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Diagnostische Wertigkeit und klinische Relevanz bildgebender Verfahren in der Detektion und Diagnostik von fokalen Milzläsionen

Ein retrospektiver Vergleich mit der Histologie (1996 - 2003)

©2008 Doktorarbeit / Dissertation 192 Seiten

Zusammenfassung

Inhaltsangabe:Einleitung:
Im Vergleich zu anderen parenchymatösen Organen des Abdomens gestaltet sich die klinische Diagnostik der Milz schwierig. Das normal große Organ ist aufgrund der vollständigen Lage unter der linken Zwerchfellkuppel – mit Ausnahme von asthenischen Personen – weder zu palpieren noch zu perkutieren. Zudem existieren keine geeigneten, milzspezifischen hämatologischen und laborchemischen Parameter, mit denen pathologische Veränderungen der Struktur und Funktion des Organs bereits eindeutig klinisch diagnostiziert werden könnten und damit pathognomonisch für benigne und maligne Milzveränderungen wären. Auch die bildmorphologische Abklärung des Milzparenchyms stellt für den Diagnostiker im Vergleich zur Untersuchung anderer parenchymatöser Organe des Abdomens eine Herausforderung dar, da durch die Überlagerung von benachbarten anatomischen Strukturen und Organen oftmals eine adäquate bildgebende Diagnostik nicht möglich ist. So erfordert die Detektion und Diagnostik von strukturellen und funktionellen Veränderungen des Milzparenchyms meist den Einsatz verschiedener invasiver und nicht invasiver Untersuchungsverfahren. Diesen kommt bei der Beurteilung der Parenchymstruktur größte Bedeutung zu.
Gewöhnlich ist die Milz aber nur in seltenen Fällen das alleinige Organ, für das eine abdominelle Diagnostik erforderlich ist. In der Routinediagnostik des Abdomens wird sie obligat miterfasst. Diese erfolgt heutzutage weitestgehend unter Einsatz der konventionellen B-Bild-Sonographie. Häufig aber sind die sonographischen Schallbedingungen so schlecht, dass eine aussagekräftige Diagnostik nicht möglich ist, beispielsweise bei einem hohen Body-Mass-Index (BMI) des Patienten. Die Computertomographie (CT) hat sich als alternatives bildgebendes Verfahren zur Sonographie bewährt. Der Stellenwert dieses Schnittbildverfahrens, beispielsweise in der Diagnostik von Milzhämatomen und –infarkten, ist seit den frühen 80er Jahren in zahlreichen Publikationen dargelegt worden und gilt als unumstritten. Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird zur Diagnostik der Oberbauchorgane, insbesondere der Leber, seit Jahren erfolgreich eingesetzt. In letzter Zeit erfolgt ihre Anwendung immer häufiger auch zur Evaluierung von umschriebenen Milzveränderungen. Neue Techniken der Bildgebung, wie zum Beispiel FLASH-Images (Fast-low-angle-shots), ermöglichen eine schnellere und bessere Datenakquisition sowie Bildrekonstruktion. Daraus resultieren eine deutliche Reduktion […]

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis


Thomas Fröhler
Diagnostische Wertigkeit und klinische Relevanz bildgebender Verfahren in der
Detektion und Diagnostik von fokalen Milzläsionen
Ein retrospektiver Vergleich mit der Histologie (1996 - 2003)
ISBN: 978-3-8366-4220-0
Herstellung: Diplomica® Verlag GmbH, Hamburg, 2010
Zugl. Universität Regensburg, Regensburg, Deutschland, Dissertation / Doktorarbeit,
2008
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© Diplomica Verlag GmbH
http://www.diplomica.de, Hamburg 2010

Danksagung
Danksagung
Danksagung
Danksagung
Ich danke allen, die dazu beigetragen haben, dass diese Arbeit ihre jetzige Form
erhalten konnte. Dies gilt insbesondere für meinen Doktorvater, Herrn PD Dr. med.
Schlottmann, der mir dieses Thema zur Verfügung gestellt hat und mir immer mit Rat
und Tat zur Seite gestanden ist. Herrn PD Dr. med. Woenckhaus danke ich für die
freundliche Überlassung der histologischen Gutachten. Herrn PD Dr. med.
Marienhagen möchte ich für seine Unterstützung in allen statistischen Fragen
danken. Nicht zu vergessen seien die Angestellten des Zentralarchivs der
Universitätsklinik Regensburg, die mir immer wieder den rechten Weg durch das
Dickicht des Datendschungels gewiesen haben. Der größte Dank aber gebührt
meiner Ehefrau und meinen Eltern, deren Geduld und Ausdauer zuweilen bis an die
Grenzen der Erträglichkeit strapaziert wurden.

I n h a l t
I n h a l t
I n h a l t
I n h a l t
Seite
Seite
Seite
Seite
1
1
1
1 Einleitung
Einleitung
Einleitung
Einleitung
1
1.1
1.1
1.1
1.1 Grundlagen der
Grundlagen der
Grundlagen der
Grundlagen der Diagnostik von Milz
Diagnostik von Milz
Diagnostik von Milz
Diagnostik von Milzläsionen
läsionen
läsionen
läsionen
1
1.2
1.2
1.2
1.2
Anatomisch
Anatomisch
Anatomisch
Anatomisch----topographische und physiologische
topographische und physiologische
topographische und physiologische
topographische und physiologische
Grundlagen
Grundlagen
Grundlagen
Grundlagen zur
zur
zur
zur Milz
Milz
Milz
Milz
2
1.2.1 Embryo- und Fetogenese
2
1.2.2 Makroskopische und mikroskopische Anatomie und
3
Topographie
1.2.3 Physiologie und Pathophysiologie
7
1.3
1.3
1.3
1.3
Die Milz im Fokus
Die Milz im Fokus
Die Milz im Fokus
Die Milz im Fokus von l
von l
von l
von lokale
okale
okale
okalen
n
n
n und systemische
und systemische
und systemische
und systemischen
n
n
n
Erkrankungsprozesse
Erkrankungsprozesse
Erkrankungsprozesse
Erkrankungsprozessen
n
n
n ---- Klinische Grundlagen
Klinische Grundlagen
Klinische Grundlagen
Klinische Grundlagen
8
1.3.1 Primäre und sekundäre Milzläsionen
8
1.3.2 Hämatome und Infarkte der Milz
8
1.3.3 Idiopathische thrombozytopenische Purpura
(M.
Werlhof
) und das Syndrom der extramedullären
lienalen Hämatopoese
10
1.3.4 Splenomegalie
11
1.4
1.4
1.4
1.4
Milzexstirpation und klinische Folgen des
Milzexstirpation und klinische Folgen des
Milzexstirpation und klinische Folgen des
Milzexstirpation und klinische Folgen des M
M
M
Milzverlustes
ilzverlustes
ilzverlustes
ilzverlustes
12
1.5
1.5
1.5
1.5
Überblick über die p
Überblick über die p
Überblick über die p
Überblick über die physikalisch
hysikalisch
hysikalisch
hysikalisch----tech
tech
tech
technische
nische
nische
nischen
n
n
n
Grundlagen der
Grundlagen der
Grundlagen der
Grundlagen der untersuchten Bildgebungsverfahren
untersuchten Bildgebungsverfahren
untersuchten Bildgebungsverfahren
untersuchten Bildgebungsverfahren
14
1.5.1 Sonographie
14
1.5.2 Computertomographie
15
1.5.3 Magnetresonanztomographie
16
1.5.4 Nuklearmedizinische Bildgebungsverfahren
16
2
2
2
2
Ziele und Fragestellung
Ziele und Fragestellung
Ziele und Fragestellung
Ziele und Fragestellungen
en
en
en
17

3
3
3
3 Material, Methodik und Patientenkollektiv
Material, Methodik und Patientenkollektiv
Material, Methodik und Patientenkollektiv
Material, Methodik und Patientenkollektiv
19
3.1
3.1
3.1
3.1 Allgemeines zum
Allgemeines zum
Allgemeines zum
Allgemeines zum Studiendesign
Studiendesign
Studiendesign
Studiendesign
19
3.2
3.2
3.2
3.2
Materialgewinnung, Aufarbeitung
Materialgewinnung, Aufarbeitung
Materialgewinnung, Aufarbeitung
Materialgewinnung, Aufarbeitung sowie
sowie
sowie
sowie makroskopische
makroskopische
makroskopische
makroskopische
und mikroskopische
und mikroskopische
und mikroskopische
und mikroskopische Begutachtung
Begutachtung
Begutachtung
Begutachtung des
des
des
des Milzparenchyms
Milzparenchyms
Milzparenchyms
Milzparenchyms
20
3.3
3.3
3.3
3.3
Akquisition
Akquisition
Akquisition
Akquisition von Bi
von Bi
von Bi
von Bildgebungsbe
ldgebungsbe
ldgebungsbe
ldgebungsbefunde
funde
funde
funden
n
n
n und
und
und
und
Untersuchungstechniken der
Untersuchungstechniken der
Untersuchungstechniken der
Untersuchungstechniken der Bild
Bild
Bild
Bilderstellung
erstellung
erstellung
erstellung
23
3.3.1 Datenquellen
23
3.3.2 Einschlusskriterien
24
3.3.3 Rahmenbedingungen und technische Durchführung
der Bildakquisition
27
3.
3.
3.
3.4
4
4
4
Statistische Testverfahren, Validitätsparameter der
Statistische Testverfahren, Validitätsparameter der
Statistische Testverfahren, Validitätsparameter der
Statistische Testverfahren, Validitätsparameter der
untersuchten
untersuchten
untersuchten
untersuchten Bildgebungsv
Bildgebungsv
Bildgebungsv
Bildgebungsverfahren
erfahren
erfahren
erfahren
32
3.5
3.5
3.5
3.5
Potentielle Verzerrfaktoren
Potentielle Verzerrfaktoren
Potentielle Verzerrfaktoren
Potentielle Verzerrfaktoren der Studie
der Studie
der Studie
der Studie (Bias)
(Bias)
(Bias)
(Bias)
37
3.6
3.6
3.6
3.6
Patientenkollektiv
Patientenkollektiv
Patientenkollektiv
Patientenkollektiv
40
3.6.1 Demographische Daten
40
3.6.2 Prüfung auf Normalverteilung
43
4
4
4
4 Ergebnisse
Ergebnisse
Ergebnisse
Ergebnisse
45
4.
4.
4.
4.1
1
1
1
Ergebnisse aus histologischen Gutachten
Ergebnisse aus histologischen Gutachten
Ergebnisse aus histologischen Gutachten
Ergebnisse aus histologischen Gutachten
45
4.1.1 Überblick
45
4.1.2
Histologische Kategorien, Klassen und Subklassen
47
4.
4.
4.
4.2
2
2
2
Ergebn
Ergebn
Ergebn
Ergebnisse aus Bildgebungsverfahren
isse aus Bildgebungsverfahren
isse aus Bildgebungsverfahren
isse aus Bildgebungsverfahren
62
4.2.1 Indikationen zur Bildgebung des Milzparenchyms mit
histologisch gesicherten Milzläsionen
62
4.2.2
Statistischer Teil zu den Detektionsleistungen und
diagnostischen Leistungen
63

5
5
5
5
Diskussion
Diskussion
Diskussion
Diskussion
131
5.
5.
5.
5.1
1
1
1
Studiendesign
Studiendesign
Studiendesign
Studiendesign
131
5.
5.
5.
5.2
2
2
2
Ergebnisse aus histologischen Gutachten
Ergebnisse aus histologischen Gutachten
Ergebnisse aus histologischen Gutachten
Ergebnisse aus histologischen Gutachten
134
5.
5.
5.
5.3
3
3
3
Ergebnisse aus komplementären Bildgebungsverfahren
Ergebnisse aus komplementären Bildgebungsverfahren
Ergebnisse aus komplementären Bildgebungsverfahren
Ergebnisse aus komplementären Bildgebungsverfahren
136
5.3.1 Überblick
136
5.3.2 Sonographie
139
5.3.3 Computertomographie
143
5.3.4 Magnetresonanztomographie
144
5.3.5 Nuklearmedizinische Bildgebungsverfahren
147
5.3.6 Synopsis der Detektionsleistungen und diagnostischen
Leistungen
149
5.3.7 Kritische Bewertung der Detektionsleistungen und
diagnostischen Leistungen
161
5.4
5.4
5.4
5.4
Diagnostisch
Diagnostisch
Diagnostisch
Diagnostisch----therapeutischer Work
therapeutischer Work
therapeutischer Work
therapeutischer Work----Flow
Flow
Flow
Flow zu
zu
zu
zu
Milz
Milz
Milz
Milzläsionen
läsionen
läsionen
läsionen
165
6
6
6
6 Zusammenfassung und Ausblick
Zusammenfassung und Ausblick
Zusammenfassung und Ausblick
Zusammenfassung und Ausblick
171
7
7
7
7 Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
174
8
8
8
8 Abbildungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
176
9
9
9
9 Literaturverzeichnis
Literaturverzeichnis
Literaturverzeichnis
Literaturverzeichnis
178
10
10
10
10
Lebenslauf
Lebenslauf
Lebenslauf
Lebenslauf
185

- 1 -
1
1
1
1
E
E
E
Einleitung
inleitung
inleitung
inleitung
1.1
1.1
1.1
1.1 Grundlagen
Grundlagen
Grundlagen
Grundlagen der
der
der
der Diagnostik von Milz
Diagnostik von Milz
Diagnostik von Milz
Diagnostik von Milzläsionen
läsionen
läsionen
läsionen
Im Vergleich zu anderen parenchymatösen Organen des Abdomens gestaltet sich
die klinische Diagnostik der Milz (griech.
splen, lat. lien
m
) schwierig. Das
normal große Organ ist aufgrund der vollständigen Lage unter der linken Zwerchfell-
kuppel ­ mit Ausnahme von asthenischen Personen ­ weder zu palpieren noch zu
perkutieren. Zudem existieren keine geeigneten, milzspezifischen hämatologischen
und laborchemischen Parameter, mit denen pathologische Veränderungen der
Struktur und Funktion des Organs bereits eindeutig klinisch diagnostiziert werden
könnten und damit pathognomonisch für benigne und maligne Milzveränderungen
wären. Auch die bildmorphologische Abklärung des Milzparenchyms stellt für den
Diagnostiker im Vergleich zur Untersuchung anderer parenchymatöser Organe des
Abdomens eine Herausforderung dar, da durch die Überlagerung von benachbarten
anatomischen Strukturen und Organen oftmals eine adäquate bildgebende
Diagnostik nicht möglich ist. So erfordert die Detektion und Diagnostik von struktu-
rellen und funktionellen Veränderungen des Milzparenchyms meist den Einsatz ver-
schiedener invasiver und nicht invasiver Untersuchungsverfahren. Diesen kommt bei
der Beurteilung der Parenchymstruktur größte Bedeutung zu.
Gewöhnlich ist die Milz aber nur in seltenen Fällen das alleinige Organ, für das
eine abdominelle Diagnostik erforderlich ist. In der Routinediagnostik des Abdomens
wird sie obligat miterfasst. Diese erfolgt heutzutage weitestgehend unter Einsatz der
konventionellen B-Bild-Sonographie. Häufig aber sind die sonographischen Schallbe-
dingungen so schlecht, dass eine aussagekräftige Diagnostik nicht möglich ist, bei-
spielsweise bei einem hohen Body-Mass-Index (BMI) des Patienten. Die Computer-
tomographie (CT) hat sich als alternatives bildgebendes Verfahren zur Sonographie
bewährt. Der Stellenwert dieses Schnittbildverfahrens, beispielsweise in der
Diagnostik von Milzhämatomen und ­infarkten, ist seit den frühen 80er Jahren in
zahlreichen Publikationen [41, 42] dargelegt worden und gilt als unumstritten. Die
Magnetresonanztomographie (MRT) wird zur Diagnostik der Oberbauchorgane,
insbesondere der Leber, seit Jahren erfolgreich eingesetzt. In letzter Zeit erfolgt ihre
Anwendung immer häufiger auch zur Evaluierung von umschriebenen Milzver-
änderungen. Neue Techniken der Bildgebung, wie zum Beispiel FLASH-Images
(Fast-low-angle-shots), ermöglichen eine schnellere und bessere Datenakquisition
sowie Bildrekonstruktion. Daraus resultieren eine deutliche Reduktion von Bildarte-

- 2 -
fakten und eine Reduktion von Konturunschärfen beobachteter anatomischer
Strukturen. Nuklearmedizinische bildgebende Untersuchungsverfahren wie die Posi-
tronen-Emissions-Tomographie (PET) werden zuweilen noch in der bildmorpho-
logischen Diagnostik von fokalen Milzraumforderungen in ausgewählten Fällen und in
der additiven Funktionsdiagnostik einer Reihe von systemischen Grunderkrankungen
mit potentieller Milzbeteiligung eingesetzt. Seit einigen Jahren ist jedoch eine zu-
nehmende Verdrängung durch moderne Schnittbildverfahren, insbesondere durch
die funktionelle Kernspintomographie, zu beobachten.
Neben den nicht invasiven Untersuchungsmethoden sind ultraschall-, endosono-
graphie- und computertomographiegestützte invasive Verfahren in Form von
Aspirations- und Feinnadelbiopsien mit anschließender zytologischer und histolo-
gischer Aufarbeitung zur Diagnostik von fokalen Milzalterationen sowie Abszess-
drainagen möglich. Ihr Einsatz ist sowohl mit diagnostischen als auch therapeutisch-
prognostischen Chancen für den Patienten verbunden, sofern eine effiziente
Diagnose und evidenzbasierte Therapie - bei vielen Milzläsionen notwendigerweise
frühzeitig ­ eingeleitet wird. Andererseits sind solche Eingriffe für jeden Patienten mit
gewissen Risiken verbunden, zum Beispiel mit der Verletzung von Gefäßnerven-
bündeln.
1.2
1.2
1.2
1.2
Anatomisch
Anatomisch
Anatomisch
Anatomisch----topographische und physiologische Grundlagen
topographische und physiologische Grundlagen
topographische und physiologische Grundlagen
topographische und physiologische Grundlagen
zur
zur
zur
zur M
M
M
Milz
ilz
ilz
ilz
1.2.1 Embryo- und Fetogenese [84, 86]
Die Entwicklung der Milz beginnt um
die fünfte Embryonalwoche mit der
Proliferation von mesenchymalen
Zellen zwischen den beiden Blättern
des dorsalen Mesogastriums. Im
Laufe der Fetalperiode wandern
diese
Mesenchymzellen
in
die
parenchymatöse Anlage der Milz ein
und schneiden tiefe Kerben in das
Parenchym, das sich so aus einer
Vielzahl lobulierter Anteile zu-
Abb. 1.1
Abb. 1.1
Abb. 1.1
Abb. 1.1 Persistierender adulter Lien lobatus in der CT mit
i. v. Kontrastmittel

- 3 -
sammensetzt. Die postpartal zuweilen anzutreffende Lobulierung der Milz (Lien
lobatus) ist Folge dieser Abläufe während der Embryo- und Fetogenese. Während
der weiteren fetalen Entwicklung verschmelzen die einzelnen Lobi und Lobuli
sukzessive miteinander. Dieser Verschmelzungsprozess kann postpartal bis in das
erste Lebensjahr andauern. Bei Kindern ist das Organ deswegen häufig verplumpt.
Die normal entwickelte Milz besitzt nun eine glatte Oberfläche. Persistieren einige
residuale Kerben, bevorzugt an der Margo superior, können dadurch pseudotumo-
röse Raumforderungen vorgetäuscht werden.
Aufgrund dieser komplexen Entwicklungsgeschichte besitzt die Milz eine große
Variationsbreite bezüglich Größe, Lage und Form. Eine A-, Hypo- oder Dysgenesie,
eine anatomische Asplenie (
Ivemark
-Syndrom), eine durch mangelnde bzw. fehlende
ligamentäre Fixierung bedingte Splenoptose (Splen mobilis, Wandermilz) oder eine
nach traumatischer Milzzerberstung oder iatrogen nach Splenektomie auftretende
intraperitoneale Streuung von Milzanteilen (Splenose) sind Raritäten. Zumeist
bleiben diese Anomalien asymptomatisch oder werden inzidentell im Rahmen der
Routinediagnostik des Abdomens entdeckt.
1.2.2 Makroskopische und mikroskopische Anatomie und Topographie
Das vollständig intraperitoneal gelegene Organ befindet sich in der Regio
hypochondrica sinistra. Es liegt unter physiologischen Bedingungen - gut durch die
neunte bis elfte Rippe geschützt - in der Tiefe des linken Oberbauches unter dem
linken Rippenbogen. Die Längsachse der Milz folgt der neunten oder zehnten Rippe.
In enger Nachbarschaft befinden sich die linke Zwerchfellkuppel, die Hinterwand der
großen Kurvatur des Magens, der Pankreasschwanz, der ventrale Oberpol der linken
Niere und die Dorsalwand der linken Colonflexur. Impressionen der Kapseloberfläche
durch diese angrenzenden Organe widerspiegeln die Nachbarschaftsbeziehungen
[81].
Die Größenausdehnung in vivo umfasst in der kraniokaudalen Achse etwa 10 - 15
cm. Der maximale Durchmesser beträgt in der Transversalebene ca. 4 - 8 cm und die
Dicke, gemessen durch eine durch den Hilus verlaufende, senkrecht zur kranio-
kaudalen Achse stehende Linie, beträgt ca. 3 - 5 cm. Bei Splenomegalie kann die
Milz den linken Leberrand berühren (,,kissing-phenomenon" in der Sonographie) und
nicht selten durch ihre Volumenzunahme die Funktionen von Magen, Kolon,
Pankreas oder linker Niere beeinträchtigen [3].

- 4 -
Die Milz wird von einer bindegewebigen, von Peritonealepithel ummantelten Kapsel
aus kollagenen und elastischen Fasern überzogen. Am Milzhilus bildet das Lig.
splenorenale eine 2 ­ 3 cm große peritonealfreie Lücke (Area nuda, ,,bare area"). Die
diaphragmale Oberfläche ist glattrandig, weist mehrere Falten von bis zu 3 cm Tiefe
auf, die zuweilen mit Kapseleinrissen verwechselt werden, und wölbt sich konvex
nach links kraniodorsal. Die viszerale Oberfläche ist konkav und weist Impressionen
von Magen, Colon, Pankreas und linker Niere auf. Medial findet sich häufig eine
Parenchymausstülpung als Residuum der fetalen Lappung der Milz (medialer
Milzbuckel), die nicht mit einer Raumforderung des Pankreas oder der linken
(Neben-) Niere verwechselt werden darf [80, 81].
Die arterielle Gefäßversorgung erfolgt aus dem Truncus coeliacus über die A.
splenica und deren Segmentarterien. Die A. splenica zieht - in typischen Schleifen
gewunden und sowohl die A. gastroepiploica/-omentalis sinistra, die Rami pancreatici
als auch mehrere Aa. gastricae breves entlassend - am Oberrand der dorsalen
Pankreaswand entlang, um kurz darauf den Milzhilus über das Lig. splenorenale/
phrenicolienale zu erreichen. Von dort entlässt sie Trabekel- und Balkenarterien, die
über die Kapsel zentripetal ins Organinnere ziehen und aus denen die im Zentrum
der Milzfollikel mündenden Follikelarterien, Pinselarteriolen und schließlich Hülsen-
kapillaren (Endarterien) hervorgehen. Zwischen den Terminalästen bestehen keine
Anastomosen. Diese individuell unterschiedliche Vaskularisation der einzelnen
Segmente des Milzparenchyms stellt die Grundvoraussetzung für eine partielle Milz-
resektion mit Erhalt von Parenchymanteilen dar. In der Milz fließt das arterielle Blut
entweder direkt in irregulär aufgebaute Gefäße mit wechselnden Lumina (geschlos-
sene Zirkulation), die sog. Sinusoide, oder in das weitmaschige Retikulum der roten
Pulpa (offene Zirkulation). Ausgekleidet werden die postkapillären Sinusoide von
einem für Blutbestandteile und Erythrozyten durchlässigen Endothel. Die V. lienalis
drainiert das aus den Sinusoiden stammende venöse Blut der Trabekel- und Balken-
venen am Milzhilus, liegt kaudal der Arterie hinter dem Pankreaskörper und vereinigt
sich retropankreatisch mit der V. mesenterica superior et inferior zur Pfortaderwurzel
[10, 39, 82].

- 5 -
Peritoneum viszerale
Peritoneum parietale
Lig. gastrosplenicum
Lig. gastrosplenicum
Lig. gastrosplenicum
Lig. gastrosplenicum
Trabeculae splenicae
Hilus splenicus
Hilus splenicus
Hilus splenicus
Hilus splenicus
Capsula
Capsula
Capsula
Capsula
Pulpa splenica
Facies diaphragmatica
Tunica serosa
Diaphragma
Abb. 1.2
Abb. 1.2
Abb. 1.2
Abb. 1.2 Axialschnitt durch die Milz in Höhe des Hilus. Anschnitt des Recessus splenicus (lienalis) der
Bursa omentalis. Peritoneum grün, Ansicht der unteren Schnittfläche von oben.
Das Parenchym weist zwei funktionell und histomorphologisch getrennte Strukturen
auf. Eine rote, von Blut durchströmte Pulpa erstreckt sich als dichtmaschiges
Retikulum aus Kollagen- und retikulären Fasern mit vaskulären Lakunen und darin
eingebetteten Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems (MMS), Fibroblasten,
Lymphozyten und Plasmazellen über das gesamte Milzparenchym. Die Kollagen-
fibrillen und -fasern laufen zentripetal von der Kapseloberfläche mit feinsten Muskel-
zügen in die Pulpa ein. Begleitet werden die Trabekel von den blut- und nährstoff-
versorgenden Gefäßarkaden der A. und V. splenica, Lymphgefäßen und
sympathischen Nervenästen des Plexus coeliacus [10]. In die rote Pulpa eingebettet
finden sich diffus über die gesamte Milz verstreute, an den Gefäßscheiden der
Milzarteriolen lokalisierte Milzfollikel, die in ihrer Gesamtheit als weiße Pulpa
bezeichnet werden. Diese Milzfollikel (
Malpighi
-Körperchen) bestehen aus lympha-
tischem Gewebe mit um die Zentralarteriolen herum gelegenen T-Lymphozyten
(spindelförmige periarterioläre lymphatische Scheide) und in primären und
sekundären Lymphfollikeln lokalisierten B-Lymphozyten (follikuläre periarterioläre
lymphatische Scheide). Sekundäre Follikel entstehen durch Stimulierung der
lymphatischen Zellen mittels dendritischer Zellen, indem diese den Lymphozyten
antigene Epitope opsonieren. Ein Randwall aus T-Lymphozyten bildet die äußere
Gaster
Recessus splenicus
Recessus splenicus
Recessus splenicus
Recessus splenicus
der Bursa omentalis
der Bursa omentalis
der Bursa omentalis
der Bursa omentalis
Cauda pancreatis
Rami pancreatici
der A. splenica
A. und V. splenica
A. und V. splenica
A. und V. splenica
A. und V. splenica
im Lig. phrenico-
splenicum
Ren sinister

- 6 -
Begrenzung. Im Inneren befindet sich das Keimzentrum aus antigenstimulierten B-
Lymphozyten und Antikörper produzierenden Plasmazellen [10].
Abb.
Abb.
Abb.
Abb. 1.
1.
1.
1.3
3
3
3 Schematische Darstellung des histologischen Aufbaus und der Blutzirkulation der Milz unter
Berücksichtigung eines offenen und geschlossenen Kreislaufes (S Milzsinus, PALS periarterioläre
lymphatische Scheide, PWP periphere weiße Pulpa = Mantelzone des Sekundärfollikels).
Nebenmilzen (Splenunculi) sind zumeist im perihilären und perisplenischen Fettge-
webe des Lig. gastrosplenicum anzutreffen. Sie werden in der Embryogenese
angelegt und verschmelzen nicht mit dem Restparenchym. Sie persistieren als
versprengte, dystope, intra- oder extraperitoneale, akzessorische Milzanteile, wie
zum Beispiel peripankreatisch, im Omentum majus und im Hoden, oder als
succenturiatorische, in unmittelbarer Nähe zur Hauptmilz gelegene, durch Einfaltung
des Parenchyms entstandene Milzanlagen. Eine genaue Abgrenzung von perihilären
Lymphknoten und -paketen ist dann nicht immer möglich. Verwechslungsgefahr
besteht bei dieser Lokalisation auch mit Raumforderungen des Pankreasschwanzes.
Dieser reicht bis an den Milzhilus heran und kreuzt dabei das Lig. splenorenale.
Benigne und maligne Prozesse im Pankreasschwanz können so die Milz aufgrund
der fehlenden Organkapsel des Pankreas frühzeitig und schnell infiltrieren [10].

- 7 -
1.2.3 Physiologie und Pathophysiologie
Die Milz als größtes sekundäres lymphoretikuläres Organ des Körpers hat beim
Erwachsenen eine durchschnittliche Masse von 100 ­ 300 g und damit einen relativen
Anteil am Körpergewicht von rund 0,2 - 0,4 %. Dennoch ist sie mit 4 ­ 6 % am
Herzzeitminutenvolumen beteiligt. Täglich passieren etwa 350 Liter Blut das Organ
[3, 39, 56]. D
Die Milz sorgt in der roten Pulpa für die Sequestrierung und Phagozytose von
überalterten, unelastisch gewordenen oder durch Membran- und Enzymdefekte
geschädigten Erythrozyten des Blutes (sog. Gerontozyten), Kernresten der
Retikulozyten, Thrombozyten, Granulozyten, Immunkomplexen, (v. a. bekapselten)
Mikroorganismen, Fibrinmonomeren und kolloidalen Partikeln durch Zellen des MMS
(Blutmauserung). Sie ist zudem in der Lage, Erythrozyten von intrazellulären Ein-
schlusskörperchen zu befreien (,,pitting"-Funktion). Die Filterung der Blutbestandteile
findet sowohl in den postkapillären venösen Sinus als auch im Mantelplexus statt. Bei
Splenomegalie beispielsweise kommt es zu einer Ausweitung des Mantelplexus mit
konsekutiv erhöhter Sequestrierung von Blutzellen (Hypersplenismus) [10, 17].
Eine wichtige, jedoch nicht vitale Rolle kommt der Milz in der spezifischen und
unspezifischen Abwehr zu. In der weißen Pulpa erfolgt die antigeninduzierte
Differenzierung und Proliferation von B- und T-Lymphozyten durch wechselseitige,
zytokinvermittelte Beziehungen der Lymphozyten sowie Zellen des MMS. So sorgt
sie vor allem bei Kindern für eine adäquate humorale, antikörpervermittelte (v. a. IgM)
Infektabwehr [10, 12, 81].
Die Milz speichert etwa 30 % des Gesamtkörperbestandes an Thrombozyten,
einen nicht geringen Anteil an Makrophagen in den Sinusoiden der roten Pulpa sowie
ca. 20 % Lymphozyten in den lymphatischen Scheiden der weißen Pulpa. Für
Granulozyten und Erythrozyten dagegen stellt sie unter physiologischen Bedingun-
gen kein natürliches Speicherreservoir dar. Erst bei Splenomegalie kommt es zu
einer Ausweitung der Kompartimente der roten Pulpa und damit zu einer forcierten
Speicherung einer größeren Anzahl der drei Zellpopulationen der Hämatopoese. In
der Fetalperiode ist sie neben der Leber der Ort der primären Erythropoese und
Granulopoese [10, 17].

- 8 -
1.3
1.3
1.3
1.3 Die Milz im Fokus von lokalen und systemischen Erkrankungs
Die Milz im Fokus von lokalen und systemischen Erkrankungs
Die Milz im Fokus von lokalen und systemischen Erkrankungs
Die Milz im Fokus von lokalen und systemischen Erkrankungs----
prozessen
prozessen
prozessen
prozessen ---- Klinische Grundlagen
Klinische Grundlagen
Klinische Grundlagen
Klinische Grundlagen
1.3.1 Primäre und sekundäre Milzläsionen
Isolierte benigne und maligne Milzerkrankungen sind insgesamt selten. So ist die
Milz ein im klinischen Alltag und in der bildgebenden Diagnostik oft wenig beachtetes
Organ. Es existieren jedoch zahlreiche originäre Milzläsionen, die zu einer
Veränderung und/oder Verdrängung des physiologischen Parenchyms führen
können. Diese primären Milzveränderungen verlaufen klinisch zumeist blande. Selten
tritt eine begleitende Splenomegalie auf. Die häufigsten primär benignen fokalen
Milzalterationen stellen Hämangiome dar, die häufigsten primär malignen fokalen
Milztumoren sind (Häm-)Angiosarkome.
Daneben existieren zahlreiche extralienale Erkrankungen, die sekundär zu einer
Beteiligung des Milzparenchyms führen können. Meist erfolgt eine Mitbeteiligung des
Organs im Rahmen von hämatologischen, neoplastischen, infektiös-entzündlichen,
(auto-) immunologischen, vaskulären und systemischen benignen oder malignen
Grunderkrankungen. Metastasen verschiedener maligner Prozesse, insbesondere
von malignen Lymphomen, Melanomen, Mammakarzinomen, Bronchialkarzinomen,
Prostatakarzinomen und kolorektalen Karzinomen sind die häufigsten malignen Milz-
veränderungen. Diese sekundären fokalen Milzalterationen sind im Gegensatz zu
primären Milzläsionen dagegen sehr häufig mit einer unspezifischen Splenomegalie
vergesellschaftet. Dann gelingt häufig bereits ein palpatorischer Nachweis des
vergrößerten Organs unter dem linken Rippenbogen in maximaler Inspiration und
Rechtsseitenlage.
1.3.2 Hämatome und Infarkte der Milz
Akute stumpfe oder penetrierende abdominelle Traumata führen häufig zu einer
Verletzung der Milz mit konsekutiver intrasplenischer und/oder intraperitonealer
Einblutung. Ca. 25 ­ 30 % [56] aller Polytraumata sind mit Milzrupturen verge-
sellschaftet. Damit stellen stumpfe Milztraumata die häufigste intraabdominelle
Verletzungsfolge dar. In der klinischen Untersuchung liefern linksseitige Prellmarken
und (multiple) Rippenfrakturen links basal erste Hinweise auf das Vorliegen einer
möglichen, traumatisch bedingten Milzläsion.

- 9 -
Bei akuten traumatischen Milzverletzungen sind zu unterscheiden:
(periphere oder hilusnahe) subkapsuläre Einblutung
(periphere oder hilusnahe) intraparenchymatöse Einblutung
komplette Organruptur/-zerberstung mit/ohne Abriss von versorgenden Gefäß-
und Nervenstrukturen (partielle oder totale Hilusamputation).
Infarkte und subkapsuläre Einblutungen ohne Kapselruptur bleiben initial entweder
klinisch stumm oder imponieren - vor allem bei Kindern - als im linken Hemiabdomen
lokalisierte, heftigste Schmerzen mit Ausstrahlung zumeist in die linke Schulter
(
Kehr
-Zeichen) oder in das untere Abdomen. Bei Druck auf den Milzpunkt zwischen
dem linken M. sternocleidomastoideus und den Mm. scaleni lassen sich oftmals
durch Reizung von viszerosensiblen Afferenzen als Folge der mit der intra-
splenischen Einblutung verbundenen Kapselspannung starke Schmerzen auslösen
(
Saegesser
-Zeichen,
Erb
-Zeichen) [15, 16]. Nach einer Latenz von Tagen bis
Wochen kann es sekundär zu einer spontanen Kapselruptur mit konsekutiver
intraperitonealer Einblutung kommen (zweizeitige Milzruptur). Dann treten rasch
hämorrhagische Schocksymptome mit Kreislaufzentralisation, Tachykardie, Kalt-
schweißigkeit, arterieller Hypotonie und progredienter Bewusstseinseintrübung auf.
Laborchemisch fällt spätestens dann ein deutlicher Abfall des Hämoglobin- und
Hämatokrit-Wertes auf. Bei der Perkussion des Abdomens zeigt sich zuweilen eine
linksseitige Flankendämpfung als Hinweis auf die Kapselruptur und intraperitoneale
Einblutung (
Ballance
-Zeichen). Bei Malaria und infektiöser Mononukleose (M.
Pfeiffer
) rupturieren die Milzkapseln dagegen häufiger spontan ohne intrasplenische
Hämorrhagie. Gewöhnlich tritt dieses Ereignis zwei bis vier Wochen nach Krankheits-
beginn auf, weil zu diesem Zeitpunkt die Milzinfiltration mit mononukleären Zellen am
stärksten ist. Das logistisch-therapeutische Management von (isolierten) Milztraumen
mit intrasplenischer Hämorrhagie zielt heutzutage ­ im Gegensatz zu früheren Lehr-
meinungen ­ auf einen Erhalt des gesamten Organs oder zumindest von Teilen
davon ab, sofern der Patient hämodynamisch stabil ist und nicht weitere intraabdomi-
nelle Läsionen eine Laparotomie mit Milzexstirpation erforderlich machen.
Milzinfarkte stellen ein relativ häufiges klinisches Ereignis dar, das allerdings durch
eine hohe Selbstheilungstendenz gekennzeichnet ist. Typischerweise entstehen
Milzinfarkte nach Okklusion der Milzarterie oder einer ihrer Segmentarterien und
treten als keilförmige, in Richtung Parenchymzentrum weisende, ischämisch-
nekrotische Areale mit Basis an der Kapsel auf. Ursachen für diese typische

- 10 -
trianguläre Konfiguration von Milzinfarkten sind die Lage und der Verlauf der intra-
splenischen arteriellen Gefäße. Aufgrund der vom Hilus abgehenden, in die Kapsel
einziehenden, bogenförmig in dieser verlaufenden und dann zentrifugal von dieser in
die Trabekel einlaufenden parenchymversorgenden Äste der Milzarterie und
­arteriolen breiten sich die infolge Ischämie und Nährstoffmangelversorgung be-
dingten Nekrosen keilförmig im Milzgewebe aus. Akute, nicht traumatisch bedingte
Milzinfarkte treten gehäuft bei homozygoter Sichelzellanämie, myeloproliferativen
Syndromen und Endokarditis auf. Bei Endokarditis beispielsweise kommt es zu einer
Ausschwemmung von thrombotisch-fibrotisch durchsetzten bakteriellen Emboli in die
Körperperipherie und Organsysteme, insbesondere auch in die Milz. Ihren Ausgang
nehmen diese meist von der Aorten- und Mitralklappe.
Typische Komplikationen nach Milzinfarkten sind:
chronisch rekurrierende Infarktereignisse, insbesondere bei kongenitaler,
homozygoter Sichelzellanämie
spontane Milzrupturen
regressive Veränderungen, wie zum Beispiel Verkalkungen
fibrotisch-narbige Umbauten
sekundäre Einblutungen [80].
1.3.3 Idiopathische thrombozytopenische Purpura (M.
Werlhof
) und das Syndrom
der extramedullären lienalen Hämatopoese
Neben den oben angeführten Milzveränderungen, die histologisch, bildmorphologisch
und zum Teil auch klinisch als Raumforderungen oder Läsionen des Milzparenchyms
in Erscheinung treten, existieren zahlreiche Entitäten, die ausschließlich zu einer
mikroskopisch nachweisbaren Alteration der Parenchymstruktur ohne gleichzeitig
einhergehende umschriebene Parenchymverdrängung oder -destruktion führen. Eine
Möglichkeit zur exakten Erfassung dieser Milzveränderungen durch die Bildgebung
existiert demnach nicht. Aus der Vielzahl dieser Entitäten seien exemplarisch zwei, in
der vorliegenden Arbeit häufig anzutreffende Milzläsionen, herausgegriffen: die
chronisch idiopathische thrombozytopenische Purpura (M.
Werlhof
) und das
Syndrom der extramedullären lienalen Hämatopoese. Charakteristisch für den M.
Werlhof
(ITP) sind bei ca. 80 % [17] der Erkrankten plättchenassoziierte, in der Milz
generierte, freie, im Serum nachweisbare Auto-Antikörper vom Typ IgG gegen
Adhäsionsmoleküle der Thrombozytenmembran, vor allem gegen den Fibrinogen-
und von-Willebrand-Faktor-Rezeptor. Aufgrund des dadurch verstärkten Abbaus der

- 11 -
zirkulierenden Thrombozyten in der Milz ist die mediane Plättchenüberlebenszeit
deutlich verkürzt, manchmal bis auf wenige Stunden [17]. Im Milzparenchym sind
unter dem Mikroskop als histologisches Korrelat des verstärkten Thrombozyten-
abbaus eine deutliche Hyperplasie der roten Pulpa und eine sekundäre Fibrosierung
der Trabekel erkennbar. Weiterhin fallen eine mäßige Eisenspeicherung in der roten
Pulpa und eine Hypertrophie der weißen Pulpa mit lymphatischer Hyperplasie bei
gleichzeitiger Thrombozytopenie auf.
Beim Syndrom der extramedullären lienalen Hämatopoese, insbesondere bei
myeloproliferativen Erkrankungen, beispielsweise der Osteomyelofibrose, und
knochenmarkinfiltrierenden Erkrankungen, wie zum Beispiel malignen Lymphomen,
Leukosen und Karzinomen, aber auch bei Sphärozytose und anderen hämolytischen
Anämien werden in Leber und Milz reaktiv vermehrt unreife Vorstufen der Granulo-
und Erythropoese in das periphere Blut ausgeschwemmt. Histologisch lassen sich im
Milzparenchym eine Hyperplasie und Hyperämie der roten Pulpa, eventuell ver-
bunden mit einer Splenomegalie, nachweisen [17].
1.3.4 Splenomegalie
Die im Rahmen dieser Erkrankungen auftretenden Milzveränderungen sind häufig mit
einer unspezifischen Splenomegalie vergesellschaftet. Diese wird oft zufällig im
Rahmen der klinischen Routineuntersuchung des linken Ober- und Unterbauches
entdeckt und stellt häufig den einzigen klinischen Befund dar. Durch das Auftreten
einer Splenomegalie, die nicht durch raumfordernde fokale Prozesse bedingt ist,
steigen die durch die Volumenzunahme bedingte Aufnahmekapazität und der
Sequestrierungsraum der Milz für partikuläre und zelluläre Bestandteile des Blutes.
Als Folge davon kommt es zu einem erhöhten Pooling und einer erhöhten Clearance
von Blutzellen, insbesondere von Erythrozyten, aber auch der beiden anderen Zell-
linien der Hämatopoese. Die durch diesen Hypersplenismus bedingte Mono-, Bi- oder
Panzytopenie führt schließlich zu einer kompensatorischen Hyperplasie des roten,
blutbildenden Knochenmarks [17].
Die Indikation zur Splenektomie bei Splenomegalie ist nur dann gerechtfertigt, wenn
die Milzvergrößerung zu einer resultierenden Mono-, Bi- oder Panzytopenie und
damit zu klinisch relevanten Symptomen führt, die den Patienten in seiner
normalen Lebensführung stark einschränken, und

- 12 -
durch Radioisotopen-Szintigraphie mit
99m
Tc-markierten, wärmealterierten
Erythrozyten nachgewiesen wird, dass die Milz auch den tatsächlichen Hauptab-
bauort der Blutzellen darstellt, und
die Milz keine Funktionen im Rahmen einer extramedullären Hämatopoese über-
nommen hat.
1.4 Milzexstirpation und klinische Folgen des Mi
1.4 Milzexstirpation und klinische Folgen des Mi
1.4 Milzexstirpation und klinische Folgen des Mi
1.4 Milzexstirpation und klinische Folgen des Milzverlustes
lzverlustes
lzverlustes
lzverlustes
[17, 39, 81, 83]
Die Durchführung einer radikalen oder partiellen Milzexstirpation ist bei erwachsenen
Patienten grundsätzlich immer dann vertretbar, wenn zu erwarten ist, dass die Milz-
entfernung zu einer positiven Beeinflussung der Grunderkrankung führt, zum Beispiel
in Form einer Besserung der klinischen Symptomatik. Bei hereditärer Sphärozytose
und autoimmunhämolytischen Anämien, beim therapierefraktären M.
Werlhof
und M.
Moschcowitz
, bei Haarzell-Leukämie und zur Metastasenentfernung wird in kurativer
Absicht radikal splenektomiert, wenn nachgewiesen ist, dass eine sekundäre Milz-
beteiligung im Rahmen der Grunderkrankung erfolgt ist oder die Milz primär für die
klinische Symptomatik verantwortlich zeichnet. Weiterhin sind therapeutische Splen-
ektomien unumgänglich zur Behandlung eines funktionellen und/oder anatomischen
Hypersplenismus bei Osteomyelosklerose und chronisch myeloischer Leukämie.
Diagnostisch-therapeutische Milzexstirpationen werden zuweilen noch im Rahmen
von explorativen Staging-Laparotomien bei Hodgkin-Lymphom durchgeführt.
In letzter Zeit werden immer mehr Teilresektionen der Milz in kurativer Absicht
durchgeführt. Voraussetzungen hierfür sind günstig gelegene unifokale Läsionen am
oberen oder unteren Milzpol. Vor allem Kinder mit stumpfem Milztrauma scheinen bei
stabiler Hämodynamik in 95 ­ 98 % [71] von einer milzerhaltenden Teiloperation oder
einem nicht operativen Management zu profitieren, weil insbesondere die Gefahr
einer nach der Splenektomie auftretenden Sepsis (OPSI-Syndrom) durch primär en-
kapsulierte Keime (v. a. Pneumokokken, Meningokokken und Hämophilus influenzae
Typ b) verhindert werden kann. Aufgrund der Gefahr dieses postoperativen
Overwhelming-Post-Splenektomie-Infection-Syndroms mit foudroyant verlaufender
Bakteriämie, einer disseminierten intravasalen Aktivierung des Gerinnungssytems mit
konsekutiver Verbrauchskoagulopathie sowie einer/s Multiorganinsuffizienz bzw. -
versagens wird eine Splenektomie bei Kindern vor dem fünften Lebensjahr - wenn
möglich - umgangen. Bei Kindern mit instabiler Hämodynamik und/oder Symptomen
einer Peritonitis sollte allerdings eine sofortige Exstirpation der gesamten Milz
durchgeführt werden. Sofern eine Splenektomie bei vitaler Gefährdung unvermeid-

- 13 -
bar ist, wird die intraperitoneale Reimplantation bzw. der Erhalt von Restmilzgewebe
angestrebt. Da die immunologische Funktion des transplantierten Restgewebes aber
bisher nicht eindeutig gesichert werden konnte, ist dieses Verfahren wieder
weitestgehend verlassen worden. Vor der Milzentfernung wird bei Kindern und
immunsupprimierten Patienten eine Dreifachimpfung gegen Pneumokokken,
Meningokokken und Hämophilus influenzae Typ B empfohlen. Bei Kindern unter dem
zehnten Lebensjahr sollte alle drei Jahre eine Auffrischimpfung erfolgen, bei
Erwachsenen sechs Jahre nach Splenektomie. Die Etablierung elektiver
laparoskopischer
(Teil-)
Splenektomien
neben
den
klassischen
offenen
Splenektomien steht in diesem Zusammenhang noch aus. Die prospektive und
retrospektive Datenlage ist spärlich, aussagekräftige Studienergeb-nisse fehlen
(Stand: 12/2006). Die ersten Ergebnisse deuten allerdings darauf hin, dass Patienten
mit therapierefraktären M.
Werlhof
und normal großer Milz von einer endoskopisch
assistierten Milzentfernung profitieren könnten [40].
Den Patienten wird gegebenenfalls nach der Splenektomie ein Splenektomie-
ausweis ausgestellt, weil diese besonders in den ersten drei potoperativen Jahren
stark sepsisgefährdet sind, da eine natürliche Filterung und Elimination von
partikulären Blutbestandteilen, insbesondere von bekapselten Keimen, nicht mehr
stattfinden kann. Die Milz ist nämlich das einzige Organ des menschlichen Körpers,
das für die Entsorgung von pathologisch veränderten Blutzellelementen und Partikeln
zuständig ist. So kommt es zu einer passageren Vermehrung von Erythroblasten,
Leukozyten, Thrombozyten, Eosinophilen und Mastzellen im Blut. Vereinzelt lassen
sich auch Sideroblasten, Targetzellen, Leptozyten und Akanthozyten nachweisen.
Vor elektiven Eingriffen im Mundhöhlenbereich erhalten splenektomierte Patienten
deswegen Breitbandantibiotika und werden mindestens vier Wochen vor elektiven
Operationen gegen Pneumokokken geimpft.
Durch den Wegfall des MMS der Milz kommt es zu einer kompensatorischen
Proliferation des MMS in der Leber und des Knochenmarks, die die unspezifischen
Clearance- und Immunfunktionen sowie die Antikörperbildung in der Milz zusätzlich
übernehmen. Weiterhin sind eine verstärkte Speicherung von Kupfer- und Eisen-
kationen bzw. Ferritin sowie Chromatinresten in diesen Kompartimenten zu
beobachten. In den Erythrozyten sind als Ausdruck einer unvollständigen Erythro-
poese residuelle Kernbestandteile (
Howell
-
Jolly
-Körperchen) nachweisbar. Durch
den Wegfall der Clearance-Funktion für Erythrozyten lassen sich (elektronen-)
mikroskopisch intraerythrozytäres, degeneriertes Hämoglobin (
Heinz-
Innenkörper)

- 14 -
und degenerierte Mitochondrien (,,pitted"-Erythrozyten) feststellen. Ein Fehlen dieser
intraerythrozytären Einschlusskörperchen nach Splenektomie spricht für das Vor-
liegen von akzessorischen Milzen.
1.5 Überblick
1.5 Überblick
1.5 Überblick
1.5 Überblick über die
über die
über die
über die p
p
p
physikalisch
hysikalisch
hysikalisch
hysikalisch----technische
technische
technische
technischen
n
n
n Grundlagen der
Grundlagen der
Grundlagen der
Grundlagen der
untersuchten Bildgebungs
untersuchten Bildgebungs
untersuchten Bildgebungs
untersuchten Bildgebungsverfahren
verfahren
verfahren
verfahren
Die sinnvolle Abwägung der Vor- und Nachteile eines rationellen Einsatzes von
bildgebenden Verfahren sowie der zur Diagnostik beitragenden Hilfsmittel, zum
Beispiel die Verwendung von Kontrastmitteln, orientiert sich an speziellen, für jedes
Bildgebungsverfahren charakteristischen physikalischen und biochemischen Eigen-
schaften.
1.5.1 Sonographie [4, 5, 8, 32, 33, 48, 78, 79]
Das sonographische Grundprinzip beruht auf der Emission und Rezeption von
Ultraschallwellen. Dabei handelt es sich um mechanische Schwingungen mit
Frequenzen von mehr als 16 kHz. In der medizinischen Diagnostik werden
gewöhnlich Frequenzen von 1 ­ 15 MHz eingesetzt. Verwendet werden drei
verschiedene Schallkopftypen: Linear-, Konvex- und Sektorscanner mit linearer,
konvexer bzw. radialer Ausbreitung der Impulse. Die Untersuchungssequenzen für
die Milzdiagnostik erfolgen im Transversal-, Longitudinal-, Subkostal- und Interkostal-
schnitt.
Seit dem erstmaligen Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln in den 90er Jahren des
20. Jahrhunderts hat die sonographische Diagnostik eine rasante Entwicklung durch-
laufen. Für die Anwendung von Kontrastmittel in der Abdomensonographie sind in
Deutschland zwei Echosignalverstärker zugelassen:
SonoVue
: Bläscheninhalt Sulfurhexafluorid-Gas (SF
6
), Phospholipidhülle
Levovist
: Galaktose-Luft-Suspension.
Diese kontrastgebenden Substanzen enthalten Mikrobläschen von definierter Größe
(Durchmesser: ca. 1 - 7
µ
m) [8]. Nach intravenöser Bolusinjektion passieren sie die
Lungenkapillaren und erreichen dann mit dem arteriellen Blutstrom die Milz. Mit High-
End-Ultraschallgeräten und niedrigen Schalldrücken (MI < 0,1) werden die emittierten
Frequenzen durch Mikrobläschenresonanz bis zum Faktor 1000 [78] verstärkt. Die
Kontrastverstärkung beruht dabei entweder auf der Anregung der Mikropartikel zur

- 15 -
Oszillation (SonoVue
®
, Bracco SpA
®
) und deren kontinuierlicher Emission harmo-
nischer Signale (sog. low-MI-real-contrast-sonography) oder auf dem Zerplatzen der
Mikrobläschen (Levovist
®
) unter einmaliger Emission eines nicht-linearen Signals
(stimulierte akustische Emission). Die Gasbläschen reflektieren dabei einerseits die
Ultraschallwellen, andererseits werden sie durch die Beschallung mit niedriger
Emissionsenergie zur nicht-linearen Resonanz angeregt und erhöhen so die
Intensität der zurückkommenden Echos durch Emission von Schallwellen im Bereich
der doppelten Grundfrequenz (erste Harmonische) des transmittierten Pulses.
Dadurch ist eine kontinuierliche Analyse des An- und Abflutens des Kontrast-mittels
und somit eine dynamische Beurteilung der Vaskularisation von Milzherden in Real-
Time-Technik unter zusätzlicher Berücksichtigung von Zeit-Intensitätskurven möglich.
Für ca. fünf bis zehn Minuten verbleiben die Bläschen als echoreiche, mit dem
Blutstrom fließende Reflexe im Gefäßlumen. Ein Übertritt in das Interstitium oder die
Zellflüssigkeit ist nicht zu beobachten. Dadurch ist eine exakte Darstellung der Blut-
flusskinetik ohne Überlagerung extravaskulärer Verteilungsprozesse möglich.
1.5.2 Computertomographie [2, 11, 34]
Die Computertomographie wurde bereits 1968 von
Hounsfield
und
Cormack
entwickelt. Die ersten Geräte kamen 1971 als Schädel-Computertomographen zum
Einsatz. Das computertomographische physikalische Prinzip beruht auf der Messung
der Schwächung der Photonenflussdichte (Strahlungsintensität) von Röntgenstrahlen
im Gewebe beim Passieren einer definierten Schichtebene. Zur Milzdiagnostik
kommen unterschiedliche Generationen von konventionellen Computertomographen
sowie neueren Spiral- und Multislice-Computertomographen zum Einsatz, die bei
konstantem Tischvorschub bis zu 64 Schichten gleichzeitig erfassen können und so
die Untersuchungszeiten deutlich verkürzen. Zur Erhöhung der Dichteunterschiede
der untersuchten Strukturen werden orale oder intravenös applizierte, jodhaltige,
nierengängige, nieder- oder hochosmolare Kontrastmittel eingesetzt.

- 16 -
1.5.3 Magnetresonanztomographie [2, 11, 34]
Atomkerne mit ungerader Protonenzahl besitzen einen Drehimpuls und verhalten
sich wie miniaturisierte Dipole. Dieser Drehimpuls wird als ,,Kernspin" bezeichnet. Für
die Magnetresonanztomographie ist der Kern des Wasserstoffatoms von
herausragender Bedeutung, weil es das häufigste Isotop mit Kernspin im
menschlichen Körper ist. Durch Einsatz verschiedener Pulssequenzen mit unter-
schiedlicher zeitlicher Länge und Energie der eingestrahlten Impulse, zum Beispiel
Spinecho-, Turbospinecho-, Inversed-recovery-, STIR-, FLAIR-, diffusionsgewichtete
und Gradientenechosequenzen, ist in Abhängigkeit von der T1- und T2-Relaxations-
szeit, der Protonen- und Spindichte, Gewebeperfusion, Wasserdiffusion und dem
Blutfluss in den Gefäßen eine genaue Charakterisierung des Milzgewebes möglich.
Zur magnetresonanztomographischen Bildgebung von fließendem Blut ist eine
kontrastmittelfreie oder -unterstütze Darstellung, meist mit gadoliniumhaltigen
Kontrastmitteln, möglich.
1.5.4 Nuklearmedizinische Bildgebungsverfahren [2, 11, 34]
Mit Hilfe von intravenös applizierten Nukliden, die sich im Körper selektiv in
bestimmten Regionen anreichern, werden Aufnahmen des Milzschattens durch-
geführt. Zum Einsatz kommen Radionuklide, zum Beispiel
99m
Tc und
123/131
I oder
Radiotracer, die extrakorporal detektierbare radioaktive Strahlung emittieren. In der
Regel handelt es sich hierbei um
- oder
+
-Strahler mit einer emittierten Energie von
ca. 70 bis 511 keV. Neben Summationsbildern sind dabei auch Schichtaufnahmen
möglich. Zum Einsatz kommen planare (zur Darstellung der statistischen Verteilung
des Radiopharmakons in der ,,Region of interest (ROI)") und tomographische
Szintillatoren (SPECT zum Nachweis einzelner Photonen, PET zum Nachweis beider
emittierter Photonen im
+-Zerfall).

- 17 -
2 Ziele und Frages
2 Ziele und Frages
2 Ziele und Frages
2 Ziele und Fragestellungen
tellungen
tellungen
tellungen
Während über die Möglichkeiten und Grenzen bildgebender Verfahren in der
Detektion
und
Diagnostik
von
Raumforderungen
der
Oberbauchorgane,
insbesondere der Leber, eine Vielzahl von Publikationen existieren, sind Veröffent-
lichungen über die Wertigkeit, die klinische Relevanz und den differenzierten Einsatz
von bildgebenden diagnostischen Untersuchungsverfahren zur Abklärung von Milz-
veränderungen rar. Zudem wurden in der Vergangenheit meist nur einzelne
Kasuistiken veröffentlicht. Der Grund hierfür liegt in der Seltenheit umschriebener
Milzprozesse. In drei retrospektiven klinischen Arbeiten über die Häufigkeit fokaler
Milzveränderungen wird dieser Sachverhalt deutlich.
W. Bostik
fand in einer breit
angelegten Studie an 11.707 Autopsien nur sechs benigne und vier maligne primäre
Milztumoren (0,085 % aller Milzautopsien) [43].
G. Schmidt
konnte eine Häufigkeit
von fokalen Milzveränderungen in Höhe von ca. 0,2 ­ 0,3 % feststellen [49] und
N.
Börner
notierte zu 121.372 retrospektiv analysierten Ultraschalluntersuchungen des
Abdomens lediglich 0,076 % fokale echoreiche Milzraumforderungen und -läsionen
[45]. Andererseits ist die Milz aber häufig das primäre Organ, in dem benigne und
maligne Läsionen, zum Beispiel Zysten, Hämangiome, Abszesse und Metastasen
auftreten. Zumeist bleiben diese Raumforderungen klinisch stumm oder führen nur
zu unspezifischen Symptomen. Eine bildgebende Abklärung dieser Veränderungen
bleibt so meist aus. Ein Arztbesuch erfolgt von den Betroffenen meist erst dann,
wenn eine bedeutende Größenzunahme des Organs mit begleitender Schmerz-
symptomatik auftritt.
In der vorliegenden klinischen Studie wurden retrospektiv die im Zeitraum von
Januar 1996 bis Dezember 2003 am Institut für Pathologie der Universitätsklinik
Regensburg erhoben makroskopischen histologischen Diagnosen von fokalen und
diffusen Läsionen der Milz gesammelt, kategorisiert und analysiert. Durch
anschließenden Vergleich der Detektions- und diagnostischen Ergebnisse der
bildgebenden Befunde aus den Ultraschalluntersuchungen (konventionell-native B-
Mode- und kontrastmittelunterstützte Sonographie), den Schnittbildverfahren
(Computer- und Magnetresonanztomographie) sowie der nuklearmedizinischen
bildgebenden Diagnostik (Positronen-Emissions-Tomographie) mit dem durch
radikale oder partielle Milzexstirpation oder Probebiopsie gewonnenen histologischen
Material und den daraus abgeleiteten Validitätsparametern lassen sich der klinische
Stellenwert und die Grenzen dieser bildgebenden Verfahren in der Milzdiagnostik
verdeutlichen. Besondere Bedeutung kommt dabei der Beantwortung der Frage nach

- 18 -
einem möglichst effizienten und effektiven Einsatz der trennschärfsten bildgebenden
Untersuchungsverfahren sowie der Entscheidung für deren seriellen oder parallelen
Einsatz in der Primär- und weiterführenden Diagnostik zu.

- 19 -
3
3
3
3
Material,
Material,
Material,
Material, Methodik
Methodik
Methodik
Methodik und Patientenkollektiv
und Patientenkollektiv
und Patientenkollektiv
und Patientenkollektiv
3.
3.
3.
3.1
1
1
1
Allgemeines zum
Allgemeines zum
Allgemeines zum
Allgemeines zum Studiendesign
Studiendesign
Studiendesign
Studiendesign
Es liegt eine retrospektive klinische Studie vor, durch die eine Verifizierung des
Krankheitsstatus des untersuchten Patientenkollektivs anhand eines vor Studien-
beginn validierten, unabhängigen Goldstandards in Form der Histologie möglich war.
Zu jedem erhobenen bildgebenden Befund, an den sich eine konsekutive
Splenektomie oder Probebiopsie des Milzparenchyms anschloss, existierte ein
korrespondierendes histologisches Gutachten. Durch retrospektiven Vergleich der
Ergebnisse des histologischen Goldstandards mit den Ergebnissen aus den bildge-
benden Untersuchungen konnten Berechnungen über die Validitätsparamter
erfolgen. Ein Vergleich mit aktuellen Studien zu diesem Thema erlaubt eine
Abschätzung und Relativierung der klinischen Relevanz der vorgestellten Ergeb-
nisse. Nach den BUB-Richtlinien (19) für Diagnosestudien kann der vorliegenden
Studie somit der Evidenzgrad IIb zugeordnet werden. Die Studie genügt den
Anforderungen bezüglich einer Erfüllung der Kriterien für Validität und Evidenz von
klinisch retrospektiven Studien hinreichend.
Die Auswahl des Referenz- bzw. Goldstandards in Form der histologischen Gut-
achten bildete die Grundlage der statistischen Analyse der bildgebenden Diagnosen
und bestimmte maßgeblich die Qualität dieser klinischen Studie. Dadurch sollten
Verzerrungen in der Berechnung der Validitätsparameter vermieden werden und die
Validität der diagnostischen Verfahren im Hinblick auf eine optimierte Patienten-
versorgung, Risikostratefizierung und Therapieevaluation gesteigert werden. Die
Qualität und Güte der eingesetzten bilgebenden Verfahren wurde durch Ermittlung
der Validitätsparameter (Sensitivität, Spezifität, prädiktive Werte, Likelihood-Ratios)
beurteilt. Berücksichtigung fanden hierzu auch spezielle Einflussfaktoren auf die
Detektions- und Diagnoseleistungen, wie zum Beispiel einerseits die individuellen
Erfahrungen der Diagnostiker in der Beurteilung suspekter, fokaler Milzauffälligkeiten
sowie andererseits Vorinformationen über vermutete fokale Milzalterationen
aufgrund der aktuellen Anamnese bzw. Epikrise der Patienten oder bereits gestellter
Verdachtsdiagnosen der im Vorfeld durchgeführten Bildgebung.

- 20 -
3.
3.
3.
3.2
2
2
2 Materialgewinnung, Aufarbeitung sowie makroskopische und
Materialgewinnung, Aufarbeitung sowie makroskopische und
Materialgewinnung, Aufarbeitung sowie makroskopische und
Materialgewinnung, Aufarbeitung sowie makroskopische und
mikroskopische
mikroskopische
mikroskopische
mikroskopische Begutachtung des Milzparenchyms
Begutachtung des Milzparenchyms
Begutachtung des Milzparenchyms
Begutachtung des Milzparenchyms
[27]
Die histologische und zum Teil zusätzlich durchgeführte zytologische Aufarbeitung
des gewonnenen Materials erfolgte entweder nach chirurgischer Exstirpation der Milz
als radikale Form der Diagnosesicherung oder nach ultraschall- bzw. CT-gesteuerter
Punktion des Milzparenchyms zur Entnahme von suspekten, alterierten Parenchym-
anteilen. Die sich an die Materialgewinnung anschließende histologische Begutach-
tung des entnommenen Milzparenchyms basierte auf einer durchschnittlichen makro-
skopischen Schichtdicke von ca. 1 cm unter vorausgesetzter lamellärer Schnitt-
führung bei der Sektion der Milzpräparate. Die durchschnittliche Schichtdicke der
histologischen Präparate für die anschließenden mikroskopischen und zytologischen
Untersuchungen betrug ca. 100 m.
Eine Biopsie des Milzparenchyms war zur differenzialdiagnostischen sowie
operations- und therapiestrategischen Abklärung sinnvoll. Bei dringlicher OP-
Indikation, bei septischen Patienten und Patienten mit hämorrhagischer Diathese war
von einer Punktion Abstand genommen worden. Voraussetzung für die Durchführbar-
keit der Punktion war ein punktionsfähiger Gerinnungsstatus mit einer Thrombo-
plastinzeit (Quickwert) von über 70 % und einer partiellen Thromboplastinzeit (pTT)
von weniger als 40 Sekunden. Nach erfolgter Markierung der Organgrenzen wurde
mit Punktionsnadeln in tiefer Inspiration und Rückenlage des Patienten in der
vorderen Axillarlinie ca. 6 - 8 cm kaudal der oberen Grenze der perkutorischen
Dämpfung der Milz Material entnommen. Feinnadelpunktionen (Lumendurchmesser
der Nadel < 1mm) ermöglichten eine zytologische Aufarbeitung von aspiriertem
Material. Stanzbiopsien mit großlumigen Punktionskanülen (Lumendurchmesser der
Nadel > 1,2 mm) dagegen erlaubten die Gewinnung von quantitativ und qualitativ
ausreichendem Milzgewebe zur histologischen Untersuchung. Die spezielle Verwen-
dung der Punktionsnadeln mit einem bestimmten Nadeldurchmesser war vom
potentiellen Risiko abhängig, das sich bei der Punktion für den Patienten ergab. Zum
Beispiel wurden bei Gefahr der Verletzung von benachbarten Gefäßen eher fein-
lumige Nadeln eingesetzt.
Bei sonographisch gesteuerter Punktion wurde die Punktionsnadel entweder frei
oder unter Führung am Schallkopf in Schallrichtung in den zu punktierenden Bereich
vorgeschoben. Alternativ erfolgte eine Punktion mit Hilfe eines speziell perforierten
Punktionsschallkopfes, durch dessen Öffnung die Punktionsnadel vorgeschoben
werden konnte. Dabei erschien am Bildschirm ein Nadelspitzenreflex, dessen

- 21 -
korrekte Lage beim Eintritt und Tiefertreten der Nadel in die Milz kontrolliert wurde.
Vor der Punktion konnten Kontrastmittel-Sonographien Aufschluss über gefäßreiche
Raumforderungen, zum Beispiel von Hämangiomen, liefern. Mit Hilfe der Computer-
tomographie wurden sehr kleine Milzherde sicher biopsiert. Dazu wurde vor der
Punktion eine Kontrastmittel-Computertomographie zum Ausschluss von gefäß-
reichen Läsionen durchgeführt. Anschließend wurde anhand der Planungs-CT-Bilder
der günstigste Punktionsweg gewählt, um Verletzungen benachbarter Organe,
Gefäße und Nerven zu vermeiden. Um Nachblutungen auszuschließen erfolgte un-
mittelbar nach der Punktion eine Kontroll-Computertomographie bzw. ­Sonographie
sowie nach vier und 24 Stunden weitere Kontrollsonographien. Um die Gefahr von
postinterventionellen Blutungen zu minimieren wurden die Patienten für ca. vier
Stunden auf der Punktionsstelle gelagert.
Kriterien der histologischen Kategorisierung von Milzläsionen waren:
Histologisches Verteilungs- bzw. Ausbreitungsmuster
1. Fokal
Herdförmige, mit histologischem Nachweis und zum Teil auch Nachweis
einer Knoten-/Knötchen- oder Herdbildung in der Bildgebung.
2. Diffus
Vollständige/globale Durchsetzung des gesamten Milzparenchyms ohne
histologischen Nachweis einer Knoten-/Knötchen- oder Herdbildung bzw.
,,disseminiert" bei primärer Tumormanifestation in der Milz oder sekundärer
Metastasierung in das Milzparenchym.
3. Keine histologische Abgrenzung von fokalen oder diffusen Milzaffektionen.
Anzahl der Foci
1. Unifokal
Ein einziger umschriebener Herd, Bezeichnung in der Bildgebung als solitärer/
singulärer Herd.
2. Multifokal
Mindestens zwei Foci, die histologisch und/oder durch korrespondierende
Bildgebung als umschriebene Parenchymalterationen abgrenzbar waren.
3. Diffus
·
Diffus-nodulär
Makroskopisch und/oder histologisch detektierbare Knoten- bzw.
Knötchenbildung bei diffuser Infiltration.

- 22 -
·
Solitärer Herd mit intrinsisch diffusem Befallsmuster
Makroskopisch und/oder histologisch nachweisbare singuläre Knoten-/
Knötchenbildung im Milzparenchym mit histologisch nachweisbarem
intranodulären diffusen Ausbreitungsmuster = sog. ,,bulky-formation".
Somit wurden Veränderungen des Milzparenchyms folgenden histologischen
Kategorien zugeordnet:
1
Milzaffektionen im engeren Sinne
1.2 Unifokale Raumforderungen
1.3 Multifokale Raumforderungen
1.4 Diffuse Infiltrationen
2
Milzaffektionen im weiteren Sinne (echte Läsionen des Milzparenchyms)
2.1 Hämatome/Hämorrhagische Parenchymdestruktionen
2.2 Infarkte
Die weitere Subklassifizierung erfolgte nach folgenden Selektionskriterien:
Lokalisation
1.
Subkapsuläre Lage
Umschriebene, an die Milzkapsel angrenzende, vom physiologischen
Milzparenchym histologisch und gegebenenfalls auch durch bildgebende
Verfahren abgrenzbare, fokale oder diffuse Milzaffektionen, hämorrhagische
Parenchymdestruktionen oder Infarzierungen ohne primäre Kapseldestruktion.
2.
Intraparenchymatöse Lage
Fokale oder diffuse Manifestation von Milzraumforderungen und -läsionen im
Milzparenchym ohne Begrenzung zur (Rest-)Milzkapsel.
Größe
1.
Makroskopisch, histologisch und durch bildgebende Verfahren detektierbare
Milzläsionen
2.
Histologisch und durch bildgebende Verfahren detektierbare Milzaffektionen
3.
Ausschließlich histologisch nachweisbare Milzläsionen

- 23 -
Befallsart des Milzparenchyms
1.
Primäre Manifestation
Genuine, im Milzparenchym durch benigne oder maligne autonome oder
induzierte Proliferation von Zell- und/oder Gewebsverbänden entstandene
histopathologische Milzaffektionen.
2.
Sekundäre Manifestation
Sukzessive/akzessorische Infiltration/ Dissemination/ Manifestation von
benignen oder malignen Milzläsionen im Milzparenchym mit oder ohne
autonome Proliferation von pathologischen Zell- und/oder Gewebsverbänden.
Bei diffus infiltrierenden Non-Hodgkin- und Hodgkin-Lymphomen
1.
Malignitätsgrad: niedrigmaligne (gering aggressiv), hochmaligne (hoch
aggressiv)
2.
Klassifizierung von Non-Hodgkin-Lymphomen nach klinischen, morphologi-
schen, immunphänotypischen und molekulargenetischen Kriterien: Klinische
Klassifikation, REAL-/WHO-Klassifikation und Kieler Klassifikation
Bei Hämatomen und Infarkten
Hämorrhagische Destruktionen, Infarkte und Infarzierungen des Milzparenchyms
mit oder ohne (partielle oder totale) Kapselruptur.
3.
3.
3.
3.3
3
3
3
Akquisition von
Akquisition von
Akquisition von
Akquisition von Bildgebungsbefunden und Untersuchungs
Bildgebungsbefunden und Untersuchungs
Bildgebungsbefunden und Untersuchungs
Bildgebungsbefunden und Untersuchungs----
techniken der
techniken der
techniken der
techniken der Bilde
Bilde
Bilde
Bilderstellung
rstellung
rstellung
rstellung
3.3.1 Datenquellen
Da die konventionelle Röntgendiagnostik weder einen direkten Beitrag zur Detektion
noch eine artdiagnostische Abklärung von Veränderungen des Milzparenchyms
erlaubt, wurde dieses bildgebende Verfahren in der Studie nicht berücksichtigt. Eine
Darstellung von intrasplenischen Verkalkungen und Einschmelzungsherden mit Luft-
einschlüssen ist unter ausreichenden Untersuchungsbedingungen bedingt möglich.
Auch angiographische Verfahren zur Abklärung von Raumforderungen der Milz
wurden in dieser Studie nicht mitberücksichtigt. Ihr primäres Einsatzspektrum ist die
Diagnostik von Veränderungen der zu- und abführenden Milzgefäße, nicht aber die
Diagnostik von fokalen und diffusen Raumforderungen des Milzparenchyms.

- 24 -
Datenquellen waren:
Sonographische Befunde von 01/96 bis 12/03 aus dem internen elektronischen
Archivierungssystem sowie aus Ordnern des Zentralarchivs der Universitätsklinik
Regensburg.
Computertomographische Befunde von 01/96 bis 12/03 aus dem internen
automatischen elektronischen Datenverarbeitungs- und -archivierungssystem
PACS (Picture-Archiving-and-Communication-System) und RIS (Radiologie-Infor-
mations-System)/Medos (Medizinisches-Dokumentations-System) des Instituts für
Röntgendiagnostik sowie hängenden Ordnern des Zentralarchivs der Universi-
tätsklinik Regensburg.
Magnetresonanztomographische Befunde von 01/96 bis 12/03 aus dem internen
automatischen elektronischen Datenverarbeitungs- und -archivierungssystem
PACS und RIS/Medos des Instituts für Röntgendiagnostik sowie hängenden
Ordnern des Zentralarchivs der Universitätsklinik Regensburg.
Nuklearmedizinische Befunde von 01/96 bis 12/03 aus dem automatischen
elektronischen Archivierungssystem des nuklearmedizinischen Instituts der
Universitätsklinik Regensburg.
Operationsberichte/-protokolle, (Kurz-)Arztbriefe und ärztliche Konsiliarprotokolle
von 01/96 bis 12/03 aus dem klinikinternen automatischen elektronischen
Archivierungssystem sowie hängenden Ordnern des Zentralarchivs. Fehlende
und nicht eruierbare Unterlagen wurden zum Teil aus externen Kliniken und
Arztpraxen angefordert.
3.3.2 Einschlusskriterien
3.3.2.1 Allgemeine Einschlusskriterien
Der Zeitpunkt, von dem an eine Berücksichtigung aller positiven wie auch negativen
Befunde der Bildgebungsverfahren in der Berechnung der Validitätsparameter
erfolgte, wurde als kritischer Zeitpunkt oder
Cut-Off-Zeitpunkt
X
c
bezeichnet. Dieser
entsprach demjenigen Zeitpunkt vor der Durchführung der Splenektomie oder Probe-
biopsie, ab dem der jeweilige arithmetische Mittelwert der Summe aus der
Sensitivität und Spezifität eines bildgebenden Verfahrens für bestimmte Milzläsionen
maximal wurde. Eine praktikable Bestimmung ließ sich durch Berechnung des
Produktes aus 0,5 · (Sensitivität + Spezifität) zu bestimmten, zuvor festgelegten
Zeitintervallen vom Tag der Durch-führung der letzten bildgebenden Untersuchung
bis zum Tag der Splenektomie bzw. Probebiopsie verwirklichen.

- 25 -
i: Zeitintervall vom Tag der
letzten bildgebenden Unter-
suchung bis zur Splenektomie
bzw. Probebiopsie
Ab diesem Schwellenwert wurden neben den richtig negativen auch alle falsch
negativen Befunde berücksichtigt, die somit als echte (i. e. relevante) falsch negative
Befunde Eingang in die Berechnung der Validitätsparameter der jeweiligen bildge-
benden Verfahren fanden. Folgende Cut-Off-Zeitpunkte X
c
[die] wurden bestimmt:
Sonographie
Sonographie
Sonographie
Sonographie
CT
CT
CT
CT
MRT u
MRT u
MRT u
MRT und
nd
nd
nd nuklearmedizinische bildgebende Diagnostik
nuklearmedizinische bildgebende Diagnostik
nuklearmedizinische bildgebende Diagnostik
nuklearmedizinische bildgebende Diagnostik
20
20
20
20
20
20
20
20
Keine Festlegung eines Cut-Off-Zeitpunktes X
c
,
da keine falsch
negativen bildgebenden Befunde vorhanden waren, d. h. alle
bildgebenden Befunde konnten unabhängig von der Qualität des
Ergebnisses (richtig/falsch positiv/negativ) berücksichtigt werden
Tabelle 3.
Tabelle 3.
Tabelle 3.
Tabelle 3.1
1
1
1
Cut-Off-Zeitpunkt X
c
der Bildgebungsverfahren bis zur Splenektomie bzw. Probebiopsie
des Milzparenchyms.
Selektionskriterien für die zur Berechnung der Validitätsparameter notwendigen
Informationen aus den bildgebenden Befunden waren:
Zu histologisch verifizierten fokalen und diffusen Milzaffektionen i. e. und w. S.
sowie histologischen Gutachten ohne Diagnose einer Milzläsion wurden
unabhängig vom Zeitpunkt der Diagnosestellung bis zur Splenektomie oder
Probebiopsie und unabhängig von den Größenverhältnissen der Milzläsionen
mindestens eine beschreibende Diagnose, Verdachtsdiagnose oder Artdiagnose,
die Diagnose einer Splenomegalie oder einer Nebenmilz gestellt. Dabei war es
unerheblich, ob bei zwei und mehreren ab dem Cut-Off-Zeitpunkt im Beobach-
tungszeitraum erhobenen Befunden eine oder mehrere unauffällige Diagnosen
gestellt wurden. Entscheidend war, dass mindestens ein positiver Befund im
Beobachtungszeitraum oder bei mehreren Befunden der letzte positive Befund ab
dem Cut-Off-Zeitpunkt vor der Splenektomie bzw. Probebiopsie vorlag. Das
bedeutet somit, dass alle richtig und falsch positiven Befunde erfasst wurden.
Zu histologisch nachgewiesenen fokalen und diffusen Milzaffektionen i. e. S.
wurden innerhalb des Zeitraums vom Cut-Off-Zeitpunkt bis zum Tag der
Splenektomie oder Probebiopsie die bildgebenden Befunde mit der Diagnose
.
max
2
)
(
0
+
=
=
i
n
i
i
c
Spezifität
ät
Sensitivit
i
X

- 26 -
,,Unauffälliges (oder tumorfreies) Milzparenchym (i. e. ohne Detektion einer
Milzaffektion)" oder ,,Unauffällige Darstellung der parenchymatösen Oberbauch-
organe" oder ähnliches erstellt. Das heißt, es wurden alle richtig und falsch
negativen Befunde erfasst.
Bei Milzaffektionen i. w. S. (echte Milzläsionen) wurde nur der unmittelbar am Tag
der Splenektomie oder Probebiospie erstellte negative bildgebende Befund (meist
im Rahmen einer Notfall-Bildgebung und/oder Untersuchung auf intraperitoneale
Blutungsquellen) berücksichtigt, weil das Auftreten eines Milzhämatoms stets akut
erfolgte. Das bedeutet, wären auch Befunde berücksichtigt worden, die vor dem
Tag der Splenektomie bzw. Probebiopsie (falsch) negativ waren (also keine
Milzhämatome nachgewiesen hatten), hätte dies die Anzahl an falsch negativen
Befunden erhöht und somit die Sensitivität und den positiven Prädiktivwert des
bildgebenden Verfahrens reduziert.
Berechnet wurden arithmetische Mittelwerte aus der Summe der Tage ab den Cut-
Off-Zeitpunkten mit unauffälliger Bildgebung bis zum Tag der Splenektomie bzw.
Probebiopsie dividiert durch die Anzahl der Patienten mit histologisch verifizierter
Milzläsion pro histologische Kategorie. Bildgebende Befunde, die oben genannte
Bedingungen erfüllten, wurden als relevante Befunde erachtet und zur Berechnung
der Validitätsparameter der bildgebenden Verfahren mit berücksichtigt.
3.3.2.2 Spezielle Einschlusskriterien für bildgebende Befunde mit pathologischer
Milzvergrößerung
Da sich die metrischen Daten von Milzexstirpaten und von In-vivo-Milzen hinsichtlich
der in vivo noch vorhandenen Perfusion unterschieden, waren die in der histo-
logischen Begutachtung ermittelten Massen- und Volumenverhältnisse der Milzen
stets kleiner als diejenigen bei noch perfundierten, nicht exstirpierten Milzen.
Grundlage der Definition einer Splenomegalie war deshalb die/das in der Bildgebung
vor der Splenektomie oder Probebiopsie ermittelte Milzfläche oder -volumen. Bis zu
einer willkürlich festgelegten Fläche von 60 cm² (= 5 cm x 12 cm) bzw. einem
Volumen von bis zu 480 cm³ (5 cm x 8 cm x 12 cm) wurden die metrischen Daten der
vermessenen Milzen als noch physiologisch definiert, also nicht als Splenomegalie
klassifiziert. Als unterer Grenzwert zur Festlegung einer Splenomegalie galt ein in der
Sonographie ermitteltes Milzvolumen von mindestens 480 cm³ bzw. bei zwei-
dimensionaler, planarer Vermessung eine vermessene Milzfläche von mindestens 60

- 27 -
cm² bei einer senkrecht zum kraniokaudalen Durchmeser (> 12 cm) und durch den
Hilus verlaufenden gemessen Breite von mindestens 5 cm (und damit pathologischer,
weiter abklärungsbedürftiger Breite). In der Computertomographie wurde ein Milz-
volumen von größer als 310 ml als pathologisch gewertet. Zu berücksichtigen war
allerdings, dass der Zeitpunkt der/des zuletzt/einzig vor der Milzexstirpation durchge-
führten bildgebenden Verfahren(s) und der Zeitpunkt der Splenektomie nicht immer
übereinstimmten und damit die per Bildgebung ermittelten Größenverhältnisse nicht
denen entsprachen, wie sie zum Zeitpunkt der Splenektomie oder Probebiopsie
tatsächlich vorherrschten. Da die letzte/einzig durchgeführte sonographische Unter-
suchung (nur bei diesem bildgebenden Verfahren lagen ausreichende Größen-
angaben über Milzraumforderungen vor, nicht dagegen in den Schnittbildverfahren)
im Durchschnitt aber maximal neun Tage vor der Splenektomie oder Probebiopsie
erfolgte, war die durchschnittliche Veränderungsrate der metrischen Daten der In-
vivo-Milzen bis zu diesem Zeitpunkt minimal und damit vernachlässigbar.
3.3.3 Rahmenbedingungen und technische Durchführung der Bildakquisition
Im Folgenden erfolgt eine Erläuterung der allgemeinen Voraussetzungen für die
Indikationsstellung sowie der Rahmenbedingungen und Kontraindikationen zur
Durchführung von geplanten bildgebenden Untersuchungen der Milz. Im Vordergrund
hierzu steht die Gewährleistung bestmöglicher Untersuchungsbedingungen und
-ergebnisse.
3.3.3.1 Sonographie
Eine spezielle Patientenvorbereitung war vor der Untersuchung nicht notwendig. Die
Patienten erschienen nüchtern zur Untersuchung. Die Beschallung der Milz erfolgte
in Rücklage oder in Rechtsseitenlage des Patienten im interkostalen Schrägschnitt
in der Medioklavikularlinie zwischen unterem Rippenbogenrand und Beckenkamm
parallel zum Rippenlängsverlauf mit erhobenem linkem Arm in Exspiration und
während maximaler Inspiration. Dadurch konnte eine Vergrößerung des Interkostal-
raums erreicht werden und eine bessere Ankoppelung des Applikators an die Milz.
Das Organ trat so, dem Verlauf der neunten oder zehnten Rippe folgend, unter dem
Rippenbogen hervor. Verwendung fanden 3,5- bis 5,0-MHz-Abdomenschallköpfe mit
Sektor- und Linear-Array aus dem Ultraschallzentrum der Kliniken und Polikliniken
für Innere Medizin I und Chirurgie sowie der Abteilung für Nuklearmedizin und dem
Institut für Röntgendiagnostik an der Universitätsklinik Regensburg. Zusätzlich

- 28 -
eingesetzte, hochauflösende 7,5- und 10,0-MHz-Schallköpfe erlaubten eine
adäquate Penetration des Milzgewebes unter Einsicht tiefer Kompartimente. Die
Untersuchungen erfolgten mittels konventioneller Ultraschalltechnik im B-Mode und
zum Teil auch unter zusätzlicher Verwendung spezieller Ultraschallkontrastmittel
(Siemens Sonosite Elegra, General Electrics L9).
Bei kleinen Milzen war oftmals eine Beurteilung des oberen Milzpols nicht
möglich, da dieser häufig durch Luft- und Knochenüberlagerung schlecht einsehbar
war. Bei Splenomegalie dagegen konnten die Organgrenzen der vergrößerten Milz
den kaudalen Rippenbogen überschreiten, so dass in diesen Fällen auch eine
Beurteilung der Organgröße und Parenchymtextur im Subkostalschnitt möglich war.
Nach Beurteilung der Atemverschieblichkeit, der Beziehung zur linken Niere und der
Fixierung des Monitorbildes in tiefer Inspiration bzw. Exspiration zur Einsicht auch
posterolateraler Anteile der Milz wurden die einzelnen Achsen zur Größen-
bestimmung erfasst. Die Messungen der Milzlänge und -tiefe wurden parallel zum
Interkostalraum, jeweils durch den Milzhilus, vorgenommen. Zur Bestimmung der
Breite wurden die Schallköpfe an dieser Stelle um 90° gedreht und wiederum durch
den Milzhilus gemessen. Gelegentliche Schallstreuung an den Rippen sowie
statistische Abweichungen der ermittelten Ist-Größe von der (fiktiven) Soll-Größe der
Milz, die durch Drehung des Schallkopfes zur Breitenbestimmung bedingt sein
sollen, wurden nicht berücksichtigt.
Gegebenenfalls erfolgte die Durchführung einer Pulse-Wave-(PW-) Dopplersono-
graphie der Milzgefäße zum Nachweis oder zum Ausschluss eines Milzarterien-
verschlusses mit konsekutivem Milzinfarkt, einer Milzvenenthrombose, Kollateral-
kreisläufen bei portaler Hypertension oder einem arterio-venösen Aneurysma bzw.
einer Malformation der zu- und abführenden Milzgefäße. Bei nachgewiesenen
Milzraumforderungen erfolgte ein zusätzlicher Einsatz der farbkodierten Duplex-
sonographie. Mit ihrer Hilfe war eine teilweise Charakterisierung des Perfusions-
verhaltens der fraglichen Raumforderungen möglich.
Die kontrastmittelverstärkte Sonographie hat sich als weiteres bildgebendes
Verfahren in der Detektion und Differenzialdiagnostik von Milzläsionen an der
Universitätsklinik Regensburg etabliert. Zum Einsatz kamen die beiden Kontrast-
mittel Levovist (SH U 508)
und SonoVue (BR-1)
. Patienten, bei denen mittels
konventioneller B-Mode-Sonographie fokale Veränderungen des Milzparenchyms
aufgefallen waren, bekamen 2,5 g des Kontrastmittels Levovist
als Suspension in
Wasser intravenös als Bolus appliziert. SonoVue
wurde in einer Dosis von 4,8 ml

- 29 -
verabreicht. Anschließend wurden 10 ml einer 0,9-prozentigen Kochsalzlösung
injiziert. Drei Minuten nach der Kontrastmittel-Injektion wurde das Milzparenchym
mittels Contrast-Harmonic-Imaging
-
Modus
bei einem mechanischen Index (MI) von
ca. 1,2 - 1,6 intercostal geschallt (Levovist
). Bei Verwendung von SonoVue
wurde
mittels Ensemble-Contrast-Imaging-Modus kontinuierlich über 2-6 Minuten bei einem
MI von ca. 0,1 ­ 0,3 untersucht.
3.3.3.2 Computertomographie
Die Milzen wurden mit modernen Computertomographen der dritten und vierten
Generation (Einzelschicht- und Multislice-Spiral-CT mit care-vision-Modus, Siemens)
gescannt. Die Durchführung der Untersuchungen erfolgte in Nativtechnik sowie unter
Einsatz der intravenös applizierten, nierengängigen, jodhaltigen Kontrastmittel
Imeron 300
, Ultravist 300
, Solutrast 300
oder Optiray 300
. Dadurch konnte eine
Akzentuierung der Dichteunterschiede der verschiedenen, angrenzenden Gewebe-
komponenten erzielt werden. Für die CT-Scans wurden Schichtdicken von ca. 5 ­ 10
mm verwendet. Gegebenenfalls wurde zur Darstellung der Gefäßarchitektur der Milz
eine CT-Angiographie durchgeführt. Spezielle Vorbereitungsmaßnahmen der
Patienten für die Scans waren nicht notwendig.
Voraussetzungen für die Durchführung der Untersuchungen waren ein:
anamnestischer und laborchemischer Ausschluss einer Nierenfunktionsstörung
mit Reduktion der Kreatinin-Clearance (GFR) auf Werte unter 60 ml/min und
Erhöhung des Serum-Kreatininspiegels über 1,5 mg/dl
laborchemischer Ausschluss einer hyperthyreoten Stoffwechsellage durch
Bestimmung des Serumspiegels von TSH
basal
(untere Normgrenze: 0,4 mg/dl)
laborchemischer Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese vor CT-gesteuerter
Punktion durch Überprüfung des Gerinnungsstatus (Quick-Wert: > 70 %, pTT < 40
Sekunden)
anamnestischer Ausschluss von allergischen/allergoiden Reaktionen auf eine
frühere Kontrastmittelgabe.
Die Patienten wurden auf dem Untersuchungstisch mit über dem Kopf angewinkelten
Armen auf den Rücken gelagert. Während diese den Atem anhielten, wurde ein
Bereich von den Diaphragmaschenkeln bis zum Unterrand der Leber, bei Spleno-
megalie bis in das kleine Becken, abgescannt. Mittels Einzelschicht- oder Multislice-
Spiral-Computertomographen war eine lückenlose Erfassung der Oberbauchorgane

- 30 -
in einem Untersuchungsdurchgang innerhalb von zehn bis 20 Sekunden unter
weitestgehendem Ausschluss von Bewegungs- und Atemartefakten möglich. Die
anschließende Beurteilung der Milz erfolgte im Nativ-Scan mit einer Center-
einstellung von ca. 40 HE (Hounsfield-Einheiten) und einem Window von ca. 350 HE,
nach Kontrastmittel-Gabe mit einem Center von ca. 60 HE und einem Window von
ca. 400 HE.
Um eine vollständige Erfassung der komplexen Perfusion der Milz zu gewähr-
leisten, wurden biphasische Untersuchungen in der früharteriellen und portal-
venösen Phase nach Kontrastmittelinjektion durchgeführt. Ca. 25 Sekunden nach
intravenöser Kontrastmittelgabe konnte in der arteriellen Phase zumeist eine
inhomogen fleckige (sog. ,,Tigerfellmusterung"), manchmal auch streifige (sog.
,,Zebramusterung") Kontrastmittelanreicherung des Milzparenchyms beobachtet
werden. Zeitlich unterschiedliche Kontrastierungsphänomene aufgrund eines unter-
schiedlichen Vaskularisationsgrades und Dichtedifferenzen der roten und weißen
Milzpulpa führen im Allgemeinen dazu, dass die Perfusion des interstitiellen Grund-
gerüsts der roten Milzpulpa mit ihren versorgenden Gefäßarkaden besser und
rascher erfolgt als der weißen Pulpa. Dadurch stellte sich die rote Pulpa hyperdenser
gegenüber der weißen Pulpa dar. In der anschließenden portal-venösen Phase (ca.
60-90 Sekunden nach Kontrastmittel-Injektion) war eine homogene Dichterhöhung
des gesamten Milzparenchyms zu beobachten. Späte Scans blieben bestimmten
Fragestellungen vorbehalten, zum Beispiel dem Nachweis von Verkalkungen oder
Blutungen.
3.3.3.3 Magnetresonanztomographie
Zum Einsatz kamen 1,5-Tesla-MR-Scanner mit zirkular polarisierten Body-Array-
Spulen (Siemens). Die Durchführung der Untersuchung war nur bei Patienten ohne
Herzschrittmacher, Insulinpumpe, implantiertem automatischen Kardioverter-
Defibrillator, Cochlea-Implantat, Granatsplitter und Gefäßclips aus ferromagnetischen
Materialien möglich, da bei Vorhandensein Funktionsstörungen dieser Geräte und
eine gestörte Datenakquisition zu erwarten waren. Die Patienten lagen während der
Untersuchung mit über dem Kopf angewinkelten Armen in Rücklage auf der Gantry.
Die Untersuchungsprotokolle umfassten native und mit gadoliniumhaltigen Kontrast-
mitteln durchgeführte T1-gewichtete Sequenzen in axialer und gegebenenfalls
koronarer Schnittebene sowie native und mit superparamagnetischen Kontrastmitteln
durchgeführte T2-gewichtete Sequenzen. Als Standardsequenzen wurden T1w-GE-

- 31 -
und T2w-Spin-Echosequenzen verwendet. Als Kontrastmittel kamen para-
magnetische gadoliniumhaltige Substanzen (Magnevist
und Gagnevist
) zur
Anwendung, die an einen Chelatbildner gebunden sind, da diese selbst hochtoxisch
sind und somit nicht in den Intrazellularraum gelangen dürfen. Gadolinium-
Verbindungen (Ga
3+
) verkürzen die T1-Relaxationszeit und führen so zu einer
Signalzunahme von Gadolinium anreichernden Raumforderungen in T1-gewichteten
Untersuchungssequenzen. Die Diagnostik erfolgte in der parenchymatösen und
portal-venösen Phase nach Kontrastmittelinjektion, weil erst in diesen Phasen ein
Ausgleich der zeitlichen Perfusionsdifferenzen zwischen roter und weißer Pulpa zu
erwarten war. Die Magnetresonanztomographie ermöglichte so eine überlagerungs-
freie, multiplanare Darstellung der Milzarchitektur. Eine Gefäßdarstellung gelang
auch ohne Kontrast-mittelgabe in der MR-Angiographie.
3.3.3.4 Nuklearmedizinische bildgebende Diagnostik
Die Durchführung der Positronen-Emissions-Tomographien erfolgte mit Geräten der
zweiten und dritten Generation. Für die Untersuchungsvorbereitung des Patienten
und die Untersuchungs-Scans galten die gleichen Voraussetzungen wie für die
computertomographischen Untersuchungen.
Als Radionuklide kamen zum Einsatz:
18
F-Fluoro-Deoxy-Glucose
Die intravenöse Injektion von radioaktiv markierter Glucose ermöglichte den
Nachweis einer erhöhten (i. e. pathologischen) Glucoseanreicherung und
-utilisation im Milzparenchym als Ausdruck eines lokalen Infektions- und/oder
Entzündungsprozesses, abszedierenden Prozesses, eines malignen Grund-
leidens (v. a. von Hodgkin- und Non-Hodgkin-Lymphomen) und von Metastasen
von Primärtumoren (v. a. von Colon-, Magen-, Pankreas- und Nierenzell-
Karzinomen).
51
Chrom oder
99m
Tc-markierte, wärmealterierte Erythrozyten
Hier wird die Fähigkeit des Monozyten-Makrophagen-Systems (MMS, RHS, RES)
der roten Milzpulpa zur Phagozytose von überalterten, rigiden oder alterierten
Erythrozyten genutzt, die in diesem Kompartiment bevorzugt abgebaut werden.
Dadurch waren Aussagen über die Zellsequestrationsrate und die mediane
Überlebenszeit der Erythrozyten möglich. So konnte man zum Beispiel bei
kongenitaler hämolytischer Anämie eine verstärkte lienale Sequestration von
Erythrozyten mit verkürzter Überlebenszeit feststellen.

- 32 -
99m
Tc-markierte Anti-Granulozyten-Antikörper
Durch radioaktiv markierte Antikörper gegen Epitope der Zellmembran von
Granulozyten, die chemotaktisch in Regionen mit erhöhter Entzündungsaktivität
migrieren, ließen sich Entzündungsprozesse in der Milz hochsensitiv nachweisen.
111
In-markierte Thrombozyten
Da beim M.
Werlhof
die mediane Plättchenüberlebenszeit durch ihren verstärkten
Abbau in der Milz aufgrund von plättchenassoziierten, freien Auto-Antikörpern
vom Typ IgG oft bis auf wenige Stunden verkürzt ist, ließ sich mittels radioaktiv
markierter Thrombozyten deren Hauptabbauort bestimmen. Erfolgte die Produk-
tion der Auto-Antikörper und der Abbau der markierten Thrombozyten überwie-
gend in der betroffenen Milz, konnte bei einem über einen Zeitraum von vier bis
sechs Monaten therapierefraktären Verlauf oder bei Auftreten von schweren
Blutungen die Indikation zu einer meist prognoseverbessernden Splenektomie
gestellt werden.
3.4
3.4
3.4
3.4 Statistische Testverfahren
Statistische Testverfahren
Statistische Testverfahren
Statistische Testverfahren, Validitätsparameter der
, Validitätsparameter der
, Validitätsparameter der
, Validitätsparameter der untersuchten
untersuchten
untersuchten
untersuchten
Bildgebungsv
Bildgebungsv
Bildgebungsv
Bildgebungsverfahren
erfahren
erfahren
erfahren
[29, 30, 31, 47]
In diesem Abschnitt werden die Kriterien vorgestellt, mit denen die eingesetzten
Diagnoseinstrumente in ihrer Güte/Qualität quantifiziert werden können. Die Erfüllung
der oben genannten Hauptgütekriterien, die kritische Miteinbeziehung der Bias in die
Beurteilung der Wertigkeiten der bildgebenden Verfahren und des Referenzstandards
sowie die Möglichkeit zu deren Vermeidung durch ein adäquates Studiendesign
stellen die Grundlage zur Bestimmung der prävalenzunabhängigen Validitäts-
parameter der untersuchten bildgebenden Verfahren dar.
Da das verwendete Patientenkollektiv in keiner histologischen Kategorie und
Klasse normalverteilt war, fanden nur nicht-parametrische Tests Anwendung. Die
Berechnung der Gütekriterien erfolgte nach dem
²(Chi-Quadrat)-Test für unab-
hängige, qualitativ skalierte, dichotome Merkmale in Form von bedingten Wahr-
scheinlichkeiten.

- 33 -
Die Grundlage hierfür waren Kontingenztafeln (genauer: Vierfeldertafeln) mit
folgendem Aufbau:
Histologischer Befund
Histologischer Befund
Histologischer Befund
Histologischer Befund
Positi
Positi
Positi
Positiv [H+]
v [H+]
v [H+]
v [H+]
Negativ [H
Negativ [H
Negativ [H
Negativ [H----]]]]
Gesamt
Gesamt
Gesamt
Gesamt
Befund aus
Befund aus
Befund aus
Befund aus
Positiv [B+]
Positiv [B+]
Positiv [B+]
Positiv [B+]
richtig positiv
a
a
a
a
falsch positiv
b
b
b
b
a + b
Bildgeb
Bildgeb
Bildgeb
Bildgebung
ung
ung
ung
Negativ [B
Negativ [B
Negativ [B
Negativ [B----]]]]
falsch negativ
c
c
c
c
richtig negativ
d
d
d
d
c + d
Gesamt
Gesamt
Gesamt
Gesamt
a + c
b + d
n = a + b + c + d
Kontingenztafel.
Kontingenztafel.
Kontingenztafel.
Kontingenztafel.
Potentielle Ergebnisse der Bildgebungsverfahren in der Detektion von Läsionen der
Milz
.
Bei einer Stichprobenzahl n > 61 wurde X² (Chi-Quadrat) ohne eine
Yates
-
Stetigkeitskorrektur berechnet, bei kleinen Stichproben mit n < 61 erfolgte dagegen
eine Berechnung mit Yates-Stetigkeitskorrektur. Dieser Test ist allerdings nur dann
exakt, wenn in allen vier Feldern eine absolute Fallzahl n > 4 vorliegt oder wenn in
einem der vier Felder die absolute Fallzahl n < 4, in den drei anderen Feldern aber n
> 10 ist. Bei kleinen Fallzahlen (n < 5) in mindestens einem Feld wurde der exakte
Test nach
Fisher
angewandt. Zur Erfassung möglicher signifikanter Unterschiede
zwischen dichotomen Mittelwerten der Detektions- und diagnostischen Ergebnisse
von zwei bildgebenden Verfahren bezüglich identischer Milzaffektionen (i. e.
Detektion erfolgt - Detektion nicht erfolgt, Artdiagnose korrekt ­ Artdiagnose nicht
korrekt) kam der
McNemar
-Test für abhängige Stichproben
zur Anwendung.
Ein statistischer Test war dann signifikant, wenn sich die Anzahl seiner Ergebnisse
in dem vorher festgelegten Vertrauensbereich befanden. Je größer dieses Konfidenz-
intervall gewählt wurde, umso höher war zwar die Wahrscheinlichkeit dafür, dass der
wahre Wert innerhalb dieses Intervalls lag, umso unschärfer wurde aber diese
Annahme. Ein Konfidenzintervall beschreibt somit die Genauigkeit und Güte einer
Aussage. Die Untersuchungsergebnisse wurden auf dem Signifikanzniveau
< 0,05
validiert. Die wahren Messergebnisse liegen somit mit mindestens 95-prozentiger
Wahrscheinlichkeit (1 -
) innerhalb des in eckigen Klammern [...;...] angegebenen
Konfidenzintervalls. Statistische Signifikanz wurde ab einer Eintrittswahrschein-

- 34 -
lichkeit für den Fehler 1. Art (= falsch positive Testergebnisse) von p < 0,05 ange-
nommen. Die Ergebnisse waren hoch signifikant, wenn p < 0,01 war.
Die Quantifizierung der Qualität/Güte der bildgebenden Verfahren erfolgte mit Hilfe
folgender Validitätsparameter:
1.
Sensitivität (Se)
Definition
: Bedingte Wahrscheinlichkeit eines positiven bildgebenden Befundes
unter allen berücksichtigten, histologisch verifizierten Milzaffektionen.
Bildgebende Verfahren, die in der Routinediagnostik und in Screening-/Staging-
untersuchungen eingesetzt werden, sollen möglichst alle tatsächlichen, das heißt,
histologisch verifizierten Milzaffektionen, detektieren, also hoch sensitiv sein.
Andererseits sollten diese eine möglichst hohe Differenzierungsfähigkeit von
verschiedenen, in Frage kommenden Artdiagnosen besitzen und nicht (falsch)
positiv reagieren, obwohl in den histologischen Gutachten keine Bestätigung der
bildgebenden Diagnosen erfolgt. Eine positive Detektion von Milzaffektionen sollte
also möglichst nur dann erfolgen, wenn tatsächlich auch solche Veränderungen
des Milzparenchyms histologisch nachgewiesen werden.
2. Spezifität (Sp)
Definition
: Bedingte Wahrscheinlichkeit eines negativen bildgebenden Befundes
bei berücksichtigtem, histologisch unauffälligem Milzparenchym.
Sie definiert die Treffsicherheit des diagnostischen Verfahrens, weil sich dadurch
die Wahrscheinlichkeit für richtige Entscheidungen bezüglich unklarer Befunde
über eine mögliche Manifestation einer Raumforderung im Milzparenchym und
bezüglich einer Artdiagnostik der detektierten Milzaffektionen quantifizieren lässt
(Milzaffektion im Parenchym vorhanden bzw. nicht vorhanden? Artdiagnose
richtig bzw. falsch?). Die bildgebenden Verfahren sollten nämlich möglichst auf
ganz bestimmte Milzläsionen reagieren und diese auch mit Hilfe dieser Modali-
täten von den Untersuchern näher klassifiziert bzw. artdiagnostisch beurteilt
werden können. Deshalb genügen brauchbare diagnostische Verfahren nur dann
c
a
a
H
B
P
Se
+
=
=
+
+
)
/
(
d
b
d
H
B
P
Sp
+
=
=
-
-
)
/
(

Details

Seiten
Erscheinungsform
Originalausgabe
Jahr
2008
ISBN (eBook)
9783836642200
DOI
10.3239/9783836642200
Dateigröße
2.3 MB
Sprache
Deutsch
Institution / Hochschule
Universität Regensburg – Humanmedizin, Innere Medizin
Erscheinungsdatum
2010 (Februar)
Note
1,0
Schlagworte
milzläsion bildgebende verfahren diagnostik spezifität prädiktion
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Titel: Diagnostische Wertigkeit und klinische Relevanz bildgebender Verfahren in der Detektion und Diagnostik von fokalen Milzläsionen
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