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Das Krankenhausfallmanagement bei der Krankenkasse unter Berücksichtigung der DRG Bedingungen

Diplomarbeit 2009 61 Seiten

Gesundheitswissenschaften

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenvezeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Problemstellung

2 Das GDRGSystem – Grundlagen
2.1 Das gemeinsame Prinzip der DRGSysteme
2.2 Die Überführung in das deutsche System
2.3 Gründe für die Einführung
2.4 DRG Einführung – Zeitachse
2.5 Krankenhausfinanzierung
2.6 Relativgewicht bzw. Effektivgewicht
2.7 Casemix bzw. CasemixIndex
2.8 Verweildauer bzw. Belegungstage
2.9 Basisfallwert
2.10 Die Rolle des Instituts für Entgeltsysteme im Krankenhaus GmbH
2.11 Die wichtigsten Veröffentlichungen des InEK
2.12 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
2.13 § 301 SGB Datenträgeraustausch
2.14 Beispiel für eine DRG

3 Das System im Hinblick auf die Abrechnung bei der Krankenkasse
3.1 Zusammenarbeit mit MDK und Krankenhaus
3.2 Arten des Prüfverfahrens
3.3 Prüfung und Ergebnisse der Abrechnung
3.4 Fallmanagement in Bezug auf die Liegezeiten
3.5 Benchmarking mit Hilfe des CMI Werts
3.6 Einsparungen
3.7 Häufige Fehler bei der Kodierung
3.8 Entwicklung der Gesamtausgaben

4 Probleme des Systems
4.1 Zusammenarbeit mit den Ärzten / Hohe Dokumenationsaufgaben
4.2 Komplexität seit Einführung bis jetzt
4.3 Konvergenzphase
4.4 Auswirkung auf die Patienten

5 Ausblick in die Zukunft
5.1 Veränderung der Zahlen
5.2 Der Auftrag des Gesetzgebers
5.3 Ausblick 2009 – Die Pläne des Ministeriums
5.4 Ausblick 2009 – Die Erwartungen der DKG
5.5 Erwartungen der Krankenkassen
5.6 Das System im internationalen Wettbewerb
5.7 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Eidesstattliche Erklärung

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Veränderungen der Verweildauer von 1990 bis 2007

Abb. 2: Verfahrensablauf bei MDK Prüfungen

Abb. 3: CCl Matrix

Abb. 4: Beispiel Blutkrebs

Abb. 5: Übersicht der Entwicklung

Abb. 6: Konvergenzphase

Abb. 7: Anteil der fallstärksten DRGs

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Entwicklung der DRGs

Tab. 2: MDKFälle mit Übergabe an das Sozialgericht ..

Tab. 3: Übersicht MDK Prüfquote 2007

Tab. 4: Relativer Anteil der Ergebnisse der MDK Prüfungen zugunsten der Kostenträger

Tab. 5: Mittlerer Erlösverlust pro MDKEinzelfallprüfung aus Sicht der Krankenhäuser

Tab. 6: Ärztlicher und verwaltungstechnischer Personalaufwand des MDK

Tab. 7: Relativer Anteil der gezahlten Aufwandspauschale durch die Kostenträger

Tab. 8: Krankenhausbehandlung nach Verweildauer

Tab. 9: Krankenhaustage nach Krankheitsarten

Tab. 10: Ergebnisse der Einzelfallprüfungen nach Prüfgründen zugunsten der Kostenträger

Tab. 11: Krankenhausausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung von 19972007

Tab. 12: Krankenhausausgaben je Versicherten

Tab. 13: Kosten je Behandlungsfall

Tab. 14: Entwicklung der Zusatzentgelte

Tab. 15: Anzahl der Prozeduren

Tab. 16: Getroffene DRGs je Krankenhaus

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Problemstellung

Wir befinden uns im Jahre 2009. Die Kosteneinsparung spielt bei den Krankenkassen eine immer größere Rolle. Der Krankenhausbereich ist einer der größten Ausgabefaktoren bei der Krankenkasse. Rund 1/3 der Gesamtausgaben (51,2 Milliarden Euro in 2007[1] ) werden diesem Bereich zugeordnet.

Somit kann ein gutes bzw. ein schlechtes Fallmanagement sich sowohl positiv als auch negativ auf die Zukunft der Krankenkasse auswirken.

Vor dem Jahr 2006 gab es für das Krankenhaus eine tägliche Vergütung.

Durch die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) im Jahr 2003 sollten die Liegezeiten wie auch die Kosten gesenkt werden. Der komplette Krankenhausfall wird seitdem als Gesamtheit bewertet. Zudem versprach man sich von den DRGs eine gerechtere Vergütung. Ob dies gelungen ist, wird im Verlauf der Arbeit erläutert.

Für die Krankenkasse spielen bei der Beurteilung des Falls sehr viele Faktoren eine Rolle. Auch diese werden im Verlauf der Arbeit erklärt.

Weiterhin wird aufgezeigt, wie ein aktives Fallmanagement bei der Krankenkasse durchgeführt wird. Es wird auf die DRGs Bezug genommen sowie auf die theoretische und praktische Arbeitsweise der Krankenkasse.

Ergänzt wird dies durch externe Einflussfaktoren wie des Medizinischen Dienstes und der entsprechenden Gesetzesgrundlagen.

2 Das G-DRG-System – Grundlagen

2.1 Das gemeinsame Prinzip der DRG-Systeme

Heutzutage kommen die DRG-Systeme weltweit in den unterschiedlichsten Versionen und mit den verschiedensten Intentionen zum Einsatz. Die Systeme haben sich mit Abwandlungen vom Grundmodell ständig weiterentwickelt. Allerdings haben alle ihren gemeinsamen Ursprung in einem an der amerikanischen Universität Yale entstandenen System. Von dort wurde das System von den beiden Forschern Robert Fetter und John Thompson im Jahre 1977 entwickelt. Das Grundmodell ist heute noch als die YALE-DRGs bekannt. Allerdings ist diese Bezeichnung wohl nur noch den wenigsten bekannt[2]. Als Initialzündung diente der Beschluss, das amerikanische Gesundheitswesen umzustrukturieren, was die Suche nach einem neuen Qualitätssicherungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungssystem beginnen ließ.

Viele wichtige Erkenntnisse über den Umgang mit den DRG-Systemen wurden ebenso diskutiert wie die daraus resultierenden Möglichkeiten einer detaillierten

Gruppendifferenzierung. Das Ergebnis war, dass es sich sehr gut als Instrument zur pauschalisierten Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlungen einsetzen lässt.

Die seinerzeitigen Untersuchungen lassen erkennen, wie intensiv und häufig sich Gedanken um die Weiterentwicklung des DRG-Systems gemacht wurden. Auch die Entstehungsgeschichte des amerikanischen und australischen Systems ist sehr komplex. Auch hier hat es bereits starke Unterschiede gegeben. Dennoch ist trotz aller Abwandlungen allen Systemen das Grundprinzip der Leistungsbewertung von Fallgruppen auf Basis der kodierten Prozeduren und Diagnosen zuzüglich weiterer Schlüsseldaten gemeinsam.[3]

2.2 Die Überführung in das deutsche System

Im Jahre 1995 wurden die ersten Versuche, Fallpauschalen und Sonderentgelte schrittweise in Deutschland einzuführen, unternommen. Zunächst musste die Zuständigkeit geklärt werden. So wurde mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz die Zuständigkeit für die Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten im stationären Bereich durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) an die Selbstverwaltungspartner übertragen. Zu diesen Selbstverwaltungspartnern zählten die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverband der Krankenkassen (GKV) und der Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV). Als Ziel wurde gesetzt, ein leistungsorientiertes und pauschalisiertes Vergütungssystem einzuführen. Dieses System sollte für die Krankenhausleistungen eingeführt und auf die Praxis übertragen werden. Dadurch wollte man ein leistungsgerechtes Budget erreichen, die krankenhausunabhängigen Fallpauschalen sollten nun im Vordergrund stehen. Nun stand noch eine Diskussion zwischen dem neuen System und dem alten auf dem Programm. Allerdings sah man für das noch auf Fallpauschalen und Sonderentgelten basierende System keine Zukunftschance. Damit war der Weg für das neue pauschalierte Vergütungssystem frei. Nun waren klare Vorgaben und ein strikter Zeitplan für die Einführung nötig. Das System musste gründlich analysiert werden. Wichtige Punkte wie die Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Qualität im Krankenhausbereich mussten ständig reflektiert werden[4].

Am 01.01.2003 wurde das System im Krankenhausbetrieb in Deutschland gestartet.

Vor dem Startschuss mussten zunächst wichtige Rahmenbedingungen abgesteckt werden.

Die wohl entscheidenste Frage in diesem Zusammenhang war, an welchem bereits etablierten System sich die deutschen DRGs orientieren sollten. So wurde nach

mehreren Überlegungen durch die zuständigen Vertragspartner am 27.06.2000 beschlossen, sich nicht am amerikanischen Ursprungssystem zu orientieren, sondern dem australischen Fallpauschalensystem, AR-DRG-System (Australian Refined DRG-System) in der Version 4.1, den Zuschlag zu geben.

Dieses System hatte den Vorteil, dass es nicht nur als Klassifikationssystem, sondern auch als neues Entgeltsystem für Krankenhäuser einsetzbar war.

Auch war es jetzt möglich, die angestrebte Selbstverwaltung und Eigenentwicklung zu verwirklichen.

Somit kam es im Jahr 2000 zwischen Australien und Deutschland zur Vertragsunterzeichnung. Die Nutzung des australischen DRG-Systems war nun in Deutschland zugelassen.

Weitere detaillierte Fragen zu den Bewertungsrelationen bzw. Bewertungsverfahren, den Zu- und Abschlagstatbeständen und zu der laufenden Pflege des Systems wurden mit Hilfe der Erkenntnisse des australischen DRG-Systems umgesetzt und nach den Vorstellungen der Selbstverwaltungspartner in das neue G-DRG-System erfolgreich eingearbeitet. Das heutige DRG-System hat nur noch sehr wenig mit dem eingekauften ursprünglichen System aus Australien gemeinsam. Wie diese Entwicklung aussieht, wird im weiteren Verlauf noch thematisiert[5].

2.3 Gründe für die Einführung

Die Gründe für die Einführung des Systems waren hauptsächlich politische.

Vor allem sollte es zu einer Verkürzung der Liegezeiten in den Krankenhäusern führen. In der Tat hat sich durch die Einführung eine Verkürzung der Liegezeiten

ergeben.

Seit der Einführung des DRG-Systems ist die durchschnittliche Verweildauer um 0,5 Tage gesunken. Die generell sinkende Verweildauer wird mit dem technischen Fortschritt begründet. Dies ist aus der nachfolgenden Tabelle ersichtlich:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Veränderungen der Verweildauer von 1990 bis 2007[6]

Ferner war beabsichtigt, die Bezahlung der medizinischen Leistung zu vereinheitlichen. Es wurde das Motto ausgegeben „gleicher Preis für gleiche Leistung“. Die Zielsetzung war, durch mehr Transparenz die Vergleichbarkeit der Krankenhausleistungen zu vereinheitlichen und dadurch einer Kostensteigerung vorzubeugen. Ob dies angesichts der hohen und steigenden Anzahl von Zusatzentgelten gelingt, wird sich zeigen. Fakt ist jedoch, dass die Kosten im Krankenhaussektor stark ansteigend sind[7].

2.4 DRG Einführung – Zeitachse

2003 wurde die Einführung des DRG-Systems mit einem Optionsjahr gestartet. Hier konnte das System bereits genutzt werden, jedoch war niemand dazu verpflichtet. Seit dem 01.01.2004 besteht eine verpflichtende Anrechnung mit DRGs. Mit dem Ende der Budgetneutralität wurde sodann zum 01.01.2005 die Konvergenzphase gestartet, die offiziell bis 2008 galt.

Ein Gesetzesentwurf der jetzigen Regierung sieht eine Verlängerung vor.

Die Krankenhausfinanzierung soll durch ein Krankenhausfinanzierungsreformgesetz neu geregelt werden. Der entsprechende Gesetzesentwurf wurde bereits vom Bundestag verabschiedet und bedarf noch der Zustimmung des Bundesrates, die am 19.02.2009 erfolgen soll.

Für 2009 steht die Einführung der Landesbasisfallwerte auf dem Zeitplan, mit deren Einführung allerdings erst im Jahr 2010 zu rechnen ist. Wann der Bundesbasisfallwert eingeführt wird, bleibt abzuwarten. Ursprünglich war für den Start dieses Vorhabens das Jahr 2011 vorgesehen.

2.5 Krankenhausfinanzierung

Für die Krankenhäuser bestehen im Wesentlichen zwei Einnahmequellen. Daher spricht man von der so genannten dualen Finanzierung der Krankenhäuser. Zu unterscheiden ist zwischen den Kosten für Investitionen und den laufenden Betriebskosten.

Zum einen haben die Krankenhäuser Anspruch darauf, dass ihre notwendigen Investitionskosten (wie z.B. für Bauvorhaben, medizinische Geräte) von dem jeweiligen Bundesland übernommen werden (Krankenhausförderung). Dagegen werden die laufenden Betriebskosten (Personalkosten, Sachkosten wie z.B. Medikamente und Verbandsmaterial) von den Patienten bzw. von deren Krankenkassen finanziert. Hierfür bestehen detaillierte gesetzliche Vorgaben (Betriebskostenfinanzierung)[8].

2.6 Relativgewicht bzw. Effektivgewicht

Jede Behandlungsfallgruppe bzw. DRG bekommt ein Relativgewicht (RG) bzw. Kostengewicht (KG) zugeordnet. Errechnet werden diese Relativgewichte auf der Grundlage der durchschnittlichen Kosten aller Behandlungen einer DRG, ohne die sogenannten „outlier“. Anders ausgedrückt bedeutet dies, dass ein Relativgewicht das Verhältnis des Ressourcenaufwandes zu den Kosten jeder einzelnen DRG bewertet.

Ein Vorteil bei der Verwendung von Relativgewichten statt Preisen ist in die einfache Anpassung etwa bei Preissteigerungen oder im Rahmen der Konvergenz, da nur der Punktwert geändert werden muss und nicht alle ausgewiesenen Preise einzelner Leistungen (DRGs).

Wenn man das Relativgewicht sowohl um die Abschläge für Kurzlieger und Verlegungspatienten als auch um die Zuschläge für Langlieger bereinigt, erhält man das Effektivgewicht. Dies multipliziert mit dem Basisfallwert ergibt den tatsächlichen Erlös eines Krankenhauses für einen DRG- Behandlungsfall.

2.7 Casemix bzw. Casemix-Index

Als Casemix (CM) versteht man die Summe der Relativgewichte aller Behandlungsfälle, die beispielsweise von einem Krankenhaus oder einer Abteilung innerhalb eines bestimmten Zeitraumes erbracht wurden.

Um einen Hinweis auf den durchschnittlichen Aufwand der Behandlungsfälle zu erhalten, kann das durchschnittliche Kostengewicht pro Behandlungsfall ermittelt werden. Mathematisch teilt man dabei den Casemix der betrachteten Leistungseinheit durch die Anzahl ihrer behandelten Fälle. Als Ergebnis erhält man den sogenannten „Casemix-Index“ (CMI).

Der CMI ist ein Indikator, mit dessen Hilfe sich der durchschnittliche Ressourcenverbrauch der behandelten Fälle einfach und effizient aufzeigen lässt. Gleichzeitig ermöglicht er einen direkten Vergleich zwischen Abteilungen und Krankenhäusern[9].

2.8 Verweildauer bzw. Belegungstage

Mit der Verweildauer sind die Aufenthaltstage eines Patienten im Krankenhaus gemeint. Es handelt sich dabei um die Zeitspanne einer Krankenhausbehandlung von der Aufnahme bis zur Entlassung. Für jede Fallgruppe wurde eine Mittlere Verweildauer (MVWD) errechnet, deren Grundlage die gelieferten Falldaten der kalkulierenden Krankenhäuser an das Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus GmbH (InEK) waren.

Da nicht alle Patienten einer Fallgruppe immer die komplette MVWD in einem Krankenhaus verbringen, werden für jede DRG-Behandlungsgruppe untere bzw. obere Grenzverweildauern (GVWD) festgelegt. Patienten, die diese GVWD überschreiten oder einen erhöhten Ressourcenverbrauch gegenüber dem durchschnittlichen DRG-Fall aufweisen, werden „high outlier“ genannt. Im Gegensatz dazu bezeichnet man diejenigen, die die untere GVWD unterschreiten, als „low outlier“. Diese Begriffe haben beim Fallmanagement und in Kontakt mit den Krankenhäusern keine Bedeutung. Hier haben sich die untere Grenzverweildauer (UGVD) und die obere Grenzverweildauer (OGVD) durchgesetzt.

Für „outlier“ wird bei Unterschreiten der GVWD laut Krankenhausentgeltgesetz (KHentgG) ein Abschlag und bei Überschreiten ein Zuschlag auf die Fallpauschale berechnet. Die genauen Zu- und Abschläge sind für jede DRG im Fallpauschalenkatalog geregelt. Um „normale“ Fälle innerhalb einer DRG zu verdichten, wurden diese Grenzverweildauern bestimmt[10].

2.9 Basisfallwert

Der Basisfallwert bzw. die Baserate ergibt sich, vereinfacht dargestellt, aus der Division des Krankenhausbudgets durch den Casemix.

Er dient als Berechnungsgrundlage für die DRG-Preise eines Krankenhauses. Multipliziert man das Relativgewicht eines Behandlungsfalles mit dem Basisfallwert des Krankenhauses, erhält man den DRG-Erlös für einen Behandlungsfall.

In den Jahren 2003 und 2004 wurde der Basisfallwert krankenhausindividuell ermittelt. Mit Beginn der Konvergenzphase gleichen sich die unterschiedlichen krankenhausindividuellen Basisfallwerte schrittweise einem bundeseinheitlichen Basisfallwert an. Dieser Prozess ist gesetzlich festgelegt und soll im Jahr 2011 abgeschlossen werden. Ob dieses Ziel erreicht werden kann, ist nach jetzigem Stand mehr als fraglich. Die Grundidee hinter diesem Gedanken ist, dass dieselben Leistungen innerhalb eines Bundeslandes gleich vergütet werden sollen, ohne dass es eine Rolle spielt, in welchem Krankenhaus der Patient behandelt wurde.

Die unterschiedlichen Basisfallwerte werden den Krankenkassen von Ihren Verbänden bereitgestellt. Die BKKn erhalten die Entgelte vom jeweiligen BKK Landesverband. In diesen Listen sind auch die Zuschläge für den Systemzuschlag, Arzt im Praktikum, Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen sowie der Ausbildungszuschlag enthalten[11].

2.10 Die Rolle des Instituts für Entgeltsysteme im Krankenhaus

Gemäß § 17 b Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) waren die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung als Selbstverwaltungspartner gemeinsam für die Einführung eines pauschalierenden und leistungsorientierten Entgeltsystems zuständig, mit dem Ziel, die jährliche Ermittlung der Relativgewichte auf Basis der deutschen Krankenhäuser vorzunehmen. Eine gewichtige Rolle spielten dabei die Reformvorschläge zur Eindämmung der kontinuierlich ansteigenden Kosten des stationären Sektors.

Diese Verantwortung wurde den Selbstverwaltungspartnern durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in Form des GKV-Gesundheitsreformgesetzes im Jahre 2000 übertragen. Ihre Aufgabe bestand darin, die Rahmenbedingungen des deutschen Entgeltsystems zu konzipieren sowie Grundstrukturen zur Ermittlung von Bewertungsrelationen und Verfahren zur kontinuierlichen Pflege des Systems bundesweit zu vereinbaren.

Am 10.05.2001 wurde das Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus gegründet. Das Institut sollte sicherstellen, dass dem gesetzlichen Auftrag nachgekommen wird. Die Vertragspartner sollten bei der gesetzlich vorgeschriebenen Einführung sowie bei der stetigen Weiterentwicklung des DRG-Systems zur Abrechnung von stationären Krankenhausleistungen auf der Grundlage des §17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) unterstützt werden.

Innerhalb der Aufgabenbereiche des InEK setzt man sich einerseits mit medizinischen Themen bezüglich der Fallgruppenpflege und der Kodierung auseinander und andererseits mit ökonomischen Problemen hinsichtlich der Kalkulationen von Relativgewichten und Zu- bzw. Abschlägen.

2.11 Die wichtigsten Veröffentlichungen des InEK

Zu den drei wichtigsten Veröffentlichungen des Institutes im Rahmen der G-DRG-Einführung gehören neben dem Kalkulationshandbuch noch der DRG-Fallpauschalenkatalog und die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR).

In dem vom InEK verabschiedeten Kalkulationshandbuch, welches im Auftrag der Selbstverwaltungspartner von der KPMG erarbeitet wurde, geht es um die detaillierte Aufstellung der Rohfallkosten zur Kostenermittlung eines Behandlungsfalles. Mit ihm soll der Zugang für alle Krankenhäuser zu dem Kalkulationsverfahren ermöglicht werden. In ihm werden Standards und Mindestanforderungen zur Qualitätssicherung der Kalkulation verbindlich verlangt.

Der DRG-Fallpauschalenkatalog wurde auf Bundesebene im Krankenhausentgeltgesetz §9 Abs. 1 von den Selbstverwaltungspartnern eingeführt. Dabei orientierten sich diese am §17b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz, das die „Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge“ regelt.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil des G-DRG-Systems sind die von den Selbstverwaltungspartnern implementierten Deutschen Kodierrichtlinien, die primär eine Leitlinie zur korrekten Dokumentation eines Behandlungsfalles darstellen. Das Regelwerk wird in einen allgemeinen Teil, bei dem es um die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren geht, und einen speziellen Teil, in dem konkrete Fallkonstellationen näher skizziert werden, untergliedert. Mit ihrer Hilfe sollen gleiche Krankenhausfälle identisch verschlüsselt und die Kodierqualität im gesamten Krankenhaus verbessert werden. Zusätzlich dient es auch als Voraussetzung für eine einheitliche Abrechnung.

Veröffentlicht wurden die DKR erstmals 2002. Am Anfang eines jeden Jahres wird eine überarbeitete Version herausgegeben, in der die Kodiererfahrungen aus der klinischen Praxis sowie Ergänzungen der klinischen Klassifikationen aus dem abgelaufenen Jahr verarbeitet wurden.

In den Kodierrichtlinien werden zusätzlich die Anwendungen von Diagnosen, in Form der „International classification of diseases – German Modification“ (ICD-10-GM), aktuellste Version, sowie die von Prozeduren mit Hilfe des „Operationen- und Prozedurenschlüssel“ (OPS-301 Sozialgesetzbuch V) geregelt. Sie bilden die Basis der Verschlüsselung, damit ein bundeseinheitlicher Vergleich zwischen den DRGs funktioniert.

Die deutschen Versionen der ICD-10-GM und des OPS-301 werden regelmäßig überarbeitet und einmal am Jahresanfang veröffentlicht. Diese Aufgabe wird vom „Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information“ (DIMDI) übernommen. Sie stellt als nachgeordnete Behörde des BMGS zusätzlich Informationssysteme aus dem gesamten Gebiet der Medizin in Form von Datenbanken zur Verfügung.

Dadurch, dass das DIMDI die DRG-Klassifikationen herausgibt, arbeitet es eng mit den Selbstverwaltungspartnern zusammen, die als Datenlieferanten für die amtlichen Klassifikationen fungieren[12].

2.12 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) steht den Krankenkassen in beratender Funktion zur Seite. Er beurteilt, ob die erbrachte Leistung zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Es erfolgt eine Beratung der gesetzlichen Kassen in allgemeinen Grundsatzfragen sowie Einzelfallbegutachtungen. Im Einzelnen sind die Aufgaben des MDK in Paragraph 275 des 5. Sozialgesetzbuches beschrieben. Die Entscheidung über die Erbringung einer Leistung liegt aber stets bei den Kranken- und Pflegekassen. Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK greifen nicht in die ärztliche Behandlung ein.

Außerdem unterstützt der Medizinische Dienst die Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit den Krankenhausgesellschaften, Kassenärztlichen Vereinigungen sowie anderen Leistungserbringern[13].

2.13 § 301 SGB Datenträgeraustausch

Die nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln[14]. Diese Regelung ist im §301 SGB V verankert.[15]

Für die Krankenkassen bedeutet dies, dass alle Aufnahme- sowie Entlassanzeigen und Rechnungen maschinell übermittelt werden. Es ist sogar möglich, medizinische Begründungen für Verlängerungsanträge über diesen Weg zu übermitteln. Dies ist aber nicht zwingend erforderlich.

[...]


[1] http://www.kbv.de/presse/7479.html

[2] http://www.lcb-legal.de/inhalt/publikationen/kostenvarianz.htm

[3] http://www.fischer-zim.ch/streiflicht/ARDRGs-in-Deutschland-0007.htm

[4] http://wido.de/fileadmin/wido/downloads/pdf_krankenhaus/wido_kra_khr07_kap1

_1107.pdf

[5] http://de.wikipedia.org/wiki/Diagnosis_Related_Groups

[6] https://www.gek.de/service/publikationen/gekstudien/gek-report-akut-stationaere-versorgung.html

[7] http://de.wikipedia.org/wiki/Verweildauer

[8] http://www.stmas.bayern.de/krankenhaus/finanz/index.htm

[9] http://de.wikipedia.org/wiki/Case_Mix_Index

[10] http://www.vlk-online.de/files/articles/2002-11/seite332_338.pdf

[11] http://de.wikipedia.org/wiki/Basisfallwert

[12] http://www.g-drg.de/cms/

[13] http://www.mdk.de/

[14] http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/05/index.php?norm_ID=0510800

[15] http://www.dkgev.de/dkg.php/cat/57

Details

Seiten
61
Erscheinungsform
Originalausgabe
Jahr
2009
ISBN (eBook)
9783836629645
Dateigröße
1 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v226792
Institution / Hochschule
Verwaltungs- und Wirtschafts-Akademie Wiesbaden e.V. – Betriebswirtschaftslehre, Gesundheitsmanagement
Note
1,3
Schlagworte
system fallmanagement krankenkasse kostenentwicklung krankenhaus

Autor

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Titel: Das Krankenhausfallmanagement bei der Krankenkasse unter Berücksichtigung der DRG Bedingungen