Lade Inhalt...

Qualität steigern, Kosten senken - mit klinischen Pfaden die (DRG-) Situation im Krankenhaus verbessern

Diplomarbeit 2002 60 Seiten

BWL - Controlling

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Grundlagen zu dieser Arbeit
1.2 Hypothesen
1.3 Lösungsansätze

2 Begriffsdefinitionen
2.1 Evidence based Medicine (EbM)
2.2 Standard
2.3 Leitlinien
2.4 Richtlinien
2.5 Complicance
2.6 Clinical Pathways; Synonym: Critical Pathways
2.7 Critical Path Method (CPM)

3 Das neue Entgeltsystem und seine Auswirkungen
3.1 Diagnosis Related Groups (DRG)
3.2 Einführung von DRG in Deutschland
3.2.1 Defizite der Behandlung im Krankenhaus
3.2.2 Gründe für die Einführung von DRG
3.2.3 Konsequenzen
3.3 Die aktuelle Situation im deutschen Krankenhaussektor
3.4 Die Verweildauer - wichtige Variable im DRG-System
3.5 Mehr Ergebnisqualität durch Prozessorientierung
3.6 Qualitätsmanagement durch klinische Pfade
3.6.1 Benchmarking auf Basis klinischer Pfade
3.6.2 Drehtür-Effekt
3.7 Prozesskostenrechnung

4 Klinische Pfade
4.1 Einführung
4.1.2 Was sind klinische Pfade?
4.1.3 Welchen Sinn haben klinische Pfade?
4.1.4 Ziele von klinische Pfaden
4.2 Klinische Pfade in der Praxis
4.2.1 Umgang mit Abweichungen
4.2.2 Analyse der Varianzen
4.2.3 Bestimmung der Varianzen des Behandlungszieles
4.2.4 Evaluation klinischer Pfade
4.3 Klinischer Pfad für den Patienten
4.4 Klinischer Pfad und Dokumentation

5 Voraussetzung für eine erfolgreiche Entwicklung und Implementierung von klinischen Pfaden
5.1 Aufgaben der Krankenhausleitung
5.2 Einbindung aller am Behandlungsprozess beteiligten Mitarbeiter

6 Entwicklung und Implementation von klinischen Pfaden
6.1 Der erste klinische Pfad
6.2 Widerstand und Kritik

7 Erfolgspotential klinischer Pfade
7.1 Patientenaufnahme
7.2 „Therapiefreies“ Wochenende
7.3 Diagnostische und therapeutische Überversorgung
7.4 Management medizinischer Ressourcen
7.5 Entlassung aus dem Krankenhaus

Zusammenfassung

Ausblick

Literaturverzeichnis

Versicherung

1 Einleitung

1.1 Grundlagen zu dieser Arbeit

„Ich habe übrigens schon seit Jahren das Paradoxon aufgestellt, dass die steigende Vervollkommnung der ärztlichen Kunst wohl dem Individuum zugute kommt, die menschliche Gesellschaft aber ruinieren muss.“

Theodor Billroth, Brief an Johannes Brahms (1892)

Das Gesundheitswesen in Deutschland unterliegt derzeit einem grund-legenden Wandel. Ausgelöst und aufrechterhalten wird dieser Prozess durch die Mittelknappheit im Gesetzlichen Krankenversicherungssystem, unter anderem aufgrund der Veränderungen der Demographie und der Innovation in der Medizin. Unter der so entstandenen Knappheit wächst der Druck zur Ausschöpfung von Rationalisierungseffekten auf Seiten der Leistungs-erbringer. Speziell für die Krankenhäuser ergibt sich die Notwendigkeit, über Qualität, Leistung und Preis Wettbewerbsfähigkeit zu erlangen, um dem steigenden Konkurrenzdruck standhalten zu können.

Durch die Einführung des neuen leistungsorientierten und pauschalieren-den Vergütungssystems auf Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG), sehen sich die Krankenhäuser großen Herausforderungen gegen-über. Das DRG-System wird einen tief greifenden Veränderungsprozess auslösen. Nahezu alle Krankenhäuser werden ihre bisherigen Strukturen und Behandlungsabläufe überprüfen und gegebenenfalls neu strukturieren.

Das Arbeiten im Krankenhaus wird sich inhaltlich, organisatorisch und auch vom Selbstverständnis her verändern, wenn die vormals karitativen Einrichtungen zunehmend nach unternehmerischen Gesichtspunkten geführt werden sollen.

Nach Abschluss der Konvergenzphase zur Einführung der pauschalierten Vergütung im Jahr 2007 muss ein Krankenhaus seine historisch gewachsenen internen Strukturen soweit angepasst haben, dass es mit den dann geltenden einheitlichen Vergütungen kostendeckend wirtschaften kann. Die klinikinternen Abläufe müssen so gestaltet werden, dass sie einen kurzen, reibungslosen Aufenthalt der Patienten, aber auch eine Hinwendung zum Patienten und die Befriedigung seiner sozialen und kommunikativen Bedürfnisse ermöglichen können.

Expliziter Grundsatz der Arbeit im Krankenhaus muss sein, alles auf die Interessen des Patienten auszurichten, ihn kostengünstig und gleichwohl medizinisch optimal zu versorgen sowie eine hohe Kundenzufriedenheit zu erreichen. Die Verwirklichung dieser Ziele setzt qualifiziertes Personal, effiziente Behandlungsabläufe und einen rationalen Mitteleinsatz voraus. Nur so kann eine hohe Produktivität erreicht werden.

Es wäre falsch passende Lösungsansätze nur auf der Erlösseite, also aufseiten der zu erwarteten Zahlungen durch die Kostenträger zu suchen. Der Fokus sollte sich auf die entstehenden Kosten, also auf die Größe, die die Krankenhäuser wirklich beeinflusst. Ursache für die hohen Kosten ist ein über lange Jahre hinweg nicht genügend ausgeprägtes Kostenbewusstsein innerhalb der Ärzteschaft (Voelker et al. 2001).

1.2 Hypothesen

In der gegenwärtigen Situation ist eine der wichtigsten Aufgaben der Krankenhäuser eine sehr gute Abbildung der Krankenhausleistungen im DRG-System zu gewährleisten. Dieses kann mit Hilfe einer lückenlosen Kodierung aller Diagnosen und Prozeduren, sowie einem leistungsstarken Krankenhausinformationssystem gelingen. Allerdings können die Erlöse nicht endlos durch bessere Kodierung gesteigert werden. Auch lassen sich mit der Steigerung der Kodierqualität Prozessprobleme nicht beseitigen. Im Gegenteil: Durch den Einsatz von Ärzten und Pflegepersonal zur aufwendigen Kodierung kann wichtige Zeit fehlen, um die Optimierung der Prozessabläufe in der medizinischen Behandlung voranzutreiben. Statt der geplanten Optimierung kann es so zu willkürlichen, planlosen Rationali-sierungen kommen.

1.3 Lösungsansätze

Neue Methoden, zu denen - zumindest in Deutschland - klinische Pfade und der Einsatz von nichtärztlichen Kodierfachkräften zählen, müssen sich daran messen lassen, wie sie in diese neue Sichtweise des Krankenhauses integriert werden können und die notwendigen Veränderungen unterstützen.

Während sich die ersten nichtärztlichen Kodierfachkräfte bereits in einigen wenigen Krankenhäusern im Einsatz befinden und es so den Ärzten und Pflegepersonal ermöglichen sich wieder mehr ihren originären Aufgaben in der Patientenbehandlung widmen zu können, werden klinische Pfade in deutschen Krankenhäusern als eine Art „Kulturrevolution“ verstanden, da sie die patientenbezogenen Abläufe grundlegend verändern und dadurch helfen die Qualität zu steigern und zugleich die Kosten zu senken. Ärzte, Pflege-personal sowie andere am Behandlungsablauf beteiligte Berufsgruppen können anfallende Kosten durch den Gebrauch von klinischen Pfaden managen.

Durch die Optimierung von Behandlungsabläufen mit den sich damit bedingenden Teilprozessen von der Aufnahme bis zur Entlassung wird es möglich sein, sowohl die Vorgänge als auch die verursachungsgerechten Kosten transparent darzustellen. Eine Prozesskostenrechnung kann eine sinnvolle und nützliche Ergänzung der klinischen Pfade darstellen.

Die Einführung des DRG-Systems erzwingt eine Standardisierung von Behandlungsabläufen, um Leistungen dauerhaft wirtschaftlich erbringen zu können. Sowohl für die interne Steuerung als auch für die Transparenz nach außen müssen dringend Qualitätskriterien eingeführt werden, anhand welcher erbrachte Leistungen gemessen werden können.

Wie man das Spannungsverhältnis aus Qualität, Zeit und Kosten mit Hilfe von klinischen Pfaden zugunsten einer adäquaten Patientenbehandlung im Krankenhaus beeinflussen kann wird nachfolgend in dieser Diplomarbeit dargestellt.

Neben dem berufspraktische Semester in der Controlling-Abteilung eines Krankenhauses der Grund- und Regelversorgung, sowie mehrjährige Berufs-tätigkeit als Krankenpfleger in unterschiedlichen stationären Krankenhaus-einrichtungen, war die Analyse und Evaluation von 38 Patientenakten der Diagnose der ambulant erworbenen Pneumonie, bei Erstellen dieser Arbeit hilfreich.

Im Interesse der besseren Lesbarkeit wird auf die rituelle Nennung beider Geschlechter verzichtet. Es geht stets um den Menschen.

2 Begriffsdefinitionen

„Wenn über das Grundsätzliche keinen Einigung besteht, ist es sinnlos, miteinander Pläne zu schmieden!“

Konfuzius

2.1 Evidence based Medicine (EbM)

Es kann heute als ziemlich unbestritten gelten: Gleiche Krankheiten werden unterschiedlich behandelt. Genauere Untersuchungen lassen sogar vermu-ten, dass die Art der Behandlung mehr davon abhängt, wo der Patient wohnt, als davon, was er hat (Dartmouth Medical School 1999).

Evidence based Medicine ist der gewissenhafte und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.

Die Praxis von EbM bedeutet die Integration individueller Expertise mit der externen Evidenz aus systematischer Forschung ( Sackett et al. 1999).

Evidence based („nicht evidenzbasiert!“ (Hildebrand 2001)), heißt soviel wie „belegt“ oder „belegbar“, das heißt, in wissenschaftlichen Studien überprüft und nachgewiesen (Perleth und Antes 1989), also bei Wieder-holung mit dem gleichen Ergebnis endend. Eine bloße Übersetzung in evidenzbasierte Medizin ist irreführend, da in Deutschland etwas als evident bezeichnet wird was auf der Hand liegt oder woran man glaubt.

Das Konzept von EbM bringt keine neuen medizinischen Methoden und Verfahren hervor. Es ist ein Instrument, um Sicherheit zu gewinnen über die Auswahl und optimale Anwendung vorhandener diagnostischer und therapeutischer Optionen (Straub 2000). Es empfiehlt, jede Behandlung als nicht effektiv anzusehen, es sei denn, dass Gegenteil sei wissenschaftlich bewiesen (Hildebrand 2001).

2.2 Standard

In der Krankenhausbehandlung ist der Standard der Behandlung das, was ein durchschnittlich qualifizierter, gewissenhafter und besonnener Arzt oder eine Pflegekraft an Kenntnissen, Können, Aufmerksamkeit und Leistung erbringen kann und muss (Schreiber 1998).

Laut Hart (Hart 2000) setzt sich dieser Standard aus den Elementen:

- wissenschaftliche Erkenntnis
- praktische Erfahrung und
- Akzeptanz in der Profession zusammen.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Einzelfall immer vom Standart abweicht. Im Vordergrund steht deshalb das Gesamtergebnis, bezogen auf die behandelten Patienten einer bestimmten Fallgruppe (Rieben 2001). Die Einhaltung des Standards, z. B. „Hüfttotalprothese“, kann nur mittels Durch-schnittszahlen einer größeren Zahl von Hüftoperationen gemessen werden. Die Abweichung vom Standard kann als Indikator der Prozessqualität dienen.

2.3 Leitlinien

Für jede medizinische Indikation gibt es einen typischen Verlauf von Untersuchung, Behandlung und Pflege. Abweichungen halten sich in Grenzen - zumindest solche, die durch die Erkrankung bedingt sind. Sonst ließen sich keine Leitlinien formulieren.

Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat 1994 in Deutschland erstmals die Erstellung von Leitlinien und Standards gefordert (Hoffmann 1998).

Die Definition von Leitlinien ist wortgenau aus dem Amerikanischen über-nommen worden: „Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungs-hilfen über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen“ (Lorenz 1997). Sie sind Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von den in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss (Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften 2001), und stellen den nach einen definierten, transparent gemachten Vorgehen erzielten Konsens mehrerer Experten aus unterschiedlichen Fachbereichen und Arbeitsgruppen dar (Kemmnitz 2000).

Das übergeordnete Ziel der Leitlinien ist die Verbesserung der inter-disziplinären Absprach und die Lenkung der Ressourcen. Die Effektivität des ärztlichen Handelns steht an erster Stelle, nachgeordnet werden jedoch auch Kostengengesichtspunkte berücksichtigt. Den Patienteninteressen und den organisatorischen Umständen werden besondere Aufmerksamkeit gewidmet (Leitlinienkonferenz der Universitätskliniken Köln 2000).

Leitlinien werden meist von den medizinischen Fachgesellschaften, die in der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell-schaften (AWMF) zusammengefasst sind beschlossen, niedergelegt und veröffentlicht. Sie werden eingesetzt um das Konzept einen Evidence based Medicine in der medizinischen Routine anwenden zu können; hier beschleunigen sie die Verbreitung gesicherter Erkenntnisse und bieten Sicherheit für Ärzte und Patienten.

Eine lokale Adaption ist notwendig, um Leitlinien den lokalen Erfordernissen anzupassen und die Empfehlungen den Alltagsbedingungen entsprechend praktikabel und flexibel umzusetzen. Die lokale Adaption ist ein wirksames Instrument der Implementation, das die Akzeptanz und die Verbindlichkeit der Leitlinien stärkt, indem es die Benutzer vor Ort in den Prozess der Leitlinienentwicklung integriert und den Top-down-Ansatz der externen Leitlinienentwicklung durch einen Bottom-up-Ansatz komplettiert (Adams et al. 1999; Helou et al. 1999).

Leitlinien zur Patientenbehandlung sind integrativer Bestandteil der klinischen Pfade.

2.4 Richtlinien

Der Begriff der Richtlinien beinhaltet einen deutlich höheren Verbind-lichkeitsgrad als derjenige der Leitlinien: Richtlinien müssen, Leitlinien sollen befolgt werden.

Im Zusammenhang mit der Krankenbehandlung sind Richtlinien fixierte, standardsetzende und rechtsverbindliche Vorgaben, vor allem bezüglich der Qualität. Sie haben in der Regel keinen Ermessensspielraum. Das Nicht-einhalten dieser Normen kann unmittelbare berufsrechtliche Konsequenzen haben, z. B. wenn es sich um verbindliche Richtlinien von Ärztekammern, wie etwa zur Qualitätssicherung, handelt (Vosteen 2000).

2.5 Complicance

Unter dem Begriff Complicance wird der Grad der Übereinstimmung verstanden, mit dem sich der Patient an ärztliche Anordnungen hält. Die Complicance wächst, wenn der Patient an Entscheidungen über Unter-suchungen und Behandlung beteiligt wird, denn es liegt im Interesse des Patienten an Diagnostik und Therapie exakt das zu erhalten, was dem Behandlungsziel der Heilung, Schmerzlinderung oder des Sterbens in Würde dient (Hildebrand 2001).

2.6 Clinical Pathways; Synonym: Critical Pathways

Clinical oder auch Critical Pathways stellen die international gebräuchlichen Bezeichnungen dar, die für das Buch „Das bessere Krankenhaus“ (Hilde-brand 1999) mit klinischen Pfaden übersetzt wurden. In den unter-schiedlichsten deutschsprachigen Publikationen werden synonym für klinische Pfade die Bezeichnungen klinische Behandlungspfade, klinische Ablaufpfade, (klinische) Patientenpfade oder auch interdisziplinäre Ver-sorgungspfade benutzt.

Im englischsprachigen Raum benutzen einige Institutionen nur ungern den Ausdruck „critical“ angesichts der Assoziation, die ein Patient haben könnte, wenn er erfährt, dass für ihn ein Critical Pahtway existiert (Dykes 2002).

2.7 Critical Path Method (CPM)

Die Critical Path Method stammt aus dem industriellen Prozessmanagement der späten 50er Jahre des letzten Jahrhunderts. CPM ist eine spezielle Netzplantechnik, die Vorgangspfeilnetzpläne verwendet. Sämtliche dar-gestellten Ablaufbezeichnungen sind Normalfolgen mit Mindestabständen der Zeitdauer Null (Gabler 2000).

In der Krankenhausbehandlung legt der Critical Path fest, wann, wo und in welcher Reihenfolge eine Behandlung ablaufen soll und was die Ziele jeder Behandlungsphase sind (Abbott 1998; Bohmer 1998). Nahezu alle als Clinical Pathways bekannten Vorbilder aus der internationalen Praxis folgen der Critical Path Method (Hildebrand 2001).

3 Das neue Entgeltsystem und seine Auswirkungen

„Auf dem Ernstfall zu warten ist viel riskanter, als den Ernstfall zu proben.“

Rudolf Henke

3.1 Diagnosis Related Groups (DRG)

Diagnosis Related Groups (DRG) sind das international führende System zur Klassifikation von stationär behandelten Patienten. Jeder Patient, mit Ausnahme solcher, die in psychiatrischen, psychosomatischen oder psychotherapeutischen Einrichtungen beziehungsweise Fachabteilungen behandelt werden, wird genau einer DRG zugeordnet die dann zu Vergütungszwecken genutzt werden kann. Primäres Ziel ist dabei die Bildung ökonomisch homogener Gruppen mit ungefähr identischen Kosten je Behandlungsfall. Die größtmögliche medizinische Einheitlichkeit wird zwar angestrebt, tritt aber häufig gegenüber der Bildung kostenähnlicher Gruppen in den Hintergrund (Rochell und Roeder 2000a).

Die Eingruppierung in die einzelnen DRG erfolgt über wichtige Kriterien, von denen die Diagnose- und Prozedurenschlüssel der amtlichen Klassifikationen, die Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision, Sozialgesetzbuch V (ICD-10-SGB-V), Version 2.0 und der Operationenschlüssel nach § 301 Sozialgesetzbuch V (OPS-301), Version 2.1, die höchste Bedeutung besitzen (Schlottmann 2001). Die DRG werden mit relativen Kostengewichten bewertet, welche die durchschnittliche ökonomische Fallschwere, bezogen auf die mittleren Kosten einer Referenz-DRG, meist die komplikationsfreie Entbindung, bezeichnen (Rochell und Roeder 2000b). Dem Leistungserbringer wird damit, anders als im pflegesatzbassierten System die Vergütung eines Patientenfalls kranken-hausübergreifend, unabhänig vom tatsächlichen Aufwand der Behandlung vorgegeben (Lauterbach und Lüngen 2000).

DRG sind nicht rein diagnoseorientiert, wie der Name suggerieren mag. Gerade bei Behandlungen, die kostenintensive Prozeduren umfassen, werden die erbrachten Leistungen zu einem wesentlichen Gruppierungs-kriterium.

Die ökonomische Zielvorgabe unter DRG-Bedingungen ist das bestmögliche diagnostische und therapeutische Ergebnis mit minimalen Personal- und Sachmittelaufwand bei kurzer Verweildauer (Roeder 2002a).

3.2 Einführung von DRG in Deutschland

Im Rahmen des GKV Gesundheitsreformgesetzes 2000 wurde die Einführung eines durchgängig leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltgesetzes für die Vergütung von Krankenhausleistungen im § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) geregelt. Die Deutsche Kranken-hausgesellschaft (DKG), die Spitzenverbände der gesetzlichen Kranken-kassen (GKV) und der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) vereinbarten - als zuständige Vertragspartner für die Einführung und Pflege des neuen Entgeltsystems -, die australischen AR-DRG (Australien Refined Diagnosis Related Groups) als Grundlage für die Entwicklung eines deutschen Systems zu verwenden.

Dieses Vergütungssystem soll zum einen die tatsächlich angefallenen Kosten decken, zum anderen Anreize schaffen, so dass das Krankenhaus bei mindestens gleich bleibender guter Qualität der bedarfsgerechten Krankenversorgung möglichst wenig Ressourcen verbraucht.

Mit dem Optionsmodell 2003, der budgetneutralen Einführung in den Jahren 2003 und 2004 und der anschließenden Konvergenzphase von 2005 bis 2006 sind schützende Rahmenbedingungen für die Krankenhäuser vorgegeben worden, unter denen ein „lernendes System“ eingeführt und verbessert werden kann.

3.2.1 Defizite der Behandlung im Krankenhaus

- Arbeitsdruck und Hektik
- unnötige Verspätungen
- unnötige Redundanzen
- überflüssige Leistungen
- vergessene erforderliche Leistungen
- Schnittstellenproblematik durch fehlende Koordination
- zu späte Entlassungsplanung
- Fehler infolge zu geringer Vertrautheit mit bestimmten Routinen
- Verschwendung von Arbeitszeit, Material, Geräte und Einrichtungen durch:
− vermeidbare Behandlungstage,
− vermeidbare Rezidive und
− vermeidbare Nosokomial-Infektionen (Krankenhausinfektionen)
- Ausführung zweifelhafter Anordnungen wider bessern Wissens

3.2.2 Gründe für die Einführung von DRG

- Kostenentwicklung im Krankenhaussektor
- hohe Verweildauer
- mangelnde Qualität
- fehlender Wettbewerb
- Überkapazitäten
- mangelnde Transparenz

3.2.3 Konsequenzen

- Änderungen für alle Bereiche des Krankenhauses
- „Ökonomisierung der Medizin“
- „Medizinisierung der Ökonomie“
- Prozessorientierung
- Unternehmerische Denkweisen

[...]

Details

Seiten
60
Erscheinungsform
Originalausgabe
Jahr
2002
ISBN (eBook)
9783832462932
ISBN (Buch)
9783838662930
Dateigröße
522 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v221695
Institution / Hochschule
Fachhochschule Gießen-Friedberg; Standort Gießen – Wirtschaft
Note
1,7
Schlagworte
clinical pathways prozesskostenrechnung leitlinien qualitätmanagement

Autor

Zurück

Titel: Qualität steigern, Kosten senken - mit klinischen Pfaden die (DRG-) Situation im Krankenhaus verbessern