Zur Genese und Therapie der Magersucht

1.Problemstellung

„Ernährung [die], die Zufuhr von Nährstoffen, die für die Aufrechterhaltung der Lebensvorgänge von Lebewesen notwendig sind. Diese Stoffe müssen die Energie für Lebensvorgänge (Muskeltätigkeit, Körperwärme, Stoffwechsel), Material zum Körperaufbau (Wachstum) und Ersatz für verbrauchte Substanzen liefern. Die Grundnährstoffe sind Kohlenhydrate, Eiweiße und Fette.“ (Bertelsmann Jugendlexikon, 1995, S. 161)

Laut dieser allgemeinen Definition der Ernährung handelt es sich bei der Aufnahme von Nahrung um eine auf rein biologischen Vorgängen basierende Handlung, welche dazu dient den Organismus lebens- und leistungsfähig zu erhalten. Doch unterliegt die menschliche Ernährung nicht weitaus mehr Faktoren, welche sie beeinflussen, als nur dem Bedarf des Körpers nach energetischer Substanz? Neben den physiologischen Bedin-gungen spielen in immer größerem Maße auch gesellschaftliche und psychologische Gegebenheiten eine Rolle; dies trifft besonders dann zu, wenn Lebensmittel zu jeder Jahreszeit in großer Auswahl zu ökonomisch vertretbaren Bedingungen zur Verfügung stehen (Westenhöfer, 1992). So wird Essen nicht nur hinsichtlich der Genießbarkeit, Nahrhaftigkeit und Verfügbarkeit kategorisiert, sondern beinhaltet ebenso Wertmaßstäbe, Ideologien, soziales Prestige oder religiöse Überzeugungen (Bruch, 1992). Es wird entschieden, worauf man Appetit hat, ob die Speise zu einem bestimmten Anlass passt oder aus traditionellen Gründen auf den Tisch kommen muss. Ob es der Weihnachtstollen am Heiligen Abend, die Pizza mit Freunden oder Kaviar zur Vernissage ist; Lebensmittel stehen sowohl mit Emotionen als auch mit zwischenmenschlichen Beziehungen in einem engen Verhältnis (Gerlinghoff & Backmund, 2000; Buhl, 1991).

Aber auch die psychologischen und gesellschaftlichen Faktoren können nicht als einheitlicher Maßstab für das Ernährungsverhalten von Menschen in bestimmten Situationen betrachtet werden. Gerade in Ländern mit einer sehr guten Ernährungssituation beobachten Mediziner das Aufnehmen von Nahrungsmengen, welche die Bedürfnisse des menschlichen Organismus nicht in einem geeigneten Maße decken. Es wird ein Ernäh-rungsverhalten erwähnt, das den Körper nachhaltig schädigt und so pathologische Ausmaße annimmt. Tritt dies auf, so spricht man von Essstörungen (Cuntz & Hillert, 2003), welche in den letzten Jahrzehnten zunehmend das öffentliche Interesse weckten. Es gibt zahlreiche literarische Veröffentlichungen, medizinische und psychologische Untersu-chungen und kaum ein Magazin, das sich diesem Trend verschließt. Die Magersucht (lat. Anorexia nervosa) nimmt hierbei eine besondere Stellung ein, weil die ´Kunst des Hungerns´ seit jeher als ein Mysterium angesehen wird (Schneider, 1993).

Neue Krankheiten (Spitzer, 1980) standen schon immer im Mittelpunkt der öffentlichen Diskussion, doch nur wenige Pathologien sind so medienwirksam wie die Magersucht, welche bevorzugt bei jungen, gebildeten, erfolgreichen und nicht selten gut situierte Menschen auftritt (Bruch, 1993). Das Hautsymptom dieser Krankheit ist zwanghaftes Hungern, welches in einer Welt, in der Erfolg und Aussehen eine wichtige Rolle spielen, allzu oft als einfache „ins Extrem getriebene Eitelkeit […] missverstanden“ wird (Claude-Pierre, 1998, S. 14).

Dass die Problematik um einiges komplexer und komplizierter ist, zeigt eine genauere Analyse der Anorexia nervosa, ihrer Hintergründe und Auswirkungen, nicht zuletzt die auf dieser Krankheit beruhende erschreckende Anzahl der Todesfälle. So-matische Komplikationen und die Gefahr des Suizids nehmen mit der Katamnese-dauer zu und erreichen Werte bis maximal 18 % (Deter et al., 1992; Russell, 1992; Theander, 1985).

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Abb. 1: „Der Tode greift nach mir. Ich wiege nur noch 40 kg.“ (Aus: Feiereis, 1998, S. 78).

Die häufigste Todesursache sind Suizidhandlungen, welche mit bis zu 50 % für das frühe Versterben der Patienten zu Buche stehen. Als weitere Ursachen können verschiedene Infekte, welche das geschwächte Immunsystem nicht parieren kann, genannt werden (Crisp et al., 1992).

Bei einer Essstörung wird dem Essen die missbräuchliche Funktion zugeordnet Probleme mindern zu können, welche als unlösbar erscheinen (Bruch, 1992). In der Ursachen-forschung muss oftmals bis ins Kindesalter zurückgegangen werden. Das Nichtessen ist Ausdruck eines seelischen Leidens, welches den Betroffenen häufig unbewusst ist und aufgearbeitet werden muss (Stahr et al., 1995).

Auf der Suche nach geeigneten Behandlungsmodellen für Essstörungen stellt sich die Frage, ob nicht auch der Sport als eine erfolgreiche Therapiemaßnahme einsetzbar ist. Für eine Vielzahl von Erkrankungen wird der Sport bereits zur Behandlung angewandt, zum Beispiel bei Asthma, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Osteoropose. Die günstigen Auswirkungen der sportlichen Betätigung sind nachgewiesen und so nimmt die Sporttherapie einen festen Platz im Therapiekonzept dieser Pathologien ein. Auch für Essstörungen gibt es sporttherapeutische Konzepte, welche vorgestellt und im Hinblick auf ihre Anwendungsmöglichkeiten kategorisiert werden (van der Schoot & Seeck, 1990).

Im Rahmen dieser Arbeit wird die Problematik der Genese der Magersucht aufgegriffen und thematisiert. Des Weiteren stellt sich die Frage, wie diese Krankheit behandelt und, wenn überhaupt möglich, geheilt werden kann.

2. Zur Genese und Therapie der Magersucht

Das Studium der Literatur zeigt auf, dass es trotz intensiver Forschungen und Untersuchungen schwer fällt das Krankheitsbild der Magersucht klar abzugrenzen und zu definieren. Eine dem relativ seltenen Auftreten der Anorexie entgegenstehende unverhält-nismäßig große Anzahl von Studien (vgl. Abbildung 2) weißt zum Teil Ergebnisse mit Unterschieden auf, welche nur durch die fehlenden Richtlinien und ungenauen Abgrenzungen erklärbar sind. Ein Vergleich fällt deshalb schwer und die Forderung nach einheitlichen Maßstäben wird laut. Diese Defizite sollen an zwei Beispielen belegt werden, welche Meermann und Vandereycken kritisch anmerkten (1987). So gibt es keine genaue untere Altersgrenze bezüglich des Krankheitsbeginns. Feighner, Robins, Guze, Woodruff, Winokur und Munoz (1972) sprachen allgemein vom ersten Auftreten der Symptome vor dem 25. Lebensjahr. Gerlinghoff und Backmund (2000) gaben dem Altersbereich eine untere Grenze und benennen das 12. bis 25. Lebensjahr als Zeitraum für das erste Auftreten der Magersucht. Eine Einschränkung dieses Zeitraums nahmen Boothe, Becker-Fischer und Fischer (1993) vor, indem sie von einer Spitzeninzidenz um das 18. Lebens-jahr sprachen. Für das Alter zwischen 15 und 24 Jahren steigt diese Inzidenzrate an. Des Weiteren fehlt die Kennzeichnung für den genauen Beginn der Krankheit. Es ist also nicht bekannt, wann das Fasten in Form von Diäthalten aufhört und die pathologischen Symptome der Anorexie beginnen. Dies hat auch erhebliche Auswirkungen auf die Epidemiologie, die aufgrund methodischer Mängel keine zufrieden stellenden Ergebnisse aufweisen kann (Fairburn & Beglin, 1990).

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Abb. 2: Vergleich der Anzahl der Studien über Anorexia nervosa und deren Behandlung zwischen 1980 und 1991 (Fernández-Aranda, 1996, S. 37).

Diese Umstände erschweren genaue Angaben zur Genese der Magersucht. Ebenso fehlen übergreifende Forschungen im Rahmen der Therapie der Anorexie. Häufig wird auf Berichte von Therapeuten und die Auslegung deren Konzepte zurückgegriffen. Besonders stiefmütterlich wird die Sporttherapie behandelt, der nur zum Teil Nutzen bringende Eigenschaften zugeordnet werden. Aufgrund des häufig sehr geringen Gewichts Magersüchtiger wird jegliche körperliche Aktivierung untersagt. Einige literarische Beispiele belegen allerdings in adäquatem Maße die positiven Effekte sporttherapeutischer Behandlung (Leiner, 1993; Strausfeld, 1989; Ehrhardt, 1988).

Es empfiehlt sich als Einstieg zu dieser Arbeit die Begriffe des Themas zu definieren. Über die Epidemiologie, die Pathogenese und Symptomatik der Anorexia nervosa wird der Rahmen zur Diagnose und Therapie der Magersucht geschlossen um die Ergebnisse in einer Einzelfallstudie vergleichen zu können. Zur Veranschaulichung werden den Ausführungen Patientenzeichnungen und Diagramme beigefügt.

2.1 Aspekte der Genese

Unter diesem Punkt soll der Begriff der Genese genauer herausgestellt werden. Des Weiteren wird das Modell der Salutogenese von Aaron Antonovsky vorgestellt, welches das Gegenstück zur Pathogenese oder zum Risikofaktorenmodell bildet.

2.1.1 Definition

Der Begriff Genese oder Genesis kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Entstehung, Entwicklung“ (Roche Lexikon Medizin, 1998, S. 621). Er kennzeichnet die Ursachen einer Erkrankung, welche auf physiologischer, psychologischer und sozialer Ebene zu suchen sind. Im Fall der Magersucht muss hierfür in der frühen Kindheit mit der Suche begonnen werden. Besonders das Leben in der Familie ist für die Grundsteinlegung der patholo-gischen Symptomatik von großer Bedeutung. Weiterhin zu beachten ist die kindliche Entwicklung bis zur Pubertät. Nun treten soziale Faktoren in den Vordergrund. Der Beginn der Krankheit kann oftmals an einem bestimmten Ereignis festgemacht werden, doch ist dies nur der „Tropfen, der das Fass zum Überlaufen bringt“ (vgl. Bruch, 1993, S. 77; Willenberg, 1997, S. 70). Nach Krankheitsbeginn kann der Verlauf der Pathologie in unterschiedlichen Ausmaßen beobachtet werden. Entscheidend für die Genese sind der Zeitraum bis zur Aufnahme der Behandlung, der Therapieverlauf und die Entwicklung nach Abschluss der medizinischen und psychologischen Betreuung (Kupper-Horster, Kupper & Engel, 1997).

2.1.2. Das Modell der Salutogenese

Aaron Antonovsky (1923-1994), ein amerikanisch-israelischer Medizinsoziologe, entwickelte in seinen Hauptwerken „Health, stress and coping: New perspectives on mental and physical well-being“ (1979) und „Unraveling the mysteriy of health. How people manage stress and stay well“ (1987) aufgrund langjähriger Untersuchungen mit Überlebenden des Holocausts, die trotz der schwierigen Situation, in der sie lebten, keine signifikanten gesundheitlichen Unterschiede im Vergleich zu anderen Menschen aufwiesen, das Konzept der Salutogenese (vgl. Jacoby, 2003, S. 10). Er übte Kritik am System der Gesundheitsversorgung, welches eine pathologische Betrachtungsweise vertrat, in deren Mittelpunkt Beschwerden, Schmerzen und Symptome stehen. Die Ganzheitlich-keit der Person wird so vernachlässigt. Antonovsky forderte die Beachtung der gesunden Anteile des Menschen und stellte deshalb die Frage: ´Was erhält Menschen gesund?´.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Das Modell der Salutogenese (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2001, S. 36).

Der Begriff „salus, lat.: Unverletztheit, Heil, Glück“ weißt den Begriff der Pathogenese zurück und fragt nach der Entstehung und Entwicklung von Gesundheit (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2001, S. 24).

Den Mittelpunkt des Modells bildet das Kohärenzgefühl (SOC^[1] ), welches die allgemeine Grundhaltung eines Menschen gegenüber seiner Umwelt und seinem eigenen Leben erklärt. Je ausgeprägter dieses Gefühl ist, umso gesünder ist der Mensch, denn er nutzt die Ressourcen zur Gesunderhaltung besser. Es handelt sich um einen dynamischen Bestand-teil des Modells, der sich aus den folgenden drei Komponenten zusammensetzt: Gefühl von Verstehbarkeit, Gefühl von Bewältigbarkeit, Gefühl von Sinnhaftigkeit. Das Kohärenzgefühl wird von Lebenserfahrungen geprägt, welche durch generalisierte Widerstandsressourcen ermöglicht werden. Unter diesem Begriff versteht Antonovsky körperliche (z.B. die Intelligenz), soziale (z.B. Unterstützung durch andere) und kulturelle Faktoren (z.B. Stabilität der eigenen Kultur). Dabei handelt es sich um ein Potential, welches den Organismus bei der Spannungsbewältigung unterstützt. Die generalisierten Widerstandsressourcen wirken demnach auch auf die Stressoren. Je stärker diese Ressourcen ausgebildet sind, desto geringer ist der Spannungszustand und umso besser die Spannungsbewältigung. Man unterscheidet zwischen einer erfolgreichen und der erfolglosen Spannungsbewältigung. Wurde die Spannung erfolgreich bewältigt, so bewegt sich das Individuum auf dem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum, einem Maß, welches die Entfernung zu den Polen absolut gesund und absolut krank angibt, in Richtung des Pols ´gesund´. Wenn dies nicht der Fall ist, dann wird der Abstand zum Pol ´krank´ verkürzt. Dieses Ergebnis wirkt positiv oder negativ auf die Generalisierten Widerstandsressourcen und somit schließt sich der Kreislauf (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 2001).

2.1.3 Hauptformen schwerer Essstörungen

Neben der Magersucht, der Anorexia nervosa, sind drei weitere Essstörungen bekannt, die sich durch einen pathologischen Umgang mit der Nahrung auszeichnen. Es handelt sich um Bulimia nervosa, Adipositas und einer sich neu entwickelnden Form, Orthorexia nervosa, welche der Vollständigkeit halber an dieser Stelle genannt werden soll, der aber im weiteren Verlauf ebenso wie der Adipositas keine weitere Beachtung geschenkt wird.

2.1.3.1 Bulimia nervosa

Der Begriff Bulimie (griech.: boulimos) setzt sich aus der Vorsilbe ´bou´ (Stier, Ochse) und ´limos´ (Hunger) zusammen, wird also als ´Stierhunger´ oder im übertragenen Sinn auch als ´auszehrender Hunger´ bezeichnet. Der Zusatz ´nervosa´ verweist auf den psychischen Hintergrund der Krankheit. Im deutschen Sprachgebrauch ist die Bezeichnung Ess-/Brechsucht geläufig (Hänsel, 1985; Moeckl, 1991; Gerbracht, 1989). Die Bulimie kennzeichnet nach Tarr-Krüger (1990) einen gesteigerten Drang große Mengen an Nahrungsmittel zu sich zu nehmen; dies kann eine Reaktion auf Nahrungsentzug, Stress, erhöhte emotionale Erregnung oder auch durch eine organische Erkrankung (z.B. einem Gehirntumor) hervorgerufen werden. Nach Wolf (1993) umfasst der Anteil weiblicher Erkrankter 90-95 %. Zwischen dem 16. und 30. Lebensjahr kommt es zur Manifestation der Krankheit (Wolf, 1993).

In Anlehnung an die Benennung der Anorexia nervosa prägte Russel (1979) den Begriff der Bulimia nervosa. Ihre Anfänge gehen möglicherweise bis in die Antike zurück, als nach üppigen Mahlen der überfüllte Magen mit Hilfe einer Feder geleert wurde. Doch erst in der Mitte der 70er Jahre des 19. Jahrhunderts erschienen erste Berichte über dieses Krankheitsbild (Bruch, 1989; Bachmann, 1990; Habermas, 1990). Das Syndrom wurde von Boskind-Lodahl 1976 als ´Bulimarexie´, wie bereits erwähnt von Russel 1979 als ´Bulimia nervosa´, von Lacey als ´Bulimie-Syndrom´ (1986) und schließlich im amerikanischen psychiatrischen Diagnosehandbuch (DSM-III-Kriterien) als ´Bulimia´ bezeichnet (Boskind-Lodahl, 1976; Russel, 1979; Lacey, 1990). Die Symptomatik der Ess-/Brechsucht zeichnet sich nach Vanderlinden (1992) durch Heißhungeranfälle aus, bei denen hastig sehr große Mengen von Nahrungsmitteln, bevorzugt hochkalorische, leicht essbare Lebensmittel, hinuntergeschlungen werden. Infolge häufiger Episoden von Essanfällen kommt es zu einem gestörten Essverhalten. Aus Angst vor einer Gewichtszunahme erbrechen Betroffene die verschlungene Nahrung, nehmen Diuretika^[2] oder Laxantien^[3], sind hyperaktiv oder fasten. Die meisten Bulimiker sind normalgewichtig; ihr Gewicht schwankt im Laufe der Erkrankung um diesen Ausgangswert. Je häufiger Essanfälle auftreten, desto größer werden die Scham- und Schuldgefühle der Betroffenen. Die Folgen sind der soziale Rückzug und depressive Verstimmungen. Die Krankheit wird nicht selten über Jahre geheim gehalten und dementsprechend spät therapiert. Durch selbst induziertes Erbrechen und den Missbrauch von Medikamenten kann es zur Störung des Elektrolythaushalts kommen (z.B. Magnesium- und Kaliummangel). Diese kann Herzrhythmusstörungen und bleibende Nierenschäden verursachen. Weitere mögliche Folgen der Bulimie sind u.a. starke Karies durch das in Kontakttreten der Zähne mit Magensäure während des Erbrechens, Schwellungen und Verletzungen der Speiseröhre, Verstopfungen, weil der Darm durch die Einnahme von Abführmitteln an Eigenaktivität verliert, Wassereinlagerungen, Magenerweiterung und die Störung der Menstruation (vgl. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 1999, S. 16).

2.1.3.2 Adipositas

Der Begriff Adipositas wird mit ´Fettsucht´ übersetzt. Das Übergewicht der Patienten entsteht meist durch eine übermäßige Kalorienzufuhr (seltener liegt die Ursache in der gestörten Kalorienverwertung bei Stoffwechselerkrankungen). Nicht nur die Menge der verzehrten Nahrung ist entscheidend für die Entstehung einer Adipositas, sondern auch eine Ernährung, die überwiegend aus fett- und zuckerreichen Zutaten besteht. So kommt es zum Anwachsen des Fettgewebes. Für die Betroffenen ist es schwierig die Grenze körperlicher Sättigung zu spüren (Fichter, 1993). Sie essen häufig ohne dies bewusst wahrzunehmen oder geben Heißhungeranfällen nach, wobei große Mengen an Nahrungs-mitteln verschlungen werden, ohne dass im Anschluss kompensatorische Maßnahmen Anwendung finden (vgl. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 1999, S. 7). Adipöse versuchen mit dem Essen unerkannte und unerfüllte Bedürfnisse auszugleichen. Ihr Übergewicht und die zunehmende Ablehnung durch die Gesellschaft, in der Fettleibige als unattraktiv, unbeherrscht, faul und weniger leistungsfähig gebrandmarkt werden, führt zu depressiven Verstimmungen und zur Ablehnung des eigenen Körpers (Bruch, 1973; Geist & Miethling, 1993). Inaktivität ist die Folge, denn Betroffene wollen den Kontakt zu ihrem Körper möglichst gering halten. Dies verstärkt die Gewichtszunahme und führt ab einem Übergewicht von mehr als 20 % zur erheblichen Belastung des Herzkreislauf-Systems und des Stütz- und Bewegungsapparats. Folgen können Diabetes, Gicht, Gelenkbeschwerden, Bluthochdruck bis hin zu Schlaganfall oder Herzinfarkt sein (vgl. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, 1999, S. 7).

2.1.3.3 Orthorexia nervosa

Am 30.1.2004 wurde auf der Internetseite magersucht-online der Hinweis des Wiener Sozialmediziners Michael Kunze eingetragen, der auf das Phänomen ´Orthorexia nervosa´ aufmerksam machte, das eine bereits krankhafte Fixierung auf besonders gesunde und ausgewogene Nahrung erklärt. „Die Angst vor Krankheit durchs Essen lässt die Leute krank werden.“ formulierte der Mediziner. Dass in der heutigen Zeit, in der die Diskussionen über genmanipuliertes Essen an der Tagesordnung stehen und man bei kaum einem Nahrungsmittel dessen Zusammensetzung und Herkunft nachvollziehen kann, die Orientierung zurück zu natürlichen Produkten verläuft, ist verständlich. Doch Betroffene werden durch ihre übertriebene Sorge sich richtig (griech. ´ortho´) zu ernähren zur einseitigen Ernährung getrieben, welche Mangelerscheinungen hervorruft und Erkrankun-gen begünstigt. Kunze bezeichnet diese Personen als „krankhafte Gesundesser“. Die Fachliteratur stellt Orthorexia nervosa auf eine Ebene mit den Essstörungen Magersucht und Bulimie (Kunze, 2004^[4] ).

2.1.3.4 Anorexia nervosa

Das Krankheitsbild der Anorexie zu erklären ist schwierig. Wie schon erwähnt, konnte man sich bis heute auf keine einheitliche Definition einigen. Bräutigam und Christian (1981) umschrieben die Magersucht wie folgt:

„Als Pubertätsmagersucht bezeichnet man eine beinahe ausschließlich bei Mädchen erstmals in der Pubertät auftretende, seelisch motivierte extreme Gewichtsabnahme, die auf eine Abneigung gegen Nahrungsaufnahme und den mehr oder weniger bewussten Wunsch schlank zu sein und zu bleiben, zurückgeht.“ (Bräutigam & Christian, 1981, S. 234).

Dieser Definition kann entnommen werden, dass die Magersucht hauptsächlich in der Adoleszenz und überwiegend beim weiblichen Geschlecht auftritt. Die Anzahl der männli-chen Patienten ist deutlich geringer. Einige Fälle der Anorexie im Erwachsenenalter sind bekannt, doch auch diese Patientenanzahl ist klein (Vandereycken et al., 1992; Petzold & Reindell, 1980). Es handelt sich weiterhin um eine psychogene Essstörung mit psychoso-matischen Folgeerscheinungen (Karren, 1986; Petzold & Reindell, 1980; Minuchin et al., 1991). Die starke Gewichtsabnahme wird durch ein extrem gestörtes Essverhalten bewirkt (Leassle & Pirk, 1989). Der Wunsch abzunehmen steht schließlich über allem. Er führt zum Kräfteverfall durch Aushungerung und kann in einigen Fällen sogar zum Tod führen (Köhle & Simons, 1990).

Etwas ausführlicher beschreibt die Amerikanische Psychiatriegesellschaft das Krankheitsbild in dem „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM), welches seit 1994 in der vierten Fassung zur Verfügung steht. Die DSM-IV-Kriterien sollen nun in vereinfachter Form nach Gerlinghoff und Backmund (2000) genannt werden:

Tab. 1: Die DSM-IV-Kriterien nach Gerlinghoff & Backmund (2000, S. 16).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Das Körpergewicht wird absichtlich reduziert und liegt so unter dem Minimum, welches dem Alter entsprechen würde. Es kommt zum Gewichtsverlust von über 15% oder ein zu erwartender Gewichtszuwachs bleibt aus (Probst, 1993). Obwohl die meisten Anorexie-patienten nie übergewichtig waren, grenzt ihre Angst an Gewicht zuzunehmen bereits an eine Phobie. Das von ihnen angestrebte Gewicht liegt unter der medizinischen Norm und obwohl sie weiter abmagern, bleibt die Angst vor dem Dickwerden (Vandereycken & Meermann, 2003). Je mehr Gewicht reduziert wird, umso verzerrter wird das Bild, welches Magersüchtige von sich selbst wahrnehmen. Sie schauen in den Spiegel und finden Körperteile, die ´zu dick´ sind. Selbst im kachektischen^[6] Zustand fühlen sich Betroffene pummelig und unförmig (Probst, 1993). Anorexiepatienten leiden häufig an depressiven Verstimmungen. Sie fühlen sich hässlich, ungeliebt und wertlos. Ihr Selbstwertgefühl ist reduziert. Über ihre Fähigkeit Gewicht zu verlieren, versuchen sie sich zu identifizieren. Das Bewusstsein der allgemeinen Wertlosigkeit ist bei ihnen also vom Gewicht abhängig (Gerlinghoff & Backmund, 1995). Da sich Magersüchtige durch einen besonderen Ehrgeiz, Leistungsorientiertheit und Fleiß auszeichnen, bleiben die Krankheitszeichen sehr lange unerkannt oder wollen nicht wahrgenommen werden. Sie treiben viel Sport und machen den Eindruck fit und gesund zu sein. Den untergewichtigen Körper verbergen sie sehr geschickt, indem sich Magersüchtige hinter mehreren Kleidungsschichten verstecken. Dass sie krank sind und ohne medizinische Hilfe nicht genesen werden, verleugnen sie auch dann noch, wenn sie vor Schmerzen und Auszehrung bereits kaum noch in der Lage sind einfache Alltagsaufgaben zu bewältigen (Vandereycken & Meermann, 2003). Tritt die Regelblutung drei aufeinander folgende Monate nicht ein, so spricht man von einer sekundären Amenorrhö. Kommt es bei einem pubertierenden Mädchen nicht zum Einsetzen der Menstruation, wird dies als primäre Amenorrhö bezeichnet. Bei diesem Punkt muss beachtet werden, dass die Regelblutung durch eine Hormonbehandlung auch beim Vorliegen einer Magersucht einsetzt und dass dieses Faktum bei Patienten männlichen Geschlechts nicht aussagekräftig ist (Probst, 1993). Die DSM-IV-Kriterien unterteilen die Anorexie erstmalig in zwei Subtypen. Der restriktive Typ führt die Gewichtsreduktion allein durch Verringerung der Nahrungsaufnahme und gesteigerte körperliche Betätigung herbei. Diese Patienten sind besonders hartnäckig in der Verfolgung ihres Ziels und der Abwehr jeglicher therapeutischer Maßnahmen. Der Binge-purging-Typ unterliegt dem immer stärker werdenden Hungergefühl und nimmt vermehrt Nahrung zu sich. Um diese zusätzlichen Kalorien schnellstmöglich wieder loszuwerden, wird von harntreibenden und abführenden Medikamenten Gebrauch gemacht. Auch das selbst induzierte Erbrechen dient der Magenentleerung und somit dem Schutz vor Gewichtszunahme (Gerlinghoff & Backmund, 2000).

2.1.3.5 Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Anorexia und Bulimia nervosa

Die Betrachtung der aufgeführten Definitionen der Bulimia nervosa und Anorexia nervosa, führt zur Annahme, dass es sich bei diesen Krankheitsbildern um voneinander unterschiedene, selbständige Pathologien handelt. Dass dem nicht so ist, wird deutlich, sobald die Gemeinsamkeiten dieser Essstörungen aufgedeckt werden. Es fällt auf, dass die Patienten häufig eine ähnliche Charakteristik aufweisen. Sie setzen sich, jeder auf seine Art, mit der gleichen Kernproblematik auseinander. Nun sind es aber nicht nur die an Essstörungen Erkrankten, die mit scheinbar unlösbaren Problemen, Depressionen, Stress, Zorn oder Einsamkeit konfrontiert werden. Diese Gefühle erlebt wohl jeder Mensch im Laufe seines Lebens. Dennoch antworten nur sehr wenige mit einem pathologischen Essverhalten. Das liegt daran, dass diese Personen andere Abwehrmechanismen anwenden und in der Lage sind unangenehme Situationen zu bewältigen. Es muss also neben der gestörten Persönlichkeit der Patienten auch deren Zusammenwirken mit der Umwelt betrachtet werden (Buhl, 1991). Einige Gemeinsamkeiten der Essstörungen sollen an dieser Stelle zusammengefasst werden.

Entschließt man sich zu einer einwöchigen Heilfastenkur, merkt man, dass der Körper aufgrund des Nahrungsentzugs sehr schnell beginnt den Organismus und auch den Geist für Nahrungsmittel zu sensibilisieren. Man riecht intensiver, betrachtet Werbeplakate für Lebensmittel genauer und auch die anderen Sinne werden zunehmend auf das Essen fixiert (Vandereycken & Meermann, 2003). Essgestörte erleben diese Umstellung besonders stark. Jeder Gedanke beschäftigt sich mit der Ernährung. Magersüchtige lesen Kochbücher, lernen Kalorientabellen auswendig und horten Lebensmittel. Sie interessieren sich plötzlich für Rezepte und bekochen ihre Familie in mehreren Gängen und nötigen die Angehörigen alles zu verspeisen (Buhl, 1991). Ihnen selbst bleibt der Genuss von wohl- schmeckenden Speisen verwehrt, weil sie mit der Aufnahme von Nahrung nur negative Gefühle verbinden (Buhl, 1991).

Dass Betroffene Künstler im Verbergen ihrer Krankheit sind, wurde bereits erwähnt. Nicht zuletzt wird dies auch ermöglicht durch ihre beeindruckenden schauspielerischen Fähigkeiten. Mit einem Lächeln im Gesicht beteuern Essgestörte bis zuletzt, dass es ihnen gut geht. Sie versuchen so Symptome zu verbergen, welche mittlerweile offensichtlicher werden. Sie leiden oftmals an Schlaf- und Konzentrationsstörungen; letztere beeinflussen mitunter sogar Gespräche, welchen Betroffene nicht richtig folgen können. Es kommt unbewusst zur Verdeckung ihrer Persönlichkeit um sich selbst und anderen weiterhin suggerieren zu können, dass alles in Ordnung ist (Meermann & Vandereycken, 1987; Buhl, 1991).

Aus Scham und Angst verheimlichen Magersüchtige, mit welchen Mitteln sie ihr Gewicht unter Kontrolle halten. Nächtliches Joggen, die Einnahme von Medikamenten (Abführ-, Entwässerungs- und Schmerzmittel) und selbst induziertes Erbrechen finden Anwendung im Kampf um das Wunschgewicht. Ihr gesundes Hunger- und Sättigungsgefühl haben Essgestörte meistens verloren oder sie versuchen es zu unterdrücken. So kommt es, dass diese Patienten ein Netz aus Lügen um sich errichten, bis sie selbst nicht mehr zwischen Tatsache und ihren Missdeutungen unterscheiden können (Buhl, 1991).

Die Angst mit der Wahrheit konfrontiert zu werden, ist eine der Ursachen für den sozialen Rückzug, den besonders Magersüchtige nach und nach antreten. Obwohl sie sich sehr einsam fühlen, weichen Essgestörte Kontakten aus, weil sie befürchten nicht akzeptiert zu werden. Häufig lehnen sie die Gesellschaft anderer aber auch deshalb ab, weil sie der Ansicht sind, dass es sich nicht lohnt sich mit dieser Person abzugeben. Kontaktschwie-rigkeiten treten sowohl bei den eher zurückgezogenen Magersüchtigen als auch bei Bulimikern auf, welche kurzlebigen, sexuellen Beziehungen und Partybesuchen offen gegenüber stehen (Buhl, 1991; Jacoby, 2003).

Als Kernsymptom der beiden Krankheitsbilder nannten Herpertz und Senf (1997) die Körperschemastörung, welche mit der Überschätzung des eigenen Körperumfangs einhergeht. Besonders Magersüchtige halten sich auch bei erkennbarem Untergewicht für zu dick.

2.1.3.6 Das Dysorexia/Dysponderosis Kontinuum (ein Modell)

Nach der Erörterung der Gemeinsamkeiten von Bulimia nervosa und Anorexia nervosa, soll anhand eines Modells aufgezeigt werden, dass die Diagnose einer Essstörung nur eine Momentaufnahme ist, welche die Pathologie zu einem bestimmten Zeitpunkt benennt. Dieses Modell zeigt, dass es zwischen den verschiedenen Essstörungen fließende Über-gänge gibt und sich das Krankheitsbild einer Magersüchtigen durchaus in Richtung einer Bulimie oder gar Adipositas verlagern kann und umgekehrt. Es handelt sich folglich, unter der Berücksichtigung des Zeitfaktors, um ein dynamisches Modell (vgl. Abbildung 4).

Nach Guiora (1967) bedeutet der Begriff ´Dysorexia´ das Auftreten bulimischer und anorektischer Verhaltensweisen bei ein und derselben Person. In diesem Modell wird der Begriff erweitert und schließt das Krankheitsbild der Adipositas ebenfalls mit ein und nimmt die Problematik Nahrungsabstinenz versus Überessen auf. Der Begriff der ´Dysponderosis´ bezieht sich weniger auf das Essverhalten als vielmehr auf die Gewichtsregulation. So stehen sich das Streben nach dem Dünnsein und die Fettleibigkeit gegenüber. Dieser Ansatz verdeutlicht, dass sich das klinische Bild eines Patienten ändern kann, während das zugrunde liegende Problem keine Wandlung erfährt.

Am einen Ende des Kontinuums steht die Magersucht, welche in die Typen der restriktiven Magersucht (I) und des Binge-purging-Typs (II) unterteilt ist. Der Bulimia nervosa (III) wird eine zentrale Position zugewiesen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Das Dysorexia/Dysponderosis Kontinuum (Meermann & Vandereycken, 1987, S. 5).

Der Magersucht gegenüber liegen die „übergewichtigen, zwanghaft überessenden Patienten“ (IV) (Meermann, 1997, S. 35) und die psychosomatischen Fettleibigen (V). Es ist also möglich, dass sich ein Patient zwischen diesen fünf Positionen bewegt, wobei er nicht jedes Stadium erreichen muss (Meermann, 1997; Sonnenmoser, 2004).

Tab. 2: Unterschiede zwischen Magersucht und Bulimie (Herpertz & Senf, 1997, S. 10).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Unterschiede zwischen den psychischen Erkrankungen der Magersucht und der Bulimie werden in der folgenden Tabelle 2 nach den Gesichtpunkten des gestörten Essverhaltens und dem psychischen Befund herausgearbeitet.

Während Magersüchtige permanent befürchten ein hohes Körpergewicht vorzuweisen, leiden Bulimiker unter der Vorstellung, dass sich ihr Gewicht unkontrolliert erhöht. Die Folgen sind zum einen die rigorose Nahrungseinschränkung der Anorektiker, sowie zeitlich begrenztes gestörtes Essverhalten der Bulimiker, in Form von übermäßiger Aufnahme von Lebensmitteln, welches zu keiner erkennbaren Gewichtsveränderung führt. Während sich an Bulimie Erkrankte ihrer Situation durchaus bewusst sind, können Magersüchtige aufgrund der mangelnden Wahrnehmung der Störung ihr krankhaftes Verhalten nicht erkennen (Herpertz & Senf, 1997).

2.1.4 Geschichtlicher Hintergrund

Das Vorkommen der Anorexia nervosa ist bereits seit dem Mittelalter bekannt. Konradyne (1973) berichtete von der im Jahre 1245 geborenen Prinzessin Margaret von Ungarn, deren Erziehung Nonnen übergeben wurde. Später sollte sie auf Wunsch ihres Vaters mit einem geeigneten Thronfolger verheiratet werden. Margaret versuchte sich daraufhin so unattraktiv wie möglich zu machen. Sie begann zu fasten, kleidete sich unvorteilhaft und arbeitete bis zur Erschöpfung. Als sie im Alter von 26 Jahren starb, wurde ihr Körper als armselig bezeichnet. Ähnlich erging es Wilgefortis^[7], der siebten Tochter des Königs von Portugal^[8]. Zu ihrem zwölften Geburtstag wurde sie einem sizilianischen Sarazenenfürsten versprochen, woraufhin sie sich einer strengen Askese unterwarf, da sie ihr Leben allein Gott weihen wollte. Durch die Unattraktivität des Mädchens verschreckt, zog sich der Bräutigam zurück. Daraufhin ließ der unbarmherzige Vater seine widerspenstige Tochter ans Kreuz schlagen. Wilgefortis wurde nach ihrem Tod heilig gesprochen^[9] (Lacy, 1982; Farmer, 1978; Huysmans, 1903). Beide hier erwähnten Frauen versuchten durch die Nahrungsverweigerung den von ihren Vätern bestimmten Zwangshochzeiten zu entgehen. Ihr Ziel war es also nicht einem Schönheitsideal zu entsprechen, sondern möglichst unattraktiv auszusehen (Braun, 1993). Das Fasten fand weiterhin bei der Durchführung religiöser Praktiken Gebrauch. Die Nahrung wurde aus Trauer um die Leiden Christi verweigert, sie war Bestandteil von Bußhandlungen oder sollte vor dämonischen Kräften schützen (Stahr, Barb-Priebe & Schulz, 1995). Während Mönche fasteten um sich von der Sünde außerhalb ihres Körpers zu läutern, verweigerten Frauen die Nahrung um sich von ihrem weiblichen Körper, dem Niederlassungsort der Sünde, zu befreien. Dieser Unterschied birgt seinen Ursprung in der christlichen Lehre, denn die Frau verführte den Mann zur Übertretung von Gottes Geboten, was die Vertreibung aus dem Paradies zur Folge hatte (von Braun, 1993; Deutsche Bibelgesellschaft, 1993).

Nach dem asketisch-mystischen Fasten wurden im 16. bis 19. Jahrhundert die Hungerkünstler und säkularen^[10] Fastenwunder bekannt. Diese behaupteten tage-, monate- oder sogar jahrelang keine Nahrung zu sich zu nehmen und erregten damit das Interesse der Öffentlichkeit. Sie wurden auf Jahrmärkten zur Schau gestellt oder durch Flugblätter über die Landesgrenzen hinaus bekannt gemacht. Die Mediziner und Wissenschaftler der damaligen Zeit vermuteten, dass es sich um Betrüger handelte und wollten der Erscheinung des Nahrungsverzichts auf den Grund gehen, denn viele dieser Wundermädchen - und seltener auch Wunderknaben - machten mit ihrer Nahrungsverwei-gerung ein gutes Geschäft (Vandereycken, van Deth & Meermann, 1992). Franz Kafka^[11] wählte einen solchen Hungerkünstler als Hauptfigur seiner gleichnamigen Kurzgeschichte. Nachdem dessen Hungern vom Publikum einige Zeit lang begeistert und erschreckt zugleich verfolgt wurde und er in jeder Stadt viel Bewunderung und Applaus erhielt, wendet sich das Interesse der Menschen nach und nach anderen Attraktionen zu, zum Beispiel einem Zirkus mit wilden Tieren. Von dieser Entwicklung enttäuscht, erzählt Kafkas Hungerkünstler von den guten, aber auch von den schlechten Zeiten seiner Laufbahn. Unfähig wieder normal zu essen, stirbt der Hungerkünstler einsam und vergessen in einem Käfig (Hermsdorf, 1983).

Die Magersucht unterscheidet sich von den vorangegangenen Typen nach Habermas (1997) durch „die subjektive Bedeutung des Körperumfangs bzw. Körpergewichts“ (vgl. van Deth & Vandereycken, 1992; In: Habermas, 1997, S. 1).

Der Arzt Richard Morton aus London beschrieb 1689 das klinische Bild der Anorexia nervosa und bezeichnete die Krankheit als ´nervous consumption^[12] ´ (Bruch, 1965/1973, In: Fernández-Aranda, 1996, S. 9).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Jarmila Maranova: Portrait Franz Kafka (Aus: Herpertz-Dahl-mann, 1993, S. 9).

Zwei Jahrhunderte später berichteten gleich zwei Autoren, der Engländer Sir William Gull und der Franzose Ernest Charles Lasègue, sehr genau über das Krankheitsbild der Magersucht (Gerlinghoff & Backmund, 2000).

Ebenso wie Morton, dessen Patientin aufgrund Appetitverlustes verstarb, beob-achteten auch Gull und Lasègue die Abmagerung einer Patientin durch Nahrungsverweigerung. Beide wiesen auf eine Geistesstörung oder psychische Erkrankung hin. Gull gab der Mager-sucht ihren Namen und benannte sie als anorexia nervosa (Fernández-Aranda, 1996).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: Dokumentation einer Anorexia nervosa vor und nach Behandlung (Gull, 1888; In: Feiereis, 1998, S. 12).

2.1.4.1 Zum Begriff Anorexia nervosa

Dass der Begriff ´anorexia nervosa´ bis heute für die Kennzeichnung des Krankheitsbildes beibehalten wurde, ist verwunderlich, denn immer wieder wird in der Literatur darauf hingewiesen, dass diese Bezeichnung irreführend sei (Gerlinghoff, Backmund & Mai, 1997; Jacoby, 2003). Es ist bekannt, dass anorexia nervosa das medizinische Fachwort für die Krankheit Magersucht ist, doch handelt es sich hierbei nicht um die wortwörtliche Übersetzung. Der Fachbegriff ´anorexis´, so lautet er in seiner Ursprungssprache griechisch, setzt sich aus der Vorsilbe ´an´, welche für ´Fehlen bzw. Nichtvorhandensein´ steht, und der Silbe ´Orexis´ zusammen. Diese Vokabel bedeutet ´Verlangen´, oder ´Begierde´. Übersetzt bedeutet anorexia also ´fehlendes Verlangen´, auf die Ernährung übertragen kann man von ´Appetitlosigkeit´ sprechen (Pschyrempel, Kleines Wörterbuch, 1998). Jedoch die wenigsten Betroffenen haben keinen Appetit, vielmehr leiden sie starken Hunger^[13], so kommt es, dass circa 60 % der restriktiven Magersüchtigen diesem Gefühl nicht mehr standhalten können und in unkontrollierbarer Gier Unmengen von Nahrungsmitteln in sich hineinschlingen (Gerlinghoff & Backmund, 2000). Appetitlo-sigkeit und Völlegefühl sind lediglich Vorwände um dem Essen zu entgehen. Wesentlich genauer und verständlicher treffen die Begriffe ´Selbstausmergelung´ oder ´selbst herbei-geführter Gewichtsverlust´ die Grundzüge dieser Pathologie (Meermann & Vandereycken, 1987, S. 8).

Nach Gulls Namensgebung wurden noch viele verschiedene Bezeichnungen vorgeschlagen, so z.B. ´Psychogene Magersucht´ nach Carrier, Decourt nannte die Krankheit ´Schizose´, von Sollier wurde sie als ´Pubertätsneurose´ bezeichnet und von Epling als ´weight phobia´ (Fichter, 1985).

2.1.4.2 Das Schönheitsideal der Frau im Wandel

Das Schönheitsideal unterlag in den vergangenen Jahrhunderten vielfachen Wandlungen. So wurden im Barock Rubensfrauen^[14] gern gesehen und in der Viktorianischen Zeit galt die eng geschnürte Taille bei ansonsten fülligem Leib als besonders schön. Der wohlgeformte Körper einer Frau wurde mit Hilfe eines Korsetts straff eingeschnürt. Es entstand die so genannte Wespentaille. Im zwanzigsten Jahrhundert trat dann das Schlankheitsideal in den Vordergrund. Nun wurde nicht allein Wert auf eine schmale Taille gelegt, sondern ein insgesamt schmaler Körper bevorzugt. Während der 20er Jahre wurde der Körper ohne weibliche Rundungen zum Zeichen für die Emanzipation. Die Frauen wollten nicht mehr auf ihre Rolle als Mutter reduziert werden. Im 3. Reich wiesen die NS-Ideologien der Frau wieder eine mütterliche Position zu. Sie sollte Kinder gebären und sich um ihre Familie kümmern. Der weibliche Körper diente Propagandazwecken, denn nur ein wohlgenährter Körper demonstrierte Gesundheit und Kraft, welche an den Nachwuchs weiter gegeben werden sollten und als Voraussetzung für eine Arbeiterfrau galten. Nach dem zweiten Weltkrieg stand ein fülliger Körper für Wohlstand. Er sollte helfen die Zeit der Entbehrung zu vergessen. Ende der 60er Jahre wurde mit dem Modell Twiggy^[15] das Schlankheitsideal wieder in den Vordergrund gerückt. Die Entwicklung, welche einen dünnen Körper favorisiert, ist bis in die heutige Zeit zu beobachten (Groth, 2003). Man kann davon sprechen, dass der Trend dahin verlief immer dünnere Körper zum Ideal zu küren. Garner, Garfinkel, Schwartz und Thompson untersuchten 1985 die Centerford-Modelle^[16] des Magzins Playboy, ebenso wie die Teilnehmerinnen des Miss America Wettbewerbs und stellten fest, dass deren Durchschnittsgewicht zwischen 1959 und 1979 stetig gesunken ist. Im Gegensatz dazu stieg das Durchschnittsgewicht der amerikanischen Frauen um ungefähr den gleichen Prozentsatz an (Garner et al., 1980). Ähnliche Entwicklungen lassen sich auch in Deutschland beobachten. Immer mehr Kinder machen sich große Sorgen um ihr Gewicht und beginnen ihr Essverhalten zu kontrollieren. Der Anteil untergewichtiger Mädchen zwischen 14 und 18 Jahren ist von 10 % im Jahr 1978/79 innerhalb von fünf Jahren (1983) auf 17 % gestiegen (Deutsche Gesellschaft für Ernährung, 1984).

2.1.5 Die Epidemiologie der Magersucht

Es gibt laut Jacoby (2003) etwa 150 000 bis 200 000 Magersüchtige deutschlandweit. Nach dem Bertelsmann Jugendlexikon (1995) wird die Einwohnerzahl von Deutschland mit rund 81 Millionen Menschen angegeben. So ergibt sich eine Prozentzahl von 0,19 bis 0,25 % der Bevölkerung. Die Häufigkeit der Anorexia nervosa in der besonders betroffenen Altersgruppe zwischen 15 und 30 Jahren liegt bei etwa 1 % (Szmukler, 1985; Fairburn & Begin, 1990; APA^[17], 1994). Da man allerdings von einer Dunkelziffer der an Magersucht Erkrankten ausgehen muss, ist dieser Prozentsatz wohl eher an der unteren Grenze anzulegen (Strnad, 2003). Die bereits angesprochene Varianz der Daten erschwert die Aussage über eine kontinuierliche Zunahme der Magersuchtfälle.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Anstieg der Patientenanzahl (Magersucht und Bulimie), 1975-1987, Medizinische Klinik des Krankenhauses Lübeck (Feiereis, 1998, S. 23).

Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA, 2002) geht davon aus, dass sich die Zahl der Magersuchtfälle in den letzten zehn Jahren verdreifacht hat. Auch einige Autoren sind der Meinung, dass die Zahl der Anorexiefälle steigt (Russel, 1985; Feiereis, 1998, vgl. Abbildung 7). Prospektive Untersuchungen fehlen jedoch noch. Die vorliegen-den Untersuchungen erlauben allerdings die Vermutung, dass jährlich mehr Betroffene registriert werden (Jacobi, Thiel & Paul, 1996).

Strauß (2002) untersuchte 736 Personen im Alter von 12 bis 35 Jahren nach Frühsymptomen von Essstörungen (Magersucht und Bulimie) und legte folgende Ergebnisse vor: Es wiesen 29 % der weiblichen Probanden und 13 % der männlichen entsprechende Anzeichen auf. Die Ergebnisse der Schülerinnen gaben besonderen Anlass zur Sorge, denn 35 % zeigten Vorformen von Essstörungen. Bei 14 % der befragten Schülerinnen bestand ein sehr hohes Risiko für die Ausbildung einer Bulimie oder Magersucht. Der Anteil der Studentinnen lag mit 26 % unter dem der Schülerinnen. Besonders deutlich waren die Ergebnisse der Fragen nach gestörter Körperwahrnehmung und psychologischer Auffälligkeiten. Als übergewichtig schätzten sich 42 % der Schülerinnen ein, obwohl es nur 8 % tatsächlich betraf. Von den 33 % der Befragten mit Untergewicht schätzten sich auf der anderen Seite nur 6 % richtig ein. Abschließend formulierte Strauß, dass “[b]esonders für weibliche Jugendliche […] in der sensiblen Phase der Pubertät die Gefahr [besteht], dass von der Diskrepanz zwischen realem Körperbild und dem idealen Körperbild eine Krisen auslösenden Funktion ausgehen kann.“ (Strauß, 2002^[18] ).

2.1.5.1 Die Geschlechtsspezifische Epidemiologie

Nur etwa jeder zehnte Magersüchtige ist männlichen Geschlechts. Diese Pathologie tritt folglich mit einer Verteilung von 90 % bevorzugt bei Frauen auf (Jacoby, 2003). Von einem Auftreten der Magersucht bei Jungen und Männer unter 10 % sprachen Misek und Kehrer (1981). Auch Vernooij (1987) beschrieb ein Verhältnis von 1:10, wobei sie aller-dings darauf aufmerksam machte, dass der Anteil an männlichen Patienten zu steigen scheint. Häufig wird das Vorkommen der Magersucht bei Männern stiefmütterlich behandelt, weil dieses Krankheitsbild nach wie vor eher frauentypisch erscheint^[19]. Werden männliche Patienten einbezogen, so meistens in Form von Fallbeispielen. In diesen wird deutlich, dass Anorexie bei Jungen und Männern dem gleichen Muster entspricht wie bei Mädchen und Frauen (Lawrence, 1994; Fichter, 1985). Obwohl die DSM-Kriterien beim männlichen Geschlecht im Bezug auf die Amenorrhoe nicht greifen, ist die Diagnose doch eindeutig. So können die Orientierung an übertriebenen Schlankheitsidealen, Angst bezüglich der Sexualität, Leistungssport, Wechsel der Lebensumstände oder die Angst vor dem Erwachsenwerden mögliche Auslöser sein (Bruch, 1971; Bräutigam & Christian, 1981; Misek & Kehrer, 1981; Fichter, 1985; Feil, 2004).

Nach Misek & Kehrer (1981) gibt es drei Gründe, weshalb die Magersucht bei Mädchen häufiger auftritt. Dazu gehören die genetischen Unterschiede, die Varianzen in biologischen und psychosexuellen Reifungsvorgängen und die voneinander verschiedene geschlechtsspezifische Sozialisation. Die meisten Autoren sind darin einig, dass die Ausbildung einer Magersucht durch die frühzeitige Entwicklung von Mädchen, vor allem das Einsetzen der Menstruation, begünstigt wird. Crisp u.a. gehen davon aus, dass die Zugehörigkeit zum männlichen Geschlecht an sich einen Schutz vor Anorexie bietet und sich die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung somit verringert (Crisp, Kalucy, Lacey & Harding, 1977). Des Weiteren kann ein Mädchen durch die Nahrungsverweigerung die körperlichen Veränderungen, die während der Pubertät auftreten, unterbrechen und sogar rückgängig machen. Bei Jungen, die statt Fettgewebe an Muskelmasse zunehmen, widerspricht die Entwicklung nicht dem Schönheitsideal des Mannes und muss deshalb nicht verhindert werden (Misek & Kehrer, 1981; Fichter, 1985; Reich, 1993). Misek & Kehrer (1981) gaben weiterhin kulturelle und sozialisationsbedingte Faktoren an, welche für die unterschiedliche Entwicklung zwischen Jungen und Mädchen Ausschlag gebend sind. So hat ein Mann oftmals eine Erziehung erfahren, welche zu selbst gesteuertem Handeln und Verhalten anregte, wohingegen Frauen in dieser Hinsicht häufig weniger gefördert oder gar gehemmt wurden. Habermas (1990) stellte heraus, dass eine Frau mehr als das männliche Geschlecht über die Optik identifiziert und zensiert wird. Ihr Körper wird zum Bezugspunkt für die Identität der Frau und so erhält das Aussehen, vor allem das Schlanksein, eine große Bedeutung.

Degen (1993) fand heraus, dass sich 26 % der männlichen Magersüchtigen zur Homo-sexualität bekennen.

Entwickelt ein Junge ein anorektisches Verhalten, ist dies meist stärker ausgeprägt als beim weiblichen Geschlecht und lässt sich somit schwerer therapieren (Crisp & Toms, 1972; Crisp et al., 1977). Die Therapie magersüchtiger Jungen und Männer kann an die allgemeinen Therapievorschläge für Anorexie angelehnt werden. Ein gesondertes Programm für das männliche Geschlecht ist nicht bekannt (Misek & Kehrer, 1981).

2.1.5.2 Die Alterspezifische Epidemiologie

Die Abbildung 8 zeigt die Verteilung des Ersterkrankungsalters von 540 Anorexiepatienten des Klinikums in Lübeck. Während im Alter von unter zehn Jahren das Auftreten einer Magersucht eher selten beobachtet wird, kommt es zwischen dem 11. bis 15. Lebensjahr zu einem sprunghaften Anstieg der Ersterkrankung. Bis die Jugendlichen 20 Jahre alt sind, nimmt die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung weiter zu um dann allmählich abzufallen. Vereinzelt kann die Pathologie auch bei über 50-Jährigen auftreten (Feiereis, 1998).

Ähnliche Angaben veröffentlichte Mester (1981). Das durchschnittliche Erkrankungsalter schwankt nach seinen Erkenntnissen zwischen 16 und 17,5 Jahren, wobei bei männlichen Patienten ein Mittelwert von 16 Jahren angegeben wird. Mester untersuchte 259 Patienten der Universitätsklinik in Münster und auch er bemerkte einen sprunghaften Anstieg der Ersterkrankung zwischen dem 11. und 14. Lebensjahr. Dem folgt ein langsames Abfallen der Nennungen bis zum Alter von 33 Jahren (Eggers, Lempp, Nissen & Strunk, 1989; Meermann, 1981).

Die größte Häufigkeit von Erkrankungen legte Nitz (1987) um das 18. Lebensjahr fest, während Gerlinghoff und Backmund (1989) von einem erhöhten Zuwachs zwischen 15 und 25 Jahren ausgehen. Entsprechend der DSM-III-R-Kriterien tragen auch diese Untersuchungen dazu bei, das erstmalige Auftreten von Essstörungen in der Adoleszenz^[20] zu suchen, welche durch Veränderungen, Umbrüche und Krisen gekennzeichnet ist (APA, 1991; Mester, 1981).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 8: Alter der Patienten bei Krankheitsbeginn mit Magersucht (n = 336) und Bulimie (n = 204) (Feiereis, 1998, S. 25).

Die Dauer zwischen der Erkrankung und dem Beginn der Behandlung kann bei Bulimiepatienten mehr als vier Jahre betragen. Magersüchtige werden aufgrund ihres die Gesundheit gefährdenden Untergewichts erwartungsgemäß eher zur ersten stationären Behandlung eingewiesen (Feiereis, 1998).

2.1.5.3 Die Familiäre Epidemiologie

Die Konstellation der Familien mit einem anorektischen Kind weisen bemerkenswerte Ähnlichkeiten auf. Hilde Bruch, welche sich hauptsächlich auf magersüchtige Mädchen bezieht, berechnete anhand ihrer Krankenakten eine durchschnittliche Kinderzahl von 2,8 pro Familie. Weiterhin beobachtete sie, dass die Eltern des später an Magersucht erkrankten Kindes bei der Geburt oftmals ein verhältnismäßig hohes Alter hatten. Die Väter waren im Durchschnitt 38 Jahre alt, die Mütter hatten bereits das 32. Lebensjahr vollendet. Ein besonders auffälliges Merkmal dieser Familien stellt die geringe Anzahl an Söhnen dar; mehr als zwei Drittel der Eltern hatten keine männlichen Nachkommen. Dies führte häufig dazu, dass die Mädchen so intellektuell wie Jungen erzogen wurden und den Söhnen vorbehaltene Fähigkeiten erlernten, zum Beispiel einen Ball ´richtig´ zu schlagen. In den Familien mit Söhnen war das magersüchtige Mädchen oftmals das jüngste Kind, welches verzweifelt versuchte mit den Brüdern Schritt halten zu können, um ebenfalls von den Eltern bewundert und gelobt zu werden. Andere an Anorexie Erkrankte waren viele Jahre älter als der männliche Nachzügler. Die Väter spielen für Magersüchtige eine besondere Rolle, weil sie die Intelligenz und sportlichen Fähigkeiten ihrer Tochter schätzen und weniger auf deren Aussehen achten. Anorexiepatienten berichten, dass ihre Eltern aufopfernd für sie gesorgt haben. Die Eltern, welche meist selbstsicher wirken, sind erfolgreich und aufstrebend. Die Mütter waren häufig in ihrem Beruf sehr engagiert, haben nach der Hochzeit allerdings die Aufgaben der Hausfrau übernommen. Von ihren Pflichten unterfordert, setzen sie sehr hohe Erwartungen in ihre Tochter, zu der eine enge Beziehung besteht. Das Familienleben wird sowohl von den Patienten als auch von den Eltern als harmonisch beschrieben; das Kind ist allseits beliebt und gab nie einen Grund zur Klage (Bruch, 1993).

Die genannten familiären Besonderheiten scheinen sicher nicht ungewöhnlich für eine erfolgsorientierte Mittelschichtfamilie, doch die Umgebung anorektischer Kinder weist diese Merkmale besonders ausgeprägt auf. Nun stellt sich aber die Frage, weshalb gerade Mädchen, die in einer harmonischen, wohl situierten Familie aufwachsen, so empfänglich für die Ausbildung einer Essstörung sind. Es erscheint möglich, dass gerade diese behütete Atmosphäre, welche dem Heranwachsenden keine Möglichkeit bot eine eigene Identität zu entwickeln und Grenzen zu erproben, die Ursache ist. Die Magersüchtigen meinen den Eltern stets zeigen zu müssen, dass es ihnen gut geht und dass sie erfolgreich sind. Bruch hat in ihrem Buch den folgenden Ausspruch einer Patientin im Hinblick auf diese Problematik aufgenommen: „Wird einem viel gegeben, erwartet man auch viel von einem.“ (Bruch, 1993, S. 44). Man muss davon ausgehen, dass die Harmonie der Familie als Maske dient, welche Probleme und Konflikte kaschieren soll (Minuchin, Rosman & Baker, 1987).

2.1.5.4 Die Soziokulturelle Epidemiologie

Bisherige Forschungsergebnisse zeigten, dass die Krankheiten Anorexie und Bulimie hauptsächlich in kulturell und industriell hoch entwickelten Ländern auftreten (Petzold & Reindell, 1980; Aliabadi & Lehnig, 1985; Karren, 1986; Bachmann, 1990; Köhle & Simons, 1990; Minuchin, Rosman & Baker, 1991). Die meisten Untersuchungen stammen aus Westeuropa oder den USA. Das Auftreten der Magersucht kann in der westlichen Überflussgesellschaft besonders häufig beobachtet werden. Vandereycken und Meermann (2003) betonten, dass in Ländern, in denen Nahrungsmittelknappheit herrscht, niemand auf die Idee käme Diäten durchzuführen oder sich mit Essen voll zu stopfen. Auch in der DDR gab es praktisch keine Magersucht (Berndt, 1999). Allerdings kann man die Existenz dieser Krankheiten in anderen Ländern nicht ausschließen, da zum Beispiel in Japan 30 % der Frauen ein Gewicht von circa 38 kg aufweisen. Die Vermutung liegt aber nahe, dass der hohe Lebensstandard in industrialisierten und urbanisierten Regionen zum einen das „kollektive Diäthalten weiblicher Jugendlicher und Frauen“ (Pudel & Paul 1985, S. 27) und zum anderen die Entstehung und Ausbreitung der Essstörungen und anderer psychosomatischer Pathologien fördert (Wirsching & Stierlin, 1982; Fichter, 19985; Karren, 1986). Man kann innerhalb dieses Kulturkreises von epidemischen Formen ausgehen (Bachmann, 1990; Vandereycken et al., 1992; Lawrence, 1994). Des Weiteren stammen Anorektiker überwiegend aus der Oberschicht oder der aufstrebenden Mittelschicht und nur selten aus der Arbeiterklasse (Canitz, In: Schlipper, 1992). Dass sich die Magersucht mittlerweile auch auf andere soziale Schichten ausbreitet, beobachtete Wolf (1993). Umfangreiche Aufklärungskampagnen im argentinischen Fernsehen, im Internet und in Zeitungen diese Landes weisen darauf hin, dass die Anorexia nervosa nicht nur auf Westeuropa und die USA beschränkt werden kann, sondern auch die Länder Südamerikas erfasst hat (Colección Medicus, 2003).

Fichter (1985) untersuchte den soziokulturellen Einfluss auf die Entstehung gestörten Essverhaltens und verglich Griechinnen die in Deutschland leben mit denen in ihrem Heimatland. In München stellte er eine Häufigkeit der Pathologie von 1,1 % fest, in Griechenland lag der Prozentsatz bei 0,35-0,42 %, wobei sich der kleinere Wert auf die Landbevölkerung bezieht. Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass die Gefahr eine Essstörung zu entwickeln in den westlichen Industrieländern größer ist.

2.1.5.5 Die Verbreitung im Leistungssport

Es gibt Sportarten für deren Ausübung ein niedriges Körpergewicht vorteilhaft ist. Eine skandinavische Studie hatte zum Ergebnis, dass in den Sportarten Turnen, Marathonlauf, Rhythmische Sportgymnastik und Judo das Risiko eine Essstörung zu entwickeln bei 40 % liegt (Gawlik, 2003). Das Gewicht wird durch Nahrungsreduktion konstant niedrig gehalten. Dabei kann es leicht passieren, dass ein Sportler der Annahme unterliegt, je leichter er ist, umso besser fallen seine Leistungen aus (Geist & Miethling, 1993). Kurzfristige Leistungsverbesserungen bestätigen diese Ansicht. Es kommt aber bald zum Rückgang der guten Ergebnisse, denn dem Körper werden die Nährstoffe, welche er für die Erbringung von Bestleistungen benötigt, nicht mehr zur Verfügung gestellt. Die Folgen sind verlängerte Regenerationszeiträumen, häufige Infekte und Elektrolytstörungen. Um Leistung zu bringen, muss nun noch mehr trainiert werden. Dies kann der Sportler bald nicht mehr gewährleisten und es kommt zum Wettkampfeinbruch (Leibold, 1987). Die Magersucht ist keine Krankheit deren Ursache im Leistungssport liegt, allerdings kann er zum Ausbruch der Anorexie beitragen. Strenge Ernährungspläne können die Entwicklung begünstigen, ebenso Trainer, welche immer wieder auf die Notwendigkeit eines geringen Gewichts hinweisen (Jacoby, 2003).

Piran (1993) fand heraus, dass die Art und Weise (abwertend, spöttisch), mit der Erwachsene im Allgemeinen über den Körperumfang und das Erscheinungsbild von Kindern urteilen, maßgebliche Auswirkungen auf deren Essverhalten hat. Äußerungen von Erwachsenen nehmen sich Kinder stärker zu Herzen als die von Gleichaltrigen. Hier wird die Verantwortung der Trainer gegenüber Heranwachsenden deutlich.

Der leistungsorientierte Sport hat für magersuchtgefährdete Menschen eine hohe Attraktivität, denn er verbindet körperliches Training mit der Möglichkeit auf Erfolg und Anerkennung. Extensives Laufen unterdrückt zudem das Hungergefühl und ist eine Möglichkeit die Hyperaktivität der Magersüchtigen auszugleichen (Wurster, 1990).

Es bleibt nicht aus, dass immer wieder Leistungssportler bekannt werden, welche an Magersucht oder Bulimie leiden. So berichtete der Sportjournalist Jörg Zittlau am 15.05.02 in der Berliner Morgenpost von Christy Henrich, einer US-amerikanischen Kunstturnerin^[21], die mit 23 Jahren an multiplem Organversagen starb, nachdem sie bei einer Größe von 1,45 m nur noch 27 kg wog. Laut einer schwedischen Studie leiden 60 % der Kunstturnerinnen in den USA an Essstörungen und 40 % unter Amenorrhoe (Jacoby, 2003; Gawlik, 2003). Auch die Skisprungszene muss sich immer wieder mit den Vorwürfen auseinandersetzen, dass für ihre Athleten der Weg zu einer Essstörung geebnet wird. Ex-Bundestrainer Reinhard Heß brachte es auf den Punkt: „Leicht fliegt weit, noch leichter fliegt weiter.“ (Zeilmann, 2003). Diese Vision steckt in den Köpfen der Sportler und weil es um Erfolg und sehr viel Geld geht, versuchen die Skispringer bis an ihre körperliche und die damit einhergehende psychische Grenze zu gehen. Der suspendierte DSV-Springer Löffler machte mit seinen Vorwürfen, man habe ihn zum Hungern zwingen wollen, Schlagzeilen und brachte das Tabu-Thema Magersucht wieder in den Blickpunkt der Öffentlichkeit. In der Saison 1999/2000 fiel Sven Hannawald durch ein besonders geringes Gewicht auf (Zeilmann, 2003). Auch im Eiskunstlaufen wurden Fälle der Magersucht bekannt. In dieser Sportart wird ein geringes Gewicht als ausschlaggebend für hohe Sprünge und die Ästhetik der Läufer angesehen, die sich in hautengen Kostümen präsentieren. Die ehemalige Deutsche Meisterin Eva-Maria Fitze scheint die Magersucht und Bulimie überwunden zu haben. Nachdem sie sich im Jahr 2000 einer Therapie unterzog, wechselte sie von München nach Chemnitz und trainiert nun unter Ingo Steuer (Burkhard, 2002). Für den Ruderer Bahne Rabe gab es keine Möglichkeit für ein Comeback. Er starb am 02.08.2001 mit 37 Jahren an einer Lungenentzündung als Folge seiner Magersucht^[22].

Problematische Veränderungen im Essverhalten junger Athletinnen werden als Sportlerinnen-Triade bezeichnet. Diese setzt sich aus den Komponenten Essstörung, Amenorrhoe und Osteoporose zusammen. Die Folge können Frakturen sein, welche bereits bei leichter Belastung auftreten (Gawlik, 2003).

Das Pensum, welches Magersüchtige auch ohne die Teilnahme an organisiertem, sportlichem Training absolvieren, gleicht mitunter an Intensität und Umfang dem eines Leistungssportlers. Das Hauptmotiv dieser Tortour ist in erster Linie im Gewichtsverlust zu sehen, aber auch im Streben oder gar Gieren nach dem Außergewöhnlichen, mit dem Ziel sich von der Allgemeinheit abzuheben und um die eigene Einzigartigkeit zu beweisen (Leibold, 1987).

2.1.6 Die Pathogenese der Anorexia nervosa

Es gibt bis heute keine einheitliche Ursache, welche für die Entstehung einer Essstörung verantwortlich ist, obwohl sich mit der Zunahme der Erkrankten auch die Ursachenforschung verstärkte. Man geht von einem multi- oder mehrdimensionalen Entstehungsmodell aus. In diesem finden familiäre, individuelle, biologische und soziokulturelle Faktoren Berücksichtigung (Gerlinghoff & Backmund, 2000; Fichter, 1985; Mester, 1981; Meermann & Vandereycken, 1987; Feiereis, 1998). Es ist wichtig zu beachten, dass niemals nur einer der Faktoren zur Erklärung der Essstörung herangezogen werden kann (Gerlinghoff & Backmund, 2000). Da es sich bei der Entstehung pathologi-schen Essverhaltens um einen sehr langen Zeitraum handelt, der bereits in der Kindheit beginnt, ist es wichtig die Entwicklung im zeitlichen Verlauf und nicht nur anhand einer Momentaufnahme zu beurteilen (Meermann & Vandereycken, 1987). So können auch die gesellschaftsabhängigen Einflüsse auf die Krankheit im Verlauf genauer definiert werden. Während spöttische Bemerkungen über die Figur, das Aussehen oder die sportlichen Fähigkeiten eines Kindes zu den prädispositionierenden Faktoren zählen, wirkt das kollektive Diäthalten begünstigend und die Bestätigung durch die Umwelt nach dem ersten Gewichtsverlust aufrechterhaltend (Feiereis, 1998).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 9: Anorexia nervosa als eine multikausale Krankheit (Garner & Garfield, 1980, In: Meermann, 1997, S. 35).

Das Modell zur Anorexia nervosa als eine multikausale Krankheit (vgl. Abbildung 9) wurde 1980 von Garner und Garfield entwickelt. Die prädispositionierenden^[23] Faktoren waren bereits vor dem Krankheitsbeginn wirksam. Diese und die begünstigenden Faktoren sind im Bezug auf die Primär- und die Sekundärprävention von Bedeutung. Die aufrechterhaltenden Faktoren^[24] müssen während einer Therapie als erstes geändert werden, denn sie behindern eine Genesung maßgeblich. Fichter (1985) brachte noch den Faktor ´auslösende Ereignisse´ hinzu, welche helfen den Krankheitsbeginn zeitlich einzuordnen, sofern er anhand von Erlebnissen (z.B. das Abitur, Auslandsaufenthalte) oder Schicksals-schlägen (z.B. Tod eines Nahestehenden, Scheidung der Eltern) festgelegt werden kann (Gerlinghoff & Backmund, 2000; Fichter, 1985).

[...]

^[1] Sense of coherence

^[2] „harntreibende Mittel“ (Roche Lexikon Medizin, 1998, S. 393).

^[3] „Abführmittel“ (Roche Lexikon Medizin, 1998, S. 979).

^[4] nachzulesen unter: http://www.magersucht-online.de/modules.php?name=News&file=article&sid=107

^[5] „Amenorrhö, Amenorrhoea: das Nichteintreten (primäre A.) oder Ausbleiben (sekundäre A. = Menostase) der Regelblutung bei der geschlechtsreifen Frau. […]“(Roche Lexikon Medizin, 1998, S. 51).

^[6] „Kachexia, Kachexie, Cachexia: path „Auszehrung“; allgemeine Atrophie des Organismus infolge tief greifender Störungen aller Organfunktionen. […]“ (Roche Lexikon Medizin, 1998, S. 873).

^[7] Der Name Wilgefortis wird aus dem Lateinischen abgeleitet. Virgo fortis bedeutet ´die starke Jungfrau´ (von Braun, 1993).

^[8] Die Legende entstand 700 bis 1000 unserer Zeitrechnung (von Braun, 1993).

^[9] Für Frauen war es nur dann möglich heilig gesprochen zu werden, wenn sie ihre Jungfräulichkeit behielten oder durch die Nahrungsverweigerung ihren Körper bezwangen (von Braun, 1993).

^[10] Der Begriff säkular steht in diesem Zusammenhang für weltlich. Das Fasten wurde also nicht aus rein religiösen Gründen durchgeführt (Duden, 1996, S. 636).

^[11] Dass Kafka selbst an einer Magersucht und depressiven Verstimmungen litt, lässt der Brief an seinen Vater vermuten. Die Kurzgeschichte dient der Aufarbeitung eigener Lebensschwierigkeiten (Mitscherlich-Nielsen, 1977). „… bei alledem aber meist in trüber Laune, die immer noch trüber wurde dadurch, dass niemand sie ernst zu nehmen verstand. „ (Kafka, 1946, in: Hermsdorf, 1983, S. 259).

^[12] „Consumptio: (latein.) Aufzehrung, path Auszehrung“ (Roche Lexikon Medizin, 1998, S. 315).

^[13] Das Modell Tatjana Patitz berichtete, dass betroffene Mädchen Watte essen um satt zu werden und nicht an Gewicht zuzunehmen (Patitz, 2002).

^[14] Der Begriff Rubensfrau steht für eine üppige Frauengestalt voller Sinnenfreude. Der Maler Peter Paul Rubens (1577-1640) bevorzugte diese frauliche Figur als Bildmotiv (Bertelsmann Jugendlexikon, 1995, S. 534).

^[15] Twiggy wog bei einer Größe von 1,70 m nur 42 kg (vgl. Bruch, 1992, S. 36).

^[16] Unter Centerford-Modell versteht man das Mädchen, welches in der Mitte des Magazins auf einer Posterseite abgebildet ist (Westenhöfer, 1992).

^[17] American Psychiatric Association (stellte die DSM-Kriterien auf).

^[18] Nachzulesen unter: http://www2.uni-jena.de/journal/02jour05/forschung_2.htm

^[19] Für Männer ist es besonders schwer mit ihrer Krankheit umzugehen, denn Essstörungen werden in unserer Gesellschaft als frauentypisch bezeichnet (Lorenz, 2003).

^[20] Das erstmalige Auftreten einer Magersucht in der Adoleszenz führte zur Bezeichnung der Krankheit als ´Pubertätsmagersucht´ (Ehrhardt, 1988).

^[21] Henrich wurde 1989 Vierte bei den Kunstturn-Weltmeisterschaften. Zu dieser Zeit war sie bereits magersüchtig (Zittlau, 2002).

^[22] Nachzulesen unter: http://www.lexikon-definition.de/Bahne-Rabe.html

^[23] „Prädisposition, die; med. Anlage, Empfänglichkeit (für eine Krankheit)“ (Duden, 1996).

^[24] Fichter (1985) benannte als wichtigsten aufrechterhaltenden Faktor gestörte Beziehungs- und Kommunikationsmuster innerhalb der Familie.