Gesundheitsökonomische Aspekte der HIV-Infektion

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit
1.2 Aufbau der Arbeit
1.3 Datenbasis und Literaturquellen

2 Grundlagen der HIV-Infektion
2.1 Ätiologie
2.2 Infektionswege
2.3 Epidemiologie
2.3.1 Entwicklung der HIV-Infektion in Deutschland
2.3.1.1 Entwicklung der HIV und AIDS-Inzidenz in Deutschland
2.3.1.2 Entwicklung der HIV-Infektion innerhalb der Risikogruppen
2.3.1.3 Entwicklung der HIV-,AIDS- und HAART-Prävalenz in Deutschland
2.3.2 Die globale Entwicklung der HIV-Epidemiologie
2.4 Klinik der HIV-Infektion
2.4.1 Pathogenese der HIV-Infektion
2.4.2 Klinische Symptomatik der HIV-Infektion und Indikation zum Beginn der antiretroviralen Therapie
2.4.3 Anknüpfungspunkte für die antiretrovirale Therapie
2.5 Diagnostik und Testverfahren
2.6 Antiretrovirale Therapie
2.6.1 Entwicklung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART)
2.6.2 Probleme der antiretroviralen Therapie
2.6.3 Sozioökonomischer Status und Zugang zu HAART in westlichen Industrieländern und Entwicklungsländern
2.6.4 Ausblick

3 Gesundheitsökonomie der HIV-Pandemie
3.1 Grundlegende Begriffsdefinitionen der gesundheitsökonomischen Evaluation
3.1.1 Direkte Kosten
3.1.2 Indirekte Kosten
3.1.3 Intangible Kosten
3.1.4 Typen gesundheitsökonomischer Evaluationen
3.1.4.1 Studien ohne vergleichenden Charakter
3.1.4.2 Studien mit vergleichendem Charakter
3.2 Bedeutung der Gesundheitsökonomie in Deutschland

4 Sozioökonomische Kosten der HIV-Infektion nach der Einführung der HAART
4.1 Methodik der Literatur- und Datenauswahl
4.1.1 Verwendete Datenquellen und Recherche
4.1.2 Einschluss- und Ausschlusskriterien
4.1.3 Informationsauswahl und – aufbereitung und Extraktion ökonomischer Parameter
4.1.4 Informationssynthese
4.1.4.1 Überbrückung von Zeitraum-, Zeitintervall-, und Währungsunterschieden und Diskontierung
4.1.5 Übertragbarkeit auf den deutschen Kontext
4.2 Ergebnisse der Literatursuche zu den sozioökonomischen Kosten der HIV-Infektion
4.2.1 Ergebnisse der Literatursuche
4.2.1.1 Eingeschlossene Literatur
4.2.1.2 Ausgeschlossene Literatur
4.2.2 Studienbeschreibung und Informationsaufbereitung der eingeschlossenen Literatur
4.2.2.1 Studienbeschreibung
4.2.2.2 Berücksichtigte Kostenkomponenten
4.2.3 Monatliche direkte Kosten der HIV-Infektion in Deutschland und anderen industrialisierten Ländern
4.2.3.1 Medikamentöse Therapie
4.2.3.2 Ambulante Kosten
4.2.3.3 Stationäre Kosten
4.2.3.4 Häusliche Pflege
4.2.4 Direkte nicht-medizinische Kosten
4.2.5 Indirekte Kosten der HIV-Infektion
4.2.6 Stratifizierte Ergebnisse
4.2.7 Übertragbarkeit der Ergebnisse ausländischer Studien auf den deutschen Kontext

5 Fazit und Diskussion
5.1 Studiencharakteristika der eingeschlossenen Literatur
5.1.1 Abgrenzung der einbezogenen Kostenarten und Kostenkomponenten und Bestandteile der Kostenkomponenten
5.1.2 Aktualität der Studien
5.1.3 Verzerrungen der Ergebnisse
5.1.3.1 Stratifizierung der Ergebnisse
5.1.3.2 Zeitliche Anpassung der Kostenparameter, Methodik der Datenerhebung und Kalkulation der Preisgerüste

6 Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Aufbau der Arbeit .

Abbildung 2: Modell der Entwicklung der HIV-Inzidenz, der AIDS-Inzidenz und der Todesfälle bei HIV-Infizierten in Deutschland, 1979-2005#

Abbildung 3: HIV-Erstdiagnosen nach Halbjahr der Diagnose und Infektionsrisiko. Legende: MSM: Men having Sex with Men, IVDA: Intervenious Drug Abuser, Hetero: Heterosexual, HPL: Migranten aus Hochprävalenzregionen

Abbildung 4: Entwicklung der HIV- ,AIDS- und HAART Prävalenz in Deutschland für den Zeitraum 1979-2005

Abbildung 5: HIV/AIDS weltweit – Eckdaten aus dem AIDS Epidemic Update 2005.

Abbildung 6: HIV-Erstdiagnosen (Zahlen pro 100000 Einwohner) in der Europäischen Region“

Abbildung 7: Natürlicher Verlauf der HIV-Infektion.

Abbildung 8: Systematik gesundheitsökonomischer Evaluationen.

Abbildung 9: Flussdiagramm zur Identifizierung der relevanten Literaturquellen

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Dimensionen der Lebensqualität

Tabelle 2: Methoden zur Erhebung der Lebensqualität

Tabelle 3: Ergebnisse der Literatursuche der verwendeten Suchstrategien.

Tabelle 4: Zum Themenbereich der gesundheitsökonomischen Evaluation der Kosten der HIV-Infektion identifizierte Literatur.

Tabelle 5: Eingeschlossene Literatur

Tabelle 6: Ausgeschlossene Literatur

Tabelle 7: Studiencharakteristika, extrahierte Merkmale und berücksichtigte Kostenkomponenten der eingeschlossenen Studien zu den direkten Kosten.

Tabelle 8: Merkmale und berücksichtigte Methoden zur Kalkulation der indirekten Kosten der eingeschlossenen Studien.

Tabelle 9: Überblick zu berücksichtigten Merkmalen der stratifizierten Ergebnisse der eingeschlossenen Literatur

Tabelle 10: Berücksichtigte direkte Kosten, Originaldaten der eingeschlossenen Literatur.

Tabelle 11: Berücksichtigte direkte Kosten, Originaldaten der eingeschlossenen Literatur.

Tabelle 12: Berücksichtigte indirekte Kosten, Originaldaten der eingeschlossenen Literatur.

Tabelle 13: Berücksichtigte direkte medizinische und nicht-medizinische Kosten monatlich pro Patient in € 2005, währungskonvertiert und inflationsbereinigt.

Tabelle 14: Berücksichtigte direkte medizinische und nicht-medizinische Kosten monatlich pro Patient in € 2005, währungskonvertiert und inflationsbereinigt

Tabelle 15: Berücksichtigte indirekte Kosten monatlich pro Patient in € 2005, währungskonvertiert und inflationsbereinigt.

Tabelle 16: Stratifizierte Werte für die Merkmale CDC- Stadium und CD4- Zellanzahl, ausgewiesen in monatlichen Werten pro Patient in € 2005, währungskonvertiert und inflationsbereinigt.

Tabelle 17: In Deutschland zugelassene antiretrovirale Medikamente mit Apothekenverkaufspreisen incl. ges. MwSt . (Stand: Dezember 2000/Mai 2006). Angaben für die empfohlene Tagesdosis für 30 Tage.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

„Moving- from death sentence to a chronic disease“,^[1] so beschreibt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Entwicklung der einst tödlich verlaufenden HIV-Infektion zu einer heute chronischen Krankheit. Der Schwerpunkt der vorliegenden Arbeit widmet sich den sozioökonomischen Kosten der HIV-Infektion nach der Einführung der „hochaktiven antiretroviralen Therapie“ (HAART) in Deutschland und anderen industrialisierten Ländern. Die genaue Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit wird in Kapitel 1.1 beschrieben, der Aufbau der Arbeit in Kapitel 1.2.

1.1 Problemstellung und Zielsetzung der Arbeit

Das erworbene Immune Defizienz Syndrom (engl. AIDS) gehört zu den fünf häufigsten infektiösen Todesursachen weltweit [Hero06, S. 771]. Bisher gibt es keine Medikamente, die die HIV-Infektion heilen können und keinen Impfstoff, der einer Infektion mit dem HI-Virus vorbeugen kann [Salz03, S. 675].

Die Einführung der „hochaktiven antiretroviralen Therapie“ (HAART) im Jahre 1996 stellt einen Wendepunkt in der Geschichte der HIV-Infektion dar, denn seit Mitte der 1990er Jahre hat sich die HIV-Infektion von einer tödlich verlaufenden Erkrankung zu einer chronischen Krankheit entwickelt, da antiretrovirale Medikamente in der Lage sind, jahrelang die Vermehrung des HI-Virus in der menschlichen Zelle zu unterdrücken und das Vollbild AIDS, das zum Tode führt, hinauszuzögern.

Aus amtlichen Krankheitskostenstatistiken ist bekannt, dass die finanziellen Aufwendungen für chronische Krankheiten besonders hoch sind, denn die Ausgaben fallen langfristig und regelmäßig an.

Diese Entwicklung wird auch für die nunmehr zur chronischen Erkrankung avancierte HIV-Infektion vermutet. Einerseits, weil die HAART eine kostenintensive Therapieoption darstellt, denn die antiretroviralen Medikamente sind teuer und eine erfolgreiche Therapie der HIV-Infektion erfordert einen hohen personellen Betreuungsaufwand, sowie eine ausreichende medizinische Infrastruktur. Auf der anderen Seite könnte dies der Fall sein, weil der Erfolg der antiretroviralen Therapie bis zum heutigen Tage ungebrochen ist, d.h. dass es sogar 10 Jahre nach Einführung der HAART noch keine wissenschaftlich evidenten Anhaltspunkte dafür gibt, wie lange eine antiretrovirale Therapie erfolgreich durchgeführt werden kann.

Hinzukommt, dass sich durch den Erfolg der HAART auch die epidemiologische Struktur der HIV-Positiven Bevölkerung verändert. Nach Angaben des Robert-Koch-Instituts steigen die HIV-Neuinfektionsraten seit dem Jahre 2000 wieder an und auch die HIV-Prävalenz nimmt seit dem Jahr 1996 stetig zu.

Im internationalen Vergleich stellt Deutschland zwar ein Land mit einer geringen Prävalenz dar, allerdings wird ein breiter Zugang zur HAART gewährt [Stol03, S.681].

Um die gesundheitsökonomische Bedeutung von Krankheiten [und auch der HIV-Infektion jB] einschätzen zu können, und um politischen Entscheidungsträgern eine Orientierungshilfe zur Allokation finanzieller Mittel im Gesundheitswesen zu geben, können die Informationen gesundheitsökonomischer Evaluationen genutzt werden [Schö02, S. 177]. Ziel dieser Arbeit ist es daher die gesundheitsökonomische Bedeutung der sozioökonomischen Kosten der HIV-Infektion für Deutschland und westliche Industrieländer anhand eines Literaturreviews herauszuarbeiten.

Dabei soll insbesondere der Frage nachgegangen werden, wie viel ein HIV-Patient pro Monat in Deutschland und anderen westlichen industrialisierten Ländern kostet und ob die ermittelten sozioökonomischen Kosten „valide“ Anhaltspunkte zur Einschätzung der „echten“ Kosten eines HIV-Patienten liefern.

Ein weiteres Ziel der Analyse ist es herauszustellen, ob es möglich ist, die ausländischen Ergebnisse auf das deutsche Setting zu übertragen.

1.2 Aufbau der Arbeit

Die Arbeit besteht aus 6 Kapiteln. In Abbildung 1 ist der Aufbau der Arbeit anhand einer Graphik dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Aufbau der Arbeit (eigene Darstellung).

Im Anschluss an Kapitel 1 werden im Kapitel 2 medizinische und epidemiologische Basiskenntnisse der HIV-Erkrankung vermittelt. Nach einem Überblick zum Ursprung des HIV-Erregers (Kapitel 2.1), der möglichen HIV-Infektionswege (Kapitel 2.2), der Epidemiologie der Krankheit in Deutschland (Kapitel 2.3.1) und in Hochprävalenzregionen (Kapitel 2.3.2), wird in Kapitel 2.4 die Struktur und der Aufbau des HI-Virus dargestellt. Anschließend wird der Verlauf der HIV-Infektion mit den beiden klinischen Verlaufsparametern, Viruslast und Anzahl der CD4-Zellen erklärt und in Kapitel 2.4.5 werden die Anknüpfungspunkte für die antiretrovirale Therapie erläutert. Daneben werden noch die gängigen Methoden der HIV-Diagnostik beschrieben (Kapitel 2.5). Im Kapitel 2.6 erfolgt eine Darstellung der Therapie der HIV-Infektion. Beginnend mit einem Überblick zur Entwicklung der antiretroviralen Therapie (Kapitel 2.6.1), den Faktoren, die den Erfolg der Behandlung beeinflussen, und Probleme, die durch die antiretrovirale Therapie auftreten können (Kapitel 2.6.2), und dem Zugang zur HAART (Kapitel 2.6.3) schließt das 2. Kapitel mit einem Ausblick (Kapitel 2.6.4) auf die zukünftigen Forschungsaktivitäten im Gebiet der HIV-Infektion ab.

Kapitel 3 leitet den gesundheitsökonomischen Teil der Arbeit ein. Kapitel 3.1 beschreibt die ökonomischen Kostenbegriffe (Kapitel 3.1.1-3.1.3) und die Methoden der gesundheitsökonomischen Evaluationen (Kapitel 3.1.4) und Kapitel 3.2 geht auf die Bedeutung der gesundheitsökonomischen Forschung in Deutschland ein.

In Kapitel 4 werden die sozioökonomischen Kosten der HIV-Infektion in ausgewählten Ländern analysiert. Nach einer systematischen Literatursuche (Kapitel 4.1) werden die in die Informationssynthese eingeschlossenen Studien nach enthaltenen Kostenarten und Kostenkomponenten und weiteren Faktoren durchsucht und die Ergebnisse in Tabellen gegenübergestellt (Kapitel 4.2). Danach werden die Kostenarten und Kostenkomponenten, die in den einzelnen Studien enthalten sind beschrieben (Kapitel 4.3- 4.4). Im letzten Schritt erfolgt ein Versuch, die gefundenen Ergebnisse auf den deutschen Kontext zu transferieren (Kapitel 4.5).

In Kapitel 5 werden die in Kapitel 4 eingeschlossenen Studien hinsichtlich ihres Informationsgehalts bezüglich der Kostenergebnisse diskutiert und bewertet.

Mit einem Ausblick im Kapitel 6 wird die Arbeit abgeschlossen.

Abbildung 1 fasst den Aufbau der Arbeit zusammen.

1.3 Datenbasis und Literaturquellen

Bei der verwendeten Literatur für diese Arbeit handelt es sich vor allem um englisch – oder deutschsprachige Aufsätze aus Fachzeitschriften. Die Auswahl der Beiträge zu den Kostenstudien der HIV-Infektion erfolgte anhand einer Computer-gestützten Literatursuche über die Internetdatenbanken Medline, Pubmed, die Datenbankrecherce des DIMDI und das Internetportal MedPilot. Die genaue Vorgehensweise der Literatursuche wird im Kapitel 4.1.1 erläutert.

Zudem wurden Veröffentlichungen des Robert-Koch-Instituts (RKI), der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE), der Weltgesundheitsorganisation (WHO)^[2] und der United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) als Literaturquellen zum Thema HIV und AIDS herangezogen. Weitere Publikationen, die als Literaturquelle herangezogen wurden, stammen von der Deutschen Aidshilfe und der im Zusammenhang mit Veröffentlichungen zum Thema HIV/AIDS bekannten Verlage.

2 Grundlagen der HIV-Infektion

Im zweiten Kapitel werden die Grundlagen der HIV-Infektion vermittelt. Es verschafft einen Überblick zur Ätiologie (2.1) und Epidemiologie der HIV-Infektion (2.2) und informiert über die möglichen Infektionswege (2.3). In Kapitel 2.4 wird die Klinik der HIV-Infektion beschrieben. In Kapitel 2.4.1 werden die primären Angriffspunkte des HI-Virus und der Prozess des Eintritts des Virus in die menschliche Zelle beschrieben. In Kapitel 2.4.2 erfolgt eine Übersicht zum Wirkungsmechanismus der bisher in Deutschland zugelassenen bzw. in klinischen Studien erforschten Substanzklassen. Anschließend wird im Kapitel 2.4.2 der Verlauf der HIV-Infektion dargestellt. Die Anknüpfungspunkte der antiretroviralen Substanzen in der Therapie werden in Kapitel 2.4.3 dargestellt. Die gängigen Diagnose- und Testverfahren zum Nachweis einer HIV-Infektion werden im Kapitel 2.5 beschrieben. Kapitel 2.6. informiert über die Entwicklung der HAART (2.6.1) und beschreibt die Faktoren, die zum Therapieerfolg beitragen (2.6.2). Kapitel 2.6.3 erklärt den Zugang zur HAART in Deutschland und in Entwicklungsländern. Der Ausblick (2.6.4) gibt einen Überblick über zukünftige Forschungsaktivitäten auf dem Gebiet der HIV-Infektion.

2.1 Ätiologie

Die HIV-Infektion ist eine epidemische Infektionskrankheit, die sich weltweit ausbreitet und mit dem Tod endet. Verursacht wird die HIV-Infektion durch die Retroviren (Humane Immun Defizienz Viren 1 und 2) HIV1 und HIV2 [Plett04, S. 16]. Da die ursprünglichen Wirte dieser Erreger Affen waren, wird vermutet, dass es zu einer Übertragung des Affen- (Siman) Immun Defizienz (SIV) auf den Menschen gekommen ist. Der älteste gesicherte Fall einer HIV-Infektion stammt aus Zaire 1959 [Hero06, S. 771]. „Von Zentralafrika aus breitete sich das Virus ab 1980 in die Karibik (Haiti), die USA und von dort aus nach Europa und andere Gebiete aus.“ [Hero06, S. 771]

2.2 Infektionswege

Eine Infektion mit dem HI-Virus kann durch den sexuellen Kontakt mit einem HIV-infizierten Partner, auf dem parenteralen Wege durch kontaminiertes Blut oder durch die vertikale Übertragung von einer mit HIV-infizierten Mutter auf das Kind erfolgen. Die Häufigkeit durch Geschlechtsverkehr infiziert zu werden, liegt bei homo- und bisexuellen Männern bei ca. 50 %^[3] und bei heterosexuellen Frauen bei über 20% in Europa [Hero06, S. 772].

Die parenterale Übertragungshäufigkeit in Verbindung mit Drogenmissbrauch beträgt in Europa ca. 10%. Die Infektionsgefahr durch Bluttransfusionen ist in Deutschland eher selten, da seit Ende 1985 alle Blutspenden routinemäßig auf HIV untersucht werden. In Entwicklungsländern besteht hingegen ein hohes Infektionsrisiko durch diesen Übertragungsweg [Hero06, S. 772].

Die Wahrscheinlichkeit, dass sich das Kind einer HIV-positiven Mutter vor, während oder nach der Geburt (v.a. durch Stillen) mit HIV infiziert liegt in Europa bei weniger als 1%.^[4] Bei der Übertragung von einer HIV-infizierten Mutter auf ihr Kind ist es möglich, durch eine Chemoprophylaxe das Risiko einer Infektion von Neugeborenen auf bis zu 3%^[5] zu senken. Ohne eine Therapie bleibt ein 15-20% iges Übertragungsrisiko bestehen.

Als sehr selten in Deutschland gelten Infektionen durch Schnitt- oder Nadelstichverletzungen in medizinischen Bereichen wie Labor, Krankenhäusern oder Arztpraxen.^[6]

2.3 Epidemiologie

Im Kapitel 2.3.1 wird zuerst wird die Entwicklung der HIV-Inzidenz und der HIV-Prävalenz betrachtet, und anschließend wird die Entwicklung der HIV-Infektion in den unterschiedlichen Risikogruppen dargestellt.

2.3.1 Entwicklung der HIV-Infektion in Deutschland

Am Ende des Jahres 2005 lebten in Deutschland ca. 46.500 Menschen mit HIV und AIDS. 83 % der Infizierten sind Männer, 17 % Frauen und weniger als 1 % der Infizierten sind Kinder. Das Robert-Koch-Institut schätzt, dass seit Beginn der Epidemie Ende der 1970er Jahre ca. 26.000 Menschen an AIDS gestorben sind [GBE06, S. 1].

2.3.1.1 Entwicklung der HIV und AIDS-Inzidenz in Deutschland

Die vermutete Entwicklung der HIV-Epidemie in Deutschland wird in Abbildung 2 dargestellt. Unterschieden werden die HIV-Inzidenz, die AIDS-Inzidenz und die Entwicklung der Todesfälle bei HIV und AIDS.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Modell der Entwicklung der HIV-Inzidenz, der AIDS-Inzidenz und der Todesfälle bei HIV-Infizierten in Deutschland, 1979-2005#(# = Zahlen für 2005 noch unvollständig)

Quelle: Robert-Koch-Institut 2005, S.442.

HIV-Inzidenz: Anzahl der Personen, die zum Zeitpunkt der Infektion in Deutschland ihren Wohnsitz haben und in der betrachteten Periode einen neuen positiven HIV-Test besitzen.

AIDS-Inzidenz: Anzahl, der in Deutschland diagnostizierten AIDS- Fälle.

HIV/AIDS Todesfälle: Anzahl von Todesfällen bei Personen, die mit HIV-Infiziert waren, unabhängig von der konkreten Todesursache.

Die HIV-Inzidenz gibt die Anzahl der Personen an, die zum Zeitpunkt der Infektion in Deutschland ihren Wohnsitz haben und in der betrachteten Periode einen neuen positiven HIV-Test besitzen [RKI05, S. 442]. In den Jahren 1980-1987 breitete sich HIV sehr dynamisch unter homosexuellen Männern und Drogenkonsumenten aus. Ende der 1980er bis Ende der 1990er Jahre stabilisierte sich die Anzahl der HIV-Neuinfektionen auf ca. 2000 pro Jahr. Ab dem Jahr 2000 werden erneut steigende HIV-Inzidenzraten beobachtet [RKI05, S. 442]. Im Jahr 2005 stieg die Zahl der neu diagnostizierten HIV-Infektionen um 13% von 2.210 im Jahre 2004 auf 2.490 an [RKI06, S. 1]. Vor allem bei Frauen wird eine erhöhte Neuinfektionsrate beobachtet. Im Vergleich zu den Jahren vor 2000 waren von den 2600 neu infizierten Personen im Jahre 2005 13% weiblich [GBE06, S. 1].

Die AIDS-Inzidenz gibt die Anzahl der in Deutschland diagnostizierten AIDS- Fälle an. Die AIDS-Inzindenz hat seit Einführung der HAART abgenommen, denn durch die Therapie mit antiretroviralen Medikamenten wird der Ausbruch von AIDS verzögert bzw. verhindert.

Die HIV/AIDS Todesfälle sind die Todesfälle der Personen, die mit HIV infiziert waren, unabhängig von der konkreten Todesursache. Die Anzahl der HIV/AIDS Todesfälle ist seit der Einführung der HAART im Jahre 1996 rückläufig und stagniert in den letzten Jahren.

2.3.1.2 Entwicklung der HIV-Infektion innerhalb der Risikogruppen

In Deutschland sind insbesondere homosexuelle Männer (MSM), mit einer Prävalenz von derzeit 55% (31.000 Personen) von HIV/AIDS betroffen [RKI05, S.438]. Die genaue Aufsplittung der Erstdiagnosen innerhalb der Risikogruppen in Deutschland für den Zeitraum 1996-2005 wird in Abbildung 3 dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: HIV-Erstdiagnosen nach Halbjahr der Diagnose und Infektionsrisiko. Legende: MSM: Men having Sex with Men, IVDA: Intervenious Drug Abuser, Hetero: Heterosexual, HPL: Migranten aus Hochprävalenzregionen

Quelle: Robert-Koch-Institut 2006, S. 8.

Ab dem Jahre 2000 steigen die HIV-Neudiagnosezahlen bei MSM wieder deutlich an. Vor allem bei jungen männlichen Homosexuellen der Altersgruppen 25 bis 40 jährigen treten die höchsten Neuinfektionsraten auf [RKI06, S. 1]. Vor allem die Zunahme ungeschützter Sexualkontakte und die erhöhte Frequenz flüchtiger Sexualkontakte sind für die steigende Inzidenz verantwortlich [RKI05, S. 442].

Die zweithöchste Neuinfektionsrate besitzen Migranten aus Hochprävalenzregionen (HPL). Diese Personen haben sich wahrscheinlich bereits in ihrem Heimatland vor allem auf dem heterosexuellen Weg mit HIV infiziert, sie sind aber erst in Deutschland neu positiv auf HIV getestet worden [RKI05, S. 439].

Bei der Gruppe der Drogenkonsumenten (IVDA) ist die Zahl der HIV- Erstdiagnosen seit Anfang der 1990er Jahre rückläufig, was zum Einen an einer Verbesserung der Präventions- und Betreuungseinrichtungen in einstigen Drogenhochburgen liegt und zum Anderen durch einen Rückgang der HIV-Prävalenz bei IVDA und der verbreiteten Kenntnis des eigenen HIV-Serostatus bei IVDA in Justizvollzugsanstalten bedingt ist [RKI05, S. 441].

An letzter Stelle der vier Hauptbetroffenengruppen sind Personen mit Angabe eines heterosexuellen Infektionsrisikos. Deren Inzidenz lag im Jahre 2005 bei ca. 20%.

2.3.1.3 Entwicklung der HIV-,AIDS- und HAART-Prävalenz in Deutschland

Die Entwicklung der HIV-,AIDS- und HAART-Prävalenz wird in Abbildung 4 dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Entwicklung der HIV- ,AIDS- und HAART Prävalenz in Deutschland für den Zeitraum 1979-2005

Quelle: Robert-Koch-Institut 2005, S. 440.

HIV-Prävalenz: Gesamtzahl aller zum jeweiligen Zeitpunkt in Deutschland lebenden HIV- Infizierten.

AIDS-Prävalenz: Gesamtanzahl aller zum jeweiligen Zeitpunkt in Deutschland lebenden Personen, bei denen zu irgendeinem Zeitpunkt eine AIDS – definierende Erkrankung diagnostiziert worden ist, unabhängig vom aktuellen Gesundheitszustand.

HAART-Prävalenz: Gesamtzahl der HIV-Infizierten, die zum jeweiligen Zeitpunkt (Jahresende) mit einer antiretroviralen Kombinationstherapie (in der Regel drei oder mehr verschiedene Substanzen) behandelt werden.

Die HIV-Prävalenz ist die Anzahl aller zum jeweiligen Zeitpunkt in Deutschland lebenden HIV-Infizierten. Die AIDS-Prävalenz gibt die Anzahl aller zum jeweiligen Zeitpunkt in Deutschland lebenden Personen an, bei denen zu irgendeinem Zeitpunkt eine AIDS-definierende Erkrankung diagnostiziert worden ist. Im internationalen Vergleich stellt Deutschland mit ca. 46.500 HIV-Positiven ein Land mit einer niedrigen Prävalenz dar, die aber seit 1996 kontinuierlich ansteigt. Die Ursachen hierfür sind ein Rückgang der Todesfälle bei HIV-Infizierten auf Grund der verbesserten Therapiemöglichkeiten durch HAART und die Zunahme der Anzahl der Neuinfektionen seit etwa dem Jahr 2000 [RKI05, S. 440]. Die Anzahl der mit HIV-lebenden Patienten ist seit dem Jahre 1996 um 33% gestiegen. Auch die Anzahl der Patienten, bei denen in den letzten Jahren einmal eine AIDS definierende Erkrankung festgestellt worden ist, steigt seit 1996 kontinuierlich an.

Die HAART-Prävalenz gibt die Anzahl der HIV-Infizierten an, die zum jeweiligen Zeitpunkt (Jahresende) mit einer antiretroviralen Kombinationstherapie (in der Regel drei oder mehr verschiedene Substanzen) behandelt werden [RKI05, S.440]. Die HAART-Prävalenz steigt seit 1996 stetig an. Derzeit werden von ca. 46.500 HIV-Positiven ca. 23.500^[7] mit einer hochaktiven antiretroviralen Therapie behandelt [RKI05, S.443].

2.3.2 Die globale Entwicklung der HIV-Epidemiologie

Im Jahr 2005 infizierten sich ca. 4,9 Mio. Menschen neu mit HIV, und auch im Jahr 2006 rechnet die WHO weltweit mit weiteren 5 Mio. Neuinfizierten. Derzeit leben ca. 40,3 Mio. Menschen mit dem HI-Virus. Seit Beginn der Epidemie sind bereits mehr als 25 Mio. Menschen an AIDS verstorben. Allein im Jahre 2005 starben ca. 3,1 Mio. Menschen an AIDS.

95% aller HIV-Infizierten leben in Entwicklungsländern und 5% leben in industrialisierten Staaten der Europäischen Union und den USA. Der größte Anteil mit 25,8 Mio. HIV-Infizierten lebt in der Subsahara–Region Afrikas. Weitere Regionen mit einer hohen HIV-Prävalenz sind Süd– und Südostasien mit 7,4 Mio. Infizierten, Latein- und Nordamerika mit 1,8 Mio. bzw. 1,2 Mio. Infizierten. 1,6 Mio. Infizierte leben in Osteuropa und Zentralasien. Abbildung 5 gibt einen Überblick zu den Eckdaten der HIV-Infektion [RKI05, S. 438].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: HIV/AIDS weltweit – Eckdaten aus dem AIDS Epidemic Update 2005.

Quelle: Robert-Koch-Institut 2005, S. 438.

Die weltweit höchsten HIV-Inzidenzraten haben die Karibik, die Subsahara Region Afrikas und einige Länder Osteuropas (Ukraine 1%, Lettland, Estland und die Russische Föderation) [WHOE05, S1]. Auf Estland, Lettland, die Russische Föderation und die Ukraine entfallen 90% aller gemeldeten HIV-Neuinfektionen in Osteuropa und Zentralasien. Abbildung 6 veranschaulicht die Entwicklung der HIV-Inzidenz in Ländern der Europäischen Region.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: HIV-Erstdiagnosen (Zahlen pro 100000 Einwohner) in der Europäischen Region^[8] “

Während in den westlichen industrialisierten Ländern (wie auch in Deutschland) homosexuelle Männer (MSM) die Hauptbetroffenengruppe darstellen, sind es in den Entwicklungsländern Afrikas [Anyi00, S. 196] und in osteuropäischen Ländern hauptsächlich heterosexuelle Kontakte die zu einer HIV-Infektion führen [Murr06,S. 457].

Ein weiteres Merkmal der globalen Ausbreitung von HIV ist die immer stärker wachsende Betroffenengruppe der Frauen [Murr06, S. 457]. So lag die Prävalenzrate der weltweit mit HIV-Infizierten Frauen im Jahr 1995 bei 12%.^[9] Heute sind fast die Hälfte aller HIV-Infizierten Frauen. Vor allem die Hochprävalenzregionen Afrikas und Russland sind betroffen. In afrikanischen Ländern sind durchschnittlich 57% aller dort lebenden Frauen mit HIV infiziert. Ebenso ist eine steigende HIV-Inzidenz zu beobachten, denn Frauen sind leichter als Männer mit dem Virus zu infizieren. So haben junge afrikanische Frauen im Alter zwischen 15-24 Jahren eine dreimal höhere Wahrscheinlichkeit als Männer, sich mit HIV zu infizieren [UNAIDS05, S. 16]. In Russland infizieren sich immer mehr Frauen mit dem HI-Virus. Waren im Jahr 2000 noch 20% infiziert, so betrug die Rate im Jahr 2003 bereits mehr als 30%. Auch in Russland infizieren sich immer mehr junge Leute. Heute sind mehr als 80% aller HIV-Infizierten Jugendliche und junge Erwachsene zwischen 15- 29 Jahren [Webs05, S. 985].

2.4 Klinik der HIV-Infektion

2.4.1 Pathogenese der HIV-Infektion

Die Zielzellen des HI-Virus sind Zellen, die das CD4-Oberflächenantigen tragen, wie T- Helfer-Lymphozyten (CD4+), Makrophagen, Monozyten, Langerhans` Zellen der Epidermis und Teile der Mikroliga [Hero06, S. 772].

Der Eintritt des HI-Virus in die menschliche Zelle läuft in drei Phasen ab.

In der ersten Phase dockt das HI-Virus mit seinem Oberflächenprotein gp 120 an den CD4- Zellen an. Dann bindet sich das virale Protein an einen Korezeptor (CCR5 oder CXCR4, beides Chemokinrezeptoren). Infolge dieser Korezeptorbindung verändert sich die Hülle des Virusproteins, und in der letzten Phase fusioniert die Virusmembran mit der Zellmembran [Fätk05, S. 46].

Aufgrund eines Enzyms, der reversen Transkriptase, ist HIV in der Lage RNS in DNS umzuschreiben und dann mit Hilfe des Enzyms Integrase die RNS in die Erbinformation der Wirtszelle einzubauen. Aus dem nunmehr im Genom eingebauten Provirus können jederzeit wieder neue Viren synthetisiert werden und durch Knospung (budding) aus den infizierten Zellen ausgeschleust werden. „Die Infektion und Schädigung der im Immunsystem entscheidenden T-Helferlymphozyten und weitere noch ungenügend erforschte Faktoren führen schließlich zum Zusammenbruch der Immunabwehr und zum Auftreten einer Vielzahl opportunistischer Infektionen.“ [Jung03, S. 185]

2.4.2 Klinische Symptomatik der HIV-Infektion und Indikation zum Beginn der antiretroviralen Therapie

Die HIV-Infektion verläuft in vier Phasen und kann alle Organsysteme schädigen. Abbildung 7 zeigt den natürlichen Verlauf der HIV-Infektion, d.h. ohne Einsatz der hochaktiven antiretroviralen Therapie anhand der Laborparameter Viruslast und CD4-Zellanzahl.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 7: Natürlicher Verlauf der HIV-Infektion.

Quelle: HIVNET 2005.^[10]

Das erste akute Krankheitsbild tritt 6 Tage bis 6 Wochen nach der Infektion auf. Nach dieser Zeit beginnt eine symptomfreie Phase (vgl. Abbildung 7: weißer Balken), deren Dauer individuell unterschiedlich ist und von einigen Monaten bis mehreren Jahren dauern kann. Während dieser Zeit ist der Patient frei von HIV-bedingten Krankheitszeichen. Die dritte Phase dauert mehrere Jahre, in denen der Patient zuerst asymptomatisch ist. Später zeigen sich in dieser Phase Symptome der chronischen HIV-Infektion (s.u. CDC-Stadium B). Im Mittel tritt 8-10 Jahre nach der Erstinfektion das Vollbild AIDS auf. AIDS manifestiert sich dann in Form lebensbedrohlicher opportunistischer Infektionen und Tumoren und führt nach unterschiedlich langer Zeit zum Tod.^[11]

Die gebräuchlichste Klassifikation zur Einteilung der Stadien der HIV-Infektion ist die CDC-Klassifikation, die von den Centers for Disease Control (CDC) 1993 in den USA entwickelt wurde. Mithilfe dieser Klassifikation wird die HIV-Infektion in drei CD4-Zellzahlbereiche eingeteilt. Zusätzlich erfolgt eine Zuordnung zu den drei klinischen Kategorien A-C. Kategorie A definiert das asymptomatische Stadium der HIV-Infektion, Kategorie C Patienten mit AIDS und Kategorie B alle anderen Patienten, die nicht mehr asymptomatisch sind, aber auch kein AIDS haben. Für die Einordnung eines Patienten gilt jeweils das am weitesten fortgeschrittene Stadium; eine retrograde Klassifizierung findet nicht statt, weil die CDC-Klassifikation aus der Zeit vor HAART stammt und bis zu diesem Zeitpunkt keine Verbesserung des Immunsystems eintreten konnte.^[12] Heute hat sich der natürliche Verlauf der HIV-Infektion durch den wirksamen Einsatz der antiretroviralen Therapie verlangsamt und das Eintreten in das Endstadium AIDS verzögert.

Kritisch anzumerken bei dieser Einteilung ist, dass unter der antiretroviralen Therapie eine Rekonstitution des Immunsystems eintreten kann, die in der CDC-Klassifizierung nicht abgebildet wird [GBE06, S.9]. Weiterhin problematisch ist, dass die CDC-Klassifikation das letzte Mal im Jahr 1993 überarbeitet worden ist und dass einige wichtige Erkrankungen, die im Grunde alle Kriterien einer opportunistischen Infektion erfüllen, jedoch in den USA (dem Entstehungsort) eher selten sind, in der CDC-Klassifikation fehlen. Daher sollte sie aus Vollständigkeitsansprüchen überarbeitet werden.^[13]

Wie bereits oben erwähnt wurde, ist zur Abbildung des Verlaufs der HIV-Infektion neben der Anzahl der CD4-Zellen noch ein weiterer Laborparameter notwendig, der die Anzahl der Viruspartikel pro Milliliter Blut (= Viruslast) nachweist. Dieser Parameter wird in der CDC-Klassifikation nicht beachtet. Beide Laborparameter zusammen zeigen die Progression der HIV-Infektion (vgl. Abb.7) [Hero06, S. 773].

Bevor mit einer antiretroviralen Therapie begonnen werden kann, muss bestimmt werden, in welchem Stadium der HIV-Infektion sich der Patient befindet. Der optimale Zeitpunkt des Beginns mit einer HAART konnte bislang noch nicht abschießend geklärt werden und wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Viele Faktoren, wie z.B. die Behandlungsvorgeschichte des Patienten, die Laborparameter, Adhärenz, Nebenwirkungen, Komedikation und Toxizitäten müssen in die Entscheidung zum Beginn einer antiretroviralen Therapie einbezogen werden [Clea04, S. 83].

Eine Empfehlung, die Behandlung zu beginnen, wird derzeit auf der Basis von klinischen Endpunktstudien^[14] gegeben, wenn sich der Patient im CDC-Stadium B oder C befindet oder die CD4-Anzahl unter 200 pro ml liegt [Clea04, S. 83].

Bei Empfehlungen, die auf Surrogatmarkerstudien basieren, kann die Therapie begonnen werden, wenn die CD4-Anzahl zwischen 200 und 350 pro ml oder 350 und 500 pro ml liegt und die Viruslast 50.000 Kopien/ml übersteigt [Clea04, S. 83].

2.4.3 Anknüpfungspunkte für die antiretrovirale Therapie

Die antiretrovirale Therapie setzt an unterschiedlichen Stellen des Stoffwechsels des HI-Virus an. Die bisher erforschten oder noch in der Forschung befindlichen Substanzen versuchen entweder die Replikation des Virus in der bereits infizierten Zelle zu unterdrücken, das HI-Virus noch vor dem Eintritt in die menschliche Zelle abzufangen und es unschädlich zu machen, [Fätk05, S. 46] oder die Reifung von neuen Virionen zu hemmen.

So genannte Maturations-Inhibitoren ("Reifungshemmer") hemmen die Vermehrung des HI-Virus in einer sehr späten Phase seines Replikationszyklus, nämlich während der Knospung.^[15]

Entry-Inhibitoren (EI) sind Substanzen^[16], die verhindern, dass das HI-Virus in die Zelle eintritt. Entry-Inhibitoren greifen an den unterschiedlichen Phasen (vgl. Kap. 2.4.1) des Zelleintritts von HIV an [Fätk05, S. 46].

Zu den ersten entwickelten antiretroviralen Substanzen gehören die Reverse- Transkriptase-Inhibitoren (RTI).^[17] Es handelt sich hierbei um Substanzen, die das HIV-Enzym Reverse Transkriptase daran hindern, durch den Umschreibevorgang von viraler RNA in DNA (reverse Transkription) die virale Erbinformation in das Genom der menschlichen Wirtszelle einzubauen. Zur Gruppe der Reverse-Transkriptase-Inhibitoren gehören die drei antiretroviralen Medikamentenklassen: Nukleosidale-Transkriptasehemmer (NRTI), Nukleotidale-Reverse Transkriptase Inhibitoren (NtRTI) und Nicht-Nukleosidale-Transkriptase-Hemmer (NNRTI).

Die Nukleosidalen-Transkriptase-Hemmer (NRTI) und Nukleotidalen- Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NtRTI) werden als falscher Baustein in die DNA- Kette eingefügt, die beim Umschreibvorgang entsteht. Die DNA-Kette kann durch die Transkriptasehemmung nicht mehr verlängert werden, und es kommt zum Kettenabbruch.^[18]

Nicht-Nukleosidale-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) unterbrechen ebenfalls die reverse Transkription.

Im Gegensatz zu den RTI sind NNRTI künstlich am Computerbildschirm von Chemikern entworfene Gebilde. NNRTI klemmen sich am Enzym Reverse-Transkriptase fest und verhindern so dessen Funktionsfähigkeit.^[19]

Nach der reversen Transkription muss die Virus-Erbinformation in die menschliche DNA im Zellkern integriert werden, damit eine Virusvermehrung stattfinden kann. Im Zellkern arbeitet das viruseigene Enzym Integrase. Integrase-Hemmer bzw. Inhibitoren werden derzeit in klinischen Studien erforscht^[20] und sollen die Integration von Virus DNA in das menschliche Erbmaterial verhindern.

Ist die virale DNA in der Wirtszelle integriert, wird sie innerhalb dieser reproduziert. Die neu entstandenen Kopien bestehen wieder aus RNA und könnten so erneut als Virusmaterial benutzt werden. Das virale Enzym Protease ist am Aufbau dieser neuen Virus-Proteine beteiligt. Substanzen, die verhindern, dass Zellen, die bereits mit viraler RNA infiziert sind, keine neuen Kopien des Virus zusammensetzen können und damit die Synthese des viralen Enzyms Protease hemmen, werden als Protease-Inhibitoren (PI) bezeichnet.^[21]

2.5 Diagnostik und Testverfahren

Die Diagnose einer HIV-Infektion wird in der Regel indirekt, d.h. über den Nachweis virusspezifischer Antikörper im Blut oder im Serum gestellt. Daneben ist auch noch die direkte Diagnose z.B. über die (Polymerasekettenreaktion) PCR–Methode möglich, mit der Virusbestandteile (Virusgenom) vervielfältigt und sichtbar gemacht werden.^[22]

Die PCR-Methode wird immer dann für die Bestimmung der Viruslast eingesetzt, wenn ein Patient positiv auf Antikörper getestet wurde.^[23]

Die HIV-Antikörper-Diagnostik erfordert mindestens zwei verschiedene Tests, einen Suchtest und einen Bestätigungstest, der das gefundene Ergebnis des Suchtests verifiziert. Viele Suchtests basieren auf dem Prinzip der HIV-ELISA (Enzym Linked Imuno Sorbent Assay) oder verwandter Testformate und sind hoch empfindlich, um selbst geringste Aktivitäten aller vorkommenden HIV-Antikörper zu entdecken.^[24] Wenn das Ergebnis eines solchen Suchtests positiv ausgefallen ist, muss es schließlich durch einen Bestätigungstest kontrolliert werden, um ein falsch positives Testergebnis auszuschließen. Gängige Tests in Deutschland sind der Westernblot oder ein Immunflureszenz- Test (IFT oder IFA).^[25]

2.6 Antiretrovirale Therapie

2.6.1 Entwicklung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART)

Das therapeutische Ziel der antiretroviralen Therapie ist es, die Vermehrung des HI-Virus zu unterdrücken und die Viruslast unter ihre Nachweisgrenze^[26] zu senken. Hierdurch sinkt die Wahrscheinlichkeit, an opportunistischen Infektionen zu erkranken und verfrüht an AIDS zu sterben.

Als erstes antiretrovirales Medikament wurde 1987 in den USA Zidovudin (Retrovir®) aus der Substanzklasse der Nukleosidalen-Transkriptase-Hemmer (NRTI) zugelassen [Plet03, S. 17]. Weitere Medikamente dieser Medikamentengruppe wurden in den folgenden Jahren zugelassen. Die Monotherapie mit einem NRTI und die Dualtherapie mit zwei NRTIs brachten allerdings nur Fortschritte bei der Vorbeugung opportunistischer Infektionen [Plet03, S. 17.]

Größere Erfolge brachte erst die Zulassung der Protease-Inhibitoren, einer weiteren Substanzklasse, und der Nichtnukleosidalen-Reversen-Transkriptase- Inhibitoren (NNRTI), einer weiteren Medikamentengruppe der Reversen-Transkriptase-Inhibitoren (RTI).^[27] Der Zulassungszeitraum 1995-1996 stellt gleichzeitig den Beginn der „hochaktiven antiretroviralen Therapie“ (HAART) dar [Plet03, S. 17].

HAART bezeichnet die heute übliche Basistherapie der HIV-Infektion durch den kombinierten Einsatz von mindestens drei verschiedenen antiretroviralen Substanzen aus unterschiedlichen Medikamentenklassen [Clea04, S.83]. Die Entwicklung der HAART stellt den bisher größten Fortschritt in der Geschichte der HIV-Therapie dar. Unter HAART konnten erstmals die Morbidität und die Mortalität von HIV und AIDS signifikant reduziert werden [Stol03, S. 682]. Expertenschätzungen zufolge sollen fast 70 % weniger Menschen an AIDS als vor Einführung der HAART gestorben sein [Jabl04, S. 46].

2.6.2 Probleme der antiretroviralen Therapie

Die verschiedenen antiretroviralen Substanzklassen und auch einzelne Substanzen verfügen über unterschiedliche pharmakologische Eigenschaften wie z.B. die unterschiedliche Potenz und Wirksamkeit der einzelnen Substanzen und können daher nicht beliebig untereinander kombiniert werden oder bei jedem Patienten zur Therapie eingesetzt werden [Stol03, S.688-689].

Einen erheblichen Einfluss auf den Erfolg der Therapie hat die Compliance des Patienten. Als Compliance wird die Bereitschaft des Patienten bezeichnet, an therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen mitzuwirken [Plet03, S. 105]. Vor allem die Zuverlässigkeit des Patienten bei der regelmäßigen Einnahme von Medikamenten im Sinne einer Therapieeinhaltung (= Adhärenz) ist für den Erfolg der HAART wichtig [Plet03, S. 105].

Die verschiedenen antiretroviralen Substanzen haben einen unterschiedlichen Einnahmekomfort. Einfach einzunehmende Substanzen fördern die Adhärenz [Stol03, S.688], während schlechte Einnahmebedingungen die Adhärenz verschlechtern und so den langfristigen Therapieerfolg und die Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie gefährden. Eine schlechte Adhärenz fördert bspw. die die Resistenzentwicklung, ^[28] da es zu Unregelmäßigkeiten bei der Medikamenteneinnahme kommt [Glüc01, S. 92] .

Resistenzen stellen das aktuell größte Problem der antiretroviralen Therapie dar. Resistenzen gegen die antiretroviralen Medikamente führen dazu, dass die antiretroviralen Regime nicht mehr wirken, d.h. dass die HI-Viruslast wieder ansteigt, obwohl die Therapie weiter durchgeführt wird und durch diese Entwicklung eine Therapieumstellung erforderlich wird [Glüc01, S. 92]. Derzeit kann bei vielen Patienten wegen der individuellen Resistenzentwicklung nur noch mit der Kombination von mehr als 3 [Stol03, S.688] bzw. mehr als 5 Substanzen, der sog. Mega-HAART^[29] ein bescheidener Therapieerfolg erzielt werden [Glüc01, S. 92].

Treten Resistenzen auf müssen [Basu04, S. 684] zusätzliche Untersuchungen durchgeführt werden, um Substanzen zu identifizieren mit denen die Therapie erfolgreich fortgeführt werden kann [Glüc01, S. 92]. Zur Feststellung von Resistenzen gegen bestimmte antiretrovirale Medikamente werden genotypische oder ggf. phänotypische Resistenztestungen eingesetzt. Ein weiterer Aspekt ist das ausgeprägte Toxizitätsprofil einiger antiretroviraler Medikamente. Diese antiretroviralen Substanzen verursachen, wenn sie mit anderen antiretroviralen Substanzen oder mit Begleittherapeutika kombiniert werden, allergische Reaktionen^[30] und können daher nicht gemeinsam zur Therapie eingesetzt werden.

Auch die unterschiedliche Wirksamkeit der einzelnen HAART Regime sollte beachtet werden. In klinischen Studien wurde herausgestellt, dass einige antiretrovirale Kombinationen in der Lage sind, die Viruslast über längere Zeit zu senken als andere antiretrovirale Kombinationen [Stol03, S.688].

Zudem verfügen die antiretroviralen Medikamente über ein breites Nebenwirkungs- und Unverträglichkeitsspektrum^[31] [Seyb03, S.701]. Bei den Nebenwirkungen werden einerseits substanzspezifische akute oder chronische Nebenwirkungen und andererseits metabolische, Substanzklassen abhängige Langzeitnebenwirkungen unterschieden.

Zu den Langzeitnebenwirkungen gehören Störungen des Fett- und Glucosestoffwechsels (Diabetes mellitus Typ 2), Störungen der Blutgerinnung, mitochondriale Toxizitäten und vor allem das Lipodystrophiesyndrom^[32], eine Langzeitnebenwirkung die HIV-spezifisch auftritt [Seyb03, S.702].

Akute Nebenwirkungen deuten auf eine Unverträglichkeit des antiretroviralen Medikaments hin. Sie treten meistens kurz nach dem Einsatz eines antiretroviralen Medikaments auf und können durch den Austausch des Medikaments beherrscht werden. Für die Behandlung der akuten Nebenwirkungen wie Magendarmbeschwerden oder Kopfschmerzen werden Begleittherapeutika eingesetzt. Die chronischen Nebenwirkungen werden mit einer symptomatischen Therapie geregelt [Seyb03, S. 701].

2.6.3 Sozioökonomischer Status und Zugang zu HAART in westlichen Industrieländern und Entwicklungsländern

In den westlichen Industrienationen besteht Einigkeit darüber, dass der Zugang zur lebenswichtigen Behandlungsoptionen [wie auch der HAART jB] nicht rationiert werden sollte [Stol03, S. 682]. Dennoch kommen viele Studien zu dem Ergebnis, dass Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status^[33] [Wood02, S. 2066], Frauen [Schu00, S. 391], Drogenkonsumenten [Pike99, S. 430] und ethnische Minderheiten [Wood03, S. 2420] mit geringerer Wahrscheinlichkeit HAART erhalten oder eine geringere Überlebensrate mit einer HIV-Infektion haben. Als eine mögliche Ursache wird von „Wood et al. 2003“ der behandelnde Arzt genannt, der eine Therapie initiiert. Sozialbenachteiligten Gruppen wird dabei eine schlechtere Adhärenz unterstellt, d.h. Probleme einen geregelten Tagesablauf zu führen und regelmäßig Medikamente einzunehmen, wie es für eine erfolgreiche Behandlung der HIV-Infektion erforderlich ist (vgl. Kapitel 2.6.2) [Wood03, S. 2420].

Eine europäische Studie bestätigt diesen Effekt nicht, schließt aber auch nicht aus, dass sozial benachteiligte Personen weniger oder später ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen und daher das Ergebnis verfälscht haben könnten [Schu00, S. 392].

In einer deutschen Studie wird bestätigt, dass mit HIV-infizierte Frauen in vielen Punkten sozial benachteiligt sind. Sie haben einen höheren Beratungsbedarf als Männer und finden schlechter Zugang zu einer Behandlung mit HAART [Stol03, S. 682].

Während in den westlichen Industrienationen der Zugang zu HAART in unterschiedlichen sozialen Gruppen zwar ungleich verteilt zu sein scheint, aber dennoch für jeden Betroffenen gesichert ist, gilt es in den HIV-Hochprävalenzregionen und Entwicklungsländern Afrikas, als oberste Priorität generell einen Zugang zur antiretroviralen Therapie für die Betroffenen zu schaffen. Die 2003 gestartete Kampagne „3 by 5 Initiative“ der WHO hatte zum Ziel, bis zum Jahre 2005 drei Millionen Personen in Ländern der Dritten Welt mit geringem bis mittleren Einkommen mit antiretroviralen Medikamenten zu versorgen [Murr06, S. 458]. Das Programm war in einigen Ländern erfolgreich und gewährleistet heute, dass 80% aller HIV-Infizierten in Argentinien, Brasilien, Chile und Kuba eine Versorgung mit antiretroviralen Medikamenten erhalten.

In Afrika und Asien hingegen war das Programm nicht erfolgreich, denn in Afrika erhält nur einer von 10 HIV-Infizierten und in Asien nur einer von 7 HIV-Infizierten Zugang zu einer antiretroviralen Therapie. Diese Ergebnisse zeigen, dass besonders in diesen Ländern hohe Defizite der Bereitstellung und Aufrechterhaltung einer medizinischen Infrastruktur bestehen [Murr06, S. 458].

2.6.4 Ausblick

In der Behandlung der HIV-Infektion stehen derzeit 20 Medikamente aus vier Wirkstoffklassen zur Verfügung: Nukleosid- und Nukleotidanaloga (NRTIs), Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs), Proteaseinhibitoren (PIs) und Fusionshemmer (Entry-Inhibitor) (vgl. Tabelle 17 im Anhang). In den nächsten Jahren ist mit der Zulassung weiterer Substanzen sowie mit neuen Wirkstoffklassen zu rechnen.

Durch die HAART konnte die Morbidität und die Mortalität der HIV-Infizierten erheblich gesenkt werden. Eine Eliminierung des Virus kann mit den derzeit zur Verfügung stehenden Medikamenten nicht erreicht werden. In Zukunft wird es umso wichtiger sein, einen prophylaktischen Impfstoff zu erforschen, der das Infektionsrisiko senkt, oder einen Immunmodulator mit Vakzinen (therapeutische Vakzinierung)^[34] oder Zytokinen zu erforschen, der bewirkt, dass das Immunsystem über lange Zeit auch nach erfolgter Infektion in der Lage ist, eine AIDS-Erkrankung zu verhindern. Vor allem bei der Eindämmung der AIDS-Pandemie in Ländern, die die finanziellen und logistischen Möglichkeiten für eine medikamentöse Therapie nicht haben, wäre eine Schutzimpfung sehr hilfreich [Klei05, S.337-340].

Weltweit infizieren sich immer mehr Frauen mit dem Virus. Ein vielversprechendes Präventionsmittel für Frauen sind Microbiozide.^[35] Microbiozide bieten Frauen effektiven Schutz vor einer Infektion mit HIV und werden derzeit in klinischen Studien untersucht [Murr06, S.458].

Der "ideale" Zeitpunkt für den Therapiebeginn ist bisher durch keine randomisierte Studie definiert worden [Will05, S. 319]. Dies wird sich in der nahen Zukunft kaum ändern. Die Komplexität der vielen potentiellen antiretroviralen Therapieregime, zunehmende Resistenzen der antiretroviralen Therapie und Langzeitnebenwirkungen, wie das Lipodystrophiesyndrom, stellen enorm hohe Anforderungen an die Kompetenz und Erfahrung des behandelnden Arztes und an die Adhärenz der Patienten

3 Gesundheitsökonomie der HIV-Pandemie

In Kapitel 3.1 werden die gesundheitsökonomischen Kostenbegriffe: direkte, indirekte und intangible Kosten gegeneinander abgegrenzt und die Typen gesundheitsökonomischer Studien erklärt. Kapitel 3.2 zeigt den Stellenwert der gesundheitsökonomischen Evaluationen in Deutschland auf.

3.1 Grundlegende Begriffsdefinitionen der gesundheitsökonomischen Evaluation

Jede (gesundheitsökonomische) Studie erfordert vor ihrer Durchführung eine konkrete Fragestellung und eine Perspektive, aus der Kosten und Nutzen erfasst und bewertet werden [Stol03, S.683]. Die Fragestellung der Studie ist abhängig vom jeweiligen Studienziel und kann aus dem medizinischen, ökonomischen oder statistischen Bereich stammen [Hann99, S.62]. Von der Perspektive einer bestimmten Interessengruppe im Gesundheitswesen hängt ab, welche Kosten und Erträge einer Intervention erfasst werden. Die gesellschaftliche bzw. gesamtwirtschaftliche Perspektive stellt dabei den umfassendsten Ansatz dar. In dieser Perspektive sollten alle entstehenden Kosten und Erträge,^[36] die für die Gesellschaft wichtig sind, erfasst werden, unabhängig davon welcher Gruppe im Gesundheitswesen die Kosten entstehen. Weiterhin denkbar sind Perspektiven einzelner Leistungserbringer (z.B. von Ärzten oder Krankenhäusern) oder von Kostenträgern im Gesundheitswesen [Wase00, S.2].

Die gesamtwirtschaftlichen Kosten setzen sich zusammen aus den direkten, indirekten und intangiblen Kosten einer Erkrankung [Schö02, S.191] Diese Kostenarten werden daher in den Folgenden Kapiteln erläutert.

3.1.1 Direkte Kosten

Die direkten Kosten lassen sich [nach Wasem] in direkte-medizinische und direkte-nicht-medizinische Kosten unterteilen. Die direkten–medizinischen Kosten umfassen den bewerteten Ressourcenverzehr, der durch die Intervention selbst, sowie durch die weitere Behandlung hervorgerufenen Ressourcenverbräuche entsteht [Wase00, S. 5]. Zu den direkten-medizinischen Kosten einer Krankheit [auch der HIV-Infektion jB] zählen die Kosten für z.B. Krankenhaus- oder Rehabilitationsleistungen wie z.B. ärztliche und andere therapeutische Leistungen, Pflegeleistungen, Leistungen in den Bereichen Labor- und Diagnostik, alle Medikamente und Hilfsmittel sowie die Gemeinkosten des Krankenhauses (Gehälter, Sachkosten, Sozialkosten, Versicherung, Steuern, Miete, Strom, Wasser, Gas) und ambulante ärztliche und psychotherapeutische Versorgung, Heil- und Hilfsmittel und häusliche Pflege [Hess99, S.10]. Zu den nicht-medizinischen direkten Kosten gehören alle Kosten, die zwar durch die Erkrankung verursacht werden, aber nicht im Zusammenhang mit der Behandlung der Intervention stehen. Hierzu gehören z.B. Ausgaben für eine Haushaltshilfe, die Fahrtkosten zum Arzt und sonstige nicht-medizinische Ressourcenverbräuche [Hess99, S. 10-11].

Die Bewertung der direkten Kosten erfolgt idealerweise mit dem Opportunitätskostenansatz. Die Opportunitätskosten einer Maßnahme entsprechen dabei den Kosten des entgangenen Nutzens der eingesetzten Ressourcen in der nächst besten Verwendung. Auf funktionsfähigen Märkten entsprechen die Opportunitätskosten den Marktpreisen. Allerdings gibt es im speziellen Bereich des Gesundheitsmarktes, keine „echten“ Opportunitätskosten. Daher werden in gesundheitsökonomischen Evaluationen verschiedenen Methoden verwendet um „Schattenpreise“ als Ersatzlösungen für „Marktpreise“ zu finden [Burc99, S.3-5].

In Deutschland werden die Kosten für ambulante Leistungen über Regelleistungsvolumina des einheitlichen Bewertungsmaßstabes vergütet (EBM), Krankenhausleistungen werden ab dem Jahr 2004 mit Diagnose bezogenen Fallpauschalen (DRGs) vergütet [Schu04, S. 185]

3.1.2 Indirekte Kosten

Indirekte Kosten bezeichnen den durch Krankheit verursachten volkswirtschaftlichen Produktionsverlust, der durch krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeitszeiten, verminderte Leistungsfähigkeit im Beruf (Berufsunfähigkeit) und erhöhte Arbeitslosigkeit entsteht [Stol02a, S. 9]. Zu den indirekten Kosten zählen auch der Wegfall von Restlebensarbeitszeit wegen vorzeitigem Tod und Erwerbsunfähigkeitszeiten [Burc99, S. 31].

„Finanzielle Zuwendungen wie Krankengeld, Lohnfortzahlungen oder Rentenzahlungen, gelten als Transferleistungen und werden volkswirtschaftlich nicht zu den indirekten Kosten gezählt, da sie einer Umverteilung entsprechen und keinen Ressourcenverbrauch darstellen.“ [Stoll02a, S. 9]

Um die indirekten Kosten zu messen werden verschiedene Verfahren angewendet. Insbesondere der Humankapitalansatz und der Friktionskostenansatz werden in internationalen ökonomischen Evaluationen zur Berechnung der indirekten Kosten aus der gesellschaftlichen Perspektive verwendet [Burc99, S. 31].

Der Humankapitalansatz definiert die indirekten Kosten einer Krankheit als den Verlust an Arbeitspotential, der einer Volkswirtschaft durch krankheitsbedingtes Fernbleiben oder durch eingeschränkte Leistung am Arbeitsplatz entsteht [Grei02, S. 165]. Das vorzeitige Versterben einer Person verursacht nach dem Humankapitalansatz ebenso gesellschaftliche Produktionsverluste [Grei02, S. 165]. Der Humankapitalansatz berücksichtigt in der Kalkulation der indirekten Kosten keinen Wettbewerb am Arbeitsmarkt, sondern geht von einer Situation der Vollbeschäftigung aus [Grei02, S. 167]. Aus diesem Grund überschätzt der Humankapitalansatz die indirekten Kosten einer Krankheit.

Mit der Anwendung von neueren Verfahren wie dem Friktionskostenansatz soll diese Überschätzung der indirekten Kosten vermieden werden, indem Produktionsverluste nur für die Zeit angenommen werden, in der der Arbeitsplatz durch die krankheitsbedingt ausgefallene Person unbesetzt bleibt [Grei02, S. 168]. Eine Schwäche des Friktionskapitalansatzes ist, dass er die gesellschaftlichen Produktionsverluste unterschätzt, weil dieser Ansatz Produktionsausfälle unabhängig davon suggeriert, ob die kranke Person wieder an ihren Arbeitsplatz zurückkehrt oder nicht [Grei02, S. 168].

3.1.3 Intangible Kosten

Als intangibl e Kosten werden die monetär nicht erfassbaren Effekte durch Krankheit oder Behandlung wie Schmerz, Freude oder physische Beschränkung bezeichnet [Grei02, S.169].

Seit den 1980er Jahren werden bei unheilbaren, chronischen Erkrankungen zunehmend Aspekte der Lebensqualität in Kosten- Effektivitäts- Studien oder klinischen Studien einbezogen. Die Messung intangibler Kosten bzw. Effekte ist von gesundheitsökonomischer Bedeutung, da der Einfluss von Behandlungsmethoden und Medikamenten auf das Wohlbefinden von Patienten ermittelt werden kann. Besonders bei chronischen, nicht heilbaren Erkrankungen ist es wichtig zu beurteilen, wie sich neue Therapien oder Medikamente auf den Gesundheitszustand von Patienten auswirken. Viele chronisch kranke Menschen lehnen bspw. eine Verlängerung der Lebenszeit durch eine neue Therapie ab, wenn eine andere Therapie mit weniger Nebenwirkungen und einer besseren Lebensqualität jedoch weniger Lebenszeit verbunden ist [Leib05, S. 1117].

Zur Abschätzung der Auswirkungen von medizinischen Interventionen auf die Lebensqualität haben intangible Effekte Eingang in ökonomische Wirtschaftlichkeitsanalysen gefunden [Grei02, S. 169].

Für den Begriff der gesundheitsbezogenen Lebensqualität existiert keine Definition. Die WHO hat bereits 1984 einen umfassenden und anspruchsvollen Gesundheitsbegriff geprägt, der allerdings nicht die subjektive Einschätzung eines Patienten zu einer Gesundheitsleistung berücksichtigt. Das WHO- Konzept ist aber grundlegend dafür verantwortlich, dass die heute gängige Unterscheidung der Gesundheit in die drei Dimensionen soziale, psychische und physische Lebensqualität vorgenommen wird und diese Komponenten ihrerseits noch einmal durch verschiedene Merkmale charakterisiert werden können (vgl. Tabelle 1) [Hoff00, S. 250].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Dimensionen der Lebensqualität.

Quelle: Hoffmann 2000, S.250.

Die gesundheitsbezogene Lebensqualität kann durch verschiedene Verfahren gemessen werden (vgl. Tabelle 2). Welche Erhebungsmethode gewählt wird, hängt von dem zu befragenden Patientenkollektiv ab. Den Vorzug sollten allerdings die Methoden bekommen, die durch Interviews oder standardisierte Fragebogen die Selbsteinschätzung des Patienten zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfassen [Hoff00, S. 253].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Methoden zur Erhebung der Lebensqualität.

Quelle: Stoll 2002a, S.10.

In den letzten Jahren sind unzählige Lebensqualitätsmessinstrumente in Form von Fragebogen entwickelt worden. Diese Fragebogen unterscheiden sich darin, ob sie diagnoseübergreifend also krankheitsunspezifisch eingesetzt werden können, oder ob sie auf die spezielle Situation der Krankheit eingehen also krankheitsspezifisch sind. Für die HIV-Infektion sind viele spezielle krankheitsspezifische Fragebogen entwickelt worden, die zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität eingesetzt werden. Die häufigsten verwendeten Fragebogen zur Messung der Lebensqualität bei HIV sind die im englischen Sprachraum entwickelten MOS–HIV^[38] oder der AIDS–HAQ [Stol02a, S. 19]. In Deutschland waren validierte HIV-spezifische Lebensqualitätsfragebogen erst viel später als im englischen Raum verfügbar, denn diese Verfahren mussten vor der Anwendung in Deutschland erst übersetzt und danach erneut getestet und validiert werden. Validierte HIV-spezifische Fragebogen, die in Deutschland verwendet werden, sind der HIV-SELT^[39] [Clae02, S. 346] und der MOS-HIV [Stol02a, S. 19].

In gesundheitsökonomischen Studien zur Lebensqualität sind die Folgenden Faktoren, die sich positiv bzw. negativ auf die Lebensqualität bei Patienten in HIV oder AIDS Stadien auswirken untersucht worden.

Zu diesen Faktoren, die sich positiv auf die Lebensqualität auswirken, zählen insbesondere Erwerbstätigkeit und ein Leben in Gemeinschaften [Stol02a, S. 33], „eine positive soziale und familiäre Unterstützung, gute mentale Befindlichkeit, stabile Partnerschaften, erfolgreiche Bewältigungsstrategien und ein großes stabiles soziales Netzwerk.“ [Clea02, S. 345] Andere Effekte, die Einfluss auf die Lebensqualität haben, sind soziökonomischer Natur, wie die Höhe des Einkommens oder Berufstätigkeit [Honi06, S. 78].

Den genannten Vorteilen stehen negative Einflüsse auf die Lebensqualität gegenüber. Hierzu zählen „chronische Schmerzzustände, Suchtkrankheiten, die in Begleitung oder als Folge von HIV oder AIDS auftreten,“ [Clea02, S. 345] die Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie, Toxizitäten der Medikamente oder Auftreten von ernsthaften körperlichen Krankheitssymptomen [Leib05, S. 1117] oder eine anerkannte Schwerbeschädigung [Stol02a, S. 33].

3.1.4 Typen gesundheitsökonomischer Evaluationen

Es gibt verschiedene Formen gesundheitsökonomischer Evaluationen, die sich grob in Studien mit vergleichendem Charakter und in Studien mit nicht- vergleichendem Charakter einteilen lassen (vgl. Abb. 8) [Schö02, S. 175].

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 8: Systematik gesundheitsökonomischer Evaluationen.

[...]

^[1] Titel eines Buches der Euro WHO. Im Internet unter: http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20051123_2?language=German, abgerufen am 06.05.06, um 16.30h.

^[2] Epidemiologische Bulletins und Updates sind im Internet abrufbar unter: http://www.rki.de/cln_006/nn_334076/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2005/47__05.html, www.unaids.com , www.who.com.

^[3] Die %-Angaben beziehen sich auf alle Aids Fälle in Europa [Hero06, S. 772].

^[4] Im Internet unter: http://hiv.net/2010/buch/nathist.htmS.24, abgerufen am 30.05.06 12.22h.

^[5] Ebenda.

^[6] Ebenda.

^[7] Die restlichen ca. 25.000 Personen erhalten (noch) keine Therapie. Bei der Hälfte dieser Personen wurde die HIV-Infektion zwar festgestellt, aber die medizinische Betreuung findet nicht regelmäßig statt und bei der anderen Hälfte wurde HIV entweder noch nicht diagnostiziert oder HIV wurde festgestellt, aber die Personen werden nicht medizinisch überwacht.

^[8] Abbildung EuroWHO (Original): http://www.euro.who.int/document/mediacentre/fs1405g.pdf, abgerufen am 30.03.06 um 13.50 h.

^[9] Im Internet unter: http://www.weltbevoelkerung.de/presse/presseinformationen15.shtml?navanchor=1010032 abgerufen am 13.04.06 um 16.27h.

^[10] Im Internet unter: http://hiv.net/2010/buch/nathist.htm, abgerufen am 05.05.06 um 14h.

^[11] Im Internet unter: http://hiv.net/2010/buch/nathist.htmS.31, abgerufen am 30.05.06 12.22h.

^[12] Im Internet unter: http://www.hiv.net/2010/buch/class.htm, abgerufen am 30.05.06 um 17.23h.

^[13] Ebenda.

^[14] Studien mit klinischen Endpunkten werden seit 1996 nicht mehr durchgeführt. http://www.rki.de/cln_011/nn_334606/DE/Content/InfAZ/H/HIVAIDS/Therapie/Leitlinien/D__A__antiretroviral__06__05.html

^[15] Im Internet unter: http://www.hiv.net/2010/haart/mi.htm, abgerufen am 09.05.06, um 8.50h.

^[16] Zu den Entry Inhibitoren gehören Fusionshemmer, Chemokinrezeptoren , CCR 5 und CXCR4 [Fätk05, S. 48].

^[17] Im Internet unter: http://www.hiv.ch/rubriken/therapie/the.htm, abgerufen am 07.05.06, um 13.00 h.

^[18] Ebenda.

^[19] Ebenda.

^[20] Im Internet unter: http://www.hiv.net/2010/haart/mi.htm, abgerufen am 07.05.06, um 14.30h.

^[21] Im Internet unter: http://www.hiv.ch/rubriken/therapie/the.htm, abgerufen am 07.05.06, um 13.00h.

^[22] Im Internet unter: http://www.hiv.net/2010/buch.htm, S. 42, abgerufen am 06.05.06, um 9.30h.

^[23] Persönliche Kommunikation mit einem Mitarbeiter des Instituts für Virologie des Universitätsklinikums Essen, Herrn Prof. Dr. Ulf Dittmer.

^[24] Ebenda.

^[25] Im Internet unter: http://www.hiv.net/2010/buch.htm., abgerufen am 12.05.06, um 9.50h.

^[26] Bei einer bekannten HIV-Infektion findet regelmäßig eine Bestimmung der CD4-Zellzahl (Normalwert: 1800 – 1400 Zellen pro mikroliter Blut) und der Viruszahl im Blut (Viruslast) statt, vor sowie nach dem Therapiebeginn. Therapieziel ist eine dauerhafte Unterdrückung der Virusproduktion (unter 50 Kopien/m l Blut) und damit verbunden ein Wiederanstieg der CD4-Lymphozyten. Im Internet unter: http://www.dagnae.de/Leitlinien/Stellung_6c/Basisinfos_Asyl.htmTabelle 1 :

^[27] Der erste Protease Inhibitor (Saquinavir, Invirase ®) stand Ende des Jahres 1995 zur Verfügung und der erste Nichtnukleosidalen Reverse Transkriptase Inhibitor (NNRTI) (Nevirapin, Viramun®), wurde Mitte 1996 zugelassen [Plet03, S.17].

^[28] Resistenzen entstehen im Verlauf der Therapie durch Mutationen innerhalb des Virus und bewirken, dass die antiretroviralen Medikamente nicht mehr wirken können [Vand04, S.830].

^[29] In der Literatur wird der Begriff Mega-HAART nicht einheitlich definiert. Einige Autoren sprechen bereits bei einer Kombination von mehr als 3 antiretroviralen Substanzen von einer Mega-HAART.In den folgenden Ausführungen wird der Begriff Mega-HAART als Synonym für den Einsatz von mehr als 3 antiretroviralen Substanzen verwendet [jB].

^[30] Im Internet unter: http://www.hiv.net/2010/buch.htm, abgerufen am 04.07.06 um 19.04h.

^[31] 25% der behandelten Patienten brechen die Behandlung wegen Unverträglichkeiten, Nebenwirkungen und Toxizitäten innerhalb der ersten acht Wochen ab [Mont05, S.229].

^[32] Unter dem Lipodystrophiesyndrom wird eine Veränderung der Körperfettverteilung mit Stammfettsucht und Rückgang des subkutanen Körperfettgewebes an den Extremitäten verstanden [Glüc01, S.92].

^[33] In der Studie von Wood wird anhand der Einkommenshöhe der untersuchten Person und der Einkommenshöhe der Personen in der Nachbarschaft, eine Einteilung in die Kategorien, hoher Status bzw. niedriger Status vorgenommen [Wood02, S.2071].

^[34] Die derzeit in klinischen Studien erforschten Vakzine sind auf der Internetseite: www.clinicaltrials.gov registriert [Murr06, S.458].

^[35] Im Internet unter: http://www.faz.net/s/RubCD175863466D41BB9A6A93D460B81174/Doc~E82A6AD39A704414F8CC7F506F435AAF7~ATpl~Ecommon~Scontent.html, abgerufen am 12.05.06, 12h.

^[36] „Die Kosten stellen dabei den Abfluss finanzieller Mittel dar und die Erträge geben den Nutzenzuwachs an finanziellen Mitteln an“ [Wase00, S.2].

^[37] Die Fremdeinschätzung der Lebensqualität von HIV-Infizierten ist selten zutreffend [Stol02a, S.10].

^[38] Dieses Instrument fragt 40 Items in 10 Skalen ab. Körperliche und seelische Gesundheit, körperliche und soziale Funktionsfähigkeit, sexuelle Agilität, finanzielle Lage, kognitive Leistung, Intimität mit dem Partner, medizinische Versorgung [Leib05, S.1117].

^[39] Der Name des Instruments ist heute auf SEL [Leib05, S. 1117] verkürzt worden [Clea04, S.346].