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Die stationäre Arzneimittelversorgung in Deutschland und den Niederlanden unter Berücksichtigung von Arzneimittelkosten und Arzneimittelsicherheit

©2003 Diplomarbeit 73 Seiten

Zusammenfassung

Inhaltsangabe:Einleitung:
Die „traditionelle“ Arzneimittelversorgung wie sie in den meisten deutschen Krankenhäusern praktiziert wird, ist gekennzeichnet durch Medikationsfehler, daraus resultierenden Mehrkosten der medizinischen Versorgung, sowie einer mangelhaften Qualität und schlechter Dokumentation der pharmazeutischen Therapie. Die meist überlasteten Pflegekräfte der Stationen sind, neben ihren eigentlichen pflegerischen Aufgaben, für die Stellung und Verteilung der Medikamente zuständig. Die benötigten Arzneimittel werden stationsbezogen in der Krankenhausapotheke angefordert, so dass in der einzigen pharmakologischen Instanz, der Krankenhausapotheke, keine Kontrolle der individuellen Arzneimitteltherapien möglich ist und es nicht nachvollziehbar ist, welcher Patient wann welche Medikamente in welcher Form erhält.
In den Niederlanden hingegen ist flächendeckend ein patientenbezogenes Arzneimittelversorgungssystem („unit dose“) implementiert. Zentral in der Krankenhausapotheke werden, entweder von Hand oder mit Hilfe eines installierten Kommissionierautomaten, die verordneten Arznei-mittel für jeden einzelnen Patienten für den ganzen Tag individuell verpackt und von Mitarbeitern der Apotheke an die Patienten verteilt. Dadurch ist eine umfassende pharmakologische Beratung von Patienten, Ärzten und Pflegekräften möglich und Medikationsfehler können vermieden werden. Meist begleitet der Krankenhausapotheker auch die Visite. Oft wird auch mit einer innovativen Verschreibungs- und Dokumentationssoftware gearbeitet. Durch die Kombination eines Kommissionierautomaten mit einer Verschreibungssoftware lässt sich der Medikamentenverbrauch eines Krankenhauses um bis zu 30% reduzieren.
Die Arzneimittelsicherheit kann durch eine Umstellung der Arzneimittelversorgung auf ein patientenindividuelles „unit-dose“-System merklich gesteigert werden. Dadurch und durch das Auflösen von Medikamentenlager auf den Stationen und die Vermeidung von Folgekosten der falschen Medikation können massive Einsparungen realisiert werden. Außerdem wird die Qualität der medizinischen Versorgung gesteigert. In den Niederlanden (und den USA, Großbritannien, Spanien und anderen Ländern) ist der Krankenhausapotheker für die komplette Arzneimitteltherapie und -distribution verantwortlich mit den daraus resultierenden positiven Effekten. Im Gegensatz dazu sind deutsche Krankenhausapotheker nur Einkäufer und Verteiler von Arzneigroßpackungen. Jedoch gibt es mittlerweile auch in […]

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis


ID 7361
Großmann, Robert: Die stationäre Arzneimittelversorgung in Deutschland und den
Niederlanden unter Berücksichtigung von Arzneimittelkosten und Arzneimittelsicherheit
Hamburg: Diplomica GmbH, 2003
Zugl.: Universität zu Köln, Universität, Diplomarbeit, 2003
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Diplomica GmbH
http://www.diplom.de, Hamburg 2003
Printed in Germany

Die stationäre Arzneimittelversorgung in Deutschland und den
Niederlanden unter Berücksichtigung von Arzneimittelsicherheit
und Arzneimittelkosten Robert Großmann
1
,,Die stationäre Arzneimittelversorgung in Deutschland und den
Niederlanden unter Berücksichtigung von Arzneimittelsicherheit und
Arzneimittelkosten"
Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
2
1.Einleitung
3
2. ,,Traditionelle" Arzneimittelversorgung in Deutschland
4
2.1 Sicherheit der ,,traditionellen" Methode
6
2.2 Vermeidbare Kosten der ,,traditionellen" Methode
9
2.3
Patienten-Compliance 11
2.4 Die Rolle der Krankenhausapotheken in Deutschland
12
3. Patientenorientierte Arzneimittelversorgung
15
3.1 Kennzeichen der patientenindividuellen Versorgung
18
3.2 Vorteile der Patientenorientierung
18
3.2.1 Höhere
Arzneimittelsicherheit 19
3.2.2
Geringere Kosten / Einsparpotentiale
20
3.2.3
Qualitätssteigerung
23
3.2.4 Evidence-based-Medicine-Arzneimittel 24
3.2.5
Verbesserte
Compliance
25
3.2.6
Erleichterung der Kostenträgerrechnung
26
3.3 ,,Unit dose" in den Niederlanden
27
3.3.1
Das Beispiel Arnhem
27
3.3.2
Das Beispiel Tilburg
30
3.4 Zukunft der patientenorientierten Versorgung
32
3.4.1 Die Verschreibungssoftware ,,Theriak"
32
3.4.2 Die neue Generation der Kommissionierautomaten
38
4. Vergleich Deutschland / Niederlande
40
4.1 Vergleich der Arzneimittelkosten
45
4.2 Die Gesundheitsreform in den Niederlanden
49
4.3 Die Rolle der Krankenhausapotheken in den Niederlanden
53
5. Übertragung des ,,unit dose" Systems auf Deutschland, erste Ansätze
54
5.1 Das Beispiel Leverkusen
55
5.2 Das Beispiel Gummersbach
58
6. Fazit: Verbesserung der Arzneimittelversorgung im Krankenhaus
61
Literaturverzeichnis
64

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Niederlanden unter Berücksichtigung von Arzneimittelsicherheit
und Arzneimittelkosten Robert Großmann
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Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen
Abbildung 1: Arzneimittelkosten pro Pflegetag in
5
Abbildung 2: ,,unit dose"-Verpackung
16
Abbildung 3: ,,unit dose"-Container
17
Abbildung 4: Einsparungen Arzneimittel Station M.
22
Abbildung 5: Einsparungen Arzneimittel Station B.
23
Abbildung 6: Patientendokumentation (Theriak)
33
Abbildung 7: Patienten einer Station (Theriak)
34
Abbildung 8: Verschreibung (Theriak)
35
Abbildung 9: Wechsel- und Nebenwirkungen (Theriak)
37
Abbildung 10: Der Kommissionierautomat HOMERUS
39
Abbildung 11: Versichertenstruktur in Prozent (2001)
42
Abbildung 12: Ausgaben stationär in Prozent des BIP (1999)
42
Abbildung 13: Krankenhausfälle je 100 Einwohner
43
Abbildung 14: Betten in der stationären Versorgung je 1.000 Einwohner
44
Abbildung 15: Durchschnittliche Verweildauer
45
Abbildung 16: Arzneimittelausgaben in Mio. (absolut)
46
Abbildung 17: Arzneimittelausgaben in Prozent der Gesundheitsausgaben
47
Abbildung 18: Arzneimittelausgaben pro Person in
48
Abbildung 19: Arzneimittelkosten pro Fall 1995-1998
59
Abbildung 20: Lieferschein Krankenhausapotheke Gummersbach
61
Tabelle 1:
Arten pharmazeutischer Dienstleistungen
14
Tabelle
2:
Evidenzgrade
25
Tabelle 3:
Durchschnittliche Lebenserwartung in Jahren ab Geburt
48
Tabelle 4:
Säuglingssterblichkeit je 1.000 Lebendgeburten
48
Tabelle 5:
Finanzierungssystem von 1995 (basierend auf drei Säulen)
51

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und Arzneimittelkosten Robert Großmann
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1. Einleitung
Die Behandlung von Erkrankungen mit Arzneimitteln ist ein wichtiger Teil der ärztlichen
Therapie. Dabei zeichnen sich Arzneimittel vor allem dadurch aus, dass sie relativ einfach
in der Anwendung sind und durch industrielle Herstellung ein nicht unerhebliches
Rationalisierungspotential beinhalten. Ein großer Vorteil einer Arzneimitteltherapie liegt
darin, dass sie bei Problemen der Anwendung wieder abzusetzen bzw. zu ersetzen ist und
dass sie ohne Verstümmelung oder Entfernung von Körperteilen auskommt (8).
Trotzdem kommt es immer wieder zu Fehlern bei einer Therapie mit Arzneimitteln, aus
denen vermeidbare Kosten resultieren. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte
Aktion im Gesundheitswesen bezeichnet medizinische Fehler, also auch Fehler bei der
Arzneimitteltherapie, als ,,allgegenwärtiges Risiko im Alltag des Versorgungsgeschehens"
(60: Seite 131). Das heißt, wer Arzneimittel verordnet oder verabreicht muss davon
ausgehen, dass dabei Fehler gemacht werden. Aus diesen Fehlern und Komplikationen
resultieren vermeidbare Kosten. In einer Studie ergab sich, dass durch Medikationsfehler
im amerikanischen Gesundheitswesen jährlich ein Schaden in Höhe von 177,4 Mrd. US-$
entsteht (17). Fehler entstehen dabei nicht immer auf Seiten der Leistungserbringer. Eine
medikamentöse Therapie birgt auch immer das Risiko eines unkooperativen Patienten in
sich, der die verschriebenen Medikamente nicht einnimmt, sich also nicht ,,compliant"
(siehe 2.3) verhält.
Das deutsche Gesundheitswesen ist geprägt durch eine strikte Trennung des ambulanten
vom stationären Sektor, was sich vor allem an getrennten Budgets zeigt. Die vorliegende
Arbeit untersucht die stationäre Arzneimittelversorgung und lässt auf Grund der klaren
Sektorentrennung den ambulanten Bereich außen vor. Da die jeweiligen Budgets knapp
bemessen sind, und auf Grund knapper Ressourcen im Gesundheitswesen
Rationalisierungen unvermeidbar waren und sind, haben Begriffe wie Qualität der
medizinischen Versorgung und Kosten-Nutzen-Relationen von medizinischen
Interventionen oder Arzneimitteln in den letzten Jahren sehr an Bedeutung gewonnen und
sind rechtliche Vorschriften geworden (§§ 135-139 SGB V).

Die stationäre Arzneimittelversorgung in Deutschland und den
Niederlanden unter Berücksichtigung von Arzneimittelsicherheit
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4
Die Arbeit beginnt mit einer Vorstellung der in den meisten deutschen Krankenhäusern
üblichen Arzneimittelversorgung, die Probleme der Sicherheit, der ,,Non-Compliance" und
stetig steigenden Kosten ohne erkennbare Zunahme der Qualität beinhaltet.
Im zweiten Abschnitt wird dem eine patientenindividuelle Arzneimittelversorgung
gegenübergestellt, wie sie u.a. in den Niederlanden praktiziert wird. Dabei werden die
Vorteile dieser Methode dargestellt.
Es folgt im dritten Teil ein Vergleich der Gesundheitssysteme der Niederlande und
Deutschlands unter besonderer Berücksichtigung der Kosten für die stationäre
Arzneimittelversorgung und der Reform des Gesundheitswesens in den Niederlanden.
Im vierten Kapitel werden erste Ansätze und Erfahrungen mit einer patientenindividuellen
Versorgung in Deutschland an zwei Beispielen vorgestellt. Abschließend folgt eine
Analyse der Ergebnisse mit einem Ausblick in die Zukunft der stationären
Arzneimittelversorgung in Deutschland und Vorschlägen zu ihrer Verbesserung.
2.
,,Traditionelle" Arzneimittelversorgung in Deutschland
Die Kosten für Arzneimittel im stationären Sektor in Deutschland sind in den letzten
Jahren kontinuierlich angestiegen. Im Jahre 2001 machten sie mit durchschnittlich 13,09
pro Pflegetag den größten Teil des medizinischen Bedarfes im Krankenhaus aus.
(Abbildung 1)

Die stationäre Arzneimittelversorgung in Deutschland und den
Niederlanden unter Berücksichtigung von Arzneimittelsicherheit
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5
Abbildung 1: Arzneimittelkosten pro Pflegetag in Euro
8,8
9,9
12,46
13,09
0
5
10
15
1991
1993
2000
2001
Jahr
(eigene Darstellung; Daten: 15)
Die meisten deutschen Krankenhäuser haben die Versorgung ihrer Patienten mit
Arzneimitteln auf traditionelle Art organisiert. Die Verschreibung des jeweiligen
behandelnden Arztes wird vom Pflegepersonal der Station in die Patientenakte und die
Anforderungs- und Verteilungslisten übertragen. Die täglichen Verschreibungen für alle
Patienten einer Station werden stationsintern gesammelt.
Ein großer Teil der gängigen Arzneimittel ist auf jeder Station in einem
,,Medikamentenschrank" vorrätig. Hieraus stellen die Pflegekräfte täglich (mehrmals) die
Arzneimitteldosen für die Patienten der Station gemäß ärztlicher Verschreibung
zusammen. Bei nicht oder nicht in der verschriebenen Darrreichungsform vorhandenen
Medikamenten wird eine Anforderung an die Krankenhausapotheke aufgegeben. Dafür
haben die meisten Häuser ein EDV-System (Intranet) eingerichtet. Zur Kontrolle muss der
zuständige Stationsarzt eine Bestellung freigeben (validieren) bevor sie an die
Krankenhausapotheke geht. Auf die gleiche Weise wird das ,,Arzneimitteldepot" der
Station auf- und nachgefüllt. Zum Füllen des Depots schickt die Apotheke Großpackungen
des angeordneten Medikamentes auf die Station.

Die stationäre Arzneimittelversorgung in Deutschland und den
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6
Da sämtliche Arzneimittelbestellungen und ­lieferungen stationsbezogen sind, hat der
Apotheker im Krankenhaus keine Möglichkeit nachzuvollziehen, welcher Patient welche
Medikamente einnimmt und kann dementsprechend keine oder nur in sehr geringem Maße
eine pharmakologische Beratung vornehmen. Eine Prüfung von möglichen
Wechselwirkungen findet nur unzureichend oder gar nicht statt. Dies ist aber eigentlich
seine vorrangige Aufgabe und entspricht seiner Ausbildung.
Die Arzneimittel werden auf der Station vom Pflegepersonal gemäß der dokumentierten
Verschreibung aus den gelieferten Großpackungen in einem Dispenser für den jeweiligen
Patienten, meist während der Nachtschicht, zusammengestellt und (am nächsten Tag)
verteilt. Dies geschieht allerdings ohne eine Plausibilitätskontrolle durch einen Apotheker
und ohne Überwachung respektive Dokumentation der tatsächlichen Einnahme. Sofern
dennoch eine Dokumentation auf den Stationen stattfindet, beschränkt diese sich auf die
Verschreibungen der Ärzte jedoch nicht auf die Arzneien, die tatsächlich verteilt und
schließlich vom Patienten eingenommen wurden.
Eine über die Verteilung der Arzneimittel an die Stationen hinausgehende Mitwirkung der
Krankenhausapotheke ist in diesem Modell überhaupt nicht vorgesehen. Sie wird zu einer
reinen Einkaufs- und Verteilungsabteilung degradiert. Das pharmakologische Wissen wird
nicht oder nur sehr unzureichend genutzt.
2.1
Sicherheit der ,,traditionellen" Methode
Arzneimittelsicherheit ist die ,,Gesamtheit der Faktoren und Prozesse, die geeignet sind,
die Arzneimittelanwendung so zu gestalten, dass nach dem jeweiligen Stand der
Wissenschaft ein optimaler therapeutischer Effekt erzielt wird und bei
bestimmungsgemäßem Gebrauch der Nutzen das Risiko übersteigt." (59: Seite 79)

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Hier geht es nicht nur um die reine chemische Zusammensetzung, sondern darüber hinaus
um weitere Faktoren wie das Stellen und die Verteilung, welche die Anwendung eines
Präparates beeinflussen können, sowie eine positive Kosten-Nutzen-Relation des
Arzneimittels. Die Medikamentenanwendung und damit die Arzneimitteltherapie kann auf
vielfältige Weise beeinflusst werden. Folgende Arten von Medikationsfehlern können
unterschieden werden (5):
1. Auslassungsfehler
2. Ausgabe des falschen Arzneimittels
3. Falsche Dosierung des Arzneimittels
4. Falsche Anwendung
5. Falsches Dosierungsintervall
6. Anwendung der falschen Arzneiform
7. Applikation zur falschen Zeit
8. Nicht ordnungsgemäße Zubereitung
9. Falsche Anwendungstechnik (beispielsweise das Zerteilen einer beschichteten
Tablette und damit einhergehend die Zerstörung der Beschichtung)
Um eine sichere Verteilung von Arzneimitteln zu gewährleisten muss die ,,5R"-Regel
beachtet werden: das richtige Arzneimittel soll zur richtigen Zeit den richtigen Patienten in
der richtigen Dosierung und der richtigen Applikationsform erreichen.
Gefahren lauern auf allen Stufen des Medikationsprozesses von der Diagnose über
Auswahl, Rezepturen, Lagerung, Zubereitung, bis hin zu Bereitstellung, Applikation und
Dokumentation (48). Ein Großteil der Verschreibungsfehler durch den Arzt entsteht nach
einer Umfrage vor allem durch das stressige Arbeitsumfeld und Überarbeitung des Arztes
(14). Durch das mehrfache Übertragen einer Verordnung können Kommunikations- und
Übertragungsfehler entstehen. Außerdem kann es zu Fehlern beim Stellen kommen, wenn
dieses im Stationsalltag erledigt wird, zu Zeiten in denen die Pflegekräfte dauerhaft im
Einsatz sind und durch andere Aufgaben abgelenkt werden.

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Die umfangreichen Arzneimittellager auf den einzelnen Stationen bergen ein großes
Risikopotential in sich. Je mehr Medikamente gelagert werden und vom Pflegepersonal per
Hand gestellt werden, desto größer ist die Möglichkeit, dass hierbei Fehler vorkommen (1).
Deshalb sollte im Interesse aller Beteiligten der Vorrat auf der Station so klein wie möglich
gehalten und weitestgehend die Arzneimittelversorgung zentral durchgeführt werden.
Durch die fehlende Kontrolle der Einnahme und eine mangelhafte Information der
Patienten über die Medikamente, die ihnen verordnet wurden, lassen sich auch nur
unzureichende Compliance-Ergebnisse erzielen. Meistens sind die Pflegekräfte auch nicht
in ausreichendem Maße pharmakologisch ausgebildet. Immer phantasievollere und leicht
zu verwechselnde Namen der Präparate erschweren die richtige Auswahl und das Stellen
für Nicht-Pharmazeuten (48). Daraus resultieren Fehlmedikationen mit möglicherweise
dramatischen Folgen.
Solche Ähnlichkeiten können zwischen Markennamen oder Medikamentennamen mit
unterschiedlichen Wirkstoffen oder zwischen Originalpräparat und Generika bestehen. Ein
Beispiel, das in den USA für viel Verwirrung sorgte: bei Celebrex (COX-2-Hemmer),
Cerebyx (intravenöses Antiepileptikum) und Celexa (selektiver Serotonin-
Wiederaufnahmehemmer gegen Depressionen) kam es durch die Ähnlichkeiten in
Aussehen und Klang der Namen des Öfteren zu Verwechslungen (30). Desgleichen bei
Lamictal (Antiepileptikum) und Lamisil (Antimykotikum) - und so lassen sich viele
weitere Beispiele finden (13).
Aufgrund des bereits erwähnten Verwechslungspotentials durch ähnliche Namen sowie die
immer größer werdende Anzahl an verfügbaren Medikamenten und Neuzulassungen wird
es für Ärzte und Pfleger immer schwieriger, über sämtliche Neben-, Wechsel- und
gewollte Wirkungen informiert zu sein (35). Eine unleserliche Handschrift des Arztes oder
ein undeutliches Sprechen am Telefon verstärken das Problem gleichklingender Namen.
Verschiedene Arzneien in identischen Dosierungen und eine alphabetische Lagerung
bergen Risiken für Verwechselungen in sich.

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Ältere Studien aus den USA ergaben Fehlerquoten von bis zu 20 Prozent bei der
,,traditionellen" Arzneimittelversorgung (31, 49). Als Konsequenz daraus wurde in den
Vereinigten Staaten annähernd flächendeckend die ,,traditionelle" Versorgung mit
Medikamenten abgeschafft und eine patientenbezogene Versorgung eingeführt. In
Großbritannien wurde 1997 eine Fehlerrate von 8,0 Prozent für die ,,traditionelle"
Methode, gegenüber einer Quote von 2,4 Prozent für ein patientenindividuelles System
(welches in Kapitel 3 erläutert wird), gemessen (75). Jede Abweichung der Verabreichung
von der Verschreibung wurde als Fehler gewertet.
Für Deutschland liegen Studien in vergleichbarer Qualität und Umfang nicht vor (48), da
die Dokumentation der Arzneimitteldistribution ungenügend ist und die daraus
resultierende Fehlerrate daher kaum ermittelt werden kann. Jedoch wurden in einer ersten
Untersuchung der Apotheke der Universitätsklinik Heidelberg diese erschreckenden
Zahlen bestätigt. Im Verlauf der Studie wurde die Zubereitung und Verabreichung
parenteraler Arzneimittelformen beobachtet und festgestellt, dass bei fast 50 Prozent der
dokumentierten Herstellungen ein falsches Lösungsmittel verwendet wurde (31). Dadurch
kann sich die Arznei nicht wie vom Hersteller vorgeschrieben lösen, was eindeutig einen
schwerwiegenden Medikationsfehler darstellt.
2.2
Vermeidbare Kosten der ,,traditionellen" Methode
Jede zweite bis fünfte Krankenhauseinweisung geht laut Sachverständigenrat für die
Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen auf eine fehlerhafte Medikation zurück (60).
Durch Irrtümer bei der Medikation können sich Krankheitszustände verschlechtern,
Besserungen können sich langsamer einstellen. Durch eventuelle Wechselwirkungen bei
Einnahme mehrerer Arzneimittel können neue Erkrankungen entstehen.

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Aus alledem kann ein verlängerter Krankenhausaufenthalt und möglicherweise sogar eine
Einweisung oder Verlegung auf eine Intensivstation resultieren. Beides geht mit höheren
Behandlungskosten pro Fall einher. Dies ist insbesondere von Bedeutung, da ab dem 01.
Januar 2004 verpflichtend diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups ­
DRG) eingeführt werden und ab diesem Zeitpunkt nur noch eine Pauschale pro Fall
unabhängig von den tatsächlichen Kosten von den Kostenträgern übernommen wird.
Ein weiterer Kostenblock entsteht durch die Vorratshaltung auf jeder einzelnen Station. Es
wird im Vergleich zu einem Zentrallager viel mehr Kapazität beansprucht und eine zu
große Menge gelagert, da jede Station einen übermäßig großen Vorrat hält. Ferner kommt
es zu längeren Lagerzeiten der Medikamente, so dass diese ihre Haltbarkeit überschreiten
können und vernichtet werden müssen.
Durch die Zusammenstellung der Arzneimitteldosen und deren Verteilung an die Patienten
geht den Pflegekräften Arbeitszeit verloren, die sonst für ihre eigentlichen Aufgaben
verwendet werden könnte. Dadurch sind die Mitarbeiter der Pflege häufig überlastet und
die Qualität der pflegerischen Versorgung sinkt. Als dritten unnötigen Kostenblock kann
man also die Opportunitätskosten der Pflegekräfte betrachten.
Ebenfalls Opportunitätskosten stellen die Folgekosten der Fehlmedikation dar. Das Geld,
welches zur Behandlung von Nebenwirkungen und für verlängerte Klinikaufenthalte
ausgegeben wird, steht an anderer Stelle nicht mehr zur Verfügung.
Als letzter Punkt sind intangible Kosten aufzuführen, wie ein möglicher Vertrauensverlust
der Patienten in ein fehlerbehaftetes Versorgungssystem, die mit einem verlängerten
Aufenthalt verbundene psychische Belastung, sowie eine Frustration auf Seiten der Ärzte,
die ihren Patienten nicht die bestmögliche Behandlung zukommen lassen konnten (35).

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2.3 Patienten-Compliance
Unter ,,Compliance" versteht man die ,,Treue" eines Patienten zur Therapie, also den Grad,
zu dem ein Patient die Empfehlungen des Arztes annimmt, die verschriebenen
Medikamente einnimmt etc. Dementsprechend bedeutet ,,Non-Compliance" das
Nichteinhalten der ärztlichen Verordnungen. Sie wird definiert als ,,...die Einwilligung und
die sich daraus ergebene Zuverlässigkeit der Patienten hinsichtlich der Befolgung
ärztlicher Verordnungen... In pharmazeutischem Sinne Akzeptanz des verordneten
Fertigarzneimittels durch den Patienten und damit einhergehend die Einhaltung der
Einnahmevorschrift." (16: Seite 156)
Nach Schätzungen wendet etwa nur die Hälfte der Patienten die verschriebenen
Arzneimittel vorschriftsmäßig an, nur 50 Prozent sind also compliant. Dabei reicht die
Spanne von 10 bis 90 Prozent. Der Grad der Compliance ist auch therapiebedingt abhängig
von der Art des Arzneimittels und der Erkrankung. Die andere Hälfte der Patienten, also
der nicht therapie-konforme Anteil, setzt sich freiwillig Gefahren wie Therapieversagen,
Nebenwirkungen und Folgeerkrankungen aus und verursacht enorme Kosten durch
Neueinweisungen, erhöhte Verweildauern und verschwendete Medikamente. So ergab eine
neuere deutsche Studie, dass etwa 13 Prozent der Krankheitskosten in Deutschland durch
Non-Compliance entstehen (47).
Compliance ist sehr schwer zu messen. Man unterscheidet primäre und sekundäre Non-
Compliance. Im Falle der primären Non-Compliance steht dem Patienten das Medikament
nicht zur Verfügung (z.B. löst er das Rezept nicht ein, hat es verloren oder ähnliches), von
sekundärer Non-Compliance spricht man, wenn dem Patienten das Medikament zur
Verfügung steht, er es aber trotzdem nicht einnimmt (28, 78). Die primäre (Non-)
Compliance kann in der vorliegenden Arbeit vernachlässigt werden, da der hospitalisierte
Patient seine Arzneimittel an das Bett ,,geliefert" bekommt.

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Problematisch ist also die Nichteinnahme der Medikamente, obwohl der Patient sie zur
Verfügung hat. Mögliche Gründe hierfür können sein: Vergessen der Einnahme, bewusste
Nichteinnahme aus Angst vor Nebenwirkungen, Unterschätzen der Wichtigkeit der
Arzneibehandlung, da schon eine Besserung eingetreten ist (,,die Pillen brauch ich jetzt
nicht mehr") und vieles andere mehr. In vielen Fällen kann der Patient auch nicht
nachvollziehen, welches Medikament er für welche Indikation bekommt.
Es gibt einen Zusammenhang zwischen Suchtverhalten, Alter, Vorerkrankungen und der
Compliance. Dabei wirkt sich Nikotin- und Alkoholabusus negativ aus. Andererseits
wirken sowohl höheres Alter, als auch Vorerkrankungen wie Adipositas oder Diabetes
mellitus positiv auf die Compliance der jeweiligen Patienten (39). Es hat sich
beispielsweise für die Asthmatherapie gezeigt, dass eine bessere Aufklärung durch den
behandelnden Arzt oder einen Apotheker über die Erkrankung, die Prognose sowie Art und
Weise der Behandlung zur Steigerung der Compliance beiträgt (46).
Die Preise von Arzneimitteln verlieren dadurch in der Diskussion um die Kosten einer
Arzneimitteltherapie an Bedeutung. Es kommt nicht so sehr darauf an, wie viel ein
bestimmtes Präparat kostet, wichtig ist vielmehr, dass es effektiv eingesetzt wird und sich
eine Effektivitätssteigerung durch eine bessere Compliance erreichen lässt.
2.4
Die Rolle der Krankenhausapotheken in Deutschland
,,In many hospitals, the hospital pharmacy is just a supply and delivery centre. Although
there has been a greater focus in the hospital setting on reducing medication errors, this
process seems to concentrate on the wrongdoing of others (producers, prescribers,
labellers, nurses), rather than inherent problems with systems." (82: Seite 213)

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In diesem Eingangszitat zeigt sich, welche Rolle die Krankenhausapotheke, sofern
vorhanden, in deutschen Krankenhäusern einnimmt. Sie fungiert nur als Verteiler (und
evtl. noch Einkäufer) von Medikamenten. Dabei ist die Apotheke die pharmazeutische
Instanz in einem Krankenhaus und der Apotheker verantwortlich für sämtliche Abläufe der
stationären Arzneimittelversorgung.
Eine Krankenhausapotheke unterscheidet sich grundlegend von einer öffentlichen
Apotheke (Offizinapotheke) (7):
·
Der Krankenhausapotheker ist nicht selbständig und er ist nicht Inhaber der
Apotheke. Er steht in einem Angestelltenverhältnis. Eigentümer der Apotheke ist
der Krankenhausträger.
·
Ein Krankenhausapotheker kann nicht durch einen Apothekerassistenten oder
Pharmazieingenieur vertreten werden, sondern nur von einem Apotheker.
·
Die Krankenhausapotheke ist als Funktionseinheit des Krankenhauses in dieses
organisatorisch eingebunden, die wirtschaftliche Verantwortung liegt bei der
Krankenhausverwaltung.
·
In der Krankenhausapotheke gibt es keinen öffentlichen ,,Publikumsverkehr". Sie
besitzt kein Randsortiment und darf keine Werbung treiben.
·
Eine Krankenhausapotheke ist kein Gewerbebetrieb und arbeitet somit nicht
profitorientiert und gewinnmaximierend, sondern als Einheit des Krankenhauses
kostenminimierend.
·
Krankenhausapotheken sind nach § 1 Abs. 3 Satz 1 Arzneimittelpreisverordnung
von der Bindung an Preise und Preisspannen ausgenommen (4).
Doch verfügen bei weitem nicht alle deutschen Krankenhäuser über eine eigene Apotheke.
Eine Besonderheit im deutschen Apothekenwesen ist die Möglichkeit, ein Krankenhaus
über eine öffentliche Apotheke (krankenhausversorgende Apotheken) versorgen zu lassen.
Dies verschafft einer Offizinapotheke die Möglichkeit von Großhändlern und der Industrie
subventionierte Krankenhaus-Großpackungen einzukaufen und Krankenhäuser zu
beliefern. Dies ist international einmalig und birgt nicht wenig Gefahren, wie das
Entstehen ,,grauer Märkte", in sich.

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Neben dem Einkauf, der Lagerung und der Verteilung von Arzneimitteln obliegt der
Krankenhausapotheke noch eine Vielzahl anderer Aufgaben. Tabelle 1 listet einige
gängige Dienstleistungen auf, die in deutschen Krankenhausapotheken erbracht werden
und gibt den Anteil an Apotheken wieder, die diese Dienstleistung anbieten. Nur etwas
mehr als die Hälfte (55,5 Prozent) der deutschen Krankenhausapotheken bieten eine wie
auch immer geartete Arzneimittelinformation an, dabei ist dies eigentlich eines der
zentralen Aufgabegebiete der pharmazeutischen Instanz des Krankenhauses. Dass der
Krankenhausapotheke eine eher unwichtige Rolle in deutschen Krankenhäusern zukommt
zeigt sich vor allem daran, dass lediglich 15,6 Prozent Statistiken über
Antibiotikaresistenzen erstellen oder dass nur 14,9 Prozent der Krankenhausapotheker als
Therapieberater und ­begleiter an Visiten teilnehmen.
Tabelle 1: Arten pharmazeutischer Dienstleistungen
Art der Dienstleistung
wird angeboten in Prozent
Antibiotika-Resistenzstatistiken 15,6
Arzneimittelinformation
55,5
Enterale Ernährung, Sondernahrung, Diät
17,5
Inkompatibilitätsservice
33,8
Mitarbeit bei klinischen Studien
8,1
Patientenbezogene Rezepturen
49
Teilnahme an Visite
14,9
Therapeutisches Drug Monitoring
10,4
(Arzneimittelüberwachung)
Total parenterale Ernährung
21,4
Toxikologische Untersuchungen
7,5
Zentrale Zytostatikazubereitung
38,6
(Quelle: 7)

Die stationäre Arzneimittelversorgung in Deutschland und den
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Durch die mangelnde Relevanz der Apotheke im Krankenhausbetrieb geht eine Menge an
pharmazeutischem Know-How, über das nur der Krankenhausapotheker verfügt verloren
und es entstehen Unsicherheiten in der Arzneimittelversorgung. Im ,,traditionellen" System
hat der Krankenhausapotheker keine Möglichkeit nachzuvollziehen, welcher Patient
welche Medikamente in welchen Dosierungen erhält. Nach den Leitlinien der American
Society of Health-System Pharmacists (ASHP) sollte keine Medikation an einen Patienten
abgegeben werden, wenn nicht ärztliches und pflegerisches Personal ausreichend über
Wirksamkeit, Gefahren und Dosierung des zu verabreichenden Arzneimittels aufgeklärt
wurden (1). Eine regelmäßige Schulung und Information über Arzneimittel ist aber bei
weitem nicht in allen deutschen Kliniken Standard (Tabelle 1).
Um dem Krankenhausapotheker die Möglichkeit einer Kontrolle zu geben sollte jede
Verschreibung als Kopie (entweder in Papierform oder besser noch elektronisch) in die
Krankenhausapotheke geschickt werden (1). Zur Sicherung der Arzneimittelversorgung
können daraus in der Apotheke patientenbezogene Medikationsprofile erstellt werden.
Eine stärkere Kontrolle der Arzneimitteltherapie durch den Krankenhausapotheker würde
sich kostensenkend auswirken. Methoden wie ,,Therapeutisches Drug Monitoring" (TDM),
zu deutsch Arzneimittelüberwachung, Medikamentenselektionen, pharmazeutische
Beratungen und Arzneisubstitutionen verbessern die Qualität, verkürzen die Liegezeiten
und vermeiden Kosten (19).
3. Patientenorientierte
Arzneimittelversorgung
Bei der patientenindividuellen Arzneimittelversorgung wird das Stellen der Medikamente
hauptverantwortlich von der Krankenhausapotheke vorgenommen. Die Auslieferungen der
Apotheke erfolgen nicht mehr stationsbezogen in Großpackungen, sondern in einzeln
ausgezeichneten Dosen für jeden Patienten individuell.

Details

Seiten
Erscheinungsform
Originalausgabe
Jahr
2003
ISBN (eBook)
9783832473617
ISBN (Paperback)
9783838673615
DOI
10.3239/9783832473617
Dateigröße
1.3 MB
Sprache
Deutsch
Institution / Hochschule
Universität zu Köln – unbekannt
Erscheinungsdatum
2003 (Oktober)
Note
1,7
Schlagworte
einsparungen qualitätssteigerung krankenhausapotheke patientenorientierung
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Titel: Die stationäre Arzneimittelversorgung in Deutschland und den Niederlanden unter Berücksichtigung von Arzneimittelkosten und Arzneimittelsicherheit
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