre oder auch Paarbeziehungen können Essstörungen wesentlich verursachen, die anderen genannten [genetische, soziokulturelle und persönliche, A.B.] Einflüsse wesentlich verstärken oder diese abschwächen und bei deren Bewältigung helfen“ (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008,182). Gerade deshalb ist eine Familien- oder Paartherapie bei Essstörungen häufig angebracht. Insbesondere wenn die Klientin noch zuhause lebt ist eine Familientherapie dringend notwendig (Link & de Zwaan, 2006; Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

In den Therapieprozess wird die gesamte Familie eingebunden. Im Falle einer Misshandlung oder eines Missbrauchs kann jedoch auch nur mit bestimmten Familienmitgliedern gearbeitet werden (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Nach dem Göttinger Modell nach Cierpka und Reich (2001) besteht die Familientherapie bei Essstörungen aus drei Phasen. In der Stabilisierungsphase versucht der Therapeut einen Zugang zum Familiengeschehen zu finden und das Essverhalten zu stabilisieren. In der Konfliktbearbeitungsphase werden die familiären Konflikte besprochen und bearbeitet. Die dritte Phase, die Reifungsphase, zielt darauf ab, das neu erlernte Essverhalten zu üben und zu verinnerlichen (Reich & Cierpka, 2001).

Die Familientherapie kann begleitend zu einer Einzeltherapie oder im Rahmen einer stationären Therapie durchgeführt werden. Im Rahmen einer psychodynamischen oder verhaltenstherapeutischen Behandlung werden die Kosten von der Krankenkasse übernommen. Die Systemische Familientherapie als Einzeltherapie wird jedoch nicht von den Krankenkassen finanziert. In der Regel finden die Sitzungen in größeren Abständen alle 2 bis 4 Wochen statt (Gröne, 2007; Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

1.6.2 Gruppentherapie

Auch Gruppentherapien haben sich in der Behandlung von Essstörungen als hilfreich erwiesen. Besonders geeignet sind sie bei Betroffenen, die sich schwer tun, mit anderen Menschen in Kontakt zu treten und mit ihnen zu kommunizieren. Durch die Gruppengespräche wird deutlich, wie die Essstörung die sozialen Beziehungen beeinflusst. Im geschützten Raum der Gruppe können die eigenen Einstellungen und Verhaltensweisen überprüft und verändert werden (Gerlinghoff & Backmund; Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Die Gruppenpsychotherapie wird häufig mit einer Einzelpsychotherapie oder Familientherapie kombiniert. Jedoch kann sie bei Betroffenen, mit schwach ausgeprägter Essstörungssymptomatik, auch als alleinige Behandlungsform eingesetzt werden. Typische Methoden der Gruppentherapie sind Rollenspiele, Übungen, Familienstammbäume und Gespräche (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Die Gruppentherapie wird von den Krankenkassen nur finanziert, wenn sie die alleinige Therapie ist und es sich um eine verhaltenstherapeutische oder tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie handelt. Auch im Rahmen einer stationären Therapie wird die Finanzierung übernommen. In der ambulanten Versorgung ist die Kombination der Gruppentherapie mit anderen Therapien, obwohl es durchaus begründet wäre, nur selten möglich (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Das Gruppensetting beträgt bei einer verhaltenstherapeutisch fundierten Gruppe zwischen 25 und 60 Doppelstunden und bei einer psychodynamischen Gruppe zwischen 25 und 80 Sitzungen (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

1.6.3 Selbsthilfe

In den letzten Jahren wurden, auch aus ökonomischen Gründen, Selbsthilfemanuale entwickelt. Sie folgen den Richtlinien des kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatzes und können mit nur geringer therapeutischer Begleitung von den Betroffenen autark durchgeführt werden (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2004).

Vorteile der Selbsthilfe sind, dass es sich um ein jederzeit verfügbares, niederschwelliges Therapieangebot handelt, welches an fast jedem Standort durchgeführt werden kann und in verschiedenen Sprachen verfügbar ist. Viele Essgestörte trauen sich nicht professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen. Diese Personengruppe kann mit Selbsthilfeangeboten besser erreicht werden. Die Selbsthilfemanuale werden in Form von Büchern, Filmen, CDs oder übers Internet angeboten (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Die Selbsthilfemanuale eignen sich für Patientinnen, die motiviert sind, unter schwach ausgeprägten Essstörungssymptomen leiden, wenige Begleitererkrankungen aufweisen und ein unterstützendes soziales Netzwerk haben. Besonders geeignet sind die Selbsthilfemanuale, um eine Wartezeit auf einen Therapieplatz zu überbrücken (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Auch Selbsthilfegruppen sind im Bereich der Essstörungen üblich. Der Unterschied zur Gruppentherapie liegt darin, dass die Gruppe nicht therapeutisch angeleitet wird. Es handelt sich um eine Gesprächsgruppe, in der sich Betroffene untereinander austauschen, Gefühle und Empfindungen aussprechen und erfahren, wie andere Betroffen die Krankheit empfinden und damit umgehen. Selbsthilfegruppen können erheblich dazu beitragen Therapiemotivation aufzubauen, sie sollten langfristig eine Therapie jedoch nicht ersetzen und nur begleitend oder nach einer erfolgreich abgeschlossenen Therapie besucht werden (Baeck, 2008).

1.6.4 Stationäre Psychotherapie

In der stationären Psychotherapie können verschiedene therapeutische Ansätze miteinander kombiniert werden. In der Regel finden sowohl Einzel- als auch Gruppentherapien statt. Kreative Therapien wie Musik- und Gestaltungstherapie sowie Körpertherapie werden angeboten. Ein Vorteil der stationären Therapie ist, dass die Patienten aus ihrem gewohnten Umfeld und Rhythmus herauskommen und durch den veränderten Tagesablauf ihren Essrhythmus durchbrechen können. In psychosomatischen Kliniken lernen die Klientinnen durch Ernährungsberatung und gemeinsames Kochen einen normalen Umgang mit Lebensmitteln. Durch den Kontakt mit anderen Betroffenen können zwischenmenschliche Konflikte wahrgenommen und verändert werden (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Nach Herpertz, de Zwaan und Zipfel (2008) sollte eine stationäre Therapie in Betracht gezogen werden, wenn

- die Essstörungsymptomatik sehr ausgeprägt ist, der BMI unter 14 liegt oder ein starker Gewichtsverlust stattfindet,
- schwer wiegende Komorbiditäten wie affektive Störungen, Persönlichkeitsstörungen oder Angststörungen auftreten,
- die Bewältigung des Alltags nur noch schwer möglich ist,
- familiäre oder soziale Faktoren die Behandlung und Genesung der Erkrankung behindern oder
- die ambulante Therapie stagniert.

Der stationäre Aufenthalt dauert in der Regel 6 bis 8 Wochen und wird von der Krankenkasse oder dem Rentenversicherungsträger finanziert. Im Anschluss an die stationäre Therapie sollte eine ambulante Therapie begonnen werden, um das veränderte Verhalten weiter zu stabilisieren und das Abrutschen in den vorherigen Essrhythmus zu verhindern. In einigen Fällen sind mehrere stationäre Aufenthalte notwendig (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008; Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

1.6.5 Psychopharmakologie

Es gibt nur wenige kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit von Medikamenten bei der Anorexia nervosa untersuchen. Analysiert wurden trizyklische Antidepressiva, Serotoninwiederaufnahmehemmer, sedierende Antipsychotika und atypische Antipsychotika (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Bei trizyklischen Antidepressiva konnte keine Wirksamkeit bezüglich einer Gewichtszunahme oder eine Verbesserung der affektiven Störungen im Vergleich zu einem Placebo festgestellt werden (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Serotoninwiederaufnahmehemmer sind für eine Gewichtszunahme ebenfalls nicht förderlich. Jedoch wird eine Wirkung auf komorbide Störungen wie affektive Störungen, Zwänge, Ängste und bulimische Störungen vermutet. Bei Patientinnen mit starkem Untergewicht entfalten die Antidepressiva nur eine schwache bis keine Wirkung auf die Mehrfachdiagnosen. Außerdem ist mit stärkeren Nebenwirkungen im stark untergewichtigen Zustand zu rechnen (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008; Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Sedierende Antipsychotika zeigen keine Wirksamkeit und sind darüber hinaus mit starken Nebenwirkungen verbunden (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Atypische Antipsychotika wirken sich vermutlich förderlich auf innere und motorische Unruhe, Ängste, Zwänge und auf Krankheitsverleugnung aus. Diese Medikamente können jedoch zu starken Nebenwirkungen führen, eine starke Überwachung der Patientinnen ist deshalb notwendig (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Das Medikament Fluoxetin (Serotoninwiederaufnahmehemmer) scheint als Rückfallprophylaxe eine förderliche Wirkung zu haben und nach einer stationären Behandlung gute Erfolge hinsichtlich des Essverhaltens und affektiven Störungen zu erzielen. Dieses Ergebnis konnte in einer großen Studie jedoch nicht bestätigt werden (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008; Jacobi, Paul & Thiel, 2004; Link & de Zwaan, 2007).

Bei der Bulimia nervosa gibt es eine Vielzahl an Studien zur Wirksamkeit der Pharmakotherapie. Vor allem die Therapie mit Antidepressiva wurde umfassend untersucht (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008; Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Antidepressiva, vor allem Serotoninwiederaufnahmehemmer, scheinen einen positiven Einfluss auf Essanfälle, Kompensationsverhalten und die Einstellung zum eigenen Körper zu haben. Auch affektive Störungen und Angststörungen werden durch Antidepressiva gemindert. Es wird vermutet, dass Antidepressiva eine direkte antibulimische Wirkung haben (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Serotoninwiederaufnahmehemmer gelten als Antidepressiva erster Wahl. Die Dosierung muss hoch angesetzt werden (60mg/Tag) und der positive Effekt tritt rasch ein. Über die Langzeitwirkung gibt es jedoch nur wenige Studien. Unter der Behandlung von Fluoxetin (Serotoninwiederaufnahmehemmer) konnte eine Zunahme von restriktivem Essverhalten beobachtet werden. Dies wäre kontrainduktiv, da es erneute Essattacken begünstigt (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008).

Trizyklische Antidepressiva und Monoaminoxidasehemmer sollten aufgrund ihrer Giftigkeit besonders bei suizidgefährdeten Patientinnen nicht angewendet werden.

Andere Medikamente zur Behandlung der Bulimie werden nicht empfohlen (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008; Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

1.6.6 Therapeutische Wohngruppen

Seit einiger Zeit gibt es auch spezielle Wohngruppen, die sich auf die Betreuung von Menschen mit Essstörungen spezialisiert haben. In diesen Wohngruppen leben Menschen mit Essstörungen zusammen und können offen mit ihren Problemen umgehen. Ähnlich wie bei einer stationären Therapie haben die Bewohnerinnen die Möglichkeit aus ihrem gewohnten Umfeld heraus zu kommen und den gestörten Essrhythmus zu durchbrechen. Die Klientinnen werden von einem multidisziplinären Team, das sich aus SozialpädagogInnen, TherapeutInnen und ErnähungsberaterInnen zusammensetzt, begleitet und unterstützt. Die Bewohnerinnen können weiterhin in die Schule gehen, ihre Ausbildung beenden oder ihrer Berufstätigkeit nachgehen.

Geeignet sind die Wohngruppen für Menschen mit allen Arten von Essstörungen, bei denen eine ambulante Therapie nicht ausreicht, ein längerer Klinikaufenthalt vermieden werden soll oder neben der Therapie ein normaler Alltag unterstützt werden soll (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

Die Kosten werden von der Krankenkasse und vom Betroffenen selbst oder dem Jugendamt übernommen. Bisher gibt es jedoch nur wenige dieser Wohngruppen, z.B. die therapeutische Wohngruppe ANAD e.V. in München (Reich, Götz-Kühne & Killius, 2004).

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