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Case Management in der Altenhilfe

Bedarfe, Grenzen und Evaluation in der Intervention und Rehabilitation im Alter

Diplomarbeit 2008 152 Seiten

Sozialpädagogik / Sozialarbeit

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einführung

2 Alter(n) im System der Altenhilfe – Schnittstelle von Gerontologie und Sozialer Arbeit
2.1 Gesellschaftliche Alterung und ihre Konsequenzen
2.1.1 Lebensphase Alter
2.1.2 Lebenslagen und Lebensqualität im Alter
2.1.3 Gesundheit, Hilfe- und Pflegebedarf im Alter
2.1.3.1 Salutogenese nach Antonovsky
2.1.3.2 Prävention und Gesundheitsförderung im Alter
2.1.3.3 Rehabilitation im Alter
2.2 System der Altenhilfe in Deutschland
2.2.1 Grundlagen und Zielstellung der Pflege und Versorgung älterer Menschen
2.2.2 Strukturelle Herausforderungen der Angebote für ältere Menschen
2.3 Zu Hause alt werden und alt sein
2.3.1 Hilfe- und Selbsthilfepotentiale im Alter
2.3.2 Ungedeckte Bedarfe und unzureichende Nutzung von Angeboten
2.3.3 Verbesserungspotentiale und -notwendigkeiten im System der Altenhilfe
2.4 Resümee

3 Case Management als Methode zur Intervention und Rehabilitation in der Altenhilfe
3.1 Case Management als Methode
3.2 Case Management in der Altenhilfe
3.2.1 Notwendigkeit von Case Management in der Altenhilfe
3.2.1.1 Finanzierung von Angeboten des Case Managements
3.2.1.2 Zugangswege zu Angeboten des Case Managements
3.2.1.3 Versorgungssicherheit und Vermeidung stationärer Pflege durch Case Management
3.2.2 Exkurs: Case Management im Blick des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (PfWG)
3.3 Case Management in der Praxis der Altenhilfe
3.3.1 Beispiele von Case Management Strukturen in Deutschland
3.3.2 Beispiel des Case Management-Angebotes in den Berliner Koordinierungsstellen Rund ums Alter
3.3.2.1 Profil der Berliner Koordinierungsstellen Rund ums Alter
3.3.2.2 Anwendung des Case Managements in den Berliner Koordinierungsstellen Rund ums Alter
3.4 Resümee

4 Case Management und Evaluation
4.1 Nutzen von Evaluation im Case Management auf den unterschiedlichen Ebenen
4.2 Bedarf an Evaluation im Case Management
4.3 Wie kann Case Management evaluiert werden? Anmerkungen zur Evaluation(-s-Forschung)
4.4 Forschungs- und Evaluationsstand von Case Management in der Altenhilfe
4.4.1 Stand in der Evaluation in den Berliner Koordinierungsstellen Rund ums Alter
4.4.2 Entwicklung eines Einzelfallevaluationsstandards für die Berliner Koordinierungsstellen Rund ums Alter
4.4.3 Evaluation von Case Management-Strukturen
4.5 Resümee

5 Zusammenfassung

6 Diskussion und Ausblick

Eidesstattliche Erklärung

Literaturverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1:Bevölkerungsentwicklung mit dem Anteil älterer Menschen in Deutschland

Abbildung 2: Objektive und subjektive Bedingungen von Lebensqualität

Abbildung 3: Wohlfahrtspositionen

Abbildung 4: Rahmenmodell von Hilfe- und Pflegebedarf im Alter

Abbildung 5: Bereiche der Prävention

Abbildung 6: Rehabilitation im Alter

Abbildung 7: Grundsätze und Zielstellung von Rehabilitation

Abbildung 8: Ebenen und Subsysteme der Sozial- und Gesundheitsversorgung

Abbildung 9: Kostenverteilung der Leistungen nach SGB XI

Abbildung 10: Gründe für mangelnde Inanspruchnahme von Entlastungsangeboten für Pflegebedürftige und deren Angehörige

Abbildung 11: Gefährdungsaspekte in Bezug auf die Selbstversorgung und Selbstständigkeit

Abbildung 12: Wahrscheinlichkeit eines Umzuges in ein Pflegeheim

Abbildung 13: Hilfesystem zur Sicherung der Pflege im häuslichen Umfeld

Abbildung 14: Inanspruchnahme von Angeboten des ambulanten Versorgungssystems

Abbildung 15: Genutzte Unterstützungsangebote für pflegende Angehörige

Abbildung 16: Verknüpfungssysteme im Case Management

Abbildung 17: (modifizierter) Regelkreis nach David Moxley

Abbildung 18: Aufgaben und Steuerung im Case Management

Abbildung 19: Varianten von Case Management

Abbildung 20: Systematisierung von Case Management

Abbildung 21: Die plötzliche Krise

Abbildung 22: Die schleichende Verschlechterung

Abbildung 23: Problemszenarien und deren Bedarfe

Abbildung 24: Case Management im Blick der Reform des SGB XI

Abbildung 25: Verteilung klientenbezogener Leistungen

Abbildung 26: Forschungsdesigns zu Case Management

Abbildung 27: Evaluationsinstrumente für das Case Management

Abbildung 28: Fragebogen zur Klientenzufriedenheit

Abbildung 29: Fragebogen zur Angehörigenzufriedenheit

Abbildung 30: Schaubild Salutogenese nach Antonovsky

Abbildung 31: Wohnungsanpassungsmaßnahmen im Detail

Abbildung 32: Kompetenzprofil eines Case Managers

Abbildung 33: Strukturübersicht Berliner Koordinierungsstellen Rund ums Alter

Abbildung 34: Leistungsbeschreibung des Case Management in den Berliner Koordinierungsstellen Rund ums Alter

Abbildung 35: Assessmentdokumentation der Berliner Koordinierungsstellen Rund ums Alter

Abbildung 36: Dimensionen von Qualität und deren Inhalte bezogen auf das Case Management in Anlehnung an Donabedian

Abbildung 37: Evaluationsstandards nach SEVAL und DeGEval

Abbildung 38: Leitfaden zur standardisierten Einzelfallevaluation in den Berliner Koordinierungsstellen Rund ums Alter

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einführung

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit dem Themenspektrum der Intervention und Rehabilitation im Alter. In diesem Zusammenhang werden die Möglichkeiten und Grenzen der Arbeitsmethode Case Management[1] (im Weiteren auch CM abgekürzt) sowie deren Wirksamkeit näher betrachtet.

Im ersten Teil der Darstellung erfolgt eine Auswertung der vorliegenden wissenschaftlichen Veröffentlichungen, die sich auf die Lebensphasen und Lebenslagen im höheren Lebensalter beziehen. Besonders berücksichtigt wird dabei Literatur zur Hilfe- und Pflegebedürftigkeit.

Die Lebensqualität im höheren Lebensalter unterliegt besonderen Gegebenheiten und Einflüssen. Vor allem die Bereiche Gesundheit, Hilfe- und Pflegebedarf haben entscheidende Auswirkungen auf den Lebensalltag älterer Menschen, der mit unterschiedlichen Veränderungen einhergehen kann. Um Gesundheit und selbstständiges Leben möglichst lange zu erhalten, haben Prävention und Gesundheitsförderung eine große Bedeutung. An dieser Stelle nennt die Arbeit das Modell der Salutogenese nach Antonovsky als ressourcenorientiertes Konzept, welches das Subjekt mit seinen individuellen Fähigkeiten in den Mittelpunkt rückt. Daneben ist die Rehabilitation mit ihren verschiedenen Facetten ein wichtiges Glied in der Erhaltung und Wiederherstellung von Fähigkeiten. Diese Unterstützungsaspekte können auch bei Menschen im höheren Lebensalter greifen. Zudem sind die breite Auslegung dieser Konzepte und eine umfassende Wahrnehmung des Menschen, insbesondere bei dieser Zielgruppe, außerordentlich wichtig, da Verluste im Bereich Gesundheit oder Selbstständigkeit weitreichende Auswirkungen auf alle Lebensbereiche haben können. Wenn ein möglichst selbstständiges und autonomes Leben in den eigenen vier Wänden gewünscht wird und auch von sozialpolitischer Seite gefördert werden soll, sind Unterstützungsangebote an diesem Punkt notwendig.

In dieser Arbeit wird erörtert, wie Menschen mit Hilfe- und Pflegebedarf und deren Angehörige zu notwendigen Unterstützungsleistungen kommen, um die Versorgung und den Verbleib in der angestammten Häuslichkeit zu sichern und Entlastung zu schaffen.

Im Rahmen der Darstellung ist die Betrachtung primär auf ambulante Interventions- und Rehabilitationsmöglichkeiten sowie den dazugehörigen Unterstützungs- und Versorgungsangeboten ausgerichtet, da diese sowohl dem überwiegenden Wunsch der Nutzer als auch den gesetzlichen Forderungen entsprechen.[2]

Nach der Darstellung der Grundlagen der Altenhilfe im Rahmen der demografischen Entwicklung, Lebenswelten der älteren Generation und dem System der Altenhilfe in Deutschland, folgt eine Analyse des Forschungsstandes zum Thema Case Management, um die in der Fragestellung aufgeworfenen Begrifflichkeiten und Forschungsergebnisse mit Hinweis auf bestehende Diskrepanzen darzustellen.

Die soziale Altenhilfe in Deutschland bietet eine Vielzahl von Angeboten und Hilfen, die für die potentiellen Nutzer oftmals unüberschaubar sind. Inwieweit die Förderung häuslicher Pflege auf Grundlage der gesetzlichen Rahmenbedingungen und Ausgestaltung der Versorgungslandschaft tatsächlich realisierbar sind, ist in diesem Zusammenhang in Frage zu stellen. Tatsächlich haben ältere Menschen neben vorhandenen Hilfe- und Selbsthilfepotentialen auch Defizite in ihrer Versorgung. Diese lassen auf Verbesserungsnotwendigkeiten im System der Altenhilfe schließen.

Die dargelegten Erkenntnisse beziehen sich auf Menschen mit Hilfe- und Pflegebedarf, Menschen mit Demenz, deren Angehörige und weitere informelle Netzwerke wie Nachbarn, Freunde oder Bekannte und gelten gleichwohl für Menschen mit Migrationshintergrund und beider Geschlechter.

Die wissenschaftlichen Grundlagen zum Thema Alter und die Gegebenheiten im Altenhilfesystem stellen die Verknüpfung zwischen Gerontologie und Sozialer Arbeit her.

Ob und in wieweit der Einsatz von Case Management-Strukturen ungedeckten Bedarfen und Defiziten im Altenhilfesystem entgegenwirken kann, wird im dritten Kapitel dieser Arbeit diskutiert. Kann die in Theorie und Struktur dargestellte sozialarbeiterischen Methode des Case Managements bei den im vorhergehenden Kapitel aufgeworfenen Bedarfen greifen?

Das Case Management hat in der Altenhilfe seit einigen Jahren Einzug gehalten und wird in verschiedenen Bereichen eingesetzt. Ein CM-Angebot versteht sich (im Idealfall) als adressatenorientiertes Interventions- bzw. Rehabilitationsinstrument, das den Bedarfen seiner Zielgruppen entsprechend Anwendung findet. Konkret soll das Case Management für die Klienten im Sinne einer Anwaltsfunktion umgesetzt werden, um bedarfsgerechte Pflege- und Versorgungssettings zu schaffen und das häusliche Leben möglichst langfristig zu sichern. Zielstellungen sind hierbei, die vielfältigen Möglichkeiten der Altenhilfe optimal zu nutzen und koordinierend Versorgungspfade für die Nutzer zu ebnen. Ausgehend von der Theorie und wissenschaftlichen Diskussion der Methode, werden deren Einsatz im Bundesgebiet und die Umsetzung an einem ausgewählten Beispiel dargestellt. Die theoretischen und praktischen Möglichkeiten und Grenzen in der derzeitigen Umsetzung und den vorhandenen Rahmenbedingungen werden diskutiert.

Die Frage, ob die hohen Ziele und Ansprüche von den unterschiedlichen Seiten an die Case Manager und den dahinter stehenden Strukturen, sofern vorhanden, überhaupt realisierbar sind, wird aufgegriffen[3]. Was soll durch den Einsatz dieser Methode also konkret erreicht werden? Wer soll dieses Angebot nutzen und wie kann es finanziert werden? Macht eine Finanzierung solcher umfassenden Unterstützungsstrukturen aus Sicht der Kostenträger Sinn?

In der Praxis werden unterschiedliche Case Management Konzepte umgesetzt. Auch in der aktuellen Diskussion um das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz nimmt das Fallmanagement einen breiten Raum ein. Mit Blick auf die Forderungen nach Etablierung solcher Strukturen und der vielfältigen Auflistung von Effekten muss gefragt werden, ob und welche Form des Case Managements unter welcher Zielstellung überhaupt wirksam ist.

Im anschließenden Teil der vorliegenden Arbeit wird auf Grundlage der vorhandenen Forschungsergebnisse zum Case Management in der Altenhilfe dargestellt, welche validen Ergebnisse zur Umsetzung und Wirksamkeit von CM existieren und ggf. zur Untermauerung der Thesen, die in Verbindung mit der Forderung zur Einführung flächendeckender CM-Angebote genannt werden, verwendet werden können. Verdeutlicht werden soll in dieser Diskussion neben dem Bedarf von Case Management in der Altenhilfe, die notwendige Gewinnung valider Forschungsergebnisse aus Evaluationsstudien, die diese Aussagen untermauern können. Kann ggf. die Evaluation des Einzelfalls als Beleg für die Wirksamkeit herangezogen werden?

Auf der Grundlage des Einsatzes von Case Management in den Berliner Koordinierungsstellen Rund ums Alter wird die Entwicklung eines geeigneten Evaluationsinstrumentes für den Einzelfall im Rahmen dieser Arbeit forciert und realisiert. Ob daraus ggf. eine Evaluation zur Wirksamkeit von CM auf übergeordneter Ebene abgeleitet werden kann, wird im Folgenden herausgearbeitet. Entsprechende Ergebnisse könnten weiterführend u.a. dazu genutzt werden, den Einsatz von Case Management transparent zu gestalten und gegenüber Kostenträgern zu legitimieren.

Der zu erreichende Erkenntnisgewinn der vorliegenden Arbeit liegt in der Stärkung des Blicks auf die Möglichkeiten, Benefits aber auch Grenzen, die der Einsatz von Case Management im Gesamtsystem der Altenhilfe bietet und worin die Notwendigkeit von Evaluation der Methode sowohl auf Ebene der Angebotsstruktur als auch der Ebene des Einzelfalls und des Systems liegt.

2 Alter(n) im System der Altenhilfe – Schnittstelle von Gerontologie und Sozialer Arbeit

Die soziale Altenhilfe, die den gesetzlichen Regelungen z.B. des SGB XI und SGB XII entspringt, kann nicht als Regelversorgung wie z.B. die Kinder- und Jugendhilfe nach SGB XIII betrachtet werden. Diesbezüglich stellt sich speziell in Aussicht auf das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz die Frage, welche Rolle die Gerontologie und Soziale Arbeit zukünftig bei der Beratung, Betreuung und Pflege einer älter werdenden Gesellschaft spielen werden.

Gerontologie entstammt dem griechischen Wort „geros“, was der „Greis“ bedeutet und beinhaltet die Forschung und Wissenschaft zu Alterungsprozessen. Die Gerontologie ist eine mehrdimensional angelegte Wissenschaft[4], die die verschiedenen Ebenen des Lebens in den Blickpunkt ihrer Forschung nimmt (vgl. Nigg, Steidl 2005, S.15). Sie liefert der Geriatrie die wissenschaftlichen Grundlagen in Bezug auf die Besonderheiten von Symptomatik, Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation für Menschen im höheren und hohen Lebensalter. Die geriatrische Rehabilitation ist als ein Teilstück der Geriatrie zu verstehen, die über die medizinische Sicht hinaus rehabilitative Maßnahmen in den Mittelpunkt stellt (vgl. Zippel 2003a, S.43). Die noch recht junge Profession Gerontologie ist den Bereichen der Forschung, Theorieentwicklung, Planung und übergeordneter Konzeptentwicklung zum Thema Alter(n) zuzuordnen.

Soziale Arbeit mit alten Menschen ist seit Ende der 1980er Jahre ein Arbeitsfeld für Sozialpädagogen und Sozialarbeiter. So sind diese im (teil-)stationären und ambulanten Bereich sowie der offenen Altenhilfe tätig. Die Aufgabenbereiche sind klienten-, mitarbeiter-, haus- und gemeinwesenorientiert, sie sind psychosozialer Natur und als gruppenübergreifende Dienste angelegt. Ein weiterer Schwerpunkt der Sozialen Arbeit in der Altenhilfe ist die vermittelnde, koordinierende, ressourcenerschließende sowie initiierende Tätigkeit (vgl. Backes, Clemens 2003, S.286ff.).

Konkrete Aufgabenbereiche ergeben sich z.B. aus der

- Einleitung persönlicher Hilfen entsprechend den Methoden der Sozialen Arbeit,
- psychosoziale Beratung und Betreuung von älteren Menschen, Angehörigen und weiteren Netzwerkpersonen,
- Unterstützung bei der Erarbeitung gelingender Copingstrategien[5],
- Förderung der psychischen, sozialen und emotionalen Kompetenz sowie
- Vermittlung von Hilfen und Förderung der Zusammenarbeit mit Dienstleistungsanbietern.

So kann Sozialarbeit dazu beitragen, dass Menschen ihre Ressourcen zur Problemlösung und Lebensbewältigung erweitern und einsetzen. Darüber hinaus kann sie im Zusammenspiel mit der Gerontologie den Wahrnehmungshorizont von Medizin und Pflege in Bezug auf ältere Menschen (mit Hilfe- oder Pflegebedarf) erweitern (vgl. Thierau 1998, S.84ff.). Wissenschaftliche Erkenntnisse, z.B. aus dem Bereich der Gerontologie, können auf diesem Weg in die Praxis eingebracht werden.

Aus der Darstellung der Wirkungskreise von Gerontologie und Sozialer Arbeit kann ein im Idealfall enges Zusammenspiel dieser Professionen abgeleitet werden. So entsteht ein Kreislauf aus dem Transfer von Wissenschaft und Praxis. Beispielhaft könnte hier die Entwicklung von Theorien und daraus abgeleitet die Planung eines Handlungskonzeptes durch Gerontologen für die praktische Umsetzung in der Sozialen Arbeit benannt werden. Die Ergebnisse der praktischen Arbeit können durch Gerontologen wiederum im Rahmen von Evaluation zur Wirkungsmessung herangezogen und für die Weiterentwicklung von Handlungsrahmen und Projekten genutzt werden. Neuffer (2007b, S.193) benennt in diesem Zusammenhang das Handlungskonzept Case Management[6] als Verbindungsglied zwischen Theorie und Praxis. So steht auf einer Seite das praktische Handeln des Case Managers (z.B. durch Sozialarbeiter/-pädagogen) und auf der anderen Seite die Verfahrensentwicklung (in der Altenhilfe z.B. durch Gerontologen) zur Auswertung von Arbeitsergebnissen, -prozessen und Rahmenbedingungen in Bezug zur gewünschten Wirkung. Nur so kann das Konzept theoretisch begründet und Transparenz geschaffen werden, um es einer Überprüfung zu öffnen und die Möglichkeit zur Weiterentwicklung zu geben[7].

„Ein schwieriger Korridor zwischen Verharmlosung der Alterung und Dramatisierung der Alterung unserer Gesellschaft ist zu entdecken und zu begehen. Die Potentiale des Alters sind ebenso zu betonen wie die Anforderungen an Gesellschaft und Wirtschaft, die aus dem demographischen Wandel in gravierender Weise resultieren werden.“ (Schulz-Nieswandt 2006, S.195).

Dieser Leitsatz kann von Gerontologen und Sozialarbeitern als Handlungsempfehlung für die Arbeit und das Zusammenspiel der Professionen herangezogen werden, um in der sozialen Altenhilfe nicht nur Versorgungs- und Unterstützungsstrukturen für die Zielgruppe der älteren Menschen zu optimieren, sondern auch die gesellschaftliche Wahrnehmung und Diskussion voranzubringen. Übergeordnete Zielstellung der Schnittstellenarbeit von Gerontologie und Sozialer Arbeit in der Altenhilfe ist letztlich die Weiterentwicklung der Altenhilfestrukturen auf Grundlage wissenschaftlicher (evaluativer) Erkenntnisse, die auf Klientenebene umgesetzt werden können. Bei der Weiterentwicklung der Strukturen kann die Gerontologie auf der Metaebene Prozesse begleiten und steuern, die Soziale Arbeit die praktische Umsetzung „am Klienten“ als Aufgabe wahrnehmen. Eine multiprofessionelle Vernetzung ist Voraussetzung für ein Gelingen.

2.1 Gesellschaftliche Alterung und ihre Konsequenzen

Die Bevölkerungsentwicklung in den Industriestaaten ist auf Grundlage von Berechnungen vorausgesagt. Die erwartete, veränderte demografische und gesellschaftliche Struktur hat Auswirkungen u.a. auf die sozialen Sicherungssysteme und Lebenslagen des Einzelnen.

Abbildung 1: Bevölkerungsentwicklung mit dem Anteil älterer Menschen in Deutschland[8]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Abb. nach BMFSFJ 2005, S.35).

Die Abbildung der Bevölkerungsentwicklung verdeutlicht, dass mit einer kontinuierlichen Alterung der Bevölkerung in Deutschland zu rechnen ist. Dieser Entwicklung steht insgesamt eine Abnahme der Gesamtbevölkerung entgegen, wobei die Bevölkerungsgruppe der Erwerbstätigen hierbei am stärksten zurückgehen wird[9]. Die Veränderung der Bevölkerung muss in Bezug auf die Entwicklung in ländlichen und urbanen Gebieten differenziert betrachtet werden. So sind die Geburtenhäufigkeiten regional sehr unterschiedlich und sowohl die Zuwanderung als auch die Binnenwanderung orientieren sich auf ökonomisch starke Gebiete. Folglich sind die Auswirkungen der demografischen Entwicklung regional unterschiedlich, was wiederum Effekte auf die Strukturunterschiede zwischen Stadt und Land, Nord und Süd sowie Ost und West hat (vgl. BMFSFJ 2005, S.36f.).

Die erwartete demographische Situation von Frauen unterscheidet sich deutlich von der der Männer. Durch ihre durchschnittlich höhere Lebenserwartung haben sie eine Überrepräsentanz in den höheren Altersgruppen. Daher sind sie außerordentlich und in zunehmendem Maße von altersbedingten Veränderungen wie Chronizität, Multimorbidität oder Behinderung betroffen. Entsprechende Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen müssen daher speziell auf die Zielgruppe der Frauen ausgerichtet sein und ihre geschlechtsspezifischen Risikofaktoren und Bedarfe aufgreifen (vgl. BMFSFJ 2002, S.29).

Die Lebensbedingungen von alten und hochaltrigen Menschen sind verstärkt durch gesundheitliche Risiken geprägt. Diese können zu Phasen von Unselbstständigkeit, Abhängigkeit und Unterstützungsbedarf durch Dritte führen. Hilfs- und Pflegebedürftigkeit, besonders bei Menschen mit Demenz im höchsten Lebensalter, werden eine zunehmend größere Rolle spielen[10] (vgl. Clemens 2004, S.46).

„Nicht die Alterung (…) ist die unmittelbar relevante Größe in der Abschätzung der versorgungs- und betreuungsbezogenen Bedarfslagen in Zukunft, sondern die mit ihr einhergehenden epidemiologischen Veränderungen in der Gesellschaft.“ (Schulz-Nieswandt 2006, S.166).

Die Bevölkerungsentwicklung stellt die Wissenschaft, die sozialen Sicherungs- und Versorgungssysteme und die Gesellschaft vor große Herausforderungen. So konstatieren Nigg und Steidl (2005, S.20) Entwicklungsbedarfe in folgenden Bereichen:

- primäre, sekundäre und tertiäre Gesundheitsprävention,
- Förderung der Selbstständigkeit und Kompetenzerhaltung im Alltag in der angestammten Häuslichkeit,
- Entwicklung und Förderung neuer Wohnformen für ältere Menschen,
- Stärkung sozialer und kultureller Angebote in institutionellen Versorgungsformen sowie der
- Entwicklung neuer, praxisrelevanter und finanziell realisierbarer Pflegekonzepte.

Diese Aufzählung ist außerdem um die Bereiche Migration, Menschen mit psychischen Erkrankungen oder Behinderung(en) sowie der Einbindung von bürgerschaftlichem Engagement zu ergänzen.

2.1.1 Lebensphase Alter

Die Lebensphase Alter im Lebensverlauf ist immer schwieriger zu bestimmen. In den 1970er Jahren war der Eintritt in das Rentenalter noch ein klar zu benennender Altersschnitt. Durch die Möglichkeiten der Frühverrentung z.B. durch Altersteilzeit, Vorruhestand, Erwerbsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit älterer Arbeitnehmer verschwimmt diese klare Grenze. Das reale Alter des Austritts aus der Erwerbsarbeit ist in den vergangenen Jahrzehnten erheblich gesunken. Gesellschaftliche Altersbilder haben sich verschoben und Menschen bezeichnen sich immer später als alt. Es kann also insgesamt von einer „Verjüngung“ des Alters ausgegangen werden. Die Lebensphase Alter kann heute bis zu 50 Jahren dauern[11]. Das Alter ist somit zu einer komplexen Großphase des Lebens geworden, welche zunehmend an Bedeutung gewinnt und differenziert zu betrachten ist (vgl. Backes, Clemens 2003, S.23).

Nigg, Steidl (2005, S.13f.) und Zippel (2003a, S.46ff.) fassen folgende Kriterien für die Bestimmung der Lebensphase Alter zusammen, die sie aus Alternsprozessen ableiten:

- soziale Veränderungen im Hinblick auf den Beginn der Altersphase durch gesellschaftliche Regelungen wie das Rentenalter oder Veränderungen in Verbindung mit life-events[12],
- biologische Veränderungen, die mit zunehmendem Alter zum Vorschein kommen, wie dem Ende der Gebärfähigkeit im sechsten Lebensjahrzehnt oder die Abnahme der Masse der Herzmuskulatur im mittleren Erwachsenenalter; Merkmale höheren Alters sind z.B. Chronizität und verzögerte Rekonvaleszenz, Multimorbidität, veränderte Symptomatiken und die geriatrischen „I´s“[13] sowie veränderte Reaktionen auf Medikamentengabe,
- psychologische Aspekte des Alters, wie das subjektive Alterserleben im Zusammenspiel mit Ereignissen im Lebenslauf; Merkmale sind z.B. Veränderungen in der Konzentration und Aufmerksamkeitsspanne, psychische Veränderungen sowie reaktive Depressionen.
Durch die Verlängerung der Lebensphase Alter wird heute von vier Gruppen alter Menschen ausgegangen:
- die „jungen Alten“ (55-75 Jährige),
- die „Alten“ oder Betagten (75-85 Jährige),
- die „alten Alten“ oder Hochbetagten (über 85 Jährige) sowie
- langlebige (Menschen mit 100 Lebensjahren oder mehr) (vgl. Nigg, Steidl 2005, S.14).

Alte Menschen sind keine homogene Gruppe der Gesellschaft, sondern Alter an sich muss in seinen verschiedenen Phasen unterschiedlich in den Blickpunkt genommen werden. Außerdem müssen individuelle Besonderheiten im Alter und Altern des Einzelnen in der Arbeit mit dieser Zielgruppe Berücksichtigung finden.

2.1.2 Lebenslagen und Lebensqualität im Alter

Lebenslagen im Alter erfordern eine differenzierte Betrachtung. So spielen neben der materiellen Lage, der Gesundheit und den sozialen Beziehungen auch Bereiche des Wohnens und der gesellschaftlichen Partizipation eine entscheidende Rolle für das Wohlbefinden und die Lebensqualität älterer Menschen (vgl. Schulz 2007, S.14).

Nach Clemens (2004, S.49) sind Lebenslagen im Alter geprägt durch Stabilität der Handlungsbedingungen in Bezug auf die finanziellen Grundlagen und den materiellen Spielraum. Eine zunehmende Instabilität ist negativ im Zusammenhang mit dem Umfang und der Konstanz sozialer Beziehungen, Hilfe- und Pflegebedürftigkeit sowie Aktivität, Partizipation und Kooperationsspielräumen zu verzeichnen. Insgesamt kann von einer stärkeren Wirkung von Deprivationsphänomenen[14] ausgegangen werden. Diese sind wenig objektiv veränderbar.

Das Lebenslagenkonzept benennt verschiedene Dimensionen sozialer Ungleichheit[15]. So besteht nach Tesch-Römer (2002, S.27ff.) in Bezug auf die materielle Ausstattung und Versorgung sowie der sozialen Integration kein gravierendes Risiko für Ungleichheit im Alter. Dagegen wird die gesundheitliche Versorgung weniger positiv bewertet[16]. Soziale Ungleichheiten sind insbesondere zwischen den Geschlechtern[17], den Regionen und unterschiedlichen Familienstrukturen zu konstatieren. Möglich ist die Erweiterung dieses Konzeptes um personale Kompetenzen, da Menschen nicht automatisch Opfer ihrer Lebenslage sind.

Lebensqualität ist abhängig von den jeweiligen Lebensbedingungen. Objektive Lebensbedingungen beinhalten u.a. den sozioökonomischen Status, Gesundheit, soziale Netzwerke sowie positive Lebensereignisse. Das subjektive Wohlbefinden, im Sinne von Lebensbedingungen, hängt vor allem von der Fähigkeit zu Freude und Lustempfinden, dem positiven Umgang mit Belastungssituationen, der Zufriedenheit (positiver Soll-Ist-Vergleich) und Glück ab. Daraus ergibt sich die Aufgabe, die Lebensqualität älterer Menschen durch Förderung der Gesundheit (objektive Lebensbedingungen) und der Verminderung oder erträglichen Gestaltung von Lebensbürden (subjektive Lebensbedingen) zu verbessern (vgl. Wettstein u.A. 2001, S.39).

Abbildung 2: Objektive und subjektive Bedingungen von Lebensqualität

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Abb. nach BMFSFJ 2002, S.73).

Aus der Darstellung der Bedingungen von Lebensqualität und der Wohlfahrtspositionen lässt sich ableiten, dass bestimmte Aspekte des Lebens von Menschen im höheren Lebensalter der Aufmerksamkeit bedürfen, da sich hieraus Risiken zum Verlust der Selbstständigkeit begründen. Dazu gehören die Bereiche der körperlichen und seelischen Gesundheit, soziale Kontakte und Integration, materielle Ausstattung und Wohnbedingungen, Mobilität[21] sowie medizinische und soziale Versorgungsangebote; auch das Geschlecht sowie das familiäre und nachbarschaftliche Netzwerk und der Bildungshintergrund sind hier zu berücksichtigen (vgl. BMFSFJ 2002, S.77; Naegele u.A. 2000, S.12).

2.1.3 Gesundheit, Hilfe- und Pflegebedarf im Alter

„Hilfe- und Pflegebedarf ist (…) nicht primär ein Zustand in Folge von Alter bzw. Hochaltrigkeit oder körperlicher bzw. psychischer Erkrankung, sondern entwickelt sich prozesshaft in Wechselwirkung von eingetretenen Verlusten im Bereich der Gesundheit mit einer Vielzahl intra- und extraindividueller Ressourcen und Ressourcenbegrenzungen.“ (Wahl, Schneekloth 2006, S.31).

Der Bereich der Gesundheit stellt jedoch eine der bedeutendsten Veränderungen des Menschen mit zunehmendem Alter dar. Ihr Wandel kennzeichnet den Prozess des Alterns. Nicht jeder Mensch wird im höheren Lebensalter hilfe- oder pflegebedürftig. Allerdings steigt das Risiko von Hilfe- und Pflegebedarf proportional, was in der folgenden Abbildung deutlich wird (vgl. Schulz 2007, S.19).

Abbildung 4: Hilfs- und Pflegebedürftigkeit nach Altersgruppen (im Jahr 2002)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Abb. nach Schneekloth 2006, S.65)

Hilfebedarf ist nicht eindeutig definiert, kann jedoch mit dem Unterstützungsbedarf der „Pflegestufe 0“ (Hilfe zur Pflege nach SGB XII) beschrieben werden. Dieser ist gegeben, wenn ein tatsächlicher Hilfebedarf (meist im hauswirtschaftlichen Bereich) vorhanden ist, die Selbstpflege aber überwiegend selbstständig verrichtet werden kann.

Nach §14 Abs.1 SGB XI besteht Pflegebedürftigkeit dann, wenn ein Mensch wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für den normalen Ablauf des täglichen Lebens für einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten oder auf Dauer in erheblichem oder hohem Maße auf Pflege angewiesen ist[22] (vgl. Klie, Krahmer 1998, S.158). Die Abgrenzung des Hilfe- vom Pflegebedarf kann auch durch die Zuordnung der IADL (Hilfebedarf) und ADL (Pflegebedarf) erfolgen. Wobei sich daraus und im Hinblick auf die Zahl der Betroffenen wiederum Präventionsansätze zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit ergeben.

Abbildung 5: Hilfe- und Pflegebedürftige in häuslichen Versorgungsarrangements (in Millionen)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten(vgl. Schneekloth 2006, S.63)

Für die Inanspruchnahme von Unterstützungsleistungen ist die Einschätzung, ob und in welchem Maße Hilfe- oder Pflegebedürftigkeit (objektiv) vorhanden ist Voraussetzung[23]. Abhängig von der individuellen Lebens- und Bedarfssituation des Einzelnen ist die Zusammenstellung eines entsprechenden Hilfepaketes erforderlich.

Abbildung 4: Rahmenmodell von Hilfe- und Pflegebedarf im Alter[24]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Abb. nach Wahl, Schneekloth 2006, S.24).

Die Weltgesundheitsorganisation hat in Bezug auf Hilfe- und Pflegebedarf im Alter das Modell des „Active Aging“ konstruiert. Die Rolle von Prävention, gelingender Intervention sowie Rehabilitation wird unter Berücksichtigung vorhandener Ressourcen in den Mittelpunkt gestellt. Das ICF-Modell der WHO verknüpft das medizinische mit dem sozialen Konzept von Pflege- und Hilfebedarf. Dieses wird in Verbindung mit Aktivität, Autonomie und Möglichkeiten der Partizipation vor dem Hintergrund der Personen- und Umweltmerkmale verstanden. Gesundheitsförderung nach der WHO entspricht dem Empowerment-Konzept (vgl. Wahl, Schneekloth 2006, S.26ff.; dip 2004, S.153).

2.1.3.1 Salutogenese nach Antonovsky

Die Salutogenese erweitert ihren Blick, im Vergleich zum klassischen Präventionskonzept, vom Einzelnen auf die Lebens- und Rahmenbedingen von Menschen. Dies entspricht den subjektbezogenen Kontexten von Case Management[25] (vgl. Toepler 2005, S.4).

Antonovsky geht von einem Kontinuum aus, in dem Menschen eher gesund oder eher krank sind, wohingegen die Schulmedizin von Symptomen ausgeht, deren Ursachen sie behandelt. Antonovsky verfolgt die Idee, dass ein betroffener Organismus seine Ordnung nicht aufrechterhalten kann und rückt nicht spezifische Symptome in den Blickpunkt. Dementsprechend bekämpft die Salutogenese nicht die krankmachenden Einflüsse, sondern will die Ressourcen des Betroffenen mobilisieren, um ihn so gegen krankmachende Einflüsse zu stärken[26]. Dieser ressourcenorientierte Ansatz bezieht die ganze Person mit ihrer Umwelt und ihrer individuellen Geschichte ein[27] (vgl. Bengel, Strittmatter, Willmann 2001, S.26f.).

Gesundheitsförderung kann also als eine umfassende gesundheitspolitische Strategie verstanden werden, da sie Rahmenbedingungen für gesundheitsgerechtes Leben von Einzelnen und Gruppen gestaltet[28]. Zielgruppen sind hierbei nicht nur die Bevölkerung im Sinne von Nutzern, sondern darüber hinaus im Rahmen von Koordination und Vernetzung die Leistungsträger und -erbringer. Die Verbindung zwischen Salutogenese und der sozialen/beraterischen Arbeit spiegelt das Lebensweltparadigma wider. Sie stellt mit dem sinngeleiteten menschlichen Handeln das Zentrum einer fördernden Arbeit dar und rückt damit das reiz-reaktions-bedingte menschliche Verhalten in den Hintergrund. So wird in vielen Bereichen bereits mit dem salutogenen Ansatz gearbeitet, ohne dass diese Begrifflichkeit verwendet wird, wodurch er zunehmende Bedeutung erhält (vgl. Toepler 2005, S.6ff.).

Strukturelle und gesellschaftliche Maßnahmen, die dem Einzelnen Partizipationsmöglichkeiten geben, sieht Antonovsky als wirksamste Möglichkeit, das Kohärenzgefühl positiv zu beeinflussen. Die Salutogenese hat somit eine wichtige Bedeutung für den Präventionsbereich. Sie könnte als Meta-Theorie für diesen Gesundheitsbereich, für konzeptionelle Überlegungen sowie für konkrete Maßnahmenplanung als Rahmentheorie herangezogen werden. Präventive Maßnahmen bekommen so die Basis, einen Perspektiven- bzw. Paradigmenwechsel von Risiko- zu Protektivfaktoren zu vollführen. Ein moderner Gesundheitsbegriff, der die psychische und soziale Dimension gleichbedeutend mit der körperlichen Dimension stellt, kann somit in die (Case Management-) Praxis eingebracht werden (vgl. Bengel, Strittmatter, Willmann 2001, S.71f.).

2.1.3.2 Prävention und Gesundheitsförderung im Alter

Der Begriff Prävention steht für medizinische Maßnahmen, die die gezielte Vermeidung krankhafter Zustände sowie die Bewahrung der Gesundheit im Blickpunkt haben.

Abbildung 5: Bereiche der Prävention

(Abb. nach Meier-Baumgartner, Anders, Dapp 2005, S.15f.).

Prävention für ältere Menschen zielt auf bestimmte Schwerpunkte:

- Vermeidung von Erkrankungen und Krankheitssymptomen im Sinne von Erhalt physischer und seelischer Gesundheit sowie der Vermeidung iatrogener Schädigungen,

- Aufrechterhaltung eines optimalen Funktionsstatus in den Bereichen kognitiver Leistungsfähigkeit, Mobilität, Kontinenz und Ausscheidung, Aktivitäten des täglichen Lebens, Sinnesfunktionen sowie Sprache und Kommunikation,

- Förderung eines angemessenen Systems sozialer Unterstützung mit Blick auf Betreuung und Pflege durch andere Menschen, Qualität der Wohnung und des Wohnumfeldes, verfügbare und bereitgestellte Pflege sowie die Art und Weise, wie Pflegesysteme arbeiten.

Die Gesundheitsförderung stärkt in ihrer Ressourcenorientierung insbesondere das Verantwortungsgefühl des Einzelnen für seine Gesundheit und Lebenswelt (vgl. Kruse 2002, S.2f.). Die methodische Verknüpfung zum Case Management kann als Ansatzpunkt zur Begleitung und Herstellung entsprechender Unterstützungssettings über den medizinischen Bereich hinaus betrachtet werden.

2.1.3.3 Rehabilitation im Alter

Im Alter lassen sich bestimmte Krankheiten häufig nicht mehr völlig heilen, sondern nur noch in einen die Lebensqualität möglichst wenig beeinträchtigenden Verlauf hinüberführen. Es geht in der Regel nicht darum, im Alter durch Therapie und Rehabilitation eine ‚Restitutio ad maximum’, also einen ‚Zustand wie davor’ zu erreichen, es sollen vielmehr alle vorhandenen Leistungsreserven im Sinne einer ‚Restitutio ad optimum’ mobilisiert werden.“ (Zippel 2003a, S.45).

Abbildung 6: Rehabilitation im Alter

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(vgl. Zippel 2003a, S.43f.)

Insgesamt können die Zielstellungen von Rehabilitation als förderlicher „Eingriff“ in die Lebensqualität und Lebenswelt der Zielgruppe älterer Menschen betrachtet werden.

„Etwa ein Drittel der Antragsteller auf ambulante Pflegeleistungen werden im Ergebnis der Begutachtung nach SGB XI durch den MDK als nicht pflegebedürftig (Pflegestufe 0) eingestuft. Diese Personen können eine besondere Zielgruppe für Maßnahmen der geriatrischen Rehabilitation zur Verhütung von Pflegebedürftigkeit sein.“ (BAR 2006, S.23).

Abbildung 7: Grundsätze und Zielstellung von Rehabilitation

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Abb. nach Zippel 2003a, S.48)

Deutlich wird an dieser Übersicht, dass der medizinisch rehabilitative Blickwinkel sich um pflegerische und soziale Dimension erweitern muss, um den Bedürfnissen älterer Menschen gerecht zu werden. Es ist allerdings davon auszugehen, dass viele Betroffene nach einem Aufenthalt im akutklinischen Bereich ohne Rehabilitation oder entsprechende Empfehlung entlassen werden. Untersuchungen belegen, dass bei bis zu 40% der Menschen mit Pflegebedarf durchaus Rehabilitationserfolge erzielt werden könnten. Neben den ärztlichen und sozialarbeiterischen Mitarbeitern in den Kliniken sind auch die Haus- und Fachärzte älterer Patienten gefragt, entsprechend umfassende Maßnahmen zu empfehlen (vgl. Zippel 2003b, S.220).

In der kurzen Darstellung dieser drei Gesundheitsbereiche wird deutlich, dass Gesundheitsförderung[29], Prävention und Rehabilitation nicht nur für Menschen im jüngeren Lebensalter von Bedeutung sind. Gerade weil mit zunehmendem Alter die Gesundheit einen entscheidenden Einfluss auf die Lebenslage und Lebensqualität hat, sollten diese Mittel zur Förderung oder Wiederherstellung für diese Zielgruppen als Interventions- und übergreifende Rehabilitationsmaßnahmen umfassende Anwendung finden.

2.2 System der Altenhilfe in Deutschland

Die Grundelemente von Versicherung, Versorgung und Fürsorge des sozialen Sicherungssystems gelten für ältere Menschen ebenso wie für die jüngeren Generationen, allerdings mit einer anderen Gewichtung. Sozialpolitik für ältere Menschen umfasst alle Lebensbereiche und ist geprägt durch ihre Subsidiarität. Sie beinhaltet neben der Absicherung der mit dem Alter verbundenen sozialen Risiken auch die Förderung der Selbsthilfepotentiale von Individuen und gesellschaftlichen Gruppen. Die zentrale Rolle im Altenhilfesystem der BRD für alte und sehr alte Menschen spielen die gesetzliche Krankenversicherung, Pflegeversicherung und Altenhilfe.

Die gesetzliche Krankenversicherung sichert die mit zunehmendem Alter steigenden Bedarfe an Gesundheitsleistungen. Oberste Zielstellung der Krankenversicherung ist die kurative Behandlung. Daneben ist für ältere Menschen der Schwerpunkt in der Rehabilitation zu sehen, der in der letzten Reform der Krankenversicherung gestärkt wurde.

Die gesetzliche Pflegeversicherung sichert das Risiko von Pflegebedürftigkeit ab und spielt damit für Menschen mit Pflegebedarf die entscheidende Rolle in der Frage von Versorgungssicherheit[30]. Leistungsberechtigt sind Menschen mit Behinderungen oder somatischen Erkrankungen. Menschen mit psychischen Krankheiten und dem damit einhergehenden höheren Betreuungsbedarf finden bislang kaum Berücksichtigung im Leistungsspektrum des SGB XI[31].

Die Altenhilfe im sozialen Sicherungssystem der BRD umfasst Veranstaltungen, Dienste und Einrichtungen zu Gunsten älterer Menschen. Grundlage sind nicht die Versorgungsleistungen aus einer Sozialversicherung, sondern vielmehr das Ziel der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und der Umgang mit sozialen, ökonomischen, kulturellen oder personenbezogenen Dimensionen der Zielgruppe. Die Altenhilfe kann in zwei Teilbereiche gegliedert werden:

- Hilfe zur Pflege nach §§ 61ff. SGB XII bietet Hilfs- und Pflegebedürftigen finanzielle Unterstützung zur Bedarfsdeckung,

- Altenhilfe nach § 71 SBG XII hält allgemeine Hilfen zur Gestaltung der Altersphase vor (vgl. Backes, Clemens 2003, S.270ff.).

Das System der Altenhilfe ist kein Regelsystem. Die Gewährung von Unterstützungsleistungen ist im jeweiligen Sub-System begründet und z.T. abhängig von der Antragsstellung.

Abbildung 8: Ebenen und Subsysteme der Sozial- und Gesundheitsversorgung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Abb. nach Kofahl; Dahl; Döhner 2004, S.20).

Bestimmend im System der Altenhilfe ist die sozialrechtliche Unterscheidung zwischen der kurativ ausgerichteten medizinischen Behandlung und der rehabilitativ pflegerisch ausgerichteten Betreuung. Außerdem gibt es die Unterscheidung zwischen den sozialen und gesundheitlichen Unterstützungsangeboten, die den Versorgungsalltag der Nutzer bestimmen. Auf Grund des oftmals umfassenden Versorgungsbedarfs der Zielgruppe älterer Menschen, die nicht selten durch Multimorbidität und einer Kumulation aus gesundheitlichen und sozialen Bedarfen geprägt ist, stellt diese Unterscheidung eine besondere Herausforderung im Hilfesystem dar. Sie ist dem Risiko ausgesetzt, auf mehrere Hilfeformen gleichzeitig angewiesen zu sein. Jedoch bietet das System kaum ineinander greifende, stabile und auf ein Ziel ausgerichtete Versorgungsstrukturen. Dies kann dazu führen, dass oftmals wenig bedarfsorientiert gearbeitet und die Einbeziehung informeller Netzwerke vernachlässigt wird. So kann es zu Ressourcenverlusten und ineffizientem Mitteleinsatz kommen (vgl. Ewers, Schaeffer 2005, S.10).

2.2.1n Grundlagen und Zielstellung der Pflege und Versorgung älterer Menschen

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit und damit die Zugangsvoraussetzung für die Leistungen der Pflegeversicherung findet sich in §14 Abs.1 SGB XI wieder.

Das Wesen der Pflegebedürftigkeit ist, wie bereits oben beschrieben, nicht unumstritten. Ist jedoch die Eingruppierung in eine der Pflegestufen erst einmal erfolgt, können verschiedene Leistungen nach § 28 Abs.1 SGB XI[34] in Anspruch genommen werden:

Abbildung 9: Kostenverteilung der Leistungen nach SGB XI

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten(Abb. nach CAREkonkret 2007, S.2).

Nach SGB XI steht die Rehabilitation vor der Pflege sowie die ambulante vor der stationären Versorgung:

- §2 Abs.1 SGB XI – die Leistungen der Pflegeversicherung sollen helfen, ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen,
- §3 SBG XI – die häusliche Pflege mit der Pflegebereitschaft informeller Netzwerke geht der teilstationären und stationären Pflege vor,
- §28 Abs.1 SGB XI – Pflege soll die Aktivierung des Pflegebedürftigen zum Ziel haben, vorhandene Fähigkeiten erhalten und nach Möglichkeit verloren gegangene Fähigkeiten zurückgewinnen.

Möglichkeiten zur Rehabilitation bestehen in voll- und teilstationären geriatrischen Einrichtungen sowie im Bereich der ambulanten Rehabilitation[35] (vgl. Zippel 2003a, S.55 ff.). Hier ist die Schnittstelle der Pflegeversicherung zur Krankenversicherung: die Pflegeversicherung ist Leistungsträger für Menschen mit Pflegebedarf und deckt entsprechende Bedarfe ab. Die Leistungen der Krankenversicherung hingegen umfassen die konkret medizinischen Versorgungsbedarfe wie z.B. die Behandlungspflege oder Rehabilitationsleistungen. So führt der Grundsatz Rehabilitation vor Pflege im SGB XI nicht zu einer Leistungspflicht dieses sozialen Sicherungssystems. Vielmehr werden diese Leistungen von der Krankenversicherung nach §40 SGB V (Leistungen zur ambulanten, teilstationären und stationären medizinischen Rehabilitation) getragen.

„Kritisch betrachtet werden sollte jedoch die Trennung der Rehabilitation von Pflege, da hierbei suggeriert wird, die Pflege habe nichts mit Rehabilitation zu tun. Pflege wird damit zu einer Restkategorie der Versorgung, wenn alle kurativen, rehabilitativen und fördernden Maßnahmen versagt haben.“ (BMFSFJ 2002, S.276).

Ein weiterer kritischer Punkt ist die grundsätzliche Trennung von SGB V und SGB XI. Die Krankenkassen als Rehabilitationsträger sind nicht für Pflegeleistungen zuständig. Es stellt sich für sie keine Ersparnis durch eine erfolgreiche Rehabilitation ein. Somit fehlt der finanzielle Anreiz zur Durchführung, da Pflegeleistungen unabhängig von einer (erfolgreich) durchgeführten Rehabilitation erbracht werden. Eine Zusammenführung der Kranken- und Pflegeversicherung könnte diesem Dilemma Abhilfe schaffen (vgl. BMFSFJ 2002, S.332f.). Politisch wird dieser Schritt derzeit nicht in Erwägung gezogen und auf wissenschaftlicher Ebene äußerst kontrovers diskutiert.

Inwieweit die oben benannten Grundsätze, Zielstellungen und Leistungsangebote der Pflegeversicherung in der Umsetzung realisiert werden können, ihre Anwendung finden und welche strukturellen Herausforderungen sich dabei zeigen, wird im folgenden Kapitel diskutiert.

2.2.2 Strukturelle Herausforderungen der A ngebote für ältere Menschen

Das Altenhilfesystem in Deutschland ist geprägt durch eine Kluft zwischen den ambulanten und (teil-)stationären sowie den einzelnen System-Sektoren. An deren Schnittstellen kommt es nicht selten zu Effizienz- und Effektivitätsverlusten. Dies hat insbesondere auf die Zielgruppe chronisch Kranker und multimorbider Menschen negative Auswirkungen. Die strenge Sektorisierung der Versorgungs- und Unterstützungsangebote steht den Bedarfslagen der Nutzer entgegen, erschwert den Übergang zwischen den Systemen, fördert Informations- und Ressourcenverluste und kann letztlich zu zusätzlichen Gesundheitsrisiken und zu Phänomenen von Über- bzw. Unterversorgung führen. Trotz Reformanstrengungen ist es bislang nicht gelungen, ausreichende strukturelle und personelle Veränderungen voranzutreiben, die diese zentrale Schnittstelle absichern würden.

Nicht nur zwischen den Sektoren lassen sich Verlusterscheinungen verorten. Innerhalb des ambulanten Sektors ist durch Fragmentierung und Zersplitterung von Dienstleistungsangeboten das Risiko von Desintegration und Diskontinuität[36] gegeben (vgl. Ewers, Schaeffer 2005, S.8f.). Einzelne Versorgungselemente beziehen sich ohne eine gelingende Vernetzung[37] nur auf einen bestimmten Problemabschnitt, der auf die Erbringung einer einzelnen Leistung ausgerichtet ist (vgl. Kuhlmann 2005, S.38). Gesamtaspekte der Versorgung, wie Selbstbestimmung, Aktivierung, Rehabilitation, Förderung der ambulanten Pflege etc., wie sie gesetzlich im SGB XI verankert sind und den Konzepten der Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation entsprechen würden, in Verbindung mit Versorgungssicherheit können in einem Nebeneinander der Strukturen nicht gewährleistet werden.

Im Rahmen der Tagung „Altenhilfestrukturen der Zukunft“[38] benennt Klaes (2002, S.21) Defizite im Gesamtsystem der Altenhilfe:

- mangelnde Abstimmung der Teilsysteme,
- nicht ausreichende Zusammenarbeit von Kostenträgern und Leistungserbringern,
- fehlende Koordinierung im Einzelfall,
- Mängel bei der Förderung der Selbstständigkeit,
- defizitäre Berücksichtigung von Nutzerinteressen im Sinne der Verbraucherkompetenz,
- nicht ausreichende Milieugestaltung,
- fehlende Konzepte zur ambulanten Rehabilitation und
- fehlende Qualitätsstandards und Qualitätssicherungsprozesse.

Aus der Feststellung der oben genannten Defizite in der Struktur der Altenhilfe ergeben sich verschiedene Handlungsbedarfe und -ansätze. Hier werden unter anderem Strukturentwicklung in Bezug auf Kooperation und Vernetzung[39] sowie die Einführung und Umsetzung von Case Managementstrukturen[40] gefordert (vgl. Klaes 2002, S.22).

Parallel zu den Defiziten im Gesamtsystem gibt es weitere Herausforderungen, besonders im Bereich der Förderung ambulanter Pflegezusammenhänge. Neben den Betroffenen selbst, müssen hier die pflegenden Angehörigen und sonstige soziale Netzwerke in den Blick genommen werden. Oftmals sind häusliche Pflegearrangements mit steigendem Pflegebedarf und zunehmender Dauer der Unterstützungsleistung von Überlastungsphänomenen geprägt. Professionelle Unterstützung wird nicht selten erst dann hinzugezogen, wenn sowohl bei den Pflegebedürftigen als auch deren pflegenden Angehörigen (in den meisten Fällen weibliche Familienangehörige) Belastungssituationen und Überforderung eingetreten sind. Gründe für die späte Inanspruchnahme von Entlastungsangeboten fasst Kuhlmann (2005, S.35) in versorgungsstrukturellen Barrieren und individuellen Faktoren zusammen.

Abbildung 10: Gründe für mangelnde Inanspruchnahme von Entlastungsangeboten für Pflegebedürftige und deren Angehörige

Diese Übersicht verdeutlicht, dass Menschen mit Pflegebedarf und deren Angehörige nicht nur Informationen zu bestehenden Unterstützungsangeboten benötigen. Auch die Befähigung zur Inanspruchnahme professioneller Hilfen ist erforderlich. Besonders die Lebenslagen von Menschen mit Demenz stellen eine Herausforderung in Bezug auf die Versorgungssicherheit dar. So kann die ambulante Versorgung nur dann langfristig gelingen, wenn eine bedarfsgerechte Abstimmung formeller und informeller Hilfen erfolgt. Alleinlebende Menschen mit Demenz sehen sich jedoch in engen Grenzen der ambulanten Versorgung, sofern es keine informellen Helfernetzwerke z.B. durch Angehörige gibt[41] (vgl. Kuhlmann 2005, S.36).

Schulz-Nieswandt (2006, S.221) bewertet die Versorgungssituation älterer Menschen mit Pflegebedarf folgendermaßen:

[...]


[1] Als Synonyme für Case Management können die Begriffe Fall- und Unterstützungsmanagement verstanden werden. Der Begriff Unterstützungsmanagement wurde eingeführt von Wendt, um deutlich zu machen, dass es im Case Management nicht um das Managen von Fällen oder Menschen geht, sondern vielmehr um das Managen von Unterstützungsprozessen und -leistungen (vgl. Wißmann 2003a, S.125).

[2] Um den Text lesefreundlich zu gestalten, wird auf die Benennung von Bezeichnungen sowohl in weiblicher als auch in männlicher Form verzichtet. Wenn also z.B. vom Case Manager oder Klienten die Rede ist, sind damit stets die weibliche Case Managerin oder Klientin wie auch der männliche Case Manager oder Klient gemeint.

[3] „Im Bereich der Altenhilfe wird dem Ansatz Case Management ein hoher sozialpolitischer Stellenwert zugewiesen, was insbesondere an der intensiven Modellprojektförderung deutlich wird. Dabei wird Case Management als Verfahrensweise betrachtet, die es ermöglicht, vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung und dem daraus ableitbaren Anstieg des Anteils älterer und hochaltriger Menschen mit erhöhtem Hilfebedarf, die heutigen Altenhilfestrukturen bedarfsorientiert weiterzuentwickeln“ (Kuhlmann 2005, S.157).

[4] In der Gerontologie werden biologische, medizinische, pflegerische, psychologische und soziologische Ansätze miteinander verknüpft (vgl. Nigg, Steidl 2005, S.15).

[5] Künzel-Schön (2000, S.181ff.) benennt beispielhaft Coping-Stile älterer Menschen: Ältere, die sich selbst verwirklichen; die in einer reifen Form altern; die sich anpassen; die sich von Anderen abhängig fühlen; die ihre Situation resignierend akzeptieren; die verzweifelt sind oder sich aus dem Leben zurückziehen.

[6] Das Handlungskonzept Case Management wird in diesem Zusammenhang als Methode zur Intervention und Rehabilitation für Menschen im höheren Lebensalter verstanden.

[7] Kleve (2007, S.404) sieht das Zusammenspiel von Theorie und Praxis als Chance, welches „Differenzen zwischen theoretischen und praktischen Sichten als Motoren der Weiterbewegung nutzt.“.

[8] Die Darstellung der Bevölkerungsentwicklung der Jahre 2020 und 2050 beziehen sich auf die Schätzwerte der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausrechnung des Statistischen Bundesamtes (Variante 5). Der Altenquotient gibt den Anteil der Bevölkerung im Alter von 65 Jahren und älter an je 100 der 20-64 Jährigen.

[9] Die Gruppe der über 65-Jährigen wird nach den Vorausrechnungen bis 2050 um 54% wachsen, die der über 80-Jährigen um 174% (vgl. BMFSFJ 2005, S.36).

[10]Hochaltrigkeit muss in den meisten Fällen in Verbindung mit Hilfe- und Pflegebedürftigkeit betrachtet werden. Für die betroffenen Personen sind Versorgungs- und Unterstützungssysteme essentiell. (…) Hierbei gilt es, (…) eine Informationspolitik zu entwickeln, die es den Betroffenen und deren Angehörigen ermöglicht, aus allen wählbaren (…) (Unterstützungsangeboten, Anm. d. Verf.) das zu ihren jeweiligen Bedürfnissen passende zu finden.“ (Schulz 2007, S.9).

[11] Eine lange Phase des „Alters“ kann zustande kommen, wenn z.B. ein früher Renteneintritt und ein hohes Sterbealter zusammenkommen.

[12] Ein life-event kann z.B. Tod des Partners, eine schwere Erkrankung, der Eintritt von Hilfe- und Pflegebedürftigkeit oder die Aufgabe des eigenen Haushaltes sein (vgl. Clemens 2004, S.53f.).

[13] U.a. Inkontinenz, Instabilität, Immobilität, Impotenz, iatrogene Schäden oder intellektuelle Defizite.

[14] Ein Beispiel für Deprivationsphänomäne ist der Zusammenhang von geringem Einkommen und schlechten Wohnbedingungen.

[15] Phänomene sozialer Ungleichheit betreffen nicht nur die Situation älterer Menschen selbst sondern auch der Pflegepersonen.

[16] Allerdings ist zu bemerken, dass insbesondere Pflegebedürftige unterer sozialer Schichten stärker von dem Risiko einer Institutionalisierung betroffen sind. Wohlhabendere ältere Menschen kaufen selbst bei gravierenden Gesundheits- und Pflegeproblemen notwendige Dienstleistungen privat ein, wohingegen weniger wohlhabende Menschen eher in Institutionen überwiesen werden. Die soziale Ungleichheit wird dadurch verstärkt, dass das Risiko Angehöriger unterer Schichten höher ist, häufiger und früher zu erkranken (vgl. Theobald 2004, S.188f.).

[17] Auf Grund der höheren Lebenserwartung von Frauen und ihren spezifischen Lebenssituationen, leben sie im letzten Lebensabschnitt häufiger allein und sind damit eher auf professionelle Dienstleistungen angewiesen als ihre männlichen Altersgenossen (Ehepartner) (vgl. Theobald 2004, S.189).

[18] Z.B. die materielle Ausstattung, Gesundheit, körperliche Leistungsfähigkeit, mentale Kapazitäten, soziale Netzwerke, Wohnungsausstattung und Wohnumfeld.

[19] Z.B. zur materiellen Lage, sozialen Beziehungen, Gesundheit und Wohnbedingungen; Selbstentfaltung, Lebenssinn, Selbstakzeptanz oder tragfähige Beziehungen.

[20] Urteile in Bezug auf das eigene Leben; emotionale Aspekte verweisen auf positive oder negative Gefühle.

[21] Die Altersspezifik soll an einem Beispiel deutlich gemacht werden: Mobilität im Alter hat den Schwerpunkt in seiner grundlegenden Alltagskompetenz im Sinne von Bewegen, Gehen und Treppensteigen und weniger in dem Bereich Verkehr, wie dies im jüngeren Lebensalter der Fall ist.

[22] „An deutlich negativen Effekten hat sich gezeigt, daß [sic] die gesetzliche Definition von ‚Pflegebedürftigkeit’ zu eng gefasst ist. So erhalten Personen, die nach dem Begutachtungsverfahren nicht als ‚pflegebedürftig’ im Sinne des Gesetzes eingestuft wurden, (…) überhaupt keine Versicherungsleistungen. (…) Vor allem Personen mit demenziellen Erkrankungen oder mit psychischen Behinderungen fallen überproportional häufig aus dem Kreis der Anspruchsberechtigten heraus.“ (Reichert 2003, S.44).

[23] Typische Merkmale die bei vorhandener Pflegebedürftigkeit auftreten sind Mobilitätseinschränkungen, die Unterstützung bei körperbezogenen Verrichtungen wie der Körperpflege, Begleitung innerhalb und außerhalb der Wohnung sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Verrichtungen erforderlich machen. Dieser Bedarf erfordert neben pflegerischen Unterstützungsleistungen auch niedrigschwellige haushaltsnahe Dienstleistungen (vgl. Schneekloth 2006, S.73; Naegele u.A. 2000, S.12).

[24] Im Rahmenmodell werden die Einflussmöglichkeiten auf das „System“ deutlich. Einflussnehmer kann u.a. ein Case Manager sein.

[25] Siehe Kapitel 3.1.

[26] Schaubild zur Salutogenese siehe Anhang Abbildung 30.

[27] „Wenn also die äußeren Bedingungen vergleichbar sind, dann wird es (…) von der Ausprägung dieser individuellen, sowohl kognitiven als auch affektiv-motivationalen Grundeinstellung abhängen, wie gut Menschen in der Lage sind, vorhandene Ressourcen zum Erhalt ihrer Gesundheit und ihres Wohlbefindens zu nutzen. Antonovsky bezeichnet diese Grundhaltung als Kohärenzgefühl (sense of coherence, SOC). (...) Je ausgeprägter das Kohärenzgefühl einer Person ist, desto gesünder sollte sie sein bzw. desto schneller sollte sie gesund werden und bleiben.“ (Bengel, Strittmatter, Willmann 2001, S.28). Antonovsky geht von der Stabilität des Kohärenzgefühls im Erwachsenenalter aus. Verschiedene Studien geben allerdings Hinweise darauf, dass im höheren Lebensalter die Stärke des Kohärenzgefühls sogar größer ist (vgl. Bengel, Strittmatter, Willmann 2001, S.51).

[28] Siehe Ottawa Charta bzgl. sektorenübergreifender Verantwortlichkeit für Gesundheitsförderung.

[29] „Die Epidemiologie der Pflegerisiken zeigt deutlich, wie sehr die Formen des Alterns und die gesundheitsbezogen definierten Lebenslagen im Alter vom Lebenslauf abhängen. Lebensstile zeigen immer mehr ihre morbiditätsinduzierende Wirkung. Die Denkrichtung der Gesundheitsförderung (Salutogenese) dreht die Fragestellung um und sucht nach den gesundheitsfördernden Faktoren und Umständen im Lebensverlauf, die die Qualität des Lebens bis ins höhere Alter steigern können. Es ist unmittelbar einsichtig, dass diese Zusammenhänge für das Verständnis der Potentiale der Prävention und des gesunden Alterns bedeutsam sind.“ (Schulz-Nieswandt 2006, S.219).

[30] In der Diskussion um die Leistungen und deren Umfang nach SGB XI ist folgendes zu berücksichtigen: „Im Gegensatz zu den bereits etablierten Sozialversicherungen übernimmt die Pflegeversicherung keineswegs die Kosten entsprechend den vorhandenen Bedürfnissen. Abgesichert wird lediglich ein Grundbedarf verbunden mit der Erwartung, daß [sic] die Pflegebedürftigen bzw. ihre Familien nach wie vor einen pflegerischen und/oder ökonomischen Beitrag leisten. Damit verringert die Versicherung die Armutsrisiken für pflegebedürftige Menschen, aber kann sie keineswegs vollständig beseitigen.“ (Theobald 2004, S.188).

[31] Abzuwarten bleibt, wie sich die Versorgungssituation dieser Gruppe nach der geplanten Reform der Pflegeversicherung 2008 verändert.

[32] „Zu den Hauptmerkmalen einer solchen Versorgung gehören bedürfnisgerechte Koordination und Vernetzung von Leistungen, Akteuren und Kostenträgern.“ (BMFSFJ 2002, S.22). Regelhafte Koordinations- und Vernetzungsstrukturen sind gesetzlich nicht vorgesehen. Sie werden, wenn überhaupt, auf kommunaler Ebene in bundesweit unterschiedlichen Konzepten und Finanzierungsstrukturen umgesetzt.

[33] Werden im Einzelfall keine oder nicht ausreichende Leistungen von der Pflegekasse erbracht, kann der Sozialhilfeträger in Anspruch genommen, sofern das Einkommen und Vermögen des Hilfe-/Pflegebedürftigen bzw. der unterhaltsverpflichteten Angehörigen zu Deckung der angemessenen Bedarfe nicht ausreicht. Diese Regelung kommt für Menschen in Frage, die entweder keinen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben, Leistungen des SGB XI für die Deckung des Pflegebedarfes nicht ausreichen oder das Ausmaß der Hilfebedürftigkeit für die Einstufung nach SGB XI nicht ausreicht (vgl. BMGS 2004, S.48f.).

[34] Die Leistungen der Pflegeversicherung umfassen: Pflegesachleistung (§36 SGB XI), Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§37 SGB XI), Kombination von Geld- und Sachleistung (§38 SGB XI), häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§39 SGB XI), Pflegehilfsmittel und technische Hilfen wie Wohnungsanpassung (§40 SGB XI), Tagespflege und Nachtpflege (§41 SGB XI), Kurzzeitpflege (§42 SGB XI), vollstationäre Pflege (§43 SGB XI), Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe (§43a SGB XI), Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson (§44 SGB XI), Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§45 SGB XI), niedrigschwellige Betreuungsangebote (§45c SGB XI) sowie Leistungen des persönlichen Budgets nach §17 Abs.2-4 SGB IX.

Das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz gibt isolierten, psychisch erkrankten Menschen oder Menschen mit Demenz die Möglichkeit, zusätzliche Hilfen über den Leistungskatalog des SGB XI hinaus in Anspruch zu nehmen. Bis zu 460 Euro im Jahr können für niedrigschwellige Betreuungsangebote genutzt werden, die nicht nur Betreuung für den Betroffenen bieten, sondern auch Entlastungsmöglichkeiten für pflegende Angehörige offerieren. Jedoch wird dieses zusätzliche Leistungsangebot bislang nur in geringem Umfang in Anspruch genommen. Zudem muss die Höhe von 460 Euro im Jahr an dieser Stelle in den Blick genommen werden. Diese kann einen erhöhten Betreuungsbedarf z.B. von Menschen mit Demenz nicht auffangen. Auch die fehlende Kenntnis von diesem Angebot ist zu bemängeln (vgl. BMFSFJ 2005, S.318f.).

[35] Möglichkeiten der ambulanten Rehabilitation wurden im Modellprogramm „Altenhilfestrukturen der Zukunft“ z.B. in Form der effektiven Nutzung vorhandener Strukturen und Vernetzung dieser entwickelt und erfolgreich umgesetzt. Beispiele sind das Geriatrische Netzwerk Hamburg oder das Netzwerk im Alter in Berlin Pankow (vgl. BMFSFJ 2002, S.27).

[36] „Erneut sind es besonders chronisch-kranke und multimorbide Patienten, die sich mit den Folgen dessen konfrontiert sehen. Meisten bleiben sie und ihre Angehörigen mit der schwierigen Aufgabe auf sich allein gestellt, aus dem unübersichtlichen und auf kurzfristige Hilfen angelegten Dienstleistungssortiment ein für sich passendes Angebot zu finden.“ (Ewers, Schaeffer 2005, S.9).

[37] „Eine mangelnde Vernetzung von Versorgungsbereichen trägt dazu bei, dass nicht die Rückkehr der Betroffenen in die häusliche Versorgung, sondern ihre Institutionalisierung gefördert wird.“ (Engels, Pfeuffer 2006, S.200).

[38] Ziel des Modellprogramms „Altenhilfestrukturen der Zukunft“ (2000-2004) war die Überwindung struktureller Defizite in der Altenhilfe, um älteren Menschen mit Hilfe- und Pflegebedarf ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Im Ergebnis wurden die Entwicklungspotentiale der Altenhilfe benannt: Information und Beratung der Zielgruppe, Vernetzung und Kooperation der Leistungsträger und der Nutzer sowie die Förderung und Nutzung ehrenamtlichen Engagements (vgl. BMGS 2005, S.137).

[39] „Neben der Anreicherung der bestehenden Versorgungsstrukturen mit neuen Elementen sind auf dieser Ebene (im Rahmen des Modellprogramms Altenhilfestrukturen der Zukunft, Anm. d. Verf.) Maßnahmen angesiedelt, mit denen Schnittstellen zwischen den Sektoren – z.B. der Altenhilfe und der medizinischen Versorgung – optimiert oder die Zusammenarbeit mehrerer Institutionen in einem Sektor – beispielsweise durch Kooperationsvereinbarungen zwischen Leistungserbringern – verbessert werden sollen.“ (Klaes 2002, S.22).

[40] „Wenn ein Klient gleichzeitig oder zeitnah Leistungen von mehreren Akteuren benötigt, ist deren Koordinierung von großer Bedeutung für den Erfolg der Maßnahmen und die Lebensqualität des Empfängers sowie für die optimale Nutzung der Ressourcen.“ (Klaes 2002, S.22).

[41] „Hochaltrige Menschen sind zudem in Gefahr, Selbststeuerungsmöglichkeiten ihrer Lebenssituation und Versorgung zu verlieren, und zwar nicht allein aufgrund ihrer gesundheitlichen Einschränkungen, sondern auch aufgrund der Ausdünnung ihres sozialen Netzes. Sie sind für die Unterstützung und Gestaltung ihrer Lebensumstände oftmals weitgehend auf Professionelle angewiesen. Dies gilt nicht nur für die verschiedenen Unterstützungsleistungen wie medizinische Therapie, Pflege, rehabilitative oder hauswirtschaftliche Versorgung, sondern auch für die Organisation und Abstimmung der einzelnen Hilfen, also die Steuerungserfordernisse der Fremd- und Eigenleistungen im Alltag.“ (BMFSFJ 2002, S.303).

Details

Seiten
152
Erscheinungsform
Originalausgabe
Jahr
2008
ISBN (eBook)
9783836625005
Dateigröße
1 MB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v226487
Institution / Hochschule
Universität Vechta; früher Hochschule Vechta – Sozialwissenschaft, Gerontologie
Note
2
Schlagworte
case management altenhilfe beratung pflege demenz

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Titel: Case Management in der Altenhilfe