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Nachhaltiges Wirtschaften unter besonderer Berücksichtigung der Prozesskostenrechnung im Krankenhaus

©2003 Diplomarbeit 140 Seiten

Zusammenfassung

Inhaltsangabe:Zusammenfassung:
Der Krankenhaussektor ist ein Bereich des Gesundheitswesens, dem große Bedeutung zukommt. Damit bietet dieser einen guten Ansatzpunkt für Kosteneinsparungen.
Es stellt sich die Frage, in welchen Bereichen in Krankenhäusern Kosten eingespart werden können ohne die Qualität herabzusetzen. Der Versuch Kosten zu reduzieren, am Markt dem Wettbewerb stand zu halten und der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften nachzukommen, ließe sich realisieren, indem mit Umweltschutz Kosten eingespart werden könnten. Ob und mit welchen Methoden dies möglich ist, ist jedoch fraglich und wird unter Anderem diskutiert.
Es wird in der folgenden Arbeit detailliert auf die Prozesskostenrechnung und das mit ihr in Verbindung stehenden Prozessmanagement, sowie die Übertragbarkeit dessen Krankenhäuser eingegangen. Insbesondere findet eine Betrachtung der Prozesskostenrechung in Zusammenhang mit dem in Deutschland neu eingeführten Finanzierungssystem DRG, welches in Grundzügen ebenfalls aufgezeigt wird, statt. Es wird dargelegt, inwiefern die Prozesskostenrechnung dazu beitragen kann, die Kosten so zu ermitteln, dass sie die zu einer Behandlung notwendigen kostenverursachenden Leistungen beinhaltet.
Ebenfalls thematisiert wird das nachhaltige Wirtschaften. Dieser Begriff wird genauer definiert und analysiert, welche Forderungen sich daraus ableiten lassen und inwiefern diese auf Krankenhäuser übertragen werden können.
Die Thematik des nachhaltigen Wirtschaftens wird anschließend mit der Prozesskostenrechnung in Verbindung gebracht. Dabei wird dargestellt, inwiefern diese dazu beitragen kann den Ansprüchen, die sich aus der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften ergeben, nachzukommen und den Grad der Erfüllung dieser darzustellen.
Auch betrachtet wird, inwiefern sich die Prozesskostenrechnung dazu eignet, Kosteneinsparungen durch Umweltschutzmaßnahmen zu erreichen.
Als Ergänzung findet dann noch eine Darstellung der Flusskostenrechnung statt, um die Frage zu beantworten, ob diese eher mit nachhaltigem Wirtschaften in Verbindung gebracht werden kann.
Zum Abschluss wird anhand eines Prozesses dargelegt, wie die Umsetzung der Prozesskostenrechnung zur Berechnung von Kosteneinsparungen durch Umweltschutzmaßnahmen realisiert werden kann.

Inhaltsverzeichnis:Inhaltsverzeichnis:
AbbildungsverzeichnisIV
TabellenverzeichnisV
AbkürzungsverzeichnisVI
1.Einleitung1
1.1Lage der Krankenhäuser in Deutschland1
1.2Zielsetzung der […]

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis


ID 7586
Schaff, Martina: Nachhaltiges Wirtschaften unter besonderer Berücksichtigung der
Prozesskostenrechnung im Krankenhaus
Hamburg: Diplomica GmbH, 2004
Zugl.: Universität Hohenheim, Universität, Diplomarbeit, 2003
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Diplomica GmbH
http://www.diplom.de, Hamburg 2004
Printed in Germany

I
INHALTSVERZEICHNIS
Abbildungsverzeichnis... .IV
Tabellenverzeichnis... ..V
Abkürzungsverzeichnis... .VI
1 Einleitung...1
1.1 Lage der Krankenhäuser in Deutschland...:...1
1.2 Zielsetzung der Arbeit...3
1.3 Aufbau der Arbeit...4
2 Neue Herausforderungen an die Krankenhäuser...6
2.1 Nachhaltiges Wirtschaften ­ auch ein Thema für Krankenhäuser...6
2.1.1 Begriffsbestimmung...
..6
2.1.2 Entwicklung des Nachhaltigkeitskonzepts... ..7
2.1.3 Konkretisierung der Nachhaltigkeit auf Basis des
Nachhaltigkeitsdreiecks...8
2.1.4 Anforderungen gemäß den Dimensionen...9
2.2 Die neue Finanzierungsform der Krankenhäuser... 13
2.2.1 Grundlegende Darstellung des DRG-Systems... 13
2.2.2 Kennzahlen im DRG-System... 18
2.2.3 Die Entstehung der neuen Vergütungsform... 18
2.2.4 Kalkulation der Fallkosten mit der Vollkostenrechnung... 20
2.3 Umweltschutz in Krankenhäusern... 26
2.3.1 Die Kostensituation der Krankenhäuser... 26
2.3.2 Das Handlungsfeld Umweltschutz... 26
3 Das Prozessmanagement als Ausgangspunkt im
Krankenhausmanagement... 28
3.1 Grundlagen und begriffliche Abgrenzungen... 28
3.2 Vorgehensweise bei der Anwendung des Prozessmanagements... 34
3.2.1 Die Identifikation von Prozessen... 34
3.2.2 Darstellung der Prozessstruktur... 35
3.2.3 Bewertung der Prozesse hinsichtlich verschiedener Kriterien... 36

II
3.2.4 Beherrschung und Verbesserung von Prozessen... 38
3.3 Probleme bei der Anwendung im Krankenhaus... 39
3.4 Prozessmanagement als Grundlage der Prozesskostenrechnung... 40
4 Die Orientierung der Kostenrechnung an internen Prozessen... 41
4.1 Entstehung und Einordnung der Prozesskostenrechnung... 41
4.1.1 Die Entwicklungsgeschichte der Prozesskostenrechnung... 41
4.1.2 Einordnung der Prozesskostenrechnung in das
Kostenrechnungsgefüge... 42
4.2 Grundlegende Darstellung der Prozesskostenrechnung... 44
4.2.1 Grundgedankten der Prozesskostenrechnung... 44
4.2.2 Charakteristika der Prozesskostenrechnung... 45
4.2.3 Ziele der Prozesskostenrechnung... 46
4.3 Die Anwendung der Prozesskostenrechnung... 48
4.3.1 Anwendungsbereiche im Unternehmen... 48
4.3.2 Anwendungsbereiche der Prozesskostenrechnung im Krankenhaus...50
4.4 Vorgehensweise bei der Einführung und Umsetzung der
Prozesskostenrechnung... 53
4.4.1 Tätigkeitsanalyse und Aufbau einer Prozesshierarchie... 53
4.4.2 Die Bestimmung von Prozessgrößen und Cost Drivern sowie
deren Mengen... 59
4.4.3 Prozesskosten und Prozesskostensätze auf Teil- und
Hauptprozessebene... 64
4.5 Beurteilung der Prozesskostenrechnung als Kostenrechnungsmethode... 68
4.6 Prozesskostenrechnung unter DRG Bedingungen... 71
4.7 Nachhaltiges Wirtschaften mit der Prozesskostenrechnung... 74
5 Die Flusskostenrechnung als Konzeption einer ökologisch orientierten
Kostenrechnung im Krankenhaus... 77
5.1. Allgemeine Darstellung der Flusskostenrechnung... 77
5.2. Die Flusskostenrechnung als ein Teilbereich des Flussmanagements... 77
5.3. Flussmodellierung als Grundlage zur Kostenrechnung... 78
5.4. Die Methode der Flusskostenrechnung... 79
5.4.1 Grundlagen...
79
5.4.2 Vorgehen zur Umsetzung der Flusskostenrechnung... 79
5.4.3 Verrechnung der einzelnen Kostenarten... 80

III
5.4.4 Die Umsetzung der Flusskostenrechnung... 81
5.4.5 Zweck der Flusskostenrechnung...
82
5.5 Die Flussorganisation... 83
5.6 Flusskostenrechnung im Krankenhaus als Beitrag zum nachhaltigen
Wirtschaften... 83
6. Umsetzung der Prozesskostenrechnung zur Berechung einer
Umweltschutzmaßnahme... 85
6.1 Hintergrund und Ausgangssituation... 81
6.2 Erläuterung des Vorhabens... 86
6.3 Ablauf der Untersuchung... 86
6.4. Erstellung des Prozessmodells... 87
6.4.1 Die Anforderung der Medikamentenbecher... 87
6.4.2 Die Verwendung der Medikamentenbecher... 87
6.4.3 Die Entsorgung der Medikamentenbecher... 88
6.5 Datenerfassung... 88
6.6 Weiteres Vorgehen... 89
6.7 Bewertung des Vorhabens... 89
6.7.1 Ökonomische Betrachtung... 89
6.7.2 Ökologische Betrachtung... 91
6.7.3 Sonstige Besonderheiten... 91
6.7.4 Gesamtbewertung...
92
7. Schlussbetrachtung... 93
7.1 Fazit...
93
7.2 Ausblick... 95
8. Anhang... 97
Anhang 1: Prozessmodell Einweg-Medikamentenbecher ... 97
Anhang 2: Prozessmodell Mehrweg-Medikamentenbecher...101
Anhang 3: Übersicht der Tätigkeiten und Maßgrößen...106
Anhang 4: Fragebogen Einweg-Medikamentenbecher...107
Anhang 5: Fragebogen Mehrweg-Medikamentenbecher...117
9. Literaturverzeichnis...124

IV
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
Abb. 1: Krankhäuser im Spannungsfeld...2
Abb. 2: Nachhaltigkeitsdreieck...8
Abb. 3: Fallgruppenbildung... 14
Abb. 4: DRG-Code... 17
Abb. 5: Prozessmodul... 30
Abb. 6: Beispiel zur Prozesshierarchie... 31
Abb. 7: Bausteine des Prozessmanagements... 32
Abb. 8: Prozessweg... 34
Abb. 9: Schematische Darstellung eines Ablaufdiagramms... 35
Abb. 10: Aufbau der Voll- und Prozesskostenrechnung... 43
Abb. 11: Einsatzmöglichkeit der Prozesskostenrechnung... 49
Abb. 12: Schritte der Prozesskostenrechnung... 56
Abb. 13:
Bildung eines Hauptprozesses... 59
Abb. 14: Bausteine des Flussmanagements... 78

V
TABELLENVERZEICHNIS
Tab. 1:
MDC-Liste... 15
Tab. 2: Gegenüberstellung activity-based costing und Prozesskostenrechnung... 42
Tab. 3: Tätigkeitskatalog... 55
Tab. 4:
Teilprozesse... 58
Tab. 5: Beispiel Prozessgrößen und ­mengen... 61
Tab. 6:
Beispiel Hierarchietabelle... 64
Tab. 7:
Beispiel Teilprozesskosten der Kostenstelle Einkauf... 65
Tab. 8: Beispiel Umlage lmn- Kosten... 66
Tab. 9: Beispiel Teilprozesskostensätze... 67
Tab. 10:
Beispiel Ermittlung Hauptprozesskostensatz... 68

VI
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
ABC
Acitvity Based Costing
AR-DRG
Australien Diagnosis Related Group
BDI
Bundesverband der Deutschen Industrie e.V.
BIP Bruttoinlandsprodukt
BMU Bundesumweltministerium
CC
Complication und Comorbidity
CCL
Complication und Comorbidity Level
CM CaseMix
CMI
Case Mix Index
DIN EN ISO 9000:2000 Deutsche Industrie Norm/Euro Norm/International Standart
Organisation, Normenreihe 9000 des Jahres 2000.
DKG Deutsche
Krankenhausgesellschaft
DRG
Diagnosis Related Group
DSD
Duales System Deutschland
EFQM
European Foundation for Quality Management
G-DRG
German Diagnosis Related Group
GKV
Spitzenverbände der Krankenkassen
HNO
Hals, Nasen, Ohren
IBL
innerbetriebliche Leistungsverrechung
KHBV
Krankenhausbuchführungsverordung
KHG
Krankenhausgesetz
Lmi
leistungsmengeninduziert
Lmn leistungsmengenneutral
MDC
Major Diagnostic Categories
PET Polyethylenterephtalat
PKV
Verband der Privaten Krankenversicherung
SGB Sozialgesetzbuch
UN-Organisationen
United Nations Organisationen
VPD-Diagrammen
Vierdimensionale Prozess ­ Darstellung
VUV
vereinfachtes Umlage Verfahren
WWF
World Wide Fund For Nature

1
1. Einleitung
1.1 Lage der Krankenhäuser in Deutschland
Das Gesundheitswesen rückt seit einigen Jahren zunehmend in den Mittelpunkt des
öffentlichen Interesses: Kostenexplosion, Krise im Gesundheitswesen, Reformen,
Zweiklassenmedizin, alternde Gesellschaft, steigende Sozialabgaben usw. sind The-
men, die in der Öffentlichkeit diskutiert werden. Auch finanziell nimmt der Gesundheits-
sektor in unserer Gesellschaft eine bedeutende Stellung ein. Jeder Bürger Deutsch-
lands nahm theoretisch im Jahr 2001 Gesundheitsleistungen im Wert von 2740 Euro,
80 Euro mehr als im Vorjahr, in Anspruch
1
. Ausgaben von 225,9 Mrd. Euro wurden
getätigt, was 10,9 % des BIP darstellt (Stand 2001)
2
. Die Ausgaben im Gesundheits-
sektor steigen kontinuierlich. Zwischen 1992 und 2001 lag der Anstieg bei 38,5% was
deutlich über der BIP Steigerungsrate (mit 28,4%) liegt
3
. Dies veranlasst den Gesetz-
geber zum Handeln. Mit Hilfe zahlreicher Reformen wird versucht die Kosten im Ge-
sundheitswesen einzudämmen.
Krankenhäuser sind dabei meist ein Hauptpunkt der Betrachtung, denn ihnen kann
beinahe ein Drittel der Gesundheitsausgaben zugeschrieben werden, welche sich im
Jahre 2001 auf rund 62 Mrd. Euro beliefen
4
. Unter Krankenhäusern werden, gemäß §2
Abs. 1 KHG, Einrichtungen subsumiert, in welchen durch ärztliche und pflegerische
Leistungen die Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten oder körperlichen
Schäden sowie Unterbringung und Versorgung der betroffenen Personen stattfindet.
Der Krankenhaussektor ist somit ein Bereich des Gesundheitswesens, dem große Be-
deutung zukommt und ein Ansatzpunkt für Kosteneinsparungen bietet.
Kosteneinsparungen verlangt der Staat, optimale Versorgung die Patienten. Nach
Wunsch des Managements soll das Krankenhaus in jeglichen Bereichen gut dastehen
und sich positiv von der Konkurrenz abheben. Kapitalgeber wollen, dass mit ihrem
Geld das maximal Mögliche erreicht wird. Arbeitnehmer verlangen angenehme Ar-
beitsbedingungen und gute Bezahlung. Dies stellt nur eine Auswahl der Anspruchs-
gruppen und Ansprüche dar, denen Krankenhäuser gegenüber stehen. Diese befinden
1
Vgl. http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesugra3.htm, 9.6.2003.
2
Vgl. http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesugra6.htm, 9.6.2003.
3
Vgl. http://www.dkgev.de/1_pol/pol-2003_RS-131_Gesundheitsausgabenrechnung2003,
9.6.2003.
4
Vgl. http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab6.htm, 9.6.2003.

2
sich in einem Spannungsfeld verschiedenster Interessen, wie in Abb. 1 schematisch
dargestellt wird.
Abb.1: Krankenhäuser im Spannungsfeld
Quelle: Eigene Darstellungen in Anlehnung an Straub, S. (2002), S. 20.
Es wird von Krankenhäusern erwartet den Anforderungen der dargestellten An-
spruchsgruppen nachzukommen. In diesem Geflecht von Forderungen, welche sich
sowohl auf ökonomische als auch auf ökologische und soziale Bereiche beziehen,
muss ein Krankenhaus bestehen und sich im aufkommenden Wettbewerb positionie-
ren. Zur Entstehung des Wettbewerbs trägt besonders das neue Finanzierungssystem
bei
5
. Mit diesem beginnt eine neue Ära für Krankenhäuser. Es entsteht zunehmend ein
ökonomischer und politischer Druck auf dem Gesundheitsmarkt. Die Krankenhäuser
sind gezwungen ihre Wirtschaftlichkeitsreserven zu erkennen und auszuschöpfen, um
dem Kosten- und Konkurrenzdruck standhalten zu können.
Für die Krankenhäuser bedeutet dies, dass sie sich in zunehmendem Maße mit markt-
wirtschaftlichen Mechanismen und neuen Hilfsmitteln zur Unterstützung der betriebs-
wirtschaftlichen Planung, Steuerung und Kontrolle vertraut machen müssen. Stärken
und Schwächen müssen analysiert und gegebenenfalls Maßnahmen ergriffen werden.
Im Vergleich zu Krankenhäusern sind Unternehmen schon seit langem einem Wettbe-
werb ausgesetzt. Ökonomisches Handeln und somit auch Kosten- und Erlösrechungen
sind dabei unabdingbare Bestandteile, um ein Fortbestehen zu sichern. Krankenhäuser
mussten sich bisher aufgrund der Finanzierungsstruktur derartigen Themen nicht wid-
men, doch dies wird in Zukunft unumgänglich sein.
5
Kautz, H. (2003), S. 9.
Management
Lieferanten
Staat und
Öffentlichkeit
Mitbewerber
Arbeitnehmer
Kapitalgeber
Träger
Krankenhaus
Kunden

3
Auch Themen wie nachhaltiges Wirtschaften, Umweltschutz und der Aufbau eines po-
sitiven Images müssen von Krankenhäusern, um auf dem Markt bleiben zu können,
beachtet und umgesetzt werden.
Hintergrund der Situation im Krankenhauswesen ist die Tatsache, dass versucht wird
Kosten einzusparen. Dies geschah bisher hauptsächlich durch Reduktion im
Personalbereich. Doch dass dies nicht länger eine erfolgsversprechende Maßnahme
sein kann zeigt sich an überarbeitetem Personal, Probleme entsprechend qualifiziertes
Personal zu finden und zu halten, sowie Behandlungsfehlern. Es stellt sich die Frage,
in welchen anderen Bereichen Kosten eingespart werden können ohne die Qualität
herabzusetzen. Der Versuch Kosten zu reduzieren, am Markt dem Wettbewerb stand
zu halten und der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften nachzukommen, ließe
sich realisieren, indem mit Umweltschutz Kosten eingespart werden könnten. Ob und
mit welchen Methoden dies möglich ist, ist jedoch fraglich und wird unter Anderem im
Folgenden diskutiert.
1.2 Zielsetzung der Arbeit
Die folgende Arbeit stellt die Prozesskostenrechnung im Kontext der Forderung nach
nachhaltigem Wirtschaften und des neuen Finanzierungssystems in Deutschland dar.
Es wird detaillierter auf die Prozesskostenrechnung eingegangen und das mit ihr in
Verbindung stehenden Prozessmanagement. Es wird dabei der jetzige Stand der For-
schung wird dargestellt und der Frage nachgegangen, ob eine Übertragbarkeit dieser
Kostenrechnungsmethode auf Krankenhäuser besteht. Insbesondere findet eine Be-
trachtung der Prozesskostenrechung in Zusammenhang mit dem in Deutschland neu
eingeführten Finanzierungssystem, welches in Grundzügen ebenfalls aufgezeigt wird,
statt. Es wird dargelegt, inwiefern die Prozesskostenrechnung dazu beitragen kann, die
Kosten so zu ermitteln, dass sie die zu einer Behandlung notwendigen kostenverursa-
chenden Leistungen beinhaltet.
Eine der Forderungen, welche in Zukunft zunehmend an Bedeutung gewinnt, ist das
nachhaltige Wirtschaften, welches ebenfalls thematisiert wird. Es stellt sich bei dieser
Bezeichnung die Frage, was genau sich dahinter verbirgt, welche Forderungen sich
daraus ableiten lassen und inwiefern diese dann überhaupt auf Krankenhäuser über-
tragen werden können. Es wird versucht Antworten zu diesen Fragen zu erlangen.

4
Die Thematik des nachhaltigen Wirtschaftens wird anschließend mit der Prozesskos-
tenrechnung in Verbindung gebracht bzw. es wird dargestellt, inwiefern diese dazu
beitragen kann den Ansprüchen, die sich aus der Forderung nach nachhaltigem Wirt-
schaften ergeben, nachzukommen und den Grad der Erfüllung dieser darzustellen.
Auch betrachtet wird, inwiefern sich die Prozesskostenrechnung dazu eignet, Kosten-
einsparungen durch Umweltschutzmaßnahmen zu erreichen. Ob dies überhaupt mög-
lich ist, und inwiefern die Prozesskostenrechnung zur Berechnung dessen angewendet
werden kann, ist ein weiterer Aspekt, der im Folgenden beleuchtet wird.
Als Ergänzung findet dann noch eine Darstellung der Flusskostenrechnung statt, um
die Frage zu beantworten, ob diese eher mit nachhaltigem Wirtschaften in Verbindung
gebracht werden kann.
Zum Abschluss wird anhand eines konkreten Prozesses eines Klinikums dargelegt, wie
die Umsetzung der Prozesskostenrechnung zur Berechnung von Kosteneinsparungen
durch Umweltschutzmaßnahmen realisiert werden kann. Dabei wird der Prozess der
Verwendung von Mehrweg- anstatt Einwegmedikamentenbechern betrachtet. Es findet
in diesem Zusammenhang eine praktische Umsetzung der zuvor theoretisch darge-
stellten Thematik anhand eines konkreten Beispiels statt.
1.3 Aufbau der Arbeit
Zu Beginn der Arbeit wird dargestellt, welchen Herausforderungen sich Krankenhäuser
stellen müssen. Im 1. Teil des 2. Kapitels wird dabei auf das nachhaltige Wirtschaften
eingegangen. Es wird der Begriff und dessen Entstehung erläutert, sowie das Modell
des Nachhaltigkeitsdreiecks und die daraus resultierenden Anforderungen, auch im
Bezug auf Krankenhäuser.
Danach (Kapitel 2.2) wird das in Deutschland neu eingeführte Finanzierungssystem
der Krankenhäuser dargestellt. Die einzelnen Schritte, welche in jedem Krankenhaus
vollzogen werden müssen, um die erbrachte Leistung darzustellen, wonach sich dann
auch die Bezahlung durch die Krankenkassen richtet, werden erläutert. Auch die Ent-
wicklung und Umsetzung des Finanzierungssystems in Deutschland wird dargestellt. In
diesem Kontext wird ebenfalls dargelegt, wie Krankenhäuser ihre Kosten der Leis-
tungserbringung durch die Vollkostenrechnung kalkulieren können. Da die Preise in

5
diesem System vorgegeben sind, können nur noch Kosten als Handlungsparameter
dienen.
In Kapitel 2.3 wird Umweltschutz im Krankenhaus thematisiert. Dabei wird allgemein
auf die Kostenstruktur in Krankenhäusern eingegangen und im speziellen auf die Mög-
lichkeit Kosten durch Umweltschutzmaßnahmen zu reduzieren.
Kapitel 3 beinhaltet eine Darstellung des Prozessmanagements. In einem einleitenden
Kapitel wird dabei auf die Grundlagen und Begriffsbestimmung eingegangen (Kapitel
3.1). Anschließend, in Kapitel 3.2, wird dargelegt, wie vorzugehen ist, wenn das Pro-
zessmanagement Anwendung findet. In Kapitel 3.3 werden dann die Probleme, welche
bei der Anwendung des Prozessmanagements in Krankenhäusern entstehen können,
dargelegt. Kapitel 3.4 beschäftigt sich abschließend damit, inwieweit zwischen Pro-
zessmanagement und Prozesskostenrechnung ein Zusammenhang besteht.
Daran anschließend findet in Kapitel 4 eine detaillierte Darstellung der Prozesskosten-
rechnung statt. Die Entstehung dieser und die Verbindung zur klassischen Vollkosten-
rechung wird zu Beginn (Kapitel 4.1) dargestellt.
In Kapitel 4.2 werden die Grundlagen sowie die Besonderheiten und Ziele der Pro-
zesskostenrechnung erläutert. Darauf aufbauend findet eine Erläuterung statt, in wel-
chen Bereichen die Anwendung der Prozesskostenrechnung möglich und sinnvoll ist.
Betrachtet werden dabei sowohl Unternehmen als auch Krankenhäuser.
In einem weiteren Kapitel (4.4) wird detailliert dargestellt, wie bei der Umsetzung der
Prozesskostenrechnung vorgegangen werden muss. Dabei werden nicht nur die ein-
zelnen Schritte dargelegt, sondern auch genau deren exakter Inhalt. Durch Rechenbei-
spiele wird dabei das Erläuterte vereinfacht dargestellt. Kapitel 4.5 betrachtet dann die
Prozesskostenrechnung kritisch und erklärt die Vor- und Nachteile dieser Kostenrech-
nungsmethode. Nach der umfassenden Darstellung der Prozesskostenrechnung wird
diese in Kapitel 4.6 in Verbindung mit dem neuen Finanzierungssystem der Kranken-
häuser betrachtet und im Anschluss daran im Zusammenhang mit der Forderung nach
nachhaltigem Wirtschaften (Kapitel 4.7).
In Kapitel 5 wird kurz die Thematik der Flusskostenrechnung als eine Modifikation der
Prozesskostenrechnung aufgegriffen. Nach einer allgemeinen Darstellung zu Beginn
werden der Flusskostenrechung vorgelagerte Stufen, das Flussmanagement und die
Flussmodellierung (Kapitel 5.2 und 5.3) aufgezeigt. In Kapitel 5.4 findet dann eine Be-
schreibung des Vorgehens der Kostenrechnung nach dieser Methode statt. Hiernach
(Kapitel 5.5) wird dann die mit der Flusskostenrechnung zusammenhängende Flussor-

6
ganisation kurz betrachtet. Abschließend wird erläutert, inwiefern die Flusskostenrech-
nung in Verbindung mit der Forderung nach nachhaltigem Wirtschaften gebracht wer-
den kann.
Im letzten Kapitel der Arbeit findet eine Umsetzung des zuvor theoretisch Dargelegten
in einem Klinikum statt. Die Situation (Einführung von Mehrwegmedikamentenbecher
statt Einweg) wird beleuchtet, bevor dann das Vorhaben in Kapitel 6.2, sowie der Ab-
lauf der Untersuchung im folgenden Abschnitt (6.3) dargestellt wird. Kapitel 6.4 legt
dar, wie das Prozessmodell entstand, wonach sich dann auch die Datenerfassung, wie
sie in Kapitel 6.5 verdeutlicht wird, richtet. Welche weiteren Schritte zu tätigen sind
zeigt Kapitel 6.6 auf. Zum Abschluss findet eine Bewertung des Vorhabens anhand
verschiedener Kriterien statt (Kapitel 6.7).
Beendet wird die Arbeit mit einer Zusammenfassung (Kapitel 7.1) des zuvor praktisch
und theoretisch Dargelegten. Aussagen über mögliche zukünftige das Thema betref-
fende Entwicklungen und Perspektiven werden in Kapitel 7.2 getroffen.
2. Neue Herausforderungen an die Krankenhäuser
2.1 Nachhaltiges Wirtschaften ­ auch ein Thema für Krankenhäuser
2.1.1 Begriffsbestimmung
Nachhaltiges Wirtschaften ist eine Bezeichnung die häufig verwendet wird, dessen
inhaltliche Bedeutung sich jedoch nicht auf den ersten Blick erschließen lässt. Der Beg-
riff ,,Wirtschaften" findet auch umgangssprachlich häufig Verwendung und kann defi-
niert werden als das planvolle Einsetzen von vorhandenen (finanziellen) Mitteln, um
einen möglichst hohen Nutzen zu erreichen
6
.
Nun stellt sich die Frage, wie damit in Zusammenhang ,,Nachhaltigkeit" gebracht wird
bzw. was darunter überhaupt zu verstehen ist und inwiefern diese allgemeine Forde-
rung auch für Krankenhäuser von Bedeutung ist. Eine einheitliche Definition der Nach-
haltigkeit existiert bisher noch nicht. Das Ziel der Nachhaltigkeit kann jedoch ganz all-
gemein bestimmt werden, als Anweisung so zu handeln, dass langfristig möglichst we-
6
Vgl. Encarta Enzyklopädie (2003).

7
nig negative Wirkungen auf Ökosysteme, Wirtschaft und Gesellschaft ausgehen
7
.
Nachhaltiges Wirtschaften ist demgemäß dann das planvolle Einsetzen von Mitteln, so
dass eine maximaler Nutzen und möglichst wenige negative Wirkungen entstehen.
2.1.2 Entwicklung des Nachhaltigkeitskonzepts
Der Begriff ,,Nachhaltigkeit" kam im 17. Jahrhundert in der Forstwirtschaft erstmals auf.
Dabei bestand das Prinzip der Nachhaltigkeit darin, nur so viel Holz in einem Zeitraum
zu schlagen, wie auch in diesem Zeitraum nachwachsen kann
8
. Die durch die Weiter-
entwicklung der Menschen und ihrer Systeme entstandenen Probleme wurden nach
und nach von verschiedenen Gremien und Personen thematisiert, woraus sich das
Nachhaltigkeitskonzept entwickelte. Die hauptsächlich zur Entstehung des Konzepts
beitragenden Meilensteine werden im Folgenden kurz dargestellt.
Erstmals entstand 1972 ein Bericht des Club of Rome. ,,Grenzen des Wachstums" von
Meadows et. al. Darin wurde die Welt als Ganzes gesehen und Wechselwirkungen
zwischen Bevölkerung, Ressourcen, Umweltzerstörung usw. berücksichtigt und Zu-
kunftssimulationen durchgeführt
9
. Die Gefahr der Selbstzerstörung wurde hierin das
erste Mal thematisiert. Im Jahre 1980 fand dann die "International Union for the Con-
servation of Nature", in Kooperation verschiedener UN-Organisationen mit dem WWF,
statt. Dabei wurde der Begriff ,,Sustainable Developement" eingeführt und Umwelter-
haltungsziele festgelegt
10
. Sieben Jahre später entstand der Bericht der sog. Brundt-
land-Komission. Dabei fand eine Ausweitung des Konzepts der Nachhaltigkeit, welche
bisher hauptsächlich unter ökologischen Gesichtspunkten gesehen wurde, statt
11
. Es
wurden ökologische, ökonomische und soziale Probleme darin in Zusammenhang ge-
stellt. Der Weltklimagipfel in Rio de Janeiro 1992 konkretisierte dann die nachhaltige
Entwicklung als Leitbild und die Agenda 21 wurde erstellt. Hierbei handelt es sich um
ein Aktionsprogramm zur Umsetzung des Prinzips der Nachhaltigkeit. Seit diesem
Zeitpunkt ist die nachhaltige Entwicklung ein neues Leitbild der Gesellschafts- und
Umweltpolitik
12
. Im Jahre 1994 wurde dann versucht, die bisher abstrakten Ansätze der
Agenda 21 in der Enquete-Kommission ,,Schutz des Menschen und der Umwelt" zu
7
Vgl. Schröder, W. (2002), S. 21.
8
Vgl. http://www.bmu.de/sachthemen/entwicklungen/ne_als_handlungsauträge.php,
16.12.2002.
9
Vgl. http://www.nachhaltigkeit.aachener-stiftung.de, 28.4.2003.
10
Vgl. Barbian, D. (2000), S. 14.
11
Vgl. Barbian, D. (2000), S. 14.
12
Vgl. Barbian, D. (2000), S. 1.

8
operationalisieren
13
. Dabei wurden die drei Dimensionen ,,Ökologie, Ökonomie und
Soziales" der Nachhaltigkeit herausgearbeitet und die Gleichwertigkeit dieser betont.
1998 wurde hierauf vom Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsi-
cherheit ein umweltpolitisches Schwerpunktprogramm entworfen, welches Strategien
für eine nachhaltige Entwicklung in Deutschland darlegt. Beim Umweltgipfel für nach-
haltige Entwicklung in Johannesburg 2002 war schließlich das Ziel, konkrete Aktions-
pläne zu erstellen, wobei zu einzelnen Themengebiete definiert wurde, was innerhalb
dieser angestrebt werden soll.
2.1.3 Konkretisierung der Nachhaltigkeit auf Basis des Nachhaltigkeitsdreiecks
Die drei Dimensionen der Nachhaltigkeit, wie sie von der Enquete-Kommission hervor-
gehoben wurden, werden im sog. Nachhaltigkeitsdreieck, welches die drei Pole ,,Öko-
nomie, Ökologie, Soziales" vereinigt, dargestellt. (Vgl. Abb. 2).
Abb. 2: Nachhaltigkeitsdreieck
Quelle: Eigene Darstellungen.
Für die einzelnen Dimensionen, auch Säulen genannt, wurden von der Enquete-
Kommission
14
Ziele vorgeschlagen, welche nun kurz dargestellt werden.
In der ökologischen Dimension werden Regeln zum Umgang mit der Natur festgelegt.
Bei erneuerbaren Ressourcen soll die Abbaurate dieser nicht höher sein als deren Re-
generationsrate. Nichterneuerbare Ressourcen sollen nur so weit genutzt werden, wie
ein physisch oder funktionell gleichwertiger Ersatz gefunden werden kann. Das Ein-
bringen von Stoffen in die Umwelt soll sich danach ausrichten, inwieweit die Umwelt-
medien belastbar sind. Die Zeitdauer, in der Stoffe in die Umwelt eingebracht werden,
soll sich nach dem Reaktionsvermögen der Umwelt richten, also wie lange diese zum
13
Vgl. future e.V. (2000), S. 4.
14
Vgl. Enquete-Kommission (1994).
Ökonomie
Ökologie
Soziales
Nach-
haltigkeit

9
Abbau der zugeführten Stoffe benötigt. Eine weitere Forderung, welche sich aus der
ökologischen Dimension ergibt, ist die Vermeidung von Gefahren und unvertretbaren
Risiken.
Die ökonomische Dimension der Nachhaltigkeit zielt gemäß der Enquete-Kommission
darauf ab, Bedingungen für ein möglichst gutes Versorgungsniveau zu erzeugen und
dies auch zu erhalten. Um ein solches zu realisieren, stellt die Kommission die folgen-
den Bedingungen auf: Das ökonomische System soll individuelle und gesellschaftliche
Bedürfnisse effizient befriedigen, Preise sollen Lenkungsfunktion auf Märkten wahr-
nehmen, Rahmenbedingungen des Wettbewerbs sind so zu gestalten, dass funktions-
fähige Märkte entstehen, Anregungen zu Innovationen sollen entstehen, der Wandel
der Gesellschaft soll, entsprechend den Erfordernissen, gefördert und die Leistungsfä-
higkeit der Gesellschaft erhalten werden.
Die Enquete-Kommission legt auch fest, welche Ziele unter der sozialen Dimension
subsumiert werden. Die Menschenwürde und die freie Persönlichkeitsentfaltung soll
durch den Rechtsstaat gewährleistet werden. Jedes Mitglied erhält, entsprechend der
geleisteten Beiträge und der Bedürftigkeit, Leistungen der solidarischen Gemeinschaft.
Aber es ist auch jedes Mitglied verpflichtet einen Beitrag zu leisten. Ebenfalls wird
durch die Enquete-Kommission dargelegt, dass soziale Sicherungssysteme nur wach-
sen können, wenn das wirtschaftliche Leistungspotential steigt und dass das vorhan-
dene Leistungspotential für künftige Generationen erhalten werden soll.
2.1.4 Anforderungen gemäß den Dimensionen
Bei der Auseinandersetzung mit den Nachhaltigkeitsdimensionen wird deutlich, dass
darin eine große Anzahl unterschiedlicher Ansprüche an die Gesellschaft und somit
auch Betriebe verbunden sind. Im Folgenden werden nun die einzelnen Anforderungen
an Betriebe nach Nachhaltigkeitsdimensionen differenziert, betrachtet und dabei im
Speziellen auf die Übertragbarkeit der Anforderungen auf Krankenhäuser eingegan-
gen.
Unter Anforderungen, welche sich aus der ökologischen Dimension ergeben, werden
im Allgemeinen alle Forderungen an den betrieblichen Umweltschutz und die Umset-
zung dessen verstanden. Genauer betrachtet sollte mit Ressourcen und dem Ökosys-
tem verantwortungsvoll umgegangen werden, die Umweltbelastung und Stoffeinträge

10
in die Umwelt reduziert und eine umweltverträgliche Produktpolitik realisiert werden
15
.
Eine Hauptanforderung hierbei ist es, die absoluten Umwelteinwirkungen zu reduzie-
ren, denn eine vollkommene Vermeidung ist meist nicht realisierbar, aber eine unter
den gegebenen Rahmenbedingungen maximale Verringerung dieser sollte angestrebt
werden
16
.
Ausgenommen der umweltverträglichen Produktpolitik, da keine Produkte im üblichen
Sinne hergestellt werden, können all diese Anforderungen auf Krankenhäuser übertra-
gen werden. Auch Krankenhäuser können beispielsweise regenerative Energien nut-
zen (Solaranlagen), Umweltbelastungen reduzieren (z. B. durch Verwendung recycling-
fähiger Produkte, Wasserschmutzung durch unnötiges Desinfizieren reduzieren usw.).
Zur Beurteilung inwieweit ein Unternehmen den Anforderungen im ökologischen Be-
reich nachkommt kann die Öko-Effektivität, auch Umweltwirkung genannt, angewendet
werden
17
. Diese misst, wie gut das angestrebte Ziel, die Minimierung der Umweltwir-
kung, auch tatsächlich erreicht wurde. Die Feststellung der Öko-Effektivität kann sich
aber in einigen Fällen durchaus als schwierig erweisen, wenn beispielsweise die Wir-
kung einer umweltentlastenden Maßnahme von unterschiedlichen Personengruppen
verschieden bewertet wird oder Zielkonflikte bestehen, was die tatsächliche Wirkung
der Maßnahme angeht. Auch in Krankenhäusern kann, analog zu anderen Betrieben,
die Öko-Effektivität gemessen werden, hierbei haben krankenhausspezifische Tatbe-
stände keinerlei Auswirkung.
In der sozialen Dimension sind die Anforderungen sehr vielfältig. Sie können jedoch
auf drei Gebiete reduziert werden. Dies sind die Berücksichtigung von Arbeitnehmerin-
teressen (Ausbildungsplätze, Gleichberechtigung, Mitbestimmung, Schutz von Minder-
heiten, Arbeitssicherung u.a.), das Tragen von gesellschaftlicher Verantwortung und in
besonderem Maße die Beachtung von sozialen Aspekten bei der Materialbeschaffung
(Herstellung mit Kinderarbeit, Sklaverei usw.)
18
. Als sozial effektiv wird ein Unterneh-
men dann bezeichnet, wenn es positive soziale Wirkungen auslöst und negative redu-
ziert hat. Gemessen werden kann dies durch die sog. Sozial-Effektivität, welche den
Grad der Sozialverträglichkeit wieder geben soll und darstellt, in welchem Maße sozia-
le Anliegen wirksam erfüllt wurden
19
. Allerdings existiert hierfür noch keine genaue De-
15
Vgl. BMU/BDI (2002), S. 7.
16
Vgl. Loew, T. (2002), S. 2.
17
Vgl. BMU/BDI (2002), S. 7.
18
Vgl. Loew, T. (2002), S. 5.
19
Vgl. BMU/BDI (2002), S. 8.

11
finition, und auch Kriterien zur Operationalisierung sind bisher noch nicht festgelegt
worden
20
.
All diese Faktoren haben ebenfalls für Krankenhäuser Gültigkeit. Die gesellschaftliche
Verantwortung ist jedoch für den Krankenhaussektor, da dieser schon an sich eine der
Gesellschaft gegenüber verantwortliche Aufgabe erfüllt, nicht mit den üblichen Inhalten
wie lokales Engagement, Sponsoring u.ä. zu füllen. Das Tragen von gesellschaftlicher
Verantwortung stellt keine neue Anforderung gemäß der Nachhaltigkeitstheorie an
Krankenhäuser dar, denn deren Existenz beruht auf der Erfüllung einer gesellschaftli-
chen Aufgabe.
Im üblichen Verständnis wird unter ökonomischen Anforderungen die Steigerung des
Unternehmenswertes und die Rentabilität verstanden. Unter dem Gesichtspunkt der
Nachhaltigkeit kann unter der Herausforderung der ökonomischen Dimension die öko-
nomische Gestaltung des Umwelt- und Sozialmanagements gesehen werden. Bewer-
tet werden kann dies mit Hilfe der Effizienz
21
. Diese gibt das Verhältnis von erwünsch-
ten und unerwünschten Wirkungen wieder. Neben der ökonomischen Effizienz, welche
in monetären Größen und Rentabilitätskennzahlen gemessen wird, muss diese, um
gemäß des Nachhaltigkeitsdreiecks bewertet zu werden, um zwei weitere Effizienzar-
ten, die Öko- und Sozial-Effizienz, ergänzt werden.
Unter der Öko-Effizienz wird die ökonomisch-ökologische Effizienz verstanden. Sie gibt
das Verhältnis von einer ökonomischen Wertschöpfung zu einer ökologischen Größe,
der Schadschöpfung wieder. Wertschöpfung wird in diesem Kontext im betrieblichen
Sinne verstanden, als der Produktionswert einer Periode abzüglich von anderen emp-
fangenen Vorleistungen
22
. Die Schadschöpfung ist die Summe aller Umweltbelastun-
gen, welche sich direkt oder indirekt aus einer Aktivität oder einer Leistungserstellung
ergeben
23
.
Die Sozial-Effizienz gibt, vergleichbar mit der Öko-Effizienz, das Verhältnis zwischen
der ökonomischen Wertschöpfung und dem sozialen Schaden wieder. Zum sozialen
Schaden zählen alle negativen sozialen Auswirkungen, welche sich aus den Vorgän-
gen der Leistungserstellung ergeben.
20
Vgl. BMU/BDI (2002), S. 8.
21
Vgl. BMU/BDI (2002), S. 9.
22
Vgl. Rürup, B. (1995), S. 291.
23
Vgl. BMU/BDI (2002), S. 9.

12
Wird dieser genannten Interpretation der Nachhaltigkeitsanforderung aus der ökonomi-
schen Dimension nachgegangen, ist eine Übertragung auf Krankenhäuser möglich,
denn auch sie können der Anforderung, das Umwelt- und Sozialmanagement ökono-
misch zu gestalten, nachkommen. Jedoch ist die Bewertung, inwiefern diese Anforde-
rung erfüllt wird, nur sehr eingeschränkt realisierbar. Während die Beurteilung der öko-
logischen Schadschöpfung wie verbrauchte Energie oder Abfallmengen und auch der
soziale Schaden, welcher beispielsweise in Personalunfällen oder Krankheitstagen
festgemacht werden kann, auch im Krankenhaus durch vorliegende oder ermittelbare
Werte darstellbar ist, zeigt sich die Ermittlung der Wertschöpfung als sehr problema-
tisch. Bei Krankenhausleistungen handelt es sich um Dienstleistungen, welche eine
Reihe von Besonderheiten mit sich bringen: Dienstleistungen sind immateriell, nicht
lager- und transportfähig, die Präsenz des Kunden ist bei der Leistungserstellung not-
wendig, und dieser trägt auch selbst zu Leistungserstellung bei. Auch sind die im Kran-
kenhaus erbrachten Leistungen durch die Individualität der Leistungsproduzenten und
­ konsumenten sehr heterogen
24
, woraus die Problematik der Leistungsbewertung
ersichtlich wird. Die eigentliche Leistung eines Krankenhauses besteht hauptsächlich in
der Verbesserung des Gesundheitszustandes der Patienten, in der Bereithaltung von
Kapazitäten, um eine optionale Nachfrage zu befriedigen
25
und in Nebenleistungen wie
Forschung, Lehre, ambulante Versorgung usw.. Hierfür einen quantitativen Wert fest-
zumachen, dürfte kaum möglich sein. Somit können Krankenhäuser den Anforderun-
gen gemäß der ökonomischen Dimension zwar nachkommen, jedoch ist eine Bewer-
tung dieser mit Hilfe der Effizienz nicht möglich. Aber schon aus Eigeninteresse der
Krankenhäuser liegt es nahe, dass die Umsetzung von Umwelt- und Sozialmanage-
ment möglichst ökonomisch erfolgen soll, denn in Zeiten knapper finanzieller Mittel im
Gesundheitssektor sollten alle Maßnahmen ökonomisch sinnvoll gestaltet werden.
Andere Autoren
26
verstehen unter den ökonomischen Anforderungen konkretere Vor-
haben, wie ein Einkommen der Mitarbeiter, entsprechend deren Beitrag zur Wert-
schöpfung, die Bedürfnisorientierung, eine langfristige Ausrichtung der Unternehmens-
strategien ebenso wie die Übernahme von regionaler und globaler Verantwortung.
Bei dieser engeren Interpretation der ökonomischen Nachhaltigkeitsanforderung sind
beinahe alle Forderungen auch auf den Krankenhaussektor übertragbar. Nur hat nicht
jedes Krankenhaus immer die Möglichkeit die Arbeit der Einzelnen entsprechend des
24
Vgl. Kaltenbach, T. (1993), S. 46 f.
25
Vgl. Breyer, F./Zweifel, P. (1997), S. 327.
26
Vgl. future e.V. (2000), S. 16.

13
Wertschöpfungsbeitrags zu entlohnen, da dieser, wie zuvor beschrieben, schwer fest-
stellbar ist und aber auch die Entlohnung, je nach Rechtsform, an gesetzliche Vor-
schriften gebunden sein kann. Den anderen Anforderungen kann aber auch in Kran-
kenhäusern nachgekommen werden. Die Bedürfnisorientierung zum Beispiel, sollte in
einem Krankenhaus ohnehin als Selbstverständlichkeit gelten, ebenso wie die langfris-
tige Orientierung, um den Fortbestand in Zukunft zu sichern und dem Versorgungsauf-
trag gemäß §108 Nr. 3 SGB V nachzukommen. Unter der regionalen bzw. globalen
Verantwortung kann beispielsweise der Einkauf von regionalen Produkten verstanden
werden oder von Produkten, welche von Unternehmen produziert werden, welche auch
einen Beitrag zur nachhaltigen Entwicklung leisten wollen.
Es zeigt sich also, dass die Anforderungen gemäß den Dimensionen des Nachhaltig-
keitsdreiecks auch für Krankenhäuser Gültigkeit besitzen, wenn auch zum Teil in modi-
fizierter Form. Nachhaltiges Wirtschaften ist, wie dargestellt, eine Anforderung an
Krankenhäuser, derer sie sich nicht aufgrund ihres spezifischen Charakters verschlie-
ßen können. Es gilt auch für Krankenhäuser, diesen Anforderungen nachzukommen
und durch eine nachhaltige Wirtschaftsweise die langfristige Existenz von Mensch und
Umwelt zu ermöglichen.
2.2 Die neue Finanzierungsform der Krankenhäuser
2.2.1 Grundlegende Darstellung des DRG-Systems
Eine besondere Herausforderung an das Krankenhauswesen bringt die Änderung der
Krankenhausfinanzierung mit sich. Das neue Finanzierungssystem wird im Folgenden
kurz dargestellt, um im Verlauf der Arbeit die daraus resultierenden Wirkungen und
Anforderungen, welche sich im jeweiligen Kontext ergeben, erläutern zu können und
die Situation, in welcher sich Krankenhäuser durch die neue Finanzierungsstruktur
befinden, darzustellen.
Das DRG-System ist ein medizinisch-ökonomisches Patientenklassifikationssystem.
DRG steht für ,,diagnosis related groups" und kann übersetzt werden als ,,diagnose
bezogene Gruppen". Das in Deutschland angewandte System wird auch als G-DRG
System bezeichnet, wobei ,,G" für german steht. Es stellt eine Möglichkeit dar, um die
Vielzahl von Patienten, die in einem Krankenhaus behandelt werden, auf eine über-
schaubare Anzahl von aufwandshomogenen Fallgruppen zu reduzieren. Dabei werden
die Patienten nach medizinischen Gesichtspunkten in nach ökonomischem Aufwand

14
vergleichbare Gruppen eingeteilt. Die Entgelte zur Deckung der Kosten, welche die
Behandlung der Patienten verursachen, orientieren sich dabei an der Anzahl der be-
handelten Patienten und deren Gruppenzugehörigkeit, wobei schwierigeren Fällen,
welche auch mehr Ressourcen verbrauchen, ein höheres Entgelt zugeordnet wird.
Gemäß des DRG-Systems müssen in einem ersten Schritt die Behandlungsfälle der
Krankenhäuser zu Fallgruppen zusammengefasst werden. Unter einem Behandlungs-
fall ist dabei der Krankenhausaufenthalt eines Patienten von der Aufnahme bis zur Ent-
lassung oder Verlegung zu verstehen. Diese Fallgruppen sind die Ausgangsbasis für
das neue Vergütungssystem. Ziel der Fallgruppenbildung ist es, Behandlungsfälle mit
ähnlichen klinischen Merkmalen in aufwands- und kostenhomogene Gruppen einzu-
ordnen
27
.
Die Zuordnung von Behandlungsfällen zu einzelnen DRGs erfolgt aufgrund von Haupt-
diagnose und Nebendiagnosen, den getätigten Eingriffen (Operationen oder Interventi-
onen) und Informationen über Alter, Geschlecht, Geburtsgewicht, Transplantationen,
Entlassungsart sowie spezielle Leistungen (Langzeitbeatmung u.ä.). Dabei werden die
für die Einstufung nötigen Daten der medizinischen Dokumentation entnommen
28
. Abb.
3 stellt vereinfacht den Vorgang des Eingruppierens dar.
Abb. 3: Fallgruppenbildung
Quelle: Eigene Darstellungen.
27
Vgl. Roeder, N./Rochell, B./Scheld, H. (2000), S. 689.
28
Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 8.
Patient
CC-Code
sonstige
chirurgisch
MCD-Gruppe
medizinisch
CCL 0 CCL 1 CCL 2 CCL 3 CCL 4
Basis-DRG
CC-Stufe
PCCL A-D, Z
Code
Hauptdiagnose
Nebendiagnose u.a.
Informationen

15
Die erste Stufe der Einordnung von Patienten in Gruppen erfolgt aufgrund der Hauptdi-
agnose, wobei unter Hauptdiagnose der Grund, welcher für die Behandlung und Unter-
suchung des Patienten ausschlaggebend war, verstanden wird. Jedem Behandlungs-
fall wird genau eine Hauptdiagnose zugeordnet. In den G-DRGs sind 25 Hauptdiagno-
segruppen vorzufinden, die hauptsächlich organbezogen definiert wurden. Diese
Hauptdiagnosegruppen entsprechen den MDCs (Major Diagnostic Categories), einem
standardisierten Katalog von Kategorien, welche in Tab. 1 ausschnittsweise dargestellt
sind.
Tab. 1:
MDC-Liste
Hauptdiagnosegruppen
0 A Sonderfälle
1 B Nervensystem
2 C Augenerkrankungen
3 D HNO,
Mund
4 E Atemwege
5 F Kreislaufsystem
6 G Verdauungssystem
7 H Leber, Galle, Pankreas
8 I Bewegungssystem,
Bindegewebe
9 J ...
Quelle: Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 10
.
Im Weiteren findet dann eine Kodierung des Haupteingriffs (z.B. Operation) statt. Dabei
wird unterschieden, ob dieser medizinischen, chirurgischen oder sonstigen Bereichen
zugehört.
Dem
chirurgischen Bereich werden dabei Fälle zugeordnet, bei denen min-
destens ein zur Hauptdiagnose passender und an die Nutzung eines Operationssaales
gebundener operativer Eingriff erbracht wurde
29
. In den medizinischen Bereich werden
die Fälle eingeordnet, welche konservativ behandelt wurden bzw. diejenigen, bei de-
nen keine für die Gruppierung relevanten Prozeduren erbracht wurden
30
. Für diese gibt
es dann spezielle DRGs. Unter ,,sonstige" werden die Fälle zusammengefasst, bei wel-
chen diagnostische oder therapeutische Eingriffe erbracht wurden, die nicht an die
Nutzung von Operationssälen gebunden sind
31
.
Anschließend folgt eine weitere Untergliederung je nach Schweregrad der Erkrankung.
Die Bestimmung des Schweregrades ist von wesentlicher Bedeutung, da Patienten
trotz gleicher Hauptdiagnose und entsprechender Therapie aus verschiedenen Grün-
29
Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 11.
30
Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 11.
31
Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 11.

16
den mehr Aufwand und somit auch mehr Kosten verursachen können, was mittels des
Schweregrades Beachtung findet. Einfluss auf die Zuordnung von Schweregraden ha-
ben die Art und Anzahl der Nebendiagnosen, der Grund der Einweisung, Alter, Ge-
schlecht, spezielle Leistungen, usw., wobei aber zu beachten ist, dass auch nicht jede
Nebendiagnose zu erhöhtem Versorgungsbedarf führt. Um die Zuteilung zu Nebendi-
agnosen möglichst so zu gestalten, dass relevante von unrelevanten Informationen
getrennt werden, wird folgendes Verfahren angewandt: Für die Ermittlung des Schwe-
regrades gibt es eine CC- Liste (Complication und Comorbidity­Liste). Diese erhält
2802 Diagnosecodes (gilt nicht für Säuglinge). Entsprechend den Nebendiagnosen,
welche Komplikationen und andere Zusatzerkrankungen ausdrücken, wird für einen
Behandlungsfall eine Schweregradstufe CCL (Complication und Comorbidity Level)
errechnet. Es existieren fünf Schweregradstufen. Von CCL 0, also keine Begleiterkran-
kungen oder Komplikationen bis zu CCL 4, was bedeutet dass eine sehr schwerwie-
gende Komplikation oder Begleiterkrankung vorliegt. Diese CCLs werden dann an-
schließend gesondert im Verhältnis zur Hauptdiagnose bewertet.
Steht beispielsweise
eine CCL in keinem Zusammenhang mit der Hauptdiagnose, so wird sie auch nicht
bewertet, steht sie in direktem Zusammenhang mit der Hauptdiagnose, so wird sie voll
gewertet. Besteht eine geringe Korrelation zwischen den Werten, so wird die Nebendi-
agnose mit einem geringeren Wert bewertet. Es werden dabei auch Nebendiagnosen,
welche eine hohe Ähnlichkeit aufweisen oder eng miteinander verknüpft sind, aussor-
tiert, um Mehrfachberücksichtigungen zu vermeiden
32
. Die einzelnen CCLs werden für
jeden Behandlungsfall durch den Einsatz einer bestimmten Glättungsformel zu PCCLs
(Patient Clinical Complexety Level). Dabei findet eine Abstufung von A bis D statt. ,,A"
bedeutet, es handelt sich um einen Behandlungsfall mit höchstem Schweregrad. ,,D"
dagegen bedeutet, dass der geringste Schweregrad liegt vor. Des Weiteren wird auch
noch der Buchstabe ,,Z" vergeben, zur Kennzeichnung, dass die DRG nicht weiter un-
tergliedert wurde.
Entsprechend der Hauptdiagnose, der Art des Eingriffs, des Schweregrades wird der
Patient dann in eine
DRG-Gruppe eingeordnet. Die gesamte Zuordnung von Behand-
lungsfällen in Fallgruppen wird Kodierung genannt und erfolgt in der Praxis mit Hilfe
der Grouper-Software. Dabei ist die Zuordnung eines Behandlungsfalles aber eindeu-
tig, d.h. jeder Behandlungsfall wird nur genau einer Fallgruppe zugeordnet. Kann ein
Fall nicht eindeutig zugeordnet werden oder wurde er falsch kodiert, dann kann er in
die sog. Fehler-DRG eingeordnet werden.
32
Vgl. Straub, S. (2002), S. 68.

17
In Abb. 4 wird beispielhaft die Bedeutung eines DRG-Codes dargestellt.
Abb.4: DRG-Code
Quelle: Eigene Darstellungen.
Jeder Fallgruppe ist ein Kosten- bzw. Relativgewicht zugeordnet. Dieses beschreibt
das Verhältnis des durchschnittlichen Ressourcenaufwands des Patienten in einer
Fallgruppe zu einem Standardfall. Diesem Standartfall wird ein Relativgewicht von 1
zugewiesen. Ist beispielsweise einer Fallgruppe ein Relativgewicht von 1,5 zugeordnet,
so wird davon ausgegangen, dass der Ressourcenverbrauch eines Patienten in dieser
Fallgruppe um 50% höher ist, als der des Standardfalls.
Das Relativgewicht gibt also
den durchschnittlichen ökonomischen Ressourcenaufwand pro Fall oder Fallgruppe
bezogen auf den Durchschnittswert 1 einer Einheit an.
Den Relativgewichten wird dann der jeweilige Basisfallwert oder ­preis zugeordnet,
welche
die standardisierten Fallkosten darstellen. Diese wurden im Vorfeld aufgrund
von internationalen Daten und Kalkulationen aus Krankenhäusern auf Landesebene
ermittelt
33
.
Dieser Basisfallpreis gibt den ökonomischen Aufwand wieder, der zur Behandlung des
Fallgewichts durchschnittlich nötig ist
34
. Ggf
.
werden noch Zu- oder Abschläge getätigt.
Diese richten sich nach behandlungsfall- und krankenhausbezogenen Besonderheiten,
wie z.B. Dialysepatienten, Transplantationen, Über- bzw. Unterschreitung der vorgese-
henen Verweildauer oder auch Notfallversorgung u.ä.. Aus den Basisfallwerten und
den Zu- bzw. Abschlägen ergeben sich dann die Fallpreise, die als Erlöse den Kran-
kenhäusern von den Krankenversicherungen zukommen.
Ziel ist es dabei, nicht jeden einzelnen Fall zu 100% korrekt zu bewerten, sondern alle
Behandlungsfälle innerhalb des Abrechnungszeitraums im Durchschnitt korrekt zu be-
werten. Dies erklärt, warum nicht die an jedem Patienten erbrachten Leistungen ein-
33
Vgl. Straub, S. (2002), S. 70.
34
Vgl. Greiling, M./Thomas, F. (2002), S. 15.
Code:
Bedeutung:
G
Hauptdiagnosegruppe G = Verdauungssystem
07
Chirurgische Basis G-DRG 07 = Appendektomien
B
CC-Kategorie B = ohne sehr schwerwiegende oder schwerwiegende
Begleiterkrankungen

18
zeln exakt vergütet werden, sondern eine Zuordnung von Behandlungsfällen zu Fall-
gruppen stattfindet und für die Behandlung dieser ein pauschaler Preis bezahlt wird,
welcher sich an einem Standartfall orientiert.
2.2.2 Kennzahlen im DRG-System
Im DRG-System gibt es einige Kennzahlen, welche häufig verwendet und im Folgen-
den kurz dargestellt werden. Eine gängige Kennzahl ist der Casemix (CM). Darunter
wird die Summe aller Relativgewichte aller behandelten Fallgruppen verstanden, die in
einem festgelegten Zeitraum erbracht wurden. Der CM kann für einzelne Stationen
oder das gesamte Krankenhaus gebildet werden und spiegelt die standardisierte öko-
nomische Belastung des Bereichs wieder
35
. Durch Division des CM durch die Anzahl
der Behandlungsfälle erhält man den Casemis-Index CMI. Dieser Quotient kann wie-
derum auf ein ganzes Krankenhaus oder auf einzelne Stationen bezogen werden und
stellt den durchschnittlichen Fallschweregrad des Patientenklientels dar
36
.
Eine weitere Kennzahl ist die Base Rate. Sie stellt den durchschnittlichen Fallpreis dar,
also den Euro-Betrag, welcher für die Behandlung eines Falls mit dem Gewicht 1 bun-
desweit bewertet wird. Das Gesamt-Budget eines Krankenhauses errechnet sich durch
Multiplikation des CMI mit der Fallzahl und mit der zugeordneten Baserate.
Mit Hilfe dieser Kennzahlen ist es möglich die Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses
zu bestimmen, denn durch den CM und CMI sowie die base rate wird der ökonomische
Aufwand im Verhältnis zu den Fallzahlen gesehen
37
, was die Wirtschaftlichkeit wider-
spiegelt. Wirtschaftliche Krankenhäuser weisen einen höheren CMI und eine niedrige
base rate auf.
2.2.3 Die Entstehung der neuen Vergütungsform
Bisher bestand zur Finanzierung von Krankenhäusern ein Mischsystem aus Fallpau-
schalen, Sonderentgelten, Abteilungspflegesätzen und einem Basispflegesatz.
Daneben, gemäß der dualistischen Finanzstruktur, werden Kosten für Investitionen
vom Land bezahlt
.
Doch nun soll durch Einführung der G-DRGs der stationäre Versor-
35
Vg. Roeder, B./Rochell, N. (2000), S. 3.
36
Vgl. http://www.drgonline.de/Service/Glossar/glossar.html, 16.5. 2003.
37
Vgl. Rochell, B. / Roeder, N. (2000), S. 3.

19
gungssektor in Deutschland grundlegend umstrukturiert werden
38
, um der Lösung von
momentanen Problemen in diesem Bereich näher zu kommen. Es werden neben der
Kostenerstattung für Investitionen durch die Länder nun nur noch Fallpauschalen von
den Krankenkassen vergütet.
Durch den zunehmenden Kostendruck, der auf den Krankenhäusern lastet, können nur
noch diejenigen auf dem Markt bestehen bleiben, welche dem entstehenden Wettbe-
werb standhalten können. Durch die Abrechnung mittels G-DRGs wird eine wirtschaft-
liche Leistungserbringung gefördert, wodurch die Ausgaben im Krankenhaussektor
reduziert werden sollen
39
. Falsche Anreize sollen dabei vermieden werden und die
Bezahlung genau entsprechend der Leistung erfolgen, wozu die Leistungen der Kran-
kenhäuser transparent gemacht werden müssen
40
.
Als Vorbild für die Einführung der Krankenhausvergütung mittels DRGs gilt das AR-
DRG- System (Australien Refined Diagnosis Related Groups). Dabei wurde das Leis-
tungsspektrum von Krankenhäusern auf 661 abrechenbare DRGs reduziert. Verein-
facht heißt das, es wurden also 661 verschiedene Gruppen gebildet, in welche die be-
handelten Patienten eingeordnet werden können. Ausgangspunkt für das AR-DRG-
System war das amerikanischen DRG System. Dieses wurde aufgrund der gemachten
Erfahrungen weiterentwickelt.
Am 27. Juni 2000 wurde beschlossen, das AR-DRG System angepasst an deutsche
Verhältnisse unter dem Begriff G-DRG auch in Deutschland flächendeckend einzufüh-
ren, wobei eine flächendeckende Einführung weltweit erstmalig realisiert werden soll.
Somit wird es in Krankenhäusern zum ersten Mal eine vollkommen an Fallpauschalen
orientierte Vergütung geben.
Danach wurden Kodierschlüssel und ­richtlinien veröffentlicht. Im Jahr 2001 wurden
dann die Basisfallpreise anhand ausgewählter Krankenhäuser kalkuliert und als Da-
tenbasis werden alle Leistungen aller Krankenhäuser kodiert, um auch individuelle
Fallstrukturen, Fallschweren und hausspezifische Basisfälle bestimmen zu können. Im
Dezember des Jahres 2001 wurden dann die DRG-Fallgruppen festgelegt und mit Kos-
tengewichten bewertet. Gemäß dem Optionsmodell können Krankenhäuser bereits
38
Vgl. Sangha, O. (2000) S. 1.
39
Vgl. Schick, J./Roeder,N. (2003), S. 226.
40
Vgl. Roeder, N./Rochell, B./ Glocker, S. (2002), S. 702.

20
zum 1.1.2003 freiwillig in das neue Finanzierungssystem einsteigen
41
, (§17b, Abs. 4
KHG) daran beteiligten sich 534 Krankenhäuser in Deutschland
42
. Pflicht an der Betei-
ligung besteht letztendlich für alle. Zum 1.1.2004 müssen alle 1706
anderen Kranken-
häuser auch am DRG­System teilnehmen.
In den ersten zwei Jahren nach der DRG-Einführung erfolgt eine budgetneutrale Um-
stellungsphase und in den folgenden zwei Jahren eine Konvergenzphase. In der bud-
getneutralen Phase wird ein Erlösbudget zwischen Krankenkassen und Krankenhäu-
sern vereinbart, das sich in den Anfangsjahren nach den Werten der Bundespflege-
satz-Verordnung richtet und in den Jahren 2005 und 2006 nach dem neuen Entgeltsys-
tem, was bedeutet, dass im Wesentlichen Mengenvereinbarungen getroffen werden.
Zum 1.1.2005 soll die Vereinbarung über den Basisfallwert durch die Vertragsparteien
auf Landesebene in Kraft treten. In diesem und in den folgenden zwei Jahren soll dann
eine Anpassung des krankenhausspezifischen an die landesweiten Basisfallwerte stu-
fenweise stattfinden. Ab dem 1.1. 2007 solle dann aber das Festpreissystem mit ein-
heitlichen Preisniveaus angewandt werden, wodurch die Verhandlungen zwischen
Krankenhäusern und Krankenkassen hinfällig werden.
2.2.4 Kalkulation der Fallkosten mit der Vollkostenrechnung
Durch das DRG-System werden die Preise für die Leistungen vorgegeben, die indivi-
duellen Kosten pro Behandlungsfall müssen von jedem Krankenhaus kalkuliert werden.
Krankenhäuser sollten in der Lage sein zu ermitteln, in welchen DRGs sie Deckungs-
beiträge in welcher Höhe erwirtschaften, um Ansatzpunkte zur Verbesserung der Wirt-
schaftlichkeit aufzudecken und das Leistungsangebot danach auszurichten.
Nach heutigem Stand wird von Fachkreisen empfohlen, eine klassische Vollkosten-
rechnung durchzuführen
43
. In der traditionellen Vollkostenrechnung werden in der Kos-
tenartenrechnung alle Kosten, welche in einer Abrechnungsperiode anfallen, erfasst
und in Einzel- und Gemeinkosten gegliedert. Die Einzelkosten sind dabei solche Kos-
ten, die der Endleistung direkt zugerechnet werden können, dagegen sind Gemeinkos-
ten (auch indirekte Kosten genannt) nicht direkt zurechenbar. Im Anschluss daran wer-
den die Gemeinkosten mit Hilfe eines Betriebsabrechnungsbogens entsprechend ih-
rem Entstehungsort Kostenstellen zugeordnet. Dabei ist eine Unterscheidung in Stel-
41
Vgl. Tuschen, K./Rau, F./Braun, T. (2002), S. 436.
42
Vgl. http://www.medinfoweb.de/drg/optionskrankenhäuser.pdf, 17.4. 2003.
43
Vgl. DKG/GKV/PKV
(2002).

21
leneinzel und ­gemeinkosten möglich. Die Stelleneinzelkosten können einer Kosten-
stelle direkt zugerechnet werden, indem diese aufgrund von externen und internen
Belegen (wie Strom- und Wasserzähler, Materialentnahmenscheine,...) verursa-
chungsgerecht verteilt werden. Die Stellengemeinkosten hingegen müssen nach Um-
lagenschlüsseln auf die Kostenstellen verteilt werden, denn es ist nicht erkennbar, wel-
che Kostenstelle welche Kosten tatsächlich verursacht hat. Diese Umlageschlüssel
können sich z.B. an der Raumgröße, der Beschäftigtenanzahl, dem Einkaufswert o.ä.
orientieren. Als letzter Schritt in der klassischen Kostenrechnung findet die Kostenträ-
gerrechnung statt. Dabei werden in den Kostenträgerstückrechnungen die Einzelkos-
ten aus der Kostenartenrechnung und die Gemeinkosten aus der Kostenstellenrech-
nung den einzelnen Produkten zugerechnet. Daneben findet auch noch eine Kosten-
trägerzeitrechnung statt.
Bezogen auf Krankenhäuser im Rahmen des DRG-Systems ist folgendes anzumerken:
Krankenhäuser müssen die in den Kostenstellen beinhalteten Kosten der erbrachten
Leistungen exakt einzelnen Fällen zuordnen, also Kostenträgerrechnungen durchfüh-
ren, wozu bis jetzt jedoch nur wenige Krankenhäuser in der Lage sind. Bisher führen
nur 9% der Krankenhäuser eine Kostenträgerrechnung durch, 65% bereiten sich dar-
auf vor, 26% jedoch haben noch keine
44
. Zur effizienten Steuerung der Krankenhäuser
wird die Realisation einer Kostenträgerrechnung unumgänglich sein
45
, denn im DRG-
System sind die Erlöse von Behandlungen fest vorgeschrieben. Der wirtschaftliche
Erfolg kann somit nur über die Kosten beeinflusst werden. Um den Erlösen durch die
DRGs Kosten gegenüber stellen zu können, muss eine Kostenträgerrechnung vorlie-
gen, wobei Kostenträger die Behandlungsfälle sein müssen.
Grundlage zur krankenhausindividuellen Kalkulation von Fallkosten ist eine umfassen-
de und detaillierte Kosten- und Leistungsdokumentation
46
. Dabei müssen die Ressour-
cenverbräuche einzelnen Patienten zugeordnet und fallbezogene Informationen für alle
leistungserbringenden Bereiche ermittelt werden. Dazu ist es notwendig, die Behand-
lungsprozesse über verschiedene Leistungsstellen
hinweg zu dokumentieren und die-
se Dokumentation über die gesamte Verweildauer in den einzelnen Organisationsein-
heiten nachvollziehbar zu gestalten
47
.
44
Vgl. Mohr, A. (2003), S. 43.
45
Vgl. Schulte-Buskase, M./Neumann-Thunhorst, S. (2003), S. 40.
46
Vgl. Horka, D./Corsepius, D. (2003), S. 222.
47
Vgl. Ritter, J. (2002), S. 39.

22
Die letztendlich vorliegenden Daten sind die Basis zur fallbezogenen Kostenkalkulati-
on. Sie müssen ggf. noch aufbereitet werden, um eine
Kalkulation angepasst an das
DRG-System durchführen zu können.
Nachfolgend werden nun die einzelnen Schritte zur Kalkulation der Fallkosten in
Grundzügen erläutert.
Als Ausgangsbasis für die Kostenzuordnung im Rahmen der Kalkulation bietet sich der
Jahresabschluss an, wobei dieser bei einer Erstkalkulation nicht verwendbar ist. Auf
Basis des Jahresabschlusses ist eine Kalkulation zwar gut möglich, jedoch auch kri-
tisch zu betrachten, da eine Plankostenrechnung Sinn machen würde, um nicht die
Werte des Jahresabschlusses als Zielwerte zu betrachten, sondern beispielsweise eine
Änderung diese Werte anzustreben und sich somit an Planwerten zu orientieren
48
.
Es müssen nun die nicht DRG-relevanten Daten von den relevanten getrennt werden,
damit letztendlich nur die gemäß DRG-System zu berücksichtigenden in der Kalkulati-
on enthalten sind. Die nicht DRG relevanten Aufwendungen können im Normalfall di-
rekt aus den jeweiligen Konten der Finanzbuchhaltung entnommen werden. Dabei
handelt es sich um Investitionskosten sowie deren Verzinsung, denn diese werden
entsprechend der dualen Krankenhausfinanzierung nicht von den Krankenkassen,
sondern vom Bundesland gedeckt und sind somit nicht Bestandteil der Berechnungen
gemäß dem DRG-System. Auch außerordentlicher und periodenfremder Aufwand
so-
wie kalkulatorische Kosten dürfen nicht berücksichtigt werden, denn erstere werden
über die entsprechenden Kostenstellen neutralisiert. Kalkulatorische Werte dürfen
grundsätzlich nicht berücksichtig werden
49
.
Dabei werden in einem ersten Schritt die in der Kostenartenrechnung enthaltenen nicht
DRG-relevanten Aufwendungen ausgegliedert und anschließend die in den Kostenstel-
len enthaltenen, wie z.B. Forschung und Lehre, Ambulanzen usw.
50
. Handelt es sich
um Kostenstellen, welche sowohl DRG-relevante als auch nicht-relevante Aufwendun-
gen enthalten, so sind die nicht-relevanten entweder aufgrund von Belegen oder durch
Schätzungen herauszurechnen.
48
Vgl. Strehlau-Schwoll, H. (2002), S. 21.
49
Vgl. Köninger, H. (2001), S. 172.
50
Vgl. Strehlau-Schwoll, H. (2002), S. 21.

Details

Seiten
Erscheinungsform
Originalausgabe
Jahr
2003
ISBN (eBook)
9783832475864
ISBN (Paperback)
9783838675862
DOI
10.3239/9783832475864
Dateigröße
901 KB
Sprache
Deutsch
Institution / Hochschule
Universität Hohenheim – Wirtschafts- und Sozialwissenschaften, Betriebswirtschaftslehre
Erscheinungsdatum
2004 (Januar)
Note
1,3
Schlagworte
prozesse prozessmanagement umweltschutz flusskostenrechnung
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Titel: Nachhaltiges Wirtschaften unter besonderer Berücksichtigung der Prozesskostenrechnung im Krankenhaus
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