Zukunft der akut-stationären Versorgung nach der Konvergenzphase 2009 am Beispiel des selektiven Kontrahierens in der Region Berlin Brandenburg

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung
1.1 Zielsetzung, Eingrenzung und Aufbau der Arbeit
1.2 Grundprinzipien des deutschen Gesundheitssystems
1.3 Marktstrukturen im Gesundheitswesen
1.3.1 Versicherungsmarkt
1.3.2 Behandlungsmarkt
1.3.3 Versorgungsmarkt

2 Ordnungspolitischer Rahmen der
Krankenhausversorgung ab 2009
2.1 Vergütungssystem
2.2 Finanzierungssystematik
2.3 Finanzierungsträgerschaft
2.3.1 Duale Finanzierung
2.3.2 Monistische Finanzierung
2.4 Planungskompetenz
2.5 Mengenregulierung
2.6 Wettbewerb
2.7 Der Gesundheitsfonds
2.8 Vertragswettbewerb
2.9 Zwischenfazit

3 Selektives Kontrahieren nach 2009
3.1 Definition und Zielsetzung des selektiven Kontrahierens
3.1.1 Definition
3.1.2 Zielsetzung des selektiven Kontrahierens
3.2 Selektives Kontrahieren und seine Auswirkungen auf die
beteiligten Marktteilnehmer
3.2.1 Auswirkungen auf die Kostenträger
3.2.2 Auswirkungen auf die Versicherten
3.2.3 Auswirkungen auf die Krankenhäuser
3.3 Vorraussetzungen für selektives Kontrahieren in Deutschland
3.3.1 Transparenz der Informationen
3.3.2 Keine Monopolstrukturen und Überkapazitäten
3.3.3 Wettbewerb auf dem Versicherungsmarkt
3.4 Zwischenfazit

4 Ökonomische Notwendigkeit versus
Politische Rationalität
4.1 Selektives Kontrahieren unter ordnungspolitischen Rahmenbedingungen
4.1.1 Vertragswettbewerb
4.1.2 Finanzierungssystematik
4.1.3 Finanzierungsträgerschaft
4.1.4 Planungskompetenz
4.1.5 Wettbewerb
4.1.6 Mengenregulierung
4.1.7 Der Gesundheitsfonds
4.2 Transaktionskostenproblematik
4.3 Patientensteuerungsproblematik
4.3.1 Wahltarife nach §53 Abs.3 SGB V
4.3.2 Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V
4.3.3 Erhöhung der Kostentransparenz
4.3.4 Einschränkung der Wahlfreiheit durch freiwillige
Selbstbindung

5 Fazit - quo vadis?

6 Exemplarisches Modell
6.1 Selektives Kontrahieren in Berlin und Brandenburg
6.2 Selektives Kontrahieren in Berlin am Beispiel der DRG G24Z

Anhangsverzeichnis
Anhang A
Anhang B
Anhang C
Anhang D

Darstellungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis
Erklärung I
Lebenslauf II

1 Einführung

Der stetig hohe Kostendruck im deutschen Gesundheitswesen sowie der medizinisch- technische Fortschritt, die demographische Entwicklung und die daraus resultierende Multimorbidität bis ins hohe Alter geben dem Gesundheitssystem immer neue Aufgaben auf, um auch in den kommenden Jahrzehnten noch bestehen zu können. Der Ruf nach Aufweichung der sektoralen Trennung und nach mehr Wettbewerb zwischen Kassen und vor allem zwischen den Leistungserbringern^[1] im Hinblick auf Erhaltung der Solidarität und flächendeckenden Versorgung, macht es nötig nach neuen Lösungsmöglichkeiten zu suchen.

Doch stehen den wirtschaftlichen Überlegungen oft medizinisch- ethische Standpunkte gegenüber. Wie viel marktwirtschaftlichen Wettbewerb im Gesundheitswesen müssen wir uns künftig leisten, wie viel Wettbewerb dürfen wir uns leisten? In welchem Maße sollen oder müssen staatliche Reglementierungen soziale Unverträglichkeiten in der Gesundheitsversorgung verhindern?

Wettbewerb stellt dabei keinen Selbstzweck dar, sondern soll als Mittel zur Verwirklichung höherrangiger Ziele verstanden werden, zur Realisierung gesundheitlicher und ökonomischer Zielsetzungen.^[2]

Selektives Kontrahieren, also die Möglichkeit mit ausgesuchten Leistungserbringern Versorgungsverträge abzuschließen, wird dabei als Wettbewerbsinstrument dienen, um Effizienz- und Effektivitätssteigerungen zu erzielen. Dabei sind im Krankenhaussektor, der als größter Ausgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit rund 49 Mrd. Euro im Jahr 2005^[3] gut ein Drittel der Gesamtausgaben der GKV ausmachte, auch die größten Wirtschaftlichkeitsreserven zu vermuteten. Mit dem Ende der DRG- Konvergenzphase zum Jahr 2009 wäre die Vorraussetzung geschaffen, das bisherige Budgetsystem zu einem Preissystem umzuwandeln^[4], wodurch die grundsätzlichen Bedingungen für einen fairen Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern gegeben wären.^[5] Eine Wettbewerbsstärkung, ermöglicht durch selektives Kontrahieren, hat dabei auch Folgewirkungen für die zukünftige Leistungsfinanzierung, die Krankenhausplanung und andere grundlegende Strukturen der Krankenhausversorgung.

1.1 Zielsetzung, Eingrenzung und Aufbau der Arbeit

Die vorliegende Arbeit soll die zukünftigen Ausgestaltungsmöglichkeiten der Krankenhausfinanzierung nach der Konvergenzphase 2009 untersuchen. Das besondere Augenmerk liegt hierbei auf der Fragestellung, wie sich der ordnungspolitische Rahmen der Krankenhausfinanzierung weiterentwickeln müsste, um die Reformoption des selektiven Kontrahierens effizienzsteigernd einsetzen zu können.

Nach einer kurzen Übersicht der Grundprinzipien des deutschen Gesundheitswesens folgt im ersten Kapitel eine Beschreibung der verschiedenen Märkte und Wettbewerbsfelder im deutschen Gesundheitssystem. Die Ausführungen beziehen sich (auch in den folgenden Kapiteln) auf die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), da diese mit rund 70,3 Mio Versicherten (ca. 90%) den größten Teil der deutschen Bevölkerung umfasst.^[6] Hier soll vor allem auf das vorhandene Wettbewerbsdefizit zwischen den Leistungserbringern aufmerksam gemacht werden.

Anschließend findet im Kapitel 2 eine Analyse des ab 2009 zu erwartenden ordnungspolitischen Rahmens der Krankenhausversorgung statt, der die Wettbewerbsmöglichkeiten umgeben wird. Dabei stellt der skizzierte Rahmen eine Betrachtung des Ist- Zustandes dar, der mit ergänzenden Überlegungen versehen ist, wie der stationären Versorgung nach der Konvergenzphase zu mehr Effizienz verholfen werden kann.

Im dritten Kapitel folgt eine Definition und Zielbeschreibung des selektiven Kontrahierens. Anschließend werden die sich daraus ergebenden konkreten Auswirkungen auf die Marktteilnehmer Krankenhaus, Krankenkasse und Versicherte beschrieben sowie die Voraussetzungen für den Einsatz dieser Reformoption in Deutschland definiert.

Inwieweit sich das Modell der selektiven Vertragsverhandlungen mit den derzeitigen politischen Zielen und Verantwortungen vereinbaren lässt, wird in Kapitel 4 zusammengefasst und bewertet. Dabei soll vor allem das ökonomisch Sinnvolle und Notwendige gegen das politisch Machbare abgewogen werden. Die sich daraus ergebenden, offensichtlichen Problemstellungen sollen anschließend näher erläutert werden.

Nach einem grundlegenden Fazit wird ein exemplarisches Modell skizziert, in dem die Voraussetzungen des selektiven Kontrahierens an den Regionen Berlin und Brandenburg geprüft werden sollen. Die theoretischen Ausführungen sollen in Kapitel 6 anhand von Ist- Daten unterlegt und mittels einer definierten Leistung dargestellt werden.

1.2 Grundprinzipien des deutschen Gesundheitssystems

Mit dem Begriff „Gesundheitssystem“ bzw. „Gesundheitswesen“ lassen sich die Handlungen, Normen, Institutionen und Personen beschreiben, deren Aufgabe es ist, Ziele der Medizin wie die Vermeidung, Heilung und Linderung von Krankheiten zu verfolgen.^[7]

Das deutsche Gesundheitswesen stellt ein historisch gewachsenes System dar.

Es besteht aus dem im Grundgesetz verankerten Sozialstaatsprinzip.^[8] Eines der darauf aufbauenden Gestaltungsprinzipien ist die solidarische Finanzierung^[9] (Solidaritätsprinzip). Dabei hängt die Höhe des Krankenversicherungsbeitrages nicht vom individuellen Schadensrisiko des Versicherten ab (Äquivalenzprinzip in der PKV, wie sonst im Versicherungswesen üblich), sondern vielmehr von der Leistungsfähigkeit des Einzelnen.^[10] Dieses bemisst sich an den beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten und führt so zu einem Ausgleich zwischen den sozial Schwächeren und den sozial Stärkeren.^[11] Die Leistungen der GKV erhalten die Versicherten als Sach- und Dienstleistungen^[12] (Sachleistungsprinzip). Diesem entspricht der Grundgedanke, die Versicherten grundsätzlich kostenfrei zu versorgen (abgesehen von der Beitragszahlung) und ihnen keine wirtschaftliche Überforderung durch die bei der Kostenerstattung^[13] übliche Vorfinanzierung aufzuerlegen.^[14]

Das Solidaritätsprinzip beinhaltet ebenfalls die fehlende Äquivalenz zwischen Beitrag und Sachleistungen, da sich die Sachleistungen nicht nach der Leistungsfähigkeit des Einzelnen richten, sondern ausschließlich am individuellen Bedarf des Versicherten orientieren.^[15] (Bedarfsprinzip) Solidarität bedeutet demzufolge Ausgleich bzw. Umverteilung innerhalb des Versichertenkollektives, d.h. gleiche Leistungen bei gleichem Einkommen aber auch gleiche Leistungen bei höherem Einkommen, unabhängig von Krankheitsrisiko, Alter und Geschlecht.^[16]

Die Ausgleichmechanismen der gesetzlichen Krankenversicherung sind Einkommensausgleich (einkommensabhängige Prämien), interpersoneller Risikoausgleich sowie Familienausgleich (beitragsfreie Familienmitversicherung).^[17]

Darüber hinaus findet eine Umverteilung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen statt. Durch den kassenartenübergreifenden „Risikostrukturausgleich“^[18], der 1994 nur im Bereich der „Allgemeinen Krankenversicherung“ (AKV) und seit 1995 auch unter Einschluss der „Krankenversicherung der Rentner“ (KVdR) eingeführt worden ist, sollte die Solidarität auch zwischen den einzelnen Kassen erhalten bleiben.^[19]

1.3 Marktstrukturen im Gesundheitswesen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen

Quelle: eigene Darstellung in Anlehnung an: Cassel, D.; u.a. (2006)

Weiterentwicklung des Vertragwettbewerbs in der GKV S.23

1.3.1 Versicherungsmarkt

Auf dem Versicherungsmarkt, wie in Abbildung 1 dargestellt, findet ein Wettbewerb um Versicherte statt. Dabei konkurrieren die Krankenkassen mit unterschiedlichen Organisationsformen von Leistungsangeboten, mit der Servicequalität und vor allem mit der Höhe ihrer Beitragssätze um die Versicherten. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG)^[20], das am 1. Januar 1993 in Kraft trat, war es dem Großteil der gesetzlich Krankenversicherten erlaubt, seine Krankenkasse frei auszuwählen bzw. die Krankenkasse zu wechseln.^[21] Bis zu diesem Zeitpunkt waren die Versicherten durch ihre berufliche Fähigkeit an eine industriespezifische Kasse gebunden. Dabei unterliegen die Kassen grundsätzlich einem Kontrahierungszwang. Dieser verpflichtet die gesetzlichen Krankenkassen zur Aufnahme neuer Mitglieder unabhängig von deren Gesundheitszustand oder finanziellen Leistungsfähigkeit. In der Konsequenz steigerte sich der Wettbewerbsdruck auf die Kassen erheblich, so dass der Wettbewerbsparameter „Preis“, in Form des Beitragssatzes an Bedeutung gewann.

Der Leistungsumfang der einzelnen Kassen dagegen ist durch den einheitlichen Leistungskatalog sowie durch das in §12 Abs.1 SGB V normierte Wirtschaftlichkeitsgebot, dass nur das medizinisch „Notwendige“ unter die Erstattungspflicht der Krankenkassen stellt, begrenzt. Nach Cassel ist der Leistungsumfang ausdrücklich nicht Gegenstand des Kassenwettbewerbs auf dem Versicherungsmarkt.^[22] Davon abgesehen verfügen die Krankenkassen immer noch über zu geringe Gestaltungsmöglichkeiten im Leistungs- und Vertragsbereich. Die sich daraus ergebende „Uniformität“ der Krankenkassen lässt den Versicherten letztlich keine andere Wahl, als den Beitragssatz als das ausschlaggebende Unterscheidungsmerkmal wahrzunehmen. Im Ergebnis zählt eine Senkung des Beitragssatzes zu den entscheidenden Unternehmenszielen einer Krankenkasse, um sich im Wettbewerb behaupten zu können. (siehe dazu Abschnitt 4.1.5)

1.3.2 Behandlungsmarkt

Auf dem Behandlungsmarkt konkurrieren die Leistungserbringer um Patienten. Dabei ist der entscheidende Wettbewerbsparameter nicht der Preis, sondern die Art und Qualität der Leistung. Durch das Sachleistungsprinzip stellt sich der Preis der Leistung für den jeweiligen Patienten als irrelevant dar, da im Rahmen des Versicherungsschutzes das zugesprochene Recht der freien Arztwahl gemäß § 76 Abs.1 SGB V dem Versicherten keinen Anreiz bietet einen günstigeren Leistungserbringer zu wählen.^[23] Vielmehr ist der Patient an einer optimalen Behandlung interessiert und stellt damit die Qualitätsaspekte an erste Stelle. Das Problem dabei ist, dass die „wahre“ Qualität für den Einzelnen oft nicht erkennbar ist, da Informationen über das Leistungsangebot, fachliche Befähigung, Qualitätssicherung usw. selten offen und verlässlich zugänglich sind, sondern meist mittels „Mund-zu-Mund-Propaganda“ weitergegeben werden.^[24] Oftmals rücken subjektiv empfundene Aspekte wie die Freundlichkeit des Personals, eventuelle Wartezeiten, der wahrgenommene Behandlungserfolg, zeitlich und örtliche Erreichbarkeiten sowie die Erfahrungsberichte Dritter im den Vordergrund der Entscheidungsfindung. Das derzeitige Defizit auf dem Behandlungsmarkt besteht demzufolge in der Intransparenz der Ergebnisqualität, wodurch die Auswahl des Leistungserbringers durch den Patienten auf eventuell ineffizienten bzw. ineffektiven Qualitätsmerkmalen basieren.

1.3.3 Versorgungsmarkt

Die Beziehung der Krankenversicherer und der Leistungserbringer (hier den Krankenhäusern) auf dem Versorgungsmarkt gründen sich auf historisch gewachsenen^[25], „kollektiven“ Rechtsbeziehungen. Diese sind vor allem durch einen Kontrahierungszwang gemäß §108 SGB V geprägt. Dadurch soll sichergestellt werden, dass durch die politisch verantworteten Entscheidungen die als bedarfsnotwendig anerkannten Kliniken von den Versicherten auch genutzt werden. Dazu müssen die Krankenkassen mit allen in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäusern Vergütungsverträge abschließen. Diese werden in jährlich durchzuführenden Pflegesatzverhandlungen gemäß §18 KHG „einheitlich und gemeinsam“ (kollektivvertragsrechtlich) mit dem einzelnen Krankenhaus vereinbart. Da die Kassen den zugelassenen Leistungserbringer zu akzeptieren und zu vergüten haben, sofern sich der gesetzlich Versicherte diesen im Krankheitsfall aussucht, kann praktisch kein Wettbewerb auf dem Versorgungsmarkt entstehen. Den Krankenkassen ist es nicht erlaubt, ein Krankenhaus, welches einen Versorgungsvertrags nach §108 SGB V hat, von der Versorgung ihrer Versicherten auszuschließen.

Die Vergütung der Krankenhausleistung findet über ein bundeseinheitliches Fallpauschalensystem (DRG- System) statt und ist im KHEntG geregelt. Die Fallpauschalen stellen dabei administrierte Preise dar^[26], d.h. ein Festpreissystem, was einen Preiswettbewerb zwischen Krankenhäusern somit ausschließt. Nach Cobbers ist ein Qualitätswettbewerb der Krankenhäuser gegenüber den Kassen ebenfalls nicht erkennbar. Wobei der Kontrahierungszwang dazu führt, dass die Kassen nur geringe Möglichkeiten haben Krankenhäuser bei Unterschreitung der in § 137 ff. SGB V gestellten Qualitätsanforderung zu sanktionieren. Die „Qualität“ ist damit, von wenigen Ausnahmen abgesehen, ebenfalls kein Verhandlungs- respektive Wettbewerbsparameter.^[27]

Mit dem GKV- Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14.11.2003, das mit Jahresbeginn 2004 in Kraft getreten ist, kam es im Zuge der Neuregelung der §§ 140a-d SGB V zu einer ersten nennenswerten Durchbrechung des Kollektivvertragsrechts und des Kontrahierungszwanges. Diese Regelungen der „Integrierten Versorgung“ ermöglicht es den einzelnen Kassen und den einzelnen Leistungsträgern, Individualverträge abzuschließen. Leider lässt sich keine hinreichend fundierte Zwischenbilanz hinsichtlich der möglichen Effektivitäts- und Effizienzverbesserungen ziehen. Der Grund liegt in der gesetzlich- nicht vorgesehenen Begleitforschung, wodurch es an einer repräsentativen Evaluationsbasis mangelt. Die integrierten Versorgungsformen ändern die wettbewerbliche Situation auch nur für einen sehr kleinen Teil des Versorgungsgeschehens. Bei einem Vertragsvolumen von 611Mio. Euro (Stand 1.Quartal 2007)^[28] bei GKV-Gesamtausgaben von 143,8Mrd Euro (im Jahre 2005)^[29] entspricht der IV- Anteil an den Gesamtausgaben gerade einmal 0,4 Prozent.

Somit ist festzuhalten, dass auf dem Versicherungs- und Behandlungsmarkt schon wettbewerbliche Strukturen verankert sind, die den Akteuren gewissen Handlungsspielraum einräumen, der Versorgungsmarkt aber als „wettbewerblicher Ausnahmebereich“ zu charakterisieren ist. Abgesehen von den Möglichkeiten der integrierten Versorgungsbereiche findet praktisch kein Wettbewerb um Versorgungsverträge statt. Zum einen wird dadurch die Chance vertan, mittels Vertragswettbewerb auf dem Leistungsmarkt unmittelbar eine effektivere und effizientere Versorgung der Versicherten im Krankheitsfall zu erreichen. Zum anderen wird durch die engen, funktionalen Zusammenhänge der Märkte und Wettbewerbsfelder im Gesundheitswesen die Wettbewerbsintensität insgesamt verringert, da Einschränkungen auf dem einen Markt entsprechende Einschränkungen auf den jeweils anderen Märkten nach sich ziehen.^[30]

2 Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausversorgung ab 2009

Die beiden Partner der großen Koalition aus CDU/CSU und SPD haben in ihrem Koalitionsvertrag vereinbart, spätestens 2008 den ordnungspolitischen Rahmen für die Krankenhausversorgung nach der Konvergenzphase festzulegen.^[31] Die Angleichung der krankenhausindividuellen Basisfallwerte auf ein ländereinheitliches Niveau soll mit dem Ende der Konvergenzphase abgeschlossen sein.^[32] Die Zielsetzung, „gleiches Geld für vergleichbare Leistungen“ innerhalb eines Bundeslandes zu zahlen, stellt dabei eine Grundlage für die ebenfalls von der großen Koalition angestrebte „Intensivierung des Wettbewerbs um Qualität und Wirtschaftlichkeit“^[33] dar. Wie diese „Intensivierung“ des Wettbewerbs auf dem Versorgungsmarkt von Statten gehen könnte, wird dabei von den Beteiligten ganz unterschiedlich bewertet.^[34] Der Gesetzgeber hat in seinem Eckpunktepapier vom Juni 2007 beschlossen, den stationären Bereich in die Entwicklung des Wettbewerbs, insbesondere durch mehr Einzelverträge zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leitungserbringern, mit einzubeziehen.^[35] Dies scheint eine logische Konsequenz, da der Krankennhausbereich den größten Ausgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung ausmacht und damit eine ständige Gefahr für die Beitragssatzstabilität gemäß §71 SGB V darstellt.^[36] Fest steht, dass das System in seiner derzeitigen Form an vielen Stellen noch nicht wettbewerbskompatibel ist.

Der im Folgenden skizzierte Rahmen der Krankenhausfinanzierung stellt eine Betrachtung der derzeitigen Ist- Situation dar. Dieser wird durch Vorschläge und ökonomischen Überlegungen ergänzt, wie der stationären Versorgung nach der Konvergenzphase durch eine effektivere Allokation der Mittel zu mehr Effizienz verholfen werden kann.

2.1 Vergütungssystem

Die Einführung eines leistungsbezogenen Entgeltsystems (DRG- System) kann als der Umbruch im Rahmen der Weiterentwicklung des Krankenhausfinanzierungssystems bezeichnet werden. Es stellt das vorläufige Ende der Reformen im Bereich der Krankenhausbetriebskostenfinanzierung dar. Faktisch bedeutete die Vergütung durch Fallpauschalen einen grundlegenden Wandel von der Betten- zur Leistungsplanung. Der Vergütungsbezug, der seit dem GSG von der jeweiligen Abteilung abhing, wurde zu Gunsten eines Leistungsbezuges ersetzt. Dieser wird durch einen Diagnose- und Prozedurenbezug ermöglicht, durch die ein erhöhter Grad an Transparenz geschaffen wurde.^[37] Die im internationalen Vergleich relativ hohe Verweildauer^[38] in der Akutversorgung konnte reduziert und die Transparenz der Finanzströme erhöht werden. Darüber hinaus kam es insgesamt zu einer Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.^[39] Mit Einführung des DRG- Systems als Vergütungssystem werden die Leistungen durchweg kostenhomogen ausgeglichen.^[40] Mit dem Wegfall des Selbstkostendeckungsprinzips war der Krankenhausplan in puncto Sicherstellungsauftrag jedoch weitgehend wirkungslos, da die Vergütung nur noch zu marktüblichen Preisen erfolgte.^[41] Damit wurde den Ländern die prinzipielle Gestaltungskraft in der Krankenhausplanung entzogen. So beseitigte die Einführung des DRG- Systems die Kongruenz zwischen Planungs- und Vergütungseinheit endgültig. Die Frage, ob die Länder sich somit ganz aus der Mitbestimmung der Krankenhausfinanzierung zurückziehen werden, soll in der vorliegenden Arbeit geklärt werden, da sie mit der Einführung der dualistischen Finanzierung für einen nicht unwesentlichen Teil der Krankenhausfinanzierung aufkommen müssen, bzw. sollten. (Vgl. hierzu 2.3.1)

2.2 Finanzierungssystematik

Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) 2004 wurde das Fallpauschalensystem der DRG in Deutschland für alle Krankenhäuser verpflichtend eingeführt. Die Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips im Zuge des GSG sowie die Einführung einer leistungsbezogenen Vergütung haben den Grundstein für ein Preissystem gelegt.^[42] Für das Jahr 2003 führte man das System auf freiwilliger Basis ein, jedoch wendeten bereits in dem Jahr 64% der Krankenhäuser das DRG- System an. Grund war die in Aussicht gestellte Befreiung von der vorgesehen Nullrunde im Jahr 2003.^[43] Nach zwei Jahren der budgetneutralen Einführung (2003 - 2004) schloss sich die Konvergenzphase (2005 - 2008) an, in der die krankenhausindividuellen Basisfallwerte an einen landesweiten Durchschnitt angepasst werden.(siehe Abb. 2) Im Ergebnis soll innerhalb eines Bundeslandes für vergleichbare Krankenhausleistungen ein einheitlicher Preis bezahlt werden. Um ein landeseinheitliches DRG- Preisniveau zu schaffen wird ein Angleichungsbetrag errechnet, welcher mit dem veränderten Ausgangsbudget des Krankenhauses gemäß §4 Abs. 4 KHEntG kumuliert, das Erlösbudget des Folgejahres ergibt.^[44] Vereinfacht dargestellt werden dabei Krankenhäusern deren individueller Basisfallwert unter dem Landesbasisfallwert liegt mit positiven Veränderungen, und Häuser deren individueller Basisfallwert über dem Landesbasisfallwert liegt mit negativen Veränderungen bezüglich des Erlösbudgets des kommenden Jahres beeinflusst. (siehe Abbildung 2) Der Großteil der Entgelte wird mittels eines Preissystems ermittelt (DRG)^[45], wobei die individuelle Kostensituation des Krankenhauses unbeachtet bleibt. Es handelt sich um administrierte Preise^[46] bzw. Festpreise. Nach dem Willen des Gesetzgebers soll die Konvergenzphase ferner dazu genutzt werden, einen Übergang vom bisherigen Budgetsystem zu einem Preissystem zu schaffen. Dies würde der Zielsetzung „Das Geld folgt der Leistung“^[47], welche mit der Einführung des DRG- Systems getroffen wurde, entsprechen. Neben den fallbezogenen Entgelten, welche ca. 80% der Leistungen im akut- stationären Sektor abbilden^[48], nimmt die Zahl der bundesweit kalkulierten und krankenhausindividuellen Zusatzentgelte stetig zu.^[49] Faktisch bedeutet das eine Durchbrechung des Preissystems zu einem Mischsystem, was ein Einfallstor für die Einzelleistungsvergütung bzw. das Selbstkostendeckungsprinzip in das pauschalierte System bedeutet.^[50] Dadurch werden wiederum starke Anreize zur Mengenausweitung geschaffen. Wie das mit der oft geäußerten Forderung nach einer Mengenfreigabe nach der Konvergenzphase verbunden werden soll, bleibt eine offene Frage.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2Konvergenzphase im Rahmen der DRG Einführung

Quelle: Hilbrenner, P. (2007) Pflegesatzverhandlung II, Skript vom 28.6.2007

2.3 Finanzierungsträgerschaft

2.3.1 Duale Finanzierung

Die 1972 mit der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) eingeführte dualistische Finanzierung hatte das Ziel, „…die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser […] zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen“ (§1 Abs. 1 KHG). Dabei werden die Investitionen von der öffentlichen Hand (Bund und Länder^[51] ) und die Betriebskosten durch die Beiträge (Krankenkassen) finanziert (Abbildung 3). Die bis zur Einführung des KHG geltende monistische Finanzierung durch die Krankenkassen, konnte die erforderlichen Mittel nicht mehr bereitstellen. Damals ging es darum, die längst überfällige Modernisierung der Krankenhauslandschaft in Gang zu setzen.^[52]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3Die duale Krankenhausfinanzierung

Quelle: nach SVR (2007) S. 347

Jedoch zeigte sich schnell, dass die Trennung der laufenden Kosten und Investitionen einem betriebswirtschaftlichen Trugschluss unterlagen. Denn will ein Krankenhaus seine laufenden Kosten senken, ist es unabdingbar auf Investitionen angewiesen.^[53] Im Ergebnis kam es zu einer Vielzahl betriebswirtschaftlicher Unsinnigkeiten. Seit Einführung der dualistischen Finanzierung ging der durch die Länder zu finanzierende Anteil jedoch immer weiter zurück. Während 1974 ein Anteil von 20% der Krankenhausausgaben durch die Länder getragen wurde, betrug der Finanzierungsanteil 2003 weniger als 5%.^[54] Der Investitionsstau, der sich durch die nicht gewährten Mittel aufbaute, beläuft sich nach unterschiedlichen Schätzungen auf rund 29 Mrd. € (IGSF)^[55] bis 50 Mrd. € (DKG)^[56]. Dieser resultiert aus dem unterschiedlichen Förderverhalten der Länder^[57], das sich letztlich nicht am tatsächlich zu finanzierenden Bedarf orientiert, sondern abhängig von der Haushaltslage der Länder ist.^[58] Da sich die Länder immer weiter aus der Finanzierungsverantwortung zurückziehen, haben die Folgen die Krankenkassen durch überhöhte Betriebskosten zu finanzieren.^[59] Im Ergebnis hatten die Krankenkassen keine andere Möglichkeit, als an den Betriebskosten selbst zu sparen. Das Fehlen der öffentlichen Mittel, um Strukturmaßnahmen zur Absenkung der betrieblichen Kosten durchführen zu können, zwang die Kassen zu Einsparungen bei den Betriebskosten, um überhaupt Eigeninvestitionen tätigen zu können. De facto entwickelte sich die Krankenhausfinanzierung zu einer schleichenden Monistik^[60], wobei die Krankenkassen nahezu den gesamten Finanzbedarf der Krankenhäuser abdecken. (über 95% im Jahr 2007)

2.3.2 Monistische Finanzierung

Unter diesen Aspekten erscheint eine Rückkehr zur monistischen Finanzierung eine konsequente Alternative zu sein. Dabei stellt sich die Frage, wie die zusätzlich benötigten Mittel den Krankenkassen bereitgestellt werden sollen und wie bei der Allokation der Mittel verfahren werden soll. (siehe Abbildung 4) Der Übergang der Finanzierungsverantwortung von den Ländern auf die Krankenkassen hätte neben betriebswirtschaftlichen auch ökonomische Vorteile. Die Vergütung der gesamten im Krankenhaus entstehenden Kosten erfolgt durch einen Träger (Investitionen und laufende Kosten). Die Gesamtkostenbetrachtung von Investition und Arbeit würden zu optimalen betriebswirtschaftlichen Entscheidungen führen. Durch die Vorgaben von außen (der Länder) über Art und Umfang der Fördermittel werden effiziente Entscheidungsfindungen jedoch verhindert. Aus ökonomischer Sicht stellt dieser Aspekt das wichtigste Argument gegen die Dualistik dar.^[61] Der Übergang zur monistischen Finanzierung könnte ebenfalls zum Abbau von Sektorengrenzen beitragen, da es zu einer Vereinheitlichung der Vergütungssystematik kommen würde.^[62] Des Weiteren könnten mit Einführung der Monistik die bestehenden Wettbewerbsverzerrungen^[63] zwischen dem ambulanten- und dem stationären Sektor überwunden werden, da die Krankenhäuser im dualen System nicht souverän bei Investitionsentscheidungen sein können. Das betrifft bereits bestehende Wettbewerbsfelder (v.a. ambulantes Operieren) sowie künftige Bereiche (z.B. Neuregelung des §116b SGB V), in denen die Krankenhäuser mit den Vertragsärzten im Wettbewerb stehen. Mit einem Übergang zu einer vollständigen Finanzierungsverantwortung auf die Krankenkassen ist ein Zusammenhang zwischen Investitionsförderung auf der einen Seite und dem Sicherstellungsauftrag sowie der Krankenhausplanung auf der anderen Seite, nicht mehr gewahrt.^[64] Hierzu müssen gesetzliche Regelungen getroffen werden um die entstandene Lücke zu schließen

Nach Tuschen wird es nicht möglich sein, den aufgelaufenen Investitionsstau in seiner vollen Höhe zu refinanzieren.^[65] Die Frage nach der Finanzierung des aufgelaufenen Investitionsbedarfs bestimmt jedoch vielfach die Diskussion, ob die Monistik überhaupt eine Alternative zum derzeitigen System darstellt. Vielfältige Lösungsansätze wie die Gründung eines Finanzierungsfonds, Regelungen zu verbesserten Zinskonditionen für Krankenhäuser (AOK)^[66] und Steuerzuschüsse in den ab 2009 eingeführten Gesundheitsfond (SVR 2007)^[67], werden dazu konstruiert. In welcher Form und in welcher Höhe eine Aufarbeitung des entstandenen Investitionsstaus letztendlich stattfindet, liegt in der Hand des Gesetzgebers.

Im nächsten Schritt muss das Problem der Refinanzierung der laufenden Investitionen gelöst werden, da bei einem Übergang zur Monistik eine Beitragssatzerhöhung kaum zu vermeiden ist. Bei einem gleich bleibenden Investitionsvolumen von derzeit 2,7 Mrd €^[68] entspräche das einer Beitragserhöhung von 2,7%. Der Bund Deutscher Privatkliniken e. V. (BDPK) ermittelt aus Gründen der Existenzsicherung der Krankenhäuser sogar einen Investitionsbedarf, der nicht unter 5 Milliarden Euro liegen darf.^[69] Die ökonomischen Nachteile u. a. für die abhängig Beschäftigten, die sich durch steigende Lohnnebenkosten ergeben würden, sind abzusehen.^[70] Darum ist von Seiten der öffentlichen Hand mit Entlastungen zu rechnen, um die negativen Effekte einer Beitragsatzerhöhung abzufedern.^[71]

Bei der Allokation der Mittel auf die einzelnen Krankenhäuser werden auf Bundes- sowie auf Verbandsebene die verschiedensten Möglichkeiten diskutiert, um einen gerechten und einheitlichen Einsatz der Fördermittel zu gewährleisten. In den vom BMG sowie von der Gesellschaft für Systemberatung im Gesundheitswesen (GSbG) vorgeschlagenen „bundeseinheitlichen Investitionspauschalen“ (über die DRG, auf betriebswirtschaftlicher Grundlage kalkuliert)^[72], finden weder die baulichen Strukturunterschiede der einzelnen Häuser, noch die sich bis dato stark unterscheidenden Förderquoten der Länder (siehe dazu Anhang A) einen Einbezug. Der unterschiedlich investive Aufwand zwischen operativ- und konservativ behandelnden Abteilungen findet dabei ebenfalls keine Beachtung.^[73] Die Möglichkeit der Beibehaltung von Einzel- und Pauschalförderung hätte neben der „Bürokratisierung“ der Krankenkassen den Nachteil der (derzeitigen) antragsbasierten Förderung, die einer wettbewerbsorientierten Ausrichtung entgegenstehen würde.^[74]

Unter diesen Gesichtspunkten erscheint eine Anbindung der Investitionsmittel direkt an die DRG die effizienteste Lösung. Eine Möglichkeit wäre Zahlung absoluter Eurobetrag je DRG, die sich an der Zahl der behandelten Fälle je Krankenhaus bemessen, wobei jedoch die Fallschwere außer Acht gelassen wird. Unter diesen Gesichtspunkten führen die Überlegungen zur Kopplung der Investitionsmittel an die Bewertungsrelationen der einzelnen DRG, zu einer „zielgerichteten“ Allokation der Fördermittel.^[75] Dazu müssten jedoch umfangreiche Kalkulationen z.B. durch das InEK- Institut stattfinden.

Dass es zu einer Entscheidung zu Gunsten einer monistischen Finanzierung kommen wird, gilt als wahrscheinlich. In welcher Form die Entscheidung des Gesetzgebers ausfallen wird und über welchen Zeitraum sich die Übergangsphase erstrecken wird, ist noch nicht entschieden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4
Die monistische Finanzierung

Quelle: nach SVR (2007) S.400 Nr.515

2.4 Planungskompetenz

Die Gewährleistung einer hinreichenden Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen ist eine verfassungsgemäße Aufgabe des Staates. Das sich aus Art. 20 Abs. 1 und Art. 28 Abs. 1 des Grundgesetzes abgeleitete Sozialstaatsprinzip bildet die Basis für die unverrückbare Verantwortung des Staates und macht die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung in Deutschland zu einer der wichtigsten öffentlichen Aufgaben.^[76] Diese werden durch die Einbindung unterschiedlicher Träger erfüllt, welche freigemeinnütziger, parafiskalischer oder privatrechtlicher Art sein können.^[77] Nach §6 Abs. 1 KHG ist es die Aufgabe der Länder im Rahmen des Sicherstellungsauftrages Krankenhauspläne aufzustellen und Versorgungsaufträge zu erteilen. Die gesetzlichen Krankenkassen haben nun die Pflicht mit Krankenhäusern, die einen Versorgungsvertrag gemäß §108 SGB V erhalten haben, Pflegesatzvereinbarungen zu schließen (Kontrahierungszwang).^[78] Die Frage, wie in Zukunft geplant werden soll, reiht sich in die Diskussionsentwürfe zur Neugestaltung des ordnungspolitischen Rahmens ab 2009 ein. Die bisherige Detailplanung, die durch einen Betten- Bezug je Abteilung gekennzeichnet war, rückt zugunsten einer Rahmenplanung immer mehr in den Hintergrund. Diese wird schon jetzt in verschiedenen Bundesländern praktiziert und sieht eine geringere Planungstiefe vor. (In Brandenburg gilt für die Fortschreibung des zweiten Krankenhausplanes: Gesamtbettenzahl/ Krankenhaus & Art der Fachabteilungen^[79], ein ähnliches Vorgehen findet sich in den Krankenhausplänen von Bayern, Sachsen und Sachen Anhalt^[80] ) Abzusehen ist allerdings, dass die Planungsbehörden in den Ländern, die eine Detailtiefe zugunsten einer Rahmenplanung regeln, sich zu „Regulierungsbehörden“ entwickeln müssen.

Nach dem Sicherstellungsauftrag der Länder wäre es die Aufgabe eben dieser, im Falle einer Unterversorgung, in Regionen in denen kein Angebot durch einen Träger zustande kommt, die Versorgung sicher zu stellen. Wie dies geschehen soll bleibt offen. Ob sich unter Gewährung eines Sicherstellungszuschlags nach §17b Abs.1 S.6 KHG ein Träger bereiterklärt die Versorgung in der betroffenen Region zu übernehmen bleibt abzuwarten. Der Gesetzgeber sollte im Vorfeld durch Beobachtung (Monitoring) der potenziell unterversorgten Regionen Regularien entwerfen, um Krankenhausträger zur Versorgung eben dieser Gebiete zu motivieren, respektive nicht versorgende Träger sanktionieren. Die regulierende Behörde sollte demnach funktionsbezogene und regionalisierte Bedarfsanalysen durchführen. Diese finden bereits heute schon Eingang in die Krankenhausplanung der Länder.^[81] Die mit möglichen Schließungen von Krankenhausstandorten verbundenen Folgen sollten im Vorfeld detailliert abgeschätzt werden, wobei die geographischen Bedingungen sowie Mindestmengenregelungen und Notfallmedizinische Leitlinien zu beachten sind.^[82] Schließlich muss die vom Gemeinsamen Bundesausschuss^[83] (GBA) sowie die vom Sachverständigenrat^[84] geforderte Ergebnisqualität eine stärkere Einbindung in die Krankenhausplanung und Zulassung von Krankenhäusern erfahren.

2.5 Mengenregulierung

Im deutschen Gesundheitswesen gilt das Budget als Instrument zur Mengenregulierung. Die Budgetierung ist ein Mittel der staatlichen Regulierung um, nach planwirtschaftlichen Vorgaben, eine Kostenbegrenzung für die solidarisch finanzierten Leistungen zu erreichen.^[85] Die mit dem GSG für den Krankenhaussektor eingeführte starre Budgetierung, wurde mit dem GKV- Neuordnungsgesetz von 1997 zu einem flexiblen Budget verändert.^[86] Es dient dazu, das Mengenrisiko beim Über- oder Unterschreiten der verhandelten Leistungsmenge unter den Verhandlungspartnern aufzuteilen.^[87] Dabei kommt es zu Mehr- und Mindererlösausgleichen nach §4 Abs.9 KHEntG.

Die vor dem Hintergrund der Veränderung des ordnungspolitischen Rahmens ab 2009 vielfach geforderte Ablösung der Budgetierung durch ein neues Preissystem^[88] bzw. Mengenfreigabe kollidiert jedoch mit dem gesundheitsökonomischen Grundsatz der „angebotsinduzierten Nachfrage“. Die nach Schulenburg, besonders im Gesundheitswesen auftretenden Informationsdefizite auf der Nachfragerseite (Patient), führen zu einer Leistungsausweitung durch den Leistungserbringer.^[89] Durch die Unwissenheit des Patienten wird dem behandelnden Arzt die Möglichkeit verliehen, den Umfang und die Struktur der Nachfrage (Behandlung) zu beeinflussen und den Patienten so zu einer zusätzlichen Nachfrage zu veranlassen. Gerade vor dem Hintergrund der Prognosen des IGSF zur Ausgabenentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung, die im Jahr 2050 ein Niveau zwischen 210 Mrd. und 228 Mrd. Euro pro Jahr^[90] erreicht haben soll, ist eine völlige Mengenfreigabe im akut- stationären Bereich nicht finanzierbar. Die Umgestaltungen des ordnungspolitischen Rahmens ab 2009 fordern jedoch eine Veränderung hinsichtlich der Budgetierung, hin zu mehr Flexibilität, bedingt durch den Einfluss von mehr Wettbewerb und einer freieren Vertragsgestaltung (siehe folgende Abschnitte). Der Wandel vom flexiblen zum dynamischen Budget wäre eine Möglichkeit dem Ruf nach mehr Wettbewerb entgegenzukommen. Der Unterschied bezieht sich auf die gewährten Karenzintervalle, in denen keine Erlösausgleichsregelungen zum tragen kommen^[91]. Darüber hinaus müssen jedoch die Regelungen der Mehr- und Mindererlösausgleiche beibehalten werden, um der oben genannten, tendenziell steigenden Ausgabenentwicklung entgegenwirken zu können. Einen ähnlichen Effekt hätte auch die vom Ersatzkassenverband vorgeschlagene Einführung von degressiven Preisen für einzelne Leistungskomplexe.^[92] Wobei der Verwaltungsaufwand bei der Festlegung von Mengestaffelungen und deren späteren Anwendung steigen würde.

2.6 Wettbewerb

Einer der umstrittensten, aber auch elementarsten Forderungen für die Krankenhausfinanzierung nach der Konvergenzphase 2009, ist die der marktwirtschaftlicheren Ausgestaltung des Gesundheits- und Krankenhauswesens. Ziel soll es sein, eine optimale Allokation der Ressourcen zu erreichen,^[93] wobei der Wettbewerb auch die Suche nach effektiveren, d.h. versicherten- und patientengerechteren Angeboten anregen soll.^[94]

Dabei gibt es verschiedenste Vorschläge und Meinungen wie der Wettbewerb ausgestaltet werden kann. Man unterscheidet prinzipiell zwischen Preis-, Qualitäts- oder Mengenwettbewerb. Dabei wird von der Leistungserbringerseite her (DKG, etc.) der Qualitätswettbewerb in den Vordergrund gestellt.^[95] Der Gesetzgeber (BMG) setzt sich für den Preiswettbewerb ein.^[96] Ein Preiswettbewerb kann jedoch im vorherrschenden Festpreissystem mit administrierten Preisen nicht zustande kommen.^[97] Demzufolge sollte der Gesetzgeber Anreize schaffen, die zu einer effizienteren Verteilung der Ressourcen führen, z.B. durch die Einrichtung von Höchst- und Richtpreisen. Diese würden einen Mengenwettbewerb, als auch einen Preiswettbewerb zulassen. Der sich aus dem Sicherstellungsauftrag ergebende Kontrahierungszwang nach §108 SGB V unterbindet jedoch jegliche Anstrengungen einer Krankenkasse, sich durch Individualitäten von den konkurrierenden Kassen abzuheben. Die Kritik der DKG, die mit der Einführung eines Preiswettbewerbs vor einer Verschlechterung der „Qualität“ warnen^[98], kann bezweifelt werden.^[99] Sicher ist jedoch das sich ein Qualitätswettbewerb bei einem gleichzeitig implementieren Preiswettbewerb nur schwer umsetzen lässt.

Der Vertrags- oder Preisabsenkungswettbewerb auf Leistungserbringerseite wird durch die gewährten Preisnachlässe für bestimmte Leistungen und Leistungskomplexe bestimmt. Der von den Kassenverbänden geforderte Rabattwettbewerb kann sich dabei auf jegliche elektiven Leistungen beziehen, wie von der AOK vorgeschlagen^[100], oder nur auf einige ausgewählte Leistungen, wie vom VdAK und dem BMG vorgeschlagen. Auf welche Form sich der Wettbewerb beziehen sollte und unter welchen Regeln dieser stattfinden kann, wird in den nachfolgenden Abschnitten konkretisiert.

2.7 Der Gesundheitsfonds

Der mit dem GKV- WSG vom 1. April 2007 eingeführte Gesundheitsfonds soll ab dem 1. Januar 2009 in Kraft treten. Dabei wird für alle gesetzlichen Krankenkassen der gleiche prozentuale Beitragssatz durch die Bundesregierung festgesetzt (gemäß § 241Abs.2 SGB V –Fassung ab 01.01.2009).^[101] Die Beiträge der Arbeitgeber und Arbeitnehmer, die wie bisher auf der Grundlage der beitragspflichtigen Einnahmen berechnet werden, fließen zusammen mit Bundeszuschüssen^[102] in den Gesundheitsfond ein. Der von einem neutralen Schätzerkreis ermittelte Beitragssatz soll die im Jahre 2009 erwarteten Ausgaben zu 100% decken, wobei er später immer dann angepasst werden soll, wenn die Ausgaben der Kassen nicht mehr zu mindestens 95% gedeckt sind (§ 220 SGB V – Fassung ab 01.01.2009). Der Beitragssatz den die Mitglieder zu zahlen hätten wäre theoretisch somit für alle gleich. Im Rahmen der Fondsfinanzierung kann es aber zu Unterschieden beim Beitragseinzug der unterschiedlichen Krankenkassen kommen. Bei Ausschüttungen durch die Gesetzliche Krankenkasse an ihre Versicherten oder bei Erhebung eines Zusatzbeitrages von Versicherten handelt es sich um Auswirkungen des Wettbewerbs unter den Krankenkassen. Wenn eine Krankenkasse gut gewirtschaftet und die Möglichkeiten des Wettbewerbs um neue Versorgungsformen genutzt hat, kann sie ihre Versicherten durch Beitragsrückerstattungen daran teilhaben lassen. Kommt eine Kasse mit den ihr zugewiesenen Mitteln nicht aus, so muss sie einen Zusatzbeitrag gemäß §242 SGB V (Fassung ab 01.01.2009) erheben. Daneben muss die Kasse den Versicherten bei Erhebung eines Zusatzbeitrages auf das Sonderkündigungsrecht aufmerksam machen.

Die sich aus den o. g. Konsequenzen ergebenden Wirkunken sind abzusehen. Kassen, welche sich im Wettbewerb behaupten können, werden von den Versicherten verstärkt nachgefragt, wohingegen Mitglieder der Kassen, die einen Zusatzbeitrag erheben, verstärkt von ihrem Sonderkündigungsrecht gebrauch machen werden.^[103]

[...]

^[1] u.a. durch den Koalitionsvertrag zwischen CDU/ CSU und der SPD vom 11. Nov. 2005 als Ziel formuliert, S.103; konkretisiert vom BMG im Eckpunktepapier für den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab 2009

^[2] SVR- Gutachten (2007) S.277; Cassel, D., u.a. (2007) Weiterentwicklung des Vertragswettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung S.7

^[3] Ausgewählte Basisdaten (2006) VdAK/ AEV S. 60, 61

^[4] Dazu ist die pauschalisierte Budgetbegrenzung für das einzelne Krankenhaus ab 2005 entfallen. Zusätzliche Leistungen werden mit einem jährlich steigenden Entgeltanteil gemäß §4 Abs.4 S.2 KHEntG (2005 – 33%; 2006 – 50%; 2007 – 65%; 2008 – 80%; 2009 – 100%) finanziert, wobei ab 2009 zusätzlich erbrachte Leistungen in Höhe der vollen Fallpauschale vergütet werden sollen.

^[5] Ab 2009 werden alle Krankenhausleistungen eines Bundeslandes mit einem einheitlichen Basisfallwert vergütet, wodurch im Ergebnis gleiche Preise für vergleichbare Leistungen gezahlt werden.

^[6] Stand: 01.01.2006: 70,3 Mio. GKV- Versicherte in: Ausgewählte Basisdaten des Gesundheitswesens (2006)

^[7] Schulenburg, J. –Matthias Graf v. d.; Greiner, W. (2000): Gesundheitsökonomik S. 175

^[8] Art. 20 Abs. 1, Art. 28 Abs. 1 GG

^[9] §3 SGB V

^[10] Schulenburg, J. –Matthias Graf v. d.; Greiner, W. (2000): Gesundheitsökonomik S. 182; Berthold, A. (1987) Der Wettbewerb unter Krankenversicherungsgesellschaften als Mittel der Kostendämpfung im Gesundheitswesen S.32; Oberender, P.; Fibelkorn, A. (1997) Ein zukunftsfähiges deutsches Gesundheitswesen S.51

^[11] Ecker; Thomas- M. (2000) Solidarität unter Managed Care? S.70, S.85

^[12] SGB V §2 Abs.2 S1

^[13] erklärend: Das Kostenerstattungsprinzip(§ 13 Abs.1 SGB V) ist ein klassisches Element der privaten Krankenversicherung, wobei sich die Versicherten in Form privatrechtlicher Verträge die Behandlung in Rechnung stellen lassen und diese der Versicherung weiterreichen. Die Kostenerstattung in der GKV stellt eine Durchbrechung des Sachleistungsprinzips dar(siehe fortführend: Abschnitt 4.3.3).

^[14] Schmook, C. ;Kaufmann, C. ; Valerius, M. (2006) Das krankenversicherungsrechtliche Sachleistungsprinzip im Lichte des europäischen Wettbewerbsrechts S.23-65, in: Veröffentlichung der Fachhochschule für Technik und Wirtschaft Berlin (FHTW) Die gesetzlichen Krankenversicherungen im Europäischen Binnenmarkt – zwischen Sozialauftrag und wettbewerblicher Deregulierung, S.26

^[15] ebenda (2006) S.34; Jacobs, K.; u.a. (2002) Zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung S.13

^[16] Vgl. Holzner,A. (1999) Managed Care und Versorgungsqualität im deutschen Gesundheitswesen S.4

^[17] Berthold, A. (1987) Der Wettbewerb unter Krankenversicherungsgesellschaften als Mittel der Kostendämpfung im Gesundheitswesen S.32

^[18] §266 SGB V

^[19] Jacobs, K.; u.a. (2002) Zur Wirkung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung S.13

^[20] GSG: Gültigkeit für Neumitglieder in der GKV ab 1. Januar 1996; für Kassenwechsler ab 1. Januar 1997

^[21] Binder, S. (2000) Effizienz durch Wettbewerb im Gesundheitswesen S.117

^[22] Cassel, D. ; u.a. (2006) Weiterentwicklung des Vertragswettbewerbs in der GKV S.24

^[23] Cobbers, B. (2006) Selektives Kontrahieren S.21

^[24] Cassel, D. ; u.a. (2006) Weiterentwicklung des Vertragswettbewerbs in der GKV S.24

^[25] Vgl. dazu : Schirmer, Horst- D. (1999) Die Organisation der Leistungserbringer als Partner von Kollektivverträgen und Konfliktlösungen, S. 91; Schrinner, B. (1999) Handlungsbefugnis und Handlungsschranken der Krankenkassen bei Kollektivverträgen und Konfliktlösung in: Wettbewerb, Kollektivverträge und Konfliktlösung in der Reform des Gesundheitswesens, S. 98

^[26] Wöhrmann, S. (2007) Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab 2009 in: Die Ersatzkasse 09/2007 S. 369; SVR- Gutachten (2007) S.425

^[27] Cobbers, B. (2006) Selektives Kontrahieren S.22

^[28] BQS (2007) Statistik der registrierten IV- Verträge (http://www.bqs-register140d.de/dokumente/20070331.pdf)

^[29] Ausgewählte Basisdaten (2006) VdAK/ AEV S. 60

^[30] Cassel, D. ; u.a. (2006) Weiterentwicklung des Vertragswettbewerbs in der GKV S.25

^[31] Koalitionsvertrag zwischen CDU/ CSU und der SPD vom 11. Nov. 2005 S.105

^[32] Dies gilt für alle Krankenhäuser die nicht nach § 4 Abs.6 S.4 KHEntG einer Kappungs- Obergrenze unterliegen (siehe dazu auch Abb.1)

^[33] Koalitionsvertrag zwischen CDU/ CSU und der SPD vom 11. Nov. 2005 S.103

^[34] AOLG (20.09. 2007) siehe dazu die Unterschiedlichen Stellungnahmen der Beteiligten der Expertenanhörung der AOLG vom 20.Sept. 2007 zur „Zukunft der Krankenhausversorgung“

^[35] BMG (15.06.2007) Diskussionsentwurf zu Eckpunkten für den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009, u.a. in: f&w 4/2007 S.374- 375

^[36] Wöhrmann, S. (2007) Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab 2009 in: Die Ersatzkasse 09/2007 S. 369

^[37] SVR Gutachten (2007) Kurzfassung S. 47

^[38] OECD (2007b) : Japan 19,8 Deutschland: 8,6 Dänemark 3,5 Frankreich 5,4 USA 5,6 Schweden 4,6

^[39] Schönermark, M.- P. (2007) Stellungnahme zur Expertenanhörung der AOLG am 20. Sptember 2007 zur „Zukunft der Krankenhausversorgung“

^[40] SVR Gutachten (2007) S. 313

^[41] Ernst &Young (2005) Gesundheitsversorgung 2020 S.53

^[42] VdAK/ AEV/ Knappschaft/ BVLWK/ VdPrivK, Krankenhausstrategie 2009, Stellungnahme zur Expertenanhörung der AOLG: „Zukunft der Krankenhausversorgung“ vom 20.09.2007, S.6

^[43] SVR Gutachten (2007) S. 313

^[44] ebenda S. 314

^[45] Wöhrmann, S. (2007) Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab 2009 in: Die Ersatzkasse 09/2007 S. 369

^[46] Wöhrmann, S. (2006) „Pflegesatzverhandlungen I“ Skript S.56 - 58

^[47] BKK Bundesverband (2007) Stellungnahme zur Expertenanhörung der AOLG: „Zukunft der Krankenhausversorgung“ vom 20.09.2007, S.1

^[48] SVR Gutachten (2007) Kurzfassung S. 47

^[49] 2004: 26 ZE / 2005: 71ZE / 2006: 83 ZE / 2007: 105 ZE

^[50] u.a. AOK Bundesverband (2007) Expertenhearing, Stellungnahme zur Expertenanhörung der AOLG: „Zukunft der Krankenhausversorgung“ vom 20.09.2007, S.2

^[51] Seit 1985 (Krankenhaus- Neuordnungsgesetz) sind Länder alleinverantwortlich für die Investitionskostenförderung

^[52] Thelen, P. (2007) Die Angst vor dem Wettbewerb, in: f&w 4/2007 S. 364

^[53] Neubauer, G. (2006) Krankenhausplanung in der Sackgasse: Eine ordnungspolitische Neubesinnung ist notwendig in: Wettbewerb und Gesundheitswesen ; Konzeptionen und Felder ordnungsökonomischen Wirkens S.306

^[54] nach eigenen Berechnungen: 56,7 Mrd. € [Statistisches Bundesamt (2007a)] Gesamtausgaben im Krankenhaussektor (2005) mit Investitionsförderung v. 2,7Mrd.[ laut BKK- Bundesverband(Stellungnahme zur Expertenanhörung der AOLG am 20. September 2007 zur „Zukunft der Krankenhausversorgung“ ) und Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.V. („Modell21“ f&w 4/2007 S.438)] (2006) = 4,7% Förderquote

^[55] Beske, F. ; Drabinski, Th. (2005) Fritz Beske Institut für Gesundheits- System- Forschung Kiel Finanzierungsdefizite in der gesetzlichen Krankenversicherung, Prognose 2005 – 2050 S.41

^[56] DKG (2006) Beschluss des DKG- Vorstandes am 21. Nov. 2006, Konzept für die Ausgestaltung des ordnungpolitischen Rahmens ab dem Jahr 2009 in: Das Krankenhaus 2/2007 S.98

^[57] Vgl. dazu SVR- Gutachten (2007) S.353

^[58] Wöhrmann, S. (2007) Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab 2009 in: Die Ersatzkasse 09/2007 S. 371

^[59] EK-Verband (2007) Inhalte und Ziele einer Ersatzkassen- Krankenhausstrategie für die Zeit nach der Konvergenzphase 21.03.2007 S.3

^[60] SVR Gutachten (2007) S. 355

^[61] Stellungnahme des BKK- Bundesverbandes zum Fragenkatalog (2007) Expertenanhörung der AOLG am 20. September 2007 zur „Zukunft der Krankenhausversorgung“ S.12

^[62] Im ambulanten Sektor kommt es im Zuge der „betriebswirtschaftlichen Kalkulation“ der Punktwerte zu einem Einbezug des Investitionsbedarfs

^[63] Konrad- Adenauer- Stiftung (2006) Nr. 76 Bessere Medizin zu bezahlbaren Preisen - These 3 , S.14

^[64] AOLG (2006) Zukunft der Krankenhausversorgung S.7

^[65] Tuschen, K.- H. (2007) Referatsleitertreffen (stat. Einrichtungen) des VdAK , Siegburg am 25.09.2007

^[66] AOK Bundesverband (2007) Expertenhearing, Stellungnahme zur Expertenanhörung der AOLG: „Zukunft der Krankenhausversorgung“ vom 20.09.2007, S.7

^[67] SVR Gutachten (2007) S. 406

^[68] laut BKK- Bundesverband(Stellungnahme zur Expertenanhörung der AOLG am 20. September 2007 zur „Zukunft der Krankenhausversorgung“ ) und Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.V. („Modell21“ f&w 4/2007 S.438)

^[69] BDPK (2007a) in: f&w 4/2007 S.438 ; „Modell21“ – Regionale Monistik

^[70] AOLG (2006) Zukunft der Krankenhausversorgung S.9

^[71] Vgl. dazu: Schulenburg, J.- M. Graf v. d. (2006) Herausforderungen der Gegenwart und der Zukunft im Gesundheitswesen in: Wettbewerb und Gesundheitswesen ; Konzeptionen und Felder ordnungsökonomischen Wirkens S.201; SVR Gutachten (2007) S. 400

^[72] BMG (15.06.2007) Diskussionsentwurf zu Eckpunkten für den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 in: f&w, 4/2007 S. 375

^[73] Wöhrmann, S. (2007) Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab 2009 in: Die Ersatzkasse 09/2007 S. 371

^[74] VdAK/ AEV/ Knappschaft/ BVLWK/ VdPrivK (2007) Krankenhausstrategie 2009 S.5

^[75] Ähnlich des Vorschlags der VdAK/ AEV/ Knappschaft/ BVLWK/ VdPrivK

[76] Vgl. Holzner,A. (1999): Managed Care und Versorgungsqualität im deutschen Gesundheitswesen, S. 3; Schmook, C. ;Kaufmann, C. ; Valerius, M. (2006) Das krankenversicherungsrechtliche Sachleistungsprinzip im Lichte des europäischen Wettbewerbsrechts S.33

^[77] Vgl. Holzner,A. (1999): Managed Care und Versorgungsqualität im deutschen Gesundheitswesen S. 4

^[78] Wöhrmann, S. (2006) „Pflegesatzverhandlungen I“ Skript S.45

^[79] Albert, W. (2007) Staatssekretär des MASGF - Brandenburg, Gebietskonferenz zur Fortschreibung des zweiten Krankenhausplans im Land Brandenburg, Frankfurt/Oder - 31.08.2007

^[80] Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz (2006) Fortschreibung 2006 des Berliner Krankenhausplans, S.15

^[81] Albert, W. (2007) Staatssekretär des MASGF - Brandenburg, Gebietskonferenz zur Fortschreibung des zweiten Krankenhausplans im Land Brandenburg, Frankfurt/Oder - 31.08.2007, z.B.: demographische Entwicklungen; medizinische Entwicklungen, etc.

^[82] In Anlehnung an SVR- Gutachten (2007) Kurzfassung S. 54

^[83] GBA (2007) Stellungnahme zum Fragenkatalog Expertenanhörung der AOLG am 20. September 2007 zur „Zukunft der Krankenhausversorgung“ S.3

^[84] z.B. im SVR Gutachten (2007) beschrieben „area- Indikator“ der die Gesamtversorgung in einer Region beschreibt (diese werden auf der Basis von sektorenübergreifenden Beziehungen bestimmt werden) S. 391

^[85] Oberender, P. (1997) Ein zukunftsfähiges deutsches Gesundheitswesen S.51

^[86] Wöhrmann, S. (2006) „Pflegesatzverhandlungen I“ Skript S.137

^[87] Kuntz, L. ; Wuttke, R. (2007) Flexibles Krankenhausbudget und Budgetverhandlungen – quo vadis? In: Das Krankenhaus 7/2007 S.634

^[88] Wersich, D. (2007) Staatsrat der Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbrauchserschutz, Hamburg; Zukunft der Krankenhausversorgung, in: Das Krankenhaus 7/2007 S.632

^[89] Schulenburg, J.- M. Graf v. d.; Greiner, W. (2000) Gesundheitsökonomik, S. 158 ; Oberender, P.; Fibelkorn, A. (1997) Ein zukunftsfähiges deutsches Gesundheitswesen S.51

^[90] Beske, F. ; Drabinski, Th. (2005) Finanzierungsdefizite in der gesetzlichen Krankenversicherung, Prognose 2005 – 2050 S.26 (Dabei werden die demographischen Veränderungen mit mit einbezogen und eine Wachstumsrate der GKV- Ausgaben durch den medizinischen Fortschritt von 1 Prozent zugrunde gelegt)

^[91] VdAK/ AEV/ Knappschaft/ BVLWK/ VdPrivK (2007) Krankenhausstrategie 2009 S.4

^[92] Wöhrmann, S. (2007) Ordnungspolitischer Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab 2009 in: Die Ersatzkasse 09/2007 S. 371

^[93] Breyer, F. ; Zweifel, P. S. ; Kifmann, M. (2004) Gesundheitsökonomik 5. Auflage S.550

^[94] SVR (2005) Kurzfassung S.12

^[95] Köster, R. (2007) Evolution statt Revolution in: Das Krankenhaus 2/2007 S.95

^[96] BMG (15.06.2007)BMG (2007 Diskussionsentwurf zu Eckpunkten für den ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009) in: f&w, S. 374

^[97] Wersich, D. (2007) Zukunft der Krankenhausversorgung, in: Das Krankenhaus 7/2007 S.632

^[98] DKG (2007) Für den Wettbewerb um beste Qualität, in: Das Krankenhaus 7/2007 S.611

^[99] Selbst die DKG spricht davon (Für den Wettbewerb um beste Qualität, in: Das Krankenhaus 7/2007 S.611) das die Qualitätssicherungsmaßnahmen in Deutschland auf einem Weltmeisterlichen Niveau befinden, demzufolge besteht keine Gefahr von Qualitätsminderung welche nicht durch eine der Sicherungsmaßnahmen aufgedeckt werden könnte.

^[100] Leber, W.-D. ; Malzahn, J. ; Wolff, J. (2007) „elektiv wird selektiv“ Ein Vorschlag für einen nach Krankenhausleistungen differenzierten Ordnungsrahmen ab 2009

^[101] SGB V Handbuch mit GKV – WSG, einschließlich Regelungen ab 01.01.2009

^[102] §221 Abs.1 SGB V (Fassung ab dem 01.01.2009) in der Begründung: für versicherungsfremde Leistungen

^[103] Vgl. dazu vertiefend: Henke, K.-D. (2007) Der Gesundheitsfond – Politökonomische Aspekte und seine Rolle als Wettbewerbsinstrument