Schnittstellenproblematiken der Notfallversorgung

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Organisation der Notfallrettung in Deutschland
2.1 Begriffsabstimmung
2.2 Geschichte der Notfallrettung
2.3 Funktionen des Rettungsdienstes
2.4 Bereitstellung der Notfallversorgung

3. Probleme der Schnittstelle „Rettungsdienst/Krankenhaus“
3.1 Informationsverluste
3.1.1 Interpersonelle Kommunikation
3.1.2 Dokumentation
3.1.3 Datenübertragung
3.2 Zeitverluste
3.3 Besondere Probleme im Bereich Krankentransport und Intensivtran­sfer
3.4 Ethische Fragestellungen

4. Auswirkungen der Einführung von DRG auf die Notfallversorgung
4.1 Grundüberlegungen der DRG
4.2 Unmittelbare Auswirkungen auf die Notfallversorgung
4.3 Konsequenzen für den Rettungsdienst

5. Expertenbefragung
5.1 Vorgehensweise
5.2 Ergebnisse der Befragungen

6. Erarbeitung möglicher Lösungsansätze zur Schnittstellenproblematik
6.1 Anforderungen für den klinischen Bereich
6.2 Vorschläge für den Rettungsdienst

7. Zusammenfassung und Fazit

Anhangsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Ehrenwörtliche Erklärung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Einsatzformen

Abbildung 2: Die Rettungskette

Abbildung 3: Vernetzung der an der Patientenversorgung Beteiligten

Abbildung 4: Mittelwerte der Einsatzzeit bei Einsatzfahrten in Deutschland 2000/01 und 2004/05 nach Einsatzart.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Die heutige Diskussion über das Gesundheitswesen ist durch teilweise heftige Kontroversen gekennzeichnet. Die negativen Entwicklungen und Probleme, vor denen schon vor langer Zeit die Ökonomen gewarnt haben, sind nun zur Realität geworden und können auch von der Politik nicht mehr geleugnet werden. Diese sieht die Debatte aber nicht zuletzt als Chance zur Wiederwahl, und so wird dieses hochsensible Thema oft von den zum Populismus neigenden Politikern missbraucht. Dabei sind konstruktive Lösungen gefragt. Die aus ökonomischer Sicht notwendigen und unvermeidlichen Einschnitte und Entscheidungen erweisen sich aber unter den potentiellen Wählern häufig als unpopulär und kommen mit den politischen Zielen nicht in Einklang. Die Ausgangslage für die Entscheidungsfindung wird oft durch politisch geschlossene Kompromisse erschwert, die häufig nichts mit den realen Anforderungen des Gesundheitssystems zu tun haben.

Im allgemeinen Anstieg der Kosten für das Gesundheitswesen wurde der Bereich Ausgaben für den Rettungsdienst, die in die Statistiken der GKV als Fahrkosten eingehen, bislang nur dürftig behandelt. Die Tatsache, dass sie zwei Prozent der Gesamtausgaben der GKV betragen, kann nicht zur Rechtfertigung für die mangelnde Aufmerksamkeit herangezogen werden. Dieser scheinbar unbedeutende Bereich weist eine hohe Dynamik auf. Seit dem Jahr 1994 steigen die Fahrkosten nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit signifikant an.^[1]Die Höhe der Ausgaben spricht aber im Allgemeinen noch lange nicht für die Qualität der Notfallversorgung. Das System ist grundsätzlich nur so gut wie seine Schnittstellen. Das Ziel der vorliegenden Arbeit besteht in der detailierten Betrachtung der wichtigsten Schnittstelle in der Notfallversorgung, die zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus entsteht. Die Frage welche Probleme in diesem Bereich entstehen und welche Folgen, sowohl aus medizinischer als auch ökonomischer Sicht, diese im Hintergrund der aktuellen Entwicklungen im Gesundheitswesen haben, gilt zu beantworten. Ferner sollen die möglichen Ansätze zur Lösung der bestehenden Probleme ausgearbeitet werden.

Im Rahmen der theoretischen Ausarbeitung der Thematik soll zunächst die Organisation der Notfallrettung in Deutschland dargestellt werden. Hierzu werden die wichtigsten Begriffe abgestimmt, um nach einem geschichtlichen Rückblick die Funktionen und strukturellen Fragen des Rettungsdienstes aufzugreifen. Hier erfolgt auch die engere Abgrenzung des Untersuchungsbereiches. Im Weiteren sollen die wichtigen Probleme der Schnittstelle Rettungsdienst/Krankenhaus aufgezeigt und deren Wirkung diskutiert werden. Im nachfolgenden Kapitel werden nach einer kurzen Darstellung des DRG-Systems die Auswirkungen der Einführung von Fallpauschalen auf die Notfallversorgung beleuchtet. Im empirischen Teil dieser Arbeit sollen die Experten aus den relevanten Bereichen zu der Problematik befragt werden. Anhand dieser Ergebnisse werden die im Laufe der Ausarbeitung getroffenen Thesen überprüft. Anschließend sollen anhand der gewonnenen theoretischen und praktischen Erkenntnisse die Aussagen getroffen werden, die zur Lösung von ausgewählten Problemen beitragen können. Dazu werden mögliche Lösungsansätze für beide relevanten Bereich dargestellt. Die Zusammenfassung der wichtigen Ergebnisse und der Ausblick zu weiteren Entwicklungstendenzen im Forschungsbereich sollen den Abschluss der vorliegenden Arbeit bilden.

2. Organisation der Notfallrettung in Deutschland

2.1 Begriffsabstimmung

Angesichts der Komplexität und Bedeutung der zu behandelnden Thematik ist es sinnvoll, bevor man sich den Organisationsfragen widmet, zunächst eine Abgrenzung der Begriffe vorzunehmen. So definiert Sefrin, P. einenNotfallals „ein plötzlich eintretendes Ereignis, welches eine unmittelbare Gefahr für Leben und Gesundheit des Patienten bedeutet. Die vitalen Funktionen sind durch Verletzung oder akute Erkrankung bedroht, gestört oder ausgefallen“.^[2]Davon ist dieNotfallsituationzu unterscheiden, die nicht mit der unmittelbaren Lebensbedrohung verbunden ist. In diesem Fall geht es um Krankheitszustände, die einen akuten Charakter aufweisen und im weiteren Verlauf gravierende Schädigungen verursachen. Die Definitionen fallen je nach Anwendungsbereich oft unterschiedlich aus. So wird der BegriffNotfallvon dem Vertragsärztlichen Notfall- oder Bereitschaftsdienst breiter gefasst, indem zu den objektiven auch subjektive Bedürfnisse hinzugezogen werden. Dies ist die Folge der typischen Situation, wo die Angehörigen des Patienten entscheiden ob die konkrete Situation als Notfall einzustufen ist.^[3]Das Gegenteil kann der Notarzt nur nach der persönlichen Untersuchung feststellen.

Ein weiterer wichtiger Begriff in der Notfallversorgung ist dieNotfallmedizin. Die Definition „.. umfasst die Erkennung und sachgerechte Behandlung drohender oder eingetretene medizinische Notfälle, die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen sowie die Herstellung und Aufrechterhaltung der Transportfähigkeit der Patienten“.^[4]Die Notfallmedizin kann nicht einer Spezialdisziplin zugeordnet werden, es ist vielmehr die interdisziplinäre Zusammenarbeit, die diesen Bereich auszeichnet. Die Erkenntnisse unterschiedlicher medizinischen Fachrichtungen werden dazu genutzt, die akute Bedrohung zu diagnostizieren und abzuwehren. Darüberhinaus zeichnet sich die Notfallmedizin durch die Notwendigkeit aus mit eingeschränkten Möglichkeiten (technische Ausstattung, Medikamente, Personal, Diagnostik usw.) die unterschiedlichsten Notfälle zu bewältigen. Mit der Entwicklung der Notfall- und Intensivmedizin wurde die Notfallversorgung der Notfallpatienten außerhalb des klinischen Bereiches immer mehr zur Aufgabe der Ärzte.^[5]

In den Rettungsdienstgesetzen der Länder ist der BegriffNotfallpatientdefiniert als^[6]„... lebensbedrohlich Verletzte oder Erkrankte oder Personen, bei denen eine solche Verletzung oder Erkrankung zu erwarten ist, wenn sie nicht unverzüglich medizinische Hilfe erhalten.“^[7]Die Formulierung lässt erkennen, dass es nicht nur um die Patienten, die infolge eines Unfalls (Verkehrs-, Arbeits-, Haushaltsunfalls usw.) verletzt worden, geht. In diese Gruppe gehören auch Patienten mit akuten Erkrankungen.

In der eigenen Norm DIN 13050 „Rettungswesen, Begriffe“ sind auch weitere Definitionen zum Bereich Notfallrettung enthalten. Das im Jahr 1917 gegründete Deutsche Institut für Normung e. V. (DIN) hat seit dem fünften Juni 1975 als eine Institution die Normungsarbeit in Deutschland auszuführen.^[8]Sie vertritt nationale Interessen der BRD in unterschiedlichen Gremien und Ausschüssen sowohl auf europäischem als auch internationalen Niveau. Die DIN 13050 ist im Zusammenarbeit mit dem Normenausschuss „Rettungsdienst und Krankenhaus“ (NARK) entstanden. Der Ausschuss vertritt die deutschen Interessen in der Normung auf den Gebieten rettungsdienstliche Systeme, Krankenhaus und Medizintechnik. Das Ziel dieser Zusammenarbeit besteht in der Schaffung einheitlicher Grundlagen „… zum reibungslosen Ablauf der medizinischen Versorgung im organisierten Rettungsdienst…“^[9]Die DIN 13050 ist für den Rettungsdienst verbindlich und wird der entsprechenden Gesetzgebung sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene zugrunde gelegt.

Bei der Flut von Termini ist es für die Beibehaltung der Übersicht sinnvoll weitere für den Untersuchungsgegenstand relevanten Definitionen im Verlauf der Arbeit zu erläutern.

2.2 Geschichte der Notfallrettung

Seit der Geburtsstunde der Zivilisation waren die Menschen zahlreichen Gefahren ausgesetzt. Seien es die Erscheinungen der Natur, Gefahren durch Tiere oder zwischenmenschliche Streitigkeiten. Verletzungsquellen gab es mehr als genug. Der Wunsch den in Not geratenen Mitmenschen zur Hilfe zu kommen und die drohende Gefahr abzuwehren liegt in der menschlichen Natur und kann mit Sicherheit zu dessen ältesten Urtrieben gezählt werden^[10].

Die bedeutendste Hochkulturen sind in unmittelbarer Nähe von Wasserquellen entstanden. Das zum überleben so wichtige Wasser stellte aber zugleich eine tödliche Gefahr dar und ist die häufigste Todesursache der früheren Zeit gewesen.^[11]Somit überrascht es nicht, dass die ältesten Nachweise, die uns die Geschichte liefert, sich auf die Maßnahmen für die Wiederbelebung der Ertrunkenen beziehen. Um Wasser aus der Lunge herauszubekommen wurde der Ertrunkene zum Beispiel kopfüber an den Füßen aufgehängt. Das historische Zeugnis für die später als „Inversionsmethode“ benannte Maßnahme liefert uns die ägyptische Geschichte und stammt aus der Zeit des Ramses II (ca. 1300 v. Chr.). Das Relief im Ramesseum in West-Theben zeigt die Anwendung der Inversionsmethode zur Wiederbelebung des im Rahmen des Rückzugs bei der Schlacht von Kadesh im Fluss ertrunkenen Königs des Hethiters (Anhang 1).

Die Methode der Mund-zu-Mund-Beatmung ist ebenfalls eine der ältesten Maßnahmen in der Medizin. Sie wurde von den Hebammen eingesetzt um die asphyktische (pulslose)^[12]Neugeborene wiederzubeleben und taucht als „Geheimnis der Hebammen“ im hebräischen „Talmud“ zum ersten Mal auf.^[13]Sowohl der Alte als auch der Neue Testamente beinhalten zahlreiche Beispiele über die Erweckung der Toten (i.e.S. Scheintoten), die durchaus zu den ersten erfolgreich durchgeführten Wiederbelebungsversuchen zu zählen sind.

Durch die vielen Feldzüge der antiken Zeit hat insbesondere die Versorgung von polytraumatisierten Verletzten an Bedeutung gewonnen. Es wurden Verbände genutzt, auch die Tracheotomie^[14], wenn auch per Zufall entdeckt, wurde durchgeführt. Hier bekommt die Notfallversorgung einen subtilen organisatorischen Charakter. Ein Heeressanitätswesen wurde um 1500 vom Kaiser Maximilian I. gegründet, das mit den Aufgaben des Transports von Verletzten vom Gefechtsfeld betraut wurde, um die Verletzten für die weitere Versorgung in Sicherheit zu bringen.^[15]

Wesentlich schlechter stellt sich gegenüber dem Altertum die Situation der Notfallrettung im späteren Mittelalter dar. Aus heutiger Sicht ist es kaum vorstellbar, dass in Zeiten der Kreuzzüge, die viel Leid und Tod mit sich brachten, die Notfallmedizin geradezu verachtet wurde. Eine völlig andere Haltung der Menschen im Mittelalter, der Krankheit und dem Tod gegenüber, geben dafür eine Erklärung. Beides galt zu jenen Zeiten als vorherbestimmtes Schicksal und Gottesstrafe für sündhafte Lebensweise.^[16]Die lebensrettenden Maßnahmen wurden somit als ein Widersetzen gegenüber dem Willen Gottes, im schlimmsten Fall sogar als Gotteslästerung, angesehen. Zudem galt der Umgang mit Toten als entehrend. Aber auch als sinnlos galten die Versuche das Leben zu retten, denn es herrschte der Glaube an dem Tod als Erlösung vom irdischen Leid und als Übergang in die ewige Glückseligkeit.^[17]Das Tun der Ärzte wurde zu diesen Zeiten äußerst gering eingeschätzt und auch dementsprechend entlohnt. Diese Berufsgruppe stand auf einer Stufe mit Barbieren, Henkern und Starstechern.^[18]Und dennoch existierten schon damals Institutionen, die Notleidenden Hilfe geleistet haben. Es waren überwiegend kirchliche Einrichtungen, die entlang der Pilgerstraßen die Notleidenden versorgten, bei Bedarf auch medizinisch.^[19]Eine der bekanntesten Organisationen war der Johanniterorden, dem die heutige Johanniter-Unfall-Hilfe ihre Entstehung verdankt. Und obwohl diese Organisationen zu jener Zeit nicht viel Gemeinsames mit dem organisierten Rettungsdienst hatten, brachten sie den Leitgedanken der Hilfeleistung der damaligen Gesellschaft näher.

Es hat allerdings bis zum 17. Jahrhundert gedauert, bis die kirchliche Dogmatik sich änderte und die Rolle des Individuums neu interpretiert wurde. So wurden die Schicksalsschläge nicht mehr als Gotteszorn verstanden und die Hilfeleistung verlor dementsprechend ihren gotteslästernden Charakter.^[20]Es wurden mittlerweile die Strafen für die Versorgung der Verletzten vor der Durchführung amtlicher Untersuchungen abgeschafft und im Gegenzug die Belohnung für die Rettung eingeführt.^[21]

Im Jahr 1740 hat König Ludwig XV. in Frankreich mit seinem Befehl „Bericht wie man denjenigen, welche man ertrunken zu seyn glaubt, zu Hülfe kommen solle“ die Geburtsstunde der Notfallmedizin markiert.^[22]Die Inhalte dieses Berichtes verbreiteten sich schnell in Europa. Sie gaben zum Teil die entscheidenden Impulse für die Entstehung der Vielzahl von Organisationen, die sich gezielt mit der Weiterentwicklung, Verbesserungen und Ausweitung der Reanimationsmaßnahmen beschäftigten. Als Vorbild für die späteren Rettungsdienstgesellschaften galt die im Jahr 1774 in London gegründete „Royal Humane Society“. Die prominentesten Beispiele dafür sind die „Wiener Freiwilligen Rettungsgesellschaft“ (1881) und der „Deutsche Samariterverein“ (1882).

Es ist aber nicht nur die Hilfeleistung allein, die organisiert werden musste, auch das Transportproblem von Verletzten, die am Unfallort nicht weiterversorgt werden konnten (meistens auf dem Kriegsfeld), stellte sich den Helfern der damaligen Zeit. Jede Epoche hat ihre technische Transportlösungen entsprechend der damaligen Anforderungen und dem Entwicklungsstand.^[23]Dabei wurde der Verletzte überwiegend vom Unfallort zum Arzt befördert. Dominique-Jean Larry (1766-1842), der Leibarzt Napoleons I., hat als erster mit seinen „Fliegenden Ambulanzen“ ein genau umgekehrtes System eingeführt, das sich als erheblich effektiver gezeigt hat. Mit dieser Vorgehensweise, die auch heutzutage in Europa flächendeckend eingesetzt wird, war es ihm gelungen eine Heilungsquote von bis zur 80% zu erzielen,^[24]und das in der Zeit, wo keine Antibiotika und Schocktherapie bekannt waren.

Bis zur Mitte des 19. Jahrhunderts hat sich die Notfallversorgung überwiegend mit den Kriegsverletzten beschäftigt. Mit der industriellen Revolution, die zusätzliche Gefahrenquellen geschaffen hat (Großbaustellen, Industriegebiete, Straßenverkehr usw.), wurde deren Einsatz auf die zivile Bevölkerung ausgeweitet, was die Entstehung weiterer Hilfsorganisationen initiierte. Der Erste Weltkrieg hat dennoch gezeigt, dass die Strukturen den realen Anforderungen weder im militärischen noch im zivilen Bereich gerecht wurden. Die Sanitätsdienste beschränkten sich auf das Verbinden und den Transport. Die Idee des Arzteinsatzes am Notfallort war mit einigen Ausnahmen in Vergessenheit geraten.^[25]

Im Zweiten Weltkrieg wurde der Rettungsdienst in Deutschland infolge der Liquidation von Hilfsorganisationen bzw. deren Zwangsvereinigung dem Deutschen Roten Kreuzes übertragen und stark von den österreichischen Strukturen beeinflusst. Weitere Änderungen folgten mit dem Kriegsende. Die Organisation des Rettungsdienstes unterschied sich je nach Besatzungszone, so wurde die Funktion des RD in den französischen und amerikanischen Zonen den Rotkreuzverbänden übertragen, in den britischen den Feuerwehren und in sowjetischen^[26]anfänglich verstaatlicht und später dem DRK unterstellt.^[27]

Die fünfziger Jahre brachten einen raschen Anstieg der Unfälle mit sich, was die RD vor neuen Herausforderungen stellte. Aber auch zu jener Zeit wurde der Arzteinsatz am Unfallort abgelehnt, bis 1957 zunächst das „Heidelberger Klinomobil“ und einige Monate später auch in Köln der Notarztwagen (NAW) ihre ersten Fahrten mit einem Arzt an Bord machten. Seit 1964 findet das Rendezvous-System^[28]eine immer breitere Anwendung, das zunehmend häufiger auch mit der Luftrettung eingesetzt wird, die seit 1967 einen festen Platz in der Notfallrettung in Deutschlang hat. Mittlerweile verfügt Deutschland mit 50 Luftrettungsstationen über ein annähernd flächendeckendes Luftrettungssystem.

Im Hinblick auf eine lange Entwicklungsgeschichte hat die Notfallrettung in Deutschland einen hohen Standard erreicht und stellt ein dichtes Gefüge von Systemen und Organisationen, die die Aufgabe einer flächendeckenden Notfallversorgung der Bevölkerung mit hohem qualitativem Anspruch erfüllen.

2.3 Funktionen des Rettungsdienstes

Der Exkurs in die Geschichte der Notfallrettung lässt deutlich erkennen, dass zu den wichtigsten Funktionen des Rettungsdienstes, bis hin zu den fünfziger Jahren, der Transport von Hilfebedürftigen gehörte, der überwiegend von Ehrenamtlichen ausgeführt wurde.^[29]Im Laufe der Jahre hat sich diese Stellung geändert, der heutige Rettungsdienst stellt ein professionelles Dienstleistungssystem des Gesundheitssektors dar,^[30]zu dem unterschiedlichste Tätigkeiten gehören.

An dieser Stelle scheint es sinnvoll, zunächst die rechtlichen Gegebenheiten zu klären. Es ist zu betonen, dass insbesondere der Gesundheitssektor das Problem der unterschiedlichen Zuständigkeiten aufweist und „…die Rechtliche Situation .. weitgehend vom Dualismus von Bundes- und Landesrecht geprägt [ist].“^[31]Auf der Ebene des Bundesrechts gibt das Sozialgesetzbuch V (SGB V) die Grundprinzipien der GKV vor, wo auch die Notfallrettung und Krankentransport als zwei grundlegende Funktionen des Rettungsdienstes verankert sind. Allerdings werden diese Leistungen nicht im §27 Abs. 1 SGB V unter den Krankenbehandlungsarten aufgeführt, sondern als „Fahrkosten“ in dem § 60 festgehalten. Die Anerkennung der Leistungen des Rettungsdienstes als medizinische Verrichtungen, im Sinne des §27 Abs. 1 SGB V, ist schon seit Jahren ein Thema für Kontroversen in den Fachkreisen.^[32]Mit den §§ 30 und 70 des Grundgesetzes fällt die Organisation der Rettungsdienste in die Zuständigkeit der Länder. Auch § 133 SGB V sieht detailierte Angaben zu den Aufgaben, der Organisation und der Finanzierung der Rettungsdienste im Zuständigkeitsbereich des Landesrechts vor. Diese werden von den Ländern in Form von Rettungsdienst- und Feuerwehrgesetze ausgeführt.^[33]

So schreibt beispielsweise das Niedersächsische Rettungsdienstgesetz dem RD „…die dauerhafte Sicherstellung einer flächendeckenden und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen… als medizinische, funktionale und wirtschaftliche Einheit.“^[34]vor. Unter den Leistungen werden die Aufgaben des Rettungsdienstes verstanden, die im Weiteren erläutert und zugeordnet werden sollen. Das breite Spektrum an rettungsdienstlichen Aufgaben ist in drei Bereiche teilbar: Notfallrettung, Krankentransport und sonstige Aufgaben, die allgemein unter die „…öffentliche Aufgabe der Gesundheitsvorsorge und der Gefahrenabwehr…“^[35]fallen.

Unter Notfallrettung versteht man „..organisierte Hilfe, die in ärztlicher Verantwortlichkeit erfolgt und die Aufgabe hat, bei Notfallpatienten am Notfallort lebensrettende Maßnahmen oder Maßnahmen zur Verhinderung schwerer gesundheitlicher Schäden durchzuführen, gegebenenfalls ihre Transportfähigkeit herzustellen und diese Personen…in eine weiterführende medizinische Versorgungseinrichtung zu befördern.“^[36]Dabei kann es sich um einen Einsatz mit oder ohne Notarzt handeln. Das nichtärztliche Rettungspersonal kann die Versorgung der Patienten selbständig durchführen, wenn keine konkreten Störungen der Vitalparameter zu erwarten sind. Immerhin wird knapp über die Hälfte der Einsätze ohne Beteiligung des Notarztes ausgeführt (Anhang 2).

Die Notfallrettung gehört zu den sogenannten Primäreinsätzen^[37](Abb. 1), und weist immer einen dringlichen Charakter auf. Je nach eingegangenen Informationen kann die Leitstelle über die Dringlichkeit entscheiden und damit die Nutzung von Sonder- und Wegerechte freigeben.^[38]

Abbildung 1: Einsatzformen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: In Anlehnung an Gorgaß, B. / Ahnefeld, F.W. / Rossi, R. et al. (2005), S. 60.

Krankentransport als weitere Funktion des RD „.. umfasst die Beförderung von Erkrankten, Verletzten oder sonstigen hilfsbedürftigen Personen, die keine Notfallpatienten sind, und die fachgerechte Betreuung in einem Krankenwagen durch dafür qualifiziertes Personal.“^[39]Dabei handelt es sich meistens um Verlegungstransporte von Patienten in Kliniken der höheren Versorgungsstufen, deren Ausstattung und Kapazitäten für die optimale Weiterbehandlung besser geeignet sind. Hier kann ebenfalls zwischen dringlichen (bei akuter Lebensgefahr) und nichtdringlichen Einsätzen unterschieden werden.^[40]

Einer besonderen Betrachtung verdient der Intensivtransport, der von den reinen Verlegungstransporten zu trennen ist. Durch die zunehmende Spezialisierung der Kliniken auf bestimmte Diagnostik- und Therapieschwerpunkte hat auch diese Aufgabe des Rettungsdienstes enorm an Bedeutung gewonnen. Die eingeschränkten Möglichkeiten der Überwachung von Intensivpatienten während des Transports haben dazu geführt, dass sie oft als „nichttransportfähig“ eingestuft wurden. Dies hat sich mit dem Einsatz der modernen Intensivtransportwagen (ITW) und –Hubschrauber (ITH) grundsätzlich geändert. Deren technische Ausstattung, Raumverfügung und speziell ausgebildete Besatzung ermöglichen den Transport auch für schwerstbedrohte Patienten.^[41]

Aber auch weitere Aufgaben gehören zur Kompetenz der Rettungsdienste. Die sogenannten „sonstige Einsätze“ beinhalten Blut-, Organ-, Material- und Personentransporte. Der wesentliche Unterschied zu den „normalen“ Transporten dieser Art besteht in der Dringlichkeit der Aufgabe und wird immer dann eigesetzt, wenn für die Empfänger akute Lebensgefahr besteht. Wie beispielsweise bei Spenderorganen, bei denen oft zum Empfänger lange Strecken in kürzester Zeit zurückgelegt werden müssen, was unmittelbar im engen Zusammenhang mit dem Erfolg der Transplantation und damit auch der Überlebenschancen der Patienten steht. Auch Transporte von technischen Geräten oder dringend benötigten speziellen Medikamenten zum Notfallort sind keine so große Seltenheit. Gelegentlich werden auch Spezialisten von einer Klinik in die andere, oder auch zum Notfallort transportiert, wenn der Transport oder Verlegung des Patienten sich als problematisch erweist.

Wenn man über die Rettung oder den Krankentransport spricht ist festzuhalten, dass die Beförderungsfunktion immer mit der Notwendigkeit der fachlich-medizinischen Betreuung eng verbunden ist. Dennoch sind oft auch Patienten auf den Transport angewiesen, die medizinisch gesehen krank sind, aber keine fachliche Betreuung des Rettungsdienstpersonals benötigen. Die in diesem Fall als sogenannte Krankenfahrten bezeichneten Dienstleistungen werden getrennt behandelt und dementsprechend in aller Regel nicht durch die Rettungsdienstgesetze reguliert.^[42]Eine Sonderstellung besitzen Liegendtransporte. Solche Transporte können heutzutage mit einem normalen PKW ausgeführt werden. Es ist aber eine klare Regelung erforderlich, da nicht jeder Liegendtransport als ein Krankentransport anzusehen ist. Auch wird nicht bei jedem Krankentransport die Person im Liegen transportiert. Es kommt in jedem einzelnen Fall darauf an, ob die medizinisch-fachliche Betreuung notwendig ist.

Ein weiteres hochdiskutiertes Feld sind die innerklinischen Krankentransporte. Dabei geht es um die Organisation der Krankentransporte innerhalb der Krankenhausverbünde. An dieser Stelle werden die Vorschläge gemacht diese als „Eigenleistung“ in Form einer innerbetrieblichen Organisationseinheit den Krankenhäusern zu überlassen und folglich aus den Rettungsdienstgesetzen herauszunehmen. Die Intensivtransporte, die den Krankenhausbereich betreffen, fallen unter die Notfallrettung und bleiben nach wie vor im Zuständigkeitsbereich der Rettungsdienste.^[43]

Weiterhin sind die Aufgaben des RD im Bezug auf eine Zusammenarbeit mit dem kassenärztlichen Bereitschaftsdienst anzusprechen.^[44]Hiermit sollen die Fälle abgedeckt werden, die normalerweise im Rahmen der ambulanten Versorgung zu behandeln sind. In der Praxis funktioniert das Modell nicht immer optimal. Zum einen liegt es an der teilweise lückenhaften Bereitstellung und der Vielzahl von verschiedenen Telefonnummern, zum anderen auch an der trägen Reaktion des Dienstes. Dies führt des Öfteren dazu, dass von vornerein der Notarzt alarmiert wird, auch nicht selten für die Fälle, wo seine Anwesenheit nicht notwendig ist.^[45]Es ist aber auch nicht ausgeschlossen, dass genau das Gegenteil der Fall ist, wo bei einem akuten Notfall zuerst der kassenärztliche Bereitschaftsdienst verständigt wird, was in manchen Fällen (z. B.: Herzinfarkt, Hirnblutung) zu verhängnisvollen Zeitverzögerungen führen kann. Hier ist es die Aufgabe der RD, in der engen Kommunikation mit dem kassenärztlichen Bereitschaftsdienst, solche Entwicklungen zu vermeiden und besser zu managen. So wird eine einheitliche Leitstelle, mit einer für alle medizinischen Notfälle gültigen Rufnummer, unter anderem als Lösungsansatz vorgeschlagen.^[46]In der Vergangenheit hat es schon ein solches gutfunktionierendes System in der ehemaligen DDR gegeben.^[47]

Nicht zuletzt ist die Mitwirkung des RD im Großschadenfall zu erwähnen. Im Normalfall geht es im Einsatz meistens um die Versorgung einer Person, aber auch bei der Vielzahl von Verletzten oder Erkrankten werden die Rettungskräfte alarmiert. Die meisten Bundesländer haben spezielle Regelungen beim Massenanfall von Verletzten und (MANVE) getroffen, es steht aber fest, dass die Erfüllung der Primäraufgaben vorrangig sichergestellt werden muss.^[48]Im Bedarfsfall können auch zusätzliche Sanitätsdienste hinzugezogen werden.^[49]

Die aufgezeigten Aufgabenbereiche lassen gut erkennen, dass der Rettungsdienst vielmehr als „Krankenwagenfahrer“ ist, leider auch heutzutage keine seltene Auffassung. Dessen Funktionen sind breit gefächert, fordern hohe Kompetenz, berufliche sowie soziale, aber auch ein hohes Maß an Verantwortungsbewusstsein.

2.4 Bereitstellung der Notfallversorgung

Wie es schon in früheren Kapiteln erwähnt, hat sich der Wille nach Hilfeleistung den in Not geratenen Mitmenschen verselbständigt und im Rahmen der Hilfeleistungssysteme und Organisationen institutionalisiert. Die Aufgabe der „Daseinsvorsorge“ und „Gefahrenabwehr“ wurde im Laufe der Entwicklung als Angelegenheit des Staates gesehen und wird heutzutage als Teilaufgabe der „inneren Sicherheit“ entsprechend kollektiv organisiert.^[50]Der Rettungsdienst, als Teil dieser öffentlichen Aufgabe des Staates, unterliegt der Gesetzgebung der Länder und wird dementsprechend durch 16 Gesetze reguliert, die teilweise enorme Divergenzen aufweisen.

Der Gesetzgeber schreibt die Trägerschaft den Gebietskörperschaften (Landkreisen oder kreisfreien Städten) vor. Träger können auch Rettungszweckverbände sein, wie z. B. in Bayern oder Saarland. Die Durchführung bietet dabei mehrere Möglichkeiten. Zum einen können die Kommunen selbst durch die Bereitstellung des Personals und technischen Ausstattung eigene Rettungsdienste betreiben, oder auch diese Aufgabe an die Feuerwehr mit hauptberuflichen bzw. hauptamtlichen Mitarbeitern übertragen. Weiterhin können Hilfsorganisationen oder private Unternehmen im Rahmen des Subsidiaritätsprinzips die rettungsdienstlichen Aufgaben übernehmen.^[51]Zu den Hilfsorganisationen gehören Arbeiter-Samariter-Bund (ASB), Deutsches Rotes Kreuz (DRK), Johanniter-Unfall-Hilfe (JUH), Malteser Hilfsdienst und Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft (DLRG). Den Schwerpunkt bietet der bodengebundene Rettungsdienst. Darüberhinaus wird zwischen Luftrettung, Bergrettung, Wasserrettung und Seenotrettung unterschieden.

Die Organisationsstruktur der Luftrettung ist viel komplexer, als die vom bodengebundenen Rettungsdienst. So arbeiten die Betreiber der Rettungshubschrauber, Kliniken, Bundespolizei und Hilfsorganisationen durch die Bereitstellung der Notärzte bzw. Rettungsassistenten, der Pilotenbereitstellung u.a. zusammen. Auch die Bundeswehr hat sich bis Mitte der 1990er Jahre mit RTH der Bundeswehr aktiv beteiligt.^[52]Allerdings wurde diese Zusammenarbeit, auch mit den Zivilschutzhubschraubern, überwiegend aus finanziellen Gründen zurückgefahren, sodass gemeinnützige Organisationen, wie ADAC und Deutsche Rettungsflugwacht, immer häufiger diese Aufgaben übernehmen. Darüberhinaus ist es wichtig anzumerken, dass die Luftrettung keinesfalls im Konkurrenzverhältnis zur bodengebundenen Rettung steht, sondern als sinnvolle Ergänzung angesehen wird.

Die Bergrettung wird überwiegend von der Bergwacht durchgeführt, die zehn Landesverbände zählt. Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft, Wasserwacht im DRK, Freiwilliger Seenot-Dienst (FSD) und ASB betreiben Wasserrettung. Für die Seenotrettung auf Nord- und Ostsee ist die Deutsche Gesellschaft zur Rettung Schiffbrüchiger (DGzRS) verantwortlich.

Aufgrund einer engen Verzahnung zwischen den speziellen Rettungsdienstorganisationen und ihrer Ergänzungsfunktionen, geht es in der vorliegenden Arbeit primär um die bodengebundene Rettungsdienstsysteme. Bei Bedarf wird in speziellen Fragestellungen auf die Art der Rettung explizit hingewiesen.

Die Versorgung von Notfallpatienten kann man in klinische, stationäre Behandlung im Krankenhaus und präklinische, vor dem Eintreffen in der Klinik, vor Ort unterteilen. Die Notfallrettung ist damit ein Teil der präklinischen Versorgung, die im Rahmen der Hilfeleistung bei Akutfällen auf die hochspezialisierte Notfallmedizin angewiesen ist. Die differenzierte Notfalltherapie ist nur stationär verfügbar, wird aber am auch Notfallort dringend benötigt.^[53]Die Ausweitung der Klinikzahl wäre möglicherweise eine Lösung für den schnellen Zugang zu den Leistungen, ist aber finanziell nicht tragbar. Somit verfolgt die Notfallrettung eine umgekehrte Strategie, die darauf baut durch die Konzentration auf wesentliche Taktiken der Wiederherstellung und Stabilisierung der Vitalfunktionen, die zum Transport notwendige Zeit zu gewinnen, den Patienten den Zugang zur stationären Maximalversorgung zu ermöglichen und dadurch die Überlebenschancen zu erhöhen. Dies geschieht aber nicht nur streng abgegrenzt im Rettungsdienst, sondern ist als Prozess mit vielen Beteiligten anzusehen.^[54]

Das in den 1960er Jahre von Prof. F.W. Ahnefeld im Rahmen der Reorganisation des Deutschen Rettungsdienstes entwickeltes Konzept, bekannt als Rettungskette, veranschaulicht den Versorgungsprozess mit Einbezug der Beteiligten Strukturen (Abb. 2). Das Konzept der Rettungskette hat sich über die Jahre fest etabliert. Mittlerweile beziehen sich darauf alle Rettungsdienstgesetze.^[55]

Die Rettungskette stellt eine enge Verzahnung der einzelnen Glieder dar und zeigt die Abhängigkeit der einzelnen Abschnitte von einander. Die erfolgreiche Notfallrettung ist nur dann gegeben, wenn es in der Versorgungskette keinen Bruch gibt. Versagt dagegen ein Glied, z.B. ist am Notfallort keine ausreichende Erste Hilfe geleistet worden, können die Versäumnisse an der Anschlussstelle überhaupt nicht oder nur bedingt korrigiert werden.^[56]Die Effizienz des gesamten Systems ist somit von den schwächsten Gliedern abhängig, die an den Schnittstellen besonders anfällig sind.

Abbildung 2: Die Rettungskette

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Gorgaß, B. / Ahnefeld, F.W. / Rossi, R. et al. (2005), S. 18.

Der Klinik mit ihren Notaufnahmeeinheiten und Intensivstationen wird dabei eine entscheidende Rolle zugeschrieben. An dieser Stelle endet die Kompetenz des Rettungsdienstes und fängt der Aufgabenbereich des klinischen Personals an. Enormer zeitlicher und emotionaler Druck zeichnet diese Schnittstelle aus, was sie für vielerlei Probleme unterschiedlicher Art besonders anfällig macht. Dennoch ist das nicht die einzige Schnittstelle zum Rettungsdienst. Die Beziehung zwischen Rettungsdienst und Hausarzt ist ebenfalls von Spannungen und Vorurteilen nicht verschont. Die Situation tritt dann auf, wenn der Hausarzt eigene Patienten im Rahmen der Notfallversorgung entweder in die stationäre Behandlung einweisen muss oder die Unterstützung des Notarztes vor Ort benötigt. Diese Schnittstelle ist besonders für die Verständnisschwierigkeiten anfällig, die unter anderem durch die Kollision der unterschiedlichen Therapiemethoden, Aus- und Fortbildungsniveaus, Erwartungen und möglicher Vorurteile zwischen den Hausärzten und Notärzten oder RS/RA bedingt sind.^[57]Die Folgen können unterschiedlicher Natur sein, vom Zeitverlust durch die Klärung der Kompetenzen und Zuständigkeiten, die sich auch in scharfe Auseinandersetzungen steigern können, über die Informationsverluste durch fehlende Kommunikation, bis hin zu Selbstüberschätzung den Kollegen gegenüber.

Als weitere Schnittstelle zum Rettungsdienst ist der Vertragsärztliche Dienst zu erwähnen. Die Zusammenarbeit der beiden Strukturen wurde bereits im Rahmen der Beschreibung von Rettungsdienstaufgaben im Kapitel 2.3 erläutert. Dennoch ist es sinnvoll einige Problematiken nochmals zu verdeutlichen. So hat die Leitstelle immer wieder mit Fehlalarmierungen zu tun, was zum größten Teil mit der fehlenden Auseinanderhaltung beider Systeme in der Bevölkerung zu erklären ist.^[58]Dies führt dazu, dass im Zweifel die Rettungsdienste alarmiert werden. Problematisch ist auch die Identifizierung der Gesundheitsstörung und des dafür zuständigen Dienstes durch die Angehörigen.^[59]Hier sind Fehlentscheidungen und Zeitverluste vorprogrammiert. Ihren Beitrag dazu leisten auch die Organisationsmängel, wie fehlende einheitliche Notrufnummern, was auch zu Zeitverlusten führen kann, wie etwa durch die notwendigen Weiterleitungen. Dieser kurze Problemaufriss zeigt die Notwendigkeit zur Verbesserung der Koordination an der Schnittstelle „Rettungsdienst – Vertragsärztlicher Notdienst“ auf. Eine bessere Verzahnung beider Dienste ist gefordert.^[60]

Auch die Schnittstelle zu den Pflegeeinrichtungen ist in diesem Zusammenhang zu erwähnen. Hier treffen wieder zwei verschiedene Berufsgruppen mit unterschiedlichen Aufgabenfeldern aufeinander. Das Pflegeversicherungsgesetz setzt den Schwerpunkt der Versorgung auf „ambulant vor stationär“ fest.^[61]Dies trifft im einen gewissen Konflikt auf die Ziele des Rettungsdienstes zu. Daher ist auch hier Zusammenarbeit gefordert um Optimierungspotenziale aufzudecken und Verluste zu vermeiden oder zu minimieren.

Im Vergleich zu den übrigen Schnittstellen weist die Schnittstelle RD/KH zu Recht eine besondere Bedeutung auf, denn fast jeder Noteinsatz endet in der Notaufnahme eines Krankenhauses. Eine Vielzahl von kritischen Publikationen zum Thema lassen dessen Aktualität und das enorme Diskussionspotenzial sehr schnell erkennen.^[62]Einige wissenschaftliche Analysen vermeidbarer Todesfälle berichten, dass 20% solcher Todesfälle direkt an der Unfallstelle und 60% infolge der Koordinationsprobleme an der Schnittstelle zwischen Rettungsdienst und Klinik auftreten.^[63]Auch eine bundesweite Studie im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales (BMGS) bestätigt den Anstieg der Behandlungsfehlervorwürfe gegen Ärzte.^[64]Fakten weisen auf eine Notwendigkeit der detailierten Analyse und entsprechender Optimierung des aufgezeichneten Bereiches hin.

3. Probleme der Schnittstelle „Rettungsdienst/Krankenhaus“

3.1 Informationsverluste

3.1.1 Interpersonelle Kommunikation

Da alle Einsätze, die es mit der Notfallrettung zu tun haben, an der Pforte der Notaufnahme einer Klinik enden, geht es bei der Behandlung der Probleme dieser Schnittstelle implizit um solche Einsätze. Bei speziellen Fragen, die auch andere Aufgabenbereiche des Rettungsdienstes betreffen, wird im weiteren Verlauf der Arbeit an den relevanten Stellen darauf hingewiesen. Wie das Konzept der Rettungskette zeigt, erfolgt die Versorgung der Patienten im geordneten Verlauf. Beim Übergang von einem Glied der Kette zum anderen, ist die Übergabe der relevanten Informationen ausschlaggebend. Der Prozess an sich ist aber sehr stark durch Zeitdruck, Stress und ständigen Wechsel der Verantwortlichen (Angehörige, Ersthelfer, RS/RA, Notarzt, Arzt in der Notaufnahme) gekennzeichnet. So gehen bei den jeweiligen Übergaben oft wichtige Informationen verloren, was die Weiterversorgung erschwert und im Extremfall zu gravierenden Folgen bis hin zur Falschbehandlung führen kann.

Eine der Ursachen solcher Informationsverluste ist und bleibt die interpersonelle Kommunikation. Erschwert wird die Situation auch durch die unterschiedliche und sich häufig ändernde Zusammensetzung der Teams, seien es die Rettungsdienst-, Klinikpflegepersonal- oder Ärzteteams.

Die Kommunikationsprobleme zwischen Notärzten und Rettungsdienstmitarbeitern kann man aus unterschiedlichen Sichtweisen betrachten. Zum einen ist die spezifische Situation, in der sich beide Berufsgruppen befinden, zu berücksichtigen. Andererseits wird die Kommunikation auch durch sachliche und fachliche Probleme belastet.^[65]Sie weisen oft sehr enge Interdependenzen auf und sind daher parallel zu lösen. Wenn es um die Kommunikation zwischen Notärzten und RA/RS in der Präklinik geht, befinden sich die Beteiligten unter enormen Druck. Sie müssen unter kritischen Blicken von Kollegen und Öffentlichkeit, aber auch oft in einer ungewöhnlichen Rolle (der Notarzt / RA als Teamführer) ihr Können beweisen. Manche Notärzte, besonders junge und unerfahrene, sind teilweise nicht in der Lage Führungsaufgaben zu übernehmen, oder einen adäquaten Führungsstiel anzuwenden. Aber auch die RA/RS variieren von stark auf selbständige Arbeit ausgerichteten Rettern, bis hin zu Mitarbeitern, die nur unter Anweisungen arbeiten. Problematisch ist die Kommunikation auch dann, wenn Zweifel an den fachlichen Kompetenzen im Spiel sind. Die Unsicherheit der unerfahrenen Notärzte kann durch die Arbeit mit erfahrenen RA gesteigert werden, das Streben sein Gesicht zu wahren, kann seitens des Notarztes zu schwerwiegenden Fehlern führen. Auf der Seite der RA kann dies Unzufriedenheit, Misstrauen und Frust hinterlassen. Auch umgekehrte Situationen sind in der Praxis oft der Fall, wo unerfahrene RA/RS auf Unverständnis und harsche Kritik der Ärzte stoßen.

Kritisch ist die Situation bei der Übergabe von Patienten in der Notaufnahme. Hier reichen die Reaktionen von Desinteresse bis hinzu offenen Auseinandersetzungen zwischen Beteiligten, nicht selten in Anwesenheit von Patienten. Nicht alle Ärzte sind in der Notaufnahme freiwillig tätig und werden im Extremfall täglich ausgewechselt, was nicht unbedingt der Identifikation mit den Aufgaben dient.^[66]Da zeigt sich auch eine gewisse Demotivation sich mit dem Fall auseinanderzusetzen, wobei wichtige Informationen untergehen können. Frustrierend ist für das Rettungsfachpersonal, wenn seine Verdachtsdiagnose, oder gar die durch das Team durchgeführten präklinischen Maßnahmen, seitens der Ärzte oder des Krankenhauspflegepersonals infrage gestellt werden. Die Einschätzung der Rettungsdienste als „…bloße Fahrer oder Träger, die die Patienten nur „abkippen““^[67]ist keinesfalls selten in der Praxis der Notfallrettung. Begründet oder unbegründet bleibt es ein sehr sensibles Thema für beide Seiten, die schon oft durch gegenseitige Vorurteilen „vorbelastet“ sind. Es kommt gelegentlich auch vor, dass relativ unerfahrene Dienst habende Ärzte mit schweren Fällen konfrontiert werden und es keinen Kollegen vor Ort gibt, den sie zur fachlichen Beratung hinzuziehen könnten, ohne ihr eigenes Ansehen zu verlieren.

Aber auch solche Faktoren wie Gereiztheit, Aggression, Übermüdung können zu Konflikten führen und einen „…Teufelskreis aus Leistungsdruck, steigender Nervosität und sich einschleichenden Fehlern bewirken.“^[68]Nicht zuletzt sind es die Erwartungen beider Seiten zu erwähnen. Um sie erfüllen zu können, müssen sie allen Beteiligten auch bekannt sein. Der Notarzt erwartet beispielsweise vom RA/RS bei der Übergabe einen kurzen, prägnanten Bericht mit relevanten Aussagen und keine ausgedehnten Erzählungen über die „Leidensgeschichte“ des Patienten oder dass die Blutabnahme schon durchgeführt ist. Es kann auch vorkommen, dass bei der Übergabe durch RA jeder unter Zeitdruck mit eigenen Aufgaben beschäftigt ist und „…keiner so richtig zuhören will“^[69].

Um die Übergabe der Patienten in der Notaufnahme zu präzisieren und zu standardisieren, wurden spezielle Algorithmen und Checklisten erarbeitet (Anhang 3). Sie sind mittlerweile ein Teil der Ausbildung zum Beruf RS/RA, ihre Wichtigkeit ist unumstritten.^[70]

So ist ersichtlich, dass die zwischenmenschliche Kommunikation einen wesentlichen Faktor in der Notfallversorgung darstellt. Die Palette der menschlichen Gefühle ist immens und reicht von berechtigten Vorwürfen bis zu Stimmungsschwankungen, die auf den ersten Blick nicht viel mit dem routinierten Arbeitsvorgang zu tun haben. Diese können aber allgemein die Stimmung im Team verschlechtern und zu Kommunikationsschwierigkeiten beitragen. Begünstigt wird dies noch durch die ständig wechselnde Zusammensetzung der Teams, was für jeden einzelnen Mitarbeiter eine tägliche Herausforderung bedeuten kann. Die Gefahr der Situation besteht darin, dass dabei für die weitere Therapie wichtige Informationen verloren gehen und das Risiko fehlerhafte Entscheidungen zu treffen ansteigt.

3.1.2 Dokumentation

Einen besonderen Stellenwert im Rettungsdienst hat die Einsatzdokumentation, die primär zu Informationszwecken eingeführt wurde. Diese stellt aber auch gleichzeitig einen sensiblen Bereich dar, der für Informationsverluste verantwortlich seien kann.

Die rettungsdienstliche Dokumentation beinhaltet Angaben zu allen im Rahmen des Notfalleinsatzes durchgeführten Maßnahmen und dient dabei gleichzeitig mehreren Zwecken. An erster Stelle ist sie als Übergabeprotokoll eine Hauptinformationsquelle für die Weiterbehandlung der Patienten in der Zielklinik.^[71]Weiterhin dient die Dokumentation zur rechtlichen Absicherung im Falle juristischer Auseinandersetzungen, sie ist aber auch für die Abrechnung der Einsätze unentbehrlich. Darüberhinaus kann das Protokoll im Einsatz als Erinnerungsstütze bei der Versorgung gelten. Im Falle der Durchführung erweiterter Maßnahmen in Rahmen der Notkompetenz durch RA/RS, bietet es dem Notarzt Informationen zur Evaluation.^[72]Auch für die Zwecke des Qualitätsmanagements ist die Dokumentation von großer Bedeutung. Der Datensatz ermöglicht auch die Durchführung von wissenschaftlichen Studien und Evaluationen, die Standards werden erarbeitet und überprüft, auch Analysen der Wirtschaftlichkeit von präklinischer Versorgung sind damit durchführbar.^[73]

Auch die Dokumentation unterliegt der Kompetenz der Ländergesetzgebung. Somit haben fast alle Bundesänder eigene Verordnungen, die allerdings meistens auf der Empfehlung der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) basieren. Diese hat bundeseinheitliche Protokolle für den Notarzt- und Rettungsdiensteinsatz sowie für den Intensivtransport erarbeitet. Diese Empfehlungen sind aber mittlerweile fast 14 Jahre alt. So stellt sich die Frage, ob die Datensätze heutzutage immer noch der aktuellen Situation gerecht sind. Die Schwierigkeiten bestehen darin, dass im Laufe der Jahre viele Änderungen sowohl in der Ausbildung, als auch in der apparativ-technischen Ausstattung der Rettungsmittel, nicht zuletzt aber auch in den Behandlungsalgorithmen durchgeführt worden sind. Da reichen manchmal die alten Datensätze nicht mehr aus um die durchgeführten Maßnahmen realitätsgetreu zu schildern. Besonders im Hinblick auf die Frage der Notkompetenz, die „Notfallmedizinisch dringlich erforderliche Maßnahmen der Hilfeleistung, die im Ausnahmefall vom nichtärztlichem Rettungsdienstpersonal durchgeführt werden“^[74]umfasst. Oft werden zusätzliche Erfassungsbögen eingesetzt, die je nach Region unterschiedlich ausfallen.^[75]

Die papiergebundene Dokumentation, um die es sich im weiteren Verlauf auch handeln wird, ist im ganzen Bundesgebiet die am weitesten verbreitete Form der Datenerfassung. Allgemein ist die Papierdokumentation durch ihre eingeschränkte Handhabung gekennzeichnet. Die Praxis bietet hierfür verschiedene Lösungen, die je nach Einsatz eigene Vorteile und Nachteile aufweisen.^[76]

Das Hauptproblem der papiergebundenen Dokumentation liegt aber in der Unleserlichkeit schriftlicher Angaben, besonders dann, wenn die Protokolle unter Zeitdruck oder schon während der Fahrt ausgefüllt werden müssen. Dies stellt für das Personal in der Notaufnahme eine frustrierende Situation dar, da sie auf diese Informationen angewiesen sind und die weitere Behandlung des Patienten davon abhängig ist. Außerdem enthalten viele Einträge unkorrekte Zeitangaben zur Durchführung einzelner Maßnahmen oder zur Medikation, wenn das Ausfüllen der Protokolle verspätet erfolgt, was unter Umständen zu schweren Folgen führen kann. Auch unvollständige Angaben in Stichwortform sind nicht selten. Ein weiteres Problemfeld stellt die Situation dar, wo anstatt der Symptome am Notfallort gleich die Verdachtsdiagnose eingetragen wird und dazu auch weitere durgeführten Maßnahmen vermerkt werden. Für den weiterbehandelnden Arzt sieht die Versorgung anhand des Protokolls vollkommen korrekt aus. Die gleichen Symptome können aber unterschiedliche Ursachen haben. So ist eine etwaige Falschbehandlung in diesem Fall nicht mehr nachweisbar und in der Statistik nicht erfasst.

Im Zusammenhang mit der Eingabe der Daten in die EDV ist eine weitere Schwachstelle zu thematisieren. Und zwar erhöht die Tatsache, dass der Eingebende und das Einsatzpersonal nicht identisch ist, die Fehlerquote, an dieser Stelle können keine Korrekturen mehr vorgenommen werden.^[77]

Bei der Frage der Dokumentation muss festgehalten werden, dass sie an erster Stelle patientenbezogen ausgefüllt wird und für dessen Weiterbehandlung auschlaggebend ist. Dennoch kann diese auch für Notärzte oder Rettungsdienstpersonal für den Fall der rechtlichen Absicherung äußerst wichtig sein. Die sorgfältig und aussagekräftig ausgefüllte Dokumentation kann im Falle einer ungerechtfertigten Strafanzeige gegen den Notarzt oder RA/RS als Beweismaterial gelten und die betroffenen Mitarbeiter entlasten.^[78]In der Realität sind die Angaben, insbesondere von Notarztprotokollen, auch aus forensischer Sicht eher mangelhaft, was unter Umständen zu schweren juristischen Folgen führen kann.

[...]

^[1]In den Jahren von 2000 bis 2006 sind die Ausgaben um ca. 15% gestiegen. Größere Differenzen weist die Struktur der Ausgaben innerhalb der Leistungsbereiche (Notarztwagen und Luftrettung, Krankentransportwagen oder Rettungswagen) auf.

^[2]Sefrin, P. (1999), S. 12.

^[3]Vgl. Lipp, R. (2005), S. 171-172.

^[4]o. V. (2008a), S.1.

^[5]Vgl. Sefrin, P. (1999), S. 12. In der Vergangenheit wurden diese Aufgaben von dem Hilfspersonal ausgeführt. Dieses System, bekannt als Paramedics, wird auch heute in anglo-amerikanischen Ländern eingesetzt.

^[6]Es sind in den Gesetztexten der Länder einige Formulierungsunterschiede enthalten, die jedoch den eigentlichen Sinn nicht verändern. Zum Vergleich sieh Art.2 Abs. 3 BayRDG und §2 Abs. 2 NRettDG.

^[7]Ufer, M. (1997), S. 7.

^[8]Mehr zu den Aufgaben und Tätigkeit des Institutes auf www.din.de

^[9]o. V. (2008b).

^[10]Vgl. Brandt, L. (1999), S.3.

^[11]Vgl. Brandt, L. (1999), S.3.

^[12]Reiche, D. (2003), S.143.

^[13]Vgl. Hellwig, H. H. / Bauer, M. / Kemp, C. / Runggaldier, K. (2007), S. 710.

^[14]Tracheotomie, Eröffnung der Luftröhrenorderwand im oberen Drittel zwecks Einführen einer Kanüle (Tracheotomiekanüle) bei akuter Atemnot, laut Becker, J. / Hündorf, H.-P. / Kill, C. / Lipp, R. (2006), S. 453.

^[15]Vgl. Sefrin, P. (2003), S. 1.

^[16]Vgl. Brinkmann, H. (2002), S. 41; Hellwig, H. H. / Bauer, M. / Kemp, C. / Runggaldier, K. (2007), S. 711.

^[17]Vgl. Ahnefeld, F.-W. (2003a), S. 20.

^[18]Vgl. Hellwig, H. H. / Bauer, M. / Kemp, C. / Runggaldier, K. (2007), S. 711.

^[19]Vgl. Brinkmann, H. (2002), S. 42.

^[20]Vgl. Brandt, L. (1999), S.4.

^[21]Vgl. Hellwig, H. H. / Bauer, M. / Kemp, C. / Runggaldier, K. (2007), S.711.

^[22]Vgl. Brandt, L. (1999), S.4.

^[23]Zur Geschichte der Beförderungsmittel im Rettungsdienst siehe Hesse, E. (1956).

^[24]Vgl. Hellwig, H. H. / Bauer, M. / Kemp, C. / Runggaldier, K. (2007), S.711.

^[25]Vgl. Sefrin, P. (2003), S. 3.

^[26]Nach der Wiedervereinigung wurde der Rettungsdienst in den neuen Bundesländern nach dem bundesdeutschen Muster organisiert. Mehr dazu: Scheidler, K. / Vierkant, U. (1987), S.180-183.

^[27]Vgl. Hellwig, H. H. / Bauer, M. / Kemp, C. / Runggaldier, K. (2007), S.713.

^[28]Vgl. Sikinger, M. / Bernhard, M. / Bujard, M. et al., (2005), S. 133. Bei dem Rendezvous-System handelt es sich um ein gestaffeltes Rettungssystem, in dem Notarzt (NEF oder RTH) und Transportmittel (RTW) den Einsatzort getrennt anfahren.

^[29]Vgl. Ufer, M. (1997), S. 1.

^[30]Vgl. Brinkmann, H. (2002), S. 1.

^[31]Hennes, P. (2005), S. 172.

^[32]Vgl. Stratmann, D. / Sefrin, P. / Wirz, S. et al. (2004), S. 90-93; Schlechtriemen, T. / Stratmann, D. / Altemeyer, K.-H. (2001); Schlechtriemen, T. / Dirks, B. / Lackner, C.K. et al. (2004), S. 580-588 u.a.

^[33]Schmiedel, R. (2002), S.29.

^[34]Niedersächsisches Rettungsdienstgesetz (NRettDG), § 1, Abs. 1

^[35]Ständige Konferenz für Katastrophenvorsorge und Katastrophenschutz (2006), S.55.

^[36]DIN 13050 (D) st (2008), S. 6.

^[37]Nach Ellinger, K. / Osswald, P. M. / Genzwürker, H. (2007) bestehen zu ca. 95% aller Einsätze im Rettungsdienst aus Primäreinsätzen.

^[38]Die Nutzung der Sonder- und Wegerechte wird durch Straßenverkehrsordnung (StVO) geregelt, insbesondere §§ 35 und 38.

^[39]DIN 13050 (D) st (2008), S. 5.

^[40]Als Beispiel für nichtdringlichen Sekundäreinsatz kann der Lufttransport eines Patienten ohne akute Lebensgefahr dienen, der von einer entfernten Unfallstelle schnell und schonend direkt in die Spezialklinik transportiert werden kann.

^[41]Vgl. Gorgaß, W. / Ahnefeld, F.-W. / Rossi, R. et al. (2005), S.62.

^[42]Vgl. Lipp, R. (2005), S. 171.

^[43]Vgl. Lipp, R. (2005), S. 171.

^[44]Vgl. Schlennert, B. (1998), S. 161-168.

^[45]Die Experten schätzen, dass über 30% der Einsätze dieser Art als Fehleisätze betrachtet werden können.

^[46]Vgl. Lipp, R. (2005), S. 172.

^[47]Dazu mehr Röse, W. (2000), S. 65-71.

^[48]Vgl. Lipp, R. (2005), S. 172.

^[49]Katastrophen und Großschadenereignisse stellen eine Ausnahmesituation dar, die eine besondere Betrachtung verdient und mit der normalen Situation im Rettungsdienst nicht zu vergleichen ist. Daher wird dieses Gebiet aus dem Untersuchungsumfeld weitgehend ausgeschlossen. Zur Informationen zum Thema: Adams, H.A. / Baumann, G. / Dodt, C. et al. (2006), S. 452-456; Bundesministerium des Inneren (2006); Lipp, R. (2005), S. 346-382; Dörmann, M.R. (1999), S. 1082-1085.

^[50]Vgl. Lipp, R. (2005), S. 168; www.bmi.bund.de

^[51]Vgl. Ellinger, K. / Osswald, P. M. / Genzwürker, H. (2007), S. 15.

^[52]Vgl. Ellinger, K. / Osswald, P. M. / Genzwürker, H. (2007), S. 77.

^[53]Vgl. Brinkmann, H. (2002), S. 16.

^[54]Vgl. Gorgaß, B. (2003), S. 559-560.

^[55]Vgl. Ahnefeld, F.W. (2003b), S. 523.

^[56]Vgl. Brinkmann, H. (2002), S. 17; BAST (2002), S. 13; Moecke, H. (2007), S. 515.

^[57]Vgl. Sefrin, P. (2005), S. 1-5

^[58]Vgl. Ahnefeld, F.W. / Hennes, P. (2001), S. 197-198.

^[59]Schmiedel, R. (2002), S.62.

^[60]Vgl. Schlennert, B. (1998), S. 161-168.

^[61]Vgl. Schönlau, K. (1998), S. 237-239, Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (PflegeVG), § 3.

^[62]Vgl. Zydziak, J. (1999), S. 1090-1092, Escher, M. (1999), S. 1094-1096, Madea, B, / Preuß, J. / Dettmeyer, R. (2007), S. 569- 578; Burghofer, K. / Heller, G,. / Lackner, C.K. (2006), S. 101-110 u.a.

^[63]Vgl. Bayeff-Filloff, M. / Anding, K. / Lackner, Chr.K. (2001), S. 515; Fehn, K. (2008), S. 85-89.

^[64]Vgl. Madea, B, / Preuß, J. / Dettmeyer, R. (2007), S. 569- 578; der vollständige Bericht ist auf der Seite des BMG online abrufbar, Preuß, J. / Dettmeyer, R. / Madea, B. (2005), S. 1-185.

^[65]Vgl. Bengel, J. (2004), S. 286-288; Lassoga, F. / Gasch, B. (2008), S. 409-412.

^[66]Vgl. Fleischmann, T. (2007), S. 816.

^[67]o. V. (2008c), S.4.

^[68]Bengel, J. (2004), S. 288.

^[69]Peters, O. / Runggaldier, K. (2005), S. 17.

^[70]Mehr dazu Donitz, S. (2007), S. 1-4.

^[71]Vgl. Ellinger, K. / Osswald, P. M. / Genzwürker, H. (2007), S. 58.

^[72]Vgl. Schäper, J. / Dörges, V. (2008), S. 38.

^[73]Vgl. Schäper, J. / Dörges, V. (2008), S. 39.

^[74]Becker, J. / Hündorf, H.-P. / Kill, C. / Lipp, R. (2006), S. 321.

^[75]So können beispielsweise im derzeitigen Rettungsdienstprotokoll keine Details über die Medikamentengabe, i.v.-Zugänge oder erfolgreiche Defibrillationen nicht festgehalten werden.

^[76]Zum Beispiel bieten kombinierte Eisatzprotokolle, wo der RA/RS und Notarzt nur ein Protokoll auffüllen, einige Vorteile, wie verbesserte Vergleichbarkeit und Auswertung der Eingaben oder logistische Vorteile. Andererseits kann dies die RA unter Umständen zum ärztlichen Handeln verleiten. Es sind Absprachen über den Zeitpunkt fürs Ausfüllen notwendig, auch ist der Aufwand für die meisten Noteinsätze, die ohne Notarzt erfolgen, unvergleichbar hoch.

^[77]Vgl. Schmiedel, R. (2002), S.207.

^[78]Vgl. Bock, R.-W. (2005), S. 5.