Effektivität von Wellnessprogrammen für die betriebliche Gesundheitsförderung in nordamerikanischen Betrieben

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Definitionen
2.1 Wellness
2.2 Betriebliche Gesundheitsförderung

3. Das US-amerikanische Gesundheitssystem

4. Entwicklungsgeschichte der betrieblichen Gesundheitsförderung

5. Konzepte für die betriebliche Gesundheitsförderung
5.1 Ziele der Konzepte
5.1.1 Verringerung der krankheitsbedingten Abwesenheit
5.1.2 Erhöhung der Produktivität
5.1.3 Verringerung der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
5.1.4 Verbesserung des Gesundheitsverhaltens bzw Verringerung der Risikofaktoren
5.1.5 Senkung der Gesundheitskosten
5.2 Inhalte der Konzepte
5.2.1 Raucherentwöhnung
5.2.2 Unfallverh-tung und Verletzungsprophylaxe
5.2.3 Stressmanagement
5.2.4 Rückentraining und Prävention
5.2.5 Alkoholberatung
5.2.6 Ernährungsberatung und Gewichtskontrolle
5.2.7 Risikoerhebung, Medizinische Untersuchungen und Beratung
5.2.8 Fitnesstraining

6. Analysemethoden
6.1 Kosten-Nutzen-Analyse
6.2 Kosten-Effektivitätsanalyse
6.3 Studiendesign
6.3.1 Experimentelles Design
6.3.2 Quasi-experimentelles Design
6.3.3 Nichtexperimentelles Design
6.3.4 Studienbegleitende Verlaufuntersuchungen

7. Effektivität von Wellnessprogrammen
7.1 Auswirkungen auf Gesundheitszustand, Risikofaktoren und Fitnesslevel
7.2 Finanzielle Auswirkungen
7.2.1 Senkung der Abwesenheit
7.2.2 Steigerung der Produktivität
7.2.3 Verringerung der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen
7.2.4 Senkung der Gesundheitskosten

8. Probleme und Schwierigkeiten bei der Durchführung und Analyse betrieblicher Wellnessprogramme

9. Diskussion

10. Zusammenfassung

11. Bibliographie

12. Curriculum Vitae

1. Einleitung

Companies spend millions of dollars each year in preventive maintenance on machines. We see no earthly reason why we can´t make the same commitment to our people^[1].

Peter Thigpen, president of Levi Strauss USA

(1984 in SLOAN et al. 1987, 1)

Peter THIGPEN, der Präsident von Levi Strauss, drückt in seinem Kommentar aus, worum es bei Wellnessprogrammen zur betrieblichen Gesundheitsförderung geht: die Pflege der Mitarbeiter!

Diese Programme erfreuen sich in Nordamerika schon seit mehr als zwei Jahrzehnten großer Beliebtheit. Wellness- oder Gesundheitsprogramme bestehen aus Maßnahmen, die die körperlichen, geistigen und seelischen Fähigkeiten der Mitarbeiter erhalten und verbessern sollen, um letztendlich durch einen reduzierten Krankenstand Kosten einzusparen. Die Größe des Betriebes und das Angebot bestimmen, ob die Programme aus wenigen einzelnen Komponenten, oder aus vielfältigen, allumfassenden Maßnahmen bestehen. Dies ist unter anderem auch von der Firmenphilosophie und von der finanziellen Lage des Betriebs abhängig. Es wird geschätzt, daß heute ungefähr 80% aller Betriebe mit einer Belegschaft von über 50 Mitarbeitern Wellness- oder Fitnessprogramme durchführen (www. welcoa 1999, GROSCH et al. 1998). Daran läßt sich die enorme Bedeutung erkennen, die man solchen Programmen beimißt.

Aus gesundheitspolitischer Sicht geht es darum, durch betriebliche Gesundheitsförderung entsprechend viele Menschen zu erreichen, um diese über gesundheitsrelevante Themen zu informieren, ihren Gesundheitszustand zu verbessern oder eine Änderung im Lebenswandel zu erzielen. Aus betriebswirtschaftlicher Sicht steht der finanzielle Nutzen an erster Stelle. Die Firmen sind bem-ht, die Krankheitskosten pro Mitarbeiter in all ihrer Vielfalt zu senken und gehen davon aus, daß präventive wie auch rehabilitative Maßnahmen im Betrieb wesentlich dazu beitragen.

Die gesundheitsfördernden Programme stellen sich außerordentlich vielfältig dar und wurden methodisch unterschiedlich untersucht. Daher gibt es viele verschiedene Studien zur Wirksamkeit und Effektivität dieser Programme. Ziel dieser Arbeit ist es, wesentliche Erkenntnisse der letzten Jahre darzustellen und einen Überblick über den heutigen Stand der Forschung zu liefern.

Die verwendete Literatur zu diesem Thema besteht größtenteils aus US-amerikanischen Fachzeitschriften aus dem Medizin-, Management- und Businessbereich, aus Fachbüchern zum Thema Wellness und Worksite Health Promotion sowie aus Veröffentlichungen aus dem World Wide Web (www). Die rasante Entwicklung der Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz zieht eine Welle von Untersuchungen und Studien zur Überprüfung der Effektivität und Auswirkungen nach sich, was sich in der steigenden Anzahl von Veröffentlichungen zu diesen Themenbereichen in der Fachliteratur äußert. Diese Flut von Untersuchungen entsteht nicht nur aus wissenschaftlichem Interesse, sondern vor allem aus der Notwendigkeit, den Arbeitgebern die Effektivität und den Nutzen von gesundheitsfördernden Programmen zu beweisen.

Zunächst wird erörtert, was unter Wellness und betrieblicher Gesundheitsförderung verstanden wird. Da sich diese Arbeit weitgehend auf Untersuchungen und Studien aus den USA bezieht, ist es desweiteren notwendig, das US-amerikanische Gesundheitssystem in seiner Funktion darzustellen sowie die historische Entwicklung der betrieblichen Gesundheitsförderung („ Worksite Health Promotion “) aufzuzeigen.

Im weiteren Verlauf sollen folgende Fragestellungen geklärt werden:

Welche Inhalte und Ziele haben die verschiedenen Konzepte?

Wie können die Auswirkungen gemessen werden?

Wie effektiv sind die Wellnessprogramme hinsichtlich des gesundheitlichen und finanziellen Nutzens?

Welche Besonderheiten, Schwierigkeiten oder Fehler können bei solchen Analysen und Studien auftreten?

Abschließend werden die gefundenen Ergebnisse bezüglich Effektivität, Meßbarkeit und Aussagekraft diskutiert und zusammengefaßt.

2. Definitionen

2.1 Wellness

Der Begriff „Wellness“ wird im alltäglichen deutschen Sprachgebrauch sehr inflationär verwendet. Immer mehr Produkte, die in irgendeiner Weise mit Wohlbefinden und Gesundheit in Verbindung stehen sollen, werden mit dem Zusatz „Wellness“ beworben. Dies können Lebensmittel und Getränke, Kosmetika oder andere Körperpflegeprodukte, bis hin zu Einrichtungsgegen-ständen oder Arzneimitteln sein. Doch hinter dem Begriff „Wellness“ steckt mehr, als sich wohl zu fühlen oder gesund zu sein.

Mitte der F-nfziger Jahre entwickelte der amerikanische Arzt und Statistiker Halbert DUNN, inspiriert von der Gesundheitsdefinition der World Health Organization (WHO), das Wellness-Konzept (MULLEN et al. 1997).

In Anlehnung an die WHO (1947), die „ ... Gesundheit als einen vollkommenen Zustand körperlichen, geistigen und seelischen Wohlbefindens und nicht als die bloße Abwesenheit von Krankheit ... “ definiert, unterscheidet sich bei DUNN Wellness -als ein fortwährender Prozeß- von Gesundheit als ein stabiler Zustand. Wellness betont hierbei die Wichtigkeit der Lebensqualität, nicht nur auf der körperlichen Ebene, sondern in all ihren sechs Dimensionen:

Die körperliche Dimension beinhaltet neben einer ausgewogenen Ernährung die Vermeidung von Drogen, Tabak und Alkohol, sowie ausreichende Bewegung, körperliches Training, sicherheitsbewußtes Verhalten im Alltag wie auch Körperpflege.

Unter der sozialen Dimension versteht man das Verhältnis zur Umgebung, also die Beziehung zum Partner, zur Familie, Freunden und Bekannten, soziales Engagement und den Umgang mit der Natur, wie Recyclingverhalten, Müllvermeidung oder pfleglicher Umgang mit den natürlichen Ressourcen.

In der emotionalen Dimension steht das Gefühlsleben eines Menschen im Mittelpunkt, d.h. die Gefühle, sowie Stärken und Schwächen zu erkennen und zu akzeptieren und mit Emotionen und Streß entsprechend umzugehen.

Unter die intellektuelle Dimension fallen Kreativität und Wissen, also mentale Herausforderungen, die Erweiterung des persönlichen Horizonts, Verbesserung bisheriger und Erlernen neuer Fertigkeiten und Fähigkeiten.

Inhalt der spirituellen Dimension ist der Glaube an Gott und an sich selbst, die Ethik und persönliche wie gesellschaftliche Werte.

Die berufliche Dimension beinhaltet sowohl die Zufriedenheit mit seiner Arbeit und den Arbeitskollegen, die Arbeitseinstellung, sowie Über- oder Unterforderung, als auch den Wechsel zwischen Arbeit und Freizeit (MULLEN et al. 1997).

Diese sechs Dimensionen verdeutlichen, daß Wellness ein „ ... selbst-entworfener und dynamischer Lebensstil ist. Das Ziel ist eine optimale Funktion und eine kreative Adaption, einerseits persönlich, andererseits in Bezug zu seinen Mitmenschen und der Umwelt.“ (MULLEN et al.1997, 2, eigene Übersetzung)

Wellness ist somit ein dynamischer Prozeß bis ans Lebensende. Ständige Anpassung an die sich verändernde Umwelt erfordert Selbstinitiative und Eigenverantwortung. Die eigenverantwortlichen, täglichen Entscheidungen bezüglich der Lebensweise und der Versuch, einen optimalen Lebensstil in allen sechs Dimensionen zu finden, unterscheiden Wellness von Gesundheit.

Diese Anschauung hat sich bisher in den USA eher durchgesetzt als in Deutschland. Die klassische Auffassung von Gesundheit ist in der deutschen Gesellschaft noch immer die Abwesenheit von (körperlicher) Krankheit.

2.2 Betriebliche Gesundheitsförderung

Die Inhalte der betrieblichen Gesundheitsförderung orientieren sich deutlich an der zuvor beschriebenen Wellness-Idee. In den größeren, umfangreicheren Programmen wird versucht, allen Dimensionen gerecht zu werden und den Mitarbeitern ausreichend Möglichkeiten zu bieten, ihre Gesundheit bzw. Wellness zu erhalten oder zu verbessern. Allerdings gibt es in der nordamerika- nischen Literatur weder eine klare Definition, von betrieblicher Gesundheits-förderung, noch gibt es einheitliche Richtlinien für die Gestaltung der Gesund-heitsprogramme (WHITMER in KAMAN 1995). Gesundheitsförderung („ Health Promotion “) an sich ist dagegen eindeutig definiert. Anläßlich der Ersten Internationalen Konferenz für Gesundheitsförderung im November 1986 in Ottawa, definierte die WHO Gesundheitsförderung wie folgt:

„Health Promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health. To reach a state of complete physical, mental and social well-being, an individual or group must be able to identify and to realize aspirations, to satisfy needs, and to change or cope with the environment. Health is, therefore, seen as a resource for every day life, not the objective of living. Health is a positive concept emphazising social and personal resources, as well as physical capacities. Therefore, health promotion is not just the responsibility of the health sector, but goes beyond healthy life-styles to well-being.“^[2]

Ottawa Charter for Health Promotion (www.who 1986)

Betriebliche Gesundheitsförderung bedeutet somit den Versuch, die Ziele und Anspr-che der zuvor genannten Definition speziell am Arbeitsplatz zu erreichen.

Die Europäische Union hat im Gegensatz zu den USA die betriebliche

Gesundheitsförderung seit November 1997 durch die LUXEMBURGER DEKLARATION zur betrieblichen Gesundheitsförderung klar definiert:

„Betriebliche Gesundheitsförderung umfaßt alle gemeinsamen Maßnahmen von Arbeitgebern, Arbeitnehmern und Gesellschaft zur Verbesserung von Gesundheit und Wohlbefinden am Arbeitsplatz. [...] Betriebliche Gesundheitsförderung ist eine moderne Unternehmensstrategie und zielt darauf ab, Krankheiten am Arbeitsplatz vorzubeugen (einschließlich arbeitsbedingter Erkrankungen, Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten und Streß), Gesundheitspotentiale zu stärken und das Wohlbefinden am Arbeitsplatz zu verbessern.“

(www.sozialnetz-hessen 1997)

Das eher technische, vom Arbeitsschutz geprägte Verständnis von Gesundheitsförderung wurde hier also um psychosoziale Komponenten ergänzt.

3. Das US-amerikanische Gesundheitssystem

Das US-amerikanische Gesundheitssystem unterscheidet sich deutlich von dem der Bundesrepublik Deutschland. Da die Entwicklung und der Ausbau der betrieblichen Gesundheitsförderung unter anderem durch die Struktur und Funktion des US-amerikanischen Gesundheitssystems bedingt sind, werden im nun folgenden Abschnitt die Hauptmerkmale dieses Systems dargestellt.

Die Vereinigten Staaten von Amerika sind mit einem Bruttoinlandsprodukt von $30197 pro Einwohner eine der reichsten Industrienationen der Welt (www.unece 1997). Dieser Reichtum ist allerdings nicht gleichmäßig in der Bevölkerung verteilt. Die ärmsten zwanzig Prozent verf-gten 1994 über 3,8 Prozent des nationalen Einkommens, die zwanzig reichsten Prozent dagegen über 46,8 Prozent (CHANDLER in WALL 1996). Dieser Unterschied spiegelt sich auch in unterschiedlichen Gesundheitsstandards und -systemen wider. Einerseits wird für entsprechende Bezahlung die qualitativ höchste Gerätemedizin geboten, andererseits erreicht die Medizin für die Mittellosen der Gesellschaft kaum den Mindeststandard. Betroffen sind davon vor allem Minderheiten wie Indianer, Afroamerikaner und mittel- oder südamerikanische Einwanderer, was sich unter anderem in der Lebenserwartung zeigt (CHANDLER in WALL 1996). Für männliche Weiße wurde 1996 eine durchschnittliche Lebenserwartung von 73,9 Jahren (weibliche Weiße 79,7 Jahre), für männliche Schwarze dagegen nur von 66,1 Jahren (weibliche Schwarze 74,2 Jahre) ermittelt (www.cdc 1996).

Dennoch kann man nicht davon sprechen, daß sich das Gesundheitssystem nur an wirtschaftlichen Gesichtspunkten orientiert. So wurden 1991 ca. 42 Prozent der Ausgaben im Gesundheitssystem vom Staat gedeckt und ein weiterer großer Anteil durch öffentliche Fonds (CHANDLER in WALL 1996). In der Tat gibt es nicht ein einziges Gesundheitsssystem, sondern viele verschiedene Systeme mit öffentlichen und privaten Anteilen. Der Qualitätsstandard sowie der Preis der Gesundheitsleistung ist von Bundes-staat zu Bundesstaat verschieden und variiert deutlich zwischen städtischen oder ländlichen Gegenden. Außerdem spielen Alter, finanzielle Situation und beruflicher Status des Einzelnen eine Rolle (CHANDLER in WALL 1996).

Bis in die dreißiger Jahre dieses Jahrhunderts blieb der Einfluß der US-Bundesregierung auf das Leben der US-B-rger sehr gering, denn die politische Idee in den Anfängen der USA lag darin, daß sich die Regierung so wenig wie möglich in die Angelegenheiten des Einzelnen einmischen sollte. Erst durch die Weltwirtschaftskrise (1929) entwickelte sich eine größere Einflußnahme der Regierung auf soziale und ökonomische Belange der einzelnen Bundesstaaten. Heute ist die führende Rolle der US-Bundesregierung bezüglich nationaler Gesundheitssicherung und -versorgung weitgehend akzeptiert, allerdings nur widerwillig, was sich an dem gescheiterten Versuch Bill Clintons zeigt, ein einheitliches, nationales Gesundheitssystem einzuführen (CHANDLER in WALL 1996).

Anfänglich lag die medizinische Versorgung in den Händen der Frauen einer Familie oder eines weisen Mannes der Gemeinschaft. Die Entwicklung des Arztberufes im 19. Jahrhundert führte zunächst zur Entstehung von privaten Praxen, in denen man sich gegen Geb-hren behandeln lassen konnte. Erste Krankenhäuser wurden anfangs häufig durch freiwillige Wohlfahrts-organisationen und durch die protestantische Kirche errichtet. Sie bekamen recht bald Unterstützung aus öffentlicher Hand oder aus öffentlichen Fonds der staatlichen oder örtlichen Regierung. Im weiteren Verlauf wuchs die Anzahl und Art der Krankenhäuser, entsprechend der unterschiedlichen Religionen und Kulturen der Einwanderer (CHANDLER in WALL 1996).

Krankenhäuser und andere medizinische Institutionen werden heute, neben privaten Trägern, durch städtische und staatliche Regierungen unterhalten. Auf Bundesebene werden gesundheitliche Belange durch das United States Department of Health and Human Services („DHHS“) koordiniert. Die zwei Abteilungen, der Public Health Service und die Health Financing Administration, befassen sich mit Fragen der Umwelt-verschmutzung, Hygiene, Ernährung, Drogen und Infektionskrankheiten. Andere Bundesämter, wie das Defence Department und das Department of Labour kümmern sich außerdem um Militärkrankenhäuser bzw. berufliche Gesundheitsfragen (CHANDLER in WALL 1996). Die kommerziellen, privaten Gesundheitsanbieter haben sich erst in den sechziger Jahren dieses Jahrhunderts entwickelt, um der reichen Ober- und Mittelklasse die medizinische Versorgung zu sichern.

Seit dieser Zeit wächst auch das private Versicherungssystem rapide an. Die rein profitorientierten medizinischen Einrichtungen sind in der Minderheit und nach wie vor spezialisiert auf die Versorgung der Reichen. Die meisten städtischen oder staatlichen Einrichtungen sind deutlich ärmer, und ihre Existenz wird häufig so gerade durch lokale Steuereinnahmen gesichert. Solche Institutionen kümmern sich meist um chronisch Kranke, Mittellose, ethnische Minderheiten oder Nichtseßhafte, die von den elitären Kranken-häusern nicht angenommen werden. Die Schwierigkeiten der älteren, arbeitslosen oder armen Bevölkerungsteile führten schon in den Sechziger Jahren zur Entwicklung von Medicare und Medicaid.

Medicare ist ein bundesstaatliches Programm, das den B-rgern mit einem Alter über 65 Jahren bezuschußte Versicherungsprämien anbietet, die aus den allgemeinen Abgaben finanziert werden. Medicaid übernimmt die kompletten medizinischen Kosten für die ältere, arme Bevölkerung, für krankheitsbedingte Arbeitslose, für Alleinerziehende und für Behinderte. Finanziert wird Medicaid über einen Fond, in den die US-Bundesregierung sowie die staatlichen Regierungen gleichermaßen einzahlen (CHANDLER in WALL 1996).

Dennoch gibt es bestimmte Personengruppen, die solchen Programmen nicht angehören und über keinerlei Versicherungsschutz verf-gen. Im Jahre 1997 waren dies insgesamt 16,1 Prozent. Von denjenigen, die an der Armutsgrenze leben, sind sogar 31,6 Prozent ohne Krankenversicherung (www.census 1997). Falls die Möglichkeit besteht, nehmen sich diesen Menschen caritative Einrichtungen an, die allerdings oft eine minderwertige medizinische Versorgung bieten.

Heute basiert das amerikanische Gesundheitssystem größtenteils auf privaten Krankenversicherungen. 1997 waren 70,1 Prozent aller US-Amerikaner privat versichert (www.census 1997). Es gibt eine Vielzahl privater Versicherungsunternehmen, die individuelle, auf die Bedürfnisse und Risiken der Kunden zugeschnittene Versicherungen anbieten. Obwohl sich die Versicherungen oft unterscheiden, decken sie normalerweise immer

Krankenhausgeb-hren und Kosten für allgemeinärztliche Versorgung ab.

Allerdings muß häufig ein Eigenanteil gezahlt werden. Größere Verletzungen oder Operationen hingegen bringen den Versicherten oft nahe an den finanziellen Ruin, da aus Kostengründen nicht immer alle Risiken abgedeckt werden ( CHANDLER in WALL 1996).

Eine weitere Krankenversicherung erhalten viele Arbeitnehmer im Angestelltenverhältnis vom Arbeitgeber als Teil ihrer Arbeitsvergütung. Diese decken auch Familienangehörige ab und sind meist kostenfrei, allerdings werden auch hier häufig noch Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen oder eine bestimmte Selbstbeteiligung fällig. Eine solche Versicherung ist ein Teil von nichtfinanziellen Standardvergütungen für den Arbeitnehmer, wie z.B. auch Lebensversicherungen, Pensionen oder Urlaubszeit und die gesetzlichen Abgaben für Sozialversicherung und Medicare.

Diese sogenannten compensation packages oder benefit packages enstanden, nachdem sich die direkte, wöchentliche Auszahlung des Gehalts in der Zeit nach dem ersten Weltkrieg aufgrund sozialer, politischer und ökonomischer Faktoren änderte (GOLASZEWSKI in KAMAN 1995). Mitte der sechziger Jahre beliefen sich die nichtfinanziellen Leistungen des Gehalts auf 17 Prozent der Gesamtverg-tung, knapp ein Viertel davon waren Gesundheitskosten. 1990 betrugen die „benefits“ schon 28 Prozent des Gehalts, fast die Hälfte (45,5%) machten dabei die Gesundheitskosten aus. Trotz der ansteigenden Ausgaben für die Gesundheit veränderte sich aber der Gesundheitszustand nicht wesentlich (GOLASZEWSKI in KAMAN 1995 ).

1997 waren 61,4 Prozent aller US-Amerikaner (Arbeitnehmer und deren Familienangehörige) über den Arbeitgeber versichert. Je mehr Angestellte eine Firma hat, umso größer ist die Zahl der betrieblich Versicherten (s.Tab.1). Bei 1000 und mehr Angestellten sind es 66,6 Prozent, bei kleinen Betrieben mit weniger als 25 Angestellten nur 28,4 Prozent. Insgesamt sind 53 Prozent aller Arbeitnehmer über den Betrieb krankenversichert (www.census 1997).

Tab.1 Betrieblich versicherte Arbeitnehmer in Bezug zur Firmengröße (1997)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(www.census 1997)

Aufgrund der firmeneigenen Krankenversicherungen haben große Firmen und Betriebe mittlerweile ihre eigenen medizinischen Abteilungen, die je nach Größe wie eigenständige Kliniken gef-hrt werden. Da firmenintern, wie auch beim Rest des US-amerikanischen Gesundheitswesens, die traditionelle Rolle des Mediziners eher auf Diagnose, High-Tech-Behandlung und teure Gerätemedizin ausgerichtet ist, wurden präventive Maßnahmen lange Zeit vernachlässigt. Dieser Umstand ebnet seit mehreren Jahren der betrieblichen Gesundheitsförderung den Weg, da hier ein präventiver und kostensparender Ansatz zugrundeliegt. Durch rapide steigende Krankenkosten und harte Kritik an der einseitigen Ausrichtung der Medizin, hat sich in den letzten zehn Jahren die Einstellung der Verantwortlichen geändert. Das macht sich bemerkbar durch die Einführung präventiver Maßnahmen, Gesundheitsförderungsprogramme und Gesundheitserziehung (OPATZ 1994).

Präventive Ansätze wurden unter anderem nötig, da sich Morbidität und Mortalität im Laufe der Zeit drastisch veränderten. Die USA sind eine der höchstentwickelten Industrienationen der Welt, deren Morbiditäts- und Mortalitätsraten im Vergleich zu Entwicklungsländern erhebliche Unterschiede aufweisen. In Entwicklungsländern sind Infektionen mit 42 Prozent die häufigste Todesursache, in den Industrieländern sind es dagegen die chronischen und lebensstilabhängigen Erkrankungen.

Mit 46 Prozent stehen Herzkreislauf-Erkrankungen an der Spitze, gefolgt von

Krebserkrankungen (21%) und Krankheiten der Atmungsorgane (8%). In den Entwicklungsländern sterben 24 Prozent an Herzkreislaufkrankheiten, neun Prozent an Krebs und fünf Prozent an Erkrankungen der Atemwege (www. who 1997). Hierdurch wird deutlich, daß ein Großteil der Erkrankungen, die häufig zur Minderung der Lebensqualität und zum vorzeitigen Tod führen, der heutigen modernen Lebensweise zugeschrieben werden kann.

Es gibt kaum Zweifel, daß diese sogenannten Zivilisationskrankheiten in Verbindung stehen mit Bewegungsarmut, falschem Ernährungsverhalten oder Zigaretten- und Alkoholkonsum (BLAIR in KAMAN 1995). Bedingt durch solche Wohlstandserkrankungen und durch das System der privaten Krankenversicherung, steigen die Krankenkosten und Gesundheitsausgaben in den USA seit zwei Jahrzehnten rapide an. Sowohl die Versicherer als auch die Betreiber medizinischer Einrichtungen haben wenig Interesse daran, Kosten zu senken, denn für Gesundheit wird gut bezahlt, sei es durch den Staat, den Arbeitgeber oder privat. Wurden 1986 in den USA noch 10,8 Prozent des Bruttosozialprodukts für Gesundheitskosten ausgegeben, so waren es 1996 schon 13,6 Prozent oder $3898 pro Kopf, Tendenz steigend (www.oecd 1996).

4. Entwicklungeschichte der betrieblichen Gesundheitsförderung

Die betriebliche Gesundheitsförderung, wie man sie heute kennt, hat sich während der letzten zwanzig Jahre entwickelt. Erste Formen lassen sich aber bereits in den dreißiger Jahren dieses Jahrhunderts erkennen.

Pionierarbeit leistete das Harvard Fatigue Laboratory, dessen Bem-hungen darin bestanden, die Zusammenhänge zwischen den Erscheinungsformen der Erschöpfung und gruppenpsychologischer Prozesse sowie sozialer Probleme im industriellen Milieu aufzuklären. Neben verschiedenen Untersuchungen zum Einfluß von Hitzeeinwirkungen oder zu Auswirkungen von großer Höhe auf die Arbeitsleistung, ist die Studie über die Produktivität im Hawthorne Elektrizitätswerk besonders bekannt geworden: Nachdem durch das Management die Arbeitsbedingungen geändert wurden, konnte hier eine Steigerung der Produktivität gemessen werden. Allerdings beruhte diese Steigerung nicht auf den verbesserten Arbeitsbedingungen, sondern auf dem psychologischen Effekt der self-fulfilling prophecy (SHEPHARD 1986). Die Produktion stieg, da die Arbeitnehmer wußten, daß sie Teil eines Experiments waren und somit ein Erwartungsdruck entstand. Dadurch schenkten sie dem neuen Arbeitsablauf mehr Aufmerksamkeit als sonst, was ursächlich zur Produktionssteigerung führte. Dieses Phänomen nennt man seitdem den Hawthorne Effekt (www.pespmc 1999; www. webmart 1998).

Erste gesundheitsrelevante Aktivitäten seitens der Betriebe enstanden in den vierziger Jahren. Sie bestanden überwiegend aus freizeitorientierten Spiel-sportarten, fanden außerhalb der Arbeitszeit statt und wurden zu ca. 60 Prozent von den Angestellten selbst organisiert. In einigen Fällen wurden jedoch bereits Teilzeit- oder Vollzeitkräfte als sportliche Leiter beschäftigt, oder sogar betriebseigene Sportstätten errichtet. Die Ausgaben pro Arbeitnehmer für Freizeitaktivitäten dieser Art waren im Vergleich zu heute noch sehr gering. Obwohl solche Programme weder ausreichten, noch dazu gedacht waren, Abwesenheit oder Arbeitsunfälle zu verringern oder die Arbeitsmoral und die Produktivität zu verbessern, erreichten die Teilnehmer schon damals von den Vorgesetzten allgemein höhere Bewertungen ihrer Arbeit (SHEPHARD 1986).

Eine Untersuchung des US National Industrial Conference Board aus dem Jahre 1964 ergab, daß zu dieser Zeit knapp 60 Prozent der größeren Firmen in den USA Freizeitprogramme anboten, wovon 94 Prozent aus sportlichen Aktivitäten bestanden. Diese Programme dienten jedoch noch nicht hauptsächlich der Gesundheitsförderung, sondern hatten eine erhöhte Identifikation mit dem Betrieb, größere Loyalität zum Arbeitgeber und erhöhte Arbeitszufriedenheit zum Ziel (SHEPHARD 1986). Einen weiteren Schwerpunkt bildeten mit der Zeit auch Programme bzw. Schulungen zur Unfallverh-tung. In den sechziger Jahren vollzog sich allmählich eine Trendwende von den eher spielerischen Freizeitaktivitäten hin zu gesundheitsorientierten Fitnessprogrammen, die häufig von den medizinischen Abteilungen der Firmen unterhalten wurden.

Die US-amerikanische Regierung zeigte ein reges Interesse an den Fitnessprogrammen, allerdings eher aus Gründen der Wehrfähigkeit und des Nationalstolzes. Die US-B-rger sollten nach dem Wunsch Präsident Kennedys (1963) in der Lage sein „ ... durch körperliche Anstrengung die Freiheit zu erhalten und dadurch den Geist und die Stärke Amerikas immer wieder zu erneuern“. (SHEPHARD 1986, 19) Anlaß war ein schlechtes Abschneiden amerikanischer Schulkinder bei einfachen Fitnesstests, Übergewicht und körperliche Inaktivität vieler Erwachsener sowie steigende Ausmusterungen von Soldaten aufgrund körperlicher Schwächen. Da die US-amerikanische Regierung aber nicht in der Lage war, die Gesundheitsförderung gezielt einzusetzen, vor allem nicht im betrieblichen Rahmen, erhielt sie in den siebziger Jahren Anregungen für die heutige Form der betrieblichen Gesundheitsförderung aus Kanada.

Zwei kanadische Veröffentlichungen von LAFRAMBOISE (1973) und LALONDE (1974), in denen die Hauptfaktoren von Gesundheit und Krankheit sowie die entsprechenden Ziele der Gesundheitsförderung und Prävention beschrieben wurden, ließen die kanadische Regierung auf die Zusammenhänge zwischen Gesundheit und Lebensstil aufmerksam werden und bestimmten ihr weiteres Handeln (LOVATO et al. in OPATZ 1994).

Die Schaffung von öffentlichen und betrieblichen Fitnessprogrammen gilt als ein Grundstein der kanadischen Gesundheitspolitik. Die Erfolge in Kanada brachten schließlich auch in den USA die weitere Entwicklung in Gang.

Seit Ende der siebziger Jahre steigt die Zahl der betrieblichen Gesund-heitsprogramme in den USA kontinuierlich an. Neben dem Vorbild Kanada war vor allem auch die dramatische Kostenexplosion im US-Gesundheitswesen ein weiterer Faktor, der zur Entwicklung der betrieblichen Gesundheits-förderung beitrug. Die steigenden Kosten für medizinische Versorgung und Krankenversicherung gingen überwiegend zu Lasten der Arbeitgeber, wodurch viele Firmen in schwere finanzielle Probleme gest-rzt wurden. Daraufhin wurde eine Vielzahl von Strategien entwickelt, um diese Kosten einzudämmen. Die sehr populäre Kostenverschiebung und Kostenverteilung auf die Versicherungsnehmer durch Erhöhung der Selbstbeteiligung oder höhere Zuzahlungen brachten aber nur für kurze Zeit Ersparnisse. Eine andere Variante, von der man sich vor allem einen Langzeiteffekt erhoffte, war die betriebliche Gesundheitsförderung (LOVATO et al. in OPATZ 1994).

Das Engagement in der betrieblichen Gesundheitsförderung war auch in Kanada groß. Das kanadische Gesundheitssystem beruht, im Gegensatz zum US-amerikanischen, auf einem staatlichen Versicherungssystem, welches sich durch entsprechende Abgaben im Voraus finanziert. Steigende Ausgaben im kanadischen Gesundheitssystem haben zur Folge, daß den Betrieben indirekte Kosten in Form von höheren örtlichen und staatlichen Steuern oder Abgaben entstehen. Daher sind auch die kanadischen Betriebe bem-ht, den Gesundheitszustand und Lebensstil ihrer Mitarbeiter zu verbessern, um eben diese Kosten zu senken.

Die Gründe für die enorme Kostenexplosion liegen unter anderem in der veränderten Arbeitswelt bzw. in dem dadurch entstandenen Lebenswandel. Arbeiteten die Menschen damals noch überwiegend körperlich und mindestens die Hälfte des Tages, so beträgt heute die Arbeitszeit häufig nur noch ein Drittel des Tages und die körperliche Belastung ist aufgrund der vorherrschenden Verwaltungs- und Dienstleistungsberufe oftmals sehr gering.

Im Zusammenhang mit dem heutigen Überangebot an Nahrung können diese Umstände neben weiteren Faktoren zu den bekannten Zivilisationskrankheiten

wie Übergewicht, Arteriosklerose oder Herzkreislauf-Erkrankungen führen. So waren 1991 beispielsweise 33 Prozent der über zwanzigjährigen US-Amerikaner übergewichtig^[3] und 19,5 Prozent wiesen zu hohe Cholesterinwerte^[4] auf (www.cdc 1991).

Ein weiterer Grund für die Kostenexplosion sind die Fortschritte und die Technisierung in der medizinischen Forschung und Behandlung sowie die damit verbundene höhere Lebenserwartung. Die Verbesserung der Behandlungsmethoden, die Spezialisierung sowie die Ausrichtung auf teure Gerätemedizin, haben gewaltige Kosten zur Folge. Jährlich werden von den Betrieben rund 250 Mrd. Dollar für die Gesundheit der Arbeitnehmer ausgegeben, das sind knapp 50% des Gewinns nach Abzug der Steuern (GOETZEL et al. 1998). Eine weitere finanzielle Belastung für den Betrieb sind die pensionierten Mitarbeiter, da diese weiterhin in der betrieblichen Krankenversicherung verbleiben. Eine höhere Lebenserwartung ist nicht immer gleichbedeutend mit intakter Gesundheit im Alter, sondern geht oft einher mit chronischen Krankheiten, wodurch auch hier dem Arbeitgeber gewaltige Kosten entstehen.

Wie bereits erwähnt, sind in den westlichen Industrienationen chronische Erkrankungen die Haupttodesursache. Für ihre Entstehung werden neben Vererbung und Umwelteinfl-ssen vor allem Lebensstilfaktoren verantwortlich gemacht (BLAIR in KAMAN 1995). So besteht heute wenig Zweifel, daß bestimmte Krebsformen wie Leber-, Darm- oder Lungenkrebs unter anderem auf Alkoholkonsum, falsche Ernährungsgewohnheiten oder Tabakrauch zurückzuführen sind. Andere chronische Erkrankungen wie Arteriosklerose oder Diabetes Mellitus werden ebenfalls mit falscher oder zu üppiger Ernährung in Verbindung gebracht. Überernährung und Bewegungsmangel können neben Übergewicht zu hohem Blutdruck oder erhöhten Cholesterinwerten führen, was wiederum die Entstehung von Herzkreislauf-Erkrankungen beg-nstigt (ROST 1991).

Der individuelle Lebensstil und die damit verbundenen Risikofaktoren sind größtenteils persönlich beeinflußbar. Um diesbezüglich ein Umdenken oder gar eine Verhaltensänderung in der Bevölkerung zu erreichen, mußten die Menschen zunächst einmal über gesundheitliche Fragen aufgeklärt und informiert werden.

Der Arbeitsplatz erschien als ideales Feld für Gesundheitserziehung und -förderung, denn er war und ist die beste Möglichkeit, systematisch einen großen Anteil der erwachsenen Bevölkerung anzusprechen. Die Erreichbarkeit der Zielgruppen ist weitaus größer als bei Programmen auf privater, städtischer oder landesweiter Ebene, da die Teilnehmerzahlen im betrieblichen Rahmen stabiler bleiben. Es stellten sich schnell weitere Vorteile heraus, wie zum Beispiel die bereits vorhandenen Informations- und Kommunikationskanäle oder die durchschnittlich höheren Teilnehmerzahlen im Vergleich zu öffentlichen Programmen, da weite Anfahrtswege entfallen. Zudem sind medizinische Einrichtungen sowie Test- und Trainingseinrichtungen ökonomischer, da die Nutzungsrate der Geräte höher ist. Die Gesundheitsprogramme können daher g-nstiger und umfassender angeboten werden, als durch öffentliche Anbieter (PELLETIER 1996; SHEPHARD 1996; LOVATO et al. in OPATZ 1994; SCIACCA 1993).

Ein wichtiger Vorteil besteht vor allem auch in den demographischen Gegebenheiten. Männer haben offensichtlich ein höheres Verletzungsrisiko als Frauen, erkranken eher an chronischen Krankheiten, machen weniger Gebrauch von präventiven Maßnahmen und sind auch mit traditioneller Gesundheitsaufklärung schwerer zu erreichen. Ähnlich schwer zugänglich wie die männliche US-Bevölkerung, sind auch die verschiedenen ethnischen Minderheiten. Um diese Menschen anzusprechen und ihre gesundheitlichen Bedürfnisse zu befriedigen, kann die betriebliche Gesundheitsförderung eine signifikante Rolle spielen (LOVATO et al. in OPATZ 1994).

Heute haben über zwei Drittel der mittleren und großen Betriebe in den USA Gesundheits- oder Wellnessprogramme, die in Anzahl und Variation noch weiter ansteigen. Die Ansatzpunkte betrieblicher Gesundheitsförderung und die Zusammenhänge von Gesundheitsverhalten, Morbidität und Mortalität sind in Abb.1 (s.S.20) dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1 Zusammenhänge von Gesundheitsverhalten, Morbidität und Mortalität

( in Anlehnung an BLAIR in KAMAN 1995)

Angefangen mit der Errichtung von Sportstätten für die Freizeitgestaltung ihrer Mitarbeiter, über die Sport- und Fitnessangebote zur Verbesserung der Identifikation und der Loyalität mit dem Arbeitgeber, erreichen die heutigen Programme gewaltige Dimensionen und sind inzwischen ein wesentlicher Bestandteil des US-amerikanischen Gesundheitswesens. Da über viele Jahre hinweg durch die betriebliche Gesundheitsförderung eher die Büro- und Verwaltungsangestellten sowie das Management („ white collar workers“) angesprochen wurden, liegt in der letzten Zeit die Herausforderung vor allem darin, die Arbeiterschaft („ blue collar workers“) zu erreichen. Denn dies ist die weitaus größere Gruppe von Arbeitnehmern, die von einer Änderung des Verhaltens und des Lebensstils profitieren w-rde (SHEPHARD in KANEKO 1990).

5. Konzepte für die betriebliche Gesundheitsförderung

In den Vereinigten Staaten von Amerika wie auch in Kanada gibt es die verschiedensten Konzepte zur betrieblichen Gesundheitsförderung, die an dieser Stelle nur in ihren wichtigsten Unterschieden besprochen werden sollen.

Die Aktivitäten reichen von einzelnen Maßnahmen wie Blutdrucküberwachung oder Ausgabe von Informationsschriften („ single intervention“) bis hin zu umfassenden Programmen mit Schulungen, Fitnesstraining und medizinischen Untersuchungen („ comprehensive intervention“).

Die Vielfalt des Programmangebots nimmt mit der Finanzkraft und der Größe der Firma zu. Laut des kanadischen NATIONAL WORKPLACE SURVEY (1992) bieten große Firmen eher umfangreiche Programmaktivitäten an, als kleine Betriebe. Bei den kleineren Firmen überwiegt die Informations-vermittlung zu verschiedenen gesundheitsbezogenen Themen. Dies kann durch Flugblätter, Aushänge am Schwarzen Brett oder Informationsveranstaltungen geschehen. Weitere Unterschiede bestehen darin, ob die Maßnahmen allen Angestellten gleich zugänglich sind, ob nur bestimmte Mitarbeitergruppen angesprochen werden oder ob solche Programme nur in bestimmten Werken einer Firma stattfinden. Zudem variieren die Organisationsformen: Zum einen können die Aktivitäten vor, während oder nach der Arbeitszeit stattfinden, im Betrieb oder außerhalb. Zum anderen können sie durch die eigene Firma oder durch Fremdfirmen organisiert werden, mit oder ohne Mitspracherecht der Mitarbeiter. Desweiteren kann die Programmteilnahme für die Mitarbeiter kostenfrei oder geb-hrenpflichtig sein (CONRAD 1988).

Obwohl einige Firmen in den letzten Jahren dazu übergehen, die Teilnehmer durch „Belohnung“ („ incentives“) oder „Bestrafung“ zu beeinflussen, ist die Teilnahme an den verschiedenen Programmen meist freigestellt. Laut CERRATO (1995) arbeiten aber inzwischen ca. 30 Prozent der großen Firmen mit solchen incentives. Die „Belohnungen“ reichen von Urkunden oder Pokalen, über T-Shirts bis hin zu Geldzahlungen oder zur Verringerung der Selbstbeteiligung an der Krankenversicherung. Die „Bestrafung“ liegt meist in höheren Zuzahlungen zur Krankenversicherung.

So verlangten achtzehn Prozent der Arbeitgeber, deren Mitarbeiter mit einem bestimmten Eigenanteil an ihrer betriebseigenen Lebensversicherung beteiligt waren, höhere Prämien, falls sie rauchten (NAAS 1992). Diese Benachteiligung von Mitarbeitern, die einen gesundheitlich bedenklichen Lebensstil führen, ist aber eher die Ausnahme.

Manche Firmen haben inzwischen innovative Konzepte entwickelt, bei denen die eigenen Mitarbeiter die Programme entwerfen, organisieren oder mitgestalten. Beim Perfect Health Program der Puritan-Bennett Corporation bilden freiwillige Mitarbeiter beispielsweise einen Gesundheitsrat, der sich mit verschiedenen Themen beschäftigt und entsprechende Veranstaltungen organisiert (STEVENS et al. 1996). Das Boston Beth Israel Hospital bezieht seine Mitarbeiter auf eine andere Weise mit in die Organisation ein. Jede Abteilung hat inzwischen ihren eigenen „Gesundheitsbotschafter“, der für die Verteilung von gesundheitsbezogenen Informationsschriften verantwortlich ist (FRAMPTON et al. 1996).

Die US-amerikanischen Programme zur betrieblichen Gesundheits-förderung haben in erster Linie das Ziel, die enormen Gesundheitsausgaben der Firmen zu verringern oder deren Anstieg wenigstens zu bremsen. Die Kosten entstehen unter anderem durch den steigenden Verbrauch von Medikamenten und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen, ausgelöst durch den schlechten Gesundheitszustand der Mitarbeiter, durch krankheitsbedingte Abwesenheit und durch die daraus resultierende Verringerung der Produktivität.

Da in verschiedenen Studien festgestellt wurde, daß das Gesundheitsverhalten, der Lebensstil und die Gesundheitskosten eines Angestellten miteinander in Verbindung stehen, wird auf verschiedene Weise versucht, auf den Gesundheitszustand, die Einstellungen, das Verhalten und die Lebensweise der Mitarbeiter einzuwirken (GOLASZEWSKI in KAMAN 1995, BERTERA 1991, YEN et al. 1991). Die am häufigsten genannten Programm-punkte sind in Tab.2 (S.23) unter fünf Kategorien zusammengefaßt:

Tab.2 Programminhalte der gesundheitsfördernden Maßnahmen und ihre Häufigkeit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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^[1] „Die Betriebe geben jährlich Millionen Dollar für die Wartung ihrer Maschinen aus. Es gibt keinen erdenklichen Grund, dieselbe Pflege nicht auch unseren Mitarbeitern zukommen zu lassen.“ (eigene Übersetzung)

^[2] Gesundheitsförderung ist ein Prozeß, der den Menschen befähigt, die Kontrolle über seine Gesundheit zu erhöhen und diese somit zu verbessern. Um einen Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens zu erlangen, muß der Mensch individuell oder in der Gruppe in der Lage sein, seine Ziele zu identifizieren und zu realisieren, seine Bedürfnisse zu befriedigen und sich in seiner Umgebung zurechtzufinden oder sich mit ihr zu verändern. Somit ist die Gesundheit eine Quelle des täglichen Lebens und nicht die Zielsetzung des Lebens. Gesundheit ist ein positives (Lebens-)Konzept, das die sozialen und persönlichen Ressourcen sowie die körperlichen Fähigkeiten betont. Daher liegt die Verantwortung für eine Gesundheitsförderung nicht nur beim Gesundheitssystem, sondern in einem gesundheitsbewußten Lebensstil.“ (www.who 1986, eigene Übersetzung)

^[3] Übergewicht ist hier definiert als ein Body Mass Index (BMI) über oder gleich 27,8 kg/m² für Männer oder ein BMI über oder gleich 27,3 kg/m² für Frauen

^[4] Hohe Serum Cholesterinwerte sind hier definiert als größer oder gleich 240mg/dl