Einführung eines neuen Vergütungssystems im deutschen Gesundheitssystem
Auf dem Weg zur DRG-Vergütung
©2002
Diplomarbeit
78 Seiten
Zusammenfassung
Inhaltsangabe:Einleitung:
Der 01.03.2002 dürfte wohl in die Geschichte der Krankenhauspolitik eingehen. Nachdem bereits am 28. Februar 2002 der Bundestag seine Absolution mit der Stimmenmehrheit der Regierungskoalition erteilt hat, wurde an diesem Tag durch den Bundesrat das neue Fall-pauschalengesetzverabschiedet. Was wie ein Anfang eines langen Weges erscheint, war ein wichtiger Schritt, dem jedoch ein beschwerlicher und langer Prozess vorausging. Bereits im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 wurden für den Krankenhausbereich, eine gesetzliche Verpflichtung zur Entwicklung und Umsetzung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems verabschiedet. Dieses sollte sich an ein bereits inter-national eingesetztes Vergütungssystem (den Diagnosis Related Groups) orientieren. Eine Rahmenbeschreibungen wurden im § 17b KHG festgeschrieben, und diente fortan als Eckpfeiler für eine detaillierte Ausgestaltung.
Zum 01. Januar 2003 wird nun das neue Vergütungssystem das derzeitige Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und tagesgleichen Pflegesätzen der Bundespflegesatzverordnung von 1995 ablösen. Durch dieses neue Finanzierungssystem werden sich weit-reichendere Änderungen ergeben als bei allen bisherigen Reformen der Krankenhausvergütung zusammen. Hierbei wurde versucht, die hohen Erwartungen an das neue Vergütungssystem in die Praxis umzusetzen. Mit dem Wechsel der Vergütungssystematik erhofft sich der Gesetzgeber, eine bessere Grundlage für mehr Transparenz zu schaffen. Desweiteren einen effektiveren Einsatz von Finanzmitteln und eine leistungsgerechte Vergütung im Krankenhausbereich zu ermöglichen.
Die finanzielle Tragweite der Krankenhausversorgung wird deutlich, wenn man den Jahresumsatz der deutschen Krankenhäuser betrachtet. Im Jahre 1999 hatte der Bereich stationäre Leistungen einen Umsatz von 60,75 Milliarden Euro. Dies waren im Verhältnis zu den Gesamtausgaben im deutschen Gesundheitswesen ein Anteil von etwas mehr als 29%.
Dieses Entwicklung allein rechtfertigt jedoch nicht eine allzu intensive wirtschaftswissenschaftliche Auseinandersetzung mit diesem Thema, schließlich gibt es in Deutschland andere Wirtschaftszweige, die einen deutlich höheren Anteil am Bruttoinlandsprodukt haben. Vielmehr werden diese Zahlen interessant, wenn man hierbei die strukturellen Eigenschaften des Marktes berücksichtigt. In der Mikroökonomie wird grundsätzlich der Markt eines Gutes (bei einem idealtypischen Markt mit […]
Der 01.03.2002 dürfte wohl in die Geschichte der Krankenhauspolitik eingehen. Nachdem bereits am 28. Februar 2002 der Bundestag seine Absolution mit der Stimmenmehrheit der Regierungskoalition erteilt hat, wurde an diesem Tag durch den Bundesrat das neue Fall-pauschalengesetzverabschiedet. Was wie ein Anfang eines langen Weges erscheint, war ein wichtiger Schritt, dem jedoch ein beschwerlicher und langer Prozess vorausging. Bereits im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 wurden für den Krankenhausbereich, eine gesetzliche Verpflichtung zur Entwicklung und Umsetzung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems verabschiedet. Dieses sollte sich an ein bereits inter-national eingesetztes Vergütungssystem (den Diagnosis Related Groups) orientieren. Eine Rahmenbeschreibungen wurden im § 17b KHG festgeschrieben, und diente fortan als Eckpfeiler für eine detaillierte Ausgestaltung.
Zum 01. Januar 2003 wird nun das neue Vergütungssystem das derzeitige Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und tagesgleichen Pflegesätzen der Bundespflegesatzverordnung von 1995 ablösen. Durch dieses neue Finanzierungssystem werden sich weit-reichendere Änderungen ergeben als bei allen bisherigen Reformen der Krankenhausvergütung zusammen. Hierbei wurde versucht, die hohen Erwartungen an das neue Vergütungssystem in die Praxis umzusetzen. Mit dem Wechsel der Vergütungssystematik erhofft sich der Gesetzgeber, eine bessere Grundlage für mehr Transparenz zu schaffen. Desweiteren einen effektiveren Einsatz von Finanzmitteln und eine leistungsgerechte Vergütung im Krankenhausbereich zu ermöglichen.
Die finanzielle Tragweite der Krankenhausversorgung wird deutlich, wenn man den Jahresumsatz der deutschen Krankenhäuser betrachtet. Im Jahre 1999 hatte der Bereich stationäre Leistungen einen Umsatz von 60,75 Milliarden Euro. Dies waren im Verhältnis zu den Gesamtausgaben im deutschen Gesundheitswesen ein Anteil von etwas mehr als 29%.
Dieses Entwicklung allein rechtfertigt jedoch nicht eine allzu intensive wirtschaftswissenschaftliche Auseinandersetzung mit diesem Thema, schließlich gibt es in Deutschland andere Wirtschaftszweige, die einen deutlich höheren Anteil am Bruttoinlandsprodukt haben. Vielmehr werden diese Zahlen interessant, wenn man hierbei die strukturellen Eigenschaften des Marktes berücksichtigt. In der Mikroökonomie wird grundsätzlich der Markt eines Gutes (bei einem idealtypischen Markt mit […]
Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
ID 5976
Schröder, Dirk: Einführung eines neuen Vergütungssystems im deutschen Gesundheitssystem -
Auf dem Weg zur DRG-Vergütung
Hamburg: Diplomica GmbH, 2002
Zugl.: Göttingen, Verwaltungs- und Wirtschaftsakademie, Diplomarbeit, 2002
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Printed in Germany
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ... 2
Abbildungsverzeichnis ... 4
Tabellenverzeichnis ... 4
Abkürzungsverzeichnis ... 5
1 Einleitung... 6
2 Ausgangslage des Krankenhausfinanzierungssystems ... 9
2.1
Zahlenmäßige Bestandsaufnahme des deutschen Gesundheitswesens...12
2.2
Zugelassene Krankenhäuser und ihre Träger ... 12
2.2.1
Zugelassene Krankenhäuser... 12
2.2.2
Träger der Krankenhäuser... 12
2.3 Das geltende System der dualistischen Krankenhausfinanzierung ... 13
2.3.1
Investitionskosten... 14
2.3.2
Der Weg vom dualistischen Finanzierungssystem zum monistischen
Finanzierungssystem... 15
2.3.3
Laufende Kosten ... 19
2.3.4
Budgetverhandlungen / Krankenhausbudget... 20
2.3.5
Tagesgleicher Pflegesatz... 22
2.3.6
Sonderentgelte... 24
2.3.7
Fallpauschalen... 25
3 Begriff und Struktur der DRG ... 27
3.1 Begriffsdefinition...28
3.2 Geschichtliche
Entwicklung der DRG-Systematik...28
4 Blick über den Tellerrand DRGs in Australien... 32
4.1
Das australische Gesundheitssystem... 32
4.2
Ideelle Unterschiede bei der Einführung des AR-DRG zum deutschen
...
DRG-System ... 32
4.3
Geschichtlicher Entstehungsprozess der AR-DRG... 33
4.4
Ein gemeinsames AR-DRG-System bedeutet keine identische Umsetzung in den
einzelnen Ländern ... 34
5 Das Fallpauschalensystem in Deutschland ... 36
5.1
Einführung in Deutschland ... 36
5.2
Ziele bei der Einführung des DRG-Vergütungssystems ... 37
5.3
Patientklassifikation nach DRG-Gesichtspunkten ... 38
5.4
Das anknüpfende Vergütungssystem ... 41
5.5
Die erste Runde der Ermittlung von Relativgewichten... 42
5.5.1
Das Kalkulationsmodell ... 44
5.5.2
Vorrausetzung für dieses Kalkulationsmodell ... 45
5.5.3
Zentrale Elemente des Kalkulationsmodells ... 47
3
5.6
Krankenhausvergütung auf DRG-Basis ... 52
5.6.1
Ermittlung Budgets unter DRG-Gesichtspunkten ... 53
5.6.2
Beispiele... 54
6 Auswirkung und Gefahren der DRG-Einführung... 56
6.1
Verweildauer... 56
6.2
Was sagen diese Zahlen in Bezug auf die Verweildauerentwicklung
von stationären Fällen aus ? ... 58
6.3
Abgrenzung Stationäre und tagesklinische Behandlung ... 59
6.4
Wie wird in Australien eine Abgrenzung definiert, nach welcher entschieden
wird, ob ein Patient zur stationären Versorgung aufgenommen werden kann ? ... 60
6.5
Fallzahl... 61
6.6
Erhöhung des Krankenhausprofites durch KH-Fusionen/Übernahmen ... 62
6.7
Gefahr der Verlagerung von Kosten in den ambulanten Bereich... 64
6.8 Anreize des dualistischen Finanzierungssystems zu ineffizienten
Maßnahmen fallen weg !... 65
6.9 Kodierverfahren gewinnt an Bedeutung ... 66
6.10 Ausgabeentwicklung... 67
7 Fazit... 67
Literaturverzeichnis ... 70
Verzeichnis der Gesetze und Rechtsverordnungen...76
4
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Die DRG-Familie_______________________________________________ 31
Abbildung 2: Eingruppierung eines Falles in eine DRG ___________________________ 40
Abbildung 3: Schrittkonzept zur Bildung der Relativgewichte_______________________ 42
Abbildung 4: Das Kalkulationsmodell _________________________________________ 46
Abbildung 5: Zentrale Elemente des Kalkulationsmodells__________________________ 47
Abbildung 6: Modulare Kostenstruktur im fallbezogenen Datensatz _________________ 51
Abbildung 7: Begriffliche Abgrenzung eines Krankenhausfalles in Australien _________ 61
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Beispiel der Budgetermittlung von Fachabteilung A im DRG-System________ 54
Tabelle 2:Beispiel der Budgetermittlung von Fachabteilung B im DRG-System ________ 55
5
Abkürzungsverzeichnis
AO
Abgabenordnung
AP-DRGs
All Patient DRGs. 1988 erstmaliger Einsatz dieses DRG-
System in Amerika.
APR-DRGs
All Patient Refined DRGs. Weiterentwicklung der
AP-DRGs
AR-DRGs
Australien Refined Diagnosis Related Groups
BMG
Bundesministerium
für
Gesundheit
BPfV
Bundespflegesatzverordnung
CMI
Abkürzung
für
Casemix-Index
d.h.
das
heißt
DKG
Deutsche
Krankenhausgesellschaft
DRG
Diagnosis Related Group, diagnosebezogene Fallgruppe
EDV
Elektronische
Datenverarbeitung
FPG
Fallpauschalengesetz aus dem Jahr 2002
G-DRGs German-DRGs
ggf.
gegebenenfalls
GKV
Gesetzliche
Krankenversicherung
GSG
Gesundheitsstrukturgesetz
HCFA-DRG
DRG-System der Health Care Financing Adminstration
für die staatliche Krankenversicherung der Rentner
(Medicare) in den USA. Vorläufer aller bekannten
DRG-Systeme.
IAP-DRGs
International All Patient DRGs.
ICD-10 Kodierung Verschlüsselungsnorm für Diagnosen
KH
Krankenhaus
KHBV
Krankenhausbuchführungsverordnung
KHG
Krankenhausfinanzierungsgesetz
MDC
Major Diagnostic Category, Hauptfallgruppe.
Zuordnung einer MDC erfolgt nach der Hauptdiagnose.
Das AR-DRG-System kennt 23 Hauptfallgruppen.
MCC
Major Complication or Comorbidity
OECD-Länder
Zusammenschluss, mit wirtschaftlicher und politischer
Zielsetzung, von mehreren europäischen Ländern.
OP-Bereich
Operationsbereich
SGB
Sozialgesetzbuch
usw.
und
so
weiter
vgl.
vergleiche
z.B.
zum
Beispiel
6
1. Einleitung
Der 01.03.2002 dürfte wohl in die Geschichte der Krankenhauspolitik
eingehen. Nachdem bereits am 28. Februar 2002 der Bundestag seine
Absolution mit der Stimmenmehrheit der Regierungskoalition erteilt hat,
wurde an diesem Tag durch den Bundesrat das neue Fallpauschalengesetz
verabschiedet. Was wie ein Anfang eines langen Weges erscheint, war ein
wichtiger Schritt, dem jedoch ein beschwerlicher und langer Prozess voraus-
ging. Bereits im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 wurden für den
Krankenhausbereich, eine gesetzliche Verpflichtung zur Entwicklung und
Umsetzung eines ,,durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten
Vergütungssystems" verabschiedet. Dieses sollte sich an ein bereits inter-
national eingesetztes Vergütungssystem (den Diagnosis Related Groups)
orientieren. Eine Rahmenbeschreibungen wurden im § 17b KHG festge-
schrieben, und diente fortan als Eckpfeiler für eine detaillierte Ausgestaltung.
Zum 01 Januar 2003 wird nun das neue Vergütungssystem das derzeitige
Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und tagesgleichen Pflege-
sätzen der Bundespflegesatzverordnung von 1995 ablösen. Durch dieses neue
Finanzierungssystem werden sich weitreichendere Änderungen ergeben als
bei allen bisherigen Reformen der Krankenhausvergütung zusammen. Hierbei
wurde versucht, die hohen Erwartungen an das neue Vergütungssystem in die
Praxis umzusetzen. Mit dem Wechsel der Vergütungssystematik erhofft sich
der Gesetzgeber, eine bessere Grundlage für mehr Transparenz zu schaffen.
Desweiteren einen effektiveren Einsatz von Finanzmitteln und eine leistungs-
gerechte Vergütung im Krankenhausbereich zu ermöglichen.
Die finanzielle Tragweite der Krankenhausversorgung wird deutlich, wenn
man den Jahresumsatz der deutschen Krankenhäuser betrachtet. Im Jahre
1999 hatte der Bereich stationäre Leistungen einen Umsatz von 60,75
Milliarden Euro. Dies waren im Verhältnis zu den Gesamtausgaben im
deutschen Gesundheitswesen ein Anteil von etwas mehr als 29%.
1
1
Quelle: Statistisches Bundesamt (2002c)
7
Dieses Entwicklung allein rechtfertigt jedoch nicht eine allzu intensive
wirtschaftswissenschaftliche Auseinandersetzung mit diesem Thema,
schließlich gibt es in Deutschland andere Wirtschaftszweige, die einen
deutlich höheren Anteil am Bruttoinlandsprodukt haben. Vielmehr
werden diese Zahlen interessant, wenn man hierbei die strukturellen
Eigenschaften des Marktes berücksichtigt. In der Mikroökonomie wird
grundsätzlich der Markt eines Gutes (bei einem idealtypischen Markt mit
vollkommener Konkurrenz) durch Angebot und Nachfrage definiert.
2
Auf den Sektor Krankenhausfinanzierung im deutschen Gesundheits-
wesen bezogen, lässt sich diese Definition nicht vollkommen übernehmen.
Aus verschiedenen Gründen besteht in Deutschland ein weitreichendes
Netz der sozialen Sicherung für Jedermann. Hierdurch werden die einzelnen
Wirtschaftssubjekte bei Inanspruchnahme stationärer Leistungen nicht mit
den tatsächlichen Kosten dieser Leistung konfrontiert. Der vom einzelnen
Wirtschaftssubjekt wahrgenommene Wert der Leistung ist somit de facto
gleich null. Dieses Sachleistungsprinzip
3
regt zur Maximierung der Nach-
frage nach Gesundheitsdiensten aller Art an. Das Interesse der einzelnen
Wirtschaftssubjekte an risikovermeidenden Verhaltensweisen sinkt, was
ebenfalls ausgabenerhöhend wirkt. In diesem Fall steht das Interesse des
einzelnen Versicherten im Gegensatz zum Interesse der Gesamtheit
4
, ohne
dass wirksame Vorkehrungsmaßnahmen gegen unsolidarisches Verhalten
getroffen wird. Ebenso harmonieren die Interessen der Krankenhäuser und
der einzelnen Wirtschaftssubjekte in den Krankenhäusern ebenfalls nicht
mit dem Gesamtinteresse.
5
Exkurs: Unterschiedliche Präferenzordnungen der einzelnen Wirtschafts-
subjekte im Produktionsprozess eines Krankenhauses
Im Produktionsprozess eines Krankenhauses sind die einzelnen Wirtschafts-
subjekte in Interessengruppen mit gleichen Nutzenfunktionen zu unterteilen.
2
Schumann, J., Meyer, U. & Ströbele, W., Grundzüge der mikroökonomischen Theorie, S. 22;
3
Das grundsätzliche Freistellen von einer finanziellen Beteiligung des Versicherten, an
den von ihm verursachten Ausgaben wird im Sozialversicherungsrecht unter dem Begriff
Sachleistungsprinzip geführt.
4
In der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Gesamtheit gleichzusetzen mit der
Versichertengemeinschaft. Ist der Kostenträger eine staatliche Einrichtung, wie zum Beispiel
der Sozialhilfeträger, so ist die Gesamtheit mit der Gesamtbevölkerung gleichzusetzen.
5
vgl. Vogel, H.R., Bedarf und Bedarfsplanung im Gesundheitswesen, Abschnitt III;
8
Die einzelnen Nutzenfunktionen sind häufig davon abhängig in welcher
Produktionsstufe das jeweilige Wirtschaftssubjekt eingebunden ist und
unter welcher Trägerschaft das einzelne Krankenhaus steht. Zum Beispiel
ist für das Pflegepersonal das Effektiveinkommen die womöglich wichtigste
Zielgröße der Nutzenfunktion. Da das Effektiveinkommen nur unvollkommen
in Zusammenhang mit dem wirtschaftlichen Erfolg des Krankenhauses steht,
wird das Pflegepersonal über den Hebel Arbeitsintensivität den eigenen Nutzen
versuchen zu erhöhen. Das einzelne Wirtschaftssubjekt wird bestrebt sein, das
Arbeitstempo so auszurichten, dass keine Stresskomponenten auftreten. Für
das Pflegepersonal besteht ebenso wie für die Krankenhausärzte der Anreiz,
die Verweildauer verhältnismäßige gesunder Patienten zu verlängern, da bei
diesen Patienten die Arbeitsbelastung geringer ist und somit das Effektiv-
einkommen höher. Dagegen hat zum Beispiel ein Verwaltungsleiter unter Um-
ständen eine andere Nutzenfunktion als die eben genannten Gruppen. Hierbei
ist die Nutzenfunktion der Berufsgruppe der Verwaltungsleiter wiederum mit
der Trägerschaft des Krankenhauses gekoppelt.
Ist die Vergütung eines Verwaltungsleiter in einer privaten Klinik oft an den
erzielten Gewinnen des Unternehmens gekoppelt, so kann diese in einem
nicht kommerziellen Krankenhaus unter Umständen an der Bettenzahl,
Personalstärke oder an der Größe des Versorgungsgebietes gekoppelt sein.
Demnach haben die Zielsetzungen der Krankenhausträgern starken Einfluss
auf die Präferenzordnung der Verwaltungsleiter. Die Nutzenfunktion eines
Krankenhausträgers wird hauptsächlich von dessen wirtschaftlichen Orien-
tierungen geprägt. Die unterschiedlichen Formen von Trägerschaften und
deren wirtschaftliche Zielsetzung werden im Laufe dieser Diplomarbeit noch
näher erläutert. Grundsätzlich kann man aber sagen, dass bei jedem einzelnen
Wirtschaftssubjekt der Nutzen - ceteris paribus
6
- mit steigender Behandlungs-
qualität zunimmt. Unterschiede machen sich beispielsweise beim Einsatz von
Produktionsfaktoren bemerkbar. Während der Träger eine möglichst effiziente
Leistungserstellung präferiert, versuchen Ärzte und Pflegekräfte, ihre Arbeits-
intensität durch die Verschwendung von Produktionsfaktoren zu minimieren.
Ende
Exkurs
6
Ceteris-paribus-Klausel = Analyse eines Zusammenhangs unter der Annahme, dass sich
nicht alle ökonomischen Variablen gleichzeitig ändern.(zitiert aus: Gabler Wirtschaftslexikon,
Stichwort "ceteris-paribus")
9
Somit wirken die Anreize auf der Angebot- als auch auf der Nachfrageseite
in die falsche Richtung. Für marktregulierende Maßnahmen muss in diesen
Fall der Gesetzgeber aktiv werden. Hierbei sind jedoch einige Störfaktoren
im Gesundheitswesen, zum Beispiel bei der kollektiven Bedarfssteuerung der
Politik, zu berücksichtigen.
Desweiteren ist das Gesundheitswesen von der Besonderheit geprägt, dass der
Anbieter der Leistung (Krankenhausarzt) zum großen Teil die Nachfrage be-
stimmen kann. Da der Patient in der Regel nicht über das nötige Fachwissen
verfügt, welche Behandlung er benötigt, äußert sich seine Präferenz für das
Gut Gesundheit demzufolge nur selten in einer konkreten Nachfrage nach einer
bestimmten Leistung. Dies hat zur Folge, dass der Arzt mehr oder wenig die
Nachfrage selbst bestimmt. Da von der Vergütungsregelung starke Anreiz-
wirkungen ausgehen, und sie damit ein wichtiges Steuerungselement im
Gesundheitswesen darstellen, soll diese Diplomarbeit die aktuelle Entwicklung
im Krankenhausfinanzierungssystem beleuchten. Im Vergleich zur bisherigen
Systematik sollen die Unterschiede zum neuen Vergütungssystem erklärt
werden, Hintergründe und Erfahrungen anderer Länder mit einer DRG-Ver-
gütung aufgezeigt werden, sowie die Ermittlung der zukünftigen Vergütung
im Krankenhaussektor beschrieben werden. Anhand dieser Darstellungen
sollen Stärken, Schwächen sowie notwendiger Handlungsbedarf bei einer DRG
orientierten Vergütungsumstellung erörtert werden.
2.
Ausgangslage des Krankenhausfinanzierungssystems
Die Gesamtkosen der Krankenhäuser im deutschen Gesundheitssystem
beliefen sich im Kalenderjahr 1999 auf über 53 Milliarden Euro.
7
Trotz der
zahlreichen gesetzlichen Kostendämpfungsmaßnahmen der letzten Jahre
steigen die Kosten der stationären Leistung scheinbar unaufhaltsam. Den
weitaus größten Teil der Kosten tragen die gesetzlichen Krankenkassen.
Diese gaben im Jahr 1999 rund 85,9 Milliarden DM, und damit mehr als
7
Quelle: Statistisches Bundesamt (2002b)
10
ein Drittel ihrer Ausgaben für stationäre Leistungen aus.
8
Die verbleibenden
Kosten wurden durch öffentliche Haushalte, private Krankenversicherungen,
Rentenversicherungen, Unfallversicherungen, Arbeitgeber und private
Haushalte gedeckt.
2.1. Zahlenmäßige Bestandsaufnahme des deutschen Gesundheitswesens
Zum Zeitpunkt des 31. Dezember 2000 hatte Deutschland 82,26 Millionen
Einwohner. Die Einwohnerzahl Deutschlands ist somit im Vergleich zum
Vorjahr 1999 um 0,2% gestiegen. Im Bezug auf das Jahr 1998 sind dies
jedoch noch immer ein Rückgang von rund 20.000 Einwohner.
9
Von den
im Jahr 2000 gemeldeten Einwohner wurden 16,48 Millionen stationäre
Behandlungsfälle in den deutschen Krankenhäusern verzeichnet. Dies be-
deutet, dass durchschnittlich rund 20,04% der Bevölkerung im Jahr 2000
eine stationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus in Anspruch
genommen haben. Für das Jahr 1999 gab es bei einer Bevölkerungszahl
von 82,16 Millionen Einwohnern insgesamt 16,26 Millionen stationäre
Behandlungsfälle. Dies entspricht einen Verhältnis von 19,79%.Somit ist
im Vergleich der beiden Jahre ein Anstieg von 226.000 stationären Be-
handlungsfällen zu verzeichnen. Dies entspricht einer Zuwachsrate von 1,4%.
Obwohl ein Verweildauerrückgang von 1999 (10,4% pro durchschnittlichen
Behandlungsfall) zum Jahr 2000 (10,1% pro durchschnittlichen Behandlungs-
fall) zu erkennen war, entwickelten sich die Kosten im gleichen Zeitraum für
den stationären Bereich, pro Patienten, von 3112 Euro (1999) auf 3130 Euro
(2000). Dies entspricht einer Kostensteigerung im Jahr 2000 pro stationär
behandelten Patienten, von 0,6% zum Vorjahr.
10
Im deutschen Gesundheitswesen, welches alle der Erhaltung, Förderung und
Wiederherstellung der Gesundheit dienenden Einrichtungen umfasst, treten
zum einen die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen, die Berufs-
genossenschaften, die Landesversicherungsanstalten und die Bundesver-
8
vgl. Apotheken Rundschau vom 15.01.2001; Seite 9
9
Quelle: Statistisches Bundesamt (2002a)
10
Quelle: Statistisches Bundesamt (2002b)
11
sicherungsanstalt für Angestellte als Kostenträger auf. Hierbei ist in der
Kostenstruktur anhand der Entwicklung 1996 zu 1998 nachzuvollziehen,
dass im deutschen Gesundheitswesen der kostenintensivste Bereich der
stationäre und teilstationäre Gesundheitsversorgungsbereich darstellt.
Im Jahre 1998 war im Vergleich zum Jahre 1996 ein Anstieg der Gesund-
heitsausgaben um 1,7% auf 412.733 Mio. DM zu verzeichnen.
Rund 28,79% dieser Ausgaben wurden, im Jahre 1998, für den Bereich
Krankenhauskosten aufgewendet. Dies entspricht einer Zuwachsrate von
4,66% im Vergleich zum Ausgabevolumen des Jahres 1996 (oder aus dem
Gesichtspunkt des Gesamtgesundheitsausgabevolumens ein Anstieg von
0,82% im Jahre 1998).
11
Schaut man sich einmal die in den letzten Jahren
vollzogene Entwicklung in den einzelnen Bereichen des Sektors Krankhaus
an, so ist diese mit folgender kurzen Formel zu beschreiben:
"Mehr Patienten, weniger Betten, kürzere Verweildauer".
12
Bei der Festlegung eines planerischen Krankenhausbedarfsvolumens
werden jährlich zwischen den Landesministerien, den Krankenhäusern und
dem Verband der jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaft (Vertreter der
einzelnen Krankenhäuser) eine Planbettenzahl vereinbart. Hieran orientieren
sich letztendlich auch die Preisverhandlungen der Krankenhäuser mit den
Krankenkassen. Während im Jahr 1998 noch 571.629 Betten im deutschen
Gesundheitssystem, also in den Krankenhäusern vorgehalten wurden, so
reduzierte sich die Zahl im Jahr 2000 auf 559.651 Betten. Dies entspricht
einen Rückgang von 2,1%. Trotz dieser Reduzierung der Bettenzahl sank
die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser. Die Bettenauslastung sank von
81,9% im Jahre 1998 auf 81,5% im Jahre 2000. Demnach waren 18,5% der
Bettenkapazität im Jahr 2000, welche auch durch gewisse Fixkosten (Personal-
kosten, Instandhaltungskosten, etc.) gekennzeichnet sind, nicht ausgelastet.
13
11
Quelle: Statistisches Bundesamt (2002c)
12
Quelle: Statistischen Bundesamtes, Pressemitteilung vom 29.11.2000
13
Quelle: Statistisches Bundesamt (2002b)
12
2.2
Zugelassene Krankenhäuser und ihre Träger
Im Fünften Sozialgesetzbuch sind die Anspruchsgrundlagen für Inanspruch-
nahme von stationären Leistungen niedergeschrieben. Hiernach hat jeder
Versicherte einer gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch auf Kranken-
hausbehandlung zu Lasten der Krankenkasse, wenn der Versicherte kranken-
hausbehandlungsbedürftig ist und sich in einem zugelassenen Krankenhaus
behandeln lässt.
14
Krankenhäuser sind definiert als Einrichtung, welche unter
fachlich-medizinischer und ständiger ärztlicher Leitung der Krankenbe-
handlung oder Geburtshilfe dienen.
15
2.2.1 Zugelassene
Krankenhäuser
Eine Zulassung für ein Krankenhaus im Inland ist verbindlich. Sofern
Krankenhäuser leistungsfähig sind, wirtschaftlich arbeiten und ein
entsprechender Bedarf besteht, haben sie Anspruch auf eine Zulassung.
Die Erlangung einer Zulassung ist auf mehreren Wegen möglich. Alle
Krankenhäuser sind automatisch zugelassen, sobald ein sogenannter
Versorgungsvertrag zwischen den Selbstverwaltungsorganen der Kranken-
kassen und dem jeweiligen Krankenhausträger geschlossen wurde. Bei Hoch-
schulkliniken und Plankrankenhäusern gilt die Aufnahme in das Hochschul-
verzeichnis bzw. in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes als
Abschluss eines Versorgungsvertrages und somit auch als Zulassung.
16
2.2.2 Träger der Krankenhäuser
Die wirtschaftliche Zielsetzung eines jeden Krankenhauses hängt maßgeblich
von dem jeweiligen Träger und dessen rechtlich verankerten Zielsetzung ab.
Man unterscheidet bei den Trägerschaften zwischen öffentlichen, freige-
14
vgl. § 39 SGB V
15
vgl. § 108 SGB V
16
AOK Bundesverband - Internetlexikon, Stichwort: Krankenhaus-Versorgungvertrag;
13
meinnützigen und privaten Krankenhausträgern. Träger öffentlicher
Krankenhäuser sind Länder, Gemeinden, Kreise, Zweckverbände oder
sonstige Körperschaften, Stiftungen oder Anstalten des öffentlichen
Rechtes. Diese nehmen die Pflichten des Staates, welche durch das
Sozialstaatsprinzip im Grundgesetz verankert sind, wahr und gewähren
ein funktionierendes Krankenhauswesen im Sinne einer bedarfsgerechten
Versorgung der Bevölkerung mit stationärer Leistung. Zielsetzung dieser
Krankenhäuser ist nicht die Gewinnoptimierung sondern die Deckung
eines kollektiven Bedarfs nach Krankenhausleistung. Die wirtschaftliche
Zielsetzung der öffentlichen Krankenhäuser ist demnach rein auf die
Deckung der Betriebskosten beschränkt.
17
Freigemeinnützige Kranken-
häuser sind Einrichtungen, deren Träger Freie Wohlfahrtsverbände wie
Kirchengemeinden, religiöse Orden oder Hilfsorganisationen sind. Die
Definition und Zielsetzung dieser Trägerschaften lassen sich aus der
Abgabenordnung beschreiben. Da diese Träger ausschließlich gemein-
nützige Zwecke verfolgen gewährt das Gesetz diesen Einrichtungen
eine Steuervergünstigung. Hierbei gilt das Prinzip der "Selbstlosigkeit".
Krankenhäuser unter freigemeinnütziger Trägerschaft werden demnach
ohne jegliche Gewinnerzielung betrieben.
18
Private Krankenhäuser werden
von privaten Trägern mit der Absicht geführt, eine Gewinnmaximierung
zu betreiben.
2.3
Das geltende System der dualistischen Krankenhausfinanzierung
Die Krankenhausfinanzierung wird häufig getrennt nach "Finanzierung der
laufenden Kosten" und "Finanzierung der Investitionen" betrachtet,
wenngleich eine scharfe Unterteilung in der Praxis häufig problematisch ist.
17
vgl. Mages, A. (1995), Seite 63 ff
18
vgl. §§ 51,52,55 AO
14
2.3.1 Investitionskosten
Die Investitionskosten bilden die erste Säule der dualistischen Kranken-
hausfinanzierung. Diese werden über staatliche Förderungsmittel oder
Eigenmittel finanziert. In den ersten Jahren nach dem zweiten Weltkrieg
war in Deutschland eine Krankenhausfinanzierung auf Basis eines monist-
ischen Finanzierungssystems aufgebaut. Der Begriff ,,Monistik" beschreibt
ein Finanzierungssystem, in dem die Finanzierungsverantwortung sowohl
für die Betriebskosten als auch für die Investitionskosten lediglich einem
Kostenträger zugeordnet ist. Im Fall des bundesdeutschen Gesundheits-
systems waren dies im wesentlichen die gesetzlichen und privaten Kranken-
versicherungen. Die Preise wurden zu dieser Zeit durch staatliche Ver-
ordnungen festgelegt. Insbesondere unter dem Druck der Beitragsstabilität
der gesetzlichen Krankenkassen kamen die Krankenhäuser immer mehr in
den Engpass, dass die Selbstkosten nicht mehr durch die gesetzlich be-
schlossenen Pflegesätze gedeckt wurden. Die Folge daraus waren hohe
Defizite im Krankenhausbereich, welche den Handlungsspielraum der
Krankenhäuser immer weiter einengten. Das im Jahre 1972 verabschiedete
Krankenhausfinanzierungsgesetz führte dann das dualistischen Finanz-
ierungssystem ein. Damit wurde geregelt, dass die Finanzierung der
Investitionskosten durch eine Mischfinanzierung von Bund und Ländern
sicherzustellen ist. So sollten Bund und Länder im Verhältnis ein Drittel /
zwei Drittel an den Investitionskosten des jeweiligen Krankenhauses be-
teiligt werden. 1985 zog sich jedoch der Bund aus, mit Zustimmung der
Bundesländer aus der Finanzierung und dem damit verbundenen Konzept
der gemeinsamen Rahmenplanung zurück. Die öffentlich geförderten
Investitionen der Kliniken werden seitdem nur noch durch die Länder
finanziert .
19
Nicht nur die Zahlung der Investitionsausgaben, sondern
auch die Feststellung des Investitionsbedarfes und der damit verbundenen
Erstellung von Investitionsplänen und Durchführungsplänen für den
Krankenhausbau obliegt in diesem Fall den Ländern. Bei der Investitions-
planung der Länder sind die Krankenhausgesellschaft sowie die Spitzen-
verbände der gesetzlichen Krankenkassen und der sonstigen Beteiligten
19
Wasem, J. & Vincenti, A., Monistische Krankenhausfinanzierung, Seite 232 ff
15
im Lande von der Landesregierung anzuhören. Voraussetzung für den
Anspruch eines Krankenhauses auf öffentliche Förderung der Investitions-
kosten ist die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan eines Landes.
Für die Vergabe von Investitionsmitteln ist darüber hinaus die Aufnahme
in das Jahreskrankenhausbauprogramm erforderlich.
20
Demnach umfasst die Förderung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz
nicht alle Krankenhäuser. In den Fällen, in denen zum Beispiel die Kranken-
häuser nach dem Hochschulbauförderungsgesetz gefördert werden ( dieses
sind die Uni-Kliniken), Privatkliniken welche nach § 67 AO definiert werden
oder generell bei allen anderen Krankenhäuser, die nicht in den Krankenhaus-
plan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen sind, wird das dualistische
Finanzierungssystem durchbrochen. Erfolgt keine Förderung auf Grundlage
des Krankenhausfinanzierungsgesetzes durch die Länder oder des Hoch-
schulbauförderungsgesetzes sind die Investitionskosten nach der Bundes-
pflegesatzverordnung zusätzlich zu den pflegesatzfähigen Kosten zu
berücksichtigen. Hierbei werden dann auch Abschreibungen auf Anlage-
güter, Rücklagen zur Anpassung an die diagnostisch-therapeutischen
Entwicklung, Zinsen für Fremdkapital und Eigenkapital, Miete oder Pacht
zu den pflegesatz-fähigen Kosten addiert und auf den jeweiligen Pflegesatz
heruntergebrochen.
21
2.3.2 Der Weg vom dualistischen Finanzierungssystem zum monistischen
Finanzierungssystem
Schon kurz nach Einführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG)
im Jahre 1972 und dem damit verbundenen dualistischen Krankenhaus-
finanzierungssystems wurden schnell zwei Grundprobleme dieses Systems
augenschieinig. Zum einen entwickelten sich nach Einführung des KHG die
Krankenhauskosten im GKV-Bereich überproportional zu den übrigen Gesund-
20
vgl. Tuschen, K.H. & Quaas, M., Bundespflegesatzverordnung - Kommentar
mit einer umfassenden Einführung in das Recht der Krankenhausfinanzierung, Seite 6 ff;
21
vgl. Grünenwald, K. & Wettstein-Grünenwald, A., Krankenhaus-Finanzierungsrecht,
Ergänzbares lexikalisches Handbuch, Stichwort: Ergänzende Kalkulationsaufstellung
16
heitsausgaben. So stiegen die Krankenhauskosten im Zeitraum 1973 bis 1998
um das 6fache, wobei die GKV-Ausgaben insgesamt hingegen nur um das
4,8fache stiegen. Eklatanter wird der Unterschied, wenn man hierbei noch die
Steigerungsrate der Einkommen aller GKV-Versicherten zugrunde legt. Für
den gleichen Zeitraum war hier lediglich eine Steigerungsrate vom 3,6fachen
zu verzeichnen. Hieran ist zu erkennen, dass bei den Krankenkassen einem
relativ starken Anstieg der Ausgaben im Krankenhaussektor ein nur sehr
geringer Anstieg im Einnahmenbereich durch die Versichertenbeiträge gegen-
überzustellen war. Somit ging die Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben
seit Einführung des KHG tendenziell immer weiter auseinander. Die Ab-
koppelung der Investitionsrate vom Wachstum des Bruttoinlandsproduktes
erwies sich als zweites Problem. Insbesondere nach der Umstellung auf eine
alleinige Länderfinanzierung im Jahre 1995 blieb die Krankenhausförderung
immer stärker hinter der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung zurück.
22
Die Gründe hierfür liegen auf der Hand: Durch die Zuständigkeit von Bund
und Länder bei der Finanzierung der Investitionskosten, bei Einführung des
dualistischen Krankenhausfinanzierungssystems im Jahre 1972 und ins-
besondere nach der Auskoppelung des Bundes aus diesem dualistischen
Finanzierungssystems im Jahre 1985, wurden Investitionsentscheidungen
immer im Kontext mit bestehenden Länderhaushalten gesehen. Unter dem
Gesichtspunkt von ,,knappen Kassen" wurden somit teilweise notwendige
Investitionen auf Jahre verschoben oder erst gar nicht genehmigt. Wurden
Investitionsentscheidungen durch die Länder getroffen, so war hier die
politische Attraktivität der Investition und nicht die betriebswirtschaftlich
sinnvolle Sachplanung im Vordergrund der Entscheidung. Dass hierdurch
ein Investitionsstau verursacht worden ist, macht die Entwicklung der
Investitionsrate der Krankenhäuser besonders deutlich. Die Investitionsquote
(Anteil aller Investitionen an den Gesamtbenutzerkosten) aller zugelassenen
Krankenhäuser (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Vertragskranken-
häuser) sind im Zeitraum 1972 (Einführung des Krankenhausfinanzierungs-
gesetzes) bis zum Jahre 2000 im Bundesdurchschnitt von 17% auf 9%
22
Wasem, J. & Vincenti, A., Monistische Krankenhausfinanzierung, Seite 234
17
gesunken.
23
Dieses ist ein objektiver Indikator für die zu geringe Invest-
itionsförderung im Krankenhaussektor. Um dies zu bewerten, muss man
sich vor Augen halten, dass ein vergleichbarer moderner Industriebetrieb
eine Investitionsquote von 20% hat. Dieses würde im Krankenhausbereich
bedeuten, dass die derzeitigen jährlichen Investitionsmittel von 10 Milliarden
DM auf ca. 20 bis 25 Milliarden DM aufgestockt werden müssten. Unter
Berücksichtigung dieser Tatbestände ist ein enormer Investitionsstau
entstanden. Folge aus dieser Entwicklung ist, dass z.B. medizinisch-
technische Großgeräte im Laufe der Zeit veraltet und uneffizient geworden
sind oder dass das therapeutische Equipment in den Kliniken nicht mehr
zeitgemäß ist. Da sich in der Vergangenheit gezeigt hat, dass gezielt
stärkeres Wachstum von Investitionsausgaben auch Ausgabenreduktionen
bei den Betriebskosten zufolge haben kann, erhärtet sich der Gedanke,
dass das dualistische System und der damit verbundene Anstieg der Betriebs-
kosten seit 1972 auch ein Grund für den Investitionsstau darstellt.
24
Neben
diesen zwei markanten Problemfeldern des dualistischen Finanzierungs-
systems wurden noch folgende Probleme im Laufe der Zeit ersichtlich:
Im dualistischen System, in dem die Investitionsfinanzierung,
Investitionsplanung und die Trägerschaft der Investitionsförderung
von Dritten, nämlich den Ländern, durchgeführt werden, beruhen alle
finanzwirtschaftlichen Entscheidungen sowohl strategischer als auch
operativer Art auf externen Vorgaben. Die Betroffenen (Krankenhäuser
und die Träger der Betriebskosten = Krankenkassen) werden hieran
nur sekundär beteiligt. Dies führt bei den Betroffenen zu einer Büro-
kratiesierung ihres Verhaltens. Jedoch wäre in diesem Bereich ein
aktives Management mit aktiver Kostensteuerung notwendig.
Bei der staatlichen Investitionsfinanzierung liegen lediglich die
Höhe der jeweiligen Investitionskosten als Entscheidungskriterium
zugrunde. Qualitative Aspekte oder der Investition folgende Kosten
(welche auch durch die Krankenkassen getragen werden) werden
häufig nicht berücksichtigt.
23
Bruckenberger, E., (2002a), unter Top: Zu geringe Investitionsquote
Details
- Seiten
- Erscheinungsform
- Originalausgabe
- Jahr
- 2002
- ISBN (eBook)
- 9783832459765
- ISBN (Paperback)
- 9783838659763
- DOI
- 10.3239/9783832459765
- Dateigröße
- 786 KB
- Sprache
- Deutsch
- Institution / Hochschule
- Verwaltungs- und Wirtschafts-Akademie Göttingen – unbekannt
- Erscheinungsdatum
- 2002 (Oktober)
- Note
- 1,3
- Schlagworte
- diagnosis related group dualistisches finanzierungssystem krankenhausfinanzierung relativgewichte kalkulationsmodell
