Die Abbildung des Pflegeprozesses in der pflegerischen Dokumentation

Gliederung

1 Einleitung

2 Qualitätsbeurteilung im Gesundheitswesen
2.1 Die Qualitätskategorien für Pflege
2.2 Definition von Pflegequalität
2.2.1 Strukturqualität im Krankenhaus
2.2.2 Prozessqualität im Krankenhaus
2.2.3 Ergebnisqualität im Krankenhaus

3 Pflegeprozessmodelle
3.1 Entstehung von Pflegeprozessmodellen
3.1.1 4-Phasenmodelle (Yura/ Walsh; Prozessmodell der WHO)
3.1.2 5-Phasenmodell (nach Juchli, Brobst et al.)
3.1.3 6-Phasenmodell (nach Fiechter/ Meier)
3.1.4 Übersicht über Pflegeprozessmodelle
3.2 Entwicklung des Pflegeprozesses
3.3 Problematik des Theorie-Praxis-Transfer
3.4 Bedeutung der Finanzierung der Krankenversorgung für den Pflegeprozess

4 Grundlagen zu Pflegedokumentation und Pflegeprozess
4.1 Rechtsgrundlagen
4.2 Gesetz über Berufe in der Krankenpflege
4.3 Krankenhausvertragsrecht
4.4 Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)
4.5 Stellungnahme des MDS zu Pflegeprozess und Pflegequalität
4.6 Stellungnahme des MDS zu Pflegedokumentation

5 Methodik
5.1 Zeitlicher Ablauf der Studie
5.2 Vorgehensweise
5.3 Bedingungen für die Beurteilung
5.4 Erhebungsbogen des MDS/ Bedeutung für vorliegende Analyse
5.5 Bearbeitung des Erhebungsbogens des MDS
5.6 Definition der Beurteilungskriterien
5.7 Vorstellung der teilnehmenden Krankenhäuser
5.8 Stichprobengröße
5.9 Codierung der untersuchten Akten
5.10 Forschungsfragen

6 Ergebnisdarstellung
6.1 Auswertung
6.2 Grafische Darstellung
6.3 Interpretation der Ergebnisse
6.4 Beantwortung der Forschungsfragen
6.5 Methodenkritische Würdigung
6.5.1 Diskussion des Analyseverfahrens
6.5.2 Diskussion der Ergebnisse
6.5.2.1 Divergenz der Dokumentationsvordrucke
6.5.2.2 Ungenügende Differenzierung der Aussagen
6.5.2.3 Signifikanz
6.5.2.4 Einschränkungen
6.5.3 Gegenüberstellung ähnlicher Untersuchungen

7 Zusammenfassung

8 Ausblick

9 Quellenverzeichnis

10 Tabellenverzeichnis

11 Abbildungsverzeichnis

12 Abkürzungsverzeichnis

13 Anlage 1- Angewendeter Erhebungsbogen

14 Anlage 2 Fehlerbewertung

15 Anlage 3 Liste zur Kriteriendefinition

16 Anlage 4 – Darstellung des gesamten Erhebungsergebnisses

17 Anlage 5 – Erhebungsbogen MDS mit Bedeutung für Analyse

18 Anlage 6 – Bereinigtes Erhebungsinstrument

19 Anlage 7 – Erhebungsinstrumentes mit Kriterien

1 Einleitung

Die Entwicklung der deutschen Krankenhauslandschaft zu dienstleistungsorientierten Unternehmen fordert von allen Versorgungseinrichtungen im Gesundheitswesen wirtschaftlich zu arbeiten und qualitätssichernde Maßnahmen zu ergreifen: „Krankenversorgung im 21. Jahrhundert verlangt kontinuierliche, wirtschaftlich vertretbare und qualitative Versorgung.“^[1] Um diese Anforderungen zu unterstützen wird seit 2003 ein neues Vergütungssystem, die German-Diagnosis-Relatead-Groups (G-DRG) angewendet. „Das neue Vergütungssystem ist der Schlüssel zu mehr Effizienz, Qualität und Wettbewerb.“^[2] Doch das allein reicht nicht aus um die immer komplexer werdenden Ansprüchen zu bewältigen. Ein weiterer Bestandteil ist die Systematik einer Prozessbetrachtung, diese soll in der Krankenpflege durch die Anwendung des Pflegeprozesses gesichert werden. Mittlerweile sind pflegerische Handlungsfelder von einer hohen Komplexität gekennzeichnet.

„Die pflegerische Praxis unterliegt zahlreichen objektiven und subjektiven Einflussfaktoren, ändert sich ständig und stellt zunehmend höhere Anforderungen an die Leistungsbereitschaft und Flexibilität der Mitarbeiter. Der Pflege- und Betreuungsbereich insgesamt ist von zentraler gesellschaftlicher Bedeutung, bei dem immer stärker Fragen der Kosteneffizienz, der Qualität sowie der Effektivität medizinischer und pflegerischer Leistungen diskutiert werden. Hinzu kommt der demographische Wandel - insbesondere die Zunahme älterer und sehr alter Menschen - die Auswirkungen des medizinischen Fortschritts und ein weiterer Anstieg von chronischen Krankheiten insgesamt.“^[3]

Trotz der Verankerung im Krankenpflegegesetz, trotz der Qualitätsvorgaben im Sozialgesetzbuch (SGB) V und XI, trotz der Richtlinien zur Pflegedokumentation der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und zahlreicher interner Normen und Dienstanweisungen „(...) scheint es, dass der Pflegeprozess in der Praxis nicht realisiert wird.“^[4]

Die Abbildung des Pflegeprozesses in der pflegerischen Dokumentation ist ein wichtiger Anhaltspunkt, wie systematische Pflege geleistet wird. Ohne ein Grundgerüst, welches einen vergleichbaren Rahmen zur Durchführung und Begründung von Pflegeleistungen sowie zur Planung der Ressourcen verwendet wird, ist die Anwendung von professionellen Pflegehandlungen intuitiv bzw. beruht es auf traditionellem Handeln. Fehlt die Evaluation der Wirksamkeit der Pflegemaßnahmen ist es problematisch zu prüfen, ob die angewendeten Leistungen für den Patienten zweckmäßig und angemessen sind.

Welche Schritte des Pflegeprozesses in der Pflegedokumentation zu finden sind soll Inhalt der vorliegenden Studie sein.

Exemplarisch wird in vier Krankenhäusern Thüringens mit unterschiedlichen Trägerschaften eine quantitative Studie durchgeführt. Eine Erhebung mittels eines kriteriengeleiteten Fragebogens soll zeigen, welche Phasen des Pflegeprozesses sich in der Dokumentation finden lassen.

In jedem Krankenhaus wird eine Stichprobe von ca. 10 Pflegedokumentationen genommen. Zur Bearbeitung des Themas wird aufgrund der Prüfkriterien des Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) ein Analysebogen erstellt, welcher sich an der Anwendung in stationären oder teilstationären Pflegeeinrichtungen orientiert.

Die Anwendung des Pflegeprozesses – seit 1985 im Krankenpflegegesetz^[5] fest verankert, in der Theorie folgerichtig und nachvollziehbar, in der Praxis ein ungeliebter Aufwand.

So schreibt der MDS in seiner Grundsatz-Erklärung 2005: „In den deutschen Pflegeeinrichtungen wurde der Pflegeprozess überwiegend "verkürzt" und ohne die notwendige Anpassung organisatorischer und personeller Rahmenbedingen eingeführt. So wurden beispielsweise viele Mitarbeiter lediglich im Ausfüllen der Pflegedokumentationsformulare geschult, die vorgaben, den Pflegeprozess vollständig abzubilden. „Der Pflegeprozess wird in der Praxis als „...ungeliebt, ... zögernd angenommen, zu zeitraubend und als wenig hilfreich“ angesehen. Er wird nicht von vornherein als analyse- und handlungsleitendes Instrument des pflegerischen Handelns verstanden. (In) Einer vorwiegend auf mündliche Kommunikation fixierten Kultur, war die Notwendigkeit schriftliche Notizen anzulegen, nichts als ein Ärgernis. Als wirkungslos empfundene Kommunikationssysteme werden mit der Zeit, wenn überhaupt, nur noch pro forma weitergeführt."^[6]

Die Abbildung des Pflegeprozesses in der pflegerischen Dokumentation ist ein wichtiger Anhaltspunkt, wie systematische und prozessorientierte Pflege geleistet wird.

Zur Pflegedokumentation wird von den Medizinischen Diensten der Spitzenverbände (MDS) wie folgt geschrieben: „Die Pflegedokumentation ist das Kommunikationsmittel von Pflegenden und allen Berufsgruppen, die an der Betreuung von Patienten beteiligt sind. Gleichzeitig findet damit eine Leistungsbeschreibung statt. Aus der Pflegedokumentation lässt sich die Qualität der Leistungen ablesen und nachvollziehen.“^[7]

Zahlreiche Richtlinien, Qualitätsstandards oder Anweisungen versuchen den gesetzlichen Bestimmungen im SGB XI, dem Krankenpflegegesetz, dem Krankenhausvertragsrecht Vorschub zu leisten und den Theorie-Praxis-Transfer zu erleichtern. In Deutschland erfolgen kaum Sanktionen falls der Pflegeprozess nicht wie verlangt in der Dokumentation zu finden ist. Lediglich bei Rechtstreitigkeiten in denen auf der Grundlage der Dokumentation erbrachte oder nicht erbrachte Leistungen zu Urteilen führen, wird die Pflegeprozessdokumentation relevant.

In einem Projekt, welches die Thüringer Landesregierung an das Georg-Streiter-Institut, einem In-Institut der Fachhochschule Jena vergeben hat, soll geklärt werden wie sich der Pflegeprozess in der Pflegedokumentation Thüringer Pflegedienste und/ oder Thüringer Pflegeeinrichtungen widerspiegelt.

Doch die Untersuchung in Pflegeeinrichtungen reicht nicht aus, um auf Krankenhäuser Rückschlüsse zuzulassen. In einer Zeit, in der Rahmenbedingungen die Qualitätsansprüche von Versorgungseinrichtungen maßgeblich bestimmen, können sich Krankenhäuser ihrer Verantwortung nicht mehr entziehen, welche sie mit dem Versorgungsauftrag eingehen. Teil der Verantwortung sollte es sein, dass Kriterien der MDS-Anforderungen erfüllt werden und dementsprechend abruf- und überprüfbar werden. Die Auseinandersetzung mit dem Thema Pflegeprozess und Pflegedokumentation beruht auf meiner Erfahrung in der Praxis, dass der Pflegeprozess nicht als handlungsleitendes Instrument, sondern als notwendiges Übel gesehen wird. Entsprechend wäre zu erwarten, dass sich Schritte des Pflegeprozesses nicht in der Ausprägung in der Pflegedokumentation finden lassen wie es erforderlich wäre. Der Teufelskreis schließt sich: Schlechte Dokumentation der Schritte des Pflegeprozesses ergibt keine positiven Effekte, aber ohne Abbildung des Pflegeprozesses in der Dokumentation lässt sich keine Akzeptanz erreichen. Hinzu kommt das vielfach diskutierte Thema der nicht vorhandenen Fort- und Weiterbildungspflicht von Pflegekräften und damit die Begründung: „Das habe ich in der Ausbildung 1972 nicht gelernt.“^[8] Dass das Thema Pflegeprozess nicht in der Ausbildung der DDR enthalten war widerlegt Prof. Dr. Dorschner in seinem Vortrag „Der Pflegeprozess - Eine Einführung aus pflegewissenschaftlicher Sicht.“ Er zitiert ein Lehrbuch der Medizinischen Fachschulausbildung aus dem Jahr 1987: „Krankenpflege ist als ein Prozess zu betrachten, da die Bedingungen (Pflegenotwendigkeiten), die zur Pflege führen, ständigen Veränderungen unterzogen sind. Es ist notwendig, die Krankenpflege ebenso zu planen wie jede andere Betreuungs- und Behandlungsmaßnahme."^[9] Die Auseinandersetzung mit dem Thema Pflegeprozess verlangt in der Praxis eine argumentative Sicherheit. Diese Sicherheit soll mit vorliegender exemplarischer Studie erarbeitet werden.

2 Qualitätsbeurteilung im Gesundheitswesen

2.1 Die Qualitätskategorien für Pflege

Qualität wird immer auf unterschiedlichen Ebenen beurteilt. Zur Strukturierung der Beurteilung von Qualität in der Krankenversorgung wird ein praktikabler Ansatz benötigt. Ein inzwischen weit verbreiteter Ansatz zur Beschreibung der betriebsinternen Qualität im Krankenhaus ist die Unterscheidung der drei Qualitätskategorien oder Qualitätsdimensionen in Struktur, Prozess und Ergebnis. Sie geht zurück auf den amerikanischen Wissenschaftler Avedis Donabedian(1980). Es handelt sich dabei genau genommen nicht um eine Definition von Qualität, sondern um den Versuch, ein praktisch verwendbares Konzept zur Qualitätsmessung zu entwickeln.^[10]

2.2 Definition von Pflegequalität

Donabedian definiert Pflegequalität als „Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen des Gesundheitswesens und der wirklich geleisteten Pflege im Rahmen eines nachgeprüften Prozesses."^[11]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2-1 Qualitätsmodell nach Donabedian

2.2.1 Strukturqualität im Krankenhaus

„Mit Strukturqualität sind die strukturellen betrieblichen Bedingungen gemeint, unter denen die Leistung erbracht wird. Diese Betriebsbedingungen können sowohl hemmend als auch förderlich für den Prozess der Leistungserbringung sein. Betriebsbedingungen sind im Gesundheitsbetrieb unter anderem die Belastung der Pflegenden durch berufsfremde Tätigkeiten, administrative Tätigkeiten, Hol- und Bringedienste oder die Unklarheit der Zuordnung einzelner Tätigkeiten in das Verantwortungsfeld einer Berufsgruppe.

Weiterhin zu Betriebsbedingungen zählen die räumliche und materielle Ausstattung der Einrichtung und die personelle Besetzung, sowohl in qualitativer als auch in quantitativer Hinsicht sowie das Wissen und die Kompetenz der Pflegenden. Schwächen in der betrieblichen Strukturierung behindern die unmittelbare Pflegedurchführung und müssen bei der Etablierung qualitätssichernder Maßnahmen deshalb mit im Blickfeld sein.“^[12]

Die Sicherung der Strukturqualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens kann unter aktuellen Rahmenbedingungen erfolgen, indem zum Beispiel:

- Personalmixanpassung zur Nutzung der Qualifikation nach Tätigkeiten, folglich wirtschaftliche Nutzung des Personalbudgets erfolgt
- Nutzen der individuellen Möglichkeiten der Mitarbeiter durch Einsetzen und Schulen der Kompetenzen stattfindet

2.2.2 Prozessqualität im Krankenhaus

Die Prozessqualität beinhaltet alle Maßnahmen, die im Laufe der Behandlung eines Patienten ergriffen worden sind. In Dienstleistungsunternehmen finden alle entscheidenden Merkmale der Leistungserbringung auf der Prozessebene statt.

„Auf der Ebene der Prozessqualität findet auch der eigentliche pflegerische Handlungsablauf statt und setzen alle Maßnahmen an, die zur Herstellung pflegerischer Qualität eingesetzt werden. Dabei ist es Ziel den Prozess pflegerischen Handelns in die Richtung der gewünschten pflegerischen Versorgung anhand vereinbarter Gütekriterien zu optimieren.“^[13]

Die Sicherung der Prozessqualität erfolgt zum Beispiel durch:

- Umsetzung des Pflegeprozesses entsprechend der gesetzlichen Forderungen
- Prozessidentifikation, Prozessoptimierung, Verringerung von Wartezeiten, Optimierung von Bettenbelegungen, Einhalten der Verweildauer (VWD)
- Einsetzen von Prozessverantwortlichen Pflegekräften (Bezugspflege)

2.2.3 Ergebnisqualität im Krankenhaus

„Mit der Ergebnisqualität wird das Endergebnis beurteilt. In der medizinischen Behandlung stellt das die eindeutigste Bezugsbasis für eine Qualitätsbeurteilung dar.

Für die Pflege ist es jedoch in der Regel schwierig, das Endergebnis der Pflegeversorgung durch Festlegung qualitativer Kriterien im Voraus zu bestimmen.

Grund hierfür ist, dass das Endergebnis der Versorgung des Patienten nicht ausschließlich von den pflegerischen Interventionen abhängig ist. In welcher Verfassung der Patient schließlich das Krankenhaus verlässt, ist neben der pflegerischen Versorgung wesentlich eine Frage der medizinischen Betreuung und auch eine Frage der Bedingungen, die der Patient mitgebracht hat. Solche Bedingungen, die das Pflegeergebnis stark mitbestimmen können, sind etwa das Lebensalter des Patienten, die Erkrankung, die Compliance oder die Lebensperspektive im Anschluss an die Krankenhausbehandlung.“^[14] Wird der Zustand, in welchem der Patient das Krankenhaus betritt strukturiert, differenziert und objektiv messbar erfasst und dokumentiert ist die Beurteilung der Ergebnisqualität substantieller.

Basis dafür ist das Einsetzen eines Pflegeprozessmodells sowie Pflegeassessments zur Strukturierung der Fähigkeiten und Einschränkungen.

Ergebnisqualität kann Erfolge zeigen, indem zum Beispiel:

- Risikopatienten identifiziert und individuell durch die Einrichtungen gelenkt werden
- Pflegebedürftigkeit bei Aufnahme und Entlassung dargestellt wird
- Pflegeleistungen durch Einsetzen von Pflegeassessments begründet werden können

Die voraus gehenden Beispiele erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

3 Pflegeprozessmodelle

3.1 Entstehung von Pflegeprozessmodellen

Als Denkmodell und Methode der patientenorientierten Pflege entwickelte sich der Pflegeprozessgedanke vor mehr als 50 Jahren in den USA.

Durch unterschiedliche historische Entwicklungen und individuelle regionale Bedingungen entstand eine Reihe von Modellen zur Anwendung des Pflegeprozesses. Gemeinsamkeit war die Auslegung des Charakters des Pflegeprozesses. Die Modelle unterschieden sich lediglich in der Interpretation der Phasen. „Die Anwendung des Pflegeprozesses wird ausführlich begründet, unter anderem damit, dass die Pflege „patientenbezogen und nicht krankheitsbezogen" sein muss. Definiert wird der Krankenpflegeprozess als Geschehensablauf zwischen Patient und Schwester.“^[15]

In der Vergangenheit wurde der Prozesscharakter der Pflege eher als eine Reihe von Tätigkeiten wahrgenommen. So konnte der komplexe Charakter der Pflege kaum gewürdigt werden.

3.1.1 4-Phasenmodelle (Yura/ Walsh; Prozessmodell der WHO)

Der Pflegeprozess, wie er durch die WHO-Arbeitsgruppe beschrieben wurde, orientiert sich stark an den Ideen von Yura Walsh. Auch er besteht aus den Schritten Assessment, Planning, Implementing und Evaluation. Der Beziehungsaspekt zwischen Pflegekraft und Klient wird ebenso betont.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3-1 Der Krankenpflegeprozess^[16]

3.1.2 5-Phasenmodell (nach Juchli, Brobst et al.)

Brobst et al. weisen darauf hin, dass sich die Phasen oder Schritte des Pflegeprozesses oft überschneiden. Insgesamt werden fünf Schritte wie folgt beschrieben:

- „Einschätzung: Die subjektiven und objektiven Daten über das Gesundheitsproblem des Patienten werden gesammelt und analysiert.
- Diagnose: Das aktuelle oder potentielle Gesundheitsproblem wird festgestellt.
- Planung: Die Ziele werden benannt. Es wird ein Pflegeplan erstellt, in dem die Pflegemaßnahmen benannt werden, die zum Erreichen des Ziels notwendig sind.
- Umsetzung: Der Pflegeplan wird ausgeführt. Die Pflegehandlungen und ihr Ergebnis werden dokumentiert.
- Auswertung: Die Resultate werden mit den gesteckten Zielen verglichen.

Der Pflegeplan wird überprüft und gegebenenfalls verändert."^[17]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3-1 Schritte des Pflegeprozesses^[18]

3.1.3 6-Phasenmodell (nach Fiechter/ Meier)

Verena Fiechter und Martha Meier bearbeiteten, wie Eingangs erwähnt, den Pflegeprozess bereits seit mehreren Jahren, ehe er in den siebziger Jahren in Deutschland aktuell wurde. Über den Prozess der Pflege schrieben sie: „Der Krankenpflegeprozess besteht aus einer Reihe von logischen, voneinander abhängigen Überlegungs-, Entscheidungs- und Handlungsschritten, die auf eine Problemlösung, also auf ein Ziel hin, ausgerichtet sind und im Sinne eines Regelkreises einen Rückkoppelungseffekt (Feedback) in Form von Beurteilung und Neuanpassung enthalten."^[19]

„Der Pflegeprozess hilft den Pflegenden:

-ihr Wissen und Können zielgerecht einzusetzen
-die pflegerischen Fähigkeiten zu steigern
-die Pflegesicherheit zu verstärken
-die Kommunikation mit Patientinnen und Patienten zu verbessern
-bei der genauen Dokumentation
-bei der Einhaltung nationaler Standards und rechtlicher Bestimmungen
-mit Neuerungen Schritt zu halten"^[20]

Das Pflegeprozessmodell von Fiechter/ Meier besteht aus folgenden 6 Phasen:

- Informationssammlung
- Erkennen von Problemen und Ressourcen des Patienten
- Festlegung der Pflegeziele
- Planung der Pflegemaßnahmen
- Durchführung der Pflegemaßnahmen
- Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten

3.1.4 Übersicht über Pflegeprozessmodelle

Aus den voran gegangenen Beschreibungen der Pflegeprozessmodelle entstand folgende Übersicht.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3-2 Pflegeprozessmodelle

3.2 Entwicklung des Pflegeprozesses

Der Pflegeprozess wurde in Deutschland in den siebziger Jahren aktuell. Bis dahin war die Vorgehensweise lediglich die Dokumentation der Fieberkurve sowie der ärztlich verordneten Maßnahmen. Informationen über den Patienten wurden überwiegend mündlich oder in Übergabebüchern weiter gegeben. Pflegerische Tätigkeiten waren in Standardplänen beschrieben.

Mit zunehmender Professionalisierung der Pflegeberufe zeigte sich die Notwendigkeit, Pflege systematischer zu planen und durchzuführen. Der ursprünglich in den USA entwickelte Pflegeprozess ist dafür ein geeignetes Instrument.

Ebenfalls in den siebziger Jahren wurden Ansätze des Pflegeprozesses im Krankenpflegelehrbuch von Liliane Juchli beschrieben, welches in Westdeutschland überaus große Anwendung fand. Neben Juchli waren auch die beiden an der Kaderschule für die Krankenpflege Zürich tätigen Lehrerinnen Verena Fiechter und Martha Meier maßgeblich an der Verbreitung des Pflegeprozesses beteiligt. Die beiden Autorinnen schreiben in der 2. Auflage des Buches „Pflegeplanung" (1981) im Vorwort, dass sie „(...) bereits seit 10 Jahren die Pflegeplanung in Stationsleitungskursen unterrichten.^[21]

3.3 Problematik des Theorie-Praxis-Transfer

Seit 1985 war der Krankenpflegeprozess im Krankenpflegegesetz verankert. Darin war die „umfassende und geplante Pflege“ als ein Ausbildungsziel benannt.^[22]

Was ist jedoch der Grund dafür, dass der Pflegeprozess in der Theorie bekannt war, in der Ausbildung gelehrt wurde, aber in der Praxis wenig Anwendung fand?

Mit dem bis zum Jahr 2002 gültigen Selbstkostendeckungsprinzip zur Finanzierung der Krankenversorgung waren Prozesse (wenn überhaupt möglich) auf die Zeit zwischen Aufnahme und Entlassung beschränkt. Dementsprechend gestaltete sich auch die Kommunikation spärlich. Maßstab der Leistungen einer Gesundheitseinrichtung war die Belegung der Betten. Geplanter und evaluierter Pflege wurde keine Bedeutung beigemessen, da diagnostische und therapeutische Maßnahmen nicht in geregelten Fristen ausgeführt sein mussten. Die Verweildauer des Patienten war flexibel und allein durch das in der Gesundheitseinrichtung tätigen Berufsgruppen zu bestimmen. Wie für einen Patienten die optimalen Bedingungen zur individuellen Selbstständigkeit gestaltet werden konnten war dem vielfältigen Engagement der jeweiligen Pflegepersonen überlassen.

Darüber hinaus bestand bei der Anwendung der Funktionspflege über lange Zeit hinweg kaum Gelegenheit, den Prozess von und mit Patienten zu gestalten oder gar zu steuern. Mit der Bereichspflege wären die Voraussetzungen zur Entwicklung des prozesshaften Charakters der Pflege gegeben.

Eine Vielzahl von Autoren stellte bisher fest, dass der Pflegeprozess nicht fest etabliert sei.

Unter anderem suchte Stratmeyer^[23] dafür nach Gründen.

Ein Grund der Schwierigkeiten bei der Umsetzung liegt seiner Meinung nach darin, dass verschiedene Pflegekräfte unterschiedliche Vorstellungen von dem hätten, was pflegerelevant sei.

Eine Basis zu übereinstimmenden Vorstellungen und Bedeutung von Krankheit und Gesundheit existieren genauso wenig, wie Ganzheit der Versorgung.

Ein weiterer Aspekt ist „(...) ob die Klienten überhaupt von der Pflege als einem Dienstleistungsberuf 'ganzheitlich' angenommen werden wollen oder nicht vielmehr ein spezielles eingegrenztes Leistungsprofil abfordern (...)."^[24]

Unklar erscheint ihm, ob die ganzheitliche Pflege überhaupt Spielräume innerhalb des medizinisch-naturwissenschaftlich dominierten Gesundheitssystems" hat.^[25]

Zum Pflegeprozess selber stellt Stratmeyer 1997 gängige Annahmen in Frage.

„Der Pflegeprozess in seiner Anwendung vermittelt den Eindruck, als ließe sich der pflegebedürftige Mensch in eine Vielzahl einzelner Probleme und Ressourcen zerlegen. Denn es setzt die Annahme voraus, der pflegebedürftige Mensch bestünde aus der Addition einer Unzahl von sozialen, psychischen und körperlichen Problemen und Ressourcen, die allesamt sauber sortiert nebeneinander im Menschen vorhanden sind, entsprechend einzeln diagnostiziert und damit dem Diktat des Problemlösungsmodells unterworfen werden können. Folgt man nur in Ansätzen dem 'ganzheitlichen' oder systemischen Denken, so kommt man allerdings sehr schnell zu der Überzeugung, dass eben die einzelnen Probleme der analytischen Ebenen Körper, Geist und Seele untrennbar miteinander verbunden sind und nicht einzeln sezerniert werden können."^[26]

Die prinzipiell problemorientierte Herangehensweise der Pflegenden beschreibt Stratmeyer so:

„(...) dass häufig Pflegebefunde oder -diagnosen gleichgesetzt werden mit Pflegeproblemen. Wenn jemand sich selbständig nicht waschen kann, so ist dies zunächst lediglich die Beschreibung einer Situation. Für den Betroffenen stellt dies aber erst dann ein Problem dar, wenn er diese Situation für sich als unbefriedigend bewertet. Diese Bewertung ist stark kontextabhängig."^[27]

Eine isolierte Umstellung der Dokumentation lehnt er ab und warnt vor Illusionen, dass das gegenseitige Bedingen von Problemen, Ressourcen, Zielen und Maßnahmen angemessen in rationeller Weise innerhalb der Dokumentation zum Ausdruck kommen können.^[28]

Die Funktion des Pflegeprozesses sieht er so:

„Der Pflegeprozess ist dort sinnvoll, wo Pflege aufhört, nicht mehr nur lediglich auf kurzfristige weitgehend für sie ungeplante Ereignisse zu reagieren, sondern wo sie anfängt, einen eigenen, sehr wohl in Reflexion auf die anderen Berufsgruppen bezogenen Handlungsentwurf ihrer eigenen Arbeit zu erstellen. Ihm kommt dabei eine didaktische Funktion zu: Vom eher zufälligen, reaktiven und intuitiven Handeln in der Pflege zu rational begründeter und geplanter Handlung zu gelangen."^[29] Zusammenfassend sei von dem Irrtum abzulassen, den Pflegeprozess als Instrument zur objektiven Messung des Pflegebedarfs zu nutzen. Einen sinnvollen Einsatz stellt der Pflegeprozess dar, wenn er dazu führt, dass er „zur verinnerlichten Haltung eines zielorientierten pflegerischen Handlungsentwurfes auf dem Boden einer reflexiven theoriegeleiteten Auseinandersetzung wird".^[30]

Bereits bei dieser Veröffentlichung wird die Bedeutung der Begleitung durch strukturierende Maßnahmen bei Einführung des Pflegeprozesses betont.

In dem Zusammenhang wird die Bedeutung des „Primary Nursing" hervorgehoben, weil sie dem Beziehungsanteil des Pflegeprozesses zuträglich sei.^[31]

Der Pflegeprozess, auch wenn eher wenig und unzureichend umgesetzt, ist ein Instrument des Fortschritts. Dass er unter Beachtung von Voraussetzungen, Rahmenbedingungen und Theorieleitung patientenorientierte Pflege fördert, ist zumindest mit einer deutschen Studie nachgewiesen.

Monika Krohwinkel äußert sich zum Pflegeprozess in der Studie des Bundesministeriums für Gesundheit „Der Pflegeprozess am Beispiel von Apoplexiekranken".^[32]

Bei dieser Studie handelt es sich um eine Überprüfung, ob die Anwendung des Rahmenkonzeptes der Untersuchung zu einer ganzheitlich fördernden Prozesspflege führt. Dieses wird durch die Autorin bejaht, wie den zusammenfassenden Ergebnissen der Studie zu entnehmen ist. „Der Pflegeprozess allein kann die Pflege nicht verbessern. Erst eine patientenbezogene Arbeitsweise ermöglicht einen individuellen Problemlösungs- und Beziehungsprozess.“^[33] Über die Vorteile prozesshafter Pflege hinaus wird die Bedeutung der Pflegewissenschaft für die Entwicklung und Anpassung unter aktuellen Bedingungen dargestellt. „Die Studie von Krohwinkel stellt einen wichtigen Beitrag für die Pflegewissenschaft dar. In der Studie wurde versucht, die empirische Untersuchung des Pflegeprozesses in einen theoretischen Gesamtrahmen einzuordnen. Hierfür wurde auf das bedürfnisorientierte Modell der „Aktivitäten des täglichen Leben" zurückgegriffen, welches ursprünglich von Roper und ihren Kolleginnen entwickelt worden war. Durch die Weiterentwicklung und kreative Anwendung des Modells durch Krohwinkel wurden der Theorieentwicklung neue Impulse gegeben. Bedeutsam ist auch die Auswirkung auf die Pflegepraxis, denn die Studie beinhaltet Konsequenzen für die Organisation pflegerischer Arbeiten und für den Pflegeprozess. Vor allem durch die Analyse von Schwachstellen in der pflegerischen Arbeit und Hinweisen zur ihrer Beseitigung kann diese Untersuchung für die Verbesserung der pflegerischen Praxis eine hilfreiche Orientierung bieten.“^[34]

Da es zurzeit nichts zu geben scheint, was annähernd gewährleistet, dass von der Struktur des Arbeitsablaufes her patientenorientiert gepflegt wird, gilt es, dieses Handlungsmodell zu etablieren und gegen die Ökonomisierung des Gesundheitswesens zu verteidigen, welche die schnelle, qualitativ angepasste und möglichst billige Pflege erwartet. Soll der Pflegeprozess ein individueller Problemlösungsprozess sein, benötigt dieser Weg Zeit, weil er begleitet ist von inneren Prozessen des Patienten und von der Kommunikation mit den Pflegenden. Auch wenn wenige Pflegende der Ansicht sind, dass die Anwendung nicht mehr Zeit kostet. Ganz sicher wird Zeit eingespart, da der Patient und seine Verwandten und Freunde eingebunden sind und Schnittstellen wegfallen. Aber ob das zu einer Ersparnis führt ist zumindest wissenschaftlich nicht eindeutig geklärt.

Wollen Pflegende den Pflegeprozess professionell anwenden geht es heute nicht mehr ohne sich des eigenen Pflegeleitbildes – also des individuellen Menschenbilds, der Vorstellung von Gesundheit und Krankheit, vom Inhalt von Pflege, von der Rolle der Pflegekraft – ausdrücklich bewusst zu werden und sich im Pflegeteam darüber auszutauschen. „Auch wenn es schon Tendenzen in die Richtung gibt, zumindest in der Theorie in Formulierungen wie „Zielvereinbarungen" mit dem Patienten statt „Zielformulierungen" von den Pflegekräften für die Patienten, wird die Pflege konsequenter und eindeutiger die Patienten im pflegerischen Handeln und im Pflegeprozess als Subjekte einbeziehen müssen.“^[35] Der Mittelpunkt der Anwendung des Pflegeprozesses müssten die Bedürfnisse und Anforderungen des Patienten sein. „Dabei ist der Kunde das Individuum, welches entscheidende Impulse geben muss, wohin es sich gesundheitlich bewegen möchte.“^[36] Im Rehabilitationsbereich ist das seit Jahren üblich. Ziele werden nur mit dem Patienten entwickelt, weil die Erfahrung gezeigt hat, gegen ihn oder ohne seine Kenntnis gibt es Misserfolge oder gar keine.

Der Pflegeprozess muss unabhängig von den gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen eine Weiterentwicklung sowohl im konkreten praktischen pflegerischen Handeln wie im theoretischen Anwenden erfahren. Eine weitere Frage könnte sein, wie Intuition und Empathie in die Pflege mit analytischen Vorgehensweisen kombiniert werden können. Verschiedene Autoren^[37] sehen den Fortschritt des Pflegeprozesses in der Abkehr von Intuition und Empathie. Sie heben den Fortschrittsaspekt der logisch-analytischen Problemlösung hervor.

Dabei haben Fortbildungen in großen Wirtschaftsunternehmen immer häufiger das Einbringen von intuitiven Lösungen in den Problemlösungsprozess zum Inhalt, weil die „beste" Lösung für ein Problem nicht mehr nur über den logisch-analytischen Weg gefunden wird. Auch die Pflege wird an diesen Erkenntnissen nicht vorbei kommen. Es gilt einen Weg zu finden, der logisch-analytisch begründete Lösungen mit Intuition und Empathie verbinden, die zu überprüfbaren Handlungen führen.^[38]

3.4 Bedeutung der Finanzierung der Krankenversorgung für den Pflegeprozess

„Die Reformierung der Finanzierungssysteme der Krankenversorgung gelang mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000), welches ein neues pauschaliertes Vergütungssystem für allgemeine voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen vorsah.“^[39]

Das pauschalierte Entgeltsystem dient der Vergütung ganzer Behandlungsfälle im stationären Bereich. Für eine Eingruppierung der Patienten in den G-DRG-Fall sind manifeste Kriterien wie Haupt- und Nebendiagnose, Alter, Geschlecht, Verweildauer, etc. von Bedeutung.

Ziel der DRG-Einführung ist neben der verbesserten Transparenz der Krankenhausleistungen die Ausschöpfung von Ressourcen in wirtschaftlichen und personellen Bereichen: „Das neue Vergütungssystem ist der Schlüssel zu mehr Effizienz, Qualität und Wettbewerb. Wir wollen wegkommen von starren Budgetierungen. Das Geld soll den Leistungen folgen können. Der ordnungspolitische Rahmen wird umso mehr Freiräume ermöglichen, je umfassender es gelingt, die Krankenhausleistungen in das neue System zu überführen und das System gleichzeitig durch Qualitätssicherungen zu festigen.“^[40]

„Der Gesetzgeber hat qualitätssichernde Maßnahmen und verbesserte Transparenz- und Informationsmöglichkeiten für die Patientinnen und Patienten begleitend zur DRG-Einführung vorgesehen.“^[41]

„Die zu erwartende Morbiditätssteigerung durch die demografische Entwicklung lässt jedoch Skepsis aufkommen, ob mit dem DRG-System eine Kostenersparnis zu erzielen ist. Das Beispiel USA zeigt, dass vornehmlich Kosten vom stationären in den ambulanten Bereich verschoben wurden. Der ambulante Sektor ist in Deutschland jedoch derzeit weder qualitativ noch quantitativ darauf ausgerichtet, die Patienten mit dem notwendigen Standard zu versorgen. Werden Patienten zu früh aus dem Krankenhaus entlassen, ist zu befürchten, dass der Heilungsprozess verlängert wird und es nicht nur zu Kostenverschiebungen, sondern besonders bei alten, multimorbiden und chronisch Kranken zu steigenden Kosten kommt.“^[42]

Durch eine Studie des Fraunhofer Instituts im Krankenhausreport 2000 wurden folgende Ergebnisse belegt: „(…) Verweildauer wurden verkürzt und Aufgaben wurden in den vor- und nachstationären Bereich verlagert. Um eine ausreichende Versorgung bei Kürzung der Verweildauern zu erreichen, werden Patienten zunehmend vorstationär oder ambulant behandelt. Nach der Entlassung greifen so genannte »intermediate care-Modelle«, bei denen die stationäre Pflege außerhalb des Akutbereichs gewährleistet ist. In Kanada haben Patienten, die aus akut stationären Pflegeeinrichtungen in weiterführende Pflegeeinrichtungen kommen, größere gesundheitliche Probleme als vor 1997. In einem Vergleichszeitraum von 1997 bis 2001 nahm die Patientenzahl, die beispielsweise mit Sauerstoffgabe entlassen wurde, um 51 Prozent zu. Die Anzahl der Patienten mit spezieller medizinischer Behandlung stieg um 48 Prozent, die der Bettlägerigen oder auf den Rollstuhl angewiesenen Patienten um 39 Prozent.“^[43]

Als Folge der Einführung des neuen Entgeltsystems werden durch Verkürzung der Verweildauer und/ oder der Reformen der betriebswirtschaftlichen Abläufe hohe Anforderungen an die Mitarbeiter in den Krankenhäusern gestellt.^[44]

„Erfolge im Sinne von kostendeckender Versorgung der Patienten lassen sich in Zukunft durch die Krankenhäuser lediglich erzielen, wenn es gelingt, Qualität, Prozesse und Finanzen krankenhaus-, fachabteilungs- und bereichsbezogen zu optimieren. Das Krankenhausmanagement muss nach Möglichkeiten suchen den erhöhten Anforderungen gerecht zu werden.“^[45]

Im „Krankenhaus Barometer- Umfrage 2005“ wird zusätzlich berichtet: „Im statistischen Durchschnitt haben die zugelassenen Allgemeinkrankenhäuser zwischen 2002 und 2004 12,2 Vollkraftstellen pro Haus abgebaut. Das entspricht einem relativen Rückgang der Vollkräftezahlen je Krankenhaus um 2,7%. Vom Personalabbau sind vor allem der Pflegedienst (…) deutlich überproportional betroffen.“^[46]

Für die Pflege im Krankenhaus und damit für die Anwendung des Pflegeprozesses haben diese Entwicklungen weit reichende Bedeutung:

1. Bei kürzerer Verweildauer werden Schritte des Pflegeprozesses immer kompakter.
2. Die Versorgung von Patienten wird durch höhere Morbidität und Chronifizierung komplexer, u. a. da der Heilungsprozess durch schnellere Entlassungen verlängert wird.^[47]
3. Patienten können unabhängig von Versorgungszustand bei Erreichen der Grenzverweildauer entlassen werden.
4. Administrative Tätigkeiten gewinnen an Bedeutung.^[48]
5. Im Bereich Pflege steht weniger Personal zur Verfügung.^[49]

Für den Pflegeprozess bedeutet es konkret:

- Prozessschritte müssen bündig und überschaubar sein
- angewendeter Aufwand muss dem Nutzen entsprechen
- bei Aufnahme des Patienten sind bereits Informationen zur Entlassung zu sammeln
- Patienten benötigen ihren individuellen Anforderungen entsprechende Unterstützung, um ihre bestehende Selbstpflegekompetenz zu erhalten
- Informationen mit anderen, ebenfalls an der Pflege beteiligten Berufsgruppen inner- und außerhalb des Krankenhauses gewinnen an Bedeutung
- die Informationen müssen strukturiert und in einer kontinuierlichen Qualität erhoben werden
- zur Problemdarstellung sind objektive Messinstrumente notwendig
- zur Leistungsbegründung ist die Benennung von zu erreichenden Zielen wichtig
- Leistungen müssen geplant werden, um Kontinuität zu sichern und um der knappen Ressource Personal zu entsprechen
- die Durchführung der Pflegemaßnahmen in Problembereichen der Patienten sind von einer qualifizierten Pflegefachkraft zu erbringen
- zur Darstellung des Verlaufs bei erbrachten Leistungen ist eine Evaluation erforderlich

4 Grundlagen zu Pflegedokumentation und Pflegeprozess

4.1 Rechtsgrundlagen

Im Krankenpflegegesetz sowie dem Krankenhausvertragsrecht, den Sozialgesetzbüchern (SGB) V und XI und speziellen gesetzlichen Regelungen (Röntgenverordnung, Strahlenschutzverordnung, Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens und Transplantationsgesetz) sind Rechtsgrundlagen für die Pflegedokumentation festgeschrieben.

Sozialgesetzbücher V und XI

In den Sozialgesetzbüchern V und XI werden Maßnahmen der Qualitätssicherung verlangt. Speziell für stationäre Pflege verlangt SGB V:

SGB V § 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung

(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.

(2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, verpflichtet,
1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und
2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben Maßnahmen zur Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung durchzuführen. Die Ziele und Ergebnisse dieser Qualitätssicherungsmaßnahmen sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu dokumentieren und jährlich zu veröffentlichen.“^[50]

SGB XI § 80 - Maßstäbe/ Grundsätze zur Sicherung/ Weiterentwicklung der Pflegequalität

„(1) Die Spitzenverbände der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen sowie unabhängiger Sachverständiger Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements, das auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ausgerichtet ist. Sie arbeiten dabei mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen. Die Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen; sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.

SGB XI § 112 Grundsätze

(1) Die Träger der Pflegeeinrichtungen bleiben, unbeschadet des Sicherstellungsauftrags der Pflegekassen (§ 69), für die Qualität der Leistungen ihrer Einrichtungen einschließlich der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität verantwortlich. Maßstäbe für die Beurteilung der Leistungsfähigkeit einer Pflegeeinrichtung und die Qualität ihrer Leistungen sind die für sie verbindlichen Anforderungen in den Vereinbarungen nach § 80 sowie in den Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen nach § 80a.
(2) Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen und in regelmäßigen Abständen die erbrachten Leistungen und deren Qualität nachzuweisen; bei stationärer Pflege erstreckt sich die Qualitätssicherung neben den allgemeinen Pflegeleistungen auch auf die medizinische Behandlungspflege, die soziale Betreuung, die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) sowie auf die Zusatzleistungen (§ 88).“^[51]

4.2 Gesetz über Berufe in der Krankenpflege

Seit 1985 wird der Pflegeprozess in Deutschland diskutiert. Die Krankenpflegegesetze von 1985 und 2004, schreiben vor:

§ 3 Abs. 2:

„(...) die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen:

a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Durchführung und Dokumentation der Pflege.“

4.3 Krankenhausvertragsrecht

Durch das Krankenhausvertragsrecht wird die Nachweispflicht von erbrachten Dienstleistungen der Anbieter gegenüber dem Vertragspartner verlangt. Hieraus lässt sich ableiten, dass eine Beweissicherung im Sinne eines Nachweises über die professionelle Sorgfalt im Umgang mit den Gesundheitsrisiken von Patienten erfolgen muss. In der Literatur wird auf die Tatsache verwiesen, dass „(...)eine nicht nachvollziehbare und somit mangelhafte Dokumentation im Einzelfall zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten bis hin zur Beweislastumkehr führen (...)“^[52] kann.

In dem Vorwort des Buches „Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung“ heißt es:

„Gerade in den letzten Jahren hat sich das Haftungsrecht aufgrund eines Dokumentationsmangels zu Lasten sowohl der Krankenhausträger als auch der Ärzte und Pflegekräfte deutlich verschärft“^[53]

Als Beispiel für die rechtliche Relevanz soll die Entscheidungsbegründung des OLG Düsseldorf vom 16.06.2004 (AZ: I-15 U 160/03) „Schadenersatz wegen fehlender Dekubitusprophylaxe“ (Klage einer Krankenkasse gegen eine Pflegeeinrichtung) dienen. Hier heißt es: „(...) von Bedeutung war vielmehr die unzulängliche Dokumentation, die auf schuldhaft fehlerhafte Maßnahmen im Bereich der Dekubitusprophylaxe schließen ließ(...).“^[54]

Folgende Bedingungen werden an die Pflegedokumentation geknüpft:

- Anhand der Dokumentation muss ersichtlich sein, wer, was, wann, wie, warum getan hat.

[...]

^[1] http://www.bundesaerztekammer.de: Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Entwurf "Gesundheit für alle" für das 21. Jahrhundert Abschnitt C, Stand 20.12.2006

^[2] http://www.mydrg.de/zeitung/drg_zeitung_05_12_2002.pdf , Stand 10.10.2006

^[3] Brandenburg H. / Dorschner S.: „Einführung in die Pflegewissenschaft“, Studienbrief 2-00-010, 2. korrigierte Auflage 2000, Fernstudienagentur des Fachhochschul-Fernstudienverbundes der Länder (FVL) Berlin, S. 37

^[4] vgl.: MDS Grundsatzstellungnahme zur Pflegeprozess und Dokumentation“, Essen, April 2005 unter http://www.mds-ev.org/download/P42Pflegeprozess.pdf Stand 10.01.2007

^[5] Bundesgesetzblatt Jahrgang 1985 Teil I Nr. 26, ausgegeben zu Bonn am 11. Juni 1985

^[6] vgl. http://www.mds-ev.org/download/P42Pflegeprozess.pdf , Stand 04.01.2006

^[7] vgl. ebenda, Stand 04.01.2006

^[8] Zitat anonyme Krankenschwester

^[9] Knoch, H.-G. et al. „Allgemeine Krankenpflege - Lehrbuch der Medizinischen Fachschulausbildung“, Fachbuchverlag, 1987

^[10] Kaltenbach T: „Qualitätsmanagement im Krankenhaus. Qualitäts- und Effizienzsteigerung auf der Grundlage des Total Quality Management, (2. Aufl.), Melsungen, Bibliomed, 1993, S. 92

^[11] vgl.: Donabedian, A: „The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Volume I“, Ann Arbor, 1980

^[12] vgl.: Donabedian, A., Ann Arbor, 1980

^[13] vgl. Kaltenbach, 1993, S. 90

^[14] vgl. Kaltenbach, 1993, S. 91

^[15] Hölzel – Seipp: „Der praktische Krankenpflegeprozess.“ Die Schwester Der Krankenpfleger, 23. Jg. Nr. 5, 1969, S. 202

^[16] Deutsche Krankenpflegezeitschrift 1979, S. 8

^[17] Brobst, R. et al.: „Der Pflegeprozeß in der Praxis“. Bern: Hans Huber, 1996, S. 18

^[18] Brobst et al 1996, S. 19

^[19] Fiechter, V.; Meier, M.: Pflegeplanung. Eine Anleitung für die Praxis. Fritzlar; Recom-Verlag 1998, S. 30

^[20] Brobst et al, 1996, S. 19

^[21] vgl.: Hackmann, Mathilde: „Pflegeprozess“ Studienbrief Diplom-Fernstudiengang Pflege/Pflegemanagement Jena: Fachhochschule, Sonderausgabe 2006

^[22] Bundesgesetzblatt Jahrgang 1985 Teil I Nr. 26, ausgegeben zu Bonn am 11. Juni 1985

^[23] Stratmeyer, P.: Ein historischer Irrtum der Pflege? Plädoyer für einen kritisch-distanzierten Umgang mit dem Pflegeprozess. In: Mabuse 106 ¾ 1997, S. 34-38

^[24] ebenda, S. 35

^[25] vgl.: ebenda, S. 35

^[26] vgl.: Stratmeyer, P.: 2001, S. 35f

^[27] ebenda, S. 36

^[28] ebenda, S. 36

^[29] vgl. Stratmeyer, P.,2001, S. 34-38 S. 37f

^[30] ebenda, S. 38ff

^[31] ebenda S. 38 ff

^[32] vgl.: Krohwinkel, M.: Der Pflegeprozess am Beispiel von Apoplexiekranken: Eine Studie zur Erfassung und Entwicklung Ganzheitlicher -Rehabilitierender Prozesspflege. Nomos Verlagsgesellschaft, Baden-Baden 1993

^[33] Krohwinkel, M.:1993

^[34] Brandenburg H. / Dorschner S., 2002, S.33

^[35] Juchli, L.: Praxis und Theorie der Gesundheits- und Krankenpflege. 8. überarb., erweit. Aufl., Thieme Stuttgart 1997

^[36] Juchli, L.: Pflege, Praxis und Theorie der Gesundheits- und Krankenpflege. 7. überarb., erweit. Aufl., Thieme Stuttgart 1994

^[37] vgl. Stratmeyer, P., 1997, S. 34-38

^[38] vgl. Tollgraeve, Christiane: Studienbrief „Pflegeprozess“ FVL Berlin, 2001

^[39] vgl. Barat – Varga et al, Projektbericht: «Strukturierung der Pflegepraxis» 2006

^[40] vgl.:http://www.mydrg.de/zeitung/drg_zeitung_05_12_2002.pdf, Stand 12.12.2006

^[41] vgl.: ebenda, Stand 12.12.2006

^[42] Arnold/Litsch/ Schellschmidt (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2000; Schwerpunkt: Vergütungsreform mit DRG`s;Schattauer, Stuttgart, 2000

^[43] „Diagnostic Related Groups (DRG´s) und deren Auswirkung auf die Mitarbeiter und den Personaleinsatz
Ergebnisse aus den USA, Kanada und Australien“ unter: http://www.iao.fraunhofer.de/d/projekte/ppdrgs.hbs

^[44] vgl.:http://www.bundesregierung.de/dokumente/,-919941/Artikel/dokument.print.htm , Stand 04.01.2006

^[45] vgl. Scupin, O.: Zusammenfassung der Mitschrift in der Vorlesung Pflegemanagement, 2005

^[46] Blum, K., Schilz, F., Deutsches Krankenhausinstitut e.V. „Krankenhaus Barometer- Umfrage 2005“ , Düsseldorf, November 2005

^[47] vgl.: Buhr, P./ Klinke, S.: „Qualitative Folgen der DRG-Einführung für Arbeitsbedingungen und Versorgung im Krankenhaus unter Bedingungen fortgesetzter Budgetierung - Eine vergleichende Auswertung von vier Fallstudien“, Oktober 2006, Berlin, S. 28 unter http://skylla.wz-berlin.de/pdf/2006/i06-311.pdf

^[48] vgl.: ebenda, S. 52

^[49] vgl.: Blum, K., Schilz, F., Deutsches Krankenhausinstitut e.V. „Krankenhaus Barometer- Umfrage 2005“ , Düsseldorf, November 2005

^[50] SGB XI

^[51] SGB XI

^[52] Reinhardt, K.: „Schreiben“, 2003, Verlag Hans Huber, S.105

^[53] Deutsche Krankenhausgesellschaft: Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung, 1999, Deutsche Krankenhausverlagsgesellschaft

^[54] Großkopf, Volker: Rechtsdepesche, Ausgabe 03/ 2005