Depressionen und komorbide Störungen bei verhaltensauffälligen Kindern und Jugendlichen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Vorwort

1. Einleitung

2. Depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen
2.1. Historische Entwicklung
2.2. Klassifikation und Symptomatik
2.3. Ursachen
2.3.1. Genetische Ursachen
2.3.2. Verlust- und Trennungsergebnisse
2.3.3. Erworbene Vulnerabilität
2.3.4. Bewältigungsstrategien
2.3.5. Protektive Faktoren
2.3.6. Theorie der gelernten Hilflosigkeit
2.3.7. Verhaltenstherapeutische Ansätze
2.3.8. Psychoanalytische Ansätze
2.4. Epidemiologie
2.5. Komorbidität
2.5.1. Beobachtbare Komorbidität
2.5.2. Kausale Komorbidität
2.5.3. Entwicklungsbezogene Komorbidität
2.5.4. Alters- und geschlechtsspezifische Komorbidität
2.5.5. Ursachen von Komorbidität
2.6. Behandlungsperspektiven
2.6.1. Kognitive Verhaltenstherapie
2.6.2. Interpersonelle Psychotherapie
2.6.3. Pharmakotherapie
2.6.4. Zusammenfassung

3. Depression und komorbide Störungen
3.1. Depression und Angststörungen
3.1.1. Beschreibung und Ursachen
3.1.1.1. Psychoanalytische Theorien
3.1.1.2. Kognitions- und handlungstheoretische Ansätze
3.1.1.3. Neurobiologische Aspekte
3.1.2. Klassifikation und Symptomatik
3.1.2.1. Panikstörung und Agoraphobie
3.1.2.2. Generalisierte Angststörungen und Phobien
3.1.3. Epidemiologie
3.1.4. Angststörungen im Kindes- und Jugendalter
3.1.4.1. Epidemiologie und Entwicklungsmerkmale von Kinderängsten
3.1.4.2. Phobische Störungen im Kindes- und Jugendalter
3.1.4.3. Generalisierte Angststörungen im Kindes- und Jugendalter
3.1.4.4. Schulangst bei Kindern und Jugendlichen
3.1.5. Komorbidität von Angststörungen und Depression
3.1.6. Diagnostik von Angststörungen im Kindes- und Jugendalter
3.1.7. Behandlungsperspektiven kindlicher Angststörungen
3.1.7.1. Pharmakologische Therapie
3.1.7.2. Verhaltenstherapie
3.1.7.3. Kognitive Therapie
3.1.7.4. Tiefenpsychologische Angstbewältigung
3.1.7.5. Zusammenfassung
3.2. Depression und Aggression
3.2.1. Begriffsdefinition
3.2.2. Theoretische Ansätze
3.2.2.1. Das psychoanalytisch – triebtheoretische Konzept
3.2.2.2. Die Frustrations- Aggressionshypothese
3.2.2.3. Die lerntheoretischen Ansätze
3.2.2.4. Verhaltensbiologische Theorien
3.2.3. Klassifikation der Aggression
3.2.4. Entwicklungsspezifische Symptomatik der Aggression
3.2.5. Geschlechtsmerkmale bei Aggressionen
3.2.6. Epidemiologie
3.2.7. Verlauf aggressiver Störungen
3.2.8. Autoaggression
3.2.9. Risikofaktoren
3.2.10. Komorbidität von Aggression und Depression
3.2.10.1. Epidemiologie des aggressiv-depressiven Störungsbildes
3.2.10.2. Erscheinungsbild der aggressiv-depressiven Störung
3.2.10.3. Behandlungsperspektiven
3.3. Komorbidität von Depression und weiteren Verhaltensauffälligkeiten
3.3.1. Depressionen und AD/HS
3.3.1.1. Begriffsbestimmung und Erscheinungsformen
3.3.1.2. Epidemiologie und Verlauf
3.3.1.3. Komorbidität
3.3.1.4. Behandlungsperspektiven bei AD/HS
3.3.2. Depression und Essstörungen
3.3.2.1. Bulimia nervosa
3.3.2.2. Anorexia nervosa
3.3.2.3. Adipositas
3.3.2.4. Behandlungsperspektiven bei Essstörungen

4.1. Intension der Untersuchung
4.2. Beschreibung der Testinstrumente
4.2.1. Methoden der Psychologischen Diagnostik
4.2.2. Probleme der Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen
4.2.3. Die Selbstbeurteilungsbögen
4.2.4. Das Beck-Depressions-Inventar (BDI)
4.2.5. Die Allgemeine Depressions Skala (ADS)
4.2.6. Der Depressionstest für Kinder (DTK)
4.2.7. Das Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ)
4.2.8. Vergleich und Auswertung
4.2.9. Ergebnis des Vergleichs
4.3. Beschreibung der Testsituation
4.4. Beschreibung der Untersuchungsgruppe
4.4.1. Lebensalter der Untersuchungsgruppe
4.4.2. Sozial-familiäre Verhältnisse der Untersuchungsgruppe
4.4.3. Komorbide Verhaltensstörungen in der Untersuchungsgruppe
4.4.4. Kognitive Kapazitäten der Untersuchungsgruppe
4.5. Auswertung der Selbstbefragungsbögen
4.5.1. Ergebnisse des Depressionstest DTK
4.5.2. Ergebnisse des Depressionstest DIKJ

5. Zusammenfassung der Untersuchungsergebnisse

6. Schlussbetrachtung

7. Literaturliste

8. Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Vorwort

Der verletzte Schmetterling

In der Schule sitzt ein Junge neben mir, der auf dem Schulhof immer allein ist. Sein Gefühl, gar nichts wert zu sein, ist so stark, dass er sich auf seinen eigenen Raum beschränkt. Er kann mit den anderen Schülern nichts anfangen, und die anderen können mit ihm nichts anfangen. Seine psychische Erkrankung hat ihn einsam gemacht.

Die neue Schule und die hohen Leistungsanforderungen haben seine Angst verstärkt, er sei unfähig und nichts wert. Er ist immer allein und begegnet der Welt um sich herum mit Feindseligkeit. Als ein Lehrer uns einmal von einem Unfall mit vielen Toten erzählte, war seine einzige Reaktion: „Klasse, es gibt eh’ zu viele Menschen auf dieser Erde!“. Nachts bleibt er wach, ohne dass es dafür einen Grund gibt, und prahlt dann damit, wie viel er für die Schule gelernt habe. Diese vielen kleinen und merkwürdigen Erlebnisse machen es schwer, sein Verhalten zu ertragen. Ich würde ihn am liebsten ignorieren und in der Schule nicht neben ihm sitzen.

Eines Tages war ich auf dem Heimweg und sah, wie er bei einigen Büschen stand und versuchte, einem verletzten Schmetterling zu helfen. Dass er überhaupt Mitgefühl zeigen konnte, hat mich so erstaunt, dass ich einfach hinüber rannte und ihm bei der Rettungsaktion half. Er blickte mich dankbar an und sagte: „Danke!“. In diesem Moment spürte ich sein Vertrauen, und ich fühlte zum ersten Mal Sympathie für ihn.

Irgendwie ist mein Banknachbar wie dieser verletzte Schmetterling. Er braucht Hilfe, damit seine Seele wieder Flügel bekommt.

Tang Shu-wei (14 Jahre)

Die Autorin kommt aus der Provinz Guandong in China und ist Gewinnerin des Essay-Wettbewerbs, den die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 2001 für Schüler zum Thema „Psychische Gesundheit“ ausgeschrieben hat.

1. Einleitung

Traurigkeit, Verzweiflung, Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit gehören zu den grundlegenden Phänomenen menschlichen Lebens. Diese Gefühle sind unter anderem eine Reaktion auf den Verlust von Bezugspersonen oder Lebensinhalten, auf Misserfolg oder Kränkung, auf Leistungsdruck oder Ablehnung.

Gerade weil die meisten Menschen diesbezügliche Erfahrungen haben, fällt es oft schwer, eine klinische Depression als eigenständiges Krankheitsbild zu erkennen, das in einigen wesentlichen Aspekten über die bekannten Zustände der Niedergeschlagenheit und Traurigkeit hinaus geht. Obwohl es inzwischen gute diagnostische Instrumentarien gibt und die Wirksamkeit psychotherapeutischer und psychopharmakologischer Behandlungen nachgewiesen ist, werden nach wie vor über die Hälfte aller depressiven Erkrankungen nicht diagnostiziert bzw. unzureichend behandelt.

Der Begriff Depression ist eine diagnostisch relativ unspezifische Bezeichnung für eine Störung des Gefühls- und Gemütslebens, die vor allem mit Verstimmung, Traurigkeit und Niedergeschlagenheit einhergeht. In Abhängigkeit von Dauer, Intensität und Periodik des Auftretens ist sie als behandlungsbedürftige Krankheit anzusehen.

Depressionen werden heute durch mehrere gleichzeitig vorhandene Symptome, die über eine gewisse Zeit andauern und nicht durch andere Erkrankungen erklärbar sind, definiert. Das amerikanische Klassifikationssystem „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-IV) unterscheidet im Bereich der „Depressiven Störungen“ zwei Hauptformen, einerseits die „Major Depression“ als schweres Störungsbild und die „Dysthyme Störung“, welche zwar ein leichteres, aber dafür länger andauerndes Störungsbild darstellt .

Noch vor etwa dreißig Jahren war die Wissenschaft der Meinung, dass Depressionen bei Kindern und Jugendlichen nicht auftreten. Lange Zeit galt dann die Depression bei Kindern und Jugendlichen als entwicklungsspezifische Störung und nicht als eigenständiges Krankheitsbild. Heute erscheinen Depressionen in vielen Studien und Statistiken nicht nur als die häufigste aller psychischen, sondern auch als die häufigste aller chronischen Krankheiten, unter denen Kinder und Jugendliche leiden.

Erschwerend für die Erkennung und Diagnosestellung sind die entwicklungsabhängigen Variationen im klinischen Erscheinungsbild und die häufige Komorbidität z.B. mit Angststörungen, Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörungen, Lernstörungen, Störungen des Sozialverhaltens und später auch Essstörungen und Drogenkonsum.

Häufig verdecken auffälligere Probleme wie Schulversagen, Schulverweigerung, soziale Isolation oder auch aggressives und delinquentes Verhalten eine dahinter liegende Depression.

Weitere Gründe für die zögerliche Diagnostik depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen sind erstens, die Unabhängigkeit von sozialen Einflüssen, die mit Zukunftsorientierung und Zukunftsplänen in Zusammenhang stehen, zweitens werden bei weitem weniger nachdrücklich als im Erwachsenenalter, Gefühle von Schuld, Hoffnungslosigkeit, niedrigem Selbstwertgefühl und Energielosigkeit aufrecht erhalten. Daher vermitteln Kinder und Jugendliche seltener einen traurigen, gequälten, verzweifelten, energielosen oder leeren Eindruck. Eher tritt eine agitierte, gereizte Form mit Ängsten und dissozialen Symptomen im Rahmen einer depressiven Verstimmung auf. Um so schwieriger ist daher zu erkennen, inwieweit die depressive Symptomatik die Komorbidität einer anderen Diagnose oder eine eigenständige Depression darstellt.

Auslöser von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen können sein:

- belastende Lebensumstände (z.B. Trennung der Eltern),
- längere Trennung von der Mutter oder dem Vater,
- Umzug oder Verlust wichtiger Bezugspersonen,
- chronischer schulischer Leistungsstress,
- Überforderung bzw. Leistungsdruck und
- Ausgrenzung aus den Peergroups.

Depressionen können aber auch ohne offensichtliche Auslöser oder erst längere Zeit nach belastenden Lebensereignissen auftreten. Genetische Dispositionen, wie beispielsweise depressive Erkrankungen der Eltern, erhöhen das Risiko einer Depressivität.

Trotzdem ist es unwahrscheinlich, dass ein bestimmter biologischer, genetischer, somatischer, biochemischer oder psychologischer Faktor allein für die Entstehung einer Depression verantwortlich ist. Nur ihr Zusammenwirken führt bei einem besonders disponierten Menschen zu einer depressiven Störung. Die Depression kann man sowohl von der biologischen Seite, als auch von der psychischen und psychosozialen Seite erklären und behandeln.

Die Auswirkungen depressiver Störungen auf die kognitiven und emotionalen Reifungs- und Entwicklungsvorgänge können schwerwiegend sein. Die Kinder und Jugendlichen haben schlechte schulische Leistungen, können ihre Leistungsdefizite nicht wieder aufholen, bekommen familiäre Probleme, verlieren Freunde und Kontakte zu Gleichaltrigen und fühlen sich allein gelassen und unverstanden. Sie bleiben auch hinsichtlich der Entwicklung sozialer und emotionaler Konflikt- und Bewältigungsstrategien zurück.

Neben den depressiven Störungen im engeren Sinne treten, wie bereits erwähnt, depressive Verstimmungen bei Kindern und Jugendlichen oft auch als Bestandteil anderer psychiatrischer Störungen auf. Dazu gehören:

- Depressionen als Begleitsymptomatik bei Angstzuständen und
- Depressionen in Verbindung mit sogenannten externalisierenden Störungen, wie Aggressionen und AD/HS.

Die große Herausforderung für Eltern, Angehörige, Lehrer und Fachpersonen besteht darin, Kinder und Jugendliche mit depressiven Symptomen zu identifizieren, die oberflächlich dysphorisch, apathisch, provokant destruktiv, aggressiv oder auch unauffällig und ängstlich erscheinen und dadurch ihre latente Depressivität und Suizidalität verbergen. Sie können unter einer maskierten depressiven Störung leiden.

In diesem Sinne beschreibt die Arbeit im theoretischen Teil die Komorbidität von depressiven Störungen im Besonderen mit Angststörungen und Aggressionen sowie weiteren Verhaltensstörungen wie Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörungen und Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Abschließend betrachtet sie im empirischen Teil, anhand einer Studie bei 30 verhaltensauffälligen Kindern und Jugendlichen einer lernpsychotherapeutischen Einrichtung, den Zusammenhang zwischen depressiver Störung und Verhaltensauffälligkeit.

Daraus ergibt sich folgende Hauptfragestellung für die Untersuchung:

Anhand einer subklinischen Studie von verhaltensauffälligen Kindern und Jugendlichen zwischen 11 und 18 Jahren soll untersucht werden, wie viele Kinder und Jugendliche davon als komorbid depressiv einzuordnen sind.

Folgende Fragestellungen schließen sich daran an:

- Verdeckt eine vordergründige Verhaltensauffälligkeit wie AD/HS eine vorliegende depressive Störung?
- Steigt die Zahl der depressiven Kinder und Jugendlichen, wie u.a. von Rutter (1986) beschrieben, mit zunehmenden Alter an?
- Besteht ein empirischer Zusammenhang zwischen der intellektuellen Kompetenz der Kinder und Jugendlichen und depressiven Störungen?
- Hat das sozial-familiäre Umfeld (z.B. alleinerziehende Mütter oder Väter) der Kinder und Jugendlichen Einfluss auf eine depressive Störung.

Eine weitere wesentliche Überlegung dieser Studie besteht darin, ob im praktischen Ergebnis dieser Untersuchung ein Depressionstest für Kinder und Jugendliche in den Organisationsablauf des Aufnahmeverfahrens einer lernpsychotherapeutischen Einrichtung zu integrieren ist?

Wenn man stolpert oder ausrutscht, gibt es –

noch eher die Hand vorschießt, um den Sturz

abzufangen, einen Augenblick, in dem man das

Gefühl hat, die Erde fliege einem entgegen und

man könnte nichts daran ändern. Dieses

Entsetzen dauert für gewöhnlich nur den

Bruchteil einer Sekunde – ich fühle es Stunde

um Stunde.

Andrew Solomon

2. Depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen

2.1. Historische Entwicklung

Betrachtet man die Entwicklung der psychiatrischen und psychologischen Forschung zum Problem depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen, so zeigt sich, dass diese sich stark von der Depressionsforschung bei Erwachsenen unterscheidet.

Dies gilt sowohl für den Beginn der Forschung, als auch für den Verlauf und die vertretenen Positionen.

Die moderne Erforschung der depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen begann 1946 mit den Untersuchungen von R.A. Spitz in der Wiener Kinderübernahmestelle an schwer vernachlässigten kleinen Kindern. Diese Studien fanden keine größere Beachtung und das Konzept blieb umstritten (Braun-Scharm, 2002).

Bis zum Ende der 60-ziger Jahre konnten in der internationalen Literatur nur sehr wenige Beiträge über depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen gefunden werden. Die depressive Symptomatik Erwachsener trete bei Kindern und Jugendlichen praktisch nicht auf und nach Rie (1966) sei das Auftreten solcher Zustandsbilder bei Kindern und Jugendlichen sogar aus theoretischen Gründen völlig unmöglich.

Die ersten Bücher, die sich wirklich umfassend mit diesem Problem befassen, erschienen erst Anfang der 70-ziger Jahre und galten als Pionierleistung auf diesem Gebiet der Forschung (vgl. Arbeiten von Nissen, ab 1971).

So waren Depressionen bei Kindern und Jugendlichen das zentrale Thema beim Europäischen Kongress der Kinder- und Jugendpsychiatrie 1971 in Stockholm. Danach wuchs das Interesse an dieser Problematik, wobei aber nur wenige Konzepte und Theorien vorlagen und man somit zu keiner allgemein akzeptierten Klassifikation kam (Braun-Scharm 2002).

Als Hauptgrund für das späte Erkennen der kindlichen und jugendlichen Depression nennt Wacker (1995) die Unterschiedlichkeit der depressiven Symptomatik von Kindern und Jugendlichen von der Symptomatik Erwachsener. In soziologischen Untersuchungen wurde allerdings die Bedeutung von Verlusten im Kindes- und Jugendalter für die Entstehung von Depressionen im Erwachsenenalter bestätigt, insbesondere wenn spätere belastende Lebensereignisse dazukamen (Nissen 1976).

Heute haben sich die Auffassungen bezüglich Kindheits- und Jugenddepressionen als eigenständiges Krankheitsbild grundlegend geändert. Allgemein wird akzeptiert, dass auch Kinder und Jugendliche an depressiven Störungen erkranken können. Alle Autoren, die sich in der heutigen Zeit mit Depressionen bei Kindern und Jugendlichen beschäftigen, gehen davon aus, dass depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit den depressiven Zustandsbildern des Erwachsenenalters grundsätzliche Gemeinsamkeiten aufweisen. Dies ist auch einer der Gründe, warum heute oft dieselben Diagnosekriterien sowohl für Kinder und Jugendliche als auch für Erwachsene herangezogen werden. Allerdings sind Depressionen in Kindheit und Jugend schwieriger zu diagnostizieren als im Erwachsenenalter.

2.2. Klassifikation und Symptomatik

Die Bestimmung depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen kann jetzt auf der Grundlage verschiedener Klassifikationssysteme erfolgen. In den aktuellen Versionen des ICD-10 und DSM-IV werden keine depressiven Störungen als „Emotionale Störungen des Kindes- und Jugendalters“ aufgeführt. In der ICD-9 waren noch „Spezifische Emotionale Störung des Kindes- und Jugendalters mit Niedergeschlagenheit und Unglücklichsein“ enthalten. Zudem unterscheiden sich die Darstellungen der Dysthymen Störung nur im Schweregrad und dem wiederholten Auftreten einer affektierten Störung bzw. von einer schweren Depression (Major Depression). Bei der psychiatrischen Differenzierung zwischen verschiedenen Formen depressiver Störungen im frühen Lebensalter wird in der ICD-10 und im DSM-IV grundsätzlich auf die gleichen Kategorien Bezug genommen, die bei Erwachsenen Anwendung finden.

Die häufigsten Formen in der Gruppe der affektiven Störungen in der ICD-10 sind die „Depressive Episode“ und die „Dysthymie“. Nach der Anzahl vorhandener Symptome unterteilt man auch für das Kindes- und Jugendalter leichte, mittelgradige und schwere depressive Episoden. Für die Diagnosestellung wird gefordert, dass die Symptome mindestens zwei Wochen lang anhalten und den größten Teil des Tages vorhanden sind. Unter einer Dysthymie wird eine weniger stark ausgeprägte, dafür aber chronisch bestehende Depression verstanden, die bei Kindern und Jugendlichen mindestens ein Jahr anhält.

Auch im Rahmen von „Anpassungsstörungen“ können kurze von längeren depressiven Reaktionen und von gemischten Reaktionen mit Angstsymptomatik unterschieden werden. Als komorbides Phänomen finden sich depressive Symptome darüber hinaus in den für das Kindes- und Jugendalterspezifischen Diagnoseklassen der „Störungen des Sozialverhaltens“, den “emotionalen Störungen des Kindesalters“ sowie den „Bindungsstörungen“ (Remschmidt et al. 2002).

Die mögliche diagnostische Zuordnung depressiver Symptome bei Kindern und Jugendlichen zu derart vielen diagnostischen Kategorien in der ICD-10 ist ein Grund dafür, dass die verfügbaren Angaben zur Häufigkeit von Depressionen im Kindes- und Jugendalter stark schwanken.

Das DSM-IV unterscheidet im Bereich der „Depressiven Störungen“ zwei Hauptformen, die „Major Depression“ als schweres Störungsbild und die „Dysthyme Störung“. Nach dem DSM-IV bestehen die Hauptsymptome einer „Major Depression“ in einer depressiven, niedergedrückten Stimmung sowie dem Verlust von Interesse und Freude. Auch hier ist ein Zeitraum von zwei Wochen für die Dauer angegeben, innerhalb dessen die Symptome auftreten müssen. Bei wiederholtem Auftreten einer depressiven Episode spricht man von „rezidivierenden“ Störungen, wobei ein Intervall von mindestens zwei aufeinanderfolgenden Monaten, in denen die Kriterien einer „Major Depression“ nicht erfüllt waren, gegeben sein muss. Wie auch im ICD-10 entsprechen die diagnostischen Kriterien, die zur Bestimmung depressiver Störungsformen herangezogen werden, denen der für Erwachsene. Ausgenommen sind einige altersspezifische Modifikationen, wie die Angaben zur Dauer einer depressiven Störung. So kann bei Kindern und Jugendlichen eine reizbare Verstimmung mit einer einjährigen Dauer vorliegen, ohne dass von Depressionen gesprochen wird

(Saß / Wittchen / Zaudig 1996, 150ff).

Die folgende Tabelle 2.1. zeigt eine Gegenüberstellung der Klassifikation nach DSM-IV und ICD-10.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2.1. Klassifikation depressiver Störungsbilder nach DSM-IV und ICD-10

(Groen und Petermann 2002, 19)

In beiden Systemen erfolgt die Klassifikation depressiver Störungsbilder in recht ähnlicher Art und Weise. Es gibt jedoch zwei wichtige Unterscheidungen:

A. Die unterschiedlichen diagnostischen Schwellen

Die ICD-10 fordert drei depressive Kernsymptome:

- Depressive Stimmung die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag, mindestens zwei Wochen anhaltend,
- Interessen- und Freudverlust und
- verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit.

Dazu kommen sieben nebensächliche oder zusätzliche depressive Symptome. Für eine depressive Episode (F 32) müssen vier oder mehr depressive Symptome vorliegen, einschließlich zweier Kernsymptome.

Das DSM-IV erfordert fünf oder mehr depressive Symptome einschließlich depressiver Stimmung oder Interessen- bzw. Freudeverlust (bei unterschiedlichem Algorithmus für Major Depression).

B. Die Schwere der Störung

In der ICD-10 ist die Schwere durch die Anzahl der Symptome bestimmt.

Das DSM-IV unterscheidet durch das klinische Urteil (Drimmelen-Krabbe et al. 1999).

Nissen (1989) nennt die folgende Definition zur Symptomatik depressiver Kinder und Jugendlicher:

„Die Erkennung depressiver Syndrome bei Kindern ist deshalb so schwierig, weil sich ihre Symptomatik nach Geschlecht, Alter und Intelligenz wesentlich von der depressiver Erwachsener unterscheidet. (...). Die depressive Störung drückt sich vorzugsweise in Erziehungs- und Schulschwierigkeiten aus, weil dies die Berührungs- und Begegnungsstellen zwischen Erwachsenen und Kindern ist, in der feine Störungen am ehesten registriert werden.“ (Nissen 1989, 165f).

Die Schwierigkeit dieses Ansatzes besteht vor allem darin, ein depressives Störungsbild von anderen psychopathologischen Störungen eindeutig abzugrenzen. Trotzdem hat sich die Klassifikation und Symptombestimmung der Depressionen im Kindes- und Jugendalter, wenn man das an den neueren Klassifikationsinstrumenten veranschaulichen kann, so weit entwickelt, dass Ein- und Ausgrenzungskriterien nun sehr deutlich formuliert werden können. Damit sind auch bessere Vorraussetzungen und Ausgangssituationen für Forschungen, Studien, Messungen der Symptomatik, klarere Prognosen und genauere Überprüfung der Therapienotwendigkeit gegeben.

Der Kenntnisstand, insbesondere in Bezug auf dysthyme und zyklotyme Störungen, bleibt aber für das Kindes- und Jugendalter noch unbefriedigend, wie dies auch die entsprechenden Leitlinien in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zeigen.

Die klinischen Merkmale der Depression sind im Kindes- und Jugendalter aufgrund der schnellen Entwicklung einer ständigen Veränderung unterworfen. Auch gehen viele Autoren heute davon aus, dass sich depressive Störungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen bezogen auf die Kernsymptomatik in einem vergleichbaren Störungsbild äußern ( Reicher, 1998; Kovacs, 1996; u.a.). Dabei liegen allerdings nur relativ wenige Studien vor, die sich speziell mit einem Vergleich und möglichen Veränderungen der Depressionssymptomatik auf unterschiedlichen Alters- und Entwicklungsstufen beschäftigen. Es ist auch zu berücksichtigen, dass bei der Erforschung depressiver Symptome und Störungen im Kindes- und Jugendalter zumeist jene Klassifikationskriterien zugrunde liegen, die auch für Erwachsene festgelegt wurden. Dennoch kann man einige typische Ausdrucksformen der Depression in gewisse Entwicklungsabschnitte festlegen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2.2: Unterschiedlich deutliche und häufige depressive Symptome

(Groen und Petermann 2002, 32)

Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie (2000) zeigt in ihren Leitlinien noch weitere entwicklungsbedingte Veränderungen der Depressionssymptomatik für stärker differenzierte Altersgruppen (Kleinkindalter, Vorschulalter, Schulalter, Pubertäts- und Jugendalter).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2.3: Veränderung depressiver Symptome im Entwicklungsverlauf bei Kindern

und Jugendlichen (Groen und Petermann 2002, 33)

2.3. Ursachen

Bei der Frage nach den Ursachen einer depressiven Störung herrscht Einigkeit darüber, dass es sich um ein multifaktoriell bedingtes Geschehen handelt. Es wird davon ausgegangen, dass eine Vielzahl an Einflussfaktoren im Sinne von Risiko- bzw. Vulnerabilitätsfaktoren biologischer, umweltspezifischer und psychologischer Herkunft zur Entstehung depressiver Störungen beitragen kann (Reicher 1998, 80ff).

Aufgrund der enormen Anzahl an ursächlichen Modellen wird hier nur ein Ausschnitt an Erklärungsmodellen angeführt.

„ Ein Großteil der aktuellen Modelle beruht auf Streß-Diathese-Hypothesen (Diathese = Krankheitslage, in denen Wechselwirkungsprozesse zwischen belastenden Einflussfaktoren und Vulnerabilitätsfaktoren angenommen werden).“

(Reicher 1998, 83).

Diese Modelle beziehen sich auf die Tatsache, dass das Vorhandensein von Risikofaktoren bzw. Stressfaktoren allein noch keine depressive Reaktion auslöst. Erst, wenn das Individuum eine Vulnerabilität aufweist, ist es verletzlich. Das Risiko für eine depressive Störung steigt beträchtlich.

Es gibt nach Rossmann (1993) eine Reihe von Faktoren, die als Risiko- bzw. Schutzfaktoren genannt werden:

- die genetische Belastung (z.B. Depression eines oder beider Elternteile),
- Stressoren (z.B. Verlusterlebnisse),
- die erworbene Vulnerabilität (z.B. Traumata),
- Bewältigungsstrategien (z.B. Rückzug),
- Protektive Faktoren (Schutzfaktoren),
- die Theorie der gelernten Hilflosigkeit und
- Verhaltenstherapeutische Ansätze.

Die aktuelle Befindlichkeit wird durch das komplizierte Zusammenspiel aller dieser Faktoren bestimmt. Ab einem gewissen, noch nicht näher bestimmten Schwellenwert depressiver Befindlichkeit, werden Funktionen des Zwischenhirns in Mitleidenschaft gezogen. Diese, in phylogenetischem Sinn sehr tief liegenden Strukturen, beeinflussen das Erleben von Lust und Unlust, Schlaf, Appetit und Aktivität. Dies, so wird angenommen, führe letztlich zum Bild der klinischen Depression (Rossmann 1993).

2.3.1. Genetische Ursachen

In der Familienanamnese depressiver Kinder finden sich in vielen Studien Verwandte, die selbst an einer depressiven oder an anderen psychischen Störungen leiden.

Beardslee et al. berichten in einer Studie aus dem Jahr 1988, dass ca. 30% der Kinder von Eltern mit affektiven Störungen Depressionen aufweisen, jedoch nur 2% der Kinder mit Eltern ohne affektive Störungen. Dies zeigt, dass ein hoher Prozentsatz der Kinder depressiver Eltern auch unter depressiven Störungen leidet. Eine mögliche Erklärung ist, dass die soziale Kompetenz von Kindern depressiver Eltern schlechter ist, als die von Kindern gesunder Eltern. Depressive Eltern sind emotional weniger ansprechbar. Das ist in den ersten Lebensjahren ihres Kindes ein Problem, da sie dessen einziger Ansprechpartner sind. So entwickeln diese Kinder oft abweichende emotionale Ausdrucksformen aufgrund der depressiven Störung der Eltern. Depressive Elter neigen weiterhin dazu, positive Äußerungen, auf die Personen mit depressiven Störungen kaum reagieren, zu unterdrücken.

2.3.2. Verlust- und Trennungsergebnisse

Zu den Verlust- und Trennungserlebnissen gehören neben dem schwerwiegenden Verlust der Mutter oder des Vaters (bzw. einer anderen nahestehenden Bezugsperson) durch Tod und/oder Trennung auch Verlusterlebnisse innerer Werte (z.B. grobe Misserfolge, nicht erreichte Ziele).

Warum treten bei manchen Kindern und Jugendlichen nach Verlusterlebnissen Depressionen auf und bei anderen nicht? Befunde aus der Verlust- und Separationsforschung legen nahe, dass ein Schlüsselfaktor bei diesen sogenannten „ exit events“ (Reicher 1998) nicht der Verlust oder die Trennung an sich zu sein scheint, sondern die Tatsache, ob diese Ereignis einen Mangel an Betreuung zur Folge hat.

„Es ist die Bedeutung von Lebensereignissen für ein Individuum, die für psychopathologische bzw. gesunde Anpassung relevant zu sein scheint und nicht die Tatsache des Auftretens per se“ (Reicher 1998, 91).

2.3.3. Erworbene Vulnerabilität

Neben der auf genetischen Weg übertragenen Anfälligkeit für depressive Zustandsbilder gibt es auch bestimmte erworbene Verhaltensmuster, die eine erfolgreiche Bewältigung neuer und belastender Gegebenheiten weniger wahrscheinlich machen (Rossmann 1993). Hier ist zum Beispiel die bei Depressiven oft zu beobachtende pessimistische Grundhaltung zu erwähnen, die Beck (1970) beschreibt. Diese Grundhaltung äußert sich in einer generalisierten negativen Einstellung zu sich selbst, zur Umwelt und zur Zukunft.

2.3.4. Bewältigungsstrategien

Depressive Personen sind oft nicht in der Lage, einen Grund für ihre schlechte Befindlichkeit anzugeben. Dadurch wird auch die aktive Veränderung der belastenden Situation erschwert. Problembewältigungsverhalten (Copingverhalten) gilt als ein wichtiger Faktor, der zwischen Stressoren und dem Auftreten von Stressreaktionen vermittelt. Kinder und Jugendliche mit hohen Depressionswerten verfügen über mangelnde Problemlösungsfertigkeiten. Rückzug und Vermeidungstendenzen scheinen markante Merkmale ihres Umgangs mit Problemen zu sein (Reicher 1998).

2.3.5. Protektive Faktoren

Es zeigte sich in mehreren Studien, dass nicht bei allen Kindern und Jugendlichen depressiver Eltern ein problematischer Entwicklungsverlauf festzustellen ist. Es gibt verschiedene Faktoren, die die Entwicklung depressiver Störungen verhindern und den Entwicklungsverlauf der Kinder und Jugendlichen günstig beeinflussen.

So nannten Beardslee et al. (1988) folgende protektive Faktoren, die Kinder depressiver Eltern widerstandsfähiger machen:

- das Vorhandensein nahestehender Bezugspersonen außerhalb der Familie,
- gute Anpassung in Schule und Beruf,
- eine aktive Grundhaltung (sie ließen sich von der negativen Grundhaltung der Eltern nicht vereinnahmen) und
- die Abgrenzung gegenüber der Gefühle und Krankheitsgefühle des depressiven Elternteils.

Jede Art der gelungenen sozialen Integration wirkt sich günstig auf die Befindlichkeit der Kinder und Jugendlichen aus. Abgesehen von der unmittelbar angenehmen Wirkung, ermöglicht das Gefühl der sicheren sozialen Integration den Kindern und Jugendlichen auch, andere Belastungen leichter zu ertragen und jegliche Art von Krise zu bewältigen. Da sich depressive Kinder und Jugendliche oft durch eine bemerkenswerte soziale Inkompetenz auszeichnen, nimmt das Training sozialer Fertigkeiten eine wichtige Stellung in der psychologischen und psychotherapeutischen Behandlung ein. Die Fähigkeit wichtige soziale Kontakte aufzunehmen und zu erhalten, ist ein entscheidender protektiver Faktor.

2.3.6. Theorie der gelernten Hilflosigkeit

Personen, die dazu neigen, negative Ereignisse bevorzugt auf internale, stabile und globale Ursachen zurückzuführen, sind hochgradig depressionsgefährdet, sobald sie mit negativen Ereignissen konfrontiert werden (Stiensmeier-Pelster/Schürmann 1991). Das Modell der gelernten Hilflosigkeit wurde von Seligman an Tiermodellen entwickelt. Im erweiterten Modell macht Seligman (1991) Kausalattributionen für die Hilflosigkeit im Verhalten depressiver Personen entscheidend verantwortlich:

- Misserfolge werden intern, stabil und global erklärt,
- Erfolge dagegen extern, instabil und spezifisch.

Stiensmeier-Pelster/Schürmann untersuchten 1991 in einer empirischen Arbeit, ob sich diese Theorie auch auf Depressionen im Kindes- und Jugendalter übertragen lässt. Die Untersuchung wurde bei 265 Schülern im Alter von 10 bis 12 Jahren durchgeführt. Als Ergebnis lässt sich zusammenfassen, dass die Theorie der erlernten Hilflosigkeit zur Erklärung der Depressionsgenese im Kindes- und Jugendalter beiträgt. Kinder und Jugendliche, die dazu neigen, negative Ereignisse bevorzugt auf internale, stabile und globale Ursachen zurückzuführen sind besonders gefährdet, an einer Depression zu erkranken.

2.3.7. Verhaltenstherapeutische Ansätze

Einige der bedeutendsten verhaltenstherapeutischen Ansätze zur Depression bei Kindern und Jugendlichen sind die von Lewinsohn (1974), Beck (1970) und Rehm (1977). Diese Ansätze sind schon älter, dienen aber noch heute als Grundlage aller neuen Therapiemodelle.

- Verhaltensbezogene Ansätze nach Lewinsohn

Diese verhaltensbezogenen Ansätze erklären den Zusammenhang zwischen negativen Alltagsereignissen und der depressiven Stimmung einer Person. Die Grundannahme dieses verstärkungspsychologischen Depressionsmodells besagt, dass die depressive Entwicklung von massiven Verstärkungsverlusten und Verstärkerdefiziten abhängig ist.

Die Interaktion des Individuums mit seiner Umwelt und alle Probleme und Defizite, die sich daraus ergeben, sind für die depressive Störung von großer Bedeutung.

- Kognitiv orientierte Ansätze nach Beck

Beck (1970) geht von der Annahme aus, dass negative kognitive Grundmuster im Bereich der Wahrnehmung, des Denkens und der Einstellung als Grundlage der depressiven Entwicklung zu sehen ist. Auch negativ verzerrte Sichtweisen in bezug auf die eigene Person, die Umwelt und die Zukunft spielen dabei eine Rolle.

- Selbstkontrollorientierte Ansätze nach

Rehm (1977) vermutet, dass die depressive Störung durch ein Zusammenwirken von mangelhaften kognitiven Regelmechanismen mit externalen Verstärkerverlusten entsteht. Dabei entstehen inadäquate Selbstkontrollprozesse, die die Selbstbeobachtung und Selbstbewertung der depressiven Person negativ beeinflussen.

Diese Modelle wurden ursprünglich als Ausgangsposition zur Erwachsenendepression entwickelt. Erst Anfang der 80ziger Jahre wurde die Anwendung verhaltensorientierter und kognitiver Ansätze auf Depressionen im Kindes- und Jugendalter in Fachkreisen diskutiert. Eine Reihe von Untersuchungen bestätigen die Annahme, dass verhaltensorientierte und kognitive Ansätze auch im Kindes- und Jugendalter entsprechende Anwendung finden. In bezug auf verhaltenspsychologische Hypothesen kann man eine Häufung von Problemen und Defiziten in den Interaktionen depressiver Kinder und Jugendlicher mit ihrer familiären und außerfamiliären Umwelt erkennen

2.3.8. Psychoanalytische Ansätze

Reich (1991) beschreibt die Familien von depressiven Kindern und Jugendlichen vor allem im psychoanalytischen Sinn als Familien mit starken Normorientierungen und einer äußerst rigiden Über-Ich-Struktur. Die intrafamiliäre Struktur ist vorwiegend durch eine dominante Mutter und einen sich untergeordnet verhaltenden Vater gekennzeichnet. Auslöser bei diesem Ansatz ist der Verlust oder symbolische Verlust einer geliebten Person in Verbindung mit einer starken oralen Fixierung. Die entstandenen negativen Gefühle gegenüber dieser Person werden gegen die eigene Person gerichtet, was eine fortdauernde Selbstverachtung und Autoaggression auslöst.

Es gibt für diesen Ansatz so gut wie keine empirischen Belege. Nachteilig wirkt sich aus, dass der symbolische Verlust erst retrospektiv aus dem Vorliegen der depressiven Störung erschlossen wird und man nicht dazu in der Lage ist vorherzusagen, ob zu viel oder zu wenig orale Befriedigung vorliegt.

2.4. Epidemiologie

Die Wahrscheinlichkeit, dass man im Laufe seines Lebens an einer Depression erkrankt, liegt bei bis zu 12% bei Männer und bis zu 26% bei Frauen. In einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe fand sich ein Morbiditätsrisiko für Depressionen von insgesamt 17 Prozent (Hautzinger 1998).

Schon im Vorschulalter leiden 1% der Kinder an einer Depression, die aber oft nicht erkannt wird. Wenn doch, dann handelt es sich meist um Kinder in chaotischen Familiensituationen, beziehungsweise um Kinder schwer drogenabhängiger Eltern (Rossmann 1993). Bis zur Pubertät verdoppelt sich die Rate. Aber auch bei den Schulkindern werden die meisten Depressionen nicht diagnostiziert. Mit zunehmenden Alter der untersuchten Kinder und Jugendlichen nimmt auch die Häufigkeit der depressiven Störungen zu. Bei Jugendlichen liegt der Anteil der Probanden mit einer „Major Depression“ bereits bei 5%, wobei die Störungen bei Mädchen häufiger auftreten. Während bei Kindern keine signifikanten Geschlechtsunterschiede gefunden wurden, haben Studien mit Jugendlichen 2 bis 3 mal höhere Depressionsraten und depressive Symptome bei Mädchen als bei Jungen gezeigt (Fleming et al. 1989).

Petersen et al. (1991) konnten zeigen, dass Mädchen im 12. Schuljahr deutlich depressiver sind als Jungen, wobei die Geschlechtsunterschiede in der 8. Klasse aufzutreten beginnen und mit der Zeit zunehmen. Interessant ist auch die Tatsache, dass je weniger schwer die Depression ausgeprägt war, um so häufiger trat sie bei Mädchen auf (Fleming et al. 1989).

Die Prävalenz der Depression und depressiver Symptome nimmt mit dem Alter zu. Viele Studien zeigen höhere Raten der Depression bei Jugendlichen als bei Kindern und legen nahe, dass die erste Episode der Depression in der späten Kindheit oder der frühen Adoleszenz auftritt (siehe Tabelle 2.4.).

Fleming/Offord (1990) setzten in ihrer zusammenfassenden Bewertung von 14 epidemiologischen Studien den Prävalenzwert zwischen 0,4% und 6,4% an.

Lewinsohn et al. (1993) berechnet eine Lebenszeitprävalenz für eine Major Depressive Episode in der Altersgruppe der 14 bis 18jährigen von 18,5%. Das Erstmanifestationsalter in dieser Studie beträgt 14,9 Jahre. Die Zugehörigkeit zum weiblichen Geschlecht und Suizidaltendenzen sind jedoch mit einem niedrigeren Erstmanifestationsalter verbunden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Auftretenshäufigkeit: LZ: lebenszeitbezogen, 12M: letzte 12 Monate, 6M: letzte 6 Monate)

Tabelle 2.4: Epidemiologische Daten zur Auftretenshäufigkeit depressiver

Störungen im Kindes- und Jugendalter

(vgl. Groen/Petermann 2002, 38)

Bei der Bewertung und dem Vergleich der hier vorliegenden, recht unterschiedlichen Ergebnisse der einzelnen Studien muss man die verschiedenen methodischen Vorgehensweisen berücksichtigen. So zeigen sich zum Beispiel methodische Unterschiede bei:

- der Größe und der Zusammenstellung der untersuchten Stichproben,
- der Verwendung von Erhebungsverfahren,
- der Berücksichtigung von diagnostischen Kriterien zur Fallbestimmung,
- den Erfassungszeiträumen und
- der Verwendung unterschiedlicher Informationsquellen (z.B. Selbstbeurteilung der Kinder und Jugendlichen, Fremdbeurteilung von Eltern und Lehrern)

(vgl. Groen/Petermann 2002).

Die in Tabelle 2.4. gezeigten Studien lassen dennoch die oben angeführten grundsätzlichen Aussagen zur Epidemiologie depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter zu.

2.5. Komorbidität

Depressive Störungen treten selten isoliert auf. Vor allem im Kindes- und Jugendalter ist das Auftreten einer rein depressiven Störung die Ausnahme. Meist tritt sie kombiniert oder überlappend mit Verhaltensstörungen wie Angststörungen, Aggressionen, Aktivitätsstörungen (z.B. AD/HS), Zwängen, Essstörungen (z.B. Anrexia nervosa), Substanzmissbrauch, Schlafstörungen und Persönlichkeitsstörungen auf.

Dieses gemeinsame Auftreten von verschiedenen psychischen Störungsbildern wird als Komorbidität bezeichnet. Komorbidität bedeutet genauer das „ Vorhandensein von mehr als einer Störung bei einer Person in einem definierten Zeitraum“ (Burke et al. 1990, 328).

Diese Definition legt Wert auf das Vorliegen von Störungen statt von Symptomen, eine auf die Lebenszeit bezogene Perspektive sowie die Einbeziehung verschiedener zeitlicher Rahmen der Erfassung.

Petermann/Kusch (1993) nennen drei Arten der Komorbidität:

- die beobachtbare Komorbidität,
- die kausale Komorbidität und
- die entwicklungsbezogene Komorbidität.

2.5.1. Beobachtbare Komorbidität

In den Veröffentlichungen und Studien zur Frage der Komorbidität finden sich einige Hinweise zur beobachtbaren Komorbidität bei Kindern und Jugendlichen. So zeigt sich bei Kindern und Jugendlichen, die unter einer komorbiden Verhaltensstörung leiden, häufiger:

- ein früherer Störungsbeginn (Patterson et al. 1990),
- eine Abfolge mehrerer Verhaltensstörungen im Entwicklungsverlauf (Patterson et al. 1990),
- mehrere und schwerwiegendere Verhaltensprobleme (Petermann/Kusch 1993) und
- eine problemhafte Herkunftsfamilie (Campbell 1991).

„Eine einfache statistische Komorbidität zweier Störungen liegt vor, wenn ein bestimmter Prozentsatz an Kindern und Jugendlichen, die eine Störung X haben, gleichzeitig noch eine andere Störung Y aufweisen.“ (Petermann/Kusch 1993, 178).

2.5.2. Kausale Komorbidität

Die Klärung der Frage der kausalen Komorbidität hat das Ziel, grundlegende Zusammenhänge psychischer Störungen zu identifizieren. Es wird angenommen, dass die zuerst auftretende Störung eine Ursache oder ein Risiko für die zweite, komorbide Störung darstellt.

Es sind u.a. die Fragen zu klären, ob die verschiedenen beobachtbaren Verhaltensstörungen der Kinder und Jugendlichen auf nur eine zugrundeliegende Ursache zurückzuführen ist und unter welchen Umständen können einzelne Verhaltensstörungen mit der gleichen Ursache verbunden sein? So werden zum Beispiel Aggression und Depression auf dem Hintergrund beeinträchtigter Informationsverarbeitungsprozesse verstanden (Garber et al. 1991).

2.5.3. Entwicklungsbezogene Komorbidität

Betrachtet man externalisierende und internalisierende Verhaltensstörungen im Entwicklungsverlauf, so ist anzunehmen, dass sich die chronologisch späteren Äußerungsformen psychischer Störungen aus den früheren Äußerungsformen herausdifferenzieren.

Das grundlegende Modell der entwicklungsbezogenen Komorbidität geht von einem Zeitraum aus, der mindestens zwei Entwicklungsperioden berücksichtigt, wobei die während der ersten Entwicklungsperiode vorliegende Störung (Z) eine Voraussetzung für die Störungen (X und Y) der darauffolgenden Entwicklungsperiode darstellt

(vgl. Petermann/Kusch 1993).

2.5.4. Alters- und geschlechtsspezifische Komorbidität

Bisher liegen wenige Studien zur Alters- und Geschlechtsabhängigkeit komorbider Störungen bei depressiven Kindern und Jugendlichen vor. Die vorliegenden Ergebnisse gehen davon aus, dass Depressionen bei Kindern und Jugendlichen häufig in Kombination mit anderen psychiatrischen Störungen vorkommen. Bei Kindern im vorpubertären Alter können Depressionen gewöhnlich mit Verhaltensstörungen wie Störung mit oppositionellem Trotzverhalten, Störung des Sozialverhaltens, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung und Angststörungen, insbesondere Trennungsangst, diagnostiziert werden. Im Jugendalter treten vermehrt zusätzliche Störungen durch Substanzkonsum sowie Essstörungen auf (Ryan et al. 1987).

Auch weisen depressive Mädchen häufiger zusätzlich andere internalisierende Störungen wie Angststörungen, somatoforme Störungen und Essstörungen auf, wogegen Jungen häufiger komorbide externalisierende Auffälligkeiten wie Störung des Sozialverhaltens und aggressives Verhalten zeigen (Kusch/Petermann 1997).

2.5.5. Ursachen von Komorbidität

Die genannten Konzepte der entwicklungsbezogenen und kausalen Komorbidität lassen bereits auf verschiedene vermutete Ursachen für Komorbidität schließen.

Warum treten zwei Störungen gleichzeitig auf? Verschiedene Zusammenhänge und Ursachen sind vorstellbar:

- Die zwei Störungen treten zufällig gemeinschaftlich auf.
- Eine Störung (primär) bedingt eine zweite (sekundär).
- Beide Störungen sind Folge eines gemeinsamen ätiologischen Faktors.
- Es bestehen komplexe Wechselwirkungen zwischen den beiden Störungen und weiteren Faktoren.

Die Mehrzahl der klinisch relevanten Fälle des gemeinschaftlichen Auftretens zweier Störungen fällt in die letzte Kategorie. Genetische Familienuntersuchungen können hier weiteren Aufschluss hinsichtlich der zugrundeliegenden Mechanismen der Zusammenhänge der jeweiligen Störung geben, da die konkreten inhaltlichen Gründe von Komorbidität bis heute zum großen Teil ungeklärt sind (Reicher 1999).

Die folgende Aufzählung von Groen/Petermann/ 2002 ist eine kurze Zusammenfassung verschiedener Ursachen und Beschreibungen von Komorbidität.

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