Körperliches Training mit COPD-Patienten

Inhalt

1 EINLEITUNG

2 LITERATURBESPRECHUNG
2.1 Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
2.1.1 Definition
2.1.2 Symptome
2.1.2.1 Dyspnoe
2.1.3 Risikofaktoren
2.1.4 Epidemiologie
2.1.5 Ökonomische Aspekte
2.1.6 Pathogenese
2.1.7 Limitierungen der körperlichen Belastbarkeit bei Patienten mit COPD
2.1.8 Diagnostik
2.1.9 Medikamentöse Therapie
2.1.9.1 Sauerstofflangzeittherapie
2.2 Pneumologische Rehabilitation
2.2.1 Definitionen
2.2.2 Ziele der pneumologischen Rehabilitation
2.2.3 Pneumologische Rehabilitation in Deutschland
2.2.4 Das „Reha-Team“ in der Pneumologie
2.2.5 Bestandteile der pneumologischen Rehabilitation
2.2.5.1 Edukative Maßnahmen
2.2.5.2 Psychosoziale Maßnahmen
2.2.5.3 Ernährungsberatung
2.2.5.4 Körperliches Training
2.2.5.4.1 Training der unteren Extremitäten
2.2.5.4.2 Training der oberen Extremitäten
2.2.5.4.3 Atemmuskeltraining
2.2.5.4.4 Training mit Sauerstoff
2.2.5.4.5 Kurzfristige pneumologische Rehabilitationsmaßnahmen
2.2.5.5 Assessment in der pneumologischen Rehabilitation

3 METHODIK
3.1 Funktionelles Assessment
3.1.1 Untersuchungsgut
3.1.2 Untersuchungsgang
3.1.3 Bestimmung anthropometrischer Größen
3.1.4 Lungenfunktionsdiagnostik
3.1.4.1 Lungenvolumina
3.1.5 Blutgasanalyse
3.1.6 Sauerstoffsättigung
3.1.7 Maximalkrafttest der inspiratorischen Atemmuskulatur
3.1.8 Submaximaler Krafttest der Skelettmuskulatur
3.1.9 Fahrradergometrischer Ausdauertest
3.1.10 6-Minuten-Gehstreckentest
3.1.11 Test alltagsmotorischer Fertigkeiten
3.1.12 Dyspnoe
3.1.13 Belastungsempfinden
3.2 Psychologisches Assessment
3.2.1 Untersuchungsgut
3.2.2 Untersuchungsgang
3.2.3 Hospital Anxiety and Depression Scale – deutsche Version
3.2.4 Aachener Lebensqualitätsinventar
3.3 Das Trainingsprogramm
3.3.1 Ausdauertraining
3.3.2 Krafttraining
3.3.3 Ausdauer- und Krafttraining als kombiniertes Training
3.3.4 Standardtherapien
3.4 Statistik

4 ERGEBNISSE
4.1 Ergebnisse des funktionellen Assessments
4.1.1 Anthropometrische Daten
4.1.2 Ergebnisse der Lungenfunktionsdiagnostik
4.1.2.1 Inspiratorische Vitalkapazität (IVC)
4.1.2.2 Inspiratorische Kapazität (IC)
4.1.2.3 Residualvolumen (RV)
4.1.2.4 Einsekundenkapazität (FEV1)
4.1.2.5 Forcierte Vitalkapazität (FVC)
4.1.2.6 Auf die Totallungenkapazität bezogenes Residualvolumen (RV/TLC)
4.1.2.7 Tiffeneau-Index (FEV1/IVC)
4.1.2.8 Blutgasanalyse (PaO2 und PaCO2)
4.1.2.9 Maximale Atemmuskelkraft (PIMAX)
4.1.3 Zusammenfassung der Ergebnisse der Lungenfunktionsdiagnostik
4.1.4 Submaximaler Krafttest
4.1.5 Ausdauertest
4.1.6 Zusammenfassung der Ergebnisse der Kraft- und Ausdauertests
4.1.7 6-Minuten-Gehstreckentest
4.1.8 Test alltagsmotorischer Fertigkeiten
4.1.9 Zusammenfassung der Ergebnisse im 6-Minuten-Gehstreckentest und im Test alltagsmotorischer Fertigkeiten
4.2 Ergebnisse des psychologischen Assessments
4.2.1 Hospitality Anxiety and Depression Scale
4.2.2 Aachener Lebensqualitätinventar
4.2.3 Zusammenfassung
4.3 Überprüfung auf signifikante Zusammenhänge
4.4 Einfluss des Trainingsprogramms

5 DISKUSSION
5.1 Lungenfunktionsdiagnostik und Blutgasanalyse
5.2 Maximale Atemmuskelkraft
5.3 Submaximaler Krafttest
5.4 Ausdauertest
5.5 6-Minuten-Gehstreckentest
5.6 Test alltagsmotorischer Fertigkeiten
5.7 Dyspnoe
5.8 Belastungsempfinden
5.9 Hospitaliy Anxiety and Depression Scale
5.10 Aachener Lebensqualitäts-Inventar
5.11 Diskussion des Assessments
5.12 Abschließende Betrachtung

6 ZUSAMMENFASSUNG

7 LITERATUR

Anhang 1: Hospitality Anxiety and Depression Scale – deutsche Version (HADS-D)

Anhang 2: Aachener Lebensqualitäts-Inventar (ALQI)

Anhang 3: Signifikante Korrelationen

1 EINLEITUNG

Mit dem Sammelbegriff „chronisch obstruktive Lungenerkrankung“ (COPD = „chronic obstructive pulmonary disease“) wird eine variable Kombination von chronischer Bronchitis und Lungenemphysem charakterisiert, die durch eine langsam fortschreitende nicht bzw. lediglich teilreversible obstruktive Ventilationsstörung gekennzeichnet ist (BURROWS 1990, SENIOR/ANTHONISEN 1998, AMERICAN THORACIC SOCIETY 1995, SIAFAKAS et al. 1995).

Dyspnoe, Belastungsintoleranz und eine eingeschränkte Lebensqualität sind die wesentlichen Beschwerden von Patienten mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen. Dies ist Folge einer progressiven, über Jahre dauernden Zerstörung von Lungengewebe und Atemwegen mit den Folgen reduzierter ventilatorischer Reserven. Die kausalen Faktoren, die zu einer COPD führen, sind zur Zeit nicht erschöpfend bekannt. Exogene und endogene Faktoren spielen eine Rolle, wobei das Rauchen als Hauptrisikofaktor gilt (BUIST 1996).

Weltweit zeigen chronische Lungenkrankheiten, insbesondere obstruktive Ventilations-störungen, einen Anstieg an Morbidität und Mortalität, vor allem bei Patienten in fortgeschrittenem Lebensalter. COPD gilt dabei international als unterdiagnostizierte Erkrankung (HURD 2000a, PAUWELS 2000). 1996 erkrankten in den USA ca. 16 Millionen Amerikaner an COPD (National Vital Statistics Report 1996). Aufgrund von Raucherraten kommen STANG et al. (2000) in Deutschland auf ca. 2,7 Millionen an COPD Erkrankter. COPD ist derzeit die vierthäufigste Todesursache in den USA, nur noch übertroffen von Herz-, Krebs- und cerebro-vaskulären Erkrankungen (National Vital Statistics Report 1999). Innerhalb dieser Gruppe ist die COPD die einzige Todesursache, deren Prävalenz weiterhin ansteigt (HURD 2000b). Trotz dieser beeindruckenden Fakten wird der COPD immer noch eine nur geringe öffentliche und gesundheitspolitische Bedeutung beigemessen (HURD 2000b).

Die Konsequenzen einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung resultieren oft nicht nur aus der zugrundeliegenden Erkrankung sondern führen mit zunehmender Krankheitsdauer zu sekundären Begleit- und Folgeerkrankungen (z.B. Schwäche der Skelett- und Atemmuskulatur, Ernährungsstörungen, kardiale Schäden, Skeletterkrankungen und psychosoziale Veränderungen wie Angst und Depression, (AMERICAN THORACIC SOCIETY 1999b). Um Dyspnoe zu vermeiden, reduzieren diese Patienten körperliche Anstrengung mit der Folge einer physiologischen Dekonditionierung, die in einen Circulus vitiosus von abnehmender Belastbarkeit und progredienter Dyspnoe, der „Dyspnoespirale“, mündet (YOUNg 1983). Diese nach unten führende Spirale ist ein wichtiges Argument für die Durchführung einer pneumologischen Rehabilitationsmaßnahme.

Die „Metaziele“ der pneumologischen Rehabilitation sind die Reduzierung von Krankheitssymptomen, insbesondere der Dyspnoe, das Vermindern weiterer Leistungsbeeinträchtigungen, die vermehrte Teilnahme an körperlichen und sozialen Aktivitäten und die Verbesserung der Lebensqualität. Die wesentlichen Komponenten einer pneumologischen Rehabilitationsmaßnahme sind neben der medikamentösen Therapie körperliches Training, edukative, psychosoziale und ernährungsphysiologische Interventionen (CELLI 1995, Siafakas et al. 1995, AACP/AACVPR 1997, GOSSELINK et al. 1997, LACASSE et al. 1997, BERRY/ WALSCHLAGER 1998, CELLI 1999, AMERICAN THORACIC SOCIETY 1999b, PETRO/ SCHMITZ 1999, WÜRTEMBERGER 1999).

Die Effektivität der einzelnen Bestandteile ist bis jetzt noch nicht eindeutig geklärt, der Stellenwert eines körperlichen Trainingsprogramms ist dabei aber unumstritten (LACASSE et al. 1996). Eine pneumologische Rehabilitationsmaßnahme führt zu einer Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit und zu einer Minderung von Atemnot. Die Lebensqualität wird verbessert. Krankenhausaufenthalte können reduziert werden. Dabei ändern sich die Lungenfunktionswerte in der großen Mehrzahl der Studien nur unwesentlich. Es existiert dazu eine Fülle einschlägiger Publikationen, stellvertretend seien hier die Arbeiten von GOLDSTEIN et al. (1994), der AMERICAN THORACIC SOCIETY (1995), CELLI (1995), O´DONNELL et al. (1995), RIES et al. (1995), SIAFAKAS et al. (1995), GOSSELINK et al. (1997), BERRY/WALSCHLAGER (1998), BERNARD et al. (1999), BOWEN et al. (1999) und CELLI (1999) hervorgehoben.

Zahlreiche Fragen auf dem Gebiet des körperlichen Trainings mit COPD-Patienten sind bisher allerdings offengeblieben. In der Behandlung von COPD-Patienten im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen im Bereich des körperlichen Trainings existieren kaum Richtlinien und keine „Rehabilitations-Standards“ (DEKHUIJZEN et al. 1990, GOSSELINK et al. 1997, BERRY/WALSCHLAGER 1998, MAHLER 1998). Auf die dringende Notwendigkeit der Etablierung pneumologischer Rehabilitationsprogramme weisen nicht zuletzt Empfehlungen der AMERICAN THORACIC SOCIETY (1999b), der European Respiratory Society (SIAFAKAS et al. 1995, DONNER/MUIR 1997) und der Deutschen Atemwegsliga (WORTH et al. 2000) hin.

Ziel der vorliegenden Untersuchungen war die Überprüfung der Effekte unterschiedlicher Trainingsinhalte (Ausdauertraining, Krafttraining und Kombination der beiden) auf die Lungenfunktion, die arteriellen Blutgase, die körperliche Leistungsfähigkeit und die Dyspnoe sowie die mögliche Veränderung ängstlicher und depressiver Befindlichkeiten und der Lebensqualität im Rahmen eines dreiwöchigen stationären Reha-Progammes.

Insgesamt 69 Probanden (44 Männer, 25 Frauen) mit mittel- bis schwergradiger COPD und optimaler medikamentöser Einstellung nahmen an der Studie, die von Januar 1999 bis August 2000 durchgeführt wurde, nach ausführlicher Aufklärung teil. Die Patienten befanden sich zu diesem Zeitpunkt in der stationären Rehabilitation des Reha-Zentrums Reichshof. Alle Probanden beklagten Dyspnoe in Ruhe bzw. bei bereits geringer Belastung und eine Belastungseinschränkung. Die Patienten, davon 32 Probanden mit Indikation zur Sauerstofflangzeittherapie (LOX), wurden jeweils randomisiert den drei verschiedenen 3-wöchigen Trainingsprogrammen zugeteilt.

Die Evaluierung der Trainingsprogramme dieser Studie diente der Beantwortung folgender Fragen:

- Ist ein Ausdauer- oder ein Krafttraining oder die Kombination von beiden Trainingsformen im Rahmen einer kurzfristigen stationären Rehabilitationsmaßnahme für COPD-Patienten effektiv?
- Welche Veränderungen funktioneller und psychologischer Variablen ergeben sich durch ein gezieltes kurzfristiges Ausdauer- und/oder Krafttraining ?
- Gibt es Patienten, die stärker von einer Trainingsmaßnahme profitieren und anhand welcher patientenbezogenen Merkmale können diese identifiziert werden?
- Lassen sich hieraus gezielte Empfehlungen für ein körperliches Training mit COPD-Patienten im Rahmen einer stationären Heilmaßnahme ableiten?
- Inwieweit stellen die in der vorliegenden Untersuchung verwendeten Testverfahren ein geeignetes Assessment zur Evaluierung der Effektivität eines körperlichen Trainings mit COPD-Patienten dar ?

2 LITERATURBESPRECHUNG

Das Erscheinungsbild der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung sowie die therapeutischen Interventionen bei COPD-Patienten im Rahmen der pneumologischen Rehabilitation werden im folgenden Text kurz dargestellt. Die bisherigen Ergebnisse und Empfehlungen zu körperlichen Trainingsprogrammen innerhalb pneumologischer Rehabilitationsmaßnahmen werden zusammengefasst und die Auswahl der Evaluierungsinstrumente zur Überprüfung der Effektivität in Anlehnung an die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, World Health Organization 2001) beschrieben.

2.1 Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Eine einheitliche Definition der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung existiert bis heute noch nicht. Als Leitsymptom dieser Erkrankung gilt die Dyspnoe (Atemnot). Die ärztliche Diagnostik und Therapie dieser volkswirtschaftlich hoch bedeutsamen Erkrankung bilden die Grundlagen zur Behandlung dieser Erkrankung, die durch weitere Therapieformen optimiert und ergänzt wird.

2.1.1 Definition

Neben dem vor allem in den USA gebräuchlichen Terminus der COPD („chronic obstructive pulmonary disease“) existieren in der Literatur eine große Anzahl synonymer Begriffe zur Kennzeichnung der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (BAILEY et al. 1998), beispielsweise:

- COLD: chronic obstructive lung disease
- COLE: chronisch obstruktive Lungenerkrankung
- COA: chronic obstructive airway disease

Die COPD wird als eine Erkrankung charakterisiert, bei der eine nicht bzw. lediglich teilreversible Atemwegsobstruktion aufgrund einer variablen Kombination von chronischer Bronchitis^[1] und Lungenemphysem^[2] vorliegt, die langsam fortschreitet und von einer Hyperreaktivität der

Atemwege begleitet sein kann (BURROWS 1990, American Thoracic Society 1995, SIAFAKAS et al. 1995, SENIOR/ANTHONISEN 1998).

Zur Einteilung der COPD in verschiedene Schweregrade dient die Einsekundenkapazität in % des Sollwertes (FEV1 %pred.) als Kriterium. Die EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS, SIAFAKAS et al. 1995) unterscheidet wie die AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS, 1999b) drei Graduierungen (Tabelle 2.1) :

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2.1 Schweregrade der Obstruktion (ERS: European Respiratory Society, ATS: American Thoracic Society)

Im Gegensatz zu den Kriterien der AMERICAN THORACIC SOCIETY identifiziert die EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY Personen mit COPD schon in einem relativ frühen Stadium. Die international unterschiedliche Einteilung der Schweregrade erschwert die Vergleichbarkeit von Interventionsergebnissen. Daraus ergeben sich zum Teil differierende Konsequenzen hinsichtlich der Prävalenz, der Früherkennung, den Therapiestrategien und der Nutzung von Gesundheitsressourcen im Rahmen der Behandlung der COPD (RIES et al. 1995, VIEGI et al. 2000).

2.1.2 Symptome

Die wichtigsten klinischen Merkmale sind Husten, Auswurf und Dyspnoe schon in Ruhe oder bei körperlicher Belastung, die in variabler Ausprägung vorliegen können (MATTHYS 1988). Neben der Dyspnoe als Leitsymptom klagen Patienten mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen vor allem über Belastungsintoleranz und eine eingeschränkte Lebensqualität. Oftmals, zumeist zu Krankheitsbeginn, werden die Symptome als natürlicher Teil des Alterungsprozesses von den Betroffenen wahrgenommen. Diese suchen dann erst mit weit fortgeschrittener Symptomatik medizinischen Rat (VOELKEL 2000).

2.1.2.1 Dyspnoe

Die Dyspnoe als herausragendes und überaus komplexes Symptom der COPD verdient an dieser Stelle eine besondere Erwähnung. Zahlreiche Ansätze versuchen, die Dyspnoe zu erfassen, wobei qualitative und quantitative Aspekte berücksichtigt wurden. Die Subjektivität, mit der eine Atemnot erlebt wird, bereitet einige Schwierigkeiten in deren Evaluation. In die Beschreibung von Dyspnoe fließen selbst rassische und kulturell bedingte Unterschiede ein (MAHLER/HARVER 2000). Die AMERICAN THORACIC SOCIETY (1999a, 322) definiert die Dyspnoe als „ eine subjektive Erfahrung von Atemnot, die aus qualitativ unterschiedlichen Atemsensationen mit variabler Intensität bestehen kann. Das Erlebnis von Atemnot leitet sich aus dem interaktiven Zusammenwirken multipler physiologischer, psychologischer, sozialer und umweltbezogener Faktoren ab und kann weitere physiologische und psychologische Reaktionen hervorrufen“ (Übersetzung von Verfasserin).

Die respiratorische Sensation von Atmung (diejenige neuronale Aktivität, die aus der Stimulation respiratorischer Rezeptoren resultiert) wird von der Perzeption von Atmung (individuelle Reaktion auf die Atemsensation, die durch vielfältige kontextuelle Faktoren beeinflusst werden kann) unterschieden. Die AMERICAN THORACIC SOCIETY (1999a) hypothetisiert, dass die Dyspnoe aus einem Missverhältnis zwischen efferent-neuronaler respiratorischer Aktivität und folgenden afferenten Informationen der Rezeptoren (Chemo-, Baro- und Mechanorezeptoren) resultiert und bezeichnet Atemnot als „efferent-reafferentes Ungleichgewicht“. Für eine derartige Dysbalance werden im Vergleich zur benötigten körperlichen Anstrengung disproportional erhöhte ventilatorische Anforderungen (z.B. aufgrund erhöhter Totraumventilation), eine Schwäche oder mechanische Ineffizienz der Atemmuskulatur (z.B. aufgrund einer Hyperinflation der Lungen), abnorme Atemmuster (z.B. eine flache und schnelle Atmung) und Veränderungen der Blutgase verantwortlich gemacht.

Atmung und auch Dyspnoe können von psychologischen Faktoren modifiziert werden. Dyspnoeische Patienten mit COPD sind häufig ängstlich oder depressiv (WÜRTEMBERGER et al. 1992, HÜTTER 1995, HÜTTER/WÜRTEMBERGER 1997). Das exakte Ursache-Wirkungs-Verhältnis ist noch unklar. Die Atmung kann zu einem beträchtlichen Teil über eine bewusste Kontrolle durch zentrale Strukturen moduliert werden. Vermehrte Angst, Ärger und depressive Zustände können zu einer gesteigerten Ventilation und damit auch zu einer Verschlechterung der Dyspnoe führen. Umgekehrt können emotionale Befindlichkeiten aber auch Folgeerscheinungen der Erkrankung sein.

Um Dyspnoe zu vermeiden, reduzieren Patienten mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen häufig im Sinne einer Vermeidungsstrategie ihre körperliche Belastung („disability“). In Form eines Circulus vitiosus („Dyspnoespirale“) resultiert der Bewegungsmangel in einem inaktiven Lebensstil („inactivity“), der in einer progredienten Dyspnoe mit abnehmender Belastbarkeit („deconditioning“) und einer damit verbundenen reduzierten Lebensqualität mündet (YOUNG 1983, CELLI 1994a,Abbildung 2.1).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.1 „Dyspnoespirale“ (WÜRTEMBERGER 1999)

Vielfältige Behandlungsstrategien zielen auf eine Besserung der Atemnot ab. Analog zu der komplexen Symptomatik der Dyspnoe sind die Interventionen multidimensional ausgerichtet und umfassen medikamentöse, physio- und sporttherapeutische, edukative und psycho-soziale Maßnahmen.

2.1.3 Risikofaktoren

Die kausalen Faktoren, die zu einer COPD führen, sind zur Zeit noch nicht erschöpfend bekannt. Es werden zahlreiche kulturelle, umweltbedingte, genetische, ökonomische und soziale Faktoren diskutiert. Zu den als gesichert geltenden Ursachen einer COPD zählen das Rauchen, das beruflich- oder umweltbedingte Einatmen von Schadstoffen (Stäube am Arbeitsplatz oder Luftverschmutzung) und ein angeborener a1-Antitrypsinmangel (BUIST 1996). Als der wichtigste Risikofaktor für das Entstehen einer COPD gilt das Rauchen. Es wird geschätzt, dass ca. 80 – 90 % der COPD-Erkrankungen durch Rauchen verursacht werden (AMERICAN LUNG ASSOCIATION 2000).

2.1.4 Epidemiologie

COPD gilt als weltweit unterdiagnostizierte Erkrankung (HURD 2000a, PAUWELS 2000). Nach Schätzungen von SIAFAKAS et al. (1995) und SOBRADILLO PENA et al. (2000) werden lediglich ein Viertel aller Fälle diagnostiziert. Von der COPD sind hauptsächlich Erwachsene über 40 Jahre betroffen. 1996 erkrankten in den USA ca. 16 Millionen Amerikaner an COPD. Ca. 14,2 Millionen US-Bürger litten an chronischer Bronchitis und 2 Millionen an einem Emphysem (National Vital Statistics Report 1996). Männer erkranken zur Zeit doppelt so häufig an COPD als Frauen. Die Prävalenz der chronischen Bronchitis wird für Deutschland mit 10 – 12 % angegeben und liegt damit ungefähr doppelt so hoch wie beim Asthma bronchiale. Der Anteil der chronisch obstruktiven Bronchitis wird auf 3 – 4 % für Männer und 1 – 2 % für Frauen geschätzt. An einem Lungenemphysem sind in der BRD ca. 400.000 Personen erkrankt, davon wiederum ca. 2 % durch einen angeborenen a1-Antitrypsinmangel (KONIETZKO/FABEL 2000). Aufgrund von Raucherraten schließen STANG et al. (2000) auf ca. 2,7 Millionen an COPD erkrankten Personen in der BRD. In Deutschland wird bis 2010 mit einer Zunahme von Atemwegserkrankungen Erkrankungen (Asthma, Bronchitis/COPD und Pneumonien) um bis zu 25 % gerechnet (KONIEZTKO/FABEL 2000).

COPD rangiert in den USA an der vierten Stelle der Todesursachenstatistik mit steigender Tendenz, verursacht besonders auch durch die weltweite Zunahme der weiblichen Raucher (National Vital Statistics Report 1999, HURD 2000b, SORIANO et al. 2000). Laut Statistischem Bundesamt ließen sich im Jahr 1997 10 % aller Todesursachen (einschließlich des Bronchialkarzinoms) auf Erkrankungen der Atemwegsorgane zurückführen. Diese nehmen damit hinter den Herz- und Krebserkrankungen den dritten Rang in der Todesursachenstatistik ein (KONIETZKO/FABEL 2000). 1999 belegten die chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen in den „Top 10“ der häufigsten Todesursachen in Deutschland den 9. Rang hinter den Herz-Kreislauf-Erkrankungen, den bösartigen Neubildungen und der Pneumonie (Statistisisches Bundesamt WIESBADEN 2002).

2.1.5 Ökonomische Aspekte

Die Angaben zu den durch die COPD entstandenen sozioökonomischen Kosten in den USA schwanken zwischen 14 bis 31,9 Billionen Dollar (AMERICAN LUNG ASSOCIATION 1999, HURD 2000b, SULLIVAN et al. 2000). Den größten Kostenfaktor stellen Krankenhausaufenthalte und schwer betroffene Patienten mit COPD dar. Die Kosten der COPD werden pro Kopf als dreimal höher im Vergleich zu den durch Asthma verursachten Kosten eingeschätzt (SULLIVAN et al. 2000). In Deutschland verursachten die Lungenerkrankungen (inklusive chronischer Bronchitis und Bronchialkarzinom) 1998 mit ca. 37 Milliarden DM hinter den Herz-Kreislauf-Erkrankungen die zweithöchsten Kosten aller Krankheitsgruppen in Deutschland. 1999 wurden 14,3 % aller Arbeitsunfähigkeitstage durch Atemwegs- und Lungenkrankheiten verursacht (WiSsenschaftliches institut der AOK 1999). 7 % aller Krankenhausbetten wurden 1996 von Patienten mit pneumologischen Erkrankungen belegt (KONIETZKO/FABEL 2000). Für das Jahr 2020 wird geschätzt, dass die COPD auf einer weltweiten Skala der finanziell die Gemeinschaft am stärksten belastenden Krankheiten den fünften Rang einnehmen wird (HURD 2000b ).

Trotz dieser beeindruckenden Fakten wird die COPD immer noch hinsichtlich ihrer öffent-lichen und gesundheitspolitischen Bedeutung unterschätzt (HURD 2000b).

2.1.6 Pathogenese

Die frühen Stadien der COPD sind durch eine Verengung der peripheren Atemwege gekennzeichnet. Die Lungenfunktion verändert sich in charakteristischer Weise. Die Einsekundenkapazität (FEV1) und die inspiratorische Vitalkapazität (IVC) sind reduziert, das Residualvolumen (RV) im Verlauf erhöht (Abbildung 2.2).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.2 Obstruktive Ventilationsstörung: VK = Vitalkapazität, FEV1 = Sekundenkapazität, TK = totale Lungenkapazität, RV = Residualvolumen (modifiziert nach HILDEBRANDT 1998, 1655)

Mit dem Fortschreiten der Erkrankung treten vielfältige Störungen der Ventilation, Perfusion und Diffusion bis hin zu einem akuten Atemversagen auf (SIAFAKAS et al. 1995). Die Konsequenzen einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung resultieren oft nicht nur aus der zugrundeliegenden Erkrankung allein. Sekundärerkrankungen wie periphere und respiratorische Muskeldysfunktionen, Ernährungsstörungen, kardiale Schädigungen, Skeletterkrankungen, sensorische Defizite und psychosoziale Veränderungen können im Verlauf der Erkrankung typisch und begleitend zur COPD auftreten (AMERICAN THORACIC SOCIETY 1999b).

2.1.7 Limitierungen der körperlichen Belastbarkeit bei Patienten mit COPD

Die körperliche Belastbarkeit bei Patienten mit COPD ist zum Teil erheblich reduziert. Die Limitierungen ergeben sich aus primär die Lunge und ihre Funktionen beeinträchtigenden Faktoren sowie aus nachfolgenden Sekundärerkrankungen, die im weiteren Text zusammengefasst sind.

Ventilationsstörungen

Ein wesentliches Merkmal von obstruktiven Ventilationsstörungen ist die Erhöhung des Strömungswiderstandes (Raw) in den Atemwegen verbunden mit einer Steigerung der atemmuskulären Last (WINDISCH/CRIÉE 2002, 644). Eine Atemwegsobstruktion kann durch Hypersekretion und Dyskrinie von Bronchialsekret, durch Bronchokonstriktion, durch eine Bronchialwandverdickung und/oder durch eine Entspannungsobstruktion verursacht werden (MATTHYS 2002, 231). Vor allem bei einem Lungenemphysem besteht bei verstärkter Expiration die Gefahr eines Bronchiolenkollaps. Als Folge einer Behinderung der expiratorischen Strömungsverhältnisse muss die Atemmuskulatur vermehrte Atemarbeit erbringen. Durch eine reaktiv gesteigerte Ventilation kann es zu einer dynamischen Überblähung der Lunge (Hyperinflation) kommen. Diese Überblähung bedingt eine mechanisch ungünstige Arbeitsbelastung der Atemmuskulatur und kann zu einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit und zu Atemnot schon während alltäglicher Aktivitäten führen (SHAPIRO et al. 1985, 505; WINDISCH/CRIÉE 2002, 644).

Perfusionsstörungen

Verschiedene pathomorphologische und –physiologische Zustände können zu einer Veränderung des normalen Durchblutungsmusters in den Lungen mit der Folge einer alveolären Hypoxämie führen. In hypoventilierten Gebieten kommt es durch Vasokonstriktion der Alveolarkapillaren zu einer Durchblutungsdrosselung (Euler-Liljestrand-Mechanismus). Mangelhaft belüftete Alveoloargebiete werden damit physiologisch sinnvoll geringer durchblutet. Eine chronische Vasokonstriktion kann jedoch zu einer Druckerhöhung im pulmonalen Kreislauf führen und damit die Entwicklung eines Cor pulmonale provozieren. Eine verminderte Durchblutung tritt auch in emphysematös strukturell zerstörten Lungengebieten auf, in denen das Kapillarbett um die Alveolaren rarefiziert ist. Gleichzeitig werden normale Lungen-bereiche in deren Umgebung überfundiert (OLSCHEWSKI/SEEGER 1999).

Diffusionsstörungen

Der Austausch der Atemgase kann bei Patienten mit COPD durch eine Verminderung der Gasaustauschfläche (z.B. durch strukturelle Veränderungen des Gefüges der Lungenacini oder Minderdurchblutung von Lungenbereichen) und durch Verkürzung der Kontaktzeit zwischen Blut- und Gasseite (als Folge einer erhöhten Perfusion der verbliebenen Lungenkapillaren) beeinträchtigt sein (ULMER 1998, 3f.; RUSSI 2002, 314). Um einer bestimmten körperlichen Belastung adäquat begegnen zu können, müssen diese Patienten ihre Ventilation stärker steigern. Abnorme Atemmuster (z.B. schnelle, flache Atmung) treten gehäuft auf (WINDISCH/CRIÉE 2002, 645).

Schwere Diffusionsstörungen können zu respiratorischen Insuffizienzen führen (Hypoxämie, Hyperkapnie). Eine respiratorische Partialinsuffizienz ist gekennzeichnet durch einen Abfall des Sauerstoffpartialdrucks (PaO2, Hypoxämie), eine respiratorische Globalinsuffizienz durch einen Abfall des PaO2 und einen gleichwertigen Anstieg des Kohlendioxidpartialdrucks (PaCO2, Hyperkapnie; ULMER 1998, 4).

Distributionsstörungen

Eine gleichmäßige Verteilung (Distribution) ist nicht nur für die Ventilation, sondern auch für die Perfusion und Diffusion zur Erreichung einer optimalen Lungenfunktion von Bedeutung. Normalerweise sind Ventilation, Perfusion und Distribution weitgehend aufeinander abgestimmt. Missverhältnisse entstehen v.a. durch „Shunteffekte“ (durchblutete, aber nicht ausreichend belüftete Alveolen) und „Totraumeffekte“ (belüftete, aber mangeldurchblutete Alveolen; OLSCHEWSKI/SEEGER 1999).

Schwäche der Atemmuskulatur

Als Atemmuskeln fungieren das Zwerchfell (Diaphragma), die Interkostalmuskeln (Mm. intercostali externi et interni), die Atemhilfsmuskeln (Mm. scaleni, Mm. sternocleidomastoidei und der M. trapezius) und die Abdominalmuskeln (Mm. recti abdomini, Mm. transversi abdomini, Mm. obliqui externi et interni abdominis).Alle drei Gruppen können sowohl inspiratorische wie expiratorische Atemfunktionen übernehmen, wobei jedoch eine dieser Funktionen dominiert (EDEL/KNAUTH 1993). Der limitierende Faktor der respiratorischen Muskeln ist die Kraft. Bei Patienten mit COPD flacht sich durch zunehmende Überblähung der Lunge infolge expiratorischer Strömungsbehinderung das Zwerchfell ab. Die Muskelfasern des Zwerchfells verlaufen horizontaler und befinden sich in einem ungünstigen Längen-Spannungs-Verhältnis. Die Arbeitseffizienz des Zwerchfells nimmt ab (CELLI 1994a, 1994b). Um die Arbeitslast auf das Zwerchfell zu reduzieren wird neben einer Erhöhung der Atemfrequenz als weiterer Kompensationsmechanismus die Atemhilfsmuskulatur daher schon in Ruhe bevorzugt eingesetzt, da sie mechanisch weniger im Nachteil ist als das Zwerchfell. Dennoch erzielen diese Muskeln einen die Atmung betreffenden niedrigen Wirkungsgrad. Dyspnoeische Patienten versuchen die Effizienz der Atemhilfsmuskulatur zu erhöhen, indem sie sich im Sinne einer atemerleichternden Stellung den Oberkörper nach vorne beugen und sich mit den Händen abstützen (Abbildung 2.3). Die Schwerkraft unterstützt dabei die Inspirationsphase, während durch das Fixieren des Schultergürtels Punctum mobile und Punctum fixum der Atemhilfsmuskulatur getauscht wird und diese daher effizienter die Atmung unterstützen kann. Während der Expirationsphase werden zur Überwindung des Strömungswiderstandes oftmals die Abdominalmuskeln eingesetzt (CELLI 1994a, 1994b).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.3 Atemerleichternde Positionen (CEGLA 1992, 131)

Periphere Muskelschwäche

Eine Schwäche der Skelettmuskulatur ist einer der Hauptfaktoren für die Belastungsintoleranz und exzessive Symptomatik bei einer Vielzahl von COPD-Patienten (HAMILTON et al. 1995, GOSSELINK/DECRAMER 1998). Viele alltägliche Verrichtungen können von Patienten mit reduzierter Muskelkraft nicht mehr in gewohntem Umfang und Intensität durchgeführt werden. Die häufigsten belastungslimitierenden Symptome sind ein Erschöpfungszustand der Beinmuskulatur und der Atemmuskulatur (GOSKER et al. 2000). Inspiratorische Atemmuskeln sind stärker als expiratorische Muskeln von einem Kraftverlust betroffen, Oberarmmuskeln stärker als die Hand- und Beinmuskeln (GOSSELINK et al. 2000). Dies deutet auf die unterschiedlichen funktionellen Beanspruchungen hin, denen diese Muskeln im alltäglichen Leben ausgesetzt sind (GOSSELINK et al. 1996). Während die Lungenschäden weitgehend irreversibel sind, sind periphere Muskelschwächen potentiell gut durch körperliches Training, Ernährungsinterventionen, Sauerstoffgabe und Anabolika beeinflussbar (MALTAIS et al. 2000).

Als wesentliche Ursachen von Muskelschwächen werden Bewegungsmangel, bestimmte Medikamente (vor allem eine chronisch-systemische Steroidapplikation, die im Sinne einer Steroidmyopathie die Muskelkraft beeinflussen kann, [WINDISCH/CRIÉE 2002, 644]), chronische Hypoxämie und Unterernährung angeführt (GOSKER et al. 2000).

Bewegungsmangel gilt als wahrscheinlichster Grund einer reduzierten Muskelkraft (HAMILTON et al. 1995, BERNARD et al. 1998). In den Skelettmuskeln ist bei Patienten mit chronischen Atemwegsbeschwerden eine relative Abnahme der „langsamen“ Typ-I-Fasern und eine relative Zunahme von „schnellen“ Typ-IIb-Fasern zu verzeichnen (MALTAIS et al. 1996). Das Übergewicht von Typ-II-Fasern begünstigt dabei eine frühzeitige und vermehrte Laktatbildung. Die sich daraus ergebende physiologisch bedingte übermäßige Steigerung des Atemminutenvolumens stellt eine der wichtigsten belastungslimitierenden Mechanismen bei Patienten mit COPD dar. Die Muskelfaserzusammensetzung im Zwerchfell zeigt einen umgekehrten Trend. Grund hierfür könnte die durch die Hypoxämie ausgelöste verstärkte Ventilation sein, die einen Ausdauertrainingseffekt in dieser Muskulatur provoziert (CELLI 1998). Der Umbau der Muskelfaserzusammensetzung in der Skelettmuskulatur trägt zu dem Verlust an körperlicher Leistungsfähigkeit bei. Umgekehrt bestätigt die Zusammensetzung der Muskelfasern im Zwerchfell mit den Adaptionen des oxidativen Stoffwechsels und der daruas resultierenden verbesserten Ausdauerleistungsfähigkeit die symptomatisch zu beobachtende reduzierte Kraftleistung der Atemmuskeln (GOSKER et al. 2000). Eine Reduktion der inspiratorischen Muskelkraftfähigkeit kann zusätzlich - wie bereits beschrieben - das Resultat einer Hyperinflation sein (GOSSELINK et al. 1996).

2.1.8 Diagnostik

Die medizinische Diagnostik einer COPD sollte folgenden Untersuchungen umfassen:

- Anamnese
- klinische Untersuchung
- Röntgenthoraxbild
- Lungenfunktionsprüfung
- Bronchospasmolysetest
- Blutgasanalyse in Ruhe und unter Belastung
- Belastungs-EKG

Differentialdiagnostisch muss zwischen Asthma bronchiale und COPD unterschieden werden. Beides sind Erkrankungen mit einer einhergehenden Atemwegsobstruktion und einem chronischen Entzündungsprozess. Die Art der Entzündung sowie die „Antwort“ auf die medikamentöse Therapie differieren jedoch deutlich zwischen Asthma und COPD. Die wichtigsten Charakteristika sind inTabelle 2.2zusammengefasst:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2.2 Differentialdiagnostik von COPD und Asthma bronchiale (modifiziert nach BARNES 2000)

2.1.9 Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung der COPD zielt auf eine Reduzierung von Symptomen, der Verhütung weiterer Exazerbationen und dem Erhalt einer optimalen Lungenfunktion ab (AMERICAN THORACIC SOCIETY 1995, SIAFAKAS et al. 1995, Worth et al. 2000). Die medikamentöse Therapie der stabilen COPD beinhaltet den Einsatz von Betamimetika, Anticholinergika, Theophyllin und Glukokortikoiden (AMERICAN THORACIC SOCIETY 1995, SIAFAKAS et al. 1995, WETTENGEL et al. 1995, KERSTJENS 1999).

Die Basistherapie der COPD besteht im Einsatz von Betamimetika gegebenenfalls in Kombination mit Vagolytika. Betamimetika haben aufgrund ihrer Beeinflussung von Beta2-Rezeptoren eine bronchialerweiternde Wirkung. Vagolytika wirken hemmend auf den bronchialverengenden Einfluss des parasympathischen Nervensystems. Sie haben im Vergleich zu Betamimetika eine geringeren bronchialerweiternden Effekt und wirken langsamer.

Anticholinergika hemmen Acetylcholin, einen Transmitter des parasympathischen Nervensystems, und wirken dadurch ebenfalls bronchialerweiternd.

Theophyllin hat eine bronchialerweiternde und schwach entzündungshemmende Wirkung. Als Wirkungen werden eine Beeinflussung der Dyspnoe über eine Abnahme des pulmonal-vaskulären Widerstands, eine Steigerung der Selbstreinigung der Lunge, eine Verbesserung der Atemmuskelfunktion und eine Stimulierung des respiratorischen Zentrums beschrieben (AMERICAN THORACIC SOCIETY 1995).

Glukokortikoide ähneln dem körpereigenen Hormon Kortisol und werden beim Nachweis einer entzündlichen Komponente der Atemwegsobstruktion eingesetzt (Hypersekretion, Sputumeosinophilie). Im Vergleich zur oral-systemischen Gabe kann bei inhalativer Gabe die Dosis deutlich eingeschränkt werden. Ersteres wird bei akuter Exazerbation empfohlen. Bei hohem Steroidbedarf ist eine Kombination sinnvoll. Die langfristige Einnahme hoher Dosen von Kortikosteroiden zeigt erhebliche Nebenwirkungen, wie beispielsweise Adipositas und Verlust an Muskel- und Knochenmasse, die zusätzlich zu einem Verlust an körperlicher Leistungsfähigkeit von Patienten mit COPD beitragen (DECRAMER et al. 1994, BERNARD et al. 1999, GOSKER et al. 2000). Als zwar unerwünschte, zumeist aber nicht vermeidbare Nebenwirkung einer langdauernden Behandlung mit Kortikosteroiden können nachteilige Wirkungen auf den Knochenstoffwechsel das Entstehen einer Osteoporose begünstigen (WERLE 1995, BERNARD et al. 1998, GOLDSTEIN et al. 1999).

Bei Exazerbation werden Antibiotika gegeben. Die Indikation für Mukopharmaka wird kontrovers diskutiert.

2.1.9.1 Sauerstofflangzeittherapie

Sauerstoff wird als Medikament bei allen chronisch-hypoxämischen Zustände verabreicht, welche durch andere therapeutische Maßnahmen nicht mehr zu bessern sind. Eine Sauerstofflangzeittherapie ist in der Lage, arterielle Hypoxämien zu beseitigen, den Pulmonalisdruck langfristig zu senken, das Leistungsvermögen zu steigern, die Krankenhauseinweisungen zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Die Gabe von Sauerstoff über mindestens 16 Stunden pro Tag kann die Lebenserwartung erhöhen und ist lebenswichtig im exazerbierten Stadium (NOCTURNAL OXYGEN THERAPY TRIAL GROUP 1980, MEDICAL RESEARCH COUNCIL WORKING PARTY 1981, WÜRTEMBERGER et al. 1990, WÜRTEMBERGER et al. 1992, MATTHYS/WÜRTEMBERGER 1993, SIAFAKAS et al. 1995, AMERICAN THORACIC SOCIETY 1995, HÜTTER/WÜRTEMBERGER 1997, CROCKETT et al. 2000). Damit gilt die Sauerstofflangzeittherapie derzeit als die einzige lebensverlängernde Therapie für Patienten mit chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen und respiratorischer Insuffizienz. Die Indikation zur Sauerstofflangzeittherapie wird bei Sauerstoffpartialdrücken < 55 mm Hg gestellt (MATTHYS/WÜRTEMBERGER 1993, AMERICAN THORACIC SOCIETY 1995, SIAFAKAS et al. 1995). Ziel ist ein Anheben des Sauerstoffpartialdrucks (PaO2) auf über 60 mm Hg. Durch ein tragbares Sauerstoff-Flüssigsystem (Liquid Oxygen Therapy, LOX) wird ein Patient in die Lage versetzt, am alltäglichen Leben nahezu uneingeschränkt teilzunehmen bzw. sogar ein körperliches Training zu Land und zu Wasser durchführen zu können (Abbildung 2.4). Flüssigsauerstoffsysteme mit Nasen- (und in selteneren Fällen) Trachealkanülen stellen dabei eine geeignete Therapieform dar, der zunehmenden Isolation und Vereinsamung von COPD-Patienten durch Abbruch von Außenkontakten und Minderung von Freizeitaktivitäten zu begegnen (WÜRTEMBERGER/HÜTTER 1992).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.4 Mobile Sauerstoffflüssigtherapie (LOX)

2.2 Pneumologische Rehabilitation

Die pneumologische Rehabilitation stellt eine wichtige therapeutische Strategie in der Behandlung von Patienten mit COPD dar und ist mittlerweile zu einem validen Baustein im Management der COPD geworden (AMERICAN THORACIC SOCIETY 1995, CELLI 1995, SIAFAKAS 1995, LAREAU et al. 1999, PETRO/SCHMITZ 1999, WÜRTEMBERGER 1999). Die positiven Effekte der pneumologischen Rehabilitation, wie verbesserte körperliche Leistungsfähigkeit, reduzierte Dyspnoe, verbesserte Lebensqualität und eine Verringerung der Krankenhaustage, jedoch ohne eine deutliche Veränderung der Lungenfunktionswerte, konnten durch eine Vielzahl von Studien belegt werden (GUYATT et al. 1987, CARTER et al. 1988, RIES et al. 1988, DEKHUIJZEN et al. 1990, STRIJBOS et al. 1990, SWERTS et al. 1990, CASABURI et al. 1991, SIMPSON et al. 1992, CELLI 1994, GOLDSTEIN et al. 1994, REARDON et al. 1994, WIJKSTRA et al. 1994, AMERICAN THORACIC SOCIETY 1995, O´DONNELL et al. 1995, RIES et al. 1995, SIAFAKAS et al. 1995, LACASSE et al. 1996, WIJKSTRA et al. 1996b, BENDSTRUP et al. 1997, CAMBACH et al. 1997, LACASSE et al. 1997, O´DONNELL et al. 1998, BERNARD et al. 1999, BOWEN et al. 1999, CAMBACH et al. 1999, CELLI 1999, GÜELL et al. 2000). Pneumologische Rehabilitation vermag zudem die Überlebensrate zu erhöhen (RIES et al. 1995).

2.2.1 Definitionen

Die AMERICAN THORACIC SOCIETY definiert pneumologische Rehabilitation als ein "multidisciplinary program of care for patients with chronic respiratory impairment that is individually tailored and designed to optimise physical and social performance and autonomy" (AMERICAN THORACIC SOCIETY 1999b, 1666).

Die Europäische Task Force definiert die pneumologische Rehabilitation als: “a process which systematically uses scientifically based diagnostic management and evaluating options to achieve the optimal daily functioning and health-related quality of life of individual patients suffering from impairment and disability due to chronic respiratory disease, as measured by clinically and/or physiological relevant outcome measures” (DONNER/MUIR 1997). In der Rehabilitation bietet sich mit der International Classification of Functioning, Dis-ability and Health (ICF) der WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO, 2001) ein passendes Erfassungs- und Klassifizierungsinstrument an (vergleiche Kapitel 2.2.5.5.).

Die beiden Definitionen verdeutlichen, dass die Begründung einer Rehabilitationsmaßnahme nicht per se in den durch die Krankheit verursachten Schadensbildern zu finden ist, sondern dass eine umfassende Rehabilitation sich auch an den Funktionsstörungen und psychosozialen Beeinträchtigungen der betroffenen Menschen zu orientieren hat (GRIGOLEIT/WENIG 1995).

2.2.2 Ziele der pneumologischen Rehabilitation

Die „Metaziele“ der pneumologischen Rehabilitation sind auf der Grundlage einer optimalen medikamentösen Versorgung (Abbildung 2.5):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.5 Ziele einer pneumologischen Rehabilitation (nach SIAFAKAS et al. 1995, GOSSELINK et al. 1997, AMERICAN THORACIC SOCIETY 1999b, LAREAU et al. 1999)

2.2.3 Pneumologische Rehabilitation in Deutschland

In Deutschland hat die stationäre pneumologische Rehabilitation aufgrund ihrer historischen Aufgaben in der Tuberkulosetherapie eine lange Tradition (PETRO/SCHMITZ 1999). Bis Mitte des 20. Jahrhunderts befasste sich die Lungenheilkunde fast ausschließlich mit der Erforschung und Behandlung der Tuberkulose. Die Therapie erfolgte aus seuchenhygienischen, klimatischen und organisatorischen Gründen in „ausgelagerten“ Lungensanatorien zumeist ohne universitäre Anbindung. Mit der geringer werdenden Bedeutung der Tuberkulose spezialisierten sich einige Lungensanatorien zu Fachkliniken für Asthma, Lungenkrebs und chronischen Lungenerkrankungen. Vor diesem historischen Hintergrund ist es zu verstehen, dass die derzeitigen pneumologischen Strukturen der BRD noch in vielen Aspekten vom weltweiten Standard abweichen und über weite Strecken als verbesserungsbedürftig angesehen werden (KONIETZKO/FABEL 2000). In Deutschland existiert demzufolge nur eine unzureichende Datenmenge zur Effektivität rehabilitativer Maßnahmen bei Patienten vor allem mit schwergradiger COPD. Solche Patienten galten bisher überwiegend als körperlich nicht belastbar und damit nicht „rehafähig“ (KENN 2001).

Die pneumologische „Rehabilitations-Kette“ in Deutschland (z.B. nach Infektexazerbation eines Patienten mit COPD) umfasst eine „Frührehabilitation“ im Akut-Krankenhaus und eine anschließende drei-, evtl. vierwöchige „vollstationäre Rehabilitationsmaßnahme“ in speziellen Rehabilitationseinrichtungen. Unter stationärer Rehabilitation wird dabei „ der Einsatz aller rehabilitativer Interventionsmethoden und –mittel unter stationären Bedingungen “ verstanden (MÜLLER/HELLMANN 1998, 183). Am Wohnort kann sich daran die Eingliederung in eine Lungensportgruppe anschließen. Eine wohnortnahe ambulante bzw. teilstationäre Rehabilitation für Patienten mit pneumologischen Erkrankungen sowie die flächendeckende Errichtung von Lungensportgruppen sind in Deutschland bisher noch unerreichte Ziele und im Vergleich zur ambulanten Versorgung von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen erst in Ansätzen vorhanden (PETRO/SCHMITZ 1999, KONIETZKO/FABEL 2000, FRANZ 2001). Zur Zeit existieren in Deutschland lediglich ca. 100 bis 150 aktive Lungensportgruppen (WORTH et al. 2000). Zur langfristigen Sicherung der während einer stationären Maßnahme erzielten Effekte werden auch sogenannte „Heimtrainings-programme“, bei denen der Patient mit Atemwegserkrankung eigenständig ein spezielles Trainingsprogramm weiterführt, erprobt (STRIJBOS et al. 1990, GOLDSTEIN et al. 1994, WIJKSTRA et al 1994, WIJKSTRA et al. 1996a, GÜELL et al. 2000).

2.2.4 Das „Reha-Team“ in der Pneumologie

Gemessen an dem multidimensionalen und interdisziplinären Therapieansatz und Therapieanspruch der pneumologischen Rehabilitation kommen eine Vielzahl professioneller medizinischer und therapeutischer Berufsgruppen im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme zum Einsatz. Entsprechend der Zielsetzungen und den durchgeführten Maßnahmen sind beispielsweise Ärzte, Pflegekräfte, Sport-, Physio- und Ergotherapeuten, Masseure und medizinische Bademeister, Ernährungsfachkräfte, Psychologen und Sozialarbeiter in unterschiedlichem Ausmaß involviert (Abbildung 2.6).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.6 Berufsgruppen des Reha-Teams „Pneumologie“

Traditionell liegt in Deutschland im bewegungstherapeutischen Spektrum die stärkere Gewichtung auf der Atemtherapie (zumeist Bestandteil der Physiotherapie) und auf edukativen Maßnahmen (Patientenschulung). Gleichwohl gilt die Sporttherapie als ein wesentlicher Bestandteil der multidimensionalen Interventionsstrategie im Rahmen der pneumologischen Rehabilitation (PETRO/SCHMITZ 1999, WÜRTEMBERGER 1999, WORTH et al. 2000, FRANZ 2001, KENN 2001).

Die „ Sporttherapie ist eine bewegungstherapeutische Maßnahme, die mit geeigneten Mitteln des Sports gestörte körperliche, psychische und soziale Funktionen kompensiert, regeneriert, Sekundärschäden vorbeugt und gesundheitlich orientiertes Verhalten fördert. Sie beruht auf biologischen Gesetzmäßigkeiten und bezieht besonders Elemente pädagogischer, psychologischer und soziotherapeutischer Verfahren ein und versucht eine überdauernde Gesundheitskompetenz zu entwickeln “ (SCHÜLE et al. 1990, 3).

Bisher findet die Sporttherapie im Handlungsfeld der pneumologischen Rehabilitation fast ausschließlich in auf chronischen Atemwegserkrankungen spezialisierten Rehabilitationskliniken statt. Ein Einsatz in der ambulanten Weiterversorgung dieser Patienten, z.B. in Lungensportgruppen, ist ein weiteres potentielles Betätigungsfeld, welches aber, wie zuvor erwähnt, noch stärker etabliert und strukturiert werden muss (WETTENGEL 1994, BUTT et al. 1997, WORTH et al. 2000, FRANZ 2001).

2.2.5 Bestandteile der pneumologischen Rehabilitation

Die Komponenten einer pneumologischen Rehabilitation variieren von Klinik zu Klinik (SRIDHAR 1997). Als die wesentlichen inhaltlichen Komponenten einer pneumologischen Rehabilitationsmaßnahme gelten im internationalen Schrifttum neben der bereits beschriebenen medikamentösen Therapie edukative Maßnahmen, psychologische und soziale Interventionen, Ernährungsberatung und vor allem auch ein körperliches Training (Abbildung 2.7). Die Effektivität der einzelnen Bestandteile ist bis jetzt noch nicht eindeutig geklärt, wobei der Stellenwert eines körperlichen Trainingsprogramms dabei sicher unumstritten ist (CELLI 1995, Siafakas et al. 1995, AACP/AACVPR 1997, GOSSELINK et al. 1997, LACASSE et al. 1997, BERRY/WALSCHLAGER 1998, CELLI 1999, AMERICAN THORACIC SOCIETY 1999b, PETRO/SCHMITZ 1999, WÜRTEMBERGER 1999).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.7 Bestandteile der pneumologischen Rehabilitation

2.2.5.1 Edukative Maßnahmen

Angestrebte Ziele edukativer Maßnahmen sind ein günstigerer Krankheitsverlauf und eine erhöhte Leistungsfähigkeit sowie langfristig die Verbesserung der Lebensqualität und die Reduzierung von Morbidität und Letalität (PETRO et al. 1995). Schulungsmaßnahmen dienen der Vermittlung von Inhalten, die als wichtig für die Änderung des Verhaltens, der Aufrechterhaltung der Motivation und der Compliance sowie zur Erhöhung der Handlungskompetenz eines an COPD erkrankten Patienten erachtet werden. Dies beinhaltet beispielsweise die Informationsvermittlung über die Erkrankung und ihre Symptomatik, das Bewusstmachen und Erlernen von Atem- und Hustenstrategien, die Bewusstmachung arbeitserleichternder Bewegungen und Strategien, Informationen über und Umgang mit Medikamenten, Schulung im Gebrauch der Sauerstofftherapie, „End-of-life-education“ (HEFFNER et al. 1996, AMERICAN THORACIC SOCIETY 1999b) und Einsatz der Peak-Flow-Messung zur Selbstkontrolle.

Bisher wurde noch keine aussagekräftige randomisierte und kontrollierte Studie zum Einfluss edukativer Therapiemaßnahmen alleine oder adjuvant zum körperlichen Training publiziert (LACASSE et al. 1997).

2.2.5.2 Psychosoziale Maßnahmen

Als für wichtig erachtete Inhalte psychosozialer Interventionen innerhalb einer umfassenden pneumologischen Rehabilitation gelten die Raucherentwöhnung, die Vermittlung von Entspannungstechniken (v.a. auch in Akutsituationen), ein Dyspnoe-Management, Panikkontrolle und Förderung von sozialen Freizeitaktivitäten. Ein wesentlicher Ansatz der psychologischen Unterstützung sollte auch in der Bestätigung der eigenen Leistungsfähigkeit liegen (WÜRTEMBERGER et al. 1992).

Momentan sind die Nachweise für einen gesicherten Nutzen von kurzfristigen psychosozialen Interventionen als alleinige therapeutische Interventionen rar. Die AACP/AACVPR (1997) empfiehlt, edukative und individuelle psychosoziale Interventionen in die pneumologische Rehabilitation zu integrieren.

Eine Rauchabstinenz ist zur Zeit die einzige Therapie, die einer progressiven Atemwegsobstruktion wirksam begegnen kann (ANTHONISEN et al. 1994). Die Erfolgsquote einer Raucherentwöhnung ist allerdings nur gering und hat selten längerfristigen Erfolg (JORENBY et al. 1999).

Obwohl Entspannungstraining das Empfinden von Dyspnoe und Angst kurzfristig zu reduzieren vermag, sind die langfristigen Wirkungen unklar. Kognitive und verhaltensmodifizierende Techniken sind als ergänzende Therapien effektiv, um die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität steigern zu können (LACASSE et al. 1997).

2.2.5.3 Ernährungsberatung

Ein signifikanter Anteil von Patienten mit COPD hat Anzeichen einer Unterernährung (FERREIRA et al. 2000). Ernährungswissenschaftliche Interventionen zielen auf eine Optimierung der Ernährung und der Wiederherstellung bzw. dem Erhalt eines als ideal anzusehenden Körpergewichts (SIAFAKAS et al. 1995).

2.2.5.4 Körperliches Training

Patienten mit COPD bekommen auch heute noch häufig zu hören, dass sie weitgehend körperlich belastende und Luftnot auslösende Tätigkeiten vermeiden und sich schonen sollen (BÖSL 2001, FRANZ 2001). In einer Meta-Analyse von LACASSE et al. (1996) mit 22 randomisierten und kontrollierten Studien wird der positive Effekt bei Patienten mit COPD durch körperliches Training im Gegensatz dazu deutlich hervorgehoben. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass sich eine nur aus körperlichem Training bestehende pneumologische Rehabilitation als genauso effektiv bezüglich einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität erweist, wie die umfangreichsten Therapiekonzepte.

Die in der pneumologischen Fachliteratur benutzte „topographische“ Einteilung der Bestandteile eines körperlichen Trainings ist nur bedingt kompatibel zu dem in der Sportwissenschaft benutzten Paradigma der motorischen Hauptbeanspruchungen (HOLLMANN et al. 2000). So steht denn ein „Training der unteren Extremitäten“ häufig für ein Ausdauertraining der Beinmuskulatur. Im Einzelfall müssen daher die Trainingsinhalte genau betrachtet werden. In der folgenden Übersicht wird sich an der in der pneumologischen Fachliteratur üblichen Einteilung orientiert, gleichwohl aber auch auf die motorischen Hauptbeanspruchungsformen eingegangen.

Die wissenschaftlich nach dem Prinzip der nachgewiesenen Effektivität („evidence based medicine“) begründeten Komponenten eines körperlichen Trainings sind nach Einschätzung der AACP/AACVPR (1997):

- ein Training der unteren Extremitäten
- ein Training der oberen Extremitäten
- ein Atemmuskeltraining

2.2.5.4.1 Training der unteren Extremitäten

Ein Training der unteren Extremitäten wurde in den vorgenannten Studien fast ausschließlich in Form eines Gehtrainings, Ergometertrainings oder Treppensteigens durchgeführt. Die Ausdauerleistungsfähigkeit steigt nach einer pneumologischen Rehabilitation signifikant an (MCGAVIN et al. 1977, LAKE et al. 1990, STRIJBOS et al. 1990, GOLDSTEIN et al. 1994, REARDON et al. 1994, WIJKSTRA et al. 1994, O´DONNELL et al. 1995, RIES et al. 1995, BERRY et al. 1996, STRIJBOS et al. 1996, WIJKSTRA et al. 1996a, BERRY/WAL-SCHLAGER 1998, GÜELL et al. 2000, TROOSTERS et al. 2000). Ein Beintraining verbessert die kardiale Leistungsfähigkeit und gilt als wichtiger Bestandteil und gesicherter Standard der pneumologischen Rehabilitation (MCGAVIN et al. 1977, LAKE et al. 1990, GOLDSTEIN et al. 1994, REARDON et al. 1994, WIJKSTRA et al. 1994, O´DONNELL et al. 1995, RIES et al. 1995, BERRY et al. 1996, STRIJBOS et al. 1996, AACP/AACVPR 1997, BERRY/ WALSCHLAGER 1998).

Allgemein wird unter Ausdauer die „ Ermüdungs-Widerstandsfähigkeit des Organismus “ verstanden, die dadurch charakterisiert ist, „ eine gegebene Leistung über einen möglichst langen Zeitraum aufrechterhalten zu können “ (HOLLMANN/HETTINGER 1990, 303). Für den Gesundheitsbereich ist in erster Linie die allgemeine aerobe dynamische Leistungsfähigkeit die entscheidende Komponente. Diese setzt den dynamischen Einsatz von mindestens 1/7 bis 1/6 der Skelettmuskulatur voraus.

Ein Ausdauertraining oberhalb oder in Nähe der aerob-anaeroben Schwelle ist für Patienten mit COPD mit den größten Trainingseffekten verbunden. Ein Training in diesem Intensitätsbereich führt zu einer reduzierten Laktatproduktion und einer damit gesunkenen Ventilation bei gegebener Belastung, zu einem effizienteren Atemmuster sowie zu einer Verbesserung des aeroben Stoffwechsels Die Senkung des ventilatorischen Bedarfs wirkt sich positiv auf Dyspnoe und physische Belastbarkeit aus (CASABURI et al. 1991, MALTAIS et al. 1996, CASABURI et al. 1997, SALA et al. 1999). Hochintensives Training (über 70 % der maximalen Leistungsfähigkeit) ist selbst bei Patienten mit weit fortgeschrittener COPD zumeist möglich und sicher durchführbar. GOSSELINK et al. (1997) und PLEYER et al. (2001) empfehlen bei schwer obstruktiven Patienten (FEV1 %pred. < 40 %), die eine ausreichend hohe Trainingsintensität nicht aufrecht erhalten können, ein intensives Intervalltraining (60 – 80 % der maximalen Ausdauerleistungsfähigkeit). Je geringer die Obstruktion desto eher sollte ein Dauertraining angestrebt werden (BÖSL 2001). Die Effekte eines hochintensiven Ausdauertrainings auf die Skelettmuskulatur und ventilatorische Adaptionen sind denen eines „Low-Intensity-Trainings“ überlegen (CASABURI 2000). Signifikante Verbesserungen sind bereits nach zwei Wochen intensiven Trainings erreichbar. Empfohlen wird ein 3 – 5 x pro Woche durchgeführtes Training à 20 – 45 Minuten (CASABURI et al. 1989, CASABURI et al. 1991, CARTER et al. 1992, GOSSELINK et al. 1997, CASABURI 2000, BÖSL 2001, FRANZ 2001).

2.2.5.4.2 Training der oberen Extremitäten

Ein Ausdauer- und Krafttraining der oberen Extremitäten wird ebenfalls empfohlen (RIES et al. 1988, LAKE et al. 1990, LACASSE et al. 1997, BERRY/WALSCHLAGER 1998). Es wird zumeist in Form eines Armkurbeltrainings oder eines Trainings mit Gewichten durchgeführt. Patienten mit COPD klagen häufig über eine Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit bezüglich der oberen Extremitäten (z.B. Schwierigkeiten beim morgendlichen Ankleiden und Rasieren). Beim Vergleich eines Trainings mit unterstützter Armtätigkeit (geschlossene Bewegungskette) gegenüber einem Training mit freier Armtätigkeit (offene Bewegungskette) ist das Zwerchfell in einer offenen Bewegungskette atmungsphysiologisch stärker belastet, da einige der Schultergürtelmuskeln ihren Arbeitsanteil an der Ventilation verringern, um den Arbeitsanteil an der Positionierung des Armes steigern zu können. Dadurch wird erklärbar, warum Patienten mit COPD bei Belastung der oberen Extremitäten in offenen Bewegungsketten stärker ermüden als dies in geschlossenen Bewegungsketten der Fall ist (CELLI 1994b). Dies stellt ein wichtiges Argument für ein Training der oberen Extremitäten dar (RIES 1988).

Ein Krafttraining führt zu spezifischen Verbesserungen der Kraftfähigkeit und der Lebensqualität (SIMPSON et al. 1992, CLARK et al. 1996, BERNARD et al. 1999). Die Veränderungen sind unabhängig vom Schweregrad der Obstruktion (GOSSELINK/DECRAMER 1998). Es lassen sich sowohl Verbesserungen der Skelett- wie auch der respiratorischen Muskulatur nach einem Krafttraining nachweisen (BERNARD et al. 1999, TROOSTERS et al. 2000). Ein Krafttraining ist bei Patienten mit schwerer Atemwegsobstruktion sicher und ohne Exzesse der Ventilation und/oder der Dyspnoe durchführbar (SIMPSON et al. 1992, BERNARD et al. 1999). Ein zusätzlicher Effekt eines Krafttrainings auf die körperliche Leistungsfähigkeit (gemessen mit Ergometrie und Gehstreckentests) wird nicht beschrieben (BERNARD et al. 1999).

Die im Alltag vorkommenden Belastungen entsprechen im Gegensatz zu Maximalkraftleistungen eher motorischen Beanspruchungsformen, die im Kraftausdauerbereich (d.h. auf einem Kontinuum zwischen den motorischen Hauptbeanspruchungsformen Ausdauer und Kraft) angesiedelt sind. GÜLLICH und SCHMIDTBLEICHER (1999, 226) bezeichnen Kraftausdauer als „ die Fähigkeit des neuromuskulären Systems, eine möglichst hohe Impulssumme (Kraftstoßsumme) in einer gegebenen Zeit gegen höhere Lasten zu produzieren. Zur Abgrenzung des Kraftverhaltens vom Ausdauerverhalten wird von größeren Lasten bei mindestens 30 % der individuellen Maximalkraft gesprochen.“ Für Gesunde wird ein dynamisches Kraftausdauertraining an Trainingsgeräten mit subjektiv als mittel bis schwer empfundenen Gewichten mit ca. 30 – 40 % der Maximalkraft empfohlen. Die Trainingsgewichte sollen mit 12 – 25 Wiederholungen in 1 – 6 Sätzen bewegt werden (BOECKH-BEHRENS/ BUSKIES 1998, FROBÖSE/FIEHN 1998). Die Pausendauer zwischen den Sätzen sollte sich nach dem subjektivem Empfinden richten und kann 1 – 3 Minuten betragen. Gerade bei COPD-Patienten ist auf eine optimale Atemtechnik (v.a. Lippenbremse) und eine langsame, im Atemrhythmus ausgeführte Bewegung zu achten.

2.2.5.4.3 Atemmuskeltraining

Dass die Atemmuskulatur bei gesunden, jüngeren Probanden trainierbar ist, haben zuerst LEITH und BRADLEY (1976) nachgewiesen. Die Wirkung eines zusätzlichen inspiratorischen Atemmuskeltrainings bei Patienten mit COPD wird kontrovers diskutiert (DEKHUIJZEN et al. 1991, BERRY et al. 1996, LACASSE et al. 1997). Studien, die in ihren Trainingsprogrammen einen angemessenen Trainingsstimulus verwendeten (PIMAX > 30 %), konnten signifikante Steigerungen der inspiratorischen Atemmuskelkraft (PIMAX) erzielen (LARSON et al. 1988, HARVER et al. 1989, LISBOA et al. 1994, PREUSSER et al. 1994). Eine signifikante Steigerung der maximalen inspiratorische Muskelkraft (PIMAX) konnte in einigen Studien auch nach einem Training der oberen Extremitäten nachgewiesen werden (CELLI 1994b, TROOSTERS et al. 2000). Durch ein Armtraining werden möglicherweise die an der Ventilation beteiligten Muskelgruppen effektiv mittrainiert.

2.2.5.4.4 Training mit Sauerstoff

Zum Training mit hypoxämischen COPD-Patienten unter Sauerstoffgabe gibt es derzeit keine einheitlichen Ergebnisse. Ein zusätzlicher Nutzen ist umstritten (ROOYACKERS et al. 1997). Die Sauerstofflangzeittherapie kann symptomatische Erleichterung in Form geringerer Dyspnoe und verbesserter Belastungstoleranz bringen, vermag aber nicht oder nur sehr wenig zu einer Steigerung der Leistungsfähigkeit beizutragen. Eine dauerhafte Verbesserung der Lebensqualität durch Sauerstofflangzeittherapie bleibt fraglich (WÜRTEMBERGER et al. 1992, MCDONALD et al. 1995, ROOYACKERS et al. 1997, GARROD et al. 2000b). Eine supplementäre Gabe von Sauerstoff kann zu einer subjektiv als weniger belastend wahrgenommenen Atemnot führen. Möglicherweise liegt die Verbesserung des Dyspnoeempfindens in einem Wegfall der „hypoxämischen Reizung“ des Atemzentrums begründet, wodurch bei einer gegebenen Belastungsstufe die Ventilation verringert werden kann. Eine Ermüdung der Atemmuskulatur tritt nur noch in einem geringeren Maße auf beziehungsweise kann völlig vermieden werden (DEKHUIJZEN et al. 1990, CARTER et al. 1992). Ein anderer Denkansatz bringt den möglicherweise geringen Nutzen einer supplementären Sauerstoffgabe mit einem durch eine intermittierende Hypoxämie hervorgerufenen zusätzlichen Trainingsstimulus in Verbindung (GOSSELINK et al. 1997).

2.2.5.4.5 Kurzfristige pneumologische Rehabilitationsmaßnahmen

Nur wenige Studien untersuchen die Wirkungen kurzfristiger pneumologischer Rehabilitationsmaßnahmen (< vier Wochen). Interessanterweise existieren für den deutschen Sprachraum selbst von Seiten der Kostenträger keine Untersuchungen, die die Effektivität stationärer pneumologischer Rehamaßnahmen innerhalb des derzeit üblichen zeitlichen Rahmens von drei bis vier Wochen evaluieren. Die vorhandenen Studien des internationalen Sprachraums unterstreichen zumeist die positiven Effekte kurzfristiger und intensiver stationärer Rehabilitationsprogramme, die sich in Bezug auf Ausdauerleistungsfähigkeit, Gehstreckenleistung und Lebensqualität finden lassen (CARTER et al. 1988, VOTTO et al. 1996, FUCHS-CLIMENT et al. 1999, MIYAHARA et al. 2000).

Zahlreiche Fragen auf dem Gebiet des körperlichen Trainings mit COPD-Patienten sind trotz der Vielzahl der Studien bisher nicht beantwortet. Auf die dringende Notwendigkeit der Etablierung pneumologischer Reha-Programme weisen nicht zuletzt Empfehlungen der AMERICAN THORACIC SOCIETY (AMERICAN THORACIC SOCIETY 1995), der EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (SIAFAKAS et al. 1995) und der Deutschen Atemwegsliga (WETTENGEL et al. 2000) hin. Zur Zeit existieren keine „Rehabilitations-Standards“, die eine zielsichere, optimale Rehabilitationsplanung mit zu erwartenden Ergebnissen für „typische Fälle“ erlauben. Insbesondere im Bereich der Sporttherapie ergibt sich ein in dieser Hinsicht erheblicher Forschungsbedarf bezüglich der Effektivität unterschiedlicher Therapieinhalte und –modalitäten (Methode, Intensität, Dauer, Häufigkeit, Belastungssteuerung) und der Bedeutung von Kombinationseffekten (DEKHUIJZEN et al. 1990, CELLI 1994a, GOSSELINK et al. 1997, LACASSE et al. 1997, BERRY/WALSCHLAGER 1998, MAHLER 1998, DE BLASIO 2000). Es ist daher ein Anliegen der vorliegenden Untersuchung, die Effektivität eines Ausdauertrainings mit einem Krafttraining und dessen Kombination im Rahmen einer kurzfristigen stationären Heilmaßnahme zu vergleichen und mögliche Veränderungen auf funktionelle und psychologische Variablen zu überprüfen. Möglicherweise können Patienten, die stärker von einer Trainingsmaßnahme profitieren, anhand bestimmter patientenbezogener Merkmale identifiziert werden. Auf der Grundlage der gewonnenen Ergebnisse lassen sich gegebenenfalls differenziertere Empfehlungen für ein Training mit COPD-Patienten ableiten.

2.2.5.5Assessment in der pneumologischen Rehabilitation

Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO, 2001) ist eine Weiterentwicklung der International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH, WORLD HEALTH ORGANIZATION 1980). Sie wurde von der WHO im Mai 2001 in Genf verabschiedet.

Mit ihr soll eine einheitliche und standardisierte Verständigung über und eine Beschreibung von Gesundheit und deren Komponenten für alle an diesem Thema beteiligten Personen ermöglicht werden. Die ICF stellt ein vielseitig nutzbares Klassifikationssystem dar, dass Krankheitsfolgezuständen aus mehreren Blickwinkeln erfasst. Funktionsfähigkeiten, Leistungsfähigkeit (Aktivitäten) und Teilhabe einer Person an verschiedensten Lebensbereichen (Partizipation) und deren Beeinträchtigungen werden einschließlich relevanter persönlicher und umweltbezogener Kontextfaktoren in einer möglichst neutralen Sprache beschrieben. Sie dient u.a. der Feststellung des individuellen „Reha-Potentials“, des Reha-Bedarfs, dem Reha-Management, der Interventionsplanung und der Evaluation von Rehabilitationsmaßnahmen.

Innerhalb der ICF wird Gesundheit als ein dynamisches und mit vielen anderen Kontextfaktoren interagierendes Phänomen verstanden. Das Konzept „Behinderung“ wird in Form eines „biopsychosozialen Ansatzes“ nicht mehr nur als diskretes Merkmal einer Person sondern als Resultat einer komplexen Interaktion zwischen der Umwelt und einer Person verstanden. Behinderung ist somit immer relational zu „etwas“ oder „jemand“ anders (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2001, 20).

Die ICF setzt sich aus zwei Teilen zusammen (Abbildung 2.8):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.8 Struktur der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, WORLD HEALTH ORGANIZATION 2001)

Jede Komponente kann sowohl in negativen wie in positiven Begriffen ausgedrückt werden. Funktionsfähigkeit („Functioning“) umfasst alle Körperfunktionen und –strukturen, Aktivitäten und Teilhaben an den unterschiedlichsten Lebensbereichen. Behinderung („Disability“) dient als Bezeichnung für Schädigungen oder Beeinträchtigungen der Aktivität und Partizipation. Kontextfaktoren können Hindernisse oder Erleichterungen für die Funktionsfähigkeit von Personen darstellen.

Im Zusammenhang mit Gesundheit sind Körperfunktionen „die physiologischen oder psychischen Funktionen von Körpersystemen“. Körperstrukturen sind „anatomische Teile des Körpers wie Organe, Gliedmaßen und ihre Bestandteile“. „Eine Schädigung ist eine Beeinträchtigung einer Körperfunktion oder –struktur im Sinn einer wesentlichen Abweichung oder eines Verlustes“. Unter Aktivität wird die „Durchführung einer Aufgabe oder einer Tätigkeit (Aktion) durch eine Person“ verstanden. Partizipation ist die „Teilnahme oder Teilhabe einer Person in einen Lebensbereich bzw. einer Lebenssituation“. Die Handlungsfelder Aktivität und Partizipation weisen eine große gemeinsame Schnittmenge auf und sind im Gegensatz zur ICIDH-2 zu einem Komplex zusammengefasst worden. Eine Beeinträchtigung der Aktivität ist eine „Schwierigkeit oder die Unmöglichkeit für eine Person, die Aktivität durchzuführen“. Eine Beeinträchtigung der Partizipation ist ein „nach Art und Ausmaß bestehendes Problem bezüglich ihrer Teilhabe in einen Lebensbereich bzw. einer Lebenssituation“. Kontextfaktoren „beziehen sich auf die physikalische, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der die Menschen ihr Leben gestalten“ (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2001, 10).

Die ICF benötigt Assessmentverfahren für ihre Klassifikation. Die in der Studie verwendeten Testverfahren lassen sich wie inTabelle 2.3abgebildet in das ICF-Schema integrieren.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2.3 Übersicht über die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, modifiziert nach WORLD HEALTH ORGANIZATION 2001, 11)

Die Erfassung der Schädigungen am Organsystem Lunge werden durch Lungenfunktionsmessung und Blutgasanalyse ermittelt. Auswirkungen sekundärer Begleiterkrankungen der COPD können durch standardisierte Leistungstests erfasst werden. Die Ausdauerleistungsfähigkeit wird in Form eines fahrradergometrischen Stufentests festgestellt. Die Kraftleistungsfähigkeit definierter Muskelgruppen wird über einen submaximalen Krafttest ermittelt. Eine Messung der Atemmuskelkraft erfolgt per Lungenfunktionsprüfung über den maximal zu erbringenden inspiratorischen Druck (PIMAX).

Die Erfassung von Angst und Depression mittels der Hospitaly Anxiety and Depression Scale (HADS-D, HERRMANN et al. 1995) wird analog zur Klassifikation der ICF dem Bereich „Körperfunktionen“ zugeordnet („ spezifische mentale Funktionen, die die Gefühle und die affektive Komponente der Prozesse im Gehirn betreffen “, WORLD HEALTH ORGANIZATION 2001). Diskussionswürdig bleibt, ob dieser Aspekt nicht ebenso in den Bereich „Persönliche Faktoren“ eingegliedert werden könnte.

Um eine Aussage auf der Ebene der Aktivität und Partizipation machen zu können, werden in der pneumologischen Rehabilitation häufig Gehstreckentests, wie beispielsweise der 6-Minuten-Gehstrecken-Test (6MT, GUYATT et al. 1985), eingesetzt. Er reflektiert eine alltagstypische Aktivität erheblich stärker als beispielsweise ein Ergometertest.

Die standardisierte Erfassung alltagstypischer Aktivitäten (ADL) mit besonderem Augenmerk auf luftnotauslösende Oberkörpertätigkeit bereitet im Bereich der pneumologischen Rehabilitationsforschung weiterhin einige Probleme. Im deutschsprachigen Raum gibt es keine umfassenden Studien mit COPD-Patienten zu diesem Thema. In der vorliegenden Studie wurde eine Eigenentwicklung, der Test alltagsmotorischer Fertigkeiten (TAF), als nicht standardisiertes Testverfahren eingesetzt, da dieser speziell die luftnotauslösende Oberkörpertätigkeit berücksichtigt (vergleiche Kapitel 2.2.5.4.2.).

Die Einordnung des Leitsymptoms der COPD, der Dyspnoe, gestaltet sich schwierig. Dyspnoe, welche nicht unbedingt als ein Ausdruck gestörter funktioneller oder struktureller Integrität des Körpers verstanden wird (da nur geringe Korrelationen mit den „harten“ Daten der Lungenfunktion gefunden werden können), soll in diesem Zusammenhang auf der Ebene der Aktivität und Partizipation behandelt werden, da sie die Dimensionen des selbständigen Handelns einer Person erheblich einschränken kann (im Gegensatz dazu wird Atemnot innerhalb der derzeit gültigen Version der ICF dem Bereich „Körperfunktionen“ beigeordnet).

Das Belastungsempfinden, verstanden als subjektive Interpretation einer gegebenen Belastung, kann Ausdruck einer Beeinträchtigung der Aktivität und Partizipation sein und wird daher gleichfalls in diesen Bereich eingegliedert.

Gesundheitsbezogene Lebensqualitätsmessungen mit der deutschen Version des Sickness Impact Profiles, des Aachener Lebensqualitätsinventars (ALQI, HÜTTER/GILSBACH 1996) können neben den parallel erhobenen physiologischen Variablen wertvolle Hinweise für den übergreifenden Nutzen komplexer Interaktionen, wie beispielsweise einer pneumologischen Rehabilitationsmaßnahme, liefern.

Interne persönliche Faktoren (z.B. anthropometrische Merkmale, Bildung) und externe Umweltfaktoren (z.B. Umgebung, berufliche Situation, Klima), auch „Kontextfaktoren“ genannt, können im Zusammenhang mit einer chronischen Atemwegserkrankung von besonderer Bedeutung sein, da sie den Grad der Beteiligung einer Person an ihrer Lebenssituationen in der Gemeinschaft verändern können. Die Erfassung und Einordnung von Kontextfaktoren ist sehr komplex und situativ äußerst variabel. Zur Zeit liegen zumindest im Bereich der pneumologischen Rehabilitation keine geeigneten Modelle und Konzepte zur Erfassung und überzeugenden Interpretation von Kontextfaktoren vor.

Inwieweit die in der vorliegenden Untersuchung verwendeten Testverfahren ein geeignetes Assessment zur Evaluierung der Effektivität eines körperlichen Trainings mit COPD-Patienten darstellen, wird in der vorliegenden Studie eruiert und diskutiert.

3 METHODIK

Insgesamt 69 COPD-Patienten des Reha-Zentrums Reichshof wurden hinsichtlich ihrer funktionellen Leistungsfähigkeit vor und nach einem Ausdauertraining, Krafttraining oder einem Ausdauer und Kraft kombinierenden Trainings in Anlehnung an das ICF-Schema (International Classification of Functioning, Disability an Health) der WHO untersucht (World Health Organization 2001). Eine Subgruppe des Probandengutes wurde darüber hinaus mit psychologischen Testinstrumenten bezüglich der emotionalen Befindlichkeiten Angst und Depression sowie der Einschätzung ihrer Lebensqualität befragt.

3.1 Funktionelles Assessment

Die funktionelle Testung beinhaltet neben der Erfassung einiger anthropometrischer Eckdaten die Bestimmung ausgewählter Lungenfunktionsvariablen, der Ausdauerleistungsfähigkeit und der Kraftfähigkeit sowie die Bestimmung der körperlichen Leistungsfähigkeit während alltagstypischer Aktivitäten.

3.1.1 Untersuchungsgut

An der Untersuchung nahmen 69 Probanden (44 Männer, 25 Frauen) mit mittel- bis schwergradiger COPD (FEV1 %pred. = 48,44 % + 19,4) und optimaler medikamentöser Einstellung nach ausführlicher Aufklärung teil. Zum Zeitpunkt der Untersuchung hielten sich die Probanden im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme im Reha-Zentrum Reichshof-Eckenhagen für mindestens drei Wochen auf (im Durchschnitt Probanden ohne Flüssigsauerstofftherapie (LOX = „liquid oxygen therapy“): 24 + 5 Tage, Probanden mit LOX: 29 + 6 Tage).

Die anthropometrischen Daten können derTabelle 3.1entnommen werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3.1 Anthropometrische Daten aller 69 Probanden aufgeschlüsselt nach Geschlecht zu T1 (Mittelwerte + Standardabweichungen)

32 Probanden waren mit portablen Flüssigsauerstoffgeräten versorgt. Die entsprechenden anthropometrischen Daten können derTabelle 3.2entnommen werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3.2 Anthropometrische Daten der Probanden mit und ohne Sauerstofflangzeittherapie (LOX) zu T1 (Mittelwerte + Standardabweichungen)

Alle Probanden befanden sich in einem stabilen Zustand und wurden zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme optimal medikamentös eingestellt. Alle beklagten Dyspnoe in Ruhe bzw. bei bereits geringer Belastung und eine Belastungseinschränkung.

Die Diagnose wurde durch die einweisenden Ärzte gestellt und anhand der Ergebnisse von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Röntgen-Thoraxaufnahme und Lungenfunktions-messung bestätigt. Die Probanden waren zwischen 40 und 82 Jahre alt.

Ausschlusskriterien für die Teilnahme an der Studie waren:

- andere signifikante Lungenerkrankungen (z.B. Asthma bronchiale)
- bedeutsame Herzerkrankungen (z.B. Linksherzinsuffizienz)
- kürzlich durchgemachte Infektexazerbation
- Tiffeneau-Index (FEV1/IVC) auf > 70% bzw. einem FEV1 auf > 70% des Soll werts
- orthopädische Probleme (z.B. LWS-Syndrom), die die Teilnahme am Trainings programm deutlich limitiert hätten
- andere medizinische Probleme, die die Teilnahme an dem Trainingsprogramm hätten einschränken können
- mangelnde Compliance
- mangelndes sprachliches und intellektuelles Verständnis der Fragebögen

Die nicht sauerstoffpflichtigen Probanden und diejenigen mit Indikation zur Sauerstofflangzeittherapie (LOX) wurden jeweils randomisiert in ausdauerorientierte, kraftorientierte oder kombinierte Trainingsgruppen eingeteilt (Abbildung 3.1):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.1 Trainingsgruppen

Die Trainingsgruppen bestanden jeweils aus 10 – 14 Probanden.

3.1.2 Untersuchungsgang

Die Untersuchung fand in der pneumologischen Fachklinik des Reha-Zentrum Reichshof-Eckenhagen unter der Leitung von Prof. Dr. G. Würtemberger statt. Die Daten wurden im Zeitraum von Januar 1999 bis August 2000 erhoben. Die Studie wurde während der regulären stationären Rehabilitationsmaßnahme der Probanden durchgeführt. Diese hatten ein Anrecht auf ärztliche und therapeutische Maßnahmen, die ihnen helfen sollten, ihre individuell definierten Rehaziele erreichen zu können. Aus dieser ethischen Verpflichtung heraus konnte die Aufnahme von Kontrollgruppen nicht gerechtfertigt werden.

Zu Beginn der ersten vier Tage ihres Aufenthaltes (T1) und in den letzten vier Tagen der dritten Woche (T2) wurden neben einer Eingangs- und Abschlussuntersuchung durch den aufnehmenden Arzt mit den Probanden folgende Untersuchungen durchgeführt (Abbildung 3.2):

- Lungenfunktionsdiagnostik mit Blutgasanalyse
- 6-Minuten-Gehstreckentest (6MT)
- Test alltagsmotorischer Fertigkeiten (TAF)
- submaximaler Krafttest
- stufenförmiger Fahrradergometertest

Die Bestimmung anthropometrischer Größen erfolgte nur während der Eingangsuntersuchung zu T1. Ein submaximaler Krafttest wurde mit denjenigen Probanden zu den Testzeitpunkten T1 und T2 durchgeführt, die in ein Krafttraining involviert waren. Ein stufenförmiger Fahrradergometertest wurde mit den die Ausdauer trainierenden Probanden zu den Testzeitpunkten T1 und T2 durchgeführt.

Eine Subgruppe der Patienten wurde zu T1 und T2 mit der deutschen Version der Hospitality Anxiety and Depression Scale (HADS-D, HERRMANN et al. 1995) und dem Aachener Lebensqualitätsinventar (ALQI, HÜTTER/GILSBACH 1996) getestet.

T1: Testzeitpunkt 1, T2: Testzeitpunkt 2, 6MT: 6-Minuten-Gehstreckentest, TAF: Test alltagsmotorischer Fertigkeiten, VAS: Visuelle Analog-Skala, BORG: Borg-Skala, HADS: Hospitaliy Anxiety and Depression Scale, ALQI: Aachener Lebensqualitäts-Inventar

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.2 Studiendesign

Die Probanden nahmen neben ihrem schwerpunktmäßigen Trainingsprogramm an einem Standardtherapieprogramm mit zusätzlichen therapeutischen Maßnahmen teil (vergleiche Kapitel 3.3.4).

3.1.3 Bestimmung anthropometrischer Größen

Körpergröße (cm) und Körpergewicht (kg) wurden mit einer elektronischen und geeichten Waage der Fa. Seca, an der eine Meßlatte mit einem verschiebbaren Messanschlag befestigt war, ermittelt. Der Body-Mass-Index wurde wie folgt berechnet (Tabelle 3.3):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3.3 Formel zur Berechung des Body-Mass-Index (BMI)

3.1.4 Lungenfunktionsdiagnostik

Die in dieser Studie gemessenen Lungenfunktionsparameter wurden mit einem Ganzkörperplethysmographen der Fa. Jäger (Masterlab, Fa. Jaeger/ Würzburg) nach einem Bronchospasmolysetest ermittelt (Abbildung 3.3). Die Untersuchung erfolgte durch Mitarbeiter der diagnostischen Abteilung des Rehazentrums.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.3 Ganzkörperplethysmograph der Fa. Jäger (BOENISCH et al. 1999, 29)

Spirometrische Messungen geben Auskunft über statische und dynamische Lungenvolumina. Neben sämtlichen spirometrischen Daten ermöglicht die Ganzkörperplethysmographie darüber hinaus die Bestimmung des Atemwegswiderstands und der Größe der nicht aus-atembaren Lungenvolumina. Die Messung im Ganzkörperplethysmographen gilt als die exakteste und objektivste Methode zur Ermittlung der Lungenfunktion.

Der Ganzkörperplethysmograph besteht aus einer luftdicht verschließbaren, volumenkonstanten Kabine, in der der Proband sitzt und verschiedene Atemmanöver durch ein Mundstück ausführt. Während der Testung wurde die Nase mit einer Nasenklemme verschlossen. Drücke am Mundrohr und Veränderungen des Kabineninnendrucks durch die Ventilation des Probanden wurden registriert und zu den Flussveränderungen in Beziehung gesetzt. Nach einigen als stabil anzusehenden Atemmanövern wurde mit der Untersuchung begonnen, wobei bei insgesamt drei Messungen die beiden besten Werte der Einsekundenkapazität (FEV1) bzw. der forcierten expiratorischen Vitalkapazität (FVC) nicht mehr als 0,2 l variieren sollten (MATTHYS/SORICHTER 2002, 63). Der größte gemessene Wert wurde jeweils als Ergebnis festgehalten.

Ein Bronchospasmolysetest erlaubt die Bestimmung des Grades der Reversibilität der obstruktiven Atemwegserkrankung. Dazu werden die FEV1 und/oder die FVC vor und nach Inhalation eines bronchialerweiternden Medikamentes gemessen.

Der Proband vermied mindestens 6 bzw. 12 Stunden vorher die Einnahme von kurzfristigen bzw. langfristigen Betamimetika. Theophyllin sollte 24 Stunden vor dem Test abgesetzt werden (BOENISCH et al. 1999). Nachdem die Lungenfunktionsausgangswerte („Prä-Werte“) ermittelt wurden, inhalierte der Proband 2 Hübe Berodual©. Nach einer Stunde erfolgte eine zweite Lungenfunktionsüberprüfung („Post-Werte“). Nur die Lungenfunktionsparameter der zweiten Messung fließen in die Ergebnisse dieser Studie ein.

3.1.4.1 Lungenvolumina

Die Lungenvolumina werden in statische und dynamische Volumina unterteilt (Abbildung 3.4).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.4 Statische und dynamische Lungenvolumina (modifiziert nach BOENISCH et al. 1999, 12)

Statische Volumina sind diejenigen Mengen an Luft, die, ausgehend von einer bestimmten Atemlage (z.B. maximale Inspiration) mit speziellen Atemmanövern während der Ein- und Ausatmung bewegt werden können.

Statische Volumina:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Lungenvolumina für deren Messung der zeitliche Abstand entscheidend ist, werden als dynamische Volumina bezeichnet.

Dynamische Volumina:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Statische und dynamische Lungenfunktionsparameter werden teilweise zueinander in Beziehung gesetzt.

Kombinierte Volumina:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Als Sollwerte dienen die Normwerte der EG-Kommission für Kohle und Stahl (EGKS) nach den Empfehlungen von QUANJIER (1983, 1993).

Dynamische Lungenfunktionsparameter, wie beispielsweise die Einsekundenkapazität (FEV1), die forcierte Vitalkapazität (FVC) und das Verhältnis von der in Relation zur inspiratorischen Vitalkapazität (IVC) gesetzten Einsekundenkapazität (FEV1/IVC) werden vor allem zur Erfassung und Bewertung von obstruktiven Atemwegsstörungen herangezogen. Eine Überblähung der Lunge spiegelt sich in den gesteigerten Lungenfunktionswerten von Residualvolumen (RV), in der in Beziehung zur Totallungenkapazität gesetzten Residualvolumen (RV/TLC) und in einer Abnahme der inspiratorischen Kapazität (IC) wieder. Die inspiratorische Kapazität (IC) setzt sich aus der Atemmittellage (TV = „tidal volume“) und der inspiratorischen Vitalkapazität (IVC) zusammen. Sie ist damit ein indirektes Maß für eine Lungenüberblähung (MILIC-EMILI 2000; MATTHYS/SORICHTER 2002, 62 ff.; RUSSI et al. 2002, 314).

[...]

^[1] Die chronische Bronchitis wird laut Definition der WORLD HEALTH ORGANIZATIN von 1966 als „Husten und Auswurf an den meisten Tagen während mindestens je drei Monaten in zwei aufeinanderfolgenden Jahren“ charakterisiert (HILDEBRANDT 1998, 233).

^[2] Ein Lungenemphysem wird anatomisch als ein Zustand der Lunge definiert, der durch eine abnorme, permanente Vergrößerung der Luftwege distal der terminalen Bronchiolen gekennzeichnet ist und von einer Zerstörung der Feinstruktur des Lungenparenchyms mit Rarefizierung des Kapillarbettes begleitet wird (SNIDER 1994).