Wiederaufnahmen in die vollstationäre psychatrische Versorgung aus Patientenperspektive
Eine explorative Studie
©2003
Diplomarbeit
144 Seiten
Zusammenfassung
Inhaltsangabe:Einleitung:
Ambulantisierung der Psychiatrie, Ambulant vor stationär: So und ähnlich lauten die derzeit vorherrschenden Postulate in der Versorgung psychisch kranker Menschen. Dabei gilt die Aufmerksamkeit vor allem den als chronisch schizophren diagnostizierten Menschen.
Die teilweise hohen Raten der Wiederaufnahmen gerade dieser PatientInnen in psychiatrische Kliniken, die zur Bezeichnung Drehtür-Psychiatrie führen, geben Anlass, an der Richtigkeit, Gültigkeit und Umsetzbarkeit dieser Prinzipien zu zweifeln.
Auch im Verlauf einer Studie für das Bundesministerium für Gesundheit, welche von der Begleitforschungsabteilung des Atriumhauses in München durchgeführt wurde, fiel die hohe Anzahl der - kurze Zeit nach der Entlassung aus dem Bezirkskrankenhaus Haar (BKH Haar) - rehospitalisierten PatientInnen auf, wobei es sich hier um die oben genannte Gruppe der chronisch an Schizophrenie erkrankten PatientInnen handelte. Aus dieser Tatsache entwickelte und konkretisierte sich die Idee zu der vorliegenden Diplomarbeit.
Im Auftrag der Begleitforschungsabteilung des Atriumhauses bin ich der Frage nachgegangen, wie sich diese raschen Wiederaufnahmen in die psychiatrische Klinik aus Sicht der rehospitalisierten PatientInnen darstellt. Im Zentrum des Interesses meiner Untersuchung stehen daher die Ermittlung und Analyse der Beurteilungen und Meinungen der betroffenen PatientInnen zu ihrer erneuten Aufnahme in das BKH Haar.
Die bewusst relativ offen und allgemein gehaltene Frage nach der PatientInnenperspektive zur eigenen Rehospitalisierung erlaubte, den Fokus der Untersuchung auf die subjektiven Sichtweisen und Relevanzstrukturen der besagten PatientInnen zu richten.
Zu diesem Zweck habe ich mit sechs PatientInnen, die sich in einer Wiederaufnahmesituation befanden, im BKH Haar problemzentrierte Interviews geführt.
Meine persönliche Motivation zur Bearbeitung dieser Thematik hat ihre Wurzeln zum Einen in einem zweisemestrigen theoriebegleitenden Praktikum, in dessen Rahmen ich eine Klientin eines Sozialpsychiatrischen Dienstes betreut habe, zum Anderen in den Erfahrungen meines Jahrespraktikums, das ich in der gleichen Einrichtung absolviert habe.
Im Sozialpsychiatrischen Dienst habe ich nicht nur wertvolle Einblicke in die Praxis der ambulanten Versorgung psychisch kranker Menschen, sondern auch in die Strukturen des gesamten Versorgungssystems, d.h. auch des komplementären und (teil-) stationären Bereiches gewinnen können. Die […]
Ambulantisierung der Psychiatrie, Ambulant vor stationär: So und ähnlich lauten die derzeit vorherrschenden Postulate in der Versorgung psychisch kranker Menschen. Dabei gilt die Aufmerksamkeit vor allem den als chronisch schizophren diagnostizierten Menschen.
Die teilweise hohen Raten der Wiederaufnahmen gerade dieser PatientInnen in psychiatrische Kliniken, die zur Bezeichnung Drehtür-Psychiatrie führen, geben Anlass, an der Richtigkeit, Gültigkeit und Umsetzbarkeit dieser Prinzipien zu zweifeln.
Auch im Verlauf einer Studie für das Bundesministerium für Gesundheit, welche von der Begleitforschungsabteilung des Atriumhauses in München durchgeführt wurde, fiel die hohe Anzahl der - kurze Zeit nach der Entlassung aus dem Bezirkskrankenhaus Haar (BKH Haar) - rehospitalisierten PatientInnen auf, wobei es sich hier um die oben genannte Gruppe der chronisch an Schizophrenie erkrankten PatientInnen handelte. Aus dieser Tatsache entwickelte und konkretisierte sich die Idee zu der vorliegenden Diplomarbeit.
Im Auftrag der Begleitforschungsabteilung des Atriumhauses bin ich der Frage nachgegangen, wie sich diese raschen Wiederaufnahmen in die psychiatrische Klinik aus Sicht der rehospitalisierten PatientInnen darstellt. Im Zentrum des Interesses meiner Untersuchung stehen daher die Ermittlung und Analyse der Beurteilungen und Meinungen der betroffenen PatientInnen zu ihrer erneuten Aufnahme in das BKH Haar.
Die bewusst relativ offen und allgemein gehaltene Frage nach der PatientInnenperspektive zur eigenen Rehospitalisierung erlaubte, den Fokus der Untersuchung auf die subjektiven Sichtweisen und Relevanzstrukturen der besagten PatientInnen zu richten.
Zu diesem Zweck habe ich mit sechs PatientInnen, die sich in einer Wiederaufnahmesituation befanden, im BKH Haar problemzentrierte Interviews geführt.
Meine persönliche Motivation zur Bearbeitung dieser Thematik hat ihre Wurzeln zum Einen in einem zweisemestrigen theoriebegleitenden Praktikum, in dessen Rahmen ich eine Klientin eines Sozialpsychiatrischen Dienstes betreut habe, zum Anderen in den Erfahrungen meines Jahrespraktikums, das ich in der gleichen Einrichtung absolviert habe.
Im Sozialpsychiatrischen Dienst habe ich nicht nur wertvolle Einblicke in die Praxis der ambulanten Versorgung psychisch kranker Menschen, sondern auch in die Strukturen des gesamten Versorgungssystems, d.h. auch des komplementären und (teil-) stationären Bereiches gewinnen können. Die […]
Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
ID 6169
Rieber, Janna: Wiederaufnahmen in die vollstationäre psychiatrische Versorgung aus
Patientenperspektive - Eine explorative Studie
Hamburg: Diplomica GmbH, 2003
Zugl.: München, Fachhochschule, Diplomarbeit, 2003
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INHALTSVERZEICHNIS
EINLEITUNG ... 5
A. RAHMENBEDINGUNGEN DIESER ARBEIT UND
BEGRIFFSBESTIMMUNGEN... 8
1.
BMG-Studie... 8
2.
Krankheitsbegriff... 10
2.1 Symptomatik der Schizophrenie ... 10
2.2 Chronischer Verlauf der Schizophrenie... 12
B. THEORETISCHER UND FACHLICHER BEZUGSRAHMEN ... 14
3.
Bedeutung und Wertung vollstationärer Aufenthalte
in psychiatrischen Kliniken... 14
3.1 Historische und sozialpolitische Hintergründe ... 15
3.2 Gesundheitspolitische Hintergründe ... 17
3.3 Gegenüberstellung ambulanter und stationärer Versorgung... 18
3.4 Stationäre Behandlungsbedürftigkeit ... 22
4.
,,Drehtür-Psychiatrie" ... 25
4.1 Relevanz und Konsequenzen der ,,Drehtür-Psychiatrie" ... 25
4.2 Einflussfaktoren für Rehospitalisierungen... 28
4.2.1 Strukturelle
Einflussfaktoren ... 28
4.2.1.1 Kostendruck ... 28
4.2.1.2 Ambulante
Versorgung ... 30
4.2.1.3 Entlassplanung ... 32
4.2.2 Krankheitsbezogene
Einflussfaktoren... 33
4.2.2.1 Compliance und Krankheitseinsicht ... 34
4.2.2.2 Soziale
Netze... 39
4.3 Positive Aspekte von Rehospitalisierungen ... 42
2
5.
Möglichkeiten und Konzepte zur Verhinderung
von
Wiederaufnahmen ... 44
5.1 Psychoedukation ... 44
5.2 Längere stationäre Aufenthalte ... 48
5.3 Strukturelle Veränderungen ... 50
5.4 Case-Management... 54
5.5 Ambulante Soziotherapie... 57
5.6 Ambulante Krisenintervention... 59
C. EMPIRISCHER TEIL ... 64
6.
Zum methodischen Vorgehen ... 64
6.1 Das Untersuchungsdesign und dessen Umsetzung ... 64
6.1.1 Falldefinition und Fragestellung ... 65
6.1.2 Auswahl
der
InterviewpartnerInnen... 66
6.1.3 Kontaktaufnahme mit dem Bezirkskrankenhaus Haar... 67
6.1.4 Kontaktaufnahme mit den InterviewpartnerInnen ... 68
6.1.4.1 Nicht zustande gekommene Interviews ... 69
6.1.4.2 Zustande
gekommene
Interviews... 70
6.1.5 InterviewpartnerInnen,
Interviewsituation,
Ort und Dauer der Interviews... 71
6.2 Das Untersuchungsverfahren und dessen Umsetzung ... 72
6.2.1 Das
Erhebungsverfahren:
Das
problemzentrierte
Interview... 73
6.2.1.1 Allgemeines
zum
Interviewleitfaden ... 75
6.2.1.2 Vorüberlegungen zum Interviewleitfaden und
dessen
Entstehung ... 75
6.2.1.3 Tonaufzeichnung... 78
6.2.1.4 Postskriptum... 79
6.2.2 Das Aufbereitungsverfahren: Transkription ... 79
3
6.2.3 Das
Auswertungsverfahren ... 80
6.2.3.1 Grounded
Theory ... 80
6.2.3.2 Zirkuläres
Dekonstruieren... 81
7.
Ergebnisse der PatientInnenbefragung ... 84
7.1 Zur Wohn- und beruflichen Situation ... 84
7.2 Soziale Netze und Thematisierung von Allein-Sein ... 84
7.3 Kompetenz im Umgang mit der eigenen Erkrankung... 87
7.3.1 Krankheitsbewusstsein und Handlungskompetenzen ... 88
7.3.2 Verlust der Kontrollfähigkeit ... 89
7.4 Bedeutung von Kohärenz... 92
7.4.1 Verlust von Kohärenz ... 93
7.4.2 Bedürfnis nach Kohärenz und Herstellen von Kohärenz... 94
7.5 Zur Wiederaufnahme in die Klinik ... 95
7.5.1 Zur Situation der Wiederaufnahme... 95
7.5.2 Einschätzung des zeitlichen Abstandes zwischen letzter
Entlassung und Wiederaufnahme... 97
7.5.3 Zu den Gründen für den geringen zeitlichen Abstand zwischen
letzter Entlassung und Wiederaufnahme... 97
7.6 Zu den Möglichkeiten der Verhinderung der Wiederaufnahme ... 98
7.7 Wertung des Klinikaufenthaltes... 101
7.8 Informationsstand und Informationsdefizite... 102
7.9 Meinungen über BehandlerInnen und
Gefühl der Stigmatisierung ... 103
8.
Schwierigkeiten bei den Interviews und Grenzen der Methode... 107
D. DISKUSSION ... 110
9.
Zusammenfassung der Ergebnisse der PatientInnenbefragung... 110
4
10. Gegenüberstellung von fachlicher und PatientInnenperspektive ... 112
10.1 Krankheitseinsicht, Compliance und Medikation ... 112
10.2 Soziale Netze... 114
10.3 Wertung stationärer Aufenthalte... 115
10.4 Informationsdefizite und Entlassplanung... 116
11. Abschließende Bemerkungen... 118
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ... 121
LITERATURVERZEICHNIS... 122
Anhänge
:
Interview 1 (I1)
Anhang 1
Interview 2 (I2)
Anhang 2
Interview 3 (I3)
Anhang 3
Interview 4 (I4)
Anhang 4
Interview 5 (I5)
Anhang 5
Interview 6 (I6)
Anhang 6
(Anhänge 1 bis 6 aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht in dieser Fassung)
Einverständniserklärung zur Teilnahme am Interview
Anhang 7
Auswertungsbeispiele:
Interviewzusammenfassung und Liste der eigenen Kategorien
Anhang 8
Motto und Nacherzählung
Anhang 9
Tabelle
Anhang 10
5
Einleitung
,,Ambulantisierung der Psychiatrie", ,,Ambulant vor stationär": So und ähnlich lauten
die derzeit vorherrschenden Postulate in der Versorgung psychisch kranker Men-
schen. Dabei gilt die Aufmerksamkeit vor allem den als chronisch schizophren dia-
gnostizierten Menschen.
Die teilweise hohen Raten der Wiederaufnahmen gerade dieser PatientInnen
1
in psy-
chiatrische Kliniken, die zur Bezeichnung ,,Drehtür-Psychiatrie" führen, geben An-
lass, an der Richtigkeit, Gültigkeit und Umsetzbarkeit dieser Prinzipien zu zweifeln.
Auch im Verlauf einer Studie für das Bundesministerium für Gesundheit, welche von
der Begleitforschungsabteilung des Atriumhauses
2
in München durchgeführt wurde,
fiel die hohe Anzahl der kurze Zeit nach der Entlassung aus dem Bezirkskranken-
haus Haar (BKH Haar) rehospitalisierten PatientInnen auf, wobei es sich hier um
die oben genannte Gruppe der chronisch an Schizophrenie erkrankten PatientInnen
handelte. Aus dieser Tatsache entwickelte und konkretisierte sich die Idee zu der
vorliegenden Diplomarbeit.
Im Auftrag der Begleitforschungsabteilung des Atriumhauses bin ich der Frage
nachgegangen, wie sich diese raschen Wiederaufnahmen in die psychiatrische Klinik
aus Sicht der rehospitalisierten PatientInnen darstellt. Im Zentrum des Interesses
meiner Untersuchung stehen daher die Ermittlung und Analyse der Beurteilungen
und Meinungen der betroffenen PatientInnen zu ihrer erneuten Aufnahme in das
BKH Haar.
Die bewusst relativ offen und allgemein gehaltene Frage nach der PatientInnenper-
spektive zur eigenen Rehospitalisierung erlaubte, den Fokus der Untersuchung auf
die subjektiven Sichtweisen und Relevanzstrukturen der besagten PatientInnen zu
richten.
1
In meiner Arbeit wähle ich immer die weibliche Form bei Personenbezeichnungen mit, wenn es um
weibliche und männliche Personen geht.
2
Das Atriumhaus ist ein psychiatrisches Krisen- und Behandlungszentrum. Dort werden für psychisch
kranke Menschen ambulante, teilstationäre (Tagesklinik, Nachtklinik, etc.) und stationäre (Krisensta-
tion) Hilfen angeboten.
6
Zu diesem Zweck habe ich mit sechs PatientInnen, die sich in einer Wiederaufnah-
mesituation befanden, im BKH Haar problemzentrierte Interviews geführt.
Meine persönliche Motivation zur Bearbeitung dieser Thematik hat ihre Wurzeln
zum Einen in einem zweisemestrigen theoriebegleitenden Praktikum, in dessen
Rahmen ich eine Klientin eines Sozialpsychiatrischen Dienstes betreut habe, zum
Anderen in den Erfahrungen meines Jahrespraktikums, das ich in der gleichen Ein-
richtung absolviert habe.
Im Sozialpsychiatrischen Dienst habe ich nicht nur wertvolle Einblicke in die Praxis
der ambulanten Versorgung psychisch kranker Menschen, sondern auch in die Struk-
turen des gesamten Versorgungssystems, d.h. auch des komplementären und (teil-)
stationären Bereiches gewinnen können. Die praktische Umsetzung des Vorranges
ambulanter vor stationärer Hilfen konnte ich ebenso mitverfolgen wie das Phänomen
der ,,Drehtür-Psychiatrie". Diese Erfahrungen und Kenntnisse haben mein Interesse
an besagter Thematik geweckt, wobei mir vor diesem Erfahrungshintergrund insbe-
sondere der Aspekt der PatientInnenperspektive erfragenswert erschien, da bei aller
Orientierung an und Zentrierung auf die ,,NutzerInnen" der psychiatrischen Versor-
gungssysteme nach wie vor eher selten deren subjektiven Erfahrungen beleuchtet
werden.
Meine Arbeit gliedert sich folgendermaßen:
·
Im ersten Teil gehe ich auf die Entstehungs- und Rahmenbedingungen meiner
Untersuchung ein (Kapitel 1) und bestimme verschiedene Begriffe, die ich im
weiteren Verlauf verwenden werde (Kapitel 2).
·
Im zweiten Teil meiner Arbeit befasse ich mich mit dem theoretischen und fach-
lichen Bezugsrahmen meiner Untersuchung. Wie werden stationäre Aufenthalte
in psychiatrischen Kliniken aus fachlicher Perspektive gewertet (Kapitel 3), was
verbirgt sich hinter dem Begriff der ,,Drehtür-Psychiatrie" (Kapitel 4) und was
gibt es für Möglichkeiten und Konzepte, Rehospitalisierungen zu vermeiden
(Kapitel 5)?
7
·
Den empirischen Teil meiner Arbeit beginne ich mit der Beschreibung der von
mir verwendeten Untersuchungsmethode (Kapitel 6). Im Anschluss stelle ich die
Ergebnisse der Untersuchung dar (Kapitel 7) und gehe auf die Schwierigkeiten,
die bei den Interviews aufgetreten sind, und die Grenzen der Untersuchungsme-
thode ein (Kapitel 8).
·
Im letzten Teil meiner Arbeit fasse ich die Ergebnisse meiner Untersuchung zu-
sammen (Kapitel 9) und stelle die fachliche Betrachtungsweise der PatientInnen-
perspektive gegenüber (Kapitel 10). Abschließend füge ich einige Bemerkungen
zu den Ergebnissen meiner Untersuchung an (Kapitel 11).
8
A. Rahmenbedingungen dieser Arbeit und Begriffsbestimmungen
Im ersten Teil meiner Arbeit möchte ich den Hintergrund des Zustandekommens
meiner Untersuchung schildern und die Begriffe ,,Krankheit", ,,Schizophrenie" und
,,chronisch schizophrene Erkrankung" bestimmen.
1.
BMG-Studie
Das Bundesministerium für Gesundheit gab im Jahr 2000 ein zweiteiliges For-
schungsprojekt mit dem Titel ,,Erprobung integrativer gemeindepsychiatrischer Ver-
sorgungsangebote durch Verknüpfung klinischer Ressourcen mit ambulant-
komplementären Hilfsangeboten" in Auftrag. Ein Teil dieses Projektes wurde von
der Begleitforschungsabteilung des Atriumhauses durchgeführt. Der Titel des Teil-
projektes lautet: ,,Leistungsprofile und Kosten einer integrativen gemeindepsychiatri-
schen Versorgung von PatientInnen mit chronischen schizophrenen Erkrankungen in
München Süd" (im Folgenden ,,BMG-Studie" genannt). Ziel der Untersuchung war
einerseits, typische Muster der Hilfeinanspruchnahme von chronisch schizophrenen
Menschen ausfindig zu machen, und andererseits, die Kosten der genutzten Hilfen zu
evaluieren.
Im Projektteil A der BMG-Studie wurden ambulant versorgte PatientInnen unter-
sucht. Da angenommen wurde, dass ein Teil der chronisch erkrankten Menschen
ambulante Angebote nicht erreicht bzw. von diesen nicht erreicht wird, wurden im
Projektteil B stationär behandelte PatientInnen des BKH Haar untersucht.
Für Projektteil B galten folgende Einschlusskriterien:
·
Schizophrenie-Diagnose (F2-Diagnose nach ICD 10)
3
·
Erkrankungsdauer von mehr als zwei Jahren
·
Mindestens ein (teil-)stationärer Aufenthalt in der Vergangenheit
·
Hilfebedarf in mindestens zwei von vier Bereichen (psychiatrische Behandlung;
Tagesstruktur und Kontaktfindung; Selbstversorgung und Wohnen; Arbeit und
Ausbildung), d.h. Mehrfachhilfebedarf
3
S. Kap. 2.1
9
·
Wohnhaft im Sektor München-Süd
4
In der Zeit von 1. Oktober 2001 bis 31. März 2002 (= Rekrutierungszeitraum) wur-
den alle PatientInnen in die Studie aufgenommen, die aus dem Fachbereich Süd des
BKH Haar
5
entlassen wurden und die obige Einschlusskriterien erfüllten. Jede Pati-
entIn wurde nach dieser so genannten Index-Entlassung ein halbes Jahr lang bezüg-
lich eventueller Wiederaufnahmen in die Klinik beobachtet (= Beobachtungszeit-
raum).
Einige BehandlerInnen von rehospitalisierten PatientInnen, wurden telefonisch zu
den möglichen Gründen für die jeweilige Wiederaufnahme befragt.
6
Die PatientIn-
nenperspektive zu der Thematik der Rehospitalisierungen war nicht Gegenstand des
Forschungsauftrages. Da die PatientInnenperspektive für die MitarbeiterInnen der
Begleitforschungsabteilung aber von großem Interesse war und ist, habe ich den Auf-
trag zur Untersuchung dieser Frage erhalten.
4
München-Stadt ist in vier Psychiatrie-Versorgungssektoren aufgeteilt: Nord, Ost, Süd und West. Im
Sektor München-Süd wohnen knapp 400.000 Menschen.
5
Organisatorisch ist das BKH Haar analog zu den psychiatrischen Münchner Versorgungssektoren
auch intern größtenteils sektorisiert. Zusätzlich zu EinwohnerInnen des Sektors München-Süd werden
auf den Stationen des Fachbereiches Süd auch PatientInnen aus den Gemeinden Baierbrunn, Schäft-
larn, Pullach, Starnberg und Weilheim-Schongau versorgt.
6
Vgl. BMG-Studie
10
2.
Krankheitsbegriff
Der Terminus ,,psychische Krankheit" ist nicht unproblematisch.
7
Er zielt ,,unange-
messen einseitig auf eine nachweisbare körperliche Ursache von psychischen Stö-
rungen hin, die oft nicht vorhanden oder nachweisbar ist"
8
. ,,Krankheit" stellt vor
allem den biologistischen Aspekt in den Vordergrund und scheint den sonstigen rele-
vanten Faktoren bezüglich einer ,,psychischen Erkrankung" keine Rechnung zu tra-
gen. Präferiert werden soll demnach der Begriff der ,,psychischen Störung"
9
, der
meiner Ansicht nach jedoch ebenso die Gefahr von Einseitigkeit, Stigmatisierung
und Diskriminierung birgt. Beide Termini haben somit ihre Vor- und Nachteile.
Ich möchte ausdrücklich darauf hinweisen, dass ich das bio-psycho-soziale Krank-
heitskonzept berücksichtige und in der vorliegenden Arbeit im Bewusstsein der vo-
rangegangenen Überlegungen die Begriffe ,,psychische Krankheit" und ,,psychisch
kranke Menschen" verwende.
Diese Arbeit fokussiert speziell die Situation von chronisch an Schizophrenie er-
krankten Menschen, weswegen ich kurz auf die Symptomatik der Schizophrenie und
die Charakteristika eines chronischen Verlaufes der Schizophrenie eingehen werde.
2.1
Symptomatik der Schizophrenie
Die Schizophrenie gibt es nicht, d.h. nicht jede schizophrene Erkrankung hat exakt
die gleichen Symptome und nicht jede schizophrene Erkrankung verläuft genau
gleich. Es gibt jedoch diverse Symptome, die die Diagnose ,,Schizophrenie" rechtfer-
tigen. Diese Symptome werden im allgemein gebräuchlichen ICD 10 (International
Classification of Diseases)
10
idealtypisch beschrieben. Sie sind dort ausschließlich
deskriptiv dargestellt, auf eine Darlegung möglicher Krankheitsursachen wird gänz-
lich verzichtet. Über Vor- und Nachteile solcher Klassifikationssysteme mag man
streiten
11
, z.B. wird jemand, der einmal in ein Diagnosesystem ,,eingeordnet" wurde,
diese Diagnose u.U. nicht mehr so leicht wieder los. Klarer Vorteil ist in diesem
7
Vgl. Bloch, R. (1988), S.27 f.
8
Kruckenberg, P. et al. (1999), S.30
9
Vgl. Kruckenberg, P. et al. (1999), S.30
10
Dilling, H. et al. (2000), S.103 ff.
11
Vgl. z.B. Bloch, R. (1988), S.153 ff. und Wulff, E. (1999), S.311 ff.
11
Kontext jedoch die Schaffung einer gemeinsamen Sprache zur Diagnostik: ,,Die psy-
chiatrische Diagnostik [...] ermöglicht die Kommunikation derer, die in der psychiat-
rischen Versorgung tätig sind"
12
.
Nach dem ICD 10 gibt es folgende zentrale Symptome der Schizophrenie
13
:
a.) Ich-Störungen: Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug,
Gedankenausbreitung. ,,Das Ich, das Selbst, die Person, der Andere, die Welt ha-
ben keine Grenzen mehr, bzw. die Grenzen verschwimmen."
14
b.) Wahn: Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnwahr-
nehmungen. ,,Dinge werden als zusammengehörig gesehen, die nicht zusammen-
gehören oder als zur eigenen Person gehörig, die nicht zur Person gehören.
Häufig fällt es schwer, Wesentliches von Unwesentlichem zu trennen. Unwesent-
liche Aspekte erhalten eine subjektiv so starke Bedeutung, daß sie für die Wahr-
nehmungsstrukturierung der Person zentral werden."
15
c.) Akustische Halluzinationen: Kommentierende oder dialogische Stimmen.
d.) Halluzinationen jeder Sinnesmodalität: Z.B. Geruchs- oder Geschmackswahr-
nehmungen.
e.) Affektstörungen: Verflachte oder inadäquate Affekte, Apathie.
f.) Störungen des Denkens: Gedankenabreißen, Einschiebungen in den Gedanken-
fluss. ,,Ähnlich wie bei der Wahrnehmungsstörung ist auch beim Denken zu be-
obachten, daß Wichtiges und Unwichtiges nicht auseinandergehalten werden
können."
16
Entscheidend für die Diagnostizierung einer Schizophrenie ist das eindeutige Vorlie-
gen mindestens eines Symptoms aus den Gruppen a, b und c oder mindestens zweier
Symptome aus den Gruppen d, e und f, die über den Zeitraum von mindestens einem
Monat bestehen müssen.
17
12
Spitzer, R.L. (1979), S.103
13
Vgl. Dilling, H. et al. (2000), S.104 f.
14
Dörner, K. / Plog, U. (1996), S.151
15
Dörner, K. / Plog, U. (1996)., S.152
16
Dörner, K. / Plog, U. (1996)., S.152
17
Vgl. Dilling, H. et al. (2000), S.105 und Bosshard, M. et al. (2001), S.142 f.
12
Im ICD 10 sind zudem diverse Subformen der Schizophrenie benannt (u.a. paranoi-
de, hebephrene und katatone Schizophrenie).
18
2.2
Chronischer Verlauf der Schizophrenie
Die Frage, ab wann jemand als chronisch schizophren bezeichnet werden kann, ist
nicht ganz eindeutig zu beantworten. Ich habe dazu BehandlerInnen in der Praxis der
psychiatrischen Versorgung befragt und diese Erkundigungen ergaben, dass sich die
Diagnose ,,chronisch" auf keine konkret benennbaren Kriterien stützt, d.h. es gibt
keine fixen Richtlinien, ab wann jemand als ,,chronisch schizophren" gilt.
Studien, die sich mit chronisch an Schizophrenie erkrankten Menschen befassen,
bedienen sich diverser ,,Hilfskriterien" wie beispielsweise der Dauer der Erkrankung
(länger als zwei Jahre), ob und in welchem Umfang bisher professionelle Hilfe in
Anspruch genommen wurde, die Anzahl der bisherigen Klinikaufenthalte (minde-
stens ein Klinikaufenthalt in der Vergangenheit)
19
und welche Schwierigkeiten die
Betroffenen im alltäglichen Leben haben.
Die beschriebenen Symptome der Schizophrenie
20
lassen sich in so genannte Plus-
symptome (positive oder produktive Symptome) und Minussymptome (negative oder
Defizienzsymptome) einteilen. Bei den Plussymptomen ,,kommt etwas hinzu", z.B.
Wahnwahrnehmungen, Halluzinationen, bizarres Verhalten, Erregtheit. Bei den Mi-
nussymptomen ,,geht etwas verloren", was sich z.B. durch Affektverflachung, Kon-
zentrationsstörungen, Sprachverarmung, Ausdrucksarmut, beeinträchtigte Kommu-
nikationsfähigkeit, Antriebsverlust, Willensschwäche, Rückzug oder Apathie äußern
kann.
21
Bei chronischen Verläufen scheinen mehr die Minussymptome im Vordergrund zu
stehen
22
: Die Betroffenen ziehen sich immer mehr von ihrem sozialen Umfeld zurück
und haben Schwierigkeiten, sich selbst zu versorgen und zu pflegen. Häufig können
18
Vgl. Dilling, H. et al. (2000), S.106 ff.
19
Vgl. z.B. BMG-Studie (Kap. 1)
20
Vgl. Kap. 2.1
21
Vgl. z.B. Machleidt, W. (1999 a), S.314 und Bosshard, M. et al. (2001), S.145
22
Im ICD 10 gibt es die Diagnose ,,Schizophrenes Residuum" (F20.5): ,,Ein chronisches Stadium im
Verlauf einer schizophrenen Erkrankung, [...] das durch langandauernde [...] ,negative' Symptome
charakterisiert ist." (Dilling, H. et al. (2000), S.111)
13
Anforderungen in Angelegenheiten des Wohnens und der finanziellen Sicherung
nicht mehr selbständig bewältigt werden.
23
Der Übergang von chronischer Erkrankung zu psychischer Behinderung ist fließend.
Chronische Erkrankung kann nicht klar von psychischer Behinderung abgegrenzt
werden. Die Feststellung, ob eine psychische Behinderung vorliegt, hängt nicht nur
vom ,,Leistungs- oder Funktionsniveau" der Betroffenen ab, sondern auch von den
Werten und Normen des jeweiligen sozialen Umfeldes und der Gesellschaft.
24
Die ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Ge-
sundheit) benennt unter dem Titel ,,Aktivitäten und Partizipation" verschiedene
,,Funktionsbereiche": Kommunikation, Mobilität, Selbstversorgung, elementare Be-
dürfnisse (Essen, Wohnen, etc.), zwischenmenschliche Interaktionen und bedeutende
Lebensbereiche (Ausbildung, Arbeit, wirtschaftliche Belange, Freizeit, etc.).
25
In
diesen Bereichen haben chronisch schizophrene Menschen meist große Schwierig-
keiten, sie können psychisch und sozial behindert sein oder auch behindert werden
(z.B. durch Stigmatisierung).
Erfahrungswerte über Verläufe von schizophrenen Erkrankungen erlauben folgenden
Schluss: Circa ein Drittel der Erkrankten erlebt nur eine Krankheitsepisode, sie wer-
den wieder vollständig gesund ,,[...] mit oder ohne Behandlung."
26
Ein Drittel
bleibt leicht beeinträchtigt und ein weiteres Drittel ist dauerhaft mehr oder weniger
schwer chronisch krank.
27
23
Vgl. Machleidt, W. (1999 a), S.316
24
Vgl. Bosshard, M. et al. (2001), S.31 ff.
25
Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (2002), S.34 ff.
26
Finzen, A. (2001 b), S.11
27
Vgl. Finzen, A. (2001 b), S.11 und Machleidt, W. (1999 a), S.318
14
B
.
Theoretischer und fachlicher Bezugsrahmen
In diesem Teil meiner Arbeit gehe ich auf Aspekte der ambulanten und der stationä-
ren Versorgung (chronisch) psychisch kranker Menschen ein. Im Anschluss daran
geht es um die ,,Drehtür-Psychiatrie". Abschließend beleuchte ich verschiedene
Möglichkeiten und Konzepte zur Verhinderung von Rehospitalisierungen.
3.
Bedeutung und Wertung vollstationärer Aufenthalte in psychiatrischen
Kliniken
Um auf den Problemausschnitt der raschen und häufigen Wiederaufnahmen von Pa-
tientInnen in psychiatrische Kliniken den so genannten ,,Drehtür-Effekt" einge-
hen zu können, möchte ich zunächst klären, welche Bedeutung die vollstationäre
Behandlung aus fachlicher Perspektive überhaupt hat. Angesichts der verstärkten
Bemühungen, stationäre Aufenthalte zu verkürzen oder ganz zu verhindern und im
Hinblick auf die Implementierung des Grundsatzes ,,Ambulant vor stationär" entsteht
der Eindruck, die stationäre Behandlung psychisch kranker Menschen werde tenden-
ziell negativ bewertet. So ,,[...] liegen [...] übereinstimmende Einschätzungen und
Aussagen vor, die in der Tendenz von stationären Versorgungsformen abrücken und
verstärkt ambulante [...] Versorgungsformen einfordern."
28
,,Die heutige fachliche
[...] Diskussion [...] zu einer ,richtigen' psychiatrischen Versorgung ist durch einige
Glaubenssätze gekennzeichnet: Die beste Psychiatrie ist die ohne ein psychiatrisches
Bett. Ambulant geht vor stationär. Wenn schon stationäre Behandlung, dann mög-
lichst nur kurz [...]."
29
In diesem Kapitel sollen historische, sozial- und gesundheitspolitische Hintergründe
dieser Entwicklung beleuchtet werden. Zudem möchte ich die ambulante und die
stationäre Versorgungsform bezüglich ihrer jeweiligen Vor- und Nachteile gegen-
überstellen. Zuletzt stellt sich die Frage, welche PatientInnen in welchen Situationen
überhaupt einer stationären Behandlung bedürfen.
28
Was leistet die kommunale Psychiatrie in Niedersachsen? (1999), S.183
29
Trenckmann, U. (2002), S.2
15
3.1
Historische und sozialpolitische Hintergründe
Historisch betrachtet war die Versorgungssituation psychisch kranker Menschen lan-
ge Zeit von deren Isolierung in psychiatrischen Kliniken geprägt. Sie wurden größ-
tenteils aus der Gesellschaft ausgegrenzt und in meist wohnortferne - psychiatri-
sche Großkrankenhäuser ,,abgeschoben". ,,Die Versorgung psychisch Kranker, oder
besser gesagt: der gesellschaftliche Umgang mit ,Irren', ,Verrückten', ,Idioten' und
sonstigen ,Andersartigen' steht in einer historischen Tradition der separierenden
,Behandlung' (= Verwahrung), auf alle Fälle einer mit stationären Formen begegne-
ten gesellschaftlichen Bewältigung."
30
Hierin liegt das so genannte ,,Anstaltspara-
digma" begründet: Alle Versorgung psychisch kranker Menschen spielte sich in der
psychiatrischen Anstalt bzw. in deren Dunstkreis ab und war nur dort erhältlich.
31
Erst mit der wegweisenden Psychiatrie-Enquête
32
wurden 1975 die katastrophalen
Zustände in diesen Institutionen und die insgesamt unzulängliche psychiatrische Ver-
sorgung aufgedeckt. Ab diesem Zeitpunkt später u.a. forciert durch die Ergebnisse
der Expertenkommission (1988)
33
und des Forschungsprojektes zur ,,Personalbemes-
sung im komplementären Bereich der psychiatrischen Versorgung" (1999)
34
ging
der Trend klar weg von stationären und hin zu komplementären
35
und ambulanten
Versorgungsformen.
Diese Entwicklung korrespondiert stark mit der Bewegung der De-
Institutionalisierung. De-Institutionalisierung meint die vermehrten Bemühungen
um Entlassungen von LangzeitpatientInnen aus psychiatrischen Kliniken und somit
30
Was leistet die kommunale Psychiatrie in Niedersachsen? (1999), S.177
31
Vgl. z.B. Kruckenberg, P. et al. (1999), S.64 f. und Aderhold, V. (1998), S.647 ff. und Kunze, H.
(2001), S.49.
Das ,,Anstaltsparadigma" hat teilweise auch heute noch Gültigkeit, d.h. stationäre Hilfen werden vor-
rangig geleistet (vgl. z.B. Klein, R. / Zechert, C. (2000), S.23), scheint aber im Begriff der Verände-
rung zu sein.
32
Vgl. Deutscher Bundestag (1975)
33
Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit (1988)
34
Kruckenberg, P. et al. (1999)
35
,,Komplementär" meint nach der Psychiatrie-Enquête in erster Linie Einrichtungen im Bereich
Wohnen (Heime, Wohngruppen), aber auch Tagesstätten und Patientenclubs werden diesem Versor-
gungssektor zugeordnet (vgl. Deutscher Bundestag (1975), S.22 f.; vgl. auch Rössler, W. et al. (1993),
S.27 ff.). Wenn von ,,ambulanter Versorgung" gesprochen wird, ist darin meist diese komplementäre
Versorgung beinhaltet. Im Folgenden werde ich es ebenso handhaben und nur von ,,ambulant" spre-
chen.
16
die Verkleinerung bzw. Auflösung dieser Großkrankenhäuser, also die stärkere Ge-
wichtung von gemeinde- und sozialpsychiatrischen Prämissen.
36
Nach dem neuen ,,ambulanten Paradigma" sollen psychisch kranke Menschen
und dabei vor allem die chronisch Kranken ganzheitlich mit all ihren Fähigkeiten
und Fähigkeitsstörungen wahrgenommen werden. Ihnen soll die Möglichkeit eröffnet
werden, in ihrer Gemeinde integriert zu leben. Das bedeutet insbesondere, dass psy-
chiatrische Hilfen vorrangig ambulant zu leisten sind (,,Ambulant vor stationär").
37
Ziele der sozial- und gemeindepsychiatrischen Reformbewegungen waren u.a. ,,Die
Befreiung der Betroffenen von pathogenen institutionellen und hierarchischen
Zwängen, besonders in den psychiatrischen Institutionen und die Entwicklung von
Alternativen zu dem auf Anpassung oder Ausgrenzung orientierten psychiatrischen
Establishment, vor allem zum Psychiatrischen Krankenhaus."
38
Alternativen zur Kli-
nik sind komplementäre und ambulante Einrichtungen.
Zusammenfassend lässt sich eine Entwicklung von der Verwahr- und Anstaltspsy-
chiatrie, die ausschließlich auf die stationäre Behandlung konzentriert war, hin zum
Vorrang ambulanter Versorgung konstatieren, welcher zuletzt durch die Gesund-
heitsreform 2000 bestärkt wurde.
39
Fachlicher und ideologischer Hintergrund dieser Veränderungen ist der Versuch,
psychisch kranke Menschen in die ,,gesunde Gesellschaft" zu integrieren. Logi-
scherweise wäre hierbei ein Vorrang stationärer Hilfen eher kontraproduktiv, was
folgendes Zitat verdeutlicht: ,,In den neuen Lösungen [u.a. ambulante Versorgung,
36
Zu verweisen ist in diesem Zusammenhang auf die Gefahr der ,,Trans-Institutionalisierung", d.h.
der bloßen Verlegung insbesondere von chronisch psychisch kranken Menschen von einer Institution
in eine andere, z.B. in Heime (vgl. z.B. Hopfmüller, E. (1998 b), S.119 f. und Forster, R. (2000),
S.40).
37
,,Gemeindenahe Versorgung" meint nicht ausschließlich die ambulante psychiatrische Versorgung,
sondern auch stationäre Behandlungsformen, aber eben nicht in wohnortfernen psychiatrischen Insti-
tutionen, sondern in gemeindeintegrierten Einrichtungen wie z.B. einer psychiatrischen Abteilung im
Allgemeinkrankenhaus der Gemeinde. Bezüglich der Thematik ,,Psychiatrisches Fachkrankenhaus
versus psychiatrische Abteilung im Allgemeinkrankenhaus" gibt es etliche Streitfragen, auf die ich im
hiesigen Kontext jedoch nicht näher eingehen werde (vgl. z.B. Cranach, M. von (2001) und Elgeti, H.
(2001)).
38
Weise, K. (2002), S.29
39
Vgl. Dokumentation einer Rede von A. Fischer (2000)
17
J.R.] [...] sollte die paradoxe Haltung, daß Menschen, die wegen einer Integrations-
störung zur Behandlung [in die Klinik, J.R.] kamen, noch weiter desintegriert wur-
den, vermieden werden."
40
3.2
Gesundheitspolitische Hintergründe
Neben den geschilderten historischen und sozialpolitischen Hintergründen tragen
auch gesundheitspolitische Faktoren zum Vorrang nicht-stationärer Hilfen bei.
Die fortschreitende ,,Ökonomisierung des Gesundheitswesens"
41
[Hervorhebung
J.R.] bedingt eine immer stärkere Orientierung an den Gesetzen des Marktes also
der Beachtung der wirtschaftlichsten Form der Leistungserbringung , wodurch sich
zusehends der Kostendruck auch in der Versorgung psychisch kranker Menschen
verschärft.
Zahlreiche Untersuchungen und Analysen verschiedener Studien belegen, dass die
ambulante psychiatrische Versorgung im Vergleich zu vollstationärer Behandlung
deutlich kostengünstiger ist.
42
Diese Ergebnisse werden mancherorts angezweifelt
43
,
wenn es bei intensivster ambulanter Betreuung zu einer Angleichung an stationäres
Kostenniveau kommt.
Insgesamt führt die vermeintlich wirtschaftlichere ambulante Hilfeerbringung aber
seitens der Kostenträger zu einer Präferenz nicht-stationärer Versorgungsformen. So
ist der Grundsatz des Vorranges ambulanter gegenüber stationärer Hilfe im Lei-
stungsrecht der Krankenversicherung im § 39 Sozialgesetzbuch V
44
(SGB V) und im
Bundessozialhilfegesetz (BSHG) im § 3a
45
verankert.
Viele Kostenträger bemühen sich, durch die zeitliche Begrenzung stationärer Ver-
weildauern und durch die Erprobung und Implementierung nicht-stationärer Versor-
gungsprogramme
46
, stationäre Behandlungszeiten drastisch zu verkürzen bzw. ganz
zu vermeiden. Dadurch betonen sie das Prinzip ,,Ambulant vor stationär".
40
Werner, W. (1998 a), S.22
41
Herrmann-Woitas, E. et al. (2000), S.22
42
Vgl. z.B. Junghänel, B. (1998) und Dielentheis, T. F. / Priebe, S. (2002), S.191 f. und Rössler, W. et
al. (1998), S.500 und Drost, B.-U. (1981), S.194
43
Vgl. z.B. Rössler, W. et al. (1998), S.502 und Mroczinski, P. (1998), S.594
44
Vgl. Sozialgesetzbuch V (2002), § 39
45
Vgl. Bundessozialhilfegesetz (2001), § 3a
46
Vgl. z.B. Melchinger, H. (2001), S.606 f.
18
Gesundheitspolitisch ist ein Auf- und Ausbau ambulanter und ein Abbau stationärer
Versorgungsstrukturen intendiert. Psychiatrische Kliniken ,,[...] sind einer Entwick-
lung unterworfen, die die Rolle des Krankenhauses mehr und mehr auf die Funktion
der Akut- oder Krisenbehandlung reduziert."
47
3.3
Gegenüberstellung ambulanter und stationärer Versorgung
Nicht zuletzt spielen die Vorteile des ambulanten Settings bei der Entstehung des
Grundsatzes ,,Ambulant vor stationär" eine Rolle. Auf einige dieser Vorzüge werde
ich im Folgenden eingehen. Diese Aspekte sind größtenteils jedoch nur deswegen
Vorteile der ambulanten Versorgung, gerade weil sie die Nachteile des stationären
Settings widerspiegeln. D.h. oftmals ist es erforderlich, Umkehrschlüsse zu ziehen,
um die Vorzüge der ambulanten Versorgungsform beschreiben zu können.
Es ,,[...] beginnt ein Prozeß der Dekontextualisierung, sobald ein Mensch von sei-
nem physischen und sozialen Umfeld getrennt wird."
48
D.h., wenn jemand hospitali-
siert wird, wird er aus seinem Lebenskontext, aus seinen sozialen Bezügen heraus-
gerissen. ,,Mit der Aufnahme in die Anstalt gehen die im eigenen Lebensfeld noch
vorhandenen Kontakte, Beziehungen, Aufgaben, Unterstützungen, Alltagsaktivitäten
verloren."
49
Wenn diese Menschen dagegen ambulant betreut werden, bleibt der Be-
zug zum Lebensfeld erhalten. Die dort vorhandenen Ressourcen (wie z.B. die nach-
barschaftlichen Kontakte) können besser aufrechterhalten, genutzt und weiter geför-
dert werden. Die Hilfe kann entsprechend den Möglichkeiten, die im Lebensfeld des
Betroffenen gegeben sind, geleistet werden und diesen flexibel angepasst werden.
50
Die bestehenden Probleme werden im ambulanten Setting da aufgefangen und ange-
gangen, wo sie (mit-)entstanden sind. So kann auch die Besserung des Gesundheits-
zustandes und die Stabilisierung der Betroffenen dort erreicht werden, wo sie lang-
fristig bestehen und genutzt werden soll im Lebensfeld außerhalb der Klinik.
51
47
Spancken, E. (2001), S.22
48
Mosher, L. R. / Burti, L. (1994), S.64
49
Kunze, H. (2001), S.49
50
Vgl. Brenner, H. D. et al.. (2000), S.692 und Knuf, A. / Gartelmann, A. (2001), S.16 f.
51
Vgl. Kruckenberg, P. et al. (1999), S.21
19
In diesem Punkt liegt ein Nachteil der stationären Behandlung: In der Klinik haben
die PatientInnen zwar die Chance, neue oder geeignetere Formen zur Bewältigung
ihrer Erkrankung zu entwickeln und können diese in der Klinik meist gut anwen-
den. Jedoch kann sich der Transfer dieser Bewältigungsstrategien in den Alltag und
das Lebensfeld außerhalb der Klinik als schwierig oder gar unmöglich erweisen, da
diese Kompetenzen eben unter den besonderen Bedingungen des Krankenhauses
erworben wurden.
52
Die ambulante Versorgung kann eindeutig lebensfeldorientierter
agieren als dies stationär möglich ist. Es findet eine aktive Auseinandersetzung mit
den Anforderungen der Realität außerhalb der Klinik statt.
Durch die Reglementierungen, die in jeder Klinik von Nöten sind, um einen geregel-
ten Stationsalltag zu organisieren, werden die PatientInnen gewissermaßen in ein
Korsett dieser Regeln und Vorgaben gezwängt, wodurch sie ein Stück weit in ihrer
Autonomie beschnitten werden. Zudem kann die stationäre Vollversorgungssitua-
tion eine Abhängigkeit der PatientInnen von der Klinik provozieren. Die PatientIn-
nen werden in sämtlichen Lebensbereichen (Essen, Wohnen, Alltagsgestaltung, etc.)
rundum versorgt und müssen kaum noch etwas eigenständig organisieren. Diese
Situation birgt die Gefahr, wichtige lebenspraktische Fähigkeiten einzubüßen, was in
letzter Instanz ,,Lebensuntüchtigkeit"
53
bedeuten kann. Dieses Risiko steigt natürlich
proportional mit der Dauer der Hospitalisierung.
Im nicht-stationären Setting haben die KlientInnen ein höheres Maß an Mitgestal-
tungsmöglichkeiten, Eigenverantwortung und Autonomie. Ihre Selbständigkeit
bleibt größtenteils erhalten und das Bedürfnis nach Selbstverwirklichung kann besser
befriedigt werden als in einem Krankenhaus.
54
Durch die ambulante Betreuung kann
das Selbsthifepotenzial der Betroffenen besser genutzt und weiter gestärkt werden.
55
Die ambulante Betreuungsform ist weniger stigmatisierend als die Aufnahme und
damit Ausgrenzung in eine stationäre Einrichtung. Zudem bekommen die Angehöri-
52
Vgl. Kunze, H. (2001), S.50 und Kruckenberg, P. et al. (1999), S.19
53
Kruckenberg, P. et al. (1999), S.19
54
Vgl. Mosher, L. R. / Burti, L. (1994), S.70
55
Das ist auch im Sinne von Empowerment zu verstehen (Vgl. dazu z.B. Stark, W. (1996)).
20
gen und die MitbürgerInnen von psychisch kranken Menschen die Gelegenheit, sich
im Umgang mit ,,Andersartigen" zu üben.
56
Das ist vor allem bei chronisch Erkrank-
ten von großer Bedeutung, da diese Gruppe besonders ausgeprägt von Stigmatisie-
rungen betroffen ist und lange Zeit von der Gemeinde isoliert wurde, d.h. sie ist den
,,NormalbürgerInnen" oft besonders fremd. Ob die Chance, den alltäglichen Umgang
mit den Betroffenen zu lernen, tatsächlich genutzt wird oder ob die Betroffenen dann
zwar in der Gemeinde integriert leben, aber trotzdem ausgegrenzt bleiben, bleibt
fraglich.
Das stationäre Setting hat keineswegs nur Nachteile. Es gibt Aspekte, bezüglich de-
rer die stationäre Versorgungsform gegenüber der nicht-stationären klar im Vorteil
ist:
Die Klinik kann ein ,,Schon- und Rückzugsraum"
57
[Hervorhebung J.R.] für psy-
chisch kranke Menschen sein. Sie bietet eine Möglichkeit, um sich vor den Belastun-
gen der Außenwelt zu schützen. Sie kann eine stark entlastende Funktion haben, da
sich durch eine ,,stationäre Auszeit" manchmal der Abstand zu krankheitsfördernden
und belastenden Verhältnissen schaffen lässt.
58
Das Bedürfnis nach Rückzug und den
regressiven Wunsch nach der Vollversorgungssituation in der Klinik phasenweise zu
erfüllen, kann bedingt sinnvoll sein, da der bewusste und selbstgewählte Ausstieg aus
den angespannten Alltagsverhältnissen als Kompetenz der Betroffenen im Umgang
mit Belastungssituationen gewertet werden kann.
Insgesamt ist eine umfassende Behandlung stationär leichter zu organisieren, da in
der Klinik meist die therapeutischen und personellen Ressourcen an einem Ort ge-
bündelt sind. Sie sind mit geringerem Aufwand und mit weniger Kooperationsbedarf
als dies ambulant der Fall ist abrufbar.
Nicht zu vergessen ist, dass bestimmte Verfahren der Diagnostik und Therapie aus-
schließlich in einem Krankenhaus durchführbar sind.
59
56
Vgl. Brenner, H. D. et al. (2000), S.692 und Kruckenberg, P. et al. (1999), S.19
57
Längle, G. / Mayenberger, M. (2000), S.12
58
Vgl. Spancken, E. (2001), S.23
59
Vgl. Arieti, S. (1989), S.143 f.
21
Wenn selbst- und/oder fremdgefährdendes Verhalten bei einer PatientIn vorliegt,
kommt der psychiatrischen Klinik eine Schutz- und Kontrollfunktion zu.
60
Zumin-
dest was den Kontrollaspekt anbelangt, ist diese Funktion der Klinik ambulant kaum
oder nur schwer und mit großem Aufwand umsetzbar.
Das Prinzip der Lebensfeldorientierung besagt, dass die ,,Durchführung der Be-
handlung soweit möglich ohne Veränderung der Lebenswelt des Klienten nach den
Grundsätzen des Normalisierungsprinzips [...]"
61
erfolgen soll. Das Normalisie-
rungsprinzip beinhaltet u.a. das Ziel, dass sich die Betreuung an möglichst ,,norma-
len" Lebensverhältnissen orientieren sollte, d.h. beispielsweise ,,Die Erbringung von
Hilfeleistungen im gewohnten sozialräumlichen Umfeld [...] hat Vorrang vor der
Leistungserbringung in einer besonderen Lebenswelt [= Klinik, J.R.] [...]."
62
,,Nor-
mal" ist für jeden Menschen, der (chronisch) somatisch erkrankt ist, sich wann im-
mer möglich ambulant betreuen zu lassen und sich nicht in ein Krankenhaus zur Be-
handlung zu begeben. Gleiches gilt für (chronisch) psychisch kranke Menschen. So-
mit bedeutet ,,Normalisierung" in diesem Zusammenhang auch die Gleichstellung
psychisch Kranker mit somatisch Kranken.
Alles in allem scheint die ambulante Versorgungsform den proklamierten Prinzipien
der Lebensfeldorientierung und der Normalisierung besser gerecht werden zu kön-
nen, da das Lebensfeld und die ,,normalen" Lebensverhältnisse nicht innerhalb, son-
dern außerhalb der Klinik bestehen.
Die von mir angeführten fachlichen Argumente begründen und unterstützen über-
wiegend den Grundsatz ,,Ambulant vor stationär".
60
Vgl. Arieti, S. (1989), S.143 ff.
61
Kruckenberg, P. et al. (1999), S.52;
62
Kruckenberg, P. et al. (1999), S.171.
Das ,,Normalisierungsprinzip" besagt auch, dass nicht-psychiatrische Hilfen Vorrang gegenüber psy-
chiatrischen Hilfen haben (Vgl. Kruckenberg, P. et al. (1999), S.171).
22
3.4
Stationäre Behandlungsbedürftigkeit
Kein psychisch kranker Mensch bedarf einer ständigen stationären Behandlung
auch nicht, wenn eine chronische Erkrankung vorliegt. Aber wann und unter welchen
Umständen ist jemand stationär behandlungsbedürftig?
Viele der folgenden Aspekte knüpfen an die ausgeführten Vorteile des stationären
Behandlungssettings an.
63
In der Literatur wird im Zusammenhang mit der Frage nach stationärer Behand-
lungsbedürftigkeit häufig der Begriff ,,Krise" verwendet. Eine Krise kann demnach
zu einem Bedarf an stationärer Krisenintervention und somit zu stationärer Be-
handlungsbedürftigkeit führen.
64
Was aber sind Krisen?
,,Krisen und Notfallsituationen sind Störungen eines bis dahin einigermaßen ausge-
glichenen Zustands. Sie sind Reaktionen auf ein als bedrohlich empfundenes Ereig-
nis, auf eine hohe Anforderung, [...] auf beängstigende Gedanken [...], denen das
Individuum nicht ausweichen kann, die es aber auch nicht mit den ihm bekannten
Bewältigungsstrategien zu lösen vermag."
65
Hierbei werden psychiatrische und psy-
chosoziale Krisen unterschieden
66
, wobei von beiden Formen auch chronisch psy-
chisch kranke Menschen betroffen sein können. Solche Krisen können zu einer psy-
chotischen Dekompensation führen und eine stationäre Behandlung bedingen. Das
gilt insbesondere dann, wenn die Betroffenen in diesem Zustand den geschützten und
strukturierten Rahmen eines Krankenhauses brauchen.
67
Das ist vor allem dann der
Fall, wenn Suizidgefahr oder Fremdgefährdung besteht oder wenn die kurzzeitige
Herausnahme aus den die Krise (mit-)bedingenden Bezügen die Situation für die
Betroffenen entspannen kann.
68
Wenn psychisch kranke Menschen als selbst- und/oder fremdgefährdend einge-
schätzt werden, d.h. wenn es den Anschein macht, sie müssten vor sich selbst oder
andere vor ihnen geschützt werden, ist die Kontroll- und Schutzfunktion einer psy-
chiatrischen Klinik gefragt. In den meisten so gearteten Fällen wird eine stationäre
63
Vgl. Kap. 3.3
64
Vgl. z.B. Elgeti, H. (2001), S.28 und Cramer, M. et al. (2001), S.54
65
Bosshard, M. et al. (2001), S.327
66
Vgl. Nouvertné, K. (1998), S.444 ff. und Haltenhof, H. (1999), S.248
67
Vgl. Brenner, H. D. et al. (2000), S.693 und Arieti, S. (1989), S.145
68
Vgl. Arieti, S. (1989), S.144
23
Behandlungsbedürftigkeit angenommen. Wenn die Betroffenen einer Einweisung
nicht zustimmen, kommt es meist zu einer Zwangsunterbringung in einer psychiatri-
schen Klinik.
69
Wenn für einen psychisch kranken Menschen bestimmte Diagnose- oder Therapie-
verfahren angezeigt sind, die nur in einem Krankenhaus durchgeführt werden kön-
nen, weil z.B. nur auf diese Art und Weise eine umfassende Beobachtung der Patien-
tIn möglich ist, muss die betreffende Person mangels Alternativen stationär behan-
delt werden.
Die Vorschriften zur Gesetzlichen Krankenversicherung besagen, dass eine statio-
näre Behandlungsbedürftigkeit vorliegt, wenn die Behandlungsziele (Erkennung,
Heilung und Verhütung einer Verschlimmerung der Krankheit, Linderung von
Krankheitsbeschwerden
70
) nicht mehr durch ambulante Behandlung, sondern nur
durch Krankenhausbehandlung erreicht werden können
71
.
In manchen Fällen haben chronisch schizophrene Menschen einen so speziellen bzw.
so großen Hilfebedarf, dass dadurch der derzeit mögliche ambulante Betriebsrah-
men gesprengt wird.
72
Wenn die ambulante Versorgung den Hilfebedarf solcher
KlientInnen nicht adäquat decken kann, bleibt als vermeintlich letzte Lösung nur
noch die Behandlung in einer Klinik, die ein scheinbar breiteres Repertoire an Hilfen
vorhält. Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit ist unter diesen Umständen in der
Quantität und Qualität des Hilfebedarfs begründet, ,,Denn ambulant bedeutet wenig
Hilfe und mehr ist bisher nur stationär möglich."
73
Das könnte bedeuten, dass ambu-
lant versorgte psychisch Kranke ,,gesünder" sind als diejenigen, die stationär behand-
lungsbedürftig sind, eben weil sie einen größeren Hilfebedarf haben.
69
Es gibt verschiedene Formen der Zwangsunterbringung (Vgl. Brill, K.-E. (1999), S.119 ff.): Die
zivilrechtliche Unterbringung nach § 1906 BGB (vgl. Betreuungsrecht (2001)), die öffentlich-
rechtliche Unterbringung (vgl. Unterbringungsgesetze der Länder Baden-Württemberg, Bayern, Hes-
sen, Saarland bzw. Landesgesetze über ,,Hilfen und Schutzmaßnahmen für psychisch Kranke"
(PsychKG)) und die strafrechtliche Unterbringung nach § 63 bzw. § 64 StGB (vgl. Strafgesetzbuch
(2001)).
70
Vgl. Sozialgesetzbuch V (2002), § 27 Abs.1(1)
71
Vgl. Sozialgesetzbuch V (2002), § 39 Abs.1(2)
72
Vgl. z.B. Hofmann, W. et al. (1992), S. 221 und Hopfmüller, E. (1998 a), S.91 ff. und Heinrich, K.
(1982), S.12
73
Kunze, H. (2001), S.51
24
Dem widerspricht folgendes Zitat: ,,Ambulant [...] bedeutet [...] nicht automatisch
weniger Hilfe im Vergleich zu stationären Leistungen."
74
Ich deute das so, dass am-
bulant versorgte Kranke auch ,,kränker" als stationär behandlungsbedürftige Men-
schen sein können. In meinen Augen scheint die Behandlungsbedürftigkeit mehr eine
Frage der Organisation ambulanter Leistungen
75
zu sein als eine Frage von ,,kränker"
oder ,,gesünder", die ohnehin schwer zu beantworten ist.
Bei der Einschätzung des Vorliegens von stationärer Behandlungsbedürftigkeit spielt
darüber hinaus immer auch der ,,Faktor Mensch" eine entscheidende Rolle. Ge-
meint sind damit subjektive Momente, die in den Personen liegen, die über die Form
der Behandlungsbedürftigkeit urteilen.
76
Die subjektiven Eindrücke, die eine Be-
handlerIn von einer KlientIn bzw. PatientIn gewinnt, sind mit ausschlaggebend für
die Wahl der Behandlungsform. D.h. was die eine BetreuerIn, ÄrztIn, TherapeutIn,
etc. veranlasst, auf eine Aufnahme der PatientIn in eine psychiatrische Klinik zu
drängen, mag sich in den Augen einer anderen BehandlerIn ganz anders darstellen.
74
Kruckenberg, P. et al. (1999), S.293
75
S. Kap. 4.2.1.2
76
Vgl. Arieti, S. (1989), S.146
25
4.
,,Drehtür-Psychiatrie"
In den letzten Jahren hat sich zunehmend der Begriff ,,Drehtür-Psychiatrie" etabliert.
Dieser Terminus beschreibt das Phänomen, dass psychisch kranke Menschen aus der
Klinik entlassen werden und schon nach kurzer Zeit ,,draußen" wieder in die Klinik
aufgenommen werden. So entsteht ein zirkulärer Prozess von Entlassung Wieder-
aufnahme Entlassung Wiederaufnahme, der als ,,Drehtür-Effekt" bezeichnet
wird. Folgende Beobachtung deutet darauf hin, dass die Drehtür ab einem bestimm-
ten Zeitpunkt einen gewissen Automatismus entwickelt: ,,Als wichtigster Prädikator
einer Wiedereinweisung erwies sich die Zahl vorangegangener Klinikaufenthalte
[...]."
77
Vom ,,Drehtür-Effekt" sind besonders chronisch schizophrene Menschen
betroffen.
In diesem Kapitel möchte ich erläutern, welche Relevanz und Konsequenzen die
,,Drehtür-Problematik" hat und worin Einflussfaktoren für die häufigen und schnel-
len Wiederaufnahmen liegen können. Abschließend gehe ich auf die positiven As-
pekte von Rehospitalisierungen ein.
4.1
Relevanz und Konsequenzen der ,,Drehtür-Psychiatrie"
,,Die Gruppe der chronisch psychisch Kranken, die nach einem kurzen Aufenthalt in
der psychiatrischen Klinik wieder in die Gemeinde entlassen wird, um nach kurzer
Zeit wieder von ,draußen' nach ,drinnen' aufgenommen zu werden, hat sich zuneh-
mend als eines der größten Probleme der gemeindepsychiatrischen Entwicklung in
den letzten Jahren erwiesen."
78
,,Drehtür-PatientInnen" sind kein randständiges Prob-
lem der psychiatrischen Versorgung. Das belegen folgende Zahlen:
·
Eine Schweizer Studie von 1987 kommt zu dem Ergebnis, dass innerhalb eines
Jahres nach der Entlassung aus der Klinik ein Drittel der beobachteten schizo-
phrenen PatientInnen rehospitalisiert wurde.
79
·
Einer Untersuchung an einer Saarbrückener Klinik aus den Jahren 1986/87 zu-
folge wurden binnen eines Jahres nach Entlassung 29,3%, innerhalb von zwei
77
Modestein, J. / Lerch, M. (1988) zit. in: Hofmann, W. et al. (1992), S.217 f.
78
Nouvertné, K. (1998), S.446
79
Vgl. Hell, D. /Zingg, P. (1991), S.205
26
Jahren 36,8% der psychiatrischen PatientInnen wieder in der Klinik aufgenom-
men.
80
·
Eine Studie von 1990 über Aufnahmezahlen psychiatrischer Kliniken im Rhein-
land kommt zu dem Schluss, dass ,,[...] 1.417 Erstaufnahmen und 3.957 Wieder-
aufnahmen schizophren Erkrankter stattfanden."
81
Der Anteil der Wiederauf-
nahmen betrug bis zu 77,5% der Gesamtaufnahmezahlen. Außerdem wurden die
Zahlen von 13 psychiatrischen Kliniken in Deutschland für das Jahr 1990
analysiert: Von den 8.722 an Schizophrenie erkrankten PatientInnen, die insge-
samt aufgenommen wurden, waren ca. 70% rehospitalisierte PatientInnen.
82
·
Im Jahre 1992 wurden 166 schizophrene PatientInnen in eine österreichische
Klinik aufgenommen. 144 Aufnahmen waren Rehospitalisierungen (86,8%).
Durchschnittlich wurde jede dieser PatientInnen in diesem einen Jahr 9,5 Mal
wiederaufgenommen.
83
·
In Berlin wurde 1997 eine Gruppe von 15 chronisch psychisch kranken Personen
beobachtet, die in einer Einrichtung des Betreuten Wohnens lebten. ,,Während
der ersten sechs Monate nach der Enthospitalisierung mussten sieben Patienten
wieder stationär aufgenommen werden, und zwar insgesamt 25 mal [...]."
84
·
In der BMG-Studie wurden 100 PatientInnen ab dem Zeitpunkt ihrer Index-
Entlassung jeweils ein halbes Jahr lang beobachtet.
85
Im Beobachtungszeitraum
wurden 31 PatientInnen insgesamt 55 Mal wiederaufgenommen. D.h. ca. die
Hälfte der 31 PatientInnen wurde ein Mal rehospitalisiert, die andere Hälfte je-
weils zwei bis sechs Mal. Die Zeitspanne zwischen Entlassung und Wiederauf-
nahme reichte von einem Tag bis zu 180 Tagen.
86
Diese Ergebnisse verdeutlichen die Relevanz und das Ausmaß des ,,Drehtür-
Effektes".
Warum werden die Wiederaufnahmeraten mit so großer Aufmerksamkeit verfolgt?
80
Vgl. Hofmann, W. et al. (1992), S.217
81
Haase, H.-J. (1994), S.393
82
Vgl. Haase, H.-J. (1994), S.393
83
Vgl. Niederhofer, H. / König, P. (1994), S.253
84
Junghänel, B. (1998)
85
Vgl. Kap. 1
86
Vgl. BMG-Studie
27
Zum Einen spielen monetäre Folgen häufiger Rehospitalisierungen eine entschei-
dende Rolle: ,,[...] stationärpsychiatrische Wiederaufnahmen verursachen [...] den
größten Teil der direkten Versorgungskosten bei schizophren Erkrankten."
87
Zum Anderen haben die wiederholten stationären Aufenthalte immense Auswirkun-
gen auf das Leben der Betroffenen. Sie werden laufend aus den sozialen Bezügen
ihrer Lebenswelt (soziale Kontakte, Wohnung, Arbeit, etc.) herausgerissen. Dadurch
haben sie kaum die Möglichkeit, Bewältigungsstrategien zu entwickeln, die in ihrem
Lebensfeld greifen. Der Aufbau bzw. der Erhalt stabiler sozialer Kontakte außerhalb
der Klinik ist erschwert, da sich ihr Lebensmittelpunkt in zunehmendem Maße in
Richtung Klinik verschiebt. Die Klinik wird mehr und mehr zum sozialen Umfeld
der ,,Drehtür-PatientInnen". Die Wahrscheinlichkeit, einen konstanten Lebensrhyth-
mus außerhalb des Krankenhauses zu finden, ist durch den entstandenen Rhythmus
von Entlassung Wiederaufnahme Entlassung Wiederaufnahme sehr niedrig.
Es gilt das ,,[...] Prinzip, daß alle Wege der Therapie aus dem Krankenhaus
herausführen sollen [...]."
88
Das deckt sich mit dem Grundsatz ,,Ambulant vor
stationär". Meiner Meinung nach wachen aus diesem Grund die Augen der
BehandlerInnen besonders aufmerksam über die Wiederaufnahmeraten. Diese
Zahlen bieten sich als ein vermeintlicher und vor allem leicht messbarer Indikator
für die Effektivität und die Effizienz der eigenen Arbeit an. Es scheint, als ließen sich
an dieser Quote die Erfolge bzw. Misserfolge der therapeutischen Maßnahmen
ablesen. Sonstige Indizien wie z.B. der Grad der Stabilisierung chronisch kranker
Menschen, deren Zufriedenheit mit der Versorgung oder ihre Compliance sind zwar
relevante, aber immer sehr individuelle und subjektive Faktoren und sie lassen sich
ungleich schwerer beziffern als die Quote der Rehospitalisierungen.
89
Der ,,Drehtür-Effekt" ist also aus Kostengründen und vor allem wegen seiner tief
greifenden Konsequenzen für das Leben der betroffenen PatientInnen ein großes
Problem.
87
Rössler, W. et al. (1998), S.500 und vgl. Menke, R. et al. (2002); vgl. auch Kap. 3.2
88
Werner, W. (1998 b), S.38
89
Vgl. Schleuning, G. / Welschehold, M. (2000), S.41
28
4.2
Einflussfaktoren für Rehospitalisierungen
Die hohen Wiederaufnahmeraten chronisch schizophrener PatientInnen können ver-
schiedenste Ursachen haben. Bei diesen Einflussfaktoren unterscheide ich zwischen
strukturellen und krankheitsbezogenen Aspekten.
4.2.1 Strukturelle Einflussfaktoren
Im Folgenden gehe ich auf strukturelle Einflussfaktoren ein, die in Bezug auf Re-
hospitalisierungen von Bedeutung sind. Sie liegen im System der psychiatrischen
Versorgung.
4.2.1.1 Kostendruck
Der Zwang zur Kostendämpfung in der psychiatrischen Versorgung erzeugt einen
enormen Kostendruck und bedingt die stetige Verkürzung der Verweildauern von
PatientInnen in psychiatrischen Kliniken.
90
Verschiedene Autoren verweisen auf einen Zusammenhang zwischen der Verkür-
zung der Liegezeiten und den hohen Wiederaufnahmeraten. ,,Die erhebliche Zunah-
me von Aufnahmen wegen psychiatrischer Diagnosen ist [...] nicht zu interpretieren
als Ausdruck veränderter Erkrankungshäufigkeit, sondern [...] als Ausdruck verän-
derter Behandlungsmuster."
91
Entlassungen von PatientInnen, die aufgrund des ho-
hen Kostendrucks geschehen, erhöhen scheinbar deren Risiko, in Bälde wieder in die
Klinik zurückzukehren. Diese quasi erzwungenen Entlassungen beschleunigen den
Effekt der Drehtür. Was verbirgt sich hinter diesem Zusammenhang?
Durch die Verkürzung der Liegezeiten psychiatrischer PatientInnen bekommt die
Klinik in erster Linie die Aufgabe der Akut- und Krisenbehandlung. Dadurch droht
nach SPANCKEN
92
der Verlust einer stationären Behandlungskultur: Eigentlich soll-
te und könnte die Klinik ein Ort sein, an dem psychisch Kranke genügend Zeit ha-
ben, um ,,gesund" zu werden. ,,Gesundung" bzw. ,,Heilung" ist jedoch in Bezug auf
chronisch an Schizophrenie erkrankte Menschen zu relativieren: ,,Man ist sich [...]
90
Vgl. Kap. 3.3
91
Psychiatriebericht Dortmund (2000), S.10 und vgl. z.B. Diestelhorst, S. et al. (2001), S.100 ff. und
Röttger-Liepmann, B. (1998), S.314
92
Spancken, E. (2001), S. 22 f.
29
bewusst, dass Heilung [...] nicht immer heißt, gegenwärtig und künftig völlig frei zu
sein von [...] Symptomen und Störungen. Deshalb geht es oft nicht um ein
Verschwindenmachen der Erkrankung, sondern um Krankheitsbewältigung (Co-
ping)."
93
Der stationäre Behandlungsrahmen kann den PatientInnen helfen, Coping-
Mechanismen zu entwickeln und sie in diesem Prozess begleiten und unterstützen.
Dazu braucht es aber ,,eine Zeit des ,Umdenkens' und ,Umfühlens' [...], die nicht
beliebig verkürzbar ist."
94
Nach heutigem Stand der Wissenschaft kann man nicht von der Ursache der Schizo-
phrenie sprechen, sondern es wird von einem multifaktoriellen, d.h. einem bio-
psycho-sozialen Ursachenbündel
95
ausgegangen. Demzufolge sollten bei der Be-
handlung der Schizophrenie drei Therapieformen zusammenspielen: Medikamentöse
Behandlung, Psychotherapie und soziotherapeutische Maßnahmen.
96
Durch die Verkürzung der Liegezeiten liegt der Schwerpunkt zumeist aber aus-
schließlich auf der psychopharmakologischen Behandlung
97
, da für einen psycho-
sozialen Handlungsansatz kaum die benötigte Zeit bleibt. Es geht in erster Linie dar-
um, die schizophrenen PatientInnen in kurzer Zeit soweit zu stabilisieren, dass sie
nach Abklingen der akuten Symptome schnellstmöglich aus dem Krankenhaus ent-
lassen werden können. Dieses Ziel kann durch Medikamente besonders rasch und
zuverlässig erreicht werden. Medikamente helfen, die akuten Symptome der Schizo-
93
Trenckmann, U. (2002), S.4
94
Spitzer, M. (1996) zit. in Spancken, E. (2001), S. 23
95
Vgl. z.B. Machleidt, W. (1999 b), S.325 und Dörner, K. / Plog, U. (1996), S.169 ff.
Der Annahme eines bio-psycho-sozialen Ursachenbündels liegt das Vulnerabilitäts-Stress-Modell
zugrunde. Dieses ,,[...] integriert genetisch-biologische, psychologische und soziale Gesichtspunkte
der Schizophrenieentstehung." (Machleidt, W. (1999 b), S.330) ,,Unter dem Einfluss biologischer und
psychosozialer Faktoren bildet sich eine besondere Vulnerabilität heraus, eine besondere Verletzlich-
keit. Wenn die Bewältigungsmöglichkeiten bei bestimmten Belastungen nicht ausreichen, kann es zur
akuten psychotischen Dekompensation kommen. Der [...] zur Beschreibung der Vulnerabilität be-
nutzte Begriff ,Dünnhäutigkeit' macht [...] deutlich, was damit gemeint ist: eine Eigenschaft, die
unter bestimmten Bedingungen zum Problem wird." (Bosshard, M. et al. (2001), S.174) Diese ,,be-
stimmten Bedingungen" können z.B. belastende äußere Faktoren sein, so genannte Stressoren.
96
Vgl. z.B. Machleidt, W. (1999 c), S.332 und Finzen, A. (1993), S.149;
Mit ,,Soziotherapie" meine ich im Folgenden ,,[...] vielfältige Maßnahmen sozialer Unterstützung,
Rehabilitation, Trainingsverfahren, [...] Arbeits- und Beschäftigungstherapie, Hilfe bei der Gestaltung
freier Zeit zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben [...]." (Finzen, A. (2001 b), S.19).
Psychopharmakologische und psychotherapeutische Maßnahmen sind im Vergleich zu soziotherapeu-
tischen Hilfen leichter abzugrenzen. ,,Soziotherapie" meint somit im weitesten Sinne alle Hilfen, die
grob gesagt nicht eindeutig der psychopharmakologischen oder der psychotherapeutischen Behand-
lung zuzuordnen sind.
97
Vgl. Diestelhorst, S. et al. (2001), S.103
Details
- Seiten
- Erscheinungsform
- Originalausgabe
- Erscheinungsjahr
- 2003
- ISBN (eBook)
- 9783832461690
- ISBN (Paperback)
- 9783838661698
- DOI
- 10.3239/9783832461690
- Dateigröße
- 964 KB
- Sprache
- Deutsch
- Institution / Hochschule
- Hochschule für angewandte Wissenschaften München – Sozialwesen / Sozialpädagogik
- Erscheinungsdatum
- 2003 (Mai)
- Note
- 1,0
- Schlagworte
- rehospitalisierungen schizophrenie sozialpsychatrie
- Produktsicherheit
- Diplom.de
