Implementierung von Diagnosis Related Groups (DRGs) und Clinical Pathways im deutschen Krankenhauswesen

INHALTSVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

1 Einleitung
1.1 P ROBLEMSTELLUNG
1.2 Z IEL DER A RBEIT UND ANGEWANDTE M ETHODIK

2 Gesundheitspolitische Aspekte
2.1 V ERWEILDAUERKÜRZUNG
2.2 A USNAHMETATBESTÄNDE DER K OMPLEXEN E RKRANKUNGEN

3 Funktionsweise von Fallpauschalen
3.1 B EGRIFFSDEFINITION „ D IAGNOSIS R ELATED G ROUPS “
3.1.1 Diagnoseklassifikation ICD-10
3.1.2 Schweregradgewichtung mittels CLL und PCCL
3.1.3 Fallkostengewicht und Case-Mix
3.2 Ü BERFÜHRUNG DER AR-DRG IN EIN D EUTSCHES S YSTEM
3.3 G RUNDSTRUKTUREN DES V ERGÜTUNGSSYSTEMS
3.4 M ETHODEN - P RETEST
3.5 DIE R OLLE DES I NSTITUTS InEK gGmbH
3.5.1 Definition und Pflege der DRG-Fallgruppen
3.5.2 Erstellung von Kodierrichtlinien
3.6 E RFORDERNIS VON K ODIERFACHKRÄFTEN

4 Gesetzliche Grundlagen zur Einführung des diagnose- orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser
4.1 G ESUNDHEITSSTRUKTUR G ESETZ (GSG) UND B UNDES P FLEGESATZ V ERORDNUNG (BPflV)
4.2 G ESUNDHEITS R EFORM G ESETZ
4.3 F ALLPAUSCHALEN G ESETZ (FPG)
4.4 R ECHTS V ERORDNUNGEN
4.5 F ALLPAUSCHALEN Ä NDERUNGS G ESETZ (FPÄndG)

5 Fallpauschalen und Qualitätssicherung
5.1 B EGRIFFSKLÄRUNG „ Q UALITÄT“
5.2 V ORGABEN DES G ESETZGEBERS ZUR Q UALITÄTSSICHERUNG
5.2.1 Gesundheitsreformgesetz 2000
5.2.2 Weitere qualitätsrelevante Gesetze
5.3 I NSTRUMENTE DER Q UALITÄTSSICHERUNG
5.3.1 Corporate Identity und Leitbild
5.3.2 Externe und interne Qualitätssicherung
5.3.3 Zertifizierung und Akkreditierung
5.3.3.1 Zertifizierung nach DIN EN ISO
5.3.3.2 Alternative KTQ?
5.3.3.3 Das EFQM-Modell
5.4 F ALLPAUSCHALEN VS. Q UALITÄT ?
5.5 H ERAUSFORDERUNGEN FÜR DAS M ANAGEMENT
5.5.1 Strategisches Marketing
5.5.2 Managementkompetenz der Ärzte
5.5.2.1 Beteiligung an der Organisationsentwicklung
5.5.2.2 Personalverantwortung
5.6 M ODIFIKATIONSZWANG DER R EHABILITATION
5.7 A MBULANTE M EDIZINISCHE V ERSORGUNG
5.8 I NTEGRIERTE V ERSORGUNG
5.8.1 Entfaltungsformen Integrierter Versorgung
5.8.2 Versorgungsmonopol der Kassenärztlichen Vereinigungen
5.9 Z USAMMENFASSENDE B EWERTUNG

6 Clinical Pathways
6.1 B EGRIFFSBESTIMMUNG UND F UNKTIONSWEISE
6.2 G ENESE DER C LINICAL P ATHWAYS
6.3 E RSTELLUNG VON B EHANDLUNGSPFADEN
6.4 H ETERONOMIE VON D RGs UND C LINICAL P ATHWAYS
6.5 Z USAMMENFASSENDE B EWERTUNG

7 Empirische Studie
7.1 F ORSCHUNGSMETHODISCHER A NSATZ
7.2 F RAGEBOGENERSTELLUNG
7.3 A USWERTUNG DES R ÜCKLAUFS

8 Zusammenfassung und abschließende Bewertung

ANLAGEN

LITERATURVERZEICHNIS

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Schweregradeinteilung CCL

Abbildung 2: Gesetzliche Entwicklung der Fallpauschalen

Abbildung 3: Externe Qualitätssicherung: beteiligte Institutionen

Abbildung 4: Aufbau des QS-Filter-Eingangsdatensatzes

Abbildung 5: EFQM-Modell für Excellence

Abbildung 6: Zielsystem des strategischen Marketing im Krankenhaus

Abbildung 7: Mängel in Chefarztverträgen

Abbildung 8: Erforderliche Rechte leitender Ärzte

Abbildung 9: Eckdaten Rehabilitationsentwicklung Deutschland (Mill. €uro)

Abbildung 10: Ambulante Versorgung in Deutschland

Abbildung 11: Beziehungen im Gesundheitswesen (ohne legislative Einwirkungen)

Abbildung 12: Ziele der Implementierung von Clinical Pathways

Abbildung 13: Weltweite Verbreitung von Clinical Pathways

Abbildung 14: Entwicklungsstufen eines Clinical Pathway

1 Einleitung

„Eine der verbreitetsten Krankheiten ist die Diagnose.“

(Karl Kraus, 1832-1908)

1.1 Problemstellung

Das deutsche Gesundheitssystem krankt an kontinuierlich steigenden Gesundheitsausgaben, Ressourcenknappheit, mangelnder Transparenz und Prävention sowie an den verschiedensten Qualitätsdefiziten. Dies ist die Quintessenz des Gutachtens des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.^[1] Um der Ausgabensituation in der medizinischen Versorgung Herr zu werden, rückten Finanzierungssysteme auf der Grundlage von Fallpauschalen in den Blickpunkt. Qualitätssicherungsinstrumente wie beispielsweise Clinical Pathways^[2] können diesen Prozess unterstützen und gleichzeitig medizinische Qualitätsimpulse setzen.

Durch die mittlerweile gesetzlich eingeführte fallbezogene Abrechnung ihrer stationären Leistungen am Patienten werden Krankenhäuser dazu gezwungen, betriebswirtschaftlich sinnvoll zu kalkulieren. Mehrere hundert Krankenhäuser haben an der Pilotphase zur fallbezogenen Abrechnung, die sich über das Jahr 2003 erstreckte, teilgenommen. Seit Januar 2004 ist die Abrechnung der Leistungen nach Fallpauschalen für alle deutschen Krankenhäuser verpflichtend.

Aus der Implementierung der Fallpauschalen ergeben sich Entwicklungsperspektiven für alle Berufsgruppen in den Krankenhäusern. Ein interdisziplinäres, ökonomisches und qualitätsbewusstes Handeln wird zum obersten Ziel. Ohne Zweifel ist die Wirkung der Fallpauschalen gravierend: sie veranlassen Veränderungen in der Medizin, der Pflege und Verwaltung und sollen die Beziehungen zwischen Ärzten, Pflegekräften und Patienten verbessern.

Medizinische Leistungen und ihr Umfang werden mehr und mehr von gesetzlichen Vorgaben beeinflusst. Ärzte müssen aus diesem Grund – insbesondere bei der Ausübung des Leistungserbringungsrechts durch leitende Ärzte – einen Teil ihrer Verantwortung abtreten.

Auch die Pflege und Rehabilitation werden als Kostenfaktoren berechenbar. Verstärkter Wettbewerb wird dazu beitragen, Leistungen patientenorientierter zu erbringen.

Krankenhausverwaltungen geraten durch den Sparzwang unter verstärkten Druck. Auf allen Ebenen der Krankenhäuser wird – in Ergänzung zu den bestehenden Vorgaben durch den Gesetzgeber – die Qualitätssicherung eine besondere Rolle einnehmen. Die erbrachte Ergebnisqualität eines Hauses wird zum Grundstein seines Erfolgs. Sparmaßnahmen dürfen nicht zu einer Verminderung der Qualität führen, da dies die Überlebensfähigkeit in einem wettbewerbsorientierten Umfeld dezimieren würde.

Für den Patienten ergeben sich durch diese Veränderungen neue Perspektiven: er wird zum König. Insbesondere werden sich Patienten künftig an der Ergebnisqualität eines Hauses orientieren. Krankenhäuser müssen nach Maßgabe des §137 Abs.1 Satz 3 Nr. 6 SGB V ab dem Jahr 2005 ihrer Verpflichtung zu einer transparenten Offenlegung der erbrachten Leistungen in strukturierten Qualitätsberichten nachkommen. Externe Qualitätssicherungsmaßnahmen wie beispielsweise Zertifizierungen werden den niedergelassenen Ärzten und ihren Patienten als Instrumente dienen, um die von Kliniken erbrachten Leistungen vergleichend einzuschätzen.

Spezialkrankenhäuser werden durch die Fallpauschalen gezielt bevorzugt. Diesen Kliniken wird eine hohe Überlebenswahrscheinlichkeit attestiert, da sie durch höhere Fallzahlen in der Lage sind, Erfahrungskurven- und Fixkostendegressionseffekte auszunutzen. Aus diesem Grund werden viele Krankenhäuser am Marktbedürfnis ausgerichtete Spezialisierungsschritte einleiten, um so ihre Wettbewerbsposition zu optimieren. Sehr kleine Häuser werden dazu jedoch kaum in der Lage sein. Für sie empfiehlt sich, entweder mittels endogenem Wachstum oder durch Fusionen eine Mindestbettenanzahl zu erreichen.^[3] Gesetzlich vorgeschriebene Mindestmengen medizinischer Leistungen (§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V) sollen zukünftig dazu beitragen, die Qualität der medizinischen Versorgung zu erhöhen (vgl. Kap. 5.2.1). Dies bedeutet jedoch insbesondere für kleinere Krankenhäuser in ländlichen Regionen, dass bestimmte Versorgungsangebote nicht mehr erbracht werden können.

Im Zuge der Umstellung auf eine fallbezogene Abrechnung finden auch kostensparende Instrumente der klinischen Versorgung mehr Beachtung. Durch zu erwartende Mengenausweitungen bei reduzierter Personalstärke wird die Leistung verdichtet. Eine zukunftsträchtige Möglichkeit, den daraus entstehenden Effizienzerfordernissen zu genügen, ist die Einführung sogenannter “Clinical Pathways” (Behandlungspfade). Clinical Pathways helfen, Behandlungsabläufe der medizinischen Versorgung zu standardisieren. Patienten werden nach Möglichkeit schon am ersten Tag ihres Klinikaufenthaltes einem Behandlungspfad zugeordnet, der den Erfolg der Behandlung anhand von Soll-Kriterien misst und den voraussichtlichen Entlassungszeitpunkt festlegt. Abweichungen der Behandlungserfolge von den Soll-Kriterien werden so schnell erkannt, Komplikationen kann schnell und effektiv entgegengewirkt werden.

1.2 Ziel der Arbeit und angewandte Methodik

Hauptaugenmerk dieser Diplomarbeit wird auf die Implementierung von Fallpauschalen im deutschen Krankenhauswesen und deren mannigfaltige Auswirkungen auf die Qualitätssicherung gerichtet sein. Um eine luzide Darstellung zu gewährleisten, wurde die Arbeit nach folgendem System analytisch strukturiert:

Zunächst werden in Kapitel 2 die gesundheitspolitischen Beweggründe erörtert, die für den Gesetzgeber ausschlaggebend waren, sich für ein Abrechnungssystem nach Fallpauschalen zu entscheiden.

Kapitel 3 widmet sich der definitorischen Begriffsklärung sowie grundlegender Bestandteile – wie der Herkunft und Funktionsweise – des Fallpauschalensystems.

Anschließend wird der Gesetzgebungsprozess dargestellt (Kapitel 4). Die Einführung der Fallpauschalen brachte und bringt auch weiterhin eine Fülle an gesetzgeberischen Interventionen mit sich. Hieraus entwickelte sich im Laufe der Zeit ein für Laien undurchschaubarer Komplex an gesetzlichen Maßnahmen. Nach einer Darstellung der einzelnen Gesetze und Verordnungen soll ein für den Leser transparentes Schaubild die Entwicklung des Gesetzgebungsverfahrens zu den Fallpauschalen verdeutlichen.

In Kapitel 5 werden die Aspekte der Qualitätssicherung beschrieben, die mit der Implementierung der Fallpauschalen korrelieren. Ganz besondere Beachtung soll daher der Frage gewidmet werden, ob die Implementierung von Fallpauschalen dem Gesundheitssystem weitere Steigerungen der Prozess- und Ergebnisqualität ermöglicht. In diesem Zusammenhang werden die bisher angewandten Instrumente der Qualitätssicherung erläutert und die teilweise von Medizinern befürchtete kontrafaktorische Vereinbarkeit von Qualitätsverbesserung und der Implementierung von Fallpauschalen untersucht. Anschließend werden die neuen Herausforderungen für das Klinikmanagement, der Modifikationszwang der Rehabilitation sowie die zunehmende Bedeutung der ambulanten und integrierten medizinischen Versorgung beleuchtet.

Aufgrund ihrer außerordentlichen zukünftigen Bedeutung auch im deutschen Gesundheitswesen werden die Clinical Pathways nicht im Zusammenhang mit den übrigen Instrumenten der Qualitätssicherung (Kapitel 5.3) behandelt. Vielmehr wird den Clinical Pathways, die ebenfalls ein Qualitätssicherungsinstrument verkörpern, ein eigenes Kapitel gewidmet (Kapitel 6). In diesem Abschnitt wird eine Darstellung der Behandlungspfade vorgenommen. Es soll die Frage geklärt werden, ob sich Clinical Pathways ausschließlich aus betriebswirtschaftlicher Sicht anbieten oder ob sie auch in der Lage sind, zur Verbesserung der Prozessqualität beizutragen und damit erheblich dem Wohl des Patienten zu dienen. Um eine Einsicht in die praktische Umsetzung der Pfaderstellung zu erlangen, wurde an Workshops zur Erstellung von Clinical Pathways in einer Klinik des Ortenaukreises teilgenommen (Auswertung vgl. Kap. 8).

Schließlich wird auf der Grundlage des deskriptiven Teils der Diplomarbeit mit standardisierten Fragebögen eine empirische Überprüfung des derzeitigen Entwicklungsstandes sowohl der Fallpauschalen als auch der Behandlungspfade vorgenommen werden (Kapitel 7). Objekte der Untersuchungen sind die 7 Kliniken des Ortenaukreises sowie zwei weitere Kliniken in privater Trägerschaft. Unter Zuhilfenahme des Programms „Stata“ sollen aussagekräftige Kreuztabellen erstellt sowie mit Chi-Quadrat (χ²) – Tests auf Unabhängigkeit und auch mit Fisher`s Exact Test Korrelationen einzelner Antworten geprüft werden.

Im Rahmen dieser Arbeit sind aufgrund der hohen Aktualität des Themas neben der üblichen Auswertung einschlägiger Literatur umfangreiche Internetrecherchen vorgenommen worden. Dabei wurde insbesondere berücksichtigt, dass sowohl die Genese der Fallpauschalen als auch der Clinical Pathways dem anglo-amerikanischen Raum zuzuordnen ist. Aus diesem Grund kam sowohl Beiträgen in internationalen Fachzeitschriften als auch von internationalen akademischen, staatlichen und privaten Organisationen besondere Bedeutung zu.

2 Gesundheitspolitische Aspekte

Aufgrund des ständigen medizinisch-technischen Fortschritts sowie der demographischen Alterung der Gesellschaft ist zukünftig mit erheblichen zusätzlichen Leistungsansprüchen der Versicherten zu rechnen. Zur bedarfsgerechten, einer dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechenden Versorgung besteht nach § 70 Abs. 1 SGB V eine Gewährleistungspflicht der Kosten- und Leistungsträger.

Mit Einführung der Fallpauschalen verabschiedet sich das seit 1996 praktizierte Mischsystem von tagesgleichen Pflegesätzen und Fallpauschalen. Sinn der neuen Gesetzgebung ist die konsequente Abkehr vom Selbstkostendeckungsprinzip, das bei der Schaffung wirtschaftlicher Angebotsstrukturen versagt. Ebenso soll die Finanzierung kostenorientierter Budgets entfallen. Vielmehr soll sich die zukünftige Krankenhausfinanzierung an der Leistung der jeweiligen Häuser orientieren. Nach Ansicht der Bundesregierung sorgt das neue Entgeltsystem für mehr Transparenz im Leistungsgeschehen und fördert die Wirtschaftlichkeit. Weiterhin sollen Fehlanreize beseitigt werden, die durch das System tagesgleicher Pflegesätze entstanden sind. Da das Geld künftig den Leistungen folgen könne, würden Hemmnisse abgebaut, die den Fluss der Finanzmittel bisher noch stören. Der hierdurch entstehende Wettbewerbsdruck soll Kliniken zu Schwerpunkt- und Kompetenzzentren heranwachsen lassen, die sich auf die Behandlung bestimmter Krankheiten spezialisieren. Zentren, die sich auf einzelne medizinische Gebiete ausrichten, seien in der Lage, ein höheres Maß an Qualität zu generieren (vgl. Kap. 5). Bundesweit soll durch Kompetenzzentren auch erreicht werden, dass sich die Leistungsstrukturen noch stärker am tatsächlichen Bedarf ausrichten.^[4]

2.1 Verweildauerkürzung

Ein immer wieder zitiertes Instrument zur Effizienzverbesserung des deutschen Krankenhauswesens ist die Verweildauerkürzung, die schon seit Jahren „als zentrales Erfolgskriterium für erfolgreiches Krankenhausmanagement“^[5] gilt. Es hat sich gezeigt, dass Kliniken anderer Staaten (z. B. in den USA und in Australien), die Fallpauschalensysteme anwenden, signifikant geringere Verweildauern aufweisen als vergleichbare Kliniken in Deutschland. Bei einer Übertragung der US-Verweildauern auf Deutschland „käme man rechnerisch auf einen Rückgang der Pflegetage um 45 Prozent“^[6].

Im Jahr 2001 lag die durchschnittliche Verweildauer von Patienten in Deutschland bei 9,8 Tagen.^[7] Dagegen betrug die durchschnittliche Verweildauer in Australien im Jahr 2001 lediglich 3,7 Tage.^[8] Deutsche Patienten verweilen folglich weitaus länger im Krankenhaus als australische Patienten. Die hier aufgezeigte Diskrepanz kann keineswegs als marginale Abweichung gewertet werden. Vielmehr ist es ein augenscheinlicher Beweis dafür, dass man in Deutschland noch weit von der australischen Effizienz entfernt ist. Erst durch die konsequente Einführung der DRGs kann das deutsche Gesundheitssystem Effizienzerfordernissen wie der Verweildauerkürzung Genüge tragen. Aus diesen Verweildauerkürzungen resultiert wiederum ein Modifikationszwang der bestehenden Rehabilitationseinrichtungen (vgl. Kap. 5.6)

Gewinne der Krankenhäuser, die auf Verweildauerkürzungen zurückgehen, können zur Verbesserung der ärztlichen Arbeitszeitbedingungen genutzt werden. § 6 Abs. 3 (bisher § 6 Abs. 5) BPflV ermöglicht einen finanziellen Spielraum zur Verbesserung der ärztlichen Arbeitszeitbedingungen. Krankenhäusern wird ermöglicht, die betrieblichen Arbeitszeiten neu zu organisieren. Für das Jahr 2003 wurden – aufgrund der angespannten wirtschaftlichen Situation – den Krankenhäusern einmalig Mittel in Höhe von 100 Mio. Euro zusätzlich gewährt. Für das Jahr 2004 können die Vertragsparteien einen ähnlichen Betrag festsetzen, wenn die Krankenhäuser in der Lage sind, „diesen Betrag durch Verkürzungen der Verweildauer der Patienten“^[9] selbst zu erwirtschaften. Nach § 4 Abs. 13 KHEntgG gehen diese zusätzlichen Finanzierungsmittel in das Erlösbudget des Jahres 2005 ein. Auch aus diesem Grund sind Verweildauerkürzungen für Krankenhäuser zum unabdingbaren betriebswirtschaftlichen Instrument geworden.

2.2 Ausnahmetatbestände der komplexen Erkrankungen

Nun existieren Patientengruppen, bei denen eine Einschätzung der Verweildauer – und damit auch eine Zuordnung zu bestimmten DRGs – nur sehr schwer oder gar nicht vorgenommen werden kann. Dazu gehören unter anderem Schwerverletzte, Patienten mit bösartigen Tumoren oder atypischen Infektionskrankheiten sowie chronisch Erkrankte.^[10] Es wäre nahe liegend, nun zu vermuten, dass Krankenhäuser zukünftig versucht sein werden, kostenintensive Patientengruppen zu exkludieren und an andere Kliniken zu verweisen. Vorstellbar wäre dies z. B. durch die Bildung hochspezialisierter Kompetenzzentren, die „fachfremde“ Leistungen verschmähen. Jedoch stellt sich diese Sorge als unbegründet heraus, betrachtet man den gesetzlichen Versorgungsauftrag der Krankenhäuser.

Im Rahmen des Sicherstellungsauftrags verpflichten die Krankenhausgesetze der Länder ^[11] die Stadt- und Landkreise, die allgemeine Patientenversorgung sicherzu-stellen.

Der Versorgungsvertrag (§ 109 SGB V) kommt zwischen den (Landes-) Verbänden der Kranken- und Ersatzkassen sowie dem Krankenhausträger zustande und garantiert die Finanzierung der Krankenhausbehandlung der Versicherten durch die gesetzlichen Krankenversicherungen. Zugelassene Krankenhäuser sind im Rahmen ihres Versorgungsauftrags zur Behandlung verpflichtet.^[12]

Weil insbesondere bei psychischen Erkrankungen die Verweildauer nur sehr schwer planbar ist, wurden Leistungen von Einrichtungen für Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik von der Abrechnung mittels Fallpauschalen ausgenommen. Für diese psychischen Erkrankungen gilt weiterhin die Bundespflegesatzverordnung (BPflV).

Ein gesundheitspolitisches Hauptanliegen ist es, die Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung zu erhöhen. Aus diesem Grund nimmt die bisherige und zukünftige Qualitätssicherung einen hohen Stellenwert in dieser Arbeit ein (vgl. Kap. 5).

Bevor auf die Einzelheiten der mannigfaltigen Qualitätssicherungsmaßnahmen eingegangen wird, sollen zunächst die Funktionsweise von Fallpauschalen (vgl. Kap. 3) sowie die gesetzlichen Grundlagen der Einführung des Fallpauschalensystems (vgl. Kap. 4) erörtert werden.

3. Funktionsweise von Fallpauschalen

3.1 Begriffsdefinition „Diagnosis Related Groups“

Mit Hilfe der “Diagnosis Related Groups” (DRGs) werden Patienten mittels Fallgruppen klassifiziert. Prinzipiell handelt es sich um ein System, das von den Leistungserbringern und Kostenträgern im Gesundheitssystem zur diagnosebezogenen Abrechnung nach Fallpauschalen benötigt wird. Ursprünglich wurde dieses System aus medizinisch-ökonomischen Gründen während der 70er Jahre in den USA entwickelt. Das Nachschlagewerk der United States National Library of Medicine definiert den Begriff „DRG“ folgendermaßen:

“A system for classifying patient care by relating common characteristics such as diagnosis, treatment, and age to an expected consumption of hospital resources and length of stay. Its purpose is to provide a framework for specifying case mix and to reduce hospital costs and reimbursements and it forms the cornerstone of the prospective payment system.”^[13]

Ziel der DRGs ist es folglich, „alle stationären Behandlungen in Akutkrankenhäusern nach klinischen Kriterien in Gruppen mit ähnlichen Kosten zusammenzufassen“^[14] Durch die rahmenrechtlich vorgegebene Einführung dieses Systems (vgl. Kap. 4) entfällt die in Deutschland bisher übliche Abrechnungsform mittels Tagessätzen nach der Dauer der Liegezeit von Patienten.

3.1.1 Diagnoseklassifikation ICD-10

Von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wurde im Jahr 1992 die Diagnoseklassifikation ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) bereitgestellt. Vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) wurde sie im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS) ins Deutsche übersetzt. Sie stellt die internationale Standardklassifikation für alle generellen epidemiologischen Untersuchungen und für andere Zwecke im Gesundheitswesen dar.^[15] Zur effizienten Übermittlung der fallbezogenen Patientendaten von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) an die Krankenkassen ist eine geeignete Diagnoseklassifikation unabdingbar. Mit der Verpflichtung der KVen und KZVen, die Daten fallbezogen zu übermitteln, hat der Gesetzgeber diesem Erfordernis mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), § 295 Abs. 2 SGB V, Rechnung getragen.

3.1.2 Schweregradgewichtung mittels CCL und PCCL

Durch das häufige Auftreten von Begleiterscheinungen wie Komplikationen und Nebendiagnosen (CC)^[16] werden die DRGs in verschiedene Schweregrade unterteilt. Um ein möglichst differenziertes System zu erhalten, werden alle Nebendiagnosen nach der Intensität ihres Ressourcenverbrauchs gewichtet. Aus diesem Ressourcenverbrauch wird der sog. „Clinical Complexity Level“ (CCL) errechnet, der eine Einteilung in 5 verschiedene Schweregrade vorsieht. Patienten, denen gleich mehrere CC´s zugeordnet werden, leiden oft an schweren Krankheiten und beanspruchen daher eine ressourcenintensivere Behandlung. Addiert lässt sich aus allen CCL´s der sog. „Patient Clinical Complexity Level“ (PCCL)^[17] errechnen. Mittels dieses PCCL können Patienten einer Schweregradstufe zugeordnet werden.

Abb. 1: Schweregradeinteilung CCL

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Commonwealth of Australia [AR-DRG-4.1-Vol.3, 1998], S. 219

3.1.3 Fallkostengewicht und Case-Mix

Die zukünftige Einnahmesituation von Krankenhäusern wird wesentlich von den jeweiligen Kostengewichten beeinflusst. Kostengewichte spiegeln die Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses. Zu jedem Behandlungsfall und jeder Behandlungsfallgruppe wird ein Kostengewicht, also die hierfür benötigten Mittel, ermittelt. Anschließend werden die Kostengewichte, die Soll-Kosten widerspiegeln, den Ist-Kosten aus der Kostenrechnung gegenüber gestellt. Mit dem Kostengewicht einer Behandlungsfallgruppe kann deren durchschnittlicher Behandlungsaufwand ermittelt werden.

Als „Case-Mix“ wird die „Summe der Kostengewichte aller Behandlungsgruppen“^[18] bezeichnet. Er kann aus der Gewichtung und Summierung aller Behandlungsfälle eines Krankenhauses, eines Landkreises, Bundeslandes oder der gesamten Republik resultieren. Der Case-Mix ist sowohl „die das Erlösbudget determinierende Größe“ als auch eine „Produkt-Übersicht und damit die Grundlage für die wesentlichen Entscheidungen im Krankenhaus“^[19].

3.2 Überführung der AR-DRG in ein deutsches System

Im Grunde genommen ist das deutsche sog. German Diagnosis Related Groups-System (G-DRG), auf das sich die zuständigen Vertragsparteien nach Maßgabe des § 17 b Abs. 2 KHG geeinigt haben, eine modifizierte Kopie der Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG), Version 4.^[20]

Die Nomenklatur des australischen AR-DRG-Systems ist aus vierstelligen, alphanumerischen Kodes zusammengesetzt. Mit einer Software (Grouper) wird jeder Patient durch einen Gruppierungsalgorithmus einer Fallgruppe zugeordnet.

Australien verwendet unter der Version 4 insgesamt 661 DRGs^[21]. Unter allen weltweit implementierten DRG-Systemen stellt das australische das modernste und für Deutschland auch das kompatibelste System dar. Es wurde gewählt, weil es „unter den verfügbaren Systemen die größte innere Logik und medizinische Plausibilität aufweist“^[22]. Auch die USA verfügen über bereits erprobte Klassifikationssysteme, die in fertig ausgearbeiteter (und daher nur schwer modifizierbarer) Form erworben werden können. Da das benötigte Klassifikationssystem in Deutschland jedoch gleichzeitig als Grundlage für ein neues Entgeltsystem verwendet werden sollte, war die Entscheidung zum Erwerb des australischen AR-DRG-Systems „ein deutliches Signal in Richtung Selbstbestimmung und Eigenentwicklung“^[23].

Bereits im Jahr 1995 wurde in Australien damit begonnen, die damals (seit 1992) verwendeten AN-DRGs (Australian National Diagnosis Related Groups) zu modifizieren. Output der Umgestaltung waren die inzwischen von der Bundesrepublik erworbenen und in abgewandelter Form verwendeten AR-DRGs. An der Umsetzung der australischen Neugestaltung hat insbesondere das Casemix Clinical Committee of Australia (CCCA)^[24] mitgewirkt, das sich aus Medizinern, Pflegekräften und Vertretern verwandter Arbeitsbereiche zusammensetzt. Mit Hilfe spezieller statistischer Analysen, die die durchschnittliche Verweildauer von Patienten untersuchten, konnten Leitlinien für die Entwicklung neuer DRGs erstellt werden.

Um eine bereits existierende DRG in andere DRGs aufzusplitten, bedarf es der Befolgung statistischer Leitlinien: die nationale Größe der DRG sollte mindestens 250 Fälle enthalten und eine verbesserte Homogenität (mit mindestens 5%iger Varianzminderung) aufweisen.^[25]

3.3 Grundstrukturen des Vergütungssystems

Das AR-DRG-System wurde (wie auch schon die AN-DRGs) vom CCCA in Zusammenarbeit mit dem australischen Gesundheitsministerium im Auftrag der australischen Regierung entwickelt.^[26] Folglich handelt es sich nicht um die Erfindung eines privaten Anbieters und konnte daher von der Bundesrepublik relativ preisgünstig erworben werden. An der Erwerbssumme, die unterhalb des Schwellenwerts nach europäischem Vergaberecht lag, haben sich die Selbstverwaltungspartner einmalig beteiligt.

Die von den Selbstverwaltungspartnern ausgearbeitete „Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems nach § 17 b KHG“ vom 27. Juni 2000 enthält genaue Regelungen zur Überführung des AR-DRG-Systems in das G-DRG-System. Neben der Übersetzung von Handbüchern, Hierarchisierungstabellen und anderen Materialien müssen während der Einführungs- und Konvergenzphase zahlreiche Modifikationen vorgenommen werden. Eine weitere Forderung der Vereinbarung ist die Aufstellung einheitlicher „Kodierregeln für die Dokumentation der diagnosen-, prozeduren- und sonstiger gruppierungsrelevanter Merkmale“^[27]

Weiterhin bezieht sich nach § 2 Abs. 4 der Vereinbarung die erforderliche Datenerfassung zur Berechnung der Relativgewichte^[28] auf das vergangene Kalenderjahr und erfolgt damit retrospektiv.

3.4 Methoden-Pretest

Die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 KHG haben zur Vorbereitung der Kalkulation von Fallkosten im deutschen DRG-System einen Methoden-Pretest durchgeführt. Die Validität des gemeinsam verabschiedeten Kalkulationsschemas wurde noch vor Durchführung der eigentlichen Erstkalkulation auf der Grundlage einer repräsentativen Stichprobe überprüft. Nach § 2 Abs. 2 der „Vereinbarung Methodentest“ war jedoch die Ermittlung von Relativgewichten ausdrücklich kein Ziel des Testverfahrens. Vielmehr sollte der Pretest Erkenntnisse zur späteren Organisation der Kalkulation liefern sowie Hilfe bei der Identifizierung von Schnittstellenproblemen in der Datenzusammenstellung leisten. In diesen Pretest waren ca. 20 Krankenhäuser auf freiwilliger Grundlage einbezogen; die Datenerfassung wurde auf 3 Monate begrenzt.^[29]

3.5 Die Rolle des Instituts InEK gGmbH

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) mit Sitz in Siegburg wurde am 10. Mai 2001 von den Selbstverwaltungspartnern in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH ins Leben gerufen. Es hat zur Aufgabe, die Selbstverwaltungspartner bei der Einführung der pauschalierten, diagnosebezogenen Abrechnung zu unterstützen. Aufgaben der InEK erstrecken sich sowohl auf medizinische als auch auf ökonomische Tätigkeitsfelder. Zu den Tätigkeiten auf medizinischem Terrain zählen die Definition und Pflege der DRGs sowie die Erstellung von Kodierrichtlinien. Als ökonomische Aufgaben wurden dem InEK die Ermittlung von Relativgewichten übertragen.^[30]

3.5.1 Definition und Pflege der DRG-Fallgruppen

Erfolge eines neuen Systems werden bekanntlich an dessen Ergebnissen gemessen. Ziel der DRGs ist es nun, „die Diagnose und die Behandlungsprozesse zu beschleunigen, kostengünstig zu gestalten und qualitativ abzusichern“^[31] Um diesen hohen Ansprüchen gerecht zu werden, muss das System fortlaufenden Modifikationen unterworfen werden. Das australische System lässt sich zwar gut auf das Gesundheitssystem der Bundesrepublik anwenden, eine unveränderte Projektion ist jedoch weder möglich noch sinnvoll. Dem InEK wurde ein Pflegeauftrag zugesprochen, der teilweise auch die Implementierung völlig neuer DRGs einschließt. Die DRGs bedürfen einer kontinuierlichen Anpassung an veränderte medizinische und pflegerische Umweltbedingungen sowie aufgrund der Weiterentwicklung der Kodierung (vgl. § 17b Abs. 2 KHG).^[32]

3.5.2 Erstellung von Kodierrichtlinien

Die von den Selbstverwaltungspartnern erstellten Kodierrichtlinien (vgl. Kap. 3.3) regeln die Zuordnung gleicher Behandlungsfälle in dieselbe DRG. Es unterliegt ebenfalls dem InEK, diese Richtlinien zu einem Regelwerk zusammenzufassen und jährlich an die neue Datenlage anzupassen. Kodierrichtlinien unterstützen primär die Abrechnung von DRGs.

3.6 Erfordernis von Kodierfachkräften

Die außerordentlich komplexe Kodierung der DRGs zur Generierung valider Daten kann zwar auch von Ärzten geleistet werden, die in zahlreichen Krankenhäusern auch mit dieser Aufgabe betraut sind. Aus Gründen der Effizienzsteigerung ist es jedoch empfehlenswert, die Kodierung speziell dafür ausgebildeten Kodierfachkräften zu übertragen.

Durch exakte Kodierung unter Einhaltung der Kodierrichtlinien und Dokumentationsstandards sichern die sog. „Medizinischen Dokumentationsassistenten“ (MDA)^[33] die Erlöse der Krankenhäuser. MDA`s haben die Aufgabe, alle relevanten Daten aus der Krankenakte des Patienten nach ärztlichen Diagnosen zu kodieren und auf deren Plausibilität im Hinblick auf den Behandlungsverlauf zu überprüfen. Nach Haack macht sich ein MDA schon vom 181. Fall an bezahlt und soll insgesamt in der Lage sein, 3000 Fälle im Jahr kodieren zu können.^[34]

Hensen et al. warnen jedoch davor, Ärzte durch Einstellung von Fachkräften aus der Verantwortung des Kodierens zu entbinden. So würden dadurch beispielsweise Informationen an Schnittstellen verloren gehen. Weiterhin wären Fehlinterpretationen der Koder zu erwarten, da diese über ein geringes medizinisches Hintergrundwissen verfügen könnten. Neben der Frage der unklaren Verantwortung für die Konsequenzen falscher Kodiervorgänge durch Kodierkräfte argumentieren Hensen et al. gegen die Einsetzung von Kodern, da in vielen Ländern die Kodierung durch Dritte bereits wieder aufgegeben werde. Vielmehr plädieren die Autoren (als Mediziner) für angemessene Kodierschulungen der Ärzte, die danach – mit Kodierleitfäden z. B. in Form von Kitteltaschenbüchern ausgestattet – die fachgerechte Kodierung wahrnehmen können.^[35]

Dem interessierten Beobachter des deutschen Gesundheitssystems mag eine Argumentationslogik dieser Art durchaus vertraut erscheinen. Immerhin erlangen Kodierspezialisten durch die Einsicht in die Krankenakte des Patienten sowie deren Abgleich mit den vom Arzt gestellten Diagnosen eine gewisse Kontrollfunktion über die Zuverlässigkeit, Richtigkeit und Präzision ärztlicher Diagnosen. Vermutlich sind Koder in der Lage, die interne Qualitätssicherung voranzutreiben, da es ihnen möglich ist, Fehlerquellen in Diagnosen zu erkennen. Auffällig ist jedenfalls die Forderung von ärztlicher Seite, zukünftig mit dem Kodieren einen erhöhten Verwaltungsaufwand betreiben zu wollen. In den vergangenen Jahren häuften sich die Beschwerden der Ärzteschaft über ständig zunehmende Verwaltungstätigkeiten, die sich doch eigentlich intensiver auf ihre medizinischen Kernkompetenzen konzentrieren wollten.^[36]

Vielmehr könnte gemutmaßt werden, dass die Ärzte eine direkte Kontrolle ihrer Leistungen durch „fachfremde“ Koder scheuen. Immerhin haben die MDA´s der Kliniken des Main-Taunus-Kreises „durchschnittlich 2,1 (Diagnosen von den) ärztlicherseits auf dem DRG-Dokumentationsbogen notierten Diagnosen und 0,5 (Prozeduren von den) Prozeduren als unplausibel“^[37] gestrichen. Im Gegenzug entdeckten sie durchschnittlich 3,4 weitere DRG-relevante Diagnosen und 0,8 zusätzliche Prozeduren.

Die Darstellung dieser Debatte wirft folgende Fragen auf:

- Ist es bei der – durch die Einführung der DRGs erwarteten – zunehmenden Dichte der medizinischen Leistungen für Ärzte überhaupt noch möglich, sich intensiv mit Kodierung zu beschäftigen?
- Gehören Kodierkräfte tatsächlich einer überflüssigen „aussterbenden“ Berufsgruppe an oder handelt es sich hier um eine Schutzbehauptung zur Wahrung ärztlicher Unantastbarkeit?

Ein Blick nach Australien soll helfen, diesen Fragen auf den Grund zu gehen. Die Health Information Management Association of Australia (HIMAA Ltd.) hat es sich zur Aufgabe gemacht, Manager für das Gesundheitssystem auszubilden. Ein Hauptanliegen dieser Einrichtung ist es, die Managementstandards des Gesundheitssystems zum Wohle der Gesundheitsvorsorge und der im Service-Bereich tätigen Gesundheitsorganisationen sowie für die im Gesundheitssektor Beschäftigten zu optimieren.^[38] Von HIMAA Education Services, der hauseigenen Lehranstalt, werden vor allen Dingen Kodierkurse für die aktuellen ICD -10 Kodierstandards, aber auch noch für die Vorgängerversion ICD -9 angeboten.

Klinisches Kodieren wird hier definiert als Übersetzung einer narrativen Beschreibung von Krankheiten, Verletzungen und Behandlungen in alphanumerische Kodes.^[39] An Kodierfachkräften besteht nach Aussagen der HIMAA Education Services hoher Bedarf. Nach Abschluss ihrer Ausbildung hätten diese hervorragende Aussichten auf eine Beschäftigung sowohl im privaten als auch im öffentlichen Sektor. Neben den bereits genannten Kursen bietet die Einrichtung auch Kurse zum Verständnis medizinischer Terminologie an.

Die zunehmende Leistungsdichte wird Ärzte zukünftig stärker an deren medizinische Aufgaben binden. Eigentlich sollte unter der Ärzteschaft Freude darüber herrschen, dass Kodierkräfte dem ärztlichen Personal in Zukunft nicht nur den Hauptteil der Verwaltungsarbeit abnehmen können, sondern damit gleichzeitig die Qualitätssicherung im Krankenhaus erhöhen.

Man könnte umgekehrt argumentieren, dass Ärzte aufgrund ihrer Ausbildung auch nicht prädestiniert sind, Kodiervorgänge zu praktizieren. Jedenfalls kann nicht bestritten werden, dass die finanzielle Basis einer Klinik im Wesentlichen auch von deren Kodierqualität abhängt, „da nur bei korrekter Kodierung auch die darauf aufsetzende Kostenverrechnung korrekt sein kann“^[40].

Als Nachteil intensiver Kodierung wird der erhöhte Verwaltungsaufwand betrachtet. Einerseits müssen Krankenhäuser einen erhöhten Aufwand betreiben, alle Patientendaten mittels ICD zu kodieren. Auf der anderen Seite werden die Kassen enorme Anstrengungen unternehmen, die Angaben in Frage zu stellen, um die Vergütung senken zu können. Dieses „Streitpotenzial“ generiert „einen deutlich erhöhten Verwaltungsaufwand gegenüber einem System von allgemeinen Pflegesätzen“^[41]. Diese Betrachtung der Kodiervorgänge konkurriert mit dem Gedanken der Transparenz, dem zu Qualitätssicherungszwecken im Gesundheitswesen (inzwischen) große Bedeutung beigemessen wird.

4. Gesetzliche Grundlagen zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser

4.1 Gesundheitsstrukturgesetz und Bundespflegesatzverordnung

Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. Dezember 1992 brachte einerseits die Deckelung der Budgets für Krankenhausleistungen, begründete aber andererseits – erstmals – die Verpflichtung des Gesetzgebers, ab 1996 landeseinheitliche Entgelte in Form von Fallpauschalen und Sonderentgelten einzuführen.

Auf der in § 16 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vom 10. April 1991 gegebenen Ermächtigungsgrundlage erließ die Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrats die Bundespflegesatzverordnung 1995 (BPflV) vom 26. September 1994. Durch sie wurden – auf freiwilliger Basis für das Jahr 1995 und verpflichtend ab 1996 – Fallpauschalen (für bestimmte Behandlungsfälle), Sonderentgelte (für bestimmte operative Eingriffe) und ein krankenhausindividuelles Budget (Abteilungs- und Basispflegesätze) eingeführt.

Damit war der Einstieg in das diagnoseorientierte Fallpauschalensystem begründet.

4.2 Gesundheitsreformgesetz

In einer zweiten Stufe wurde durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz vom 22. Dezember 1999) in § 17b KHG bestimmt, dass „für die Vergütungen der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen“ ist. Ausgenommen wurden die Leistungen der in § 1 Abs. 2 der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) vom 18. Dezember 1990 genannten Einrichtungen und die Einrichtungen für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin; für sie blieb die BPflV weiterhin maßgebend.

Die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene – die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) – vereinbarten gemäß § 17 Abs. 2 KHG am 27. Juni 2000, das deutsche Fallpauschalensystem auf der Grundlage der Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG) zu entwickeln.

4.3 Fallpauschalengesetz

Auf der Grundlage des § 17b KHG und der getroffenen Vereinbarung der Selbstverwaltungsparter kam es zum Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser – Fallpauschalengesetz (FPG) vom 23. April 2002, dessen Art. 5 das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) ist. In ihm ist die Vergütung der voll- und teilstationären Krankenhausleistungen im Einzelnen geregelt. Für die Jahre 2003 und 2004 sieht das Gesetz in § 3 Abs. 1 Satz 1 eine budgetneutrale Einführung des pauschalierten Entgeltsystems gemäß § 17b KHG vor.

Die einzelnen Krankenhäuser ermitteln individuelle Basisfallwerte, die zur Abrechnung der Fallpauschalen in den Jahren 2003 und 2004 dienen. Zur Berechnung dieses Basisfallwertes wird dem Erlösbudget „die Summe der Zusatzentgelte abgezogen und der sich daraus ergebende Betrag durch die Summe der Bewertungsrelationen der vereinbarten Behandlungsfälle dividiert“^[42]. In den darauf folgenden Jahren 2005, 2006 und 2007 ist vorgesehen, die krankenhausindividuellen Basisfallwerte an landesweit geltende Basisfallwerte anzugleichen.

Die Einführung der Fallpauschalen vollzieht sich in einem sog. Drei-Phasen-Modell:^[43]

In der ersten Phase, die zum 1. Januar 2003 begann, konnten die Krankenhäuser „versuchsweise“ den Fallpauschalenkatalog auf ihre Leistungen anwenden. Voraussetzung für einen solchen Früheinstieg der Krankenhäuser war jedoch die Möglichkeit, mindestens 90 Prozent des Budgets über DRGs abrechnen zu können. Augenscheinlich hat „die überwiegende Mehrzahl der 2242 Krankenhäuser in Deutschland“^[44] von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch gemacht. Bundesweit verpflichtend für alle Krankenhäuser ist die Einführung des Versuchsprogramms zum 1. Januar 2004 für ein Jahr.

In der zweiten Phase, der sogenannten Konvergenz-Phase ab 1. Januar 2005, werden landeseinheitliche Festpreise als Basisfallwerte vorgegeben. Jedoch dürfen Krankenhäuser, deren Basisfallwert über dem Durchschnittswert des Landes liegt, ihren Wert schrittweise bis 2007 auf das einheitliche DRG-Preisniveau absenken. Von den Selbstverwaltungspartnern wurde die Konvergenzphase auf drei Jahre festgelegt, da „insbesondere der Umgang mit der Kodierung der Comorbiditäten und Schweregrade eines Anpassungszeitraumes (...) zu gravierenden Verschiebungen in der Leistungsdarstellung führen“^[45] kann.

Am 1. Januar 2007 endet die Konvergenzphase; für die darauf folgende dritte Phase hat der Gesetzgeber noch keine Vorgaben getroffen.

4.4 Rechtsverordnungen

Nach § 9 Abs. 1 KHEntgG ist es zunächst Aufgabe der Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene, einen Fallpauschalenkatalog nach § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG „einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge“ (Nr. 1) und die „ Abrechnungsbestimmungen“ (Nr. 3) zu vereinbaren.

Mangels Einigung der Vertragspartner in Teilbereichen (vor allem Abrechnungsbestimmungen)^[46] erließ der Verordnungsgeber (BMGS) auf der Grundlage von § 9 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 7 Satz 1 Nr. 1 KHG die Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV 2003) vom 19. September 2002 mit einem Fallpauschalenkatalog.

Am 13. Oktober 2003 und am 19. Dezember 2003 wurden (aufgrund der ausschließlichen Gültigkeitsdauer der KFPV für das Jahr 2003) vom BMGS auf selber Rechtsgrundlage zwei Verordnungen für das Jahr 2004 erstellt:

Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV 2004)

sowie die

Fallpauschalenverordnung besondere Einrichtungen (FPVBE 2004).^[47]

Der für das Jahr 2004 überarbeitete Fallpauschalenkatalog umfasst 802 Fallpauschalen. Die deutliche Verbesserung der Qualität des Katalogs ist insbesondere dem InEK (vgl. 3.5) zu verdanken, das die Grundlagenarbeit „kompetent und engagiert“^[48] durchgeführt hat.

4.5 Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG)

Zur weiteren Verbesserung der Rahmenbedingungen für die Einführung des Fallpauschalensystems zum 1. Januar 2004 soll das Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG) vom 17. Juli 2003 dienen. Unter anderem stärkt das FPÄndG die Position des BMGS, indem die Handlungsmöglichkeiten des Ministeriums zur Bestimmung sachgerechter Vergütungsregeln für die Leistungen besonderer Einrichtungen und einzelner Fachgebiete ausgeweitet werden. Insbesondere soll das FPÄndG dazu beitragen, Entscheidungsblockaden der Selbstverwaltungspartner durch Ministerverordnung aufzuheben.^[49] Zur Durchführung einer Rechtsverordnung im Rahmen der Ersatzvornahme nach § 17 b Abs. 7 KHG ist das BMGS nach dem FPÄndG auch dann befugt, wenn – nach Ablauf der gesetzten Fristen^[50] – keine der Vertragsparteien auf Bundesebene das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat.

Aber auch den Selbstverwaltungspartnern wurden zusätzliche Handlungsmöglichkeiten eröffnet, um sachgerechte Vergütungen für Leistungen einzelner Fachgebiete und besonderer Einrichtungen (§ 17b Abs. 1 Satz 15 KHG) zu ermöglichen. Dies wurde sowohl von Vertretern der Länder, der Krankenhäuser, der Ärzteschaft, der medizinischen Fachgesellschaften sowie der medizinischen und der pharmazeutischen Zulieferindustrie begrüßt.^[51]

Abb. 2: Gesetzliche Entwicklung der Fallpauschalen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: eigene Darstellung

[...]

^[1] Deutscher Bundestag, 2001, DS 14/5660

^[2] Bei dem Begriff „Clinical Pathway“ handelt es sich um einen markenrechtlich geschützten Begriff der BOSS Branchen-Organisation und Software-Systeme AG. Bei der BOSS AG fungiert der Begriff als Markenname für eine Software, die im Rahmen dieser Diplomarbeit irrelevant ist. Vielmehr bezieht sich der Begriff, wie er in dieser Arbeit verwendet wird, auf Klinische Behandlungspfade, wie sie ursprünglich unter der Bezeichnung „Clinical Pathways“ in den USA entwickelt wurden. Aufgrund verschiedener öffentlicher Bekanntmachungen der BOSS AG, rechtliche Schritte gegen Personen einzuleiten, die den Begriff „Clinical Pathway“ ungenehmigt benutzen, wurde eine Genehmigung zur Verwendung des Begriffs für wissenschaftliche Zwecke beantragt. Unter der Auflage eines namensrechtlichen Hinweises auf die BOSS AG wurde für den Rahmen dieser Diplomarbeit eine Genehmigung von der BOSS AG erteilt, die als Anlage 1 beigefügt ist.

^[3] vgl. Drechsel et al., 2003, S. 5 ff.

^[4] vgl. Deutscher Bundestag, 2001, DS 14/6893, S. 26 ff.

^[5] Ernst & Whinney, 1986, S. 138

^[6] Helios-Klinikum Erfurt, 2001, S. 874

^[7] vgl. Stat. Bundesamt, 2003, o. S., [www]

^[8] vgl. Australian Hospital Statistics, 2001-02, S. 12, [www]

^[9] Deutscher Bundestag, Drucksache 14/7862, S. 8

^[10] vgl. Roeder, N; Rochell, B., 2003, S. 226

^[11] vgl. beispielhaft §§ 1-3 LKHG Bd.-Wttbg.

^[12] vgl. § 39 Abs. 1 SGB V

^[13] U.S. National Library of Medicine, 2004, [www]

^[14] Fischer, W., 2000, o. S.

^[15] vgl. WHO, 2001, S. 1,

^[16] Im AR-DRG-System werden diese Komplikationen und Nebendiagnosen als „Complications and Comorbidities“ (CC) bezeichnet.

^[17] Im deutschen Sprachgebrauch auch unter dem Namen „Patientenbezogene klinische Komplexitätsstufe“ (PKKS) bekannt.

^[18] Fischer, W., 2003, o. S., [www]

^[19] Roeder, N. et al., 2003b, S. 130

^[20] vgl. InEK gGmbH, 2001, o. S., [www]

^[21] Hirsch, N.; Rhodes, M., 1998, S. 11

^[22] Fritze, J., 2001, S. 5

^[23] Fischer, W., 2000, S. 336

^[24] Das CCCA war in den vergangenen Jahren auch unter dem Namen „Australian Casemix Clinical Committee“ (ACCC) bekannt.

^[25] Hirsch, N.; Rhodes, M., 1998, S. 2 f.,

^[26] vgl. Commonwealth Department of Health and Ageing, 2003, o. S., [www]

^[27] InEK gGmbH, 2000, o. S., [www]

^[28] Relativgewichte werden in Deutschland folgendermaßen erhoben: In repräsentativ ausgewählten Krankenhäusern werden die Kosten pro Fall für eine Periode kalkuliert. Diese Kostendaten werden gemeinsam mit den DRG-relevanten medizinischen Leistungsdaten an das Institut (InEK gGmbH) weitergeleitet, das für die DRG-Kalkulation verantwortlich ist. Im zweiten Schritt werden dort aus den Daten der Krankenhäuser die Relativgewichte ermittelt. (vgl. Schmitz, H.; Platzköster, C., o. J., S. 21 ff.)

^[29] vgl. InEK gGmbH, 2001, o. S., [www]

^[30] vgl. ebd.

^[31] Conrad, J., 2003, S. 425

^[32] In diesem Zusammenhang ist die wissenschaftliche „Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere (...) zur Qualität der Versorgung“ gemäß § 17b Abs. 8 KHG hervorzuheben.

^[33] MDA`s werden schon seit 1969 ausgebildet. Ursprünglich waren sie zur Archivierung der Patientenakten zuständig. Inzwischen erfassen, erschließen, systematisieren, verschlagworten und verschlüsseln sie sämtliche Patientendaten (vgl. Medizinische Berufsfachschule Bad Elster, 2003, [www])

^[34] vgl. Haack, J., 2003, S. 364

^[35] vgl. Hensen et al., 2003, S. 369

^[36] Eine Umfrage der Landesärztekammer Hessen unter 426 aus der Patientenversorgung ausgestiegenen Ärzten ergab, dass 79% der Ärzte vor allen Dingen aufgrund ihrer Unzufriedenheit mit den Arbeitsbedingungen ihren Beruf aufgaben. Insbesondere sei hierbei die Unzufriedenheit der Ärzte mit dem Umfang an Verwaltungsarbeit aufgefallen; vgl. Möhrle, K., 2003, o. S. [www]

^[37] Haack, J., 2003, S. 367

^[38] vgl. HIMAA Ltd., 2003, o. S. [www]

^[39] vgl. ebd., HIMAA Education Services

^[40] Bunzemeier, H., Franzius, C., Roeder, N., 2003, S. 165

^[41] Rüschemeyer, Ch., Hermes, H., 2003, S. 679

^[42] § 3 Abs. 4 Satz 2 KHEntgG

^[43] vgl. Quaas, M., 2003, S. 28 f.

^[44] ebd., S.29

^[45] DKV, PKV, DKG, 2000, [www]

^[46] Die DKG hat für den Bereich der Abrechnungsbestimmungen das Scheitern der Verhandlungen am 17. Mai 2002 gegenüber dem BMGS erklärt. Einen Monat später wurde das Scheitern der gesamten Verhandlungen für das Jahr 2003 bekannt gegeben.

^[47] Auch für das Jahr 2004 erklärte die DKG mit Schreiben vom 2. Juli 2003 das Scheitern der Selbstverwaltungspartner zum DRG-Fallpauschalensystem 2004 (vgl. Rau, F., 2003b, S. 766).

^[48] vgl. Rau, F., ebd.

^[49] vgl. Deutscher Bundestag, Drucksache 15/897

^[50] Da die Selbstverwaltungspartner im Jahr 2002 ihr Scheitern erst zum 24. Juni erklärten, verblieben dem BMGS lediglich zwei Monate zur Ausarbeitung der Ersatzvornahme. Die Vorgabe von Fristen durch das BMGS nach dem neuen FPÄndG soll zu einer Beschleunigung des Verfahrens beitragen und die jährliche Bearbeitung des DRG-Katalogs garantieren.

^[51] vgl. Rau, F., 2003a, S. 201