Nachfrage nach medizinischen Leistungen im Laufe eines Lebens im Hinblick auf die demographische Entwicklung in Deutschland

Inhaltsverzeichnis

I. Einleitung
Zielsetzungen der Untersuchung

II. Hauptteil

1. Demographie
1.1. Demographische Grunddaten und demographischer Wandel
1.2. Demographische Alterung und doppelter Alterungsprozess
1.3. Bevölkerungsdichte und Altersstruktur

2. Nachfrage
2.1. Angenommene zukünftige Nachfrageprofile aufgrund veränderter Altersstrukturen
2.2. Alter und Gesundheitskosten
2.2.1. Anstieg der Ausgaben mit zunehmendem Alter
2.2.2. Kumulation medizinischer Leistungen vor dem Tode
2.3. Alter und Pflegebedürftigkeit
2.3.1. Entwicklung des zukünftigen Pflegebedarfs - Verhältnis von professioneller und häuslicher Pflege
2.3.2. Sterbeorte
2.4. Chancen und Risiken des demographischen Wandels
2.4.1. Gesellschaft – Korrektur des negativ akzentuierten Altersbildes
2.4.2. (Gesundheits-) Zustand älterer Menschen künftiger Generationen – Verbesserung der Lebensbedingungen
2.4.3. Veränderung zukünftiger Krankheitsverläufe durch medizinisch-technischen Fortschritt
2.4.4. Arbeitsmarkt – Gefährdung der Beschäftigung durch steigende Lohnnebenkosten

3. Finanzen
3.1. Abgrenzung Sozialversicherung (GKV) und Private Krankenversicherung (PKV) - Kalkulation der Versicherungsprämien
3.2. Demographische Effekte
3.2.1. Demographischer Finanzierungseffekt
3.2.2. Demographischer Ausgabeneffekt
3.2.3. Restlebenszeiteffekte und Kalendereffekte
3.3. Ausgabensteigerung durch medizinisch-technischen Fortschritt
3.3.1. Überleben 'schlechter Risiken' aufgrund medizinisch-technischen Fortschritts
3.3.2. Kosten-Nutzen-Relation von medizinisch-technischen und pharmakologischen Innovationen
3.4. 'Versteilerung' der Ausgabenprofile im zeitlichen Längsschnitt

4. Problem der Umlagefinanzierung in der GKV
4.1. Beitragssatzentwicklung
4.2. Finanzierbarkeit des deutschen Gesundheitssystems unter Beibehaltung der Beitragssatzstabilität

5. Strukturreform im Gesundheitswesen
5.1. Ist-Situation
5.2. Reformmodelle
5.3. Mögliche Lösungsansätze

6. Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen - Generationengerechte Finanzierung

7. Resümee
7.1. Problemfelder – Ethik und Moral
7.2. Perspektiven und mögliche Lösungsansätze
7.3. Neue Märkte

III. Schlussteil

Fazit und Ausblick

B. Darstellungsverzeichnis

Abbildung 1: Statistisches Bundesamt (2003a): Bevölkerung Deutschlands bis 2050, 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung – Presseexemplar, Juni 2003, Wiesbaden, S. 30.

Abbildung 2: Internationaler Vergleich der Geburtenraten im Jahr 2000, Quelle: Sinn, H.-W. (2004): Ist Deutschland noch zu retten?, München: Econ. Zit. in Ulrich, V. (2004): Wie bleibt Gesundheit finanzierbar?, in: Deutsche Apothekerzeitung, Nr. 37, 144. Jg., S. 45-51.

Abbildung 3: Durchschnittliche weitere Lebenserwartung, Statistisches Bundesamt Deutschland (2004): Stichwort: Bevölkerung (Lebenserwartung), http://www.destatis.de/basis/d/bevoe/bevoetab3.php, Zugriff: 02.05.2005.

Abbildung 4: Altersaufbau der Bevölkerung, Deutscher Bundestag (2002): Schlussbericht der Enquête-Kommission „Demographischer Wandel - Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik“, Drucksache 14/8800: 28.03.2002. Zit. in Kruse, A. et al. (2003): Kostenentwicklung im Gesundheitswesen: Verursachen ältere Menschen höhere Gesundheitskosten?, Expertise im Auftrag der AOK Baden-Württemberg: Januar 2003.

Abbildung 5: Medianalter und Durchschnittsalter der Bevölkerung in Deutschland 2000 bis 2050, Bomsdorf, E. (2001): Nach der Rentenreform ist vor der Rentenreform – auch die jüngsten Maßnahmen lösen die Probleme der GRV nicht dauerhaft, in: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, 50 (2001), S. 142-158.

Abbildung 6: Demographische Effekte auf die GKV-Leistungsausgaben 1999 bis 2050, Quelle: Zusammengestellt aus DIW (2001), Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsleistungen, Ökonomische Chancen unter sich verändernden demographischen und wettbewerblichen Bedingungen in der Europäischen Union, Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie, Berlin. Zit. in Ulrich, V. (2003): Demographische Effekte auf Ausgaben und Beitragssatz der GKV, in: Die GKV zwischen Ausgabendynamik, Einnahmenschwäche und Koordinierungsproblemen, Wille, E., Albring, M. (Hrsg.), Berlin et al.: Lang, 2002, S. 1-25.

Abbildung 7: Berechnung der Pro-Kopf-Gesamtausgaben, Quelle: Berechnungen von Kruse et al. (2003) auf Datenbasis von Breyer (1999), Kruse, A. et al. (2003): Kostenentwicklung im Gesundheitswesen: Verursachen ältere Menschen höhere Gesundheitskosten?, Expertise im Auftrag der AOK Baden-Württemberg: Januar 2003, S. 19.

Abbildung 8: Gesundheitsausgaben älterer Menschen pro Kopf, Quelle: Kruse, A. et al. (2003): Kostenentwicklung im Gesundheitswesen: Verursachen ältere Menschen höhere Gesundheitskosten?, Expertise im Auftrag der AOK Baden-Württemberg: Januar 2003.

Abbildung 9: Familienstand von Frauen und Männern in verschiedenen Altersgruppen in 1999, Angaben in Prozent, Quelle: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2002): Vierter Bericht zur Lage der älteren Generation, Berlin. Zit. in Kruse, A. et al. (2003): Kostenentwicklung im Gesundheitswesen: Verursachen ältere Menschen höhere Gesundheitskosten?, Expertise im Auftrag der AOK Baden-Württemberg: Januar 2003.

Abbildung 10: Repräsentatives Ausgabenprofil in der GKV, Knappe, E., Rubart, T. (2001): Auswirkungen des demographischen Wandels – Gesetzliche Pflege- und Krankenversicherung im Vergleich, in: Soziale Sicherungssysteme und demographische Herausforderungen, Schmähl, W., Ulrich, V. (Hrsg.), Tübingen: Mohr Siebeck, S. 95-122. Zit. in Ulrich, V. (2003): Demographische Effekte auf Ausgaben und Beitragssatz der GKV, in: Die GKV zwischen Ausgabendynamik, Einnahmenschwäche und Koordinierungsproblemen, Wille, E., Albring, M. (Hrsg.), Berlin et. al.: Lang, 2002, S. 1-25.

Abbildung 11: Behandlungsausgaben nach Alter und Geschlecht, alte Bundesländer (1995), Ulrich, V. (1998): Das Gesundheitswesen an der Schwelle zum Jahr 2000, Diskussionspapier 1/98, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, S. 16.

Abbildung 12: Restlebenszeiteffekt, Zweifel, P., Felder, S., Meier, M. (1996): Demographische Alterung und Gesundheitskosten: Eine Fehlinterpretation, in: Alter und Gesundheit, Oberender, P. (Hrsg.), Baden-Baden: Nomos, S. 29-46. Zit. in Kruse, A. et al. (2003): Kostenentwicklung im Gesundheitswesen: Verursachen ältere Menschen höhere Gesundheitskosten?, Expertise im Auftrag der AOK Baden-Württemberg: Januar 2003.

Abbildung 13: Versteilerung der Ausgabenprofile, Buchner, F. (2002): Versteilerung von Ausgabenprofilen in der Krankenversicherung, Baden-Baden: Nomos, S. 167.

Abbildung 14: Zukünftige Entwicklung des GKV-Beitragssatzes, Deutscher Bundestag (2002): Schlussbericht der Enquête-Kommission „Demographischer Wandel - Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik“, Drucksache 14/8800: 28.03.2002, S. 191, 192.

Abbildung 15: Generationenbilanz, Deutschland, 1998, Quelle: Möglichkeiten und Grenzen der Generationenbilanzierung, Feist, K., Raffelhüschen, B. (2000),

http://www.vwl.uni-freiburg.de/fiwiI/page/down/forschung/feist_raffelhueschen_2000.pdf., Zugriff: 09.06.2005.

C. Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

I. Zielsetzungen der Untersuchung

Diese Arbeit behandelt das Thema Nachfrage nach medizinischen Leistungen im Laufe eines Lebens im Hinblick auf die demographische Entwicklung in Deutschland. Unter demographischer Entwicklung versteht man die Veränderung der Bevölkerung in ihrer Zahl und Zusammensetzung. Die Nachfrage beschreibt das Verlangen nach Gütern und Leistungen, das aus menschlichen Bedürfnissen resultiert.

Die folgenden Abschnitte versuchen zu beleuchten, ob es durch die Altersstrukturverschiebung in der Gesellschaft zu einem veränderten Nachfrageverhalten nach medizinischen Leistungen, insbesondere in den höheren Altersklassen, kommt. Dies erfordert zudem die Betrachtung der Frage, ob ältere Menschen höhere Gesundheitskosten verursachen. Eine zentrale Frage hierbei ist, ob die Nähe zum Tod oder aber das Lebensalter eines Menschen die Höhe der aufgewandten Gesundheitsausgaben bestimmt.

Durch die Veralterung der Gesellschaft entsteht im umlagefinanzierten Sozialversicherungssystem in Deutschland ein erheblicher Kostendruck. Im Folgenden werden Lösungsansätze unter Berücksichtigung der Wechselwirkungen zwischen demographischem Wandel und medizinisch-technischem Fortschritt, die zu einer Sicherstellung der Finanzierbarkeit des deutschen Gesundheitssystems führen sollen, betrachtet und behandelt.

Aufgrund veränderter Familienstrukturen kommt es zu neuen Anforderungsprofilen im Bereich der Pflege. Ein kurzer Abriss möglicher zukünftiger Entwicklungen soll hier einen Überblick geben.

1. Demographie

'Demographie' ist definiert als „Lehre von der Bevölkerung, insbesondere hinsichtlich der Entwicklung der Bevölkerungszahl und –zusammensetzung; (…)“^[1]und dient der „Beschreibung des Zustandes und der Veränderung von Bevölkerung und Bevölkerungsteilen mit statistischen Methoden.“^[2]

Die folgenden demographischen Szenarien basieren auf Daten, die mittels verschiedener Modellrechnungen gewonnen werden. Die Modellrechnungen sind von den Prognosen zu unterscheiden. Berechnungsgrundlage von Modellrechnungen ist die Ist-Situation, verbunden mit Annahmen über mögliche Entwicklungen in der Zukunft. Kommt es bei den Annahmen zu Änderungen, wirken sich diese unmittelbar auf die Ergebnisse der Modelle aus. Im Gegensatz zu einer Prognose zeigen Modellrechnungen lediglich auf, was unter der Voraussetzung bestimmter getroffener Annahmen an zukünftigen Entwicklungen erwartet werden kann. Bei der Abgabe von Prognosen hingegen versuchen die Autoren, ein genaues Bild künftiger Entwicklungen zu zeichnen.^[3]

Die meisten Modelle arbeiten mit verschiedenen Annahmevarianten, so dass es je nach Ausprägung der Annahmevariante zu erheblichen Unterschieden zwischen den Ergebnissen der Modellrechnungen kommen kann. Der Großteil an veröffentlichten Modellrechnungen basiert auf den Annahmen 'mittlerer Varianten'.^[4]

Mit sämtlichen Modellrechnungen ist eine gewisse Annahmenunsicherheit verbunden, die es umso stärker zu berücksichtigen gilt, je weiter in der Zukunft der angenommene Zeitpunkt liegt.

Es ist zu beachten, dass die Prognosen über mögliche Entwicklungen der Sozialsysteme der politischen Gestaltbarkeit unterliegen und somit nicht als Konstante betrachtet werden dürfen.^[5]

1.1. Demographische Grunddaten und demographischer Wandel

Der demographische Wandel in Deutschland ist durch zwei wesentliche Merkmale gekennzeichnet: Zum einen durch eine langfristige Schrumpfung der Bevölkerung, zum anderen durch eine gleichzeitig immer stärkere Besetzung der höheren und hohen Altersgruppen.^[6]Während die Lebenserwartung kontinuierlich gestiegen ist, ist die Geburtenrate bis auf ein Drittel unter dem Generationenersatz gesunken.^[7]Man bezeichnet diese Entwicklung als 'doppelten Alterungsprozess'.

Die zentralen, die Bevölkerungsentwicklung bestimmenden, Größen - Geburten, Sterbefälle und Wanderungen - wiesen, so Ulrich, „zuwenig „Vitalität“ auf, um den demographischen Alterungsprozess aufzuhalten bzw. ihm entgegenwirken zu können.“^[8]Die Fertilitäts- und Mortalitätsentwicklung lassen sich im Gegensatz zur Entwicklung der Wanderungsrate relativ sicher prognostizieren. Die bei den Bevölkerungsvorausberechnungen verwandten Modelle rechnen daher mit verschiedenen Annahmen über die künftige Entwicklung der Wanderungsbewegungen.^[9]Denn im Unterschied zu den Annahmen über die künftige Entwicklung von Geburten- oder Sterberate lässt sich anhand früherer Wanderungsraten nicht auf einen künftigen Trend bei der Entwicklung der Wanderungsbewegungen schließen.^[10]

Nachstehendes Schaubild zeigt den Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland in den Jahren 1910 bis 1999 sowie die auf Prognosen des Statistischen Bundesamts im Rahmen der 9. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung basierende Entwicklung bis zum Jahre 2050.^[11]

Während die Alterspyramide im Jahre 1910 eine pyramidenförmige Besetzung der Jahrgänge mit vielen Jungen in den unteren Altersklassen und einer geringen Anzahl von Alten in den hohen Jahrgängen aufweist, wird sich im Jahre 2050 ein genau entgegen gesetztes Bild abzeichnen. Die Alterpyramide wird dann nicht mehr pyramidenförmig sein, sondern sich in einen 'Bevölkerungspilz' verwandelt haben.^[12]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1:Bevölkerung Deutschlands bis 2050, Quelle: Statistisches Bundesamt (2003a), S. 30

Im Jahre 2050 wird man somit sagen können, „die Bevölkerungspyramide in der Bundesrepublik Deutschland steht auf dem Kopf.“^[13]

„Die zentrale Determinante unseres Wegs in die Gerontokratie ist das Ausbleiben der Kinder.“^[14]Galten Kinder einst als ein Zeichen von Wohlstand, werden sie heute eher als Störfaktor betrachtet, die als teurer Kostenfaktor die persönliche Lebensfreiheit einschränken.^[15]Es wird der Anschein eines 'Privilegs des Lebens ohne Kinder' erweckt. Wie nachfolgendes Schaubild illustriert, rangiert Deutschland im internationalen Vergleich hinsichtlich der Geburtenrate auf einem unteren Rang.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2:Internationaler Vergleich der Geburtenraten im Jahr 2000, Quelle: Sinn (2004), zit. in Ulrich (2004), S. 6

Ein entsprechendes Anreizsystem nach französischem Vorbild könnte zu einer Erhöhung der Geburten beitragen. Ganztagsschulen und die Möglichkeit, den Nachwuchs bereits im Kleinkindalter betreuen zu lassen, eröffnen für Frauen die Chance zur Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Großzügige Kinderfreibeträge führen weiterhin zu einer nur geringen Einkommenssteuerbelastung von Familien. Durch zusätzliche Kindergeldzahlungen seitens der französischen Regierung sollen weitere Anreize zur Verbesserung des Geburtenniveaus gesetzt werden. Die höchste Kinderanzahl ist unter wohlhabenden Familien anzutreffen.^[16]

Auf der Grundlage der aktuellen Sterbetafel für 2001/2003 teilt das Statistische Bundesamt (2004) für einen neugeborenen Jungen eine aktuelle Lebenserwartung von 75,6 Jahren, für ein Mädchen von 81,3 Jahren mit.^[17]Berechnungen Bomsdorfs (2001) anhand von Kohortensterbetafeln, die von Längsschnittbetrachtungen ausgehen, halten es sogar für wahrscheinlich, dass die auf Basis von Periodensterbetafeln, die auf den aktuellen einjährigen Sterbe- bzw. Überlebenswahrscheinlichkeiten aufbauen, gewonnenen Erkenntnisse des Statistischen Bundesamtes die tatsächliche Entwicklung der Lebenserwartung weit unterschätzen.^[18]Beiden Methoden ist die Erwartung einer Verschiebung der Sterblichkeit in immer höhere Altersklassen gemeinsam.^[19]Derzeit „werden wir alle 8 Jahre ein Jahr älter“.^[20]Dennoch nimmt Deutschland international betrachtet keine Spitzenposition im Ländervergleich der Lebenserwartungen ein. Das Land mit der international höchsten Lebenserwartung ist Japan: 2002 liegt sie für einen neugeborenen Jungen bei 78,3, für ein Mädchen bei 85,2 Jahren.^[21]

Auch bei der ferneren Lebenserwartung ist in Zukunft mit einem deutlichen Anstieg zu rechnen. Die fernere Lebenserwartung beschreibt die weitere Lebenserwartung eines Menschen, der bereits Jahre oder Jahrzehnte seines Lebens verbracht hat.^[22]

Wie aus nachstehender Abbildung hervorgeht, hat sich die fernere Lebenserwartung innerhalb weniger Jahre, sowohl bei den Frauen, als auch bei den Männern, fortlaufend erhöht.^[23]Unter anderem zeigen Berechnungen des Statistischen Bundesamtes, dass auch zukünftig mit einem deutlichen Anstieg der ferneren Lebenserwartung - auch in den höheren Altersgruppen – gerechnet werden darf.^[24]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3:Durchschnittliche weitere Lebenserwartung, Quelle: Statistisches Bundesamt Deutschland (2004), http://www.destatis.de/basis/d/bevoe/bevoetab3.php, 02.05.2005

1.2. Demographische Alterung und doppelter Alterungsprozess

Anhand von Modellrechnungen lassen sich Aussagen über die Entwicklung der Bevölkerung sowie über deren Altersaufbau treffen. Man unterscheidet hierbei zwischen absoluten Zahlen und Verhältniszahlen. Unter dem Aspekt der demographischen Entwicklung in Deutschland ist insbesondere die Betrachtung der „absolute[n] Zahl älterer Menschen“^[25]sowie die Zahl älterer Menschen in Relation zu der Besetzung der übrigen Jahrgänge von Relevanz.^[26]Die absolute Zahl von Alten wird auf Basis der Entwicklung der Sterblichkeit, der Besetzung der übrigen Jahrgänge und des Wanderungssaldo, also dem Ergebnis aus Zu- und Fortzügen, ermittelt.^[27]

Der doppelte Alterungsprozess mit seiner geringen Geburtenzahl bei einer gleichzeitig wachsenden Lebenserwartung führt zu einer immer stärkeren Besetzung der hohen Altersklassen bei einer abnehmenden Besetzungszahl der jungen und mittleren Altersgruppen.^[28]Gegenwärtig verzeichnen die mittleren Jahrgänge der „Babyboomer der 60er Jahre“^[29], das sind die derzeit 30- bis 40-Jährigen, die höchste Besetzungszahl.^[30]Den Babyboom begünstigt haben Eheschließungen, die vor dem Krieg aufgeschoben worden waren und die allgemeine wirtschaftliche Stabilisierung in den 50er- und 60er-Jahren, die zu einer vermehrten Gründung von Mehrkinderfamilien geführt hat.^[31]Treten die Babyboomer in das Rentenalter ein, wird diesen lediglich eine kleine Gruppe an Jungen gegenüberstehen. Dieser Effekt gewinnt insbesondere in Sozialversicherungssystemen an Bedeutung, die auf dem Prinzip der Umlagefinanzierung fußen. Hinzu kommt, dass sich die Rentenbezugsdauer durch die längere Lebenserwartung in der Vergangenheit kontinuierlich erhöht hat. Zwischen 1960 und 1996 hat sich der Zeitraum, in dem Rentenleistungen empfangen wurden, durchschnittlich um vier Jahre auf 13,6 Jahre bei Männern und bei Frauen um rund acht Jahre auf 18,5 Jahre verschoben.^[32]

Derzeit leben 82,5 Millionen Menschen in der Bundesrepublik Deutschland. Basierend auf den im Rahmen der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des Bundes und der Länder ermittelten Daten werden im Jahr 2050 nach der 'mittleren Modell-Variante' 75 Millionen Menschen in Deutschland leben. Hierbei wurde eine Erhöhung der Lebenserwartung bei der Geburt bis zum Jahr 2050 eines neugeborenen Jungen auf 81,1 Jahre, eines neugeborenen Mädchens auf 86,6 Jahren angenommen. Die Geburtenhäufigkeit liegt bei 1,4 Geburten je Frau bei einer jährlichen Zuwanderungsrate von konstant 200.000 Menschen.^[33]

Ausgehend von den der 9. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung zugrunde liegenden Daten, stellt nachstehendes Schaubild den Altersaufbau hinsichtlich der älteren Bevölkerungsgruppen dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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Abbildung 4:Altersaufbau der Bevölkerung, Quelle: Deutscher Bundestag (2002), S. 55, 66, zit. in Kruse, A. et al. (2003), S. 14

Der Altenquotient trifft als Verhältniszahl eine Aussage darüber, wie viele „Alte“ bzw. Rentner (über 60- bzw. über 65-Jährige) auf eine Gruppe von 100 „Jungen“ bzw. erwerbstätige Beitragszahler (unter 20- bzw. unter 25-Jährige) kommen. Hierbei ist anzumerken, dass durchaus nicht alle Angehörigen der Altersgruppe der 25- bis 65-Jährigen bzw. 20- bis 60-Jährigen erwerbstätig sind. Dennoch deuten Bevölkerungswissenschaftler den Altenquotienten als eine zuverlässige Kennzahl.^[34]

Das vorstehende Schaubild zeigt, dass die Altersstruktur der Bevölkerung eine deutliche Verschiebung zu den hohen und sehr hohen Altersklassen erfährt. Sowohl der Altenquotient 65/25 als auch der Altenquotient 60/20 werden sich bis 2050 verdoppeln, der Hochbetragenquotient sogar verdreifachen.

Berechnungen der 9. Koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes zufolge, ist mit dem maximalen Anstieg des Altenquotienten zwischen 2020 und 2030 zu rechnen, unabhängig davon,welcheder verschiedenen angenommenen Modellrechnungen man zugrunde legt. Der Altenquotient variiert bei diesen Betrachtungen bei Werten zwischen 74,7 und 106,3.^[35]

Eine Erhöhung des Renteneinstiegsalters hätte einen deutlich geringeren Anstieg des Altenquotienten zur Folge.^[36]Berechnungen der Vereinten Nation haben ergeben, dass bis zum Jahre 2050 175 Millionen Menschen zuwandern müssten, um einen gleich bleibenden Altenquotienten sicherzustellen.^[37]

Verursacht durch den Übergang der stark besetzten Generationen der Babyboomer in das Renten- und höhere Alter, erreicht der Altersquotient im Jahr 2038 sein Maximum von 54,9, prognostiziert Fenge.^[38]Nach Erreichen des Maximums ist aufgrund abnehmender Bevölkerungszahlen und eines sinkenden Altenquotienten, mit einer Reduktion der Ausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu rechnen, da die große Anzahl an Babyboomern zu diesem Zeitpunkt bereits verstorben sein wird.^[39]

1.3. Bevölkerungsdichte und Altersstruktur

Vier Komponenten determinieren die Bevölkerungsentwicklung: Geburten und Sterbefälle (sog. natürliche Bevölkerungsbewegungen) sowie Zuzüge und Fortzüge (sog. räumliche Bevölkerungsbewegungen).^[40]

Im demographischen Wandel kommt es zu einer abnehmenden Bevölkerungsdichte sowie zu regionalen Disparitäten. Der drastischste Rückgang der Geburtenrate lässt sich in dünn besiedelten Gebieten der neuen Bundesländer beobachten.^[41]Derzeit weist der Landkreis Osterode im Harz statistisch betrachtet – jeder 5. ist hier über 65 Jahre alt - die älteste Bevölkerung in Deutschland auf.^[42]

Verursacht durch eine sinkende Geburtenrate bei einer gleichzeitig zunehmenden Lebenserwartung verschiebt sich die Altersstruktur der Bevölkerung. So wird ab dem Jahr 2006 das Medianalter über dem Durchschnittalter der Bevölkerung liegen.^[43]Unter Medianalter versteht man hierbei dasjenige Alter, welches die Bevölkerung in zwei gleich große Gruppen aufteilt, wohingegen das Durchschnittsalter den Mittelwert des Alters der Bevölkerung (arithmetisches Mittel) darstellt.^[44]Unten stehende Abbildung veranschaulicht die oben beschriebene Entwicklung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5:Medianalter und Durchschnittsalter der Bevölkerung in Deutschland 2000 bis 2050, Quelle: Bomsdorf (2001), S. 145

Nach der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung des Statistischen Bundesamtes wird im Jahre 2050 die Hälfte der Bevölkerung über 48, ein Drittel der Bevölkerung sogar 60 Jahre oder älter sein.^[45]

2. Nachfrage

2.1. Angenommene zukünftige Nachfrageprofile aufgrund veränderter Altersstrukturen

Untersuchungen zeigen, dass im Querschnitt mit höherem Lebensalter auch das Krankheitsrisiko zunimmt. In besonderem Maße ist in diesen Lebensabschnitten mit der Prävalenz von Langzeiterkrankungen, insbesondere chronischen Leiden, Multimorbidität und Multimedikation zu rechnen.^[46]

Bereits heute ist etwa die Hälfte der deutschen Bevölkerung von einer chronischen Erkrankung betroffen.

Der Anteil chronisch Kranker in der gesetzlichen Krankenversicherung liegt derzeit bei etwa 25 Prozent. Bei den Erkrankungen handelt es sich vorrangig um folgende Krankheitsbilder: Diabetes Mellitus, Brustkrebs, Asthma, Herzinsuffienz, Bluthochdruck sowie koronare Herzerkrankung.^[47]

Es ist davon auszugehen, dass durch die Veralterung der Gesellschaft der Anteil der chronisch Kranken einen Zuwachs verzeichnen wird. Die Krankheitsbilder erfahren hierbei einen Wandel. Zukünftig werden im Bereich der chronischen Erkrankungen degenerative Muskel- und Skeletterkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems sowie psychische Erkrankungen – hier insbesondere Depressionen – gehäuft auftreten.^[48]

Hinsichtlich der Verlaufsformen chronischer Leiden in den hohen Altersklassen geht man von einem stetigen Bedarf an medizinischen Leistungen bis zum Tod aus. Das Krankheitsbild der Chroniken verschlechtert sich hierbei im zeitlichen Verlauf.^[49]

Als Haupttodesursachen gelten bislang Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, Krankheiten der Atmungsorgane sowie Unfälle in jungen und mittleren Jahren. Während durch einen Wandel in der Altersstruktur auf der einen Seite mit einem präventionsbedingten Rückgang der Herz-Kreislauferkrankungen gerechnet wird, erwartet man andererseits insgesamt einen Anstieg der auf Krebs zurückzuführenden Tode, da Krebserkrankungen in der Regel nach einer langen Latenzzeit zumeist in höheren Altersgruppen auftreten.^[50]

Die zukünftige Morbiditätsentwicklung macht eine Anpassung des derzeitigen Gesundheitssystems zwingend erforderlich. So messen Kruse et al. hier insbesondere „der Frage nach den Präventionspotenzialen des Alters große Bedeutung“ zu.^[51]Nach Schwartz (2002) seien in der Vergangenheit der Gruppe der 85- bis 100-Jährigen nur in Einzelfällen Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung zugute gekommen.^[52]Diesen Umstand sieht Walter (2001) in der – noch herrschenden - allgemeinen Vorstellung begründet, dass es im Alter naturgemäß zu gesundheitlichen Einbußen komme und diese akzeptiert und unabänderlich hingenommen werden müssten.^[53]

Schon 1998 hat die World Health Organization in ihrem Gesundheitsbericht hervorgehoben, dass es durch den demographischen Wandel zu einem künftig steigenden Bedarf an medizinischen und pflegerischen Leistungen kommen werde, zu dessen Bewerkstelligung es einer Stärkung von Prävention und Gesundheitsförderung bedürfe.^[54]Unter der Annahme einer Verkennung der künftigen Notwendigkeit einer Stärkung von Prävention und Gesundheitsförderung, gelangen diverse Berechnungen zu einem deutlichen Anstieg in der Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebsleiden, Erkrankungen des Bewegungsapparats, Lungenleiden oder Demenz. Im stationären Sektor käme es infolgedessen bis zum Jahre 2020 zu einer Steigerung des Versorgungsbedarfs um knapp 44 Prozent für Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Unter dieser Annahme wird ein um bis zu 77 Prozent erhöhter Versorgungsbedarf für die Versorgung von Schlaganfall oder Herzinsuffienz in der Altersgruppe der 75-Jährigen und älteren erwartet. Annahmen über die erwartete Versorgung von Krankheitsbildern wie organischen Psychosen, Diabetes mellitus oder Oberschenkelhalsbrüchen in der vorgenannten Altersgruppe gelangen zu Steigerungsraten von 63 bis zu 74 Prozent.^[55]

Durch die 'Geriatrisierung des Krankenhauses' bedürfe es nach Aussagen Kolbs dringend einer Erhöhung der Anzahl an Ärzten, die Erfahrungen auf dem Gebiet der Geriatrie vorweisen können.^[56]

Unter der Annahme eines konstanten Ausgabenprofils gelangen diverse Modellrechnungen und Prognosen für die Zeitspanne 1999 bis 2050 zu einem 'rein demographiebedingten' Ausgabenanstieg von fast 28 Prozent, das heißt von 217,0 Milliarden DM in 1999 auf 276,7 Milliarden DM im Jahre 2050, in der gesetzlichen Krankenversicherung. Hauptursächlich für den Ausgabenanstieg ist dabei der so genannte Altersstruktureffekt, der die demographiebedingte Verschiebung der Altersstrukturen in der Bevölkerung beschreibt. Eine ab 2020 insgesamt abnehmende Bevölkerungszahl führt durch die Verringerung der Nachfrage nach medizinischen Leistungen zu einer Entlastung der Ausgaben. Das folgende Schaubild veranschaulicht die prognostizierte Situation.^[57]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6:Demographische Effekte auf die GKV-Leistungsausgaben 1999 bis 2050, Quelle: Zusammengestellt aus DIW (2001), zit. in Ulrich (2003), S. 15

Durch den Altersstruktureffekt kommt es künftig zu einer Veränderung hinsichtlich des Nachfrageverhaltens nach den Hauptleistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Während im stationären Sektor und bei der Arzneimittelversorgung die anteiligen Ausgaben, gemessen an den Gesamtausgaben in der GKV, eine Zunahme verzeichnen können, sinken die anteiligen Ausgaben für die ambulante sowie zahnärztliche Versorgung.^[58]

Der Deutsche Bundestag (1998) prognostiziert in einer Gesamtbetrachtung, dass der Bedarf an medizinischen Leistungen einerseits aufgrund der durch den demographischen Wandel schrumpfenden Gesamtbevölkerung in Zukunft einen Rückgang erfahren, auf der anderen Seite durch die Zunahme des Altersquotienten wiederum ansteigen werde, so dass es aufgrund veränderter Altersstrukturen im Ergebnis lediglich zu einem leichten Anstieg der gesamten Nachfrage nach Gesundheitsleistungen kommen werde.^[59]

2.2. Alter und Gesundheitskosten

Bislang ist die Frage, ob die Gesundheitskosten altersbedingt zunehmen oder aber durch die Nähe zum Todeszeitpunkt, also die verbleibende Lebenszeit bis zum Tod, bestimmt werden, nicht abschließend geklärt.^[60]

Berechnungen der Pro-Kopf-Gesamtausgaben für Gesundheit lassen hinsichtlich des Zusammenhanges von Lebensalter und Gesundheitskosten einen deutlichen Alterseffekt erkennen. Kruse et al. haben in einer Modellrechnung die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben für Überlebende mit denjenigen für Sterbende in der Gruppe der 60- bis 100-Jährigen verglichen. Die bei der Berechnung ermittelten Daten sind im Ergebnis zu der Einschätzung gelangt, dass zum einen die Gesundheitsausgaben in der Gruppe der 60- bis 85-jährigen und 85- bis 100-jährigen Überlebenden steigen, während die Ausgaben für Sterbende dieser Altersklassen sinken, zum anderen, dass in der Altersgruppe der 60- bis 95-Jährigen die gesamten Gesundheitsausgaben steigen, zwischen dem 95. und 100. Lebensjahr dann wieder abnehmen. Weiterhin legen die Daten dar, dass die Gesundheitsausgaben für Sterbende diejenigen für Überlebende übersteigen.^[61]Vorgenannte Zusammenhänge können der folgenden Tabelle entnommen werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7:Berechnung der Pro-Kopf-Gesamtausgaben, Quelle: Berechnungen von Kruse et al. (2003) auf Datenbasis von Breyer (1999), S. 19

2.2.1. Anstieg der Ausgaben mit zunehmendem Alter

Isoliertbetrachtet, sei nach Aussagen von Kruse et al. aufgrund eines zukünftig veränderten Krankheitsgeschehens selbst das hohe und sehr hohe Alter nicht gleichzusetzen mit massiven gesundheitlichen Einschränkungen oder einem höheren Bedarf an intensiver Pflege. Durch die demographiebedingte Verschiebung der Altersstrukturen in die höheren Altersgruppen wird es jedoch trotz eines besseren gesundheitlichen Zustands der älteren Bevölkerungsteile und des im Lebenszyklus späteren Auftretens von in der Bevölkerung vorherrschenden Krankheitsbildern zu einem steigenden Bedarf an fachmännisch erbrachten Leistungen im Bereich der Pflege und Gesundheitsversorgung im allgemeinen kommen.^[62]Insbesondere im Bereich der Geriatrie, dass heißt der Altersheilkunde, wird mit einem Ausgabenzuwachs zu rechnen sein.^[63]Ein Großteil der im Alter aufgewandten Behandlungskosten und Krankheitsfolgekosten resultieren aus Erkrankungen chronischer Natur.

Der These, dass der demographische Wandel mit seiner Altersstrukturen-Verschiebung in die höheren Altersklassen für die mit zunehmendem Lebensalter steigenden Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheitsleistungen verantwortlich sei, steht die These des so genannten Restlebenszeiteffekts gegenüber.^[64]Der Restlebenszeiteffekt beschreibt die zumeist im letzten Lebensjahr zur Verlängerung des Lebens bzw. zur Verhinderung des Todes in erheblichem Ausmaß aufgewandten Gesundheitskosten.

2.2.2. Kumulation medizinischer Leistungen vor dem Tode

Empirische Studien haben dargelegt, dass die hohen Ausgaben für Gesundheit im Alter im Wesentlichen durch die Kosten des letzten Jahres vor dem Tod hervorgerufen werden.^[65]Diese Kosten werden als 'Sterbekosten' bezeichnet.^[66]

Hauptverantwortlich für die hohen Sterbekosten ist die „Alpha-Kampf-Kultur“^[67]in der Intensivmedizin, wonach in sämtlichen Altersklassen vor dem Tod eine Intensivierung der Gesundheitskosten mit der Intention erfolgt, unter Einsatz aller erdenklichen medizinischen und technischen Mittel den bevorstehenden Tod des Patienten abzuwenden bzw. hinauszuzögern.^[68]Die Intensität der Ausgaben stehe nach Kruse et al. stets in wechselseitiger Beziehung mit dem Tod und sei keineswegs unmittelbar mit dem kalendarischen Alter, also dem tatsächlichen bzw. biologischen Alter eines Menschen, verbunden.^[69]

So gelangt auch der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1996) zu der These, dass die größere Inanspruchnahme medizinischer Leistungen mit fortschreitendem Lebensalter dadurch erklärt werden könne, dass sich in den höheren Lebensabschnitten im Verhältnis mehr Personen befänden, deren Tod unmittelbar drohe.^[70]

Zwar nehmen die massiven Sterbekosten mit sehr hohem Alter wieder ab, im Ganzen betrachtet ist jedoch ein Anstieg der Gesamtausgabenwahrscheinlichkeit mit steigendem Lebensalter durch die in diesem Lebensabschnitt insgesamt höhere Sterbewahrscheinlichkeit zu verzeichnen, wie unten stehende, auf Berechnungen von Kruse et al. basierende, Abbildung veranschaulicht.^[71]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 8:Gesundheitsausgaben älterer Menschen pro Kopf, Quelle: Kruse et al. (2003), S. 40

Vergleicht man mittels Modellrechnungen zukünftiger stationärer altersspezifischer Verbrauchsziffern das Kostenverhältnis zwischen Versterbenden und Nicht-Versterbenden, werden die Auswirkungen des Alters auf die Kostenentwicklung relativiert. So konnte der Sachverständigenrat (1996) zeigen, dass es in sämtlichen Altersgruppen zu einer Anhäufung von medizinischen Leistungen vor dem Tod kommt. Dabei übersteigen die Kosten von in jungen Jahren Verstorbenen diejenigen Ausgaben von in höheren Altersklassen Verstorbenen. Die stationären Verbrauchsziffern, also die Anzahl der Krankenhaustage, von höheren Altersgruppen in deren letzten zwei Jahren vor dem Tod liegen deutlich unter denjenigen jüngeren Verstorbenen.^[72]Durch eine insgesamt schlechtere Verträglichkeit von medizinischen Eingriffen, wie beispielsweise Operationen, im fortgeschrittenen Lebensalter, verursache die stationäre Behandlung eines 90-Jährigen verglichen mit der eines 50- bis 60-Jährigen nur etwa die Hälfte an Kosten, so Holst.^[73]

Kruse et al. zitieren an dieser Stelle weiterhin eine Analyse von Seidler, Busse und Schwartz (1996), aus welcher hervorgeht, dass das Kostenverhältnis zwischen Versterbenden und Nicht-Versterbenden mit zunehmendem Alter kontinuierlich abnimmt.^[74]Analysen von Zweifel, Felder und Meier (1995) zeigen einen zwischen den Gesundheitsausgaben und der Restlebenszeit, nicht jedoch zwischen den Gesundheitsausgaben und dem kalendarischen Lebensalter bestehenden Zusammenhang auf. So wiesen 90-jährige Versterbende keine höheren stationären Verbrauchsziffern auf als die Nicht-Versterbenden in ihrer Altersgruppe.^[75]

2.3. Alter und Pflegebedürftigkeit

Wer der Pflege bedarf, ist im Pflege-Versicherungsgesetz (Sozialgesetzbuch XI) definiert. Die auf dieser rechtlichen Grundlage basierenden Prognosen über den zukünftigen Bedarf an Pflege unterliegen Annahmen über die Entwicklung der Determinanten Morbidität, Lebenserwartung und Migration, sowie der künftigen gesetzlichen Rahmenbedingungen.^[76]

Das Risiko der Pflegebedürftigkeit und des Heimrisikos steigt mit zunehmendem Alter. Zu diesem Ergebnis gelangt das Bundesministerium für Gesundheit (2000) in seinen Untersuchungen.^[77]Nach Kruse et al. steigt das Heimrisiko insbesondere bei einer Überforderung der sozialen Netze, beispielsweise durch Demenz oder Inkontinenz als weitere Erkrankungen der Pflegebedürftigen, aber auch durch die demographisch bedingte Ausdünnung intergenerationeller Netzwerkpotentiale oder schlicht durch die eigene Hochaltrigkeit der pflegenden Familienangehörigen.^[78]Die Pflege durch nahe Verwandte unterliegt somit erheblichen 'Machbarkeitsbegrenzungen'.^[79]

Während in der Altersgruppe der unter 64-jährigen lediglich 1 % der Pflege bedarf, steigt dieser Anteil bei den über 90-jährigen Männern auf 44 %, bei den über 90-jährigen Frauen auf 60 %.

In diesem Zusammenhang ist eine Betrachtung des Familienstands der pflegebedürftigen Personen geboten. Der überwiegende Teil der Pflegeleistungen wird durch Ehepartner erbracht. Wie nachstehendem Schaubild zu entnehmen ist, leben im Gegensatz zu den über 80-jährigen Frauen die über 80-jährigen Männer zum Großteil noch mit ihrer Partnerin zusammen.^[80]So erklärt sich auch der oben beschriebene höhere Anteil an weiblichen Pflegebedürftigen in der Gruppe der über 90-Jährigen, der der (professionellen) Hilfe bedarf.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 9:Familienstand von Frauen und Männern in verschiedenen Altersgruppen in 1999, Angaben in Prozent, Quelle: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2002), zit. in Kruse et al. (2003), S. 16

Untersuchungen des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2002) haben hinsichtlich der Struktur der Heimbewohnerschaft ergeben, dass es sich bei dieser vornehmlich um Frauen handelt. Der Anteil der über 90-jährigen Bewohnerinnen liegt bei 20 Prozent, derjenige der über 80-jährigen Frauen bei 70 Prozent. Knapp die Hälfte verbringt wenigstens drei Jahre im Pflegeheim, 20 Prozent der Bewohner sogar mehr als 7 Jahre.^[81]

Geht man im Rahmen des demographischen Wandels von einer wachsenden Zahl von Alten aus, so muss unter der Annahme eines gleichzeitigen Anstiegs insbesondere von Multimorbiditäten ebenfalls mit einem Anstieg an pflegebedürftigen Menschen in den hohen Altersklassen gerechnet werden.^[82]

Eine Gegenposition hierzu vertritt Strüwe (1996), wonach nicht das kalendarische Lebensalter für das höhere Risiko der Pflegebedürftigkeit im hohen Alter maßgeblich sei, sondern vielmehr die restliche Lebenszeit vor dem Tod.^[83]

Auch bei dieser These kommt es zu einem deutlichen Anstieg an Pflegebedürftigen in den hohen Altersklassen, welcher jedoch weit unter der angenommenen Entwicklung des Bundesministeriums für Gesundheit liegt.

Im Hinblick auf die in Zukunft steigende Zahl Pflegebedürftiger kommt es zu neuen Qualitätsanforderungen in der Pflege. Vorrangige Ziele stellen hierbei die Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung dar. Evidenzbasierte Pflege, der gesicherte Annahmen zugrunde liegen, und eine sektorenübergreifende Versorgung bilden den Kern der Sicherstellung einer hochwertigen und effizienten Versorgung für die Pflegebedürftigen.^[84]Die Entwicklungen evidenzbasierter Leitlinien könnten dazu dienen, dass eine Erhöhung der Wirtschaftlichkeit im Bereich des Pflegewesens nicht zu Lasten einer Reduzierung der Qualität erfolgt.^[85]

Die veränderte künftige Pflegesituation erfordert eine höhere Anzahl professioneller Pflegekräfte, die zugleich ein deutlich gestiegenes Niveau an beruflicher Qualifikation nachweisen muss, um den neuen Ansprüchen im Pflegewesen zu entsprechen.^[86]Zu den neuen Anforderungsprofilen zählen unter anderem die Erbringung qualitativ hochwertiger Pflegeleistungen sowie Kenntnisse in der gerontopsychiatrischen, also die Behandlung seelischer Störungen im Alter betreffenden, Fachpflege, die Beratung von Familienangehörigen oder Sterbebegleitung.^[87]Die Qualität der Pflege gilt zugleich als Spiegel der Beziehung zwischen Pfleger und Zupflegendem. Um insbesondere auch mit der tendenziell steigenden Zahl älterer ausländischer Pflegebedürftiger eine intensive Beziehung aufbauen zu können, muss seitens des Pflegepersonals auf die von Kultur zu Kultur variierenden Bedürfnisse der Pflegebedürftigen eingegangen werden.^[88]

Aussichten auf eine Rationalisierung im Bereich der Pflege gibt es kaum. Man nimmt an, dass es auch in diesem Bereich zu einem Kostenanstieg, insbesondere was den Bedarf an Personal angeht, kommt.^[89]

2.3.1. Entwicklung des zukünftigen Pflegebedarfs – Verhältnis von professioneller und häuslicher Pflege

Die Familienstrukturen befinden sich im Wandel. Neue Generationenstrukturen, Individualisierung und Pluralisierung der Lebensformen sind ursächlich für die zurückgehenden Kapazitäten für häusliche Pflege durch Angehörige und bestimmen, in welchem Maße der Bedarf an professioneller Pflege zukünftig steigen wird. Man spricht in diesem Zusammenhang von der These der 'Krise der Familie', wonach der Wandel der Familienstrukturen sowie eine zunehmende Singularisierung (Rückgang der Eheschließungen, Zunahme von Single-Haushalten) erwarten lässt, dass es zu einer Abnahme des intergenerationellen Unterstützungspotentials, hiermit sind durch Familienangehörige erbrachte Hilfeleistungen gemeint, kommen wird.^[90]

Noch haben die neuen Generationenstrukturen zu keiner Abnahme der Solidarität unter den Generationen geführt. Jedoch lassen diese auf empirischen Befunden fußenden Beobachtungen keinen Schluss darüber zu, was die künftige Bereitschaft zur Erbringung, aber auch zur Inanspruchnahme innerfamiliär erbrachter Pflegeleistungen angeht.^[91]

[...]

^[1]Lexikon wissen.de (2005), Stichwort: Demographie

^[2]ebenda

^[3]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 13, 14

^[4]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 13, 14

^[5]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 179

^[6]Vgl. Fenge (2003), S. 10

^[7]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 11

^[8]Ulrich (2003), S. 1

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^[10]Vgl. Statistisches Bundesamt (2003a), S. 20

^[11]Vgl. Ulrich (2003), S. 2

^[12]Vgl. Ulrich (2003), S. 2

^[13]Deutscher Bundestag (2002), S. 12

^[14]Ulrich (2004), S. 5

^[15]Vgl. Ulrich (2004), S. 6

^[16]Vgl. o. V. (2002), S. 9

^[17]Vgl. Statistisches Bundesamt (2004)

^[18]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 11

^[19]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 11

^[20]Ulrich (2004), S. 4

^[21]Vgl. o. V. (2004b), S. 4

^[22]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 12

^[23]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 12

^[24]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 19; vgl. Kruse et al. (2003), S. 12

^[25]Kruse et al. (2003), S. 13

^[26]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 13, 14

^[27]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 13

^[28]Vgl. Ulrich (2003), S. 4

^[29]Ulrich (2003), S. 4

^[30]Vgl. Ulrich (2003), S. 4

^[31]Vgl. MDR Online (2004b), Stichwort: Altersvorsorge

^[32]Vgl. MDR Online (2004b), Stichwort: Altersvorsorge

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^[35]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 31

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^[38]Vgl. Fenge (2003), S. 10

^[39]Vgl. Fenge (2003), S. 10

^[40]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 24

^[41]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 24

^[42]Vgl. Tagesschau Online (2005), Stichwort: Die alternde Gesellschaft

^[43]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 33

^[44]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 12

^[45]Vgl. Statistisches Bundesamt (2003b)

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^[50]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 185

^[51]Kruse et al. (2003), S. 3

^[52]Vgl. Schwartz (2002), zit. in Kruse et al. (2003), S. 71

^[53]Vgl. Walter (2001), zit. in Kruse et al. (2003), S. 71

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^[55]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 71

^[56]Vgl. Schwing (2001), S. 14, 15

^[57]Vgl. Ulrich (2003), S. 15

^[58]Vgl. Ulrich (2003), S. 16

^[59]Vgl. Deutscher Bundestag (1998), zit. in Kruse et al. (2003), S. 36

^[60]Vgl. Fenge (2003), S. 10

^[61]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 18, 19, 20

^[62]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 15

^[63]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 21

^[64]Vgl. Fenge (2003), S. 10

^[65]Vgl. Ulrich (2004), S. 10

^[66]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 39

^[67]Ulrich (2004), S. 10

^[68]Vgl. Ulrich (2004), S. 10

^[69]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 45

^[70]Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1996)

^[71]Vgl. Ulrich (2004), S. 10; vgl. Kruse et al. (2003), S. 19

^[72]Vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1996), S. 98

^[73]Vgl. Holst (2003), Stichwort: Halbwahrheiten

^[74]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 83, 84

^[75]Vgl. Zweifel, Felder, Meier (1995), zit. in Kruse et al. (2003), S. 84

^[76]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 233

^[77]Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2000), zit. in Deutscher Bundestag (2002), S. 233

^[78]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 62

^[79]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 62

^[80]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 16

^[81]Vgl. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2002), zit. in Kruse et al. (2003), S. 63

^[82]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 233

^[83]Vgl. Strüwe (1996), zit. in Deutscher Bundestag (2002), S. 233

^[84]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 249

^[85]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 283

^[86]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 257

^[87]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 257

^[88]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 258

^[89]Vgl. Kruse et al. (2003), S. 51

^[90]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 233, 238

^[91]Vgl. Deutscher Bundestag (2002), S. 238, 239