Zum Sterben schön

Inhalt

1 Einleitung

2 Theoretischer Rahmen
2.1 Körperbild
2.1.1 Definition
2.1.2 Theoretische Konzepte
2.2 Anorexia nervosa
2.2.1 Definition und Klassifikation
2.2.2 Epidemiologie
2.2.3 Entwicklungspsychiatrischer Verlauf
2.3 Körperbildstörung
2.3.1 Definition
2.3.2 Unzufriedenheit mit der Figur
2.3.3 Körperbildstörung bei Kindern und Jugendlichen
2.3.3.1 Stand der Forschung
2.3.4 Körperbildstörung bei Anorexia nervosa
2.3.4.1 Stand der Forschung
2.4 Instrumente zur Erfassung der Körperbildstörung
2.5 Fragestellung
2.5.1 Hypothesen

3 Methoden
3.1 Pilotstudie
3.2 Untersuchungsdesign
3.2.1 Beschreibung der Stichprobe
3.2.1.1 Kontrollstichprobe
3.2.1.2 Anorexia nervosa Stichprobe
3.3 Messinstrumente
3.3.1 Körperbild-Zeichnen-Test (KBZT)
3.3.2 Contour Drawing Rating Scale
3.3.3 Eating Disorder Inventory
3.3.4 Sportstunden
3.3.5 Gewicht und Körpergröße
3.3.6 Zeichenzensur
3.3.7 Grafisches 80 mm Rating
3.3.8 Fragebogen zu Stärken und Schwächen
3.6 Versuchsablauf
3.7 Statistische Verfahren

4 Ergebnisse
4.1 Deskriptive Statistik
4.1.1 Bildung und Beschreibung der ‚matched samples’
4.1.2 Kennwerte der abhängigen Variablen Unzufriedenheit mit der Figur
4.1.3 Kennwerte der abhängigen Variablen Idealbild
4.1.4 Kennwerte der unabhängigen Variablen Body-Mass-Index
4.1.5 Kennwerte der unabhängigen Variablen sportliche Aktivität
4.1.6 Kennwerte der Kontrollvariablen Stimmung und Hunger
4.1.7 Kennwerte der Prädiktorvariablen
4.2 Konstruktion des Körperbild-Zeichnen-Tests (KBZT)
4.2.1 Retestreliabilität
4.2.2 Konstruktvalidität
4.2.2.1 Differentielle Validität
4.2.2.2 Konvergente Validität
4.3 Hypothesenprüfung
4.3.1 Unterschiedshypothesen
4.3.1.1 Abhängige Variable Unzufriedenheit mit der Figur
4.3.1.2 Abhängige Variable Idealbild
4.3.1.3 Faktor Entwicklungsstatus und Unzufriedenheit mit der Figur
4.3.1.4 Entwicklungsstatus und Idealbild
4.3.2 Zusammenhangshypothesen
4.3.2.1 Multiple Korrelationen mit den EDI Skalen
4.3.2.2 Sportliche Aktivität und Unzufriedenheit mit der Figur
4.3.2.3 BMI und Unzufriedenheit mit der Figur
4.3.2.4 Sportliche Aktivität und Idealbild
4.3.3 Kontrollvariablen Hunger und Stimmung

5 Diskussion

6 Zusammenfassung

7 Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Grafik 1 Begriffsklärung Körperbild / Körperschema

Grafik 2 Untersuchungsdesign

Grafik 3 Verteilung BDI – Anorexia nervosa Stichprobe (n = 17)

Grafik 4 Verteilung BDI – Kontrollstichprobe (n = 95)

Grafik 5 Verteilung BDI – parallelisierte Kontrollstichprobe (n = 17)

Grafik 6 Verteilung Idealbild – Anorexia nervosa Stichprobe (n = 15)

Grafik 7 Verteilung Idealbild – Vergleichsstichprobe (n = 95)

Grafik 8 Verteilung Idealbild – Parallelstichprobe (n = 17)

Grafik 9 Vergleich der drei Stichproben bezüglich BMI

Grafik 10 Verteilung Sportstunden pro Woche – Schülerinnen

Grafik 11 Verteilung Sportstunden pro Woche – Anorexia nervosa

Grafik 12 Verteilung Sportstunden – Parallelstichprobe (n = 17)

Grafik 13 Vergleich der ‚matched samples’ hinsichtlich des Merkmals Stimmung (nAn = 12, nKp = 12)

Grafik 14 Vergleich der ‚matched samples’ hinsichtlich des Merkmals Hunger (nAn = 17, nKp = 17)

Grafik 15 Vergleich der Medianwerte der einzelnen EDI Skalen

Grafik 16-17 optische Überprüfung von Normalverteilung des BDI

Grafik 18-19 Darstellung der Produkt-Moment-Korrelation

Tabellenverzeichnis

1 Diagnostische Kriterien für Anorexia nervosa

2 Altersverteilung der Schülerinnen der Kontrollstichprobe

3 Altersverteilung der Patientinnen mit Anorexia nervosa

4 Alterskennwerte der ‚matched samples'

5 Deskriptive Kennwerte der unabhängigen Variablen in den ‚matched samples'

6 Deskriptive Kennwerte der abhängigen Variablen Unzufriedenheit m. d. Figur

7 Deskriptive Kennwerte des Retests

8 Deskriptive Kennwerte der abhängigen Variablen Idealbild

9 Deskriptive Kennwerte der unabhängigen Variablen BMI

10 Deskriptive Kennwerte der unabhängigen Variablen sportliche Aktivität

11 Deskriptive Kennwerte der Co-Variablen Stimmung

12 Deskriptive Kennwerte der Co-Variablen Hunger

13 Deskriptive Kennwerte der EDI Skalen

14 Retestreliabilitätsermittlung per Produkt-Moment Korrelation nach Pearson

15 Retestreliabilitätsermittlung nach Zeichenfähigkeit

16 t-Test für unabhängige Stichproben Differenzierungsfähigkeit KBZT

17 Validitätsprüfung des KBZTs

18 t-Test für abhängige Stichproben Hypothesenprüfung A1

19 t-Test für abhängige Stichproben Hypothesenprüfung A2

20 Einfaktorielle Varianzanalyse, Variable Unzufriedenheit m. d. Figur

21 Einfaktorielle Varianzanalyse, Variable Idealbild

22 Multikollinearität der EDI Skalen

23 bivariate Korrelationen Kriterium Unzufriedenheit m. d. Figur und Prädiktoren

24 Kennwerte der Prädiktoren für das Kriterium Unzufriedenheit mit der Figur

25 bivariate Korrelationen Kriterium Idealbild mit den Prädiktoren

26 Kennwerte der Prädiktoren für das Kriterium Idealbild

27 Korrelation Unzufriedenheit mit der Figur und sportliche Aktivität

28 Korrelation Unzufriedenheit mit der Figur und BMI

29 Korrelation Idealbild und sportliche Aktivität

30 Korrelation Kontrollvariablen und Unzufriedenheit mit der Figur

31 Mittelwertsunterschiede der Kontrollvariablen Stimmung und Hunger

32 Überprüfung der Mittelwertsunterschiede mittels verteilungsfreier Verfahren

1 Einleitung

Körperzufriedenheit wird als ein wesentlicher Bestandteil einer gesunden Integrität und bewussten Identität angesehen. In den letzten Jahrzehnten ist ein Zuwachs an Studien zu registrieren, die sich im Forschungskontext Körperbild mit dieser Thematik auseinandersetzen. Dabei wird hauptsächlich die Unzufriedenheit mit der Figur untersucht, unter der eine Bemängelung der zu dick empfundenen Körperausmaße und das Vermissen bestimmter Körperattitüden verstanden wird. Die daraus evtl. resultierende Diät, die bis zu einer ausgeprägten Essstörung führen kann, bewegen die Gemüter der Forschenden verschiedener Disziplinen (z. B. Garner et al. 1983, Crisp, 1980).

Es kristallisieren sich bedeutende methodische und definitorische Probleme heraus (Slade, 1994). Seit Schilder (1923) und Head (1926) erste Theorien zum Körperschema des Menschen formulierten begegnen uns hitzig geführte Debatten zur Belegung einer Körperschema- bzw. Körperbildstörung, deren Ergebnisse unbefriedigend sind und bereits zur Verdammung des gesamten Konzepts führten.

Doch zusammenfassend kann man sagen, dass innerhalb der gesunden Normalbevölkerung ähnliche Unzufriedenheit mit der Figur vorzuherrschen scheint wie es bei den Essstörungen der Fall ist, es handelt sich hierbei also um kein für die Essstörung spezifisches Phänomen (u. a. Fernández-Aranda et al. 1994; Haimovitz, 1993). Cash & Deagle (1997) vermuten, dass die Unzufriedenheit mit der Figur bei Personen mit einer Essstörung einen eher außergewöhnlichen als distinkten Charakter besitzt.

Körperbildstörungen als Bestandteil des Selbstkonzeptes kommen außerdem bei psychiatrischen Störungen wie Dysmorphophobie, Hypochondrie und Schizophrenie vor.

Das Ideal-Körperbild der westlichen Unterhaltungsindustrie hat sich mit der Zeit in einer übersteigert dünne Silhouette verändert, welche der biologischen Veranlagung der Frau widerspricht. Essstörungen in diesem Ausmaß sind ein Phänomen dieser Gesellschaft (u. a. Herpertz-Dahlmann, 2003; Keel & Klump, 2003).

Die Distanzierung vom Klischee eines idealen dünnen Körpers fällt schwer. So wird in Experimenten die manipulierte Mitteilung an die Probanden, ihre Figurmaße lägen unter dem Durchschnitt unter Forschern als positives Feedback bezeichnet (Heinberg & Thompson, 1992).

Ziel der hier vorliegenden Arbeit ist die Untersuchung des Phänomens Körperbildstörung und eine Darstellung der Unzufriedenheit mit der Figur in der gesunden Bevölkerung in Abgrenzung zum Krankheitsbild Anorexia nervosa. Anorexia nervosa ist eine Erscheinung der Essstörungen, welche im allgemeinen Sprachgebrauch als Magersucht bezeichnet wird und auch unter dem Begriff Anorexie - zu dt. Appetitlosigkeit – bekannt ist. Zur Erfassung der Unzufriedenheit mit der Figur wird ein Messinstrument entwickelt.

Um die Erreichung dieses Ziels gewährleisten zu können, ist eine klare Abgrenzung der Begriffe Körperbild, Körperschema und Körperzufriedenheit sowie deren Wechselbeziehung zum Krankheitsbild Anorexia nervosa - trotz zahlreich vorherrschender Literatur - unabdingbar.

2 Theoretischer Rahmen

Ein Körperbild ist ein Körperbild ist ein Körperbild?

Dieses Kapitel befasst sich mit dem Konzept Körperbild und seinen Facetten als auch einer Einführung in das Krankheitsbild Anorexia nervosa. Ein Überblick über die Messinstrumente demonstriert die Multidimensionalität des Denkmodells und bildet die Grundlage dieser Arbeit.

2.1 Körperbild

2.1.1 Definition

Die Relevanz der Körperbildforschung ist unumstritten. Mannigfaltige Definitionen, immer wieder „neu“ entwickelte Begriffe mit dem - nicht erreichten – Ziel dieses Feld einzugrenzen, machen es fast unmöglich, einen Konsens herauszukristallisieren (u. a. Roth, 1998; Thompson & Penner, 1990). Bereits 1969 weist Shontz auf den inflationären Gebrauch des Begriffes Körperbild hin und fasst unter ihm alle affektiven, kognitiven und perzeptiven Phänomene, die in der Körperbildforschung betrachtet werden, zusammen. Gallagher (1986) fragt, ob Körperschema und Körperbild wirklich all das sein können, wofür sie in der Literatur gehalten werden.

Optimale Kongruenz innerhalb der Definitionen lässt sich am ehesten finden, wenn das Körperschema der perzeptiven Ebene vorbehalten wird. Der Begriff Körperbild ist schwerer einzugrenzen und stellt vielmehr ein übergreifendes Konstrukt dar, indem es die gesamten Körpererfahrungen beinhaltet. Körperschema wird in der vorliegenden Arbeit als der perzeptive Teil des Körperbildes gesehen, alle anderen Komponenten des Körperbildes –

z. B. die Eigenschaften und das Erleben des Körpers - werden der affektiven Ebene zugeordnet. Verständlicherweise stehen perzeptive und affektive Ebene in Wechselbeziehung und laufen bis zu einem bestimmten Grad nicht bewusst ab (Head, 1926; Besuden, 1983; Gallagher, 1986). Somit erfordern sie kognitive Prozesse, wenn sie bewusst bzw. bewusst gemacht werden, wie das z. B. in den Untersuchungen zum Körperbild vorkommt.

Diese Arbeit beschäftigt sich insbesondere mit der Unzufriedenheit mit der Figur, welche der affektiven Ebene der Körperbildstörung zugeschrieben werden kann.

Faktorenanalysen, welche in der umfassenden Form noch ausstehen, könnten die einzelnen Parameter des Körperbildes objektiv extrahieren und ggf. bestätigen. Vorerst sind den aufgestellten Kategorien subjektive Systeme zugrunde gelegt, die in den entsprechenden Skalen abgebildet werden (Thompson et al. 1994). Die Konstruktvaliditäten sprechen für die oben erwähnten Komponenten.

2.1.2 Theoretische Konzepte

Körperbild (Bruch, 1990; Daszkowski, 2003; Fernández-Aranda, 1996; Fisher & Cleveland, 1968; Skrzypek et al. 2001) und Körperkonzept (Mrazek, 1987) werden als Begriffe größtenteils für synonyme Aspekte verwandt. Beides soll eine allumfassende Darstellung der Affekte, Wahrnehmungen, Kognitionen und Einstellungen dem eigenen Körper gegenüber beinhalten.

Im deutschsprachigen Raum werden Begriffe wie Körperbild, Körperschema und Körper-Ich getrennt (Joraschky, 1983; Wiedemann, 1986). Meermann & Fichter (1982) benutzen die Begriffe Körperschema und Körperbild undifferenziert.

In englischsprachiger Literatur wird der Term ‚body image’ häufig für Körperschema und Körperbild benutzt und erst die Auseinandersetzung mit den benutzten Messinstrumenten macht deutlich, um welche Ebene es sich dabei handelt (u. a. Allebeck et al. 1976; Altabe & Thompson, 1990; Rosen & Ramirez, 1998).

Head (1926) bezeichnete als einer der ersten Forscher das mentale Bild vom Körper als ‚Schemata’, welches bereits vor Bewusstwerdung da ist. Fisher & Cleveland (1968) definieren später und in Anlehnung an Schilder (1935) das Körperbild eher psychologisch, also Emotionen dem Körper gegenüber und Eigenschaften, die ihm aufgrund dessen zugeordnet werden. Dieser Unterscheidung ähnlich klingen auch die Ausführungen anderer Autoren, die sich um eine begriffliche Klärung bemühten (u. a. Daszkowski, 2003; Skrzypek et al. 2001). Außerdem wird die Aufteilung in unbewusste und bewusste Anteile unternommen (Besuden, 1983; Gallagher, 1986).

Das Konzept Körperbild zu verwerfen, wie es Hsu & Sobkiewicz (1991) vorschlagen, macht aufgrund seiner standhaften Benutzung über die Jahre hinweg wenig Sinn. Küchenhoff (2003) empfindet den Term vom Wortbegriff her gut gewählt, es ginge schließlich um die "Imago des Körpers, die imaginäre Repräsentation körperlicher Zustände" (ebd. S. 176).

Zusammenfassend stellt Grafik 1 den für die Autorin am sinnvollsten empfundenen Umgang mit den Termini dar:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Grafik 1: Begriffsklärung Körperbild / Körperschema

Körperbild wird als übergreifendes Konstrukt verstanden, dem Körperschema und Körpererleben als zwei wesentliche Ebenen (perzeptiv und affektiv) zugeordnet werden. Prinzipiell ist das Körperbild unbewusst, wird jedoch durch körperliche Bewegung (Körperschema) und / oder körperliche Empfindung (Körpererleben) bewusst. Da dies ständig passiert, kommt es zu Automatisierungsprozessen, d. h. die Grenze zwischen bewusst und unbewusst ist unscharf. Einstellungen (attitudinale Ebene), die aufgrund von Ideen über das Aussehen und Anfühlen des Körpers entstehen, beeinflussen das unbewusste Körperbild und vice versa. Die dabei riskanten Ideen entstehen z. B. aus Schönheitsidealen der Gesellschaft und dem Vergleich mit dem sich suchenden Ich oder der Körper dient als Objekt zum Ausagieren überwältigender Emotionen. Sind diese Ideen erst einmal internalisiert, kommt es wieder zu Automatisierungsprozessen und eventuell zur Körperbildstörung, die sich dann auf der Verhaltensebene zeigt.

2.2 Anorexia nervosa

2.2.1 Definition und Klassifikation

Aus psychodynamischer Sicht wird die Abmagerung als Ausdruck eines seelischen Konfliktes verstanden. Essen und Erbrechen sind somit nicht einfache physiologische Vorgänge, sondern Kommunikationsabläufe zwischen Mutter und Kind in frühester Kindheit (Hoffmann & Hochapfel, 1995).

Die Kriterien nach ICD-10 für die Kinder- und Jugendpsychiatrie (Remschmidt et al. 2001) sowie nach DSM-IV (American Psychiatric Association [APA], 1994) können der Tabelle 1 entnommen werden. Für das DSM-IV gibt es keine spezielle, für Kinder und Jugendliche etablierte Ausgabe.

Wohl als Folge der uneinheitlichen Abgrenzung der Begriffe Körperbild und Körperschema sowie deren englische Äquivalente ‚body image’ und ‚body schema’ differieren auch die Diagnosemanuale in ihrer Terminologie (vgl. 2.3.1). Die Kriterien zu einer Körperbildstörung sind in das DSM-IV erst 1992 aufgenommen worden (Rushford & Ostermeyer, 1997).

Das Verhältnis der Betroffenen zum eigenen Körper ist offensichtlich sehr gestört und wird in der Literatur i. d. R. als Körperbildstörung bezeichnet (Hoffman & Hochapfel, 1995; Reich, 2003; vgl. 2.3.3). Im DSM-IV wird dieser Erlebensaspekt deutlicher betont. Die verzerrte Wahrnehmung in Form einer Körperschemastörung, wie sie in den Erläuterungen des ICD-10 beschrieben ist, wird als typisches Merkmal einer Essstörung inzwischen kontrovers diskutiert (Hennighausen et al. 1999). Die Gewichtsphobie wird im DSM-IV separat aufgeführt und nicht - wie im ICD-10 - mit der gestörten Selbstwahrnehmung zusammengefasst.

Die Nahrungsverweigerung, wie sie im ICD-10 explizit erwähnt ist, führt neben der - bis zur Kachexie führenden - Gewichtsabnahme u. a. zu Amenorrhö, chronischer Obstipation, Hypokaliämie, erniedrigter Körpertemperatur, trockener Haut sowie brüchiger Haare und Nägel. Es kommt zur Lanugobehaarung; Nase, Kinn, Beine und Arme verfärben sich bläulich (Hoffmann & Hochapfel, 1995), das Körperwachstum bei Patienten / -innen vor dem Erwachsenenalter ist beeinträchtigt (Herpertz-Dahlmann, 2003).

Mit dem Essen wird teilweise auf überraschend bizarre Weise umgegangen. Betroffene horten Essen, lassen es verfaulen, stehlen Lebensmittel, ritualisieren ihr Essverhalten und kochen viel für Freunde und/oder die Familie, ohne sich selbst an der Nahrungszufuhr zu beteiligen (Hoffmann & Hochapfel, 1995; Herpertz-Dahlmann, 2003).

Die im DSM-IV beschriebene Verleugnung der Schwere der Krankheit führt zu schwerwiegenden chronischen Verläufen, die bis zum Tode führen können (Reich, 2003; vgl. 2.2.2.1). Überdies wird die, aus der geringen Nahrungszufuhr resultierende Schwächung des Körpers ignoriert und stattdessen motorische Überaktivität ausgelebt. Der Hunger wird verdrängt, was die Betroffenen unabhängig von ihren körperlichen Bedürfnissen macht und ihnen das Gefühl von Kontrolle vermittelt (Hoffmann & Hochapfel, 1995).

Beide Manuale unterscheiden zwischen dem restriktiven und dem bulimischen Typ einer Anorexia nervosa, wobei das ICD-10 konsequenter vorgeht, indem es jedem einen Diagnose-Schlüssel zuordnet. Beumont & Touyz (2003) weisen in diesem Zusammenhang energisch auf die „Verharmlosung der Magersucht“ hin, wenn beide Typen subsumiert werden (zit. nach Herzog, 2004). Nach Herpertz-Dahlmann (2003) geht der restriktive Typ dem bulimischen Typ fast immer voraus.

Differentialdiagnostisch werden im ICD-10 außerdem Appetitverlust (R 63.0) und psychogener Appetitverlust (F 50.8) angegeben.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1: Diagnostische Kriterien für Anorexia nervosa (APA, 1994; Remschmidt, 2001)

2.2.2 Epidemiologie

Anorexia nervosa wird in Deutschland als Pubertätsmagersucht bezeichnet, was ihren entwicklungspsychiatrischen Charakter unterstreicht. Erkrankungsgipfel für die Anorexia nervosa werden zwischen dem 14. und 18. Lebensjahr genannt, in aktueller Literatur ist es das 14te (Herpertz-Dahlmann, 2003). Heranwachsende Mädchen und junge Frauen sind von der Störung weit häufiger betroffen als Jungen und junge Männer (Remschmidt et al. 2001).

Genaue Prävalenzraten sind aufgrund verschiedener Diagnosekriterien und differierenden untersuchten Populationen schwer zu erstellen (Fairburn & Beglin, 1990). Für die westlichen Industrienationen scheint gesichert, dass die Häufigkeit der Erkrankung in den letzten Jahren bei der Altersgruppe der 15 – 24-jährigen Frauen zunimmt (Herpertz-Dahlmann, 2003; Lukas et al. 1999). Vor 10 Jahren wurde lediglich eine Erkrankte pro Jahrgang registriert, heute gibt es in jeder Klasse mit einer guten Regelmäßigkeit „mindestens eine manifest anorektische oder bulimische Schülerin, bei der die Mitschülerinnen und Mitschüler sowie die Pädagogen um diese Erkrankung wissen“ (Reich, 2003, S.1). Die Prävalenzrate in Deutschland liegt nach Schätzungen zwischen 0,3 % und 1,5 % (Engel & Höhne, 1989; Fairburn & Beglin, 1990; van Hoeken et al. 1998; Reich, 2003). Hoffmann & Hochapfel (1995) sprechen von bis zu 10 % der Fälle, in denen die Krankheit zum Tode führt.

In manchen Untersuchungen findet sich die Auffassung, dass die Anorexia nervosa eine Störung innerhalb der westlichen Kultur wäre (z. B. Slade, 1994). Keel & Klump (2003) fanden Fälle von Anorexia nervosa überall auf der Welt und bemerken, dass es die Auftretenswahrscheinlichkeit erhöht, ein sehr dünnes Ideal-Körperbild in einer Kultur zu haben, die alleinige Ursache dafür ist es jedoch nicht. Fasten stellt ebenso ein politisches Druckmittel dar und ist bereits als innerfamiliäre Konfliktlösung aus dem 13. Jahrhundert bekannt (Reich, 2003). Angehörige von Berufen, welche permanent mit dem Idealkörper konfrontiert werden (z. B. Model oder Leistungssportler), gelten als Risikogruppe (Herpertz-Dahlmann, 2003).

2.2.3 Entwicklungspsychiatrischer Verlauf

Anorexia nervosa, die im Kindesalter und früher Adoleszenz auftritt, ist fast ausschließlich restriktiven Typs. Warum einige bulimische Attacken entwickeln, ist nicht geklärt (Herpertz-Dahlmann, 2003). Bulimia nervosa, welche eher zwischen 16 und 19 Jahren auftritt, wird als häufige Folgeerkrankung einer Anorexia nervosa des hyperorektischen Typs bezeichnet (Herpertz-Dahlmann, 2003; Hoffmann & Hochapfel, 1995).

Im Vorfeld der klinisch diagnostizierten Essstörung Anorexia nervosa sollen sich häufig Formen gestörten Essverhaltens und eine überkritische Einstellung zum eigenen Körper und damit verbundene starke Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper feststellen lassen (Reich, 2003).

Die Genese einer Essstörung wird begünstigt durch das Zusammenwirken von biologischen, persönlichkeitsbedingten, soziokulturellen und familiären Faktoren (Herpertz-Dahlmann, 2003).

Von vielen Autoren wird die Gewichtsphobie als das Spezifische für eine Anorexia nervosa angesehen (APA 1994; Bruch, 1962; Hennighausen et al. 1999; Reich, 2003; Remschmidt, 2001).

Für Bruch (1991) ist das zentrale Symptom die Sucht nach dem mageren Körper. Die Magersucht ist in diesem Zusammenhang das Streben nach Autonomie, Selbstkontrolle, Effektivität und Selbstwert; es handelt sich hierbei um die Suche nach Identität. Dieses für die Betroffenen anscheinend unlösbare Problem wird über das Essen zu bewältigen versucht (ebd.).

Je jünger der/die Betroffene ist, je gravierender der Gewichtsverlust, desto nachteiligere somatische Veränderungen treten auf, wie sie unter 2.2.1 beschrieben werden. Die Entwicklung einer frühzeitigen Osteoporose sowie die Reduktion der grauen und weißen Hirnsubstanz, wobei erstere auch nach Gewichtszunahme bestehen bleiben kann, sind Folgen dieser Veränderungen (Herpertz-Dahlmann, 2003).

Neben den Kernsymptomen werden diverse komorbide Störungen registriert (Herpertz-Dahlmann, 2003). Bei 50 % der Patientinnen sollen depressive Verstimmungen auftreten (Hoffmann & Hochapfel, 1995). In den Ausführungen von Herpertz-Dahlmann (2003) werden die Zwangs- und Angstphänomene als weit häufigere komorbide Störung bezeichnet. Die Zahlen differieren allerdings zwischen 10 und 70 % für die Zwangsstörungen sowie 40 und 80 % für die Angsterkrankungen. Die Untersuchungen lassen keine eindeutigen Schlüsse zu, ob die Störungen bereits vor Krankheitsausbruch vorliegen und Einfluss auf die Generierung der Essstörung haben oder Folge der Essstörung sind bzw. nosologisch eigenständige Erkrankungen darstellen.

2.3 Körperbildstörung

2.3.1 Definition

Körperbildstörungen stellen nach heutiger Auffassung multidimensionale Konstrukte dar, welche affektive, attitudinale, kognitive, perzeptive und verhaltensbezogene Aspekte beinhalten. Dabei wurde herausgefunden, dass die Störung nicht vornehmlich eine fehlerhafte Wahrnehmung als Ursache hat, sondern von non-sensorischen, insbesondere affektiven Prozessen vermittelt wird (Bowden et al. 1989; Gardner, 1996; Gardner & Bokenkamp, 1996; Rushford & Ostermeyer, 1997).

In englischsprachiger Literatur wird häufig der Begriff ‚body image distortion’ den perzeptiven Prozessen und der Begriff ‚body image disturbance’ den affektiv-geladenen Prozessen zugeordnet, die gestörte Einstellung zum Körper wird i. d. R. mit ‚body dissatisfaction’ bzw. ‚drive for thinness’ beschrieben (Daszkowski, 2003; Henninghausen et al. 1999; Rushford & Ostermeyer, 1997).

Der Versuch, spezielle Terminologie mit Fokus auf die Essstörungen einzuführen (Hsu & Sobkiewicz, 1991), führt nicht zu einer Vereinfachung des Problems. In klinisch-diagnostischen Klassifikationssystemen sind weitere psychiatrische Störungen mit der Körperbildstörung als ein Kriterium aufgeführt. Dazu gehören z. B. die Hypochondrie und die Dysmorphophobie (APA, 1994; Remschmidt et al. 2001). Rosen & Ramirez (1998) weisen in diesem Zusammenhang auf fehlende Literatur hin, welche die Ausprägungen der Körperbildstörung in den einzelnen psychiatrischen Störungen miteinander vergleicht.

Während im ICD-10 noch von Wahrnehmung gesprochen wird, gibt es im DSM-IV keinen Hinweis auf die perzeptive Ebene (vgl. 2.2.1). Unter Berücksichtigung der Erläuterungen in den Manuals wird deutlich, dass der Begriff Körperschema nur teilweise zutrifft. Eher wird hier die Körperbildstörung im Sinne der Definition Körperbild unter 2.1.1 beschrieben, d. h. die Körpererfahrungen als übergreifendes Konstrukt und die Ebene der Wahrnehmung als einen Teil davon. Die Gewichtsphobie, im DSM-IV als singuläres Kriterium aufgeführt, wird in dieser Arbeit aufgrund ihres emotionalen Charakters und der zu Grunde liegenden Ignoranz des eigenen Untergewichts (attitudinale Ebene) als ein Teil der Störung des Körpererlebens, also der affektiven Ebene aufgefasst. Die daraus entstehenden Maßnahmen, also Vermeidung von Speisen, herbeigeführtes Erbrechen, aktive sportliche Betätigung etc. die ebenso als Diagnosekriterium wirksam sind, werden der Verhaltensebene zugeschrieben.

In deutscher Literatur wird der Begriff ‚body image disturbance’ oft fälschlicherweise mit Körperschemastörung übersetzt (z. B. bei Bruch, 1991; Habermas, 1986; Meermann & Fichter, 1982). Der feine Unterschied zwischen der perzeptiven und der affektiven Ebene jedoch liegt im englischen Fachausdruck in ‚body image distortion’ (zu dt. Körperbildverzerrung) und ‚body image disturbance’ (zu dt. Körperbildstörung).

2.3.2 Unzufriedenheit mit der Figur

Unzufriedenheit mit der Figur (in engl. Lit. ‚body dissatisfaction’) wird nicht explizit in den gängigen Diagnosemanuals DSM-IV (APA, 1994) und ICD-10 (Remschmidt et al. 2001) als Kriterium der Essstörungssymptomatik ausgewiesen. Die Zufriedenheit mit der eigenen Figur gehört jedoch nach heutigen Kenntnisstand zum Körperbild und die Störung dessen wird als Bestandteil einer Essstörung betrachtet (Hayaki, 2002).

Crisp (1977) stellte fest, dass die massive Unzufriedenheit mit der Veränderung des Körpers in der Pubertät Auslöser für die Diät bei Anorexia nervosa ist. Ohring et al. (2002) fanden in ihrer Längsschnittstudie keinen Beleg dafür, dass Unzufriedenheit mit der Figur über die Zeit eine Essstörung fördert, es zeigte sich aber ein Trend in der Jugendzeit. D. h. die Kinder, die sich mit ihren Körperformen unzufrieden zeigten, tendierten im Jugendalter eher dazu, eine Essstörung zu entwickeln.

Hoffmann & Hochapfel (1995) beschreiben das Störungsbild Anorexia nervosa rein über die weiblichen Betroffenen. Ebenso setzt sich aktuelle Literatur größtenteils mit Modellen auseinander, welche das männliche Geschlecht kaum berücksichtigen. Die Nahrungsverweigerung richtet sich demnach gegen die Rolle als Frau und Mutter, insbesondere die Übernahme der weiblichen Sexualität. Die Unzufriedenheit begründet sich auf die Herausbildung des weiblichen Körpers und dessen Ablehnung.

Indes ist Unzufriedenheit mit der Figur gleichermaßen ein kulturelles Phänomen und kann bei Mädchen unter Umständen bereits im fünften, sechsten Lebensjahr beobachtet werden (Heinberg & Thompson, 1992; Smolak & Levine, 2002; Williamson et al. 2001).

Die Existenz einer exklusiven Unzufriedenheit mit der Figur innerhalb der verschiedenen Essstörungen bzw. innerhalb der gesunden Normalbevölkerung kann den Untersuchungen nicht entnommen werden.

Haimowitz et al. (1993) als auch Küchenhoff (2003) vertreten die Auffassung, dass Unzufriedenheit mit der Figur eine stabile und eine dynamische Komponente besitzt. D. h. der Kontext der Untersuchung kann die Einschätzung der Körperausmaße beeinflussen. Deswegen sollte in zukünftigen Studien die Situation möglichst gut standardisiert werden. Darüber hinaus scheint diese Unzufriedenheit eng mit depressiven Stimmungen verbunden (Graber & Brooks-Gun, 2001; Hayaki et al. 2002; Keel et al. 2001; vgl. auch 2.3.3.1).

2.3.3 Körperbildstörung bei Kindern und Jugendlichen

Kontrolliertes Essverhalten, Sorgen um das Gewicht und die äußere Erscheinung, ein äußerst schlankes Körperideal sowie eine ausgeprägte Unzufriedenheit mit der Figur sind keine Verhaltensmuster, die den Essstörungen vorbehalten sind. Besonders in höheren sozialen Schichten gehören sie dem Wertesystem an (Reich, 2003).

Kabera (1999) berichtet in einer von der europäischen Kommission geförderten Studie zum Präventionsbedarf, dass fast 50% der Mädchen im Alter zwischen 11 und 13 Jahren bereits eine Diät durchgeführt haben. Ca. 40 % der normalgewichtigen und der untergewichtigen Mädchen und weiblichen Jugendlichen im Alter zwischen 11 und 19 Jahren fühlt sich zu dick (zit. nach Reich, 2003).

Inzwischen wird angenommen, dass sich bereits im präpubertären Alter Unzufriedenheit mit der Figur bei den Mädchen nachweisen lässt (Collins, 1991). Eine so frühe Manifestation von Attraktivitätsstandards führt zur Übernahme dieses schlanken Idealkörpers als fester Bestandteil der weiblichen Geschlechtsrolle (Feldmann et al. 1988). Gerade in der Pubertät wird der Körper als Objekt und unter Betrachtung anderer realisiert. Der ständige Vergleich mit dem überzogenen Idealbild der Gesellschaft führt bei Mädchen und Jungen zum Gefühl der Minderwertigkeit (Daszkowski, 2003).

Daten zu Jungen und männlichen Jugendlichen sind rar. Das Idealbild ist ein mehr muskulöseres und scheint bei den - i. d. R. noch schmächtig gebauten Jungen - eher den Wunsch nach einer volleren Idealfigur hervorzurufen (Collins, 1991).

Insgesamt scheint sich das Körperbild und die damit verbundenen Unzulänglichkeitsgefühle in der Normalbevölkerung auf das Schlankheitsideal der Kultur zu konzentrieren und nicht schwerwiegende innerpsychische Konflikte als Ursache zu haben, wie es bei den Essstörungen der Fall ist (vgl. 2.3.4).

2.3.3.1 Stand der Forschung

Longitudinale Studien sind leider rar auf dem Gebiet der Körperbild-Forschung. Erklärtes gemeinsames Ziel der Studien innerhalb der gesunden Bevölkerung ist die Herauskristallisierung von Dispositionen und Faktoren, die zu einer Essstörung führen. Die Designs bauen auf Vermutungen auf und versuchen möglichst viele Variablen zu erfassen. Da sich Anorexia nervosa größtenteils in Mittel- und Oberschicht finden lässt, werden auch die Studien in der gesunden Bevölkerung dort angesiedelt (vgl. 3.2.1.1).

Insgesamt sprechen die Ergebnisse für eine Rolle der Unzufriedenheit mit der Figur eher bei der Entwicklung depressiver Symptome bei Mädchen, wenn diese im mittleren Jugendalter entwickelt werden (Graber & Brooks-Gunn, 2001; Ohring et al. 2002). D. h. die Mädchen, die im Kindesalter schon zur Unzufriedenheit mit der Figur tendierten, zeigten im Jugendalter tendenziell stärkere depressive Symptome. McCabe und Marwit (1993) fanden in einer Querschnittuntersuchung bei Kindern im Alter von 9 bis 12 Jahren signifikante Zusammenhänge zwischen erhöhten Depressionswerten und Unzufriedenheit mit der Figur sowie der Selbsteinschätzung als unattraktiv.

Ebenso konnte eine frühe Geschlechtsreife als Risikofaktor für Unzufriedenheit mit der Figur im späteren Jugend- und Erwachsenenalter registriert werden (Ohring et al. 2002). Andere Studien haben herausgefundens, dass Depressionen bei Frauen, die früher ihre geschlechtliche Reife erreichten, tendenziell höher sind (ebd.).

In Querschnittstudien mit gesunden Personen scheint die Unzufriedenheit eher Ergebnis kulturellen Einflusses. Wenn außerdem das gegengeschlechtliche Ideal bestimmt werden soll, entscheiden sich die männlichen Probanden aller Altersstufen im Durchschnitt für ein Ideal, was ebenfalls unter dem normalen Body-Mass-Index [BMI = Gewicht in kg / Körpergröße in m2] der Bevölkerung liegt (Daszkowski, 2003; Fallon & Rozin, 1985). Die Idealvorstellung der weiblichen Bevölkerung ist nicht nur ein selbst auferlegtes bzw. von den Medien vorgegebenes Dogma, sondern entspricht auch der Wunschvorstellung des männlichen Geschlechts, was ebenso kulturell indoktriniert sein wird. Doch da gerade die Einschätzung des Gegengeschlechts bei der Bewertung des heranwachsenden Körpers eine entscheidende Rolle spielt wird der enorme Druck auf die Mädchen und weiblichen Jugendlichen in dieser Verbindung besonders deutlich.

Es gibt Untersuchungen, in denen ein Anstieg der Körperunzufriedenheit ab dem fünften bzw. sechsten Lebensjahr verzeichnet werden kann (Smolak & Levine, 2002; Williamson et al. 2001). Für diese Autoren steht Unzufriedenheit mit der Figu r im engen Zusammenhang mit einer Essstörung und somit schließen sie auf eine sehr frühe Vorbereitung dieser Störung. Einschränkend ist zu beachten, dass es keine gesicherten Belege gibt, dass so junge Probanden wirklich im Sinne der, den Messinstrumenten zugrunde liegenden Konstrukte, antworten. Gellert & Stern (1964) fanden heraus, dass erst ab einem Alter von 10 Jahren die eigene Gestalt richtig erkannt wird (zitiert nach Joraschky, 1983). Bilder bzw. Einschätzungen bestimmter Körperteile bei Kindern unter 10 Jahren lassen nicht die Schlussfolgerung zu, es würde sich hier um eine Körperbildstörung handeln, wenn der eigentliche Grund ein entwicklungsbedingter ist. Andererseits unterscheiden sich die Jungen in der Untersuchung von Williamson et al. (2001) hochsignifikant von den Mädchen, was für Validität sprechen könnte. Möglicherweise beeinflusst aber der Fakt, dass die Mädchen in diesem Alter üblicherweise reifer sind, die Ergebnisse weitaus mehr. Dies ist in der Literatur bis jetzt nicht berücksichtigt.

Smeets et al. (1999) stellen zur Diskussion, dass die meisten Instrumente nur die Erinnerung an das Körperbild messen. Ben-Tovim & Walker (1997) verglichen das mental erinnerte Bild mit dem, welches die Probanden entwarfen, wenn sie kurz zuvor ihr Bild gesehen hatten und fanden dabei keine Unterschiede heraus. Letzteres stellt jedoch auch ein mentales Bild aus der Erinnerung dar und schmälert somit Smeets Einwand kaum. Ein weiteres wichtiges Argument in diesem Zusammenhang ist das von Gallagher (1986), der zwischen den bewussten und unbewussten Anteilen des Körperbildes unterscheidet. Was allen Experimenten unvermeidbar gemeinsam ist, ist der Fakt, dass sie auf unnatürliche Art und Weise das Bewusstsein auf den Körper richten.

2.3.4 Körperbildstörung bei Anorexia nervosa

Untersuchungen zur Unzufriedenheit mit der Figur, welche bei gesunden Kontrollgruppen ein signifikant schmaleres Ideal herausfanden, führten zur Infragestellung des Konzeptes Körperbildstörung bei Anorexia nervosa (Fernández-Aranda et al. 1994; Hennighausen et al. 1999; Wardle, 1989). Den Patienten / -innen mit Anorexia nervosa wird bezüglich Körperbildstörung eher ein irrationaler Glaube an einen verzerrten Körper zugesprochen als eine echte Wahrnehmungsstörung (Slade, 1988). Die Magersüchtigen würden i. d. R. wissen, dass sie zu dünn sind, aber sie fühlen sich nicht dünn (Selvini Palazzoli, 1982). Bruch (1994) berichtet sogar von einem gewissen Stolz der Patientinnen über jeden Knochen, den sie im Spiegel sehen können.

Crisp (1977) und Garner et al. (1983) sehen die Diäten als Folge einer massiven Unzufriedenheit mit den Körperveränderungen während der Pubertät. Der symbolische Sinn des mädchenhaften, reinen Körpers (Crisp, 1977), der ein stabiles Ich darstellt (Habermas, 1986; Strober & Goldenberg, 1981) wird betont. Die Abmagerung ist ein Kampf gegen die plötzlich auftretende Sexualität und den damit verbundenen Ängsten (Joraschky, 1983). Auch die panische Angst in der Wiederauffütterungsphase verbunden mit dem Gefühl, amorph zu werden (Bruch, 1962), kann als Beleg für die Wichtigkeit des dünnen Körpers zur Ich-Stabilität angesehen werden. Magersüchtige hätten häufiger das Gefühl, dass der Körper zuviel Platz einnähme und sie dadurch angreifbarer seien (ebd.).

Unter diesen Annahmen ist das Begehren eines dünnen Körpers bei den Patienten / -innen mit Anorexia nervosa aus dem Wunsch nach Stabilität heraus entstanden und kann nicht primär durch kulturelle Idealvorstellungen erklärt werden. Der Zusammenhang zwischen Unzufriedenheit und Essstörungen scheint offensichtlich. Was unter Unzufriedenheit mit der Figur im Einzelnen verstanden wird, ist jedoch nicht umfassend untersucht und sollte in zukünftige Forschungsarbeiten mit einbezogen werden.

Die Personen, welche das Abmagern zur Stabilisierung benötigen, nehmen ihre Körperoberfläche als ihr Inneres wahr (Strober & Goldenberg, 1981). An dieser Stelle wird deutlich, wie schwierig der Vergleich von Körperbildern zwischen gesunden Personen und Patienten / -innen mit Anorexia nervosa ist. Während erstere eventuell nicht zufrieden mit ihrem äußeren Erscheinungsbild sind, weil sie sich mit idealisierten Modellen vergleichen, antizipieren letztere den sich ausweitenden Körper mit dem Verlust ihrer Identität und bilden daraufhin eine ausgeprägte Unzufriedenheit mit ihrem Körper aus.

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