Das Wundmanagement in der häuslichen Krankenpflege

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.2 Zielstellung
1.3 Aufbau der Arbeit

2. Methodisches Vorgehen
2.1 Literaturauswahl
2.2 Entwicklung des Fragebogens
2.3 Auswahl und Durchführung
2.4 Auswertung des Fragebogens
2.5 Pretest

3. Problemsichtung

4. Kostenvorteil der modernen Wundversorgung
4.1 Kosten für Personal und Material
4.2 Promogran-Studie

5. Integrierte Versorgung
5.1 Vertragspartner
5.2 Vergütungsform
5.3 Vorteile der integrierten Versorgung
5.4 Nachteile der integrierten Versorgung
5.5 Vertragsformen der Integrierten Versorgung für einen Pflegedienst

6. Strukturierte Behandlungsprogramme für chronische Wunden

7. Das Wundmanagement am Beispiel des Dekubitalulcera
7.1 Definition, Entstehung und Prophylaxe des Dekubitus
7.2 Der Wundmanager als wichtigstes Bindeglied
7.3 Leitlinien
7.4 Der Expertenstandard Dekubitusprophylaxe
7.5 Dokumentation
7.6 Die Pflegevisite
7.7 Die Pflegeüberleitung

8. Darstellung der Ergebnisse
8.1 Zusammensetzung der Stichprobe
8.2 Gehäufte Wundarten und Versorgung
8.3 Wundmanager
8.4 Partner
8.5 Qualitätssicherungsinstrumente
8.6 Fachliches Wissen zum Krankheitsbild Dekubitus
8.7 Weiter- und Fortbildungen
8.8 Zeitrahmen und Finanzierung
8.9 Forderungen

9. Diskussion der Ergebnisse

10. Zusammenfassung

12. Literaturverzeichnis

13. Anhang
13.1 Abbildungsverzeichnis
13.2 Abkürzungsverzeichnis
13.3 Glossar
13.4 Fragebogen

1. Einleitung

Wachsende Finanzierungsprobleme der Gesetzlichen Krankenversicherungen und der Einführung neuer Versorgungsformen machen es notwendig, neue Konzepte auch in der Häuslichen Krankenpflege zu entwickeln.

Einen weiteren wichtigen Faktor stellt die Entwicklung der Altersstruktur in Deutschland mit einem relativ hohen Anteil älterer Menschen, bei insgesamt steigenden Lebenserwartungen, dar. Chronischen Erkrankungen, d.h. lebens-begleitende Erkrankungen werden daher zu nehmen. Das Ziel der Behandlung ist manchmal nicht die Heilung, sondern ein erträgliches Leben mit der Erkrankung zu führen. In diesem Zusammenhang darf die wachsende Nachfrage nach Pflege- und Behandlungsleistungen nicht übersehen werden.

Die Entwicklung des Konsumentenverhaltens – steigende Ansprüche an Dienstleistungsangebote - und die Entwicklung der Märkte – zunehmende Konkurrenz, Globalisierung – machen es außerdem notwendig, neue Modelle zu entwickeln, um sich von anderen Pflegediensten abzugrenzen und die künftige Auftragslage zu sichern. Nicht zuletzt werden Krankenhäuser „... unter dem Druck der Ökonomisierung der Patientenversorgung, dem drohenden Bettenabbau und dem wachsenden Spezialisierungswettbewerb strategische Anstrengungen unternehmen, neben der Erhöhung der Fall-Durchlaufzahlen und der internen Steuerung des Case Mix, auf den ambulanten Versorgungsmarkt vorzudringen, um dort neue Geschäftsfelder und Finanzierungschancen zu erschließen. Dabei steht die Sicherung der gezielten Zuweisung der Patienten ins Krankenhaus im Mittelpunkt der strategischen Überlegungen, um gleichsam als Systemmanager auch die Gesamtverantwortung für die Nachsorge der Patienten zu übernehmen. Die ambulanten Pflegedienste, aber auch die Einrichtungen der Tages-, Kurz- und vollstationären Pflege, geraten dadurch in einen massiven Verdrängungs-wettbewerb, wenn Krankenhäuser beginnen, den traditionellen Versorgungsmarkt der Pflege zu deregulieren.“ (Greuél, M., S. 55, 2004)

Die Anforderungen an die Pflegekräfte, gekoppelt mit neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen, werden bedingt durch diese genannten Faktoren steigen.

Eine Literaturanalyse des Instituts für angewandte Pflegeforschung zum Thema „Auswirkungen gesundheitspolitischer Maßnahmen auf die ambulante Pflege in Deutschland“ kam zu der Schlussfolgerung, „... dass ambulante Pflegedienste von der Entwicklung im Gesundheitswesen profitieren können. Sie können eine entscheidende Rolle in der ambulanten Versorgung einnehmen, insbesondere vor dem Hintergrund, dass chronisch Kranke und jüngere Menschen mit erhöhten therapeutischen Bedarfen, die zunehmend die Klientel im ambulanten Bereich bestimmen werden, einer Betreuung, Pflege und Versorgung zu Hause bedürfen, dass die Chancen und Entwicklungsmöglichkeiten darin liegen, dass neue

Aufgaben-, Tätigkeits- und Verantwortungsgebiete beansprucht werden können – die Betätigungsfelder können sich ausweiten.“ (Hasseler, M., S. 228, 2003)

Partner im Wundmanagement und an der Koordination und Versorgung chronischer Wunden beteiligt zu sein, stellt für die „Häusliche Krankenpflege“ ein entsprechendes innovatives Dienstleistungsangebot dar. Chronische Wunden bedeuten für jeden Patienten eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität, körperliche Schmerzen und eine allgemeine Immobilität. Eine stadiengerechte, differenzierte, abgestimmte, gezielte Wundbehandlung, nach neuesten wissen-schaftlichen Erkenntnissen und in Abstimmung mit den an der Versorgung beteiligten Partnern, wie z.B. Ärzten, Krankenhäusern u.s.w., unterstützen optimal den Wundheilungsprozess.

Zur Versorgung von Wunden bieten sich z.B. Hydrokolloidverbände an. Sie unterstützen, fördern und versprechen eine kürzere Behandlungsdauer.

Der Vorteil für Pflegende und insbesondere für Patienten ist offensichtlich:

- weniger Schmerzen
- kürzere Behandlungsdauer
- kürzere Pflegezeiten
- geringere Belastung von Pflegekräften und Ärzten
- sinkende Personalkosten
- sinkende Materialkosten

Die Versorgung chronischer Wunden wird an Bedeutung in der ambulanten Versorgung gewinnen, denn „über zehn Prozent der verordneten Leistungen in der Häuslichen Krankenpflege beziehen sich auf die Versorgung von chronischen Wunden.“ (Bkk-Service-Center, S. 6, 2004)

Zahlreiche Studien haben sich in den letzten Jahren mit den entstandenen Kosten der Chronischen Wunde und speziell mit dem Krankheitsbild Dekubitus beschäftigt. „Heute kann davon ausgegangen werden, dass in der Bundesrepublik Deutschland schätzungsweise 1,2 Millionen Dekubitusfälle existieren. Die dadurch entstehenden Kosten belaufen sich auf rund 1,5 bis 3,0 Milliarden Euro.“ (Woltemade, N., S. 2, 2004)

Deshalb müssen Pflegekräfte fachliches Wissen zur Prophylaxe, Einschätzung des Risikos und Versorgung des Krankheitsbildes Dekubitus aufbringen und warum nicht spezialisieren?

„Gerade die Dekubitusproblematik ist eine solche elementare pflegerische Frage. Das Recht der Pflegenden zur pflegerischen Entscheidung wird uns eine höhere Berufszufriedenheit geben und trägt dazu bei, unsere berufliche Kompetenz systematisch zu erweitern.“ (Kroeker, L., S. 3, 1993)

1.2 Zielstellung

Ziel dieser Arbeit ist es, das Wundmanagement am Beispiel in seiner Komplexität darzustellen und zu erläutern. Qualitätssicherungsinstrumente vorzustellen, die einer Vereinheitlichung und Vereinfachung im integrierten Wundmanagement dienen und welche vertraglichen Formen der Integration für Pflegedienste existieren.

Im zweiten Teil dieser Arbeit soll durch eine Befragung von tätigen Fachpflegekräften in Häuslichen Krankenpflegen vermittelt werden, inwieweit Pflegekräfte sich mit dem Krankheitsbild des Dekubitus fachlich aus-einandergesetzt haben. Hat sich ein integriertes Wundmanagement in der Häuslichen Krankenpflege bereits etabliert, und welche Qualitätssicherungs-maßnahmen bestehen bereits?

Zusammenfassend gesagt: Welche Probleme müssen derzeit noch bewältigt werden, um die Professionalisierung der Pflege im Hinblick auf neue ambulante Versorgungsformen voranzutreiben?

1.3 Aufbau der Arbeit

Die folgende Arbeit gliedert sich in zwei Teile. Der erste Teil beschäftigt sich mit einer theoretischen Vorbetrachtung in bezüglich der Kosten, Kooperationen und Qualitätssicherungsinstrumente der ambulanten Pflegedienste zum Thema „Das Wundmanagement in der Häuslichen Krankenpflege“. Am Krankheitsbild des Dekubitus werden im ersten Teil dieser Arbeit dargelegt:

- Instrumente die zur Verbesserung der Kommunikation und Kooperation im Versorgungssystem Wundmanagement für die Implementierung in der Häuslichen Krankenpflege notwendig sind.
- Möglichkeiten, die Pflegende haben, sich im Bereich des Wund-managements zu professionalisieren.
- Die Wichtigkeit der Aktualisierung neuester wissenschaftlicher Kenntnisse beim Pflegepersonal.
- Herausgestellt werden soll die Bedeutung einer kooperativen Zusammen-arbeit zwischen den einzelnen Leistungserbringern und
- welche Möglichkeit der Gesetzgeber geschaffen hat, Kooperations-beziehungen einzugehen um Versorgungsbrüche zu vermeiden.
- Der ökonomische Aspekt, der - durch eine optimale Prozesssteuerung volkswirtschaftlich betrachtet - von Nutzen ist.

Der zweite Teil dieser Arbeit stellt Ergebnisse einer Befragung von Mitarbeitern Häuslicher Krankenpflegen zum Thema Wundmanagement in Berlin vor.

Beginnend mit der Einleitung im ersten Kapitel erfolgt eine problematische Skizzierung der gegenwärtigen Situation.

Das nachfolgende zweite Kapitel beschreibt das methodische Vorgehen dieser Arbeit, d.h. es werden alle notwendigen Arbeitsschritte, die das Entstehen dieser Arbeit ermöglichten, dargestellt und beschrieben.

Im dritten Kapitel wird auf die derzeitige Problematik der Versorgung chronischer Wunden, speziell auf das Krankheitsbild des Dekubitus eingegangen.

Die Kostenproblematik wird den Schwerpunkt des vierten Kapitels bilden. Anschließend werden im fünften Kapitel relevante Versorgungsformen speziell für ambulante Dienste näher dargestellt.

Mit der Fragestellung - Strukturierte Behandlungsprogramme auch für chronische Wunden - befasst sich das sechste Kapitel anhand der zu berücksichtigen Kriterien des §137 SGB V.

Um Kooperationen mit verschiedenen Leistungserbringern einzugehen, ist die Etablierung bestimmter Qualitätsinstrumente Bedingung. Im siebenten Kapitel werden die Notwendigkeit der Vereinheitlichung und rechtliche Aspekte dieser Qualitätssicherungsinstrumente beschrieben.

Im achten Kapitel werden die Ergebnisse der Befragung in Berlin vorgestellt. Wie setzt sich die Häusliche Krankenpflege derzeit mit der Versorgung chronischer Wunden auseinander? Die kritische Diskussion der gewonnenen Ergebnisse ist der Schwerpunkt des neunten Kapitels.

Im zehnten Kapitel und damit vorletztem, werden die Ergebnisse der gesamten Arbeit zusammenfassend dargestellt.

Mit einem zukunftsweisenden Ausblick im elften Kapitel, soll diese Arbeit geschlossen werden.

Im Anhang dieser Arbeit werden Abbildungen, Tabellen und der verwendete Fragebogen dieser Arbeit beigelegt.

In dieser Arbeit sind Begriffe, wie Patient, Wundmanager usw. aus Gründen der sprachlichen Vereinfachung in der maskulinen Form dargestellt, ohne dass dadurch eine geschlechterspezifische Wertung gemeint ist. Grundsätzlich sind beide Geschlechter angesprochen.

2. Methodisches Vorgehen

Im Kapitel „Aufbau der Arbeit“ wurde erwähnt, dass die Arbeit sich in zwei Teilbereiche gliedert. Verschiedene methodische Vorgehensweisen werden daher im folgenden Kapitel beschrieben.

2.1 Literaturauswahl

Die Auswahl der Literatur erfolgte vorrangig nach Aktualität der Publikationen. Der zeitliche Rahmen beschränkte sich auf die Jahre 1993 bis 2004.

Da sehr wenig Literatur in Form von Monografien zum Thema „Wund-management“ auf dem derzeitigen Büchermarkt zu finden sind, wurde in dieser Arbeit vorrangig auf aktuelle Publikationen von Fachzeitschriften, Internetquellen, Vereinen und Organisationen eingegangen.

Zunächst erfolgte eine grobe Überblicksgestaltung der vorhandenen Literatur und Quellen in verschiedenen, öffentlich - zugänglichen Bibliotheken Berlins sowie im Internet. Nach einer Sichtung erfolgte die Zuordnung nach Wichtigkeit zum Thema bzw. der Relevanz zu den einzelnen Gliederungspunkten, um den aktuellen Wissensstand herauszuarbeiten und zu transkribieren.

2.2 Entwicklung des Fragebogens

Die Befragung verschiedener Pflegedienste in Berlin soll dazu dienen, zu erfahren:

1. Bestehen partnerschaftliche Beziehungen zu Leistungserbringern?
2. Wie werden sie gelebt?
3. Wurden in den Einrichtungen Wundmanager benannt?
4. Welche Qualitätssicherungsmaßnahmen wurden etabliert? (mit dem Gedankenhintergrund der Vereinheitlichung)
5. Durch fachlich gestellte Fragen wird der Schulungsbedarf der Pflegekräfte dargestellt.

Die Datenerhebung erfolgt mit Hilfe eines halbstandardisierten Fragebogens ^[1] , der für diese Befragung entwickelt wurde und aus verschiedenen Teilbereichen bestand:

- demografische Angaben
- berufliche Angaben
- Arbeitsinhalte/Einschätzungen zum Wundmanagement
- Fachwissen zum Krankheitsbild
- Weiterbildung
- Forderungen

Der Fragebogen bestand überwiegend aus geschlossenen und teilweise aus offenen Fragen. „Die Verwendung geschlossener Fragen erleichtert die Auswertung der Fragebögen erheblich. Abgesehen von der höheren Objektivität geschlossener Fragen, entfallen bei dieser Frageform zeitaufwendige und kostspielige Kategorisierungs- und Kodierarbeiten.“ (Bortz, J.; Döring, N., S. 254, 2002) Ein Beispiel hierfür wäre die Frage: „ Welcher Dekubitusstandard wurde in Ihrer Einrichtung implementiert?“ mit den Antwortvorgaben:

- Expertenstandard vom Deutschen Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege
- von der Einrichtung selbst erstellt
- einen handelsüblichen Standard und
- keinen Standard

Diese Fragen konnten entweder mit ja oder nein beantwortet werden, und man erhielt eine genaue Auskunft über das Vorhandensein und die Benennung eines Standards oder das Nichtvorhandensein. Durch diese Antwortvorgaben ist es gleichzeitig möglich, auch die Gruppe der „Nichtantworter“ in spätere Analysen miteinzubeziehen.

Offene Fragen wurden in diesem Fragebogen verwendet, um Ergänzungen durch die Befragten zuzulassen oder Meinungen abzufragen, wie z.B. mit der Frage: „Hätten Sie eine Idee, was in Ihrer täglichen Arbeit im Umgang mit chronischen Wunden, verbessert werden könnte?“

2.3 Auswahl und Durchführung

Die Befragung erfolgte auf postalischem Weg an die Einrichtung und wurde durch den Empfänger, an die dafür geeignete Person bzw. Fachkraft weitergeleitet. Jedem Fragebogen wurde ein frankierter Rückumschlag beigelegt.

Die Adressen der einzelnen Pflegedienste wurden per Zufallsauswahl aus dem Telefonbuch sowie den „Gelben Seiten“ entnommen. Danach erfolgte teilweise eine persönliche oder telefonische Kontaktaufnahme, da in den Büchern nicht ersichtlich war, ob diese Pflegedienste Behandlungspflege gemäß SGB V ausführen.

Die Kontaktaufnahme erfolgte bei ca. 70 Pflegediensten innerhalb Berlins. Einige davon lehnten die Befragung sofort ab. Übrig blieben 45 Einrichtungen. Nach zwei Wochen wurde bei Nichterhalt der Fragebögen eine nochmalige telefonische Kontaktaufnahme gewählt. Davon lehnten nochmals einige Pflegedienste die Beantwortung des Fragebogens ohne Angabe von Gründen ab. Andere wiederum meinten, sich durch diese Befragung kontrolliert zu füllen, obwohl die Befragung anonymisiert – schriftlich zugesichert - durchgeführt wurde. Teilweise wurde die Beantwortung des Fragebogens zugesagt und nicht durchgeführt.

Letztendlich füllten 20 Pflegedienste den Fragebogen aus. Unter den erhaltenen Antworten waren Pflegedienste, die ehemalige Absolventen der Alice Salomon -FH oder anderer Fachhochschulen beschäftigen. Andere Pflegedienste sind nach Meinung der Autorin offen für neue Versorgungsstrukturen sowie -modellen und daher an den Ergebnissen dieser Untersuchung interessiert, auch um sie in ihrer weiteren Arbeit nutzbringend einfließen zu lassen.

2.4 Auswertung des Fragebogens

Die Auswertung erfolgt mit Hilfe eines elektronischen Datenverarbeitungs-programms für Sozialforschung „SPSS-Student Version 10,0 for Windows“. Die Abbildungen und Tabellen wurden mit Hilfe der Programme Microsoft Excel und Microsoft Word erstellt.

Die Daten der Fragebögen wurden auf einem Datenträger erfasst und auf mögliche Eingabefehler geprüft . „Die Daten liegen nach der Eingabe in Matrixform vor, Jeder Fall (Fragebogen) beansprucht eine Zeile, jedes Merkmal (Variable) je nach Stellenzahl eine oder weniger breite Spalte der Matrix.“ (Kolleck, B., S. 37, 2001)

Die Darstellung der Ergebnisse erfolgt durch das Verfahren der deskriptiven Statistik. „Häufigkeitsverteilungen, Maße der zentralen Tendenz und Dispersion, Kreuztabellen und Korrelationsmatrizen geben einen ersten Gesamteindruck über das Datenmaterial. Sie lassen sich numerisch (z. B. Häufigkeitstabelle) und graphisch (z.B. Histogramm) darstellen “ (Bortz, J.; Döring, N., S. 376, 2002)

Es folgt zunächst eine eindimensionale Auswertung der erzielten Ergebnisse um einen Gesamtüberblick der Häufigkeitsverteilung der einzelnen Antworten zu erhalten. Die Variablen werden mit unterschiedlichen Messniveaus gemessen.

Das nominale Skalenniveau wird für alle benennenden Merkmale, die sich qualitativ von einander unterscheiden, verwendet. Wie zum Beispiel in der Frage: „Wer sind Ihre Partner?“ Hier sind die vorgegebenen Antworten, wie zum Beispiel: Pharma-Firmen, Ärzte, Medizinische Versorgungszentren usw. die benennenden Merkmale für die Partner.

Fragen, die nur zwei Antwortalternativen wie ja oder nein vorgeben, zählen zu den binären, nominalen Merkmalen. Fragen mit ordinalen Antwortvorgaben waren nicht vorhanden. Aus einigen Fragen resultieren jedoch metrische Variablen, für die dann z.B. auch die Berechnung von Mittelwerten o.ä. möglich ist.

Eine ausführliche zwei – oder höherdimensionale Analyse der Ergebnisse, lässt die vorhandene Anzahl der Stichprobe (n=20) nicht zu. „Bei kleinen Stichprobenumfängen können nur sehr starke Abhängigkeiten tatsächlich nachgewiesen werden, weil sie sich schwache Abhängigkeiten in der Größenordnung von Zufallseinflüssen bewegen und von diesen nicht unterscheidbar sind. ... die Mindestbesetzung der Zellen (erwartete Werte)..., sollte möglichst größer als 5 sein. Pro Zelle der Kontingenztafel sollten also mindestens 5 Probanden kommen – für eine Vierfelder-Tafel rechnet man mit mindestens dreißig Befragten. Für kleine Fallzahlen und Vierfeldertafeln wird von SPSS zusätzlich Fishers exakter Test berechnet... .“ (Kolleck, B, S. 69, 2002.

Die vorliegende Arbeit setzt den Schwerpunkt daher auf eine detaillierte deskriptive Auswertung, um einen ersten Überblick über bestehende Strukturen geben zu können.

2.5 Pretest

Pretest, sogenannte explorative Voruntersuchungen dienen dazu, inhaltliche und untersuchungstechnische Fragen zu beantworten. Die Funktionsfähigkeit, die Eignung von Untersuchungsmaterial und den reibungslosen Untersuchungsablauf werden durch Versuchsteilnehmer durch einen probeweisen Untersuchungs-durchgang geprüft. Die Daten dieser Probanden fließen nicht in den endgültigen Datensatz der Untersuchung ein. (vgl. Bortz, J.; Döring, N., 2002)

10 Fragebögen wurden als Pretest verschickt und von tätigen Mitarbeitern in der Häuslichen Krankenpflege ausgefüllt sowie mit einigen Änderungen bzw. Anmerkungen versehen. Die Kontaktaufnahme zu diesen Mitarbeitern erfolgte persönlich. Die Rückgabe erfolgte im vorgegebenen Zeitrahmen, innerhalb einer Woche.

Drei Fragen mussten der Verständlichkeit wegen geändert und eine Frage entfernt werden. Somit fließen diese Fragebögen nicht in die Gesamtauswertung ein.

3. Problemsichtung

Die chronische Wunde impliziert das Krankheitsbild des Dekubitus. Dieses Krankheitsbild zählt neben dem diabetischen Fuß und Ulkus cruris zu den in Deutschland häufigst auftretenden Formen der chronischen Wunde.

„Angesichts der weiten Verbreitung des Dekubitalulcera in der älteren Bevölkerung wird durch die künftige demographische Entwicklung die Zahl der Betroffenen weiter ansteigen.“ (Panfil, E.; Mayer, H., S. 584, 2000)

Die Wichtigkeit, sich mit diesem Krankheitsbild auseinander zusetzen, sich innerhalb eines Versorgungsbündnisses auf abgestimmte Handlungskonzepte einzulassen, wird durch diese Aussage noch einmal unterstrichen. Ein Glied in dieser Kette sind die Pflegedienste.

Der Kunde wird mehr Service, Qualität und Leistung verlangen. Pflegekräfte müssen daher fachliches Wissen zur Behandlung, Einschätzung und Prophylaxe verschiedener Krankheitsbilder aufbringen müssen.

Qualitätssicherungsmaßnahmen, die zur Vereinheitlichung eines behandlungs-übergreifenden Konzeptes dienen, bilden die Grundlage und fordern eine hohe Versorgungsqualität.

Zum Beispiel der Dekubitusstandard vom Deutschen Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege. Er existiert seit nunmehr 4 Jahren. Hinzu kam der vor zwei Jahren entwickelte Expertenstandard Entlassungsmanagement. Zahlreiche Leitlinien und Weiterbildungsmöglichkeiten werden speziell zum Thema Dekubitus angeboten. Pflegedienste, die ihr Interesse bekunden, werden ein hohes Arbeitspensum zur Etablierung eines integrativen Wundmanagements aufbringen müssen. Die Thematik scheint in ihrer Komplexität erst einmal unüberschaubar zu sein, doch sie ist in einer strukturierten Vorgehensweise zu bewältigen.

Mit der in dieser Arbeit vorgestellten Studie wird die Fragestellung untersucht, ob das Wundmanagement als neue Versorgungsform in der Häuslichen Krankenpflege bereits etabliert ist und ob hinreichende Kooperationen und einheitliche Konzepte in der Versorgung von chronischen Wunden bestehen?

Einen Vergleich zu anderen Studien herzustellen, erwies sich zunächst als schwierig. Aus der folgenden Studie lassen sich einzelne Elemente, die in enger Beziehung zur Thematik und Problematik des Wundmanagements in der Häuslichen Krankenpflege stehen, betrachten und vergleichen.

Das Projekt Ursachenzusammenhänge der Dekubitusentstehung versuchte mit der Frage: „Warum bekommen Patientinnen und Patienten einer Kontrollgruppe keinen höhergradigen Dekubitus, obwohl sie ein vergleichbares Risikoprofil aufweisen wie Patienten mit höhergradigem Dekubitus“ (Meier-Baumgartner, H. P.; Krause, T., S. 3, o. J.) sich dem Problemfeld Dekubitus zu nähern.

In dieser Studie wurden die Entstehungsbedingungen an einer großen Zahl von Patienten methodisch evaluiert und zugleich alle an der Versorgung beteiligten Personen im Rahmen einer Befragung mit einbezogen. An der Befragung zur Dekubitusproblematik nahmen Pflegekräfte verschiedener Institutionen teil. Ca. ¼ der Befragten kam aus einem ambulanten Pflegedienst. Es erfolgte eine getrennte Befragung von Pflegepersonal und leitenden Pflegekräften.

- Die Pflegekräfte wurden:
- nach fachlichem Wissen,
- nach Wichtigkeit von QS-Maßnahmen,
- nach Verbesserungsmöglichkeiten bei Weiter- und Fortbildungen in Bezug auf Dekubitus,
- nach der Kompetenzeinschätzung und
- nach Verbesserungsmöglichkeiten bei der Prophylaxe und Behandlung von Dekubitalgeschwüren

befragt.

Ein genereller Schulungsbedarf für Pflegekräfte war das Ergebnis, was die Befragten auch selbst forderten. Eine weitere Verbesserungsmöglichkeit sehen die Pflegekräfte mit Hilfsmitteln als gesundheitsökonomischen Aspekt und eine Behandlungsoptimierung – eine Umsetzung einer Qualitätsgesicherten und leitlinienorientierten Prophylaxe und Behandlung.

In der Frage der Wichtigkeit von Qualitätssicherungsmaßnahmen in Bezug auf Dekubitus benannten die Befragten das Führen einer Pflegdokumentation, das Erstellen von Lagerungsplänen, Pflegeplanung, Arbeiten mit Skalen zur Risikoeinschätzung als wichtig^[2]. (vgl. Krause, A., o. J.)

Interessant ist auch der Aspekt der Dekubitus-Kompetenzeinschätzung. Pflegekräfte schätzen die Kompetenz der Ärzte schlechter ein in Bezug auf Prophylaxe und Behandlung als die eigene. Dagegen bemängelten immerhin 21% der Ärzte die Art der Dekubitusversorgung von Pflegekräften.

In der Befragung der leitenden Pflegekräfte ging es unter anderem darum, zu erfahren, welche fachlichen Kompetenzen gegenüber den „normalen“ Pflegekräften bestehen, welche QS-Maßnahmen implementiert wurden, wie chronische Wunden versorgt werden und Verbesserungsmöglichkeiten in Bezug auf Dekubitalgeschwüren gewünscht werden.

Die leitenden Pflegekräfte waren der Meinung, dass ein Pflegefehler als Ursache für ein Dekubitus gilt, was die Pflegekräfte nicht so verdeutlich haben. Die Kategorie „Lagerung“ wird auch häufiger von den „normalen“ Pflegekräften aufgeführt als von den leitenden Pflegekräften.

Pflegedokumentationen, Lagerungspläne, Dekubitus-Risikoskalen finden einen hohen Verbreitungsgrad. Die Versorgung chronischer Wunden wird laut Aussage der Pflegedienstleitungen zum großen Teil mit modernen Kombinationsauflagen durchgeführt. Doch auch obsolete Mittel finden hier noch eine beachtliche Anwendung, wie z.B. Mullkompressen und Pflaster.

In der Frage nach eventuellen Verbesserungsmöglichkeiten stand an erster Stelle der Wunsch nach mehr qualifiziertem Personal. Des weiteren wurde noch mehr Zeit für die Versorgung von Patienten und eine bessere Versorgung von Hilfsmitteln gewünscht.

Die in der Studie aufgezeigten Probleme sind Gegenstand der Untersuchung dieser Arbeit. Ein Wundmanagement in der Häuslichen Krankenpflege zu etablieren bedeutet, sich intensiv mit dieser genannten Problematik auseinander zusetzen und evt. vorhandene Ressourcen zu nutzen. QS-Maßnahmen und fachliche Fortbildungen werden per Gesetz (SGB V und XI) gefordert und sollten eigentlich nicht die Hemmnis darstellen. Doch die Einführung eines Wundmanagements bedarf einer Bestandsaufnahme bzw. einer Analyse der genannten Problematik, um eine gezielte und optimale Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden zu gewährleisten.

4. Kostenvorteil der modernen Wundversorgung

Eine kürzere Behandlungsdauer und die dadurch entstehende Verringerungen der Pflegezeiten bedingen nicht nur sinkende Personalkosten, sondern auch sinkende Materialkosten. Durch den gesamtwirtschaftlichen Nutzen, den man mikro- wie auch makroökonomisch betrachten kann, lassen sich durchaus Vorteile erkennen. Produktionskosten der Firmen sowie die Gesamtausgaben der Krankenkassen für Patienten mit chronischen Wunden können gesenkt werden. Ein vielleicht momentan positiver Nutzen für alle Arbeitnehmer und Arbeitgeber kann durch die Umlegung der eingesparten Kosten von Seiten der gesetzlichen Krankenkassen durch Beitragssenkungen erreichet werden.^[3]

4.1 Kosten für Personal und Material

An einem Beispiel einer Firma, die medizinische Produkte besonders Wundversorgungsprodukte herstellt und vertreibt, sollen die Kosten verdeutlicht werden.

Auf einem Kongress im Jahre 2002 präsentierte die Firma „Coloplast“ die Kosten für Personal und Material zur Versorgung chronischer Wunden im ambulanten Bereich folgendermaßen:

Personalkosten:

- Personalkosten Verbandswechsel im Durchschnitt 9,63 €
- Traditionelle Versorgung:
- Pro Woche 7 x Verbandswechsel 3 x 9,63 € = 67,41 €
- Moderne Wundversorgung
- Pro Woche 3 Verbandswechsel 3 x 9,63 € = 28,89 €

Fazit: Kostenvorteil für moderne Wundversorgung von ca. 57% für die

Personalkosten

Materialkosten:

- Moderne Wundversorgung = 11,37 €
- Traditionelle Wundversorgung = 7,91 €

Die folgende Tabelle stellt die Kosten der konservativen und modernen Wundversorgung zusammengefasst und übersichtlich dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 4.1-1: Kosten Wundversorgung in der häuslichen Krankenpflege^[4]

– Bilanzvergleich –

(v. Reibnitz, Ch., 2002, Quelle: nach Sellmer 2002)

Das moderne Wundmanagement kann die Materialkosten um bis zu 50% und Personalkosten um ca. 57% senken. (Vgl. Präsentation v. Reibnitz, 2002)

„Coloplast beschritt deshalb schon vor Jahren andere Wege in der Wundversorgung: Das Wundversorgungssystem Comfeel wurde eingeführt. Comfeel Verbände basieren auf der Methode der feuchten Wundbehandlung. Feuchte Verbände, dazu gehören auch Hydrokolloide Verbände, schaffen ein feuchtes Wundmilieu, das die Wanderung und Teilung der am Heilungsprozess beteiligten Zellen begünstigt. Ein schnellerer Heilungserfolg kann somit erreicht werden. Dies reduziert wiederum den Pflegeaufwand und spart Kosten.“ (o.V., www.coloplast.de , 2. Absatz)

Unterschiedliche Akteure in einem Netzwerk enthalten verschiedene Tools der Leistungserbringung und damit unterschiedlichen Kostenaufwand. Ein Arzt z. B. könnte natürlich die Meinung vertreten, dass sein Budget durch die Höhe der Materialkosten enorm belastet wird und er in Regress gerät. Diese Aussage ist nicht haltbar. Vergleicht man die Präsentation werden für die Behandlungskosten einer modernen Wundversorgung bei 3 Verbandswechsel/Woche 34,11 € fällig und bei der konservativen Therapie 7x pro Woche 55,37 € fällig. Berechtigt wäre die Aussage, dass Patienten durch den schnellen Heilungserfolg nicht mehr in jedem Quartal neu abgerechnet werden können und damit Einnahmen fehlen würden.

Was passiert mit dem frei gewordenen Personal und der Zeit? Sicherlich entstünde ein Einsparvolumen für die Krankenkassen und für den Pflegedienst ein fehlender Kostenfaktor.

Im integrierten Versorgungssystem lassen sich diese Kosten prospektiv kalkulieren durch die Etablierung einer Komplexfallpauschale oder durch definierte Budgets. Die neuen gesetzlichen Reformen sind verabschiedet worden, um Kosten einzusparen aber dennoch eine optimale, qualitätsgesicherte Versorgung der Patienten im Gesundheitssystem zu erzielen.

Die hier genannten Kalkulationen zum Materialaufwand, Personalkosten und Zeitaufwand bilden durchaus eine Grundlage bzw. Möglichkeit integrierte Versorgungskonzepte mit den Krankenkassen auszuhandeln. Die traditionelle Wundversorgung aus ökonomischer und qualitativer Sicht ist nicht mehr haltbar. Mikro- und makroökonomische Zwänge im Gesundheitswesen werden den Paradigmenwechsel in der Wundversorgung beschleunigen.

4.2 Promogran-Studie

Dies bestätigt auch die in den USA durchgeführte Promogran-Studie. Hier wurden Patienten mit einem mindestens 30 Tage bestehenden diabetischen Fußulkus des Grades I-II nach Wagner mittels zweier Therapieformen verglichen. Geprüft und verglichen wurde in einem Zeitraum von 12 Wochen, die Wirksamkeit des Verbandes UK-97-005 (Promogran) im Gegensatz zu feuchter Kochsalzgaze. Ebenso wurden die Unbedenklichkeit, die Dauer der Wundheilung, die Häufigkeit des Verbandswechsels und die Handhabungseigenschaften der Verbände bewertet.

Das Ergebnis dieser Studie zeigte, „... dass mit Hilfe einer einfachen Anwendung bessere Heilungsraten bei Patienten mit diabetischen Ulcera erreicht werden als mit einem Gazeverband und dass mehr Wunden mit einer Dauer von <6 Monaten geheilt wurden, was mehr als 2/3 der Population betraf.

Die gute Bewertung des Verbandes UK-97-0005 – von Patienten und Ärzten unterstreicht den klinischen Nutzen und die Bedeutung dieses Verbandes.“ (Wall, P., S. 14, o. J.)

Eine Aussage zur Häufigkeit des Verbandswechsels bestand nur im Vergleich zwischen zwei Behandlungsgruppen mit einer durchschnittlich gleichen Anzahl von durchgeführten Verbandswechsel. Ergänzt werden konnte, dass nach 9 Wochen eine Austrocknung des Gaze-Verbandes stattfand, der Verbandswechsel sich somit schwierig und schmerzhaft gestaltete und potenziell traumatisch für das Wundbett war.

Mit dem Verband UK-97-005 traten keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse auf. „Das auf den Daten dieser Studie basierende Unbedenklichkeitsprofil für den Verband UK-97-005 kann als hervorragend eingestuft werden.“ (Wall, P., S. 15, o. J.)

Ergänzend muss hinzugefügt werden, dass dieses Medikament auch zur Therapie für Dekubitalulcera bzw. insgesamt zur Therapie von chronischen Wunden geeignet ist.

5. Integrierte Versorgung

Mit der integrierten Versorgung ist ein Instrument geschaffen worden, die Versorgungslücke zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu schließen sowie an der Kooperation beteiligte Partner an einer teilweisen oder vollständigen ökonomischen und medizinischen Gesamtverantwortung zu beteiligen. Durch die Novellierung des § 140 a – d ist eine Vereinfachung der bisherigen Vorschriften erreicht worden. Vertragsrechtliche Hindernisse gehören der Vergangenheit an. Die Bedeutung der kassenärztlichen Vereinigungen wird in der integrierten Versorgung, im Vergleich zu anderen Versorgungsmodellen, deutlich reduziert. Der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 wird eingeschränkt.

5.1 Vertragspartner

Die Gesetzlichen Krankenkassen können jetzt direkt Verträge „... über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit ... Vertragspartnern ab-schließen.“ (§ 140a, Abs.1, SGB V)

Vertragspartner können sein:

1. alle an der Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften,
2. Industriezweige, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Versorgung von Patienten stehen,
3. sowie Managementgesellschaften

„In den Verträgen nach Absatz 1 müssen sich die Vertragspartner der Krankenkassen zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichten. ... insbesondere müssen die Vertragspartner Gewähr dafür übernehmen, dass sie die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizin-technischen Voraussetzungen für die vereinbarte integrierte Versorgung entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts erfüllen und eine an dem Versorgungsbedarf der Versicherten orientierte Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung Beteiligten einschließlich der Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen und einer ausreichenden Dokumentation, die allen an der integrierten Versorgung Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich sein muss, sicherstellen.“ (§ 140b, Abs. 3, SGBV)

5.2 Vergütungsform

In der Integrierten Versorgung können gänzlich neue Vergütungsformen vertraglich geregelt werden. Wichtig hierbei ist, dass sämtliche im Vertrag der Integrierten Versorgung enthaltenen Leistungen, die vom Versicherten in Anspruch genommenen werden, vergütet werden. Flexible Vergütungsformen sind hier möglich. Es „... besteht die Möglichkeit, Budgetverantwortung für einzelne Teile oder die gesamte Versorgung zu bilden und die Leistungserbringer in Form eines kombinierten Budgets in die finanzielle Verantwortung zu nehmen. Da bei kombinierten Budgets häufig pauschale Vergütungsformen wie Kopf- oder Fallpauschalen zur Anwendung kommen, müssen bei der Berechnung und Festsetzung der Budgets die Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten berücksichtigt werden. Die für die Integrierte Versorgung vereinbarte Vergütung, muss somit zu einer Absenkung der Vergütung im restlichen GKV-System führen (sog. Budgetbereinigung).“ (Wiechmann, M., S. 95f, 2003)

„Die verschiedenen Leistungsanbieter, insbesondere auch die ambulanten Pflege- und Rehabilitationseinrichtungen, können erstmals Finanzierungsmittel aus dem

1% Rückbehalt der Krankenkassen für die notwendigen Finanzierungs-maßnahmen abrufen. Diese als „drittes Budget“ (die gesetzlichen Krankenkassen können zukünftig bis 2006 von der Gesamtvergütung für niedergelassene Ärzte und für die Vergütung von Krankenhäusern jeweils bis zu 1 % für die Schaffung integrierter Versorgungsverträge gem. § 140 a-d SGB V einbehalten und als entsprechende Anschubfinanzierung nutzen) bezeichnete Anschubfinanzierung dient als Investitionsanreiz für interessierte Vertragspartner und soll den Druck auf den Abschluss von Integrationsverträgen verstärken.“ (Greuél, M., S. 52, 2004)

Diese Anschubfinanzierungen werden ausschließlich in dem Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für entstandene IV-Projekte innerhalb der drei genannten Jahre verwendet werden.

Interessierte Patienten verpflichten sich, ein Jahr an dieser Versorgungsform teilzunehmen. Sie erhalten von den Krankenkassen gewisse Anreize, wie z.B. die teilweise Übernahme der Praxisgebühr.

5.3 Vorteile der integrierten Versorgung

Ambulante Pflegedienste haben im Rahmen der Integrierten Versorgung durchaus eine gute Chance ein gleichberechtigtes Mitglied zu werden, wenn die Leistungen der chronischen Wundversorgung strukturiert werden. Eine klare Festlegung der Kompetenzbereiche ist notwendig. Allerdings bezieht sich die Mitgliedschaft nur auf Leistungen gem. § 37 SGB V, da keine integrierte Versorgung mit Leistungen aus der Pflegeversicherung vorgesehen sind. Eine Teilnahme am IV-Projekt Wundmanagement bringt erkennbare Vorteile, wie:

- gesicherte Auftragslage
- konkrete Leistungsvereinbarungen – Mengenvereinbarungen außerhalb der Budgets
- Wettbewerbsvorteil gegenüber anderen Pflegediensten
- effiziente und qualitative hochwertige Betreuung des Patienten durch vorhandene Netzwerkstrukturen
- ein mögliches Anbieten besonderer Serviceleistungen, wie Betreuung über Call Center
- kalkulierbare Einnahmen und Ausgaben durch gesichertes Budget
- Verbesserung der Arbeits- und Einkommenssituation
- Teilnahme und Mitbestimmung an neuen Entwicklungen innerhalb des Netzwerkes
- Professionalität der Pflegekräfte

[...]

^[1] Der Fragebogen kann im Anhang dieser Arbeit, eingesehen werden.

^[2] hier wurden nur die QS-Maßnahmen in Bezug zu dieser Arbeit entnommen

^[3] Ausgehend vom derzeitigen Stand, da Arbeitgeber momentan die Hälfte des Beitrages eines Arbeitnehmers in der gesetzlichen Krankenkasse tragen.

^[4] Durchschnittspreis der abrechenbaren Leistung für den Verbandswechsel = Erstattung