Entlassungsmanagement in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen

Inhaltsverzeichnis

1. Problemstellung

2. Ziel der Arbeit

3. Theoretischer Kontext und Definitionen
3.1 Versorgungsmanagement
3.2 Qualitätsmanagement
3.2.1 Der Qualitätsbegriff und Qualitätsmanagementsysteme
3.2.2 Dimensionen von Qualität
3.2.3 Der Kundenbegriff im Gesundheitswesen
3.3 Entlassungsmanagement
3.3.1 Zusammenhang zwischen Case- und Entlassungsmanagement
3.3.2 Ziele und Aufgaben des Entlassungsmanagements
3.3.3 Bedeutung des Entlassungsmanagements für die Organisationsentwicklung
3.3.4 Bedeutung des Entlassungsmanagements innerhalb des Qualitätsmanagements
3.3.5 Bedeutung des Entlassungsmanagements im DRG-System

4. Konzepte des Entlassungsmanagements in deutschen Krankenhäusern und Rehaeinrichtungen
4.1 Indirektes Entlassungsmanagement
4.2 Direktes Entlassungsmanagement
4.3 Externes Entlassungsmanagement
4.4 Entlassungsmanagement - ein multiprofessioneller Prozess
4.4.1 Studie „Ergebnisqualität der Pflegeüberleitung“ der Uni Bielefeld
4.4.2 Rolle des Sozialdienstes
4.4.3 Rolle des Pflegedienstes

5. Entlassungsmanagement und neue Versorgungsformen
5.1 Indikationsspezifische Form der Integrierten Versorgung
5.2 INTEGRA-Projekt
5.3 Medizinische Versorgungszentren

6. Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ des DNQP als wissenschaftliche Grundlage
6.1 Die Standardkriterien des Expertenstandards im Kontext des Qualitätsmanagements
6.1.1 Standardkriterium 1
6.1.2 Standardkriterium 2
6.1.3 Standardkriterium 3
6.1.4 Standardkriterium 4
6.1.5 Standardkriterium 5
6.1.6 Standardkriterium 6
6.2 Umsetzung des Entlassungsmanagements in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen
6.2.1 Brückenschwestern
6.2.2 Verket-Projekt
6.2.3 Case Management im Uni Klinikum Köln
6.2.4 Entlassungsmanagement im Universitätsklinikum Münster
6.2.5 „Koordinierte Entlassung“ München Neuperlach
6.2.6 Pflegeberatung am Robert-Bosch-Krankenhaus
6.2.7 Kooperationsvereinbarung DEGEMED und BVMed
6.3 Kritische Betrachtung des Expertenstandards

7. Zusammenfassung und Ausblick

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Problemstellung

Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen stehen gegenwärtig vor neuen Aufgaben. Der gesellschaftliche Auftrag dieser Einrichtungen besteht nicht nur darin, Gesundheit wieder herzustellen und zu erhalten, immer mehr rücken ökonomische Aspekte in den Fokus des Handelns. Ein neuartiges Finanzierungssystem, das indikationsbasierte Fallpauschalen vorsieht, zwingt Krankenhäuser zum wirtschaftlicheren Einsatz der Ressourcen. Dieses Finanzierungssystem verfolgt das Ziel, die Verweildauer der Patienten im Krankenhaus zu verkürzen. Durch Regelungen im novellierten SGB V sorgt der Gesetzgeber dafür, dass ökonomische Aspekte nicht in den Vordergrund des Handelns der Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen geraten, sondern auch die Qualität der Krankenhausleistungen garantiert wird. Zu den gesetzlichen Forderungen gehört die Organisation eines Versorgungsmanagements gemäß § 11 Abs. 4 SGB V. Im Prozess des Versorgungsmanagements geht es insbesondere um die Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche des Gesundheitswesens. Unumstritten ist aus der Sicht des Qualitätsmanagements und aus ökonomischer Sicht die Notwendigkeit, die Übergänge zwischen den einzelnen Sektoren (ambulant, stationär, Rehabilitation, stationäre Pflege, Hausarzt) effektiv zu gestalten. Fraglich ist, welche Möglichkeiten Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen zur Organisation der Übergänge haben.

Die sehr heterogene Struktur des Gesundheitswesens mit unterschiedlichen Kostenträger und differente Trägerschaften bei den Leistungsträgern erschweren die Zusammenarbeit der einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens. Zwischen den Sektoren kommt es zu Informationsverlusten, organisatorischen Reibungsverlusten und mangelnder Abstimmung. Dies führt zu Versorgungseinbrüchen in der Versorgung der Patienten. Effektivitätsverluste bei der gesundheitlichen Versorgung sind die Folge.

Inhaltlich hat der Gesetzgeber den Begriff „Versorgungsmanagement“ nicht genau definiert. Für Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen ist daher der genaue Auftrag, der an sie gestellt wird, unklar.

Die wissenschaftliche und empirische Forschung zur Überleitungsproblematik in Deutschland ist selten. Bei der Entwicklung von Handlungskonzepten kann man sehr wenig auf deutsche Studien zurückgreifen. Theoretische, empirisch fundierte Aussagen lassen sich lediglich in fremdsprachiger Literatur finden. Auf Grund der oft sehr unterschiedlichen Rahmenbedingungen sind diese Aussagen nur eingeschränkt auf deutsche Verhältnisse anwendbar. Die Forschung in Deutschland beschäftigt sich mit den Problemstellungen, mit denen sich die Akteure in den Krankenhäusern konfrontiert sehen. Patientenbedarf und Schwierigkeiten der Patienten beim Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung sind kaum erforscht (vgl. Wingenfeld 2005:8 f.). Es fehlt an konkreten Aussagen, welche Probleme es aus der Perspektive der Patienten zu lösen gibt.

Integrierte Versorgung und die Einführung der Methode des Entlassungsmanagements sollen zur Lösung der Schnittstellenprobleme beitragen.

Seit den 80iger Jahren wird in deutschen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen die Methode des Entlassungsmanagements, als Teilbereich des Case Managements, umgesetzt. Mit diesen Modellen sollen Schnittstellenprobleme beim Übergang zwischen den einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens überwunden werden.

In den Modellprojekten werden die Begriffe Case Management, Entlassungsmanagement, Überleitungsmangement synonym verwendet. Inhaltlich unterscheiden sich diese Modelle in der Praxis selten. Ein wirkliches Case Management kann keines dieser Modelle abbilden. Die einzelnen Modelle des Entlassungsmanagements beziehen sich immer auf ganz konkrete Patientengruppen und sind schwer auf andere Patienten zu übertragen. Viele der Modelle bearbeiten ausschließlich die Schnittstelle zwischen stationärem und ambulantem Bereich, selten sind andere Sektoren des Gesundheitswesens involviert. Durch die synonym verwendeten Bezeichnungen ist eine eindeutige inhaltliche Zuordnung nicht möglich. Unterschiedlich sind auch die Finanzierungsmodelle in der Projektphase und nach Beendigung des Projektes.

Die demographische Entwicklung hat die Altersstruktur der Patienten in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen verändert. Dadurch bedingt ändert sich auch das Anforderungsprofil an ein Entlassungsmanagement. Die klassischen Inhalte eines Entlassungsmanagements, daß in den Krankenhäusern bisher ausschließlich vom Sozialdienst realisiert wird, reichen längst nicht mehr aus. Pflegerische Inhalte werden zu einem wichtigen Aspekt innerhalb des Entlassungsmanagements. Zwischen den beiden Berufsgruppen entsteht ein Kompetenzgerangel, das nicht zur Lösung der Schnittstellenprobleme beiträgt. Durch Verfahrensanweisungen müssen Verantwortlichkeiten klar geregelt werden.

Ein großer Bereich des Entlassungsmanagements ist die Versorgung des Patienten mit Heil- und Hilfsmitteln. Durch diverse Gesetzgebungen wie z.B. das Wirtschaftlichkeitsstärkungsgesetz, das am 01.04.2007 in Kraft getreten ist und das ab 01.01.2009 geltende „Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (GKW-Org-WG) schränken die Wahlfreiheit der Patienten bei der Wahl der Leistungserbringer erheblich ein.

Krankenkassen können Leistungen zur Bereitstellung bestimmter Hilfsmittel ausschreiben oder sich vertraglich an bestimmte Leistungserbringer aus dem Hilfsmittelbereich binden. Bei schwerstbetroffenen Patienten mit einem komplexen Bedarf an Hilfsmitteln wird die Entlassungsplanung sehr schwierig. Im ungünstigsten Fall sind mehrere Leistungserbringer an der Hilfsmittelversorgung beteiligt. Eine Abstimmung der Leistungen zwischen den Leistungserbringern ist für das Krankenhaus nur sehr bedingt zu beeinflussen. Feste Kooperationen zwischen stationären Einrichtungen und ambulanten Versorgern wie z.B. Sanitätshäusern, ambulanten Pflegediensten oder Home Care Unternehmen sind im Kontext der gesetzlichen Rahmenbedingungen und der unterschiedlichen Zuständigkeiten bei der Finanzierung dieser Leistungen kaum sinnvoll.

Der vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) herausgegebene Expertenstandard gibt eine Handlungsempfehlung zum Entlassungsmanagement. Auch er stellt nur einen Mosaikstein zur Überwindung der Schnittstellenproblematik zwischen den Sektoren des Gesundheitswesens dar. Die Verfasser des Expertenstandards betonen den multiprofessionellen Charakter des Prozesses des Entlassungsmanagements, beschränken sich aber im Standard selbst auf die Rolle der Pflegekraft innerhalb dieses Prozesses.

2. Ziel der Arbeit

Diese Arbeit wird die Begriffe Versorgungsmanagement, Qualitätsmanagement und Entlassungsmanagement erläutern.

Dabei wird erklärt, welcher Zusammenhang zwischen den Begriffen Case Management und Entlassungsmanagement besteht und welche Aufgaben und Ziele sich mit dem Entlassungsmanagement in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen verbinden.

Die Bedeutung des Entlassungsmanagements innerhalb der Organisation Krankenhaus oder Rehabilitationseinrichtung wird beleuchtet. Dabei wird auf drei Bereiche eingegangen, die Bedeutung für die Organisationsentwicklung, die Bedeutung für das Qualitätsmanagement und die Bedeutung im Kontext des DRG-Systems. Die Organisationsentwicklung bildet den Rahmen für ein Entlassungsmanagement. Durch Literaturanalyse wird untersucht, wie die Aufbau- und Ablauforganisation zu gestalten ist, um ein effektives Entlassungsmanagement durchführen zu können. Sie trifft Aussagen, zu strukturellen Voraussetzungen, die zur Implementierung dieser Methode vorliegen sollten. Die Arbeit beschreibt die Entwicklung der Finanzierungsbasis der Gesundheitseinrichtungen über die DRG und beleuchtet die Konsequenzen für die Einrichtung Krankenhaus. Die Begründung der Notwendigkeit und der ökonomische Nutzen eines Entlassungsmanagements in diesem Kontext ist Inhalt dieser Arbeit.

Die Arbeit beschäftigt sich mit der Bedeutung des Entlassungsmanagements für das Qualitätsmanagement. Es werden Aussagen getroffen, welche Maßnahmen des Qualitätsmanagements eine Qualität des Prozesses „Entlassungsmanagement“ positiv beeinflussen können.

Im Entlassungsmanagement werden in der Praxis verschiedene Konzepte genutzt. Es wird zwischen der indirekten, direkten und externen Form unterschieden. In dieser Arbeit wird beschrieben, wie sich diese Formen unterscheiden, welche Vorteile und Nachteile zu erwarten sind. Die strukturellen Voraussetzungen sind bei den einzelnen Formen sehr unterschiedlich. Eine Entscheidung, welche Form angewendet werden soll, ist für die weitere Gestaltung des Prozesses „Entlassungsmanagement“ von Bedeutung.

Wie bereits erwähnt, hat sich das Anforderungsprofil an ein Entlassungsmanagement erheblich verändert. Es werden zur Gestaltung dieses Prozesses weitreichendere Kompetenzen benötigt als in der Vergangenheit. Welche Kompetenzen benötigt werden, welche Berufsgruppen über die erforderlichen Kompetenzen verfügen und wie diese effektiv miteinander vernetzt werden können beschreibt der Abschnitt 4.4 dieser Diplomarbeit.

Neue Versorgungsformen wie z.B. die integrierte Versorgung oder Pflegestützpunkte können Schnittstellenprobleme überwinden. Es wird dargelegt, welche Wege hier gegangen werden können, um die einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens zu vernetzen.

Das Deutsche Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) gab erstmalig einen Expertenstandard als Handlungsempfehlung zur Gestaltung des Prozesses Entlassungsmanagement heraus.

Der Expertenstandard enthält sechs Kriterien für ein Entlassungsmanagement. Diese Kriterien werden erläutert und beispielhaft Vorschläge zur möglichen Umsetzung in den Einrichtungen Krankenhaus und Rehabilitationseinrichtung unterbreitet. Am Ende des Kapitels wird kritisch zu den Vor- und Nachteilen des Expertenstandards Stellung genommen.

Die Arbeit analysiert verschiedene Konzepte zum Entlassungsmanagement. Dabei wird explizit der Schnittstellenbereich zwischen dem stationären Krankenhaus- oder Rehabilitationsaufenthalt und der anschließenden ambulanten, stationären oder häuslichen Pflege betrachtet. Dieser Übergang wird in der Literatur als die schwierigste Phase der Krankheitsbewältigung beschrieben. Patienten befinden sich in einer für sie grundsätzlich veränderten Situation. Bei schwerwiegenden Erkrankungen befinden sich die Patienten in einer unter Umständen neuen Rolle innerhalb der Familie. Insofern ist auch die Familie von der neuen Situation betroffen. Es wird in der Arbeit untersucht, welche Konzepte geeignet erscheinen, dieses Problem ausreichend zu berücksichtigen. Dazu werden bereits praktizierte Konzepte, insbesondere der Kliniken in Deutschland, durch Literatur- und Internetrecherche betrachtet. Die Arbeit zeigt Vor- und Nachteile, aber auch Gemeinsamkeiten der einzelnen Konzepte. Viele dieser Konzepte wurden unter anderen Rahmenbedingungen (gesetzliche Regelungen, Finanzierungsmodelle u.ä.) eingeführt. Welchen Einfluss jetzige Rahmenbedingungen auf diese Konzepte heben wird die Arbeit beschreiben.

Es wird dargelegt, wie schon heute der Übergang zwischen den Sektoren des Gesundheitswesens gestaltet werden kann und welche Aufgaben in der Zukunft zu bewältigen sind, um diesen Prozess weiter zu optimieren und somit den wirtschaftlichen Einsatz der vorhandenen Ressourcen zu garantieren. So kann zukünftig eine qualitativ hochwertige Gesundheitsleistung für die Bevölkerung gesichert werden.

3. Theoretischer Kontext und Definitionen

3.1 Versorgungsmanagement

Der § 11 Abs. 4 SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) legt einen gesetzlichen Anspruch des Versicherten auf ein Versorgungsmanagement fest. Inhaltlich ist der Begriff sehr offen formuliert und wird erst im Rahmen von Verträgen nach §§ 140a-140d, nach §§ 112, 115 oder anderen Verträgen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern konkretisiert. Inhaltlich fasst der § 11 Abs. 4 an anderer Stelle benannte Pflichten zusammen. (vgl. Hauck et al. 2008: K §11:4)

Gemeint ist hier z.B. der Anspruch auf Heil- und Hilfsmittel gemäß §§ 32, 33 SGB V, der Anspruch auf Arznei- und Verbandmittel nach § 31 SGB V, häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V, Soziotherapie gemäß § 37a SGB V, die ambulante Palliativversorgung nach § 37b SGB V, Leistungen nach § 140, Pflichten zur Inanspruchnahme von Rehabilitation nach SGB IX, Leistungen der Pflegeversicherung, u.ä.

Der Zweck dieses Versorgungsmanagements ist:

- der reibungslose Übergang in eine notwendige Anschlussversorgung, insbesondere zwischen stationärer und ambulanter Versorgung und zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege, und damit die bessere Verzahnung der unterschiedlichen Leistungssektoren bzw. Versicherungszweige,
- Vermeidung der sachwidrigen Unterbrechung von Behandlungsabläufen durch zeitgerechte Abstimmung,
- die Intensivierung von Qualität und Effizienz der gesundheitlichen Versorgung bzw. bedarfsorientierter Leistungen,
- die Vermeidung unkoordinierter (wirtschaftlich unnötiger u. gesundheitlich oder zeitlich belastender) Mehrfachinanspruchnahme von Leistungen (vgl. § 64 Abs. 4 SGB V) oder negativer Wechselwirkungen von Arzneimitteln,
- die Förderung der Transparenz der Leistungserbringung,
- die Stärkung der Information der Patienten und damit deren verbesserte Teilhabe an der medizinischen Versorgung,
- die Verhinderung einer Verschwendung von Finanzmitteln. (vgl. Hauck et al. 2008: K § 11:46 f.)

Die Leistungen des Versorgungsmanagements sind durch alle betroffenen Leistungserbringer zu gewährleisten. Im Kommentar zum Sozialgesetzbuch sind als betroffene Leistungserbringer Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Pflegeeinrichtungen und Vertragsärzte genannt (vgl. Hauck et al. 2008: K §11: 40).

„Der Begriff Versorgungsbedarf fokussiert die notwendige professionelle Unterstützung zur Wiederherstellung oder Kompensation krankheitsbedingter und anderer Beeinträchtigungen.“(DNQP 2004:51)

Der Bedarf wird determiniert durch die individuelle Lebenssituation, den individuellen Ressourcen und dem sozialen Umfeld.

3.2 Qualitätsmanagement

3.2.1 Der Qualitätsbegriff und Qualitätsmanagementsysteme

Nach der DIN EN ISO 9000:2000 ist Qualität das „Vermögen einer Gesamtheit inhärenter Merkmale eines Produktes, Systems oder Prozesses, zur Erfüllung von Forderungen von Kunden und anderen interessierten Parteien.“(Kamiske et al. 2003:167).

„Aus Sicht des Kunden ist Qualität somit durch die Erfüllung der Kundenanforderungen – also durch die von ihm wahrgenommenen Eigenschaften im weitesten Sinne – determiniert.“(Kamiske et al. 2003:167).

Garvin hat fünf Sichtweisen der Qualität beschrieben, die die Vielschichtigkeit des Begriffs verdeutlichen.

1. Transzendente Sichtweise

Qualität ist absolut und universell erkennbar, ein Zeichen von kompromißlos hohen Ansprüchen und Leistungen, sie ist nicht präzise zu definieren und wird nur durch Erfahrung empfunden.

2. Produktbezogene Sichtweise

Qualität ist präzise und meßbar, Qualitätsunterschiede werden durch bestimmte Eigenschaften oder Bestandteile eines Produktes auch quantitativ widergespiegelt.

3. Anwenderbezogene Sichtweise

Qualität liegt im Auge des Betrachters und weniger im Produkt, individuelle Konsumenten haben unterschiedliche Wünsche und Bedürfnisse, wobei diejenigen Güter, welche diese Bedürfnisse am besten befriedigen, als qualitativ besonders hochstehend betrachtet werden.

4. Prozeßbezogene Sichtweise

Qualität ist das Einhalten von Spezifikationen, jede Abweichung impliziert eine Verminderung, hervorragende Qualität entsteht durch eine gut ausgeführte Arbeit, deren Ergebnis die Anforderungen zuverlässig und sicher erfüllt.

5. Preis-Nutzen-bezogene Sichtweise

Qualität wird durch Kosten und Preise ausgedrückt, ein Qualitätsprodukt erfüllt eine bestimmte Leistung zu einem akzeptablen Preis bzw. steht in Übereinstimmung mit Spezifikationen zu akzeptablen Kosten (vgl. Kamiske et al. 2003:169 ff.).

Die Komplexität und Vielschichtigkeit des Begriffs „Qualität“ bedingt ein prozessorientiertes Denken. Ein Prozess ist ein Ablauf und beinhaltet verschiedenste Tätigkeiten und Mittel. Die Planung, Steuerung und Kontrolle dieser Tätigkeiten und Mittel werden als Qualitätsmanagement bezeichnet.

Ein Qualitätsmanagement unterstützt eine Organisation in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess und bei der Fehlervermeidung. Es ist hilfreich bei der Kontrolle, Analyse und Optimierung von Prozessabläufen.

Ursprünglich ist Qualitätsmanagement im industriellen Bereich auf die Qualität eines Produktes angewendet worden. In der heutigen Wirtschaft stellt der Dienstleistungsbereich einen bedeutenden Wirtschaftsfaktor dar.

Auch für diesen Bereich finden die Qualitätsmanagementsysteme Anwendung. Im Gesundheitswesen hat das Qualitätsmanagement erst sehr spät Einzug gehalten und befindet sich in den Kinderschuhen.

Geht man von Garvins anwenderbezogenen Sichtweise von Qualität aus, bestimmen die Kunden der Dienstleistung im Bereich des Gesundheitswesens was Qualität auf diesem Gebiet ist. Einer der Kunden im Gesundheitsbereich sind die Kostenträger. Sie fordern eine hohe qualitative Versorgung der Versicherten bei vertretbaren Kosten. Unterstrichen wird diese Forderung durch die gesetzliche Verpflichtung zur Teilnahme an externen Qualitätssicherungsmaßnahmen und zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement im § 135 ff. des SGB V. Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) ist beauftragt, die Daten zur externen Qualitätssicherung auf Basis der Vereinbarung des gemeinsamen Bundesausschusses unter Beteiligung der Privaten Krankenversicherer (PKV), Bundesärztekammer (BÄK) und der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe zu sammeln und aufzubereiten und für ein Benchmark unter den Einrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 108 SGB V zur Verfügung zu stellen. Für den Bereich der ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen mit Verträgen nach §§ 111, 111a SGB V wird die externe Qualitätssicherung durch das Qualitätssicherungs-Rehaverfahren realisiert.

Dienstleistungen weisen einige Besonderheiten im Vergleich zu Produkten auf, die Auswirkungen auf das Qualitätsmanagement haben.

1. Immaterialität der angebotenen Leistung

Bei Dienstleistungen handelt es sich im Gegensatz zu Sachgütern um keine physisch greifbaren Objekte. Damit kann auch die Qualität von Dienstleistungen vor der Erstellung und damit in aller Regel vor dem Kauf nur bedingt sinnlich wahrgenommen werden.

2. Integration des externen Faktors

Die Erbringung einer Dienstleistung erfolgt am Kunden selbst oder an einem Gegenstand aus seinem Besitz (Verfügungsobjekt). Der Kunde selbst und sein Verfügungsobjekt bilden gemeinsam den sogenannten externen Faktor. Dieser muss bei der Erbringung der Dienstleistungen nicht nur vorhanden sein, sondern wird direkt in den Prozess der Leistungserbringung einbezogen.

3. Gleichzeitigkeit von Produktion und Konsum

Dienstleistungen werden in dem Augenblick vom Kunden verbraucht, in dem sie erbracht werden. Sie sind daher auch nicht lagerfähig. Es handelt sich um eine Produktion, die durch die Anwesenheit des Kunden oder seines Verfügungsobjektes ausgelöst wird und nicht unabhängig davon ausgeführt werden kann (vgl. Kamiske et al. 2003:60 f.).

Im Gesundheitswesen kommen noch zwei wesentliche Aspekte hinzu. Bei Dienstleistungen aus dem Bereich des Gesundheitswesens ist der Konsument der Leistung ein anderer als der, der die Leistung finanziert. Der Konsument der Leistung, also der Versicherte hat ein Wissensdefizit gegenüber dem Leistungserbringer. Nicht in allen Fällen ist das vom Patienten erwartete Behandlungsergebnis zu gewährleisten. Viele Krankheitsbilder lassen eine vollständige Wiederherstellung des Gesundheitszustandes nicht zu. Hier sind die Erwartungen der Kunden durch das medizinisch Mögliche begrenzt.

Die Qualität der Dienstleistung eines Klinikunternehmens stellt einen Wettbewerbsvorteil gegenüber Mitbewerbern dar. „Qualitätsmanagement wird zu einem Instrument zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit. Auch im Krankenhaus gilt das Prinzip von Pareto: 20% des Aufwandes bringen 80% des Erfolgs.“ (Kolkmann et al. 1998:33) Die klassische Qualitätssicherung, die auf den Erhalt eines vorgegebenen Qualitätsniveaus eines Produktes ausgerichtet ist, wird immer mehr durch ein umfassendes Qualitätsmanagement abgelöst. Dieses umfassende Managementmodell ist das TQM-Modell. „TQM bezeichnet die durchgängige, fortwährende und alle Bereiche einer Organisation erfassende aufzeichnende, sichtende, organisierende und kontrollierende Tätigkeit, die dazu dient, Qualität als Systemziel einzuführen und dauerhaft zu garantieren.“ (Online im Internet URL: http://de.wikipedia.org). Die DIN EN ISO definiert das TQM als eine „...auf der Mitwirkung aller ihrer Mitglieder basierende Managementmethode einer Organisation, die Qualität in deren Mittelpunkt stellt und durch die Zufriedenstellung der Kunden auf langfristige Geschäftserfolge sowie auf Nutzen für die Mitglieder der Organisation und für die Gesellschaft zielt.“ Alle Aktivitäten der Mitarbeiter sind auf die Kundenzufriedenheit gerichtet und werden von der Klinikleitung unterstützt. (vgl. Gehrig 2003:9 f.).

In der Umsetzung dieses Modells gibt es verschiedene Systeme.

Die DIN EN ISO 9000 legt Grundsätze für Maßnahmen zum Qualitätsmanagement fest. In der ursprünglichen Form ist diese Norm für die Industrie entwickelt worden. Eine Übertragung in den Dienstleistungsbereich ist erst mit der Überarbeitung zu einem prozessorientierten Aufbau möglich geworden.

Die Norm definiert acht Grundsätze des Qualitätsmanagements:

1. Kundenorientierung
2. Verantwortlichkeiten der Führung
3. Einbeziehung der beteiligten Personen
4. Prozessorientierter Ansatz
5. Systemorientierter Managementansatz
6. Kontinuierliche Verbesserung
7. Sachbezogener Entscheidungsfindungsansatz
8. Lieferantenbeziehungen zum gegenseitigen Nutzen

Die DEGEMED (Deutsche Gesellschaft für medizinische Rehabilitation) hat ein zertifizierungsfähiges Qualitätsmanagementsystem für Rehabilitationskliniken auf der Grundlage der DIN EN ISO 9000 erarbeitet. Die DEGEMED als Spitzenverband der medizinischen Rehabilitation hat einen Auditleitfaden herausgegeben, der spezifische Anforderungen an Rehabilitationseinrichtungen festlegt. Dieser Auditleitfaden ist mehrfach überarbeitet und liegt jetzt in der vierten Version vor (vgl. Lutzmann 2006:8).

1988 gründeten 14 europäische Unternehmen die European Foundation for Quality Management (EFQM). Auch hier handelt es sich um Unternehmen aus der Industrie. Heute sind 800 Unternehmen aus etwa 40 Ländern Mitglieder dieser Organisation. Unternehmen, die nach diesem System arbeiten, streben nach vorbildlichen Leistungen in allen Bereichen des Geschäftsbereiches. Das höchste erreichbare Level des Systems ist der European Quality Eward und der deutsche Ludwig-Erhard-Preis. Zur Bewertung eines Unternehmens werden neun Kriterien beurteilt. Diese sind nach Befähiger- und Ergebniskriterien strukturiert.

Befähiger „Wege und Mittel“ Ergebnisse

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Bildliche Darstellung des EFQM

Quelle: Gehrig 2003

Diese Kriterien orientieren sich an den acht Grundkonzepten des EFQM:

1. Kundenorientierung/ Kundenzufriedenheit
2. Führung und Zielkonsequenz
3. Management mit Prozessen und Fakten
4. Mitarbeiterentwicklung und –beteiligung
5. Kontinuierliches Lernen, Innovation und Verbesserung
6. Aufbau von Partnerschaften
7. Verantwortung gegenüber der Öffentlichkeit
8. Ergebnisorientierung

Speziell für den Akutbereich gibt es ein Zertifizierungsverfahren, welches 2001 ins Leben gerufen wurde. Dieses Projekt wird vom Bundesgesundheitsministerium gefördert, um Patienten Informationen über medizinische und pflegerische Versorgung zur Verfügung zu stellen. Spitzenverbände der Krankenkassen, Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deutsche Pflegerat gründen die KTQ-GmbH, die Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen. Seit 2004 gehört auch der Verband der Ärzte Deutschlands e.V. der Kooperation an. Seit dem Jahr 2004 hat die KTQ-GmbH das Zertifizierungsverfahren auf den Bereich der Arzt-, Zahnarzt- und Psychotherapeutenpraxen, Praxen und Institute der Pathologie und Zytologie, Rehabilitationseinrichtungen, Pflegeeinrichtungen, Hospize und alternative Wohnformen abgestimmt.

Hier finden sich ähnliche Bewertungskategorien wie in den zuvor genannten Verfahren:

1. Patientenorientierung
2. Mitarbeiterorientierung
3. Sicherheit der Einrichtung
4. Informationswesen
5. Führung der Einrichtung
6. Qualitätsmanagement

Bei diesem Verfahren wird zuerst eine Selbstbewertung an Hand eines Fragenkatalogs durchgeführt. Danach erfolgt die Fremdbewertung auf der Grundlage des gleichen Fragenkatalogs durch KTQ-Visitoren. Für jedes Kriterium werden Punkte vergeben. Erreicht das Unternehmen 55 % der Gesamtpunktzahl, erhält es das Qualitätszertifikat der KTQ (vgl. KTQ online).

Alle diese Verfahren zielen im Gegensatz zur Qualitätssicherung auf eine kontinuierliche Verbesserung der Dienstleistung. Die Maßnahmen des Qualitätsmanagements decken Qualitätsdefizite auf und beheben sie. Instrument für diesen Prozess ist das von Deming beschriebene PDCA-Konzept. Es läuft in vier Schritten ab:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: PDCA-Zyklus nach Deming

P lan = Erkennen von Verbesserungspotenzialen, der aktuelle Zustand wird analysiert und die gewünschten Ergebnisse des Veränderungsprozesses definiert. Es werden Maßnahmen zur Zielerreichung festgelegt.

D o = Der Plan wird als Pilotprojekt in einer kleinen Einheit eingeführt, z.B auf einer Station

C heck = es wird überprüft, ob die erwarteten Ergebnisse erreicht wurden, evtl. werden Veränderungen am Plan vorgenommen

A ct = Umsetzung der Verbesserung in allen Bereichen z. B. allen Stationen

„Qualitätsmanagement heißt also, systematisch die Unterschiede zwischen angestrebtem (Soll) und tatsächlich erreichten Leistungsresultaten (Ist) aufzuzeigen, die Ursachen dafür zu analysieren und Verbesserungen einzuleiten.“ (Kolkmann et al. 1998:7)

Diese Methode kann bei der Implementierung des Entlassungsmanagements angewendet werden.

Im Rahmen eines Projektes wird zuerst der Ist-Zustand analysiert und der Soll-Zustand, also das Ziel festgelegt. Die Maßnahmen, die zur Zielerreichung führen sollen, werden definiert. In einem Bereich des Krankenhauses werden diese Maßnahmen umgesetzt und dann überprüft, ob das geplante Ziel mit diesen Maßnahmen erreicht wird. Evtl. Korrekturen am Konzept werden vorgenommen, bevor das Konzept auch auf andere Abteilungen übertragen wird.

Auch in der späteren Phase des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses im Rahmen des Entlassungsmanagements kommt der PDCA-Zyklus zur Anwendung.

Die Patientenbefragung, die gemäß Expertenstandard 48 Stunden nach der Entlassung des Patienten erfolgt, liefert Aussagen

zur Zufriedenheit der Patienten mit dem Entlassungsmanagement und zu Qualitätsmängeln im Ergebnis dieses Prozesses. Es werden dann Ziele und Maßnahmen zur Verbesserung des Prozesses definiert. Diese Maßnahmen werden dann eingeleitet und erneut die Zielerreichung durch eine erneute Befragung überprüft.

3.2.2 Dimensionen von Qualität

In Bereichen der Gesundheitsversorgung gewinnt die Qualitätssicherung erst in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung. Die jüngste Gesetzgebung der Bundesregierung verankert die Verpflichtung zur Qualitätssicherung im SGB V.

Donabedian gilt als der Begründer des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen.

Er benannte die Kriterien der Qualität .

Struktur:

Struktur ist der „innere Aufbau eines Gegenstandes oder Gedankenbilds“ (Bertesmann Lexikon 1990, Band 14:39).

Bezogen auf die Qualität von Gesundheitsleistungen einer Einrichtung beinhaltet dieses Kriterium die Aufbauorganisation. Es bezeichnet die materiellen, personellen und finanziellen Ressourcen die zur Leistungserbringung zur Verfügung stehen.

In diese Dimension gehören:

- die Qualität und Quantität des Personals
- Aus-, Fort- und Weiterbildung
- finanzielle Mittel
- die Qualität und Quantität der Räumlichkeiten
- die Qualität und Quantität der technischen Ausstattung, sowie deren Wartung, Prüfung und Reparatur u.ä.

Instrumentarien zur Darstellung dieser Struktur sind z. B. Stellenpläne, Fortbildungspläne, Gerätelisten, Prüfprotokolle, Organigramm, Formularwesen u.ä.

Die Strukturqualität alleine ist noch keine Garantie für eine Qualität in der Patientenversorgung (vgl. Kolkmann et al.1998:10).

Prozess:

Ein Prozess ist ein Ablauf, Vorgang, Verfahren (Bertelsmann Lexikon 1990, Band 12: 43). In einer Einrichtung des Gesundheitswesens wird dies dargestellt in der Ablauforganisation. Die Prozessqualität beinhaltet die Koordination und Verknüpfung der strukturellen Merkmale zu einem geregelten Ablauf zur Erstellung einer Dienstleistung.

„Die Prozeßqualität umfaßt alle Maßnahmen und Aktivitäten, die im Laufe der Patientenversorgung ergriffen oder nicht ergriffen werden. Sie steht im Zentrum des Qualitätsmanagements im Krankenhaus.“ (Kolkmann et al. 1998:10)

Die Qualität auf der Prozessebene bestimmt die Qualität auf der Ergebnisebene.

Im Mittelpunkt der Prozessqualität steht der Patient. Die Zusammenarbeit der einzelnen Berufsgruppen muss auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmt sein.

Die Prozessqualität wird bestimmt durch die Art und Weise, wie die Information, Kommunikation und Kooperation zwischen den einzelnen Berufsgruppen, aber auch zwischen Mitarbeitern der Einrichtung und Patienten und Angehörigen stattfindet, wie Patienten und Angehörige in den Behandlungsprozess einbezogen werden, wie sie informiert und in Krisensituationen unterstützt werden.

„ Informations-, Kommunikations- und Kooperationsbeziehungen müssen patientenorientiert gestaltet werden. Voraussetzungen für Verbesserungen ist hier die kontinuierliche Fortbildung der Mitarbeiter aller Berufsgruppen mit dem Ziel, deren soziale Kompetenz weiterzuentwickeln.“ (Kolkmann et al. 1998:11).

Die Instrumente zur Darstellung der Prozessqualität sind Stellenbeschreibungen, Verfahrensanweisungen, Standards, die sich am neuesten Stand des medizinischen und pflegerischen Wissens orientieren.

Behandlungspfade sind spezifische Standards, die auf die Behandlung bestimmter Krankheitsbilder ausgerichtet sind und helfen, die Angemessenheit medizinischer und pflegerischer Leistungen zu begründen, da sie auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren.

Ergebnis:

Ergebnisqualität misst das Resultat der therapeutischen Interventionen. Messbar werden die Ergebnisse durch Kennzahlen wie z.B. Mortalitätsraten, Verweildauern, Komplikationsraten, Fragebögen zur Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit, Messung der Pflegeabhängigkeit bei Aufnahme und Entlassung u.ä. Neben objektiven, messbaren Kriterien bieten auch subjektive Betrachtungen über Patientenmeinungen und –beschwerden eine Aussage zur Ergebnisqualität. Eine gute Ergebnisqualität wird primär von der Qualität der Steuerung der Prozesse begründet.

3.2.3 Der Kundenbegriff im Gesundheitswesen

„Ein Kunde ist jeder Mensch, der Interesse an den Produkten oder Dienstleistungen eines Unternehmens oder an deren potenzieller Nutzung hat – sowohl in Bezug auf Erwerb bzw. Kauf, wie auch in Bezug auf deren Vermarktung. Darüber hinaus kann aber auch jede Institution (gewinnorientierte Firma, gemeinnützige Organisation, Staat/Verwaltung, Verein) als „Kunde“ auftreten.“ (Online http://www.wikipedia.org 2008). Kunden eines Gesundheitsunternehmens sind:

- Patienten
- Angehörige
- Kostenträger
- Mitarbeiter
- Banken
- Einweisende Ärzte
- Zuweisende Kliniken

Die Erwartungen der einzelnen Kunden sind different.

Qualitätsmanagementkonzepte müssen so ausgerichtet sein, dass alle Kunden die angebotene Dienstleistung akzeptieren.

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