Integration von Versicherten-Daten in telematische Strukturen des Gesundheitssystems

Balthasar, Dirk

Integration von Versicherten-Daten in telematische Strukturen des Gesundheitssystems

Unter der Berücksichtigung des Akzeptanzproblems

von Dirk Balthasar (Autor:in)

Gesundheit - Gesundheitswesen

Zusammenfassung

Inhaltsangabe:Einleitung:
Gesundheitstelematik kann helfen, Informations- und Kommunikationsdefiziten im deutschen Gesundheitswesen entgegenzuwirken und gleichzeitig Kosten zu senken und die medizinische Versorgung zu verbessern. Die Nutzung telematischer Anwendungen kann den Beteiligten die Kontrolle über ihre Daten sichern und die Stellung der Akteure im Gesundheitssystem wesentlich beeinflussen. Wesentliche Interessenunterschiede zwischen den Akteuren und fehlende rechtliche und ökonomische Voraussetzungen haben die Einigung auf konkrete Lösungen bzw. Standards bisher verhindert. So ist die Akzeptanz für eine umfangreiche Nutzung telematischer Anwendungen noch nicht bei allen Beteiligten gegeben. Hiermit sind insbesondere die Versicherten gemeint, aber auch auf ärztlicher Seite bestehen viele Vorbehalte. Es wird aufgezeigt, wie die Akzeptanz erhöht werden kann, um das Potenzial der Telematik für das Gesundheitssystem zu erschließen.
Abstract:
Health telematics could help, to lower costs and at the same time to prevent medical information and communication deficits. For the persons concerned the use of telematic applications could ensure control over their data and could considerably influence the position of the actors in the health system. Important differences of opinion and conflicting interests as well as missing legal and economic conditions prevented up to now concrete solutions and/or new standards. So there is no general acceptance for an extensive use of telematic applications. That is in particular true for the insured persons, but physyicians, too, tend to be reluctant. The paper shows how acceptance could be increased in order to use the chances that telematics offer for the health system.

Inhaltsverzeichnis:Inhaltsverzeichnis:
1.Einleitung und Begriffsbestimmung1
2.Gesundheitstelematik in Deutschland3
2.1Datenfluss im Gesundheitssystem3
2.2Ziele in der Gesundheitstelematik4
2.2.1Qualitätsverbesserung in der Behandlung4
2.2.2Kosteneinsparungen5
2.2.3Informationsgewinnung für die Planungsoptimierung und als Forschungsgrundlage6
2.3Akteure im Gesundheitswesen und ihre Interessen an telematischen Anwendungen6
2.3.1Politik6
2.3.2Leistungserbringer7
2.3.3Kostenträger7
2.3.4Rolle der Versicherten und Patienten7
2.3.5Interessenvertretung der Akteure und ihre Einflussmöglichkeiten auf die Ausgestaltung der telematischen Anwendungen10
2.4Entwicklung und Stand der Telematik in Deutschland15
3.Rechtliche […]

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

ID 7443

Balthasar, Dirk: Integration von Versicherten-Daten in telematische Strukturen des

Gesundheitssystems - Unter der Berücksichtigung des Akzeptanzproblems

Hamburg: Diplomica GmbH, 2003

Zugl.: Universität Konstanz, Universität, MA-Thesis / Master, 2003

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Diplomica GmbH

http://www.diplom.de, Hamburg 2003

Printed in Germany

Abstract

Deutsch

Gesundheitstelematik kann helfen, Informations- und Kommunikationsdefiziten im

deutschen Gesundheitswesen entgegenzuwirken und gleichzeitig Kosten zu senken und die

medizinische Versorgung zu verbessern. Die Nutzung telematischer Anwendungen kann

den Beteiligten die Kontrolle über ihre Daten sichern und die Stellung der Akteure im

Gesundheitssystem wesentlich beeinflussen. Wesentliche Interessenunterschiede zwischen

den Akteuren und fehlende rechtliche und ökonomische Voraussetzungen haben die

Einigung auf konkrete Lösungen bzw. Standards bisher verhindert. So ist die Akzeptanz

für eine umfangreiche Nutzung telematischer Anwendungen noch nicht bei allen

Beteiligten gegeben. Hiermit sind insbesondere die Versicherten gemeint, aber auch auf

ärztlicher Seite bestehen viele Vorbehalte. Es wird aufgezeigt, wie die Akzeptanz erhöht

werden kann, um das Potenzial der Telematik für das Gesundheitssystem zu erschließen.

English

Health telematics could help, to lower costs and at the same time to prevent medical

information and communication deficits. For the persons concerned the use of telematic

applications could ensure control over their data and could considerably influence the

position of the actors in the health system. Important differences of opinion and conflicting

interests as well as missing legal and economic conditions prevented up to now concrete

solutions and/or new standards. So there is no general acceptance for an extensive use of

telematic applications. That is in particular true for the insured persons, but physyicians,

too, tend to be reluctant. The paper shows how acceptance could be increased in order to

use the chances that telematics offer for the health system.

Inhaltsverzeichnis

Einleitung und Begriffsbestimmung

Gesundheitstelematik in Deutschland

2.1

Datenfluss im Gesundheitssystem

2.2

Ziele in der Gesundheitstelematik

2.2.1

Qualitätsverbesserung in der Behandlung

2.2.2 Kosteneinsparungen

2.2.3

Informationsgewinnung für die Planungsoptimierung und als

Forschungsgrundlage

2.3

Akteure im Gesundheitswesen und ihre Interessen an telematischen

Anwendungen

2.3.1 Politik

2.3.2 Leistungserbringer

2.3.3 Kostenträger

2.3.4

Rolle der Versicherten und Patienten

2.3.5

Interessenvertretung der Akteure und ihre Einflussmöglichkeiten auf die

Ausgestaltung der telematischen Anwendungen

2.4

Entwicklung und Stand der Telematik in Deutschland

Rechtliche Rahmenbedingungen

3.1

Ärztliche Schweigepflicht und Dokumentationspflicht

3.2

Datenschutz 18

Datensicherheit und Datenstandards

4.1

Sicherheitsinfrastruktur / Kryptographie

4.1.1 Verschlüsselung

4.1.2 Elektronische

Signatur

4.1.3

Public-Key-Infrastruktur und Trusted Third Parties

4.1.4

Health Professional Card (HPC)

4.2

Anonymisierung und Pseudonymisierung

III

4.3

Kommunikationsschnittstellen und Datenformate im Gesundheits-wesen

und ihre Verwendbarkeit für telematische Anwendungen

4.3.1 xDT

Datenträger-Austausch-Formate

4.3.2

VCS Standard für Arztpraxissoftware

4.3.3

HL7 und andere im stationären Sektor verbreitete Formate

4.3.4 XML-basierte

Formate

Telematische Anwendungen und ihre Ausgestaltungsmöglichkeiten

5.1

Elektronisches Rezept

5.2

Elektronischer Arztbrief

5.3

Elektronische Patientenakte (EPA)

5.3.1

Ausgangslage und Ziele der EPA-Einführung

5.3.2

Praxisdokumentation / Elektronische Krankenakte

5.3.3

Einrichtungsübergreifende Virtuelle elektronische Patientenakte (vEPA) 50

5.3.4 Elektronische

Gesundheitsakte

5.3.5

Datenhaltung und Datenschutzkonzept

5.3.6

Standards und benutzergerechte Darstellung

5.4

Elektronische Patientenkarte

5.4.1

Vorläufer: Krankenversichertenkarte (KVK)

5.4.2

Inhalte der elektronischen Patientenkarte

5.4.3 Speicherkarte

vs.

Zugriffskarte

5.4.4

Zugriffsrechte und -autorisierung

5.4.5

Rolle der Karte bei freiwilliger Nutzung

5.4.6 Modellprojekte

5.5

Arzneimittel-Risikocheck 68

Nutzung von personenbezogenen Daten im Rahmen von neuen Versorgungsformen

am Beispiel von Disease-Management-Programmen

Handlungsbedarf für Akzeptanz und Erfolg telematischer Anwendungen

7.1

Ökonomische Barrieren

7.1.1

Investitions- und Betriebskosten

7.1.2 Vergütung

telematischer

Leistungen

7.1.3

Investitionssicherheit für die Wirtschaft

7.2

Rechtlicher Handlungsbedarf

7.3

Schulungsbedarf und berufliche Qualifikation

7.4

Mitwirkung von Versicherten (-Vertretern) bei der Ausgestaltung der

Gesundheitstelematik

Ausblick 82

8.1

Europäische und internationale Entwicklungen

8.2

Handlungsrahmen im Hinblick auf die anstehende Gesundheitsreform

Zusammenfassung 88

Anhang 90

Literaturverzeichnis 93

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Ausgestaltungsmöglichkeiten des eRezeptes Chipkarten/Server-Lösungen ..38

Tabelle 2: Ausgestaltungsmöglichkeiten des eRezeptes Hybride Verfahren ...38

Tabelle 3: Kommunikationsmatrix für das Gesundheitswesen...90

Tabelle 4: Kosten und Einsparungen bei eRezept-Varianten ...91

Tabelle 5: Berechnung des Break-Even für e-Rezept-Varianten...91

Tabelle 6: Kommunikationsmerkmale ausgewählter telematischer Anwendungen ...92

Abkürzungsverzeichnis

ABDA

Bundesvereinigung deutscher Apothekerverbände

ADT

Abrechnungs-Daten-Träger

AMG

Arzneimittelgesetz

ATG

Aktionsforum Telematik im Gesundheitswesen

BDSG

Bundesdatenschutzgesetz

BDT

Behandlungs-Daten-Träger

BfD

Bundesbeauftragter für den Datenschutz

BIS

Basic Information Sheet

CDA

Clinical Document Architecture

DICOM

Digital Imaging and Communications in Medicine

DMP

Disease-Management-Programm

EDIFACT

Electronic Data Interchange for Administration, Commerce and Transport

EHTEL

European Health Telematics Association

EPA

Elektronische Patientenakte

GDT

Geräte-Daten-Träger

GKV

Gesetzliche Krankenversicherung

GMG

Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz

HL7

Health Level Seven

HPC

Health Professional Card

HPD

Health Professional Data

HTML

Hypertext Markup Language

ICD

International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems

KBV

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Krankenkasse

Kassenärztliche Vereinigung

KVDT

KV-Daten-Träger

KVK

Krankenversichertenkarte

LDT

Labor-Daten-Träger

MBO-Ä

Muster-Berufsordnung für Ärzte

PKI

Public Key Infrastruktur

RSA

Risikostrukturausgleich oder Rivest Shamir Adleman

SCIPHOX

Standardisation of Communication between Information Systems in

Physician's Offices and Hospitals using XML

SGB

Sozialgesetzbuch

SigG

Signaturgesetz

SigV

Signaturverordnung

StGB

Strafgesetzbuch

Strafprozessordnung

VCS

VDAP Communication Standard

VDAP

Verband Deutscher Arztpraxissoftwarehersteller

vEPA

virtuelle Elektronische Patientenakte

xDT

Datenträger-Austausch-Formate

XML

eXtensible Markup Language

XSL

XML Style-Sheet Language

1 Einleitung und Begriffsbestimmung

Gesundheitstelematik (,,health telematics")

bezeichnet die Anwendung von

Telekommunikation und Informatik im Gesundheitswesen (vgl. Brenner u.a. 1998, S. 5).

Telematik besteht aus Komponenten der Information (wissensbasierte Anwendungen,

Leitlinien, Klassifikationen, medizinische Datenbanken) und Kommunikation (vgl.

Warda/Noelle 2002, S. 32). Die Telematik im Gesundheitswesen ,,umfasst alle Bereiche

der medizinischen Versorgung, Ausbildung, Information und Administration, in denen

durch Telekommunikationstechnologien über Absender und Empfänger trennende

Distanzen überwunden werden können" (Lauterbach/Lindlar 1999, S. 19).

Teilweise wird der Begriff Telemedizin als Synonym für die Gesundheitstelematik

verwendet. Die Telemedizin ist aber ein Teilbereich der Gesundheitstelematik (vgl.

Boeker/Pelikan 2001, S. 259). Telemedizin umfasst medizinische Anwendungen, bei

denen durch Telekommunikation trotz räumlicher Trennung zwischen Arzt und Patient

eine Behandlung (z.B. Teleoperation) oder eine Begutachtung (z.B. teleradiologische

Untersuchung) durchgeführt wird.

In Deutschland liegt der Schwerpunkt der Gesundheitstelematik-Projekte im Bereich der

Gesundheitsverwaltung (z.B. Patientenchipkarten) und der elektronischen Umsetzung

bisher papiergebundener Geschäftsabläufe (z.B. Patientenakte, elektronisches Rezept).

Warda/Noelle (2002, S. 48) unterscheidet im Rahmen des Aufbaus der Telematik-

Infrastruktur Anwendungen und Komponenten mit unterschiedlicher Priorität: Die

Basiskomponenten, die einen hohen Nutzen (ökonomisch/qualitativ) versprechen und sich

ohne Begleitung durch zentrale Maßnahmen bislang nicht etablieren konnten, haben

hierbei die höchste Priorität. Darauf aufbauenden Komponenten wird eine mittlere Priorität

zugemessen, da die Telematikplattform

auch bei späterer Realisierung bereits zu Beginn

betriebsfähig ist. Eine niedrige Priorität haben Anwendungen und Komponenten, die

zunächst eine nachgeordnete Rolle für den Aufbau spielen und/oder entweder bereits

vorhanden sind und/oder durch andere Maßnahmen begleitet werden. Nach dieser

International gebräuchlich ist auch der Begriff eHealth (vgl. Schug 2002, S. 302)

Mit dem Begriff Telematikplattform wird die Infrastruktur für die Anwendung von Telematik bezeichnet.

Sie setzt sich aus Basiskomponenten (z.B. Sicherheitsinfrastruktur) und den darauf aufbauenden

Anwendungen zusammen.

Definition können bereits vorhandene, zwingend notwendige Basiskomponenten eine

niedrige Priorität für den Aufbau einer Telematikplattform haben. Somit stellt diese

dreischichtige Einteilung keine qualitative, sondern eine aufgabenorientierte Einteilung

dar. Zu den Komponenten mit niedriger Priorität werden Gesundheitsinformationssysteme

für Patienten gezählt. ,,Die nichtindividuelle Patienteninformation ist keine primäre

Domäne der Telematik" (Warda/Noelle 2002, S. 50). Ungeachtet der Bedeutung von

Patienten-Informationssystemen ,,besteht hier kein Problem, welches mit einer

Telematikinfrastruktur zu lösen ist" (Warda/Noelle 2002, S. 54).

Anwendungen mittlerer Priorität sind vor allem Anwendungsbereiche, in die bereits hohe

Investitionen geflossen sind bzw. die (vor allem aufgrund unmittelbarer Einsparpotentiale)

schon zu Routineanwendungen geworden sind. Ein Beispiel stellt die Teleradiologie dar.

Hohe Priorität für das deutsche Gesundheitswesen haben dagegen ,,effiziente Methoden

zum Management einer zunehmend komplexen, vernetzten oder integrierten

Gesundheitsversorgung" (vgl. Schug 2002, S. 304): Daher werden primär Lösungen für

die Vernetzung und Informationsaustausch innerhalb des Kreises der Leistungserbringer

und für den Austausch administrativer Daten benötigt (z.B. Elektronisches Rezept,

Elektronische Patientenakte).

In dieser Arbeit werde ich Anwendungen analysieren, die die Integration von Versicherten-

bzw. Patientendaten voraussetzten. Die Integrationsmöglichkeiten werden dabei durch den

Datenschutz und andere Rechtsnormen vorgegeben. Die Interessensunterschiede und

Zielsetzungen der Akteure und deren Stellung im Gesundheitswesen hat Einfluss auf die

Gestaltung der telematischen Anwendungen und den Umgang mit Patientendaten. Daher

werde ich die Ziele und Interessen vor der eigentlichen Darstellung der Anwendungen

aufzeigen.

Akzeptanzfragen

stellen sich in allen Bereichen und bei allen Personengruppen des

Gesundheitswesens, wenn es um die Analyse und Bewertung von Interessen geht. Die

Akzeptanz rechtzeitig zu prüfen, ist wichtig, will man sich nicht der Gefahr des Scheiterns

oder des Widerspruchs aussetzen. Die Integration von Versichertendaten in telematische

Strukturen werde ich deshalb speziell unter dem Gesichtspunkt der Akzeptanz darstellen.

Akzeptanz ist immer ein unscharfer Begriff, seine Bedeutung reicht z.B. vom bejahenden Annehmen bis

zum reinen Sich-gefallen-lassen.

2 Gesundheitstelematik in Deutschland

2.1 Datenfluss im Gesundheitssystem

Die patientenbezogenen Informationen lassen sich in rein administrative Daten (z.B.

Namen, Adresse, Versicherung, Versichertennummer, Kassenzugehörigkeit) und in

medizinische Daten (z.B. Diagnose, Untersuchungsergebnisse, Therapien) aufteilen.

Leistungs- und Abrechnungsdaten stellen, solange sie personenbezogen verarbeitet

werden, eine Kombination aus administrativen und medizinischen Daten dar.

Ärzte rechnen die für die Patienten erbrachten Leistungen entweder direkt mit den

Patienten oder für die in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten

Patienten indirekt über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV)

mit den Krankenkassen

(KK) bzw. anderen Kostenträgern (z.B. Berufsgenossenschaften) ab.

Nach dem

Sozialgesetzbuch (SGB) dürfen die Kassenärzte neben Namen, Adresse, Geburtsdatum,

Krankenkasse und Versichertennummer auch ärztliche Leistungen einschließlich der

Diagnose an die KVen weitergeben.

Bis Anfang der 90er Jahre erfolgte die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen

gegenüber den KVen ausschließlich in papiergebundener Form durch Einreichung der

ausgefüllten Krankenscheine. Mittlerweile nutzen die meisten Ärzte (ca. 80 %)

elektronische Datenträger (z.B. Disketten, CD-ROMs) zur Übermittlung der Daten (vgl.

KBV 2002a, S. 9). Gefördert wird die elektronische Abrechnung durch niedrigere

Gebührenzahlungen an die KV (vgl. Gerlof/Schlingensiepen 2002).

Der Informationsbedarf der einzelnen Akteure im Gesundheitswesen ist nur bedingt zu

befriedigen: So haben KKen nur einen sehr eingeschränkten Zugriff auf die Therapiedaten

ihrer Versicherten. Die erbrachten ärztlichen Leistungen werden fallgruppenbezogen und

nicht personenbezogen an die KKen übermittelt. Lediglich im Rahmen der

Wirtschaftlichkeitskontrolle können die Leistungen mit personenbezogenen Daten

verknüpft werden (Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen nach SGB V, §§296-297).

Wenn Versicherte von ihrer KK Auskunft über die in Anspruch genommenen Leistungen

und deren Kosten haben wollen, müssen die patientenbezogenen Leistungen von der KV in

einer solchen Form an die KK übermittelt werden, dass eine Kenntnisnahme des Inhalts

Mit der Verwendung des Begriffs ,,Kassenärztliche Vereinigung" (KV) wird aus Vereinfachungsgründen

auf die Erwähnung der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verzichtet.

Krankenhäuser rechnen direkt mit den Krankenkassen ab.

durch die KK ausgeschlossen ist (vgl. SGB V, § 305). Ein erweiterter Zugang zu

personenbezogenen Daten soll den KKen allerdings im Rahmen der so genannten Disease-

Management-Programme ermöglicht werden (vgl. Kapitel 6).

Apotheken rechnen die von den gesetzlich Krankenversicherten eingereichten Rezepte

entweder direkt mit den KKen ab oder schalten Apotheken-Rechenzentren zwischen. Die

in Rechenzentren gewonnenen Daten dürfen nicht zu anderen Zwecken außer der

Abrechnung verarbeitet und genutzt werden (§ vgl. SGB V, § 300, Abs. 2). Die

Weiterverarbeitung der Daten in anonymisierter Form für andere Zwecke ist gestattet,

nicht aber die Verwendung personenbezogener Daten.

2.2 Ziele in der Gesundheitstelematik

,,Das ,,eigentliche" Ziel der Gesundheitstelematik und Telemedizin kann als

gesellschaftlich übergeordnetes Ziel nur in der Verbesserung der individuellen

Versorgungsqualität bei gleichzeitiger Stabilisierung (oder gar Senkung) der

Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen gesehen werden" (Warda/Noelle 2002, S. 34).

Telematikanwendungen im Gesundheitswesen sollen zur Qualitätsoptimierung im

Gesundheitssystem, zur Kostensenkung und zur Planungsoptimierung und Verbesserung

der Entscheidungsprozesse der Akteure im Gesundheitswesen dienen (vgl.

Lauterbach/Lindlar 1999, S. 5).

2.2.1 Qualitätsverbesserung in der Behandlung

,,Die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitsversorgungssystems hängt entscheidend von der

darin stattfindenden Informationsverarbeitung ab. Informationen werden auf jeder Ebene

erzeugt, gebraucht und verwertet" (Szathmary 1999, S. 67). Die Leistungsanbieter treten

dabei als Informationslieferanten auf und benötigen auch ihrerseits Informationen für die

Behandlung der Patienten. Die einzelnen Leistungsanbieter verfügen über isolierte

Datenbestände, die bisher häufig wegen fehlender Kompatibilität der Software (und

Hardware) nicht ausgetauscht werden können. Telematikeinsatz soll die Verbesserung des

Einige Datenschutzbehörden vertreten die Auffassung, dass bereits eine über den Abrechnungszweck

hinausgehende Datenverarbeitung mit Einwilligung des Patienten zulässig sei (vgl. ULD 2003)

Informationsaustausches und eine bessere Kooperation

zwischen den Leistungserbringern

ermöglichen.

Auch die Patienten und ihre Angehörigen benötigen Informationen, um bei der

Behandlung mitzuarbeiten (Compliance) und über Alternativen in der Behandlung

Entscheidungen treffen zu können. Wird dem Patienten im Rahmen von telematischen

Anwendungen (z.B. der elektronischen Patientenakte oder Patientenkarte) ein leichterer

Zugriff auf seine Gesundheitsdaten ermöglicht, kann die verbesserte Informationslage

seine Mitarbeit und damit auch die Ergebnisse der Behandlung verbessern.

Mängel in der Dokumentation der Ärzte könnten meiner Meinung nach in Zukunft bei

Einsatz der (patientengeführten) virtuellen elektronischen Patientenakten besser von Seiten

der Patienten erkannt werden, da sie einen leichteren Zugang zu den sie betreffenden

Gesundheitsdaten haben werden. Die dadurch gewonnene Transparenz kann eine

Qualitätsverbesserung der medizinischen Versorgung aufgrund besser geführter

Dokumentationen ermöglichen.

2.2.2 Kosteneinsparungen

Der gestörte bzw. nicht vorhandene Informationsfluss führt neben Qualitätseinbußen zu

Kostensteigerungen. Wichtige Informationen fehlen den Ärzten als

Entscheidungsgrundlage für Diagnose und Therapie und führen über

Doppeluntersuchungen und Folgekosten falscher bzw. nicht erfolgter Behandlungen zu

höheren Kosten im Gesundheitswesen. Folgekosten einer schlechten medizinischen

Versorgung können durch Telematikeinsatz reduziert werden. Dies ermöglicht auf längere

Sicht Einsparungen auf Seiten der Kostenträger

. Telematische Anwendungen ermöglichen

zudem Rationalisierungseffekte bei den Geschäftsabläufen im Gesundheitswesen.

Besonders Koordinierungsmängel beim Übergang zwischen stationärer und ambulanter Behandlung und die

Kooperationsdefizite zwischen niedergelassenen Ärzten werden in den Gutachten der Schlichtungsstellen

besonders häufig für die Erhebung von Behandlungsfehlervorwürfen und für tatsächliche Behandlungsfehler

mitverantwortlich gemacht (vgl. RKI 2001, S. 9f).

Die Hauptkostenträger sind die gesetzlichen Krankenkassen.

2.2.3 Informationsgewinnung für die Planungsoptimierung und als

Forschungsgrundlage

Die Akteure streben eine verbesserte Informationsverfügbarkeit als Planungsgrundlage

eines effizienteren Gesundheitsmanagements an. So benötigen z.B. die Kostenträger

Informationen als Planungsgrundlage (z.B. zur Beitragsfestlegung) und für die

Wirtschaftlichkeitskontrolle der von den Leistungserbringern abgerechneten Leistungen.

Die Politik wiederum braucht Informationen als Entscheidungsgrundlage für die

Ausgestaltung des Gesundheitssystems. Daten können durch Telematikeinsatz einfacher

zusammengeführt werden.

Die so gewonnenen Daten müssen allerdings von einer

unabhängigen Stelle kontrolliert werden, um eine unerwünschte Verwendung durch

einzelne Akteure des Gesundheitssystems zu verhindern. Eine mögliche Stelle, die diese

Aufgabe übernehmen könnte, wäre eine Einrichtung wie z.B. das geplante Institut für

Qualität in der Medizin.

Telematik ermöglicht auch eine bessere Informationslage für die Forschung. Die

gewonnenen Daten der laufenden Versorgung sind Alltagsdaten und werden nicht wie im

Rahmen von Studien erzeugten Daten durch eine Fragestellung vorgeprägt (vgl.

Warda/Noelle 2002, S. 180).

2.3 Akteure im Gesundheitswesen und ihre Interessen an telematischen

Anwendungen

Für die einzelnen Akteure ergeben sich unterschiedliche Gewichtungen bei den Zielen, die

mit telematischen Anwendungen erreicht werden sollen. Der Grad der Zielerreichung

bestimmt die Akzeptanz der Anwendungen aus der Sicht der Akteure.

2.3.1 Politik

Ziele der Gesundheitspolitik sind Sicherung des Zugangs zur angemessenen medizinischen

Versorgung für die Bürger, eine hohe Qualität der medizinischen Versorgung, stabile

Beitragssätze der GKV und die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung (vgl. Sauerland

2002, S. 349). Die Politik gibt den gesetzlichen Handlungsrahmen vor, innerhalb dessen

die Selbstverwaltungsorgane als Akteursgruppen handeln können. Die konkreten

Abrechnungsverfahren und Leistungskataloge werden direkt zwischen den Kostenträgern

und Leistungserbringern vereinbart und vertraglich festgeschrieben.

2.3.2 Leistungserbringer

Neben der Qualitätsverbesserung der Versorgung haben die Leistungserbringer

ökonomische Interessen. Ein Anliegen der KVen ist die "Kommunikation der

Leistungserbringer zwecks koordinierter Patientenversorgung" und die damit verbundene

Verbesserung der Datengrundlage (vgl. Hess 2000, S. 37f).

Die Ärzte haben aufgrund ihrer Schweigepflicht (und den damit verbundenen

Konsequenzen bei Verstößen) und wegen des Wunsches, ein ungestörtes Arzt-Patienten-

Verhältnis zu wahren, ein besonderes Interesse an der Einhaltung der des Datenschutzes

bzw. der Datensicherheit. Deswegen achten die Leistungserbringer bzw. ihre

Standesvertretung bei der Ausgestaltung der Telematikanwendungen auf eine (rechts-)

sichere Kommunikation. Ärzte haben dabei auch ein Interesse an Schutz von

Betriebsgeheimnissen (Stichwort: ,,gläserner Arzt").

Von Seiten der Ärzte werden Sammlungen von personenbezogenen Daten bei den KKen

kritisch gesehen (vgl. Hess 2000, S. 37).

2.3.3 Kostenträger

Die KKen sind ,,grundsätzlich an einer möglichst preisgünstigen Bereitstellung eines

umfassenden Angebots" an Gesundheitsleitungen interessiert. Kosten sollen reduziert

werden, dabei aber nicht auf notwendige Leistungen der Gesundheitsvorsorge verzichtet

werden, da ein Qualitätsverlust in der Gesundheitsversorgung langfristig zu höheren

Kosten führt (vgl. Bandelow 1998, S. 93). Das Interesse der KKen bezieht sich besonders

auf die ,,Möglichkeiten für die Abrechnungssystematik, die Transparenz und die

Steuerungsfähigkeit von Vertragssystemen" (Rebscher 2000, S. 33).

Die KKen als Kostenträger interessieren sich bei der Ausgestaltung der telematischen

Anwendungen für eine weitest mögliche Verbesserung ihrer Informationslage. Hier gibt es

Interessensunterschiede zu den Leistungserbringern und den Versicherten.

2.3.4 Rolle der Versicherten und Patienten

Die besondere Rolle der Versicherten im Gesundheitsmarkt ist durch die preisunabhängige

Nachfrage gekennzeichnet. Die Inanspruchnahme von Leistungen ist losgelöst vom Preis;

individuelles Handeln findet ohne direkte finanzielle Verantwortung statt (vgl.

Oberender/Hebborn/Zerth 2002, S. 38). ,,Die Situation der Verbraucher im deutschen

Gesundheitswesen ist ... sehr marktuntypisch, da keiner der Beteiligten eine richtige

Anbieter- oder Verbraucherposition innehat" (Szathmary 1999, S. 75).

Zwischen Arzt und Patient besteht eine Prinzipal-Agenten-Beziehung mit der typischen

asymmetrischen Informationsverteilung zwischen Agenten (Leistungserbringer) und

Prinzipal (Patient) (vgl. Sauerland 2002, S. 75): Der Informationsvorsprung veranlasst den

Patienten sich der Dienste des Agenten (Arzt) zu bedienen. Sofern die Agenten den

Patienten die gleichen Leistungen vorschlagen, welche die Patienten bei gleichem

Informationsstand auch wählen würden, wirkt sich der Informationsvorsprung bei der

Auswahl der Leistungen nicht negativ aus. Der Arzt kann aber nicht immer ein perfekter

Agent sein, da z.B. ökonomische Interessen dem entgegenwirken. Zudem spielt für den

Patienten das Facework commitment der Zugangspersonen eine Rolle bei der

Vertrauensbildung: Die Akzeptanz abstrakter Systeme hängt im hohen Maß von dem

Verhalten der Systemrepräsentanten (z.B. der Professionalität der Ärzte) ab (vgl. Kuhlen

1999, S.96).

Die Erfahrung informationeller Defizite kann zu Unsicherheit der Anwender führen. Dabei

können Informationsleistungen, die eigentlich konzipiert worden sind, informationelle

Unsicherheit zu beseitigen, diese eher erhöhen (vgl. Kuhlen 1999, S.23).

Dem Patienten fehlen aufgrund der Informationsasymmetrie oft das nötige Wissen und die

Erfahrung bei der Nutzung von Gesundheitsdienstleistungen: Der Anbieter von

Leistungen weiß wesentlich mehr über deren Eigenschaften, über nutzen- oder

gefahrbringende Qualitäten, als der Patient. ,,Darüber hinaus sind viele in Anspruch

genommene Leistungen (z.B. bestimmte operative Eingriffe) einmalige, nicht

wiederholbare oder selten nachgefragte ,,Erfahrungsgüter". Der Patient kann somit kaum

eigenes Erfahrungswissen als Nutzer aufbauen" (Deutscher Bundestag 2003a, S. 87). In

dieser Situation der Informationsasymmetrie hat der Arzt die Möglichkeit, die fehlende

Konsumentensouveränität in seinen ökonomischen Vorteil umzuwandeln (vgl.

Oberender/Hebborn/Zerth 2002, S. 16). Sein Informationsvorsprung ermöglicht eine

Ausweitung der Nachfrage, ggf. über das medizinisch notwendige Maß hinaus

(,,angebotsinduzierte Nachfrage") (vgl. Oberender/Hebborn/Zerth 2002, S. 53ff).

Die Rolle der Patienten im Gesundheitswesen verändert sich allerdings. Die Interessen der

Patienten werden tendenziell nicht mehr allein durch die professionelle Wahrnehmung der

Leistungserbringer berücksichtigt, sondern auch durch die Einbeziehung der Sicht der

Patienten (vgl. Pitschas 2002, S. 108f): Patienten ,,beanspruchen inzwischen ein volles

Ausmaß ihrer Souveränität". Erweitere Informations- und Mitwirkungsmöglichkeiten

stärken die Kompetenz und Entscheidungsautonomie des Patienten (,,Patient

Empowerment") (vgl. Bund-Länder-AG Telematik 2002, S. 3). Der Patient alter Prägung

wird danach allmählich durch den informierten Patienten abgelöst, der als ,,Coproduzent"

mehr Eigenverantwortung übernehmen muss, ohne dass er überfordert und durch

Informationsüberflutung verunsichert werden darf (vgl. Hoc 2002, S. 1810). Ein

Überangebot an Informationen schafft bei den Anwendern Unsicherheit (vgl. Kuhlen 1999,

S.23).

Mit der verbesserten Verfügbarkeit von Informationen über das Internet oder andere

Medien verändert sich das Arzt-Patienten-Verhältnis. ,,Der Arzt verliert sein

Wissensmonopol aufgrund der universellen Verfügbarkeit von Informationen" (Hoc 2002,

S. 1810). Mit dem Internet wird dem Patienten ein wichtiges Werkzeug zur Information

und Kommunikation in die Hand gegeben. Patienten können über das Internet z.B. auf

evidenz-basierte Leitlinien zurückgreifen, leicht Zweitmeinungen einholen oder mit

Leistungserbringern oder mit anderen Patienten kommunizieren (vgl. Simmons 2001, S.

301).

Für Patienten können die telematischen Anwendungen ,,Elektronische Patientenkarte" und

,,Elektronische Patientenakete" einen besseren Zugriff auf Informationen zu den eigenen

Gesundheitsdaten schaffen. In ihrem Interesse steht somit auch die Schaffung einer

besseren Informationsgrundlage für seine Mitarbeit (Compliance). Der Patient hat durch

Einsatz der neuen Technologien im Gesundheitswesen die Möglichkeit, zeitnah

Informationen über seine Erkrankungen und die Behandlungsmöglichkeiten zu beziehen.

Die Verfügbarkeit von Patientendaten aus unterschiedlichen Quellen (insbesondere aus

Arztpraxen, Krankenhäusern und Apotheken) an einem Ort ermöglicht eine Verbesserung

der medizinischen Versorgung.

Als Ziel des Telematikeinsatzes im Gesundheitswesen wird oft die Vermeidung von

Doppeluntersuchungen angegeben. Aber Doppeluntersuchungen sind nicht immer

überflüssig, da Doppeluntersuchungen auch das Ziel haben können, Fehldiagnosen zu

wiederlegen. Doppeluntersuchungen können somit auch zur Qualitätsverbesserung

beitragen. Das Einholen einer zweiten Meinung vor allen wichtigen Entscheidungen (z.B.

Operationen oder schwierigen Diagnosen) wird von den Versicherten als eine wichtige

Maßnahme zur Verbesserung der Qualität der gesundheitlichen Versorgung angesehen

(vgl. Andersen 2002, S. 55).

Als Versicherte haben die Patienten das Interesse an niedrigen Beiträgen zur KK und

möglichst niedrigen Zuzahlungen zur Behandlung bzw. zu Heil- und Hilfsmitteln. Der

Kostenvorteil für Versicherte hängt nur indirekt von den telematischen Anwendungen ab:

Sie können bei den Kostenträgern zu Einsparungen führen, die eine weitere

Beitragssteigerung verhindern oder auch Beitragsreduzierungen ermöglichen können.

Die Integration von Versicherten-Daten in telematische Anwendungen bringt die Gefahr

der Kenntnisnahme (und auch Veränderung) der Daten durch Unbefugte mit sich.

Patienten werden den Nutzen der Informationsweitergabe abwägen. Wenn ein chronisch

kranker Patient durch die Integration seiner Daten in telematische Anwendungen Vorteile

für die Behandlung sieht, wird er eher einer Verarbeitung seiner Daten zustimmen als ein

Patient, für den sich zumindest aus seiner Sicht keine Notwendigkeit zur Übermittlung an

andere Ärzte erkennen lässt.

Die Interessen der Versicherten werden also durch die mögliche Qualitätsverbesserung der

Behandlung, durch mögliche Kosteneinsparungen und durch die Art und Weise der

Regelung des Datenschutzes bestimmt.

2.3.5 Interessenvertretung der Akteure und ihre Einflussmöglichkeiten auf

die Ausgestaltung der telematischen Anwendungen

Nachdem die Interessen der einzelnen Akteure beschreiben worden sind, möchte ich

anhand der Organisationsformen der Akteure und ihrer Interessenvertretung deren Einfluss

aufzeigen. Die Akteurskonstellation hat Einfluss auf die Realisierung der telematischen

Anwendungen. Die Möglichkeiten, die die Akteure haben, um ihre Interessen zu vertreten,

sollen abschließend durch den Erklärungsansatz des ,,Akteurszentrierten

Institutionalismus" verdeutlicht werden.

Laut dieser Befragung unter der Ersatzkassenversicherten halten 95,4 % diese Maßnahme im Rahmen von

,,neuen Formen" der Gesundheitsversorgung für wichtig und 65,1% für sehr wichtig. Die Zahlen dürften in

der Tendenz auch die Meinung der sonstigen in der Gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten

wiederspiegeln.

Eine Ausnahme stellen mögliche Bonus-Systeme dar.

Die wichtigsten Akteure bei der Ausgestaltung neuer Anwendungen im Gesundheitswesen

sind die Vertreter der Leistungserbringer (insbesondere die KVen), die KKen und die

Versicherten (-Vertreter), wobei der Einfluss der letzten Gruppe sehr gering ist (s.u.).

Von Seiten des Staates können neben der gesetzgeberischen Tätigkeit nur durch die

Förderung von Pilotprojekten Impulse gesetzt werden. Das deutsche Gesundheitswesen

beruht weitgehend auf Vertragskonsens von KKen und Leistungserbringern bzw. ihren

Spitzenverbänden (vgl. Brenner 2001a, S. 646f). Die Struktur des deutschen

Gesundheitswesens mit seinen verteilten Verantwortlichkeiten bedingt, dass die

Selbstverwaltungspartner (speziell die KKen und KVen) regelmäßig die Initiative ergreifen

müssen (vgl. Zipperer 2002, S. 39).

Die niedergelassenen Ärzte werden durch die KVen und die Landesärztekammern

vertreten. ,,Die KVs vertreten als ökonomische Organisation die geschäftlichen Belange

ihrer Mitglieder" (Bandelow 1998, S. 81). Als Anstalten des öffentlichen Rechts dürfen

die KVen keine radikalen Strategien, wie z.B. die Vorbereitung und Durchführung von

Ärztestreiks, unterstützen. Die niedergelassenen Ärzte wählen die Vertreter in den Organen

der KVen und der KBV. Die Ärztekammern befassen sich mit der Ausgestaltung und

Überwachung der ärztlichen Berufsordnung. Für die KVen und für die Kammern besteht

eine Pflichtmitgliedschaft der Ärzte. Neben den Kammern und KVen werden die

Interessen der Ärzte auch durch freie Ärzteverbände vertreten: Die mitgliederstärksten

Verbände sind der Marburger Bund

, der Hartmannbund, der Verband der

niedergelassenen Ärzte und der Hausärzteverband.

Da die Kassenärzte ein Versorgungsmonopol bei ambulanten ärztlichen Leistungen haben

und Krankenhäuser nur begrenzt ambulante Behandlungen durchführen dürfen, haben die

Kassenärzte eine starke Position, die durch die KVen umgesetzt wird (vgl. Bandelow 1998,

S. 54f). Ihre Monopolstellung ermöglicht es der Ärzteschaft, allein durch die Drohung,

,,bestimmte Leistungen nicht oder nur zu bestimmten Bedingungen anzubieten", ihre

Interessen wirkungsvoll in den politischen Prozess einzubringen (vgl. Bandelow 1998, S.

79).

Der Marburger Bund vertritt seine Mitglieder (hauptsächlich angestellte und beamtete Ärzte) auch im

Rahmen der Tarifgemeinschaft für Angestellte im öffentlichen Dienst gegenüber der Arbeitgeberseite (vgl.

Bandelow 1998, S. 80).

Zu den Leistungserbringern zählen auch die Apotheker. Die Interessenvertretung der

Apotheker gliedert sich wie bei den Ärzten in Kammern und in freie Verbände. Die

Landesapothekerkammern und die freien Verbände haben sich zur Bundesvereinigung der

Apothekerverbände (ABDA) zusammengeschlossen. Apotheker haben über ihre

Lobbyarbeit (und ihre Angebote am Markt) Einfluss auf das Gesundheitswesen. Sie zeigen

im Rahmen der Gesundheitstelematik besonders Interesse an der Entwicklung des

elektronischen Rezeptes, da sie sich Rationalisierungseffekte beim Handling und bei der

Abrechnung der Verordnungen erhoffen (vgl. Kapitel 5.1).

Die KKen werden politisch durch die Spitzenverbände der Krankenkassen vertreten. Die

Interessen der Versicherten werden in den Selbstverwaltungsgremien der KKen nur formal

repräsentiert (vgl. Bandelow 1998, S. 97 und S. 100): Die Versichertenvertretung wird bei

den meisten KKen mehrheitlich von Gewerkschaftsvertretern wahrgenommen. Zwischen

dieser Gruppe und den Vertretern der Arbeitgeber

bestehen in den Gremien

Interessenskonflikte. Dadurch dominieren die ,,Eigeninteressen der Tarifparteien". Dies

schwächt die Position der KKen gegenüber der Interessenvertretung der Ärzte. Die KKen

stehen im Wettbewerb um Mitglieder in Konkurrenz zueinander, was ,,von den

Leistungsanbietern bei Konflikten in der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Durchsetzung

höherer Vergütungen genutzt werden kann" (vgl. Bandelow 1998, S. 98).

,,Krankenkassen, Ärztevereinigungen und sonstige ,,ökonomische Player" mobilisieren

Patienteninteressen zur Durchsetzung eigener politischer Ziele", sind aber wegen teilweise

entgegenstehender Interessen

,,als originäre Interessenwahrer der Patientenrechte"

völlig ungeeignet (vgl. Weichert 2003, S. 15).

Es gibt keine großen oder einflussreichen Patientenverbände. Während die Ärzte über

mitgliederstarke Verbände verfügen, sind Patienten und Versicherte nur selten in

Interessengruppen organisiert (vgl. Bandelow 1998, S 75). Die Größeren unter den

Patientenorganisationen sind Selbsthilfeorganisationen (z.B. Deutscher Diabetiker Bund).

Die ,,allgemeinen" Patienten- und Versichertenverbände haben kaum Mitglieder: Z.B. sind

im Verband der Krankenversicherten Deutschlands e.V. nur 6.000 der ca. 71 Mio.

Dies trifft nicht für Ersatzkassen zu, da in ihren Veraltungsräten nur Versichertenvertreter vertreten sind.

Einige Ziele, wie z.B. niedrige Krankenkassenbeiträge, haben Versicherte und Krankenkassen gemeinsam.

In anderen Fragen gibt es bedingt durch das Interesse der KKen an einer wirtschaftlichen

Leistungserbringung unterschiedliche Ansprüche.

gesetzlich Krankenversicherten organisiert (vgl. VKVD 2003, S. 1; VDAK/AEV 2002, S.

24). Der unterschiedliche Organisationsgrad hängt mit dem Nutzen, den der Versicherte

von der Existenz eines Versichertenverbandes hat, zusammen (vgl. Bandelow 1998, S. 75).

Der Nutzen für den einzelnen Versicherten ist nicht vergleichbar mit dem Nutzen, den

Ärzte aus dem Engagement in ihren Verbänden ziehen.

Den Verbänden fehlen wichtige finanzielle und personelle Ressourcen. Sie können keine

Druckmittel benutzen, um ihre Interessen durchzusetzen, da die Versicherten auf die

Inanspruchnahme der Leistungen der Gesundheitsversorgung nicht verzichten können.

Allerdings vertreten auch die Verbraucherverbände und Datenschützer (z.B. Bundes- und

Landesbeauftragte für Datenschutz; Datenschutzvereinigungen) Interessen der

Versicherten bzw. der Patienten.

Datenschützer sind ,,Interessenvertreter der

Patientinnen und Patienten, deren Stimme im Getöse der Lobbyvertreter sonst noch

weniger Gehör finden würde"; dem ,,Datenschutz" fällt dabei oft eine Moderatoren-Rolle

zu (vgl. Bäumler 2003, S. 45).

Um den Einfluss der aufgezeigten Akteurskonstellation auf die Entwicklung telematischer

Anwendungen zu verdeutlichen, möchte ich den Ansatz des akteurzentrierten

Institutionalismus aus der Politikfeldanalyse heranziehen. Der akteurzentrierte

Institutionalismus führt handlungstheoretische und institutionalistische/strukturalistische

Paradigmen zusammen, um eine größere Übereinstimmung zwischen den theoretischen

Perspektiven und der beobachteten Realität politischer Interaktionen zu gewinnen (vgl.

Scharpf, S. 73f). Dieser Ansatz betont den Einfluss von Institutionen auf die

Wahrnehmungen, Präferenzen und Fähigkeiten individueller und korporativer Akteure und

auf ihre Interaktionsformen (vgl. Scharpf 2000, S. 76). Die Strategien der handelnden

Akteure werden dabei zugleich ermöglicht und beschränkt. Die Realisierung subjektiver

Motive ist ,,immer in objektive Bedingungen und Zwänge eingebettet, die subjektive Ziele

restringieren und oftmals durchkreuzen" (vgl. Schneider/Mayntz 1995, S 112ff): ,,...

ökonomisch, politisch und möglicherweise auch kulturell begründete subjektive

Ökonomische Anreize und andere soziale und organisatorische Verbesserungen im Umfeld des

Berufsfeldes der Ärzte motivieren Ärzte zur aktiven und passiven Mitgliedschaft in Verbänden. Die

Verwirklichung der gesellschaftspolitischen Ziele der allgemeinen Versichertenverbände (z.B. Stärkung der

Rolle der Versicherten) ist dagegen kein direkt vom individuellen Mitglied spürbarer Vorteil.

Hinsichtlich der Wahrung der informationellen Selbstbestimmung liegt die Arbeit der

Datenschutzbehörden und verbände im Interesse der Verbraucher.

Entscheidungen realer Akteure bestimmen, in welche der möglichen Richtungen die

Entwicklung weiterläuft ...Die jeweiligen subjektiven Entscheidungen der Akteure sind

wiederum durch den institutionellen Kontext geprägt, in dem sie agieren".

Handlungsbedingungen, die auf die Akteure und ihr Handeln wirken, sind neben dem

technologischen Pool politische Institutionen, ökonomische Institutionen/ Marktstrukturen

und rechtliche und kulturelle Strukturen. Die Interaktion zwischen den Akteuren bestimmt

wesentlich die Handlungsergebnisse. Die Techniknutzung geschieht heute zunehmend im

Kontext integrierter technischer Anwendungssysteme, mehr oder weniger umfangreicher

und aus heterogenen sozialen und technischen Komponenten bestehenden sozio-

technischen Systemen ("großtechnische Systeme"). ,,Für die Entwicklung großtechnischer

Systeme sind korporative und kollektive Akteure (d.h. strategisch handlungsfähige

Organisationen und Quasigruppen von Nutzern) wichtiger als einzelne Erfinder,

Konstrukteure und Promotoren" (Schneider/Mayntz 1995, S. 115). Institutionelle Regeln

(z.B. Kompetenzen, Partizipationsrechte, Vetorechte oder das Recht zur autonome

Entscheidung) stellen wichtige Handlungsressourcen der Akteure dar (vgl. Scharpf 2000,

S. 86). Der institutionelle Kontext hat Einfluss auf die Interaktionsformen (vgl. Scharpf

2000, S. 91f): Netzwerke können durch Verhandlungen Konsenslösungen erreichen.

Nur

in Verbänden und Organisationen sind Mehrheitsentscheidungen möglich. Organisationen

können zudem durch hierarchische Steuerung interagieren.

Einseitiges Handeln ist dagegen immer möglich, was wohl auch einen Grund für die vielen

nicht-kompatiblen Lösungsansätze und Pilotprojekte im Bereich der Gesundheitstelematik

darstellt (vgl. Kapitel 2.4). Eine staatliche Institution hat im Vergleich zu den anderen

Formen (Verband, Netzwerk und ,,anarchisches Feld") die meisten Interaktionsmodi. Ein

zentrales Institut für Gesundheitstelematik könnte somit einen Beitrag zur Steuerung der

Telematik-Projekte bieten.

,,Die Anhänger des akteursbezogenen Ansatzes vertreten in der Regel die These, dass die

Produzenten von Gesundheitsleistungen (Leistungsanbieter) sowohl in den Organen der

Selbstverwaltung als auch bei der Aushandlung staatlicher Maßnahmen der

Nachfrageseite überlegen sind." (Bandelow 1998, S. 77). Zu den Anbietern gehören vor

allem die Ärzte und Zahnärzte, Apotheker, Pharmaindustrie, Pflegepersonal und sonstige

Die Interaktionsform ,,Verhandlung" findet im deutschen Gesundheitswesen besonders häufig

Anwendung: Die Spitzenverbände der Kostenträger und die Vertreter der Leistungserbringer müssen nach

dem SGB viele Bereiche durch Vertragskonsens ,,gemeinsam und einheitlich" regeln.

Heilberufe. Die Nachfrageseite wird im deutschen Gesundheitssystem vor allem durch die

KKen gebildet (vgl. Kapitel 2.3.4).

Die Stellung der KKen als Nachfrager könnte sich allerdings im Rahmen der geplanten

Gesundheitsreform verschieben: Der Regierungsentwurf sieht Änderungen der

Beziehungen zwischen Leistungsanbietern und Kostenträgern vor: Bisher werden die

Honorare der Kassenärzte kollektiv zwischen den KVen und den Krankenkassenverbänden

ausgehandelt. Nach dem Gesetzentwurf sollen die KKen mit den Ärzten Einzelverträge

abschließen können. Ärzte würden dann nicht durch ihre (bisher) starken

Berufsorganisationen (die KVen) vertreten und könnten bei Verhandlungen in übergangen

werden. Das Bundeskartellamt kritisiert in diesem Zusammenhang die Marktmacht der

KKen und den fehlenden Rechtsschutz nicht berücksichtigter Anbieter (vgl. FAZ vom

27.6.2003, S. 12).

2.4 Entwicklung und Stand der Telematik in Deutschland

Seit Anfang der neunziger Jahre wurden im Bereich Telematik verschiedene Projekte

durch nationale und europäische Förderprogramme gefördert. Dabei handelt es sich häufig

um den Chipkarteneinsatz für den Transport von Arztbriefen oder elektronischen Rezepten

oder um Nach- und Vorsorgekarten. Einige dieser Projekte wurden durch die Europäische

Union gefördert. Hier ist z.B. das Kartenprojekt Diabcard zur Speicherung von Diabetes-

Werten zu nennen (vgl. Kapitel 5.4.6).

Die einzelnen Projekte haben bisher keinen Markt für Gesundheitstelematik entstehen

lassen. Es ist zwar gezeigt worden, dass die Anwendungen mit der heute verfügbaren

Technik realisierbar sind, die Umsetzung in flächendeckende Anwendungen ist allerdings

bisher nicht gelungen. Gründe hierfür liegen in den vorhandenen rechtlichen

Rahmenbedingungen

, fehlenden Standards (Datensatzformate, Kommunikations-

schnittstellen) und fehlenden ökonomischen Anreizen für einzelne Akteursgruppen.

Besonders die bestehende sektorale Einteilung der GKV und die Vielzahl an

unterschiedlichen Softwarelösungen erschweren den Datenaustausch: Nicht nur die

Die Technik kann sich ,,im administrativen Markt des Gesundheitswesens" nicht autonom entwickeln, da

alle Organisations- und Kommunikationsabläufe durch Vertragskonsens festgelegt sind und nur im Rahmen

eines neuen Konsens vertraglich geändert werden können (vgl. Brenner 2001a, S. 646f). Wegen der hohen

Regelungsdichte innerhalb der einzelnen Versorgungssektoren können sich marktwirtschaftliche Lösungen

nicht frei entfalten (vgl. Brenner 2001b, S. 26).

einzelnen Akteure (Krankenhäuser, Arztpraxen, Kostenträger, Apotheken, etc.) benutzen

unterschiedliche Software, sondern auch innerhalb der Akteursgruppen finden sich die

unterschiedlichsten EDV-Systeme. ,,Die bisher im Gesundheitswesen eingesetzten Systeme

sind stark administrativ orientiert (Abrechnung, Patientenverwaltung) und zum Teil

veraltet" (Szathmary 1999, S. 74).

Auch fehlende Vergütungskriterien führen zu einer Investitionsbarriere (vgl. GMDS 2001,

S. 388f): Investitionen in Telematik-Projekte werden derzeit fast überall nur getätigt, wenn

Dritte das Projekt fördern. Mit dem Ende der Förderung werden die Projekte oftmals nicht

weitergeführt.

Bei einzelnen Geschäftsabläufen haben sich allerdings schon telematische Anwendungen

etabliert. Bei diesen Anwendungsbereichen handelt es sich meistens um eine Lösung

innerhalb einzelner Versorgungssektoren (also keine Kooperation zwischen ambulanten

und stationären Sektor). Der rechtliche Rahmen erlaubte die Realisierung oder schrieb sie

sogar vor: Aufgrund gesetzlicher Vorschriften hat sich z.B. der Datenaustausch zwischen

Leistungserbringern (Krankenhäuser, KVen als Vertreter der Kassenärzte) und den

Krankenkassen durchgesetzt (SGB V, §§ 301-302). Verbreitung hat auch der

Labordatenaustausch gefunden. Für die Anwendung konnten Schnittstellen definiert

werden, die innerhalb des ambulanten Sektors durch die Definitionsmacht der KVen bzw.

der KBV Verbreitung gefunden hat. Für die Akteure, die Investitionen getätigt haben, war

der unmittelbare Nutzen erkennbar (vgl. Kapitel 5.2), die Akzeptanz war also gegeben.

Für die flächendeckende Verbreitung telematischer Anwendungen ist die Errichtung einer

Telematikplattform als Infrastruktur notwendig: Die Zusammenarbeit zwischen den

Akteuren des Gesundheitswesens muss koordiniert werden. In Deutschland nimmt hierbei

das Aktionsforum für Telematik im Gesundheitswesen (ATG) eine zentrale Rolle ein. Das

ATG will durch Koordinierung des Austausches zwischen den einzelnen Initiativen und

beteiligten Interessengruppen das ,,unkoordinierte Nebeneinander von Insellösungen

verhindern" (Zipperer 2002, S. 40). Die Konsensfindung zwischen den

Mitgliedsverbänden (hauptsächlich Kostenträger und Leistungserbringer)

ist allerdings

Das ATG wird unter dem Dach der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V.

(GVG) geführt. Neben Vertretern der Versicherungswirtschaft (Gesetzliche und private Krankenkassen) sind

auch Vertreter der Leistungserbringer und der Politik in dem Gremien repräsentiert.

aufgrund der Interessenunterschiede schwierig. Daher wurden bisherige durch das ATG

entwickelte Konzepte nicht umgesetzt.

3 Rechtliche Rahmenbedingungen

3.1 Ärztliche Schweigepflicht und Dokumentationspflicht

Wenn der Patient befürchten muss, dass vom Arzt Informationen an Dritte gelangen, wird

er auch nicht alle für die Behandlung nötigen Informationen offenbaren und (sehr) sensible

Daten eher verschweigen. Daher ist das Patientengeheimnis eine Grundbedingung für den

Heilerfolg (vgl. Weichert 2003, S. 5).

Ärzte und deren Mitarbeiter machen sich bei Weitergabe ohne Einwilligung durch den

Patienten strafbar.

,,Die ärztliche Schweigepflicht schützt Patientendaten in jeder Form

(Akte, Karteikarte, Computer-Datei) - auch gegenüber anderen Ärzten" (Menzel 1994, S.

6f). Bei nicht ausdrücklich erlaubter Weitergabe der Daten an andere Ärzte oder andere

Personen ist für die Übermittlung von Daten eine schriftliche Schweigepflichtentbindung

durch den Patienten erforderlich, wobei der Patient sein Einverständnis auf bestimmte

Daten und/oder Empfänger beschränken kann. An die ärztliche Schweigepflicht knüpft der

Gesetzgeber das Zeugnisverweigerungsrecht (StPO § 53 Abs. 1) und das damit verbundene

und es schützende Beschlagnahmeverbot für Patientendaten im ärztlichen Gewahrsam

(StPO § 97).

Im Rahmen von telematischen Anwendungen müssen die Ärzte besondere

Sicherheitsvorkehrungen treffen, um sich nicht strafbar zu machen: Die erfolgreiche

unbefugte Entschlüsselung der Daten durch Dritte kann für den Arzt strafrechtliche

Konsequenzen haben, da die Entschlüsselung gegenüber Dritten kausal mit der

Versendung der Daten zusammenhängt (vgl. Hermeler 2000, S. 144ff): Die Kausalität

führt dazu, dass sich die Ärzte strafbar machen, sofern ihnen die eingetretene Wirkung

(also die Offenbarung der Informationen gegenüber Dritten) objektiv und subjektiv

zurechenbar ist: Verwendet der Arzt ein Verschlüsselungsverfahren, das als sicher gilt und

somit die Wahrscheinlichkeit der Entschlüsselung gering ist oder hat der Arzt nicht

vorsätzlich gehandelt, da er z.B. das Verschlüsselungsverfahren aufgrund falscher

Informationen für sicher hielt, ist ihm die Kenntnisnahme der Patientendaten durch

Sofern sie von Gesetzwegen nicht dazu verpflichtet sind Daten (z.B. meldepflichtige Erkrankungen nach

dem Bundesseuchengesetz) weiterzugeben.

Details

Seiten
Erscheinungsform: Originalausgabe
Jahr: 2003
ISBN (eBook): 9783832474430
ISBN (Paperback): 9783838674438
DOI: 10.3239/9783832474430
Dateigröße: 786 KB
Sprache: Deutsch
Institution / Hochschule: Universität Konstanz – Informationswissenschaft
Erscheinungsdatum: 2003 (November)
Note: 2
Schlagworte: gesundheitstelematik telematik gesundheitswesen elektronisches rezept elektronische patientenakte gesundheitskarte

Autor

Dirk Balthasar (Autor:in)