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Diagnosis Related Groups und Pflegeaufwand

Diplomarbeit 2001 117 Seiten

Pflegewissenschaften

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Aufbau der Arbeit

2 Die Einführung von Diagnosis Related Groups als Krankenhausfinanzierungsinstrument
2.1 Gesetzgeberischer Rahmen und Zeitplan
2.2 Schwerpunkte der Diskussion um die Einführung von Diagnosis Related Groups in Deutschland
2.3 Das Konzept der Australian Refined Diagnosis Related Groups
2.3.1 Die Gruppierung eines Behandlungsfalles
2.3.2 Die Codierung der Fallgruppen
2.3.3 Die Gewichtung und Vergütung der Behandlungsfälle
2.4 Homogenitätsprobleme der Fallpauschalen
2.5 Homogenität von Fallpauschalen und Pflege

3 Grundlagen der Untersuchung
3.1 Fragestellung
3.2 Klinikdarstellung
3.3 Methode und Design
3.3.1 Die Stichprobe
3.3.1.1 Auswahl der Station
3.3.1.2 Ermittlung der Untersuchungspopulation und Stichprobe
3.3.2 Erfassung der Daten

4 Ergebnisse: Auswertung und Interpretation der Variablen
4.1 Analyse der Variable „Geschlecht“
4.1.1 Ergebnisdarstellung der Variable „Geschlecht“
4.1.2 Interpretation der Variable „Geschlecht“
4.2 Analyse der Variable „Alter“
4.2.1 Ergebnisdarstellung der Variable „Alter“
4.2.2 Interpretation der Variable „Alter“
4.3 Analyse der Variable „Verweildauer“
4.3.1 Ergebnisdarstellung der Variable „Verweildauer“
4.3.2 Interpretation der Variable „Verweildauer“
4.4 Analyse der Variable „Medizinische Nebendiagnosen“
4.5 Analyse der Variable „Pflegediagnosen“
4.5.1 Ergebnisdarstellung der Variable „Pflegediagnosen“
4.5.2 Interpretation der Variable „Pflegediagnosen“
4.6 Analyse der Variable „PPR-Einstufung“
4.6.1 Ergebnisdarstellung der Variable „PPR-Einstufung“
4.6.2 Interpretation der Variable „PPR-Einstufung“
4.7 Korrelation der Variablen „Pflegediagnosen“ und „Verweildauer“
4.7.1 Ergebnisdarstellung von Zusammenhängen der Variablen „Pflegediagnosen“ und „Verweildauer“
4.7.2 Interpretation von Zusammenhängen der Variablen „Pflegediagnosen“ und „Verweildauer“
4.8 Korrelation der Variablen „Pflegediagnosen“ und „PPR-Einstufung“
4.8.1 Ergebnisdarstellung von Zusammenhängen der Variablen „Pflegediagnosen“ und „PPR-Einstufung“
4.8.2 Interpretation von Zusammenhängen der Variablen „Pflegediagnosen“ und „PPR-Einstufung“
4.9 Korrelation der Variablen „Pflegediagnosen“ und „Alter“
4.10 Korrelation der Variablen „PPR-Einstufung“ und „Alter“
4.11 Korrelation der Variablen „Verweildauer“ und „PPR-Einstufung“
4.11.1 Ergebnisdarstellung von Zusammenhängen der Variablen „Verweildauer“ und PPR-Einstufung“
4.11.2 Interpretation von Zusammenhängen der Variablen „Verweildauer“ und „PPR-Einstufung“
4.12 Korrelation der Variablen „Alter“ und „Verweildauer“

5 Zusammenfassung und Fazit

6 Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Anhang

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Karl Marx und Friedrich Engels eröffneten das 1848 erschienene Manifest der Kommunistischen Partei mit folgenden Worten: „Ein Gespenst geht um in Europa - das Gespenst des Kommunismus“ (2000, S. 3).

Der Kommunismus ist es nicht, der die heutige Krankenhauslandschaft in Deutschland beunruhigt. Das Gespenst ist ein anderes: Gemeint ist die Einführung eines neuen Vergütungskonzeptes für Krankenhausleistungen in Akutkliniken. Zum 1. Januar 2003 soll das bisher geltende Krankenhausfinanzierungssystem, das aus Fallpauschalen, Sonderentgelten, Abteilungspflegesätzen und einem Basispflegesatz besteht, durch ein reines Fallpauschalensystem abgelöst werden. Damit wird erstmalig die Vergütung der Leistungen aller medizinischen Fachbereiche durch Fallpauschalen eingeführt. Lediglich der Bereich der Psychiatrie bleibt voraussichtlich davon ausgenommen. Das Spektrum der Kommentare zu dieser beabsichtigen Einführung ist groß. Es reicht von Ablehnung und Skepsis bis hin zur Beschreibung vielfältiger Vorteile und Chancen. Fest steht, dass eine grundlegende Neugestaltung der Finanzierung des Sektors Akutkrankenhaus im Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland die Folge sein wird.

Die Vertragsparteien der Selbstverwaltung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Bundesverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung, haben sich für das System der Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRGs) entschieden, das nach einer Anpassung an deutsche Bedingungen unter der Bezeichnung German Diagnosis Related Groups (G-DRGs) eingeführt werden soll.

Die aktuellen Entwicklungen bei der Modifikation des australischen Fallpauschalensystems für Deutschland lassen bisher eine genauere Beschreibung der Berücksichtigung pflegerischer Leistungen vermissen. Neubauer/Nowy (2000) weisen darauf hin, dass in Australien die Berechnung der Fallpauschalen ohne konkrete Darstellung pflegerischer Tätigkeiten erfolgte. In Deutschland sollten wir uns die Gelegenheit der Einflussnahme nicht entgehen lassen. Die Sichtung der aktuellen deutschsprachigen Literatur zum Thema Einführung von Diagnosis Related Groups (DRGs) und Pflege ergab, dass sich bisherige Veröffentlichungen aus dem Pflegesektor größtenteils nur mit der Beschreibung der zu erwartenden Veränderungen beschäftigen oder dass darin sehr allgemein zum Handeln aufgefordert wird. Die Notwendigkeit einer Berücksichtigung pflegerischer Leistungen bei der Modifikation des australischen Systems wird übereinstimmend bestätigt.

Lang/Clark prägten bezogen auf pflegerisches Handeln einen Ausspruch, der in vielerlei Hinsicht eine wichtige Aussage beinhaltet, unter anderem auch im Hinblick auf die Finanzierbarkeit pflegerischer Leistungen:

„If we cannot name it, we cannot control it, finance it, research it, or put it into public policy“ (1992, S. 109).

“Wenn wir es nicht benennen können, dann können wir es auch nicht kontrollieren, finanzieren, beforschen oder in politische Strategien übertragen“ (eig. Übersetzung).

Dieser Satz sagt nichts anderes aus, als dass die Pflege erstens in der Lage sein muss, ihre Tätigkeiten eindeutig zu benennen. Zweitens kommt es darauf an, dass sie den mit dem Erbringen dieser Leistungen verbundenen personellen und materiellen Ressourcenverbrauch belegen kann. Übertragen auf die Situation im Krankenhaus bedeutet dies, dass die im Behandlungsprozess erfolgten Maßnahmen eindeutig identifizierbar und abrechenbar sein müssen. Pflege als eigenständige Profession muss über dieses Können verfügen. Gerade das stellt aber die besondere Herausforderung dar, vor der die Pflege heute steht: Kann sie ihre Tätigkeiten eindeutig benennen? Welche Instrumente stehen gegenwärtig zur Verfügung, um Pflegetätigkeiten im Betreuungsprozess zu beschreiben und zu belegen? Welche Methoden gibt es zur Erfassung des zeitlichen Aufwands dieser Tätigkeiten?

DRG-Systeme sind ihrem Aufbau nach ärztlich-ökonomische Patientenklassifikationssysteme. Das heißt, dass die wichtigsten Gruppierungskriterien ärztliche Diagnosen, chirurgische und diagnostische Prozeduren und das Alter der Patienten (bzw. bei Neugeborenen das Geburtsgewicht) zu Behandlungsfallgruppen mit möglichst ähnlichen Kosten führen sollen. Diese Kriterien sind in der 20-jährigen Geschichte der DRGs annähernd gleich geblieben. Der anhaltend kritische Grundtenor bei der Beurteilung der Homogenität der DRGs legt nun die Vermutung nahe, dass noch nicht alle kostenrelevanten Faktoren Eingang in die Berechnung der Fallpauschalen gefunden haben. Der Pflegeaufwand, der bei der Behandlung von Patienten entsteht, wird beispielsweise selbst in den AR-DRGs, die zu den etablierten Fallpauschalensystemen gehören, bisher nur in vereinfachter Weise in Form von Abteilungspflegesätzen einbezogen (vgl. Fischer 2001b). Da Pflegende die größte Berufsgruppe im Krankenhaus bilden, sind diese mit ihren Leistungen auch zu einem erheblichen Teil an den Gesamtkosten beteiligt. Eine Prüfung, wie ein nach Möglichkeit patientenbezogener Pflegeaufwand genauer in die Konstruktion von Fallpauschalen einfließen kann, ist daher notwendig und könnte zu einer verbesserten Homogenität der DRGs führen.

Im Hinblick auf die Einführung des neuen Entgeltsystems eröffnet sich hier ein weites Feld für die Pflegewissenschaft. Mein Interesse, sich mit diesem Thema zu beschäftigen, begründe ich wie folgt: Mit Spannung beobachte ich die Veränderungen in der Pflege, die zu einer eigenständigen Profession hinführen sollen. Ausdruck dafür ist nicht nur die Etablierung von Hochschulstudiengängen, sondern es finden auch Veränderungen in den traditionellen Betätigungsfeldern (wie z.B. im Krankenhaus) statt. Schlagworte wie Pflegeassessment, Pflegediagnosen, Pflegeinformatik und Pflegeklassifikationssysteme sind keine Worthülsen mehr. Vielmehr gewinnen diese Begriffe in der pflegerischen Praxis zunehmend an Bedeutung und belegen damit diesen Wandel. Im Rahmen der Neuordnung der Krankenhausfinanzierung verfolge ich ein erneutes Aufkeimen der Diskussion um die Eigenständigkeit der Pflege. Die Definition von Vorbehaltsaufgaben wird wieder einmal eingefordert und die eindeutige Beschreibung von Verantwortungsbereichen der pflegerischen und ärztlichen Dienste angemahnt. Hintergrund ist meines Erachtens häufig das Bemühen, ein klareres Profil der Pflege zu erreichen - nicht zuletzt mit der Absicht, bei der Neuordnung des Krankenhausfinanzierungssystems in angemessenem Umfang Gehöhr und Stimme zu finden.

Mit dieser Arbeit möchte ich einen wissenschaftlichen Beitrag im Zusammenhang mit der Berücksichtigung der Interessen der Pflege bei der Ausgestaltung des neuen Entgeltsystems leisten. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der Untersuchung der geforderten Homogenität von Behandlungsfällen innerhalb einer Fallpauschale. Ausgehend von einer konkreten AR-DRG wird die Zusammensetzung einer Patientengruppe hinsichtlich verschiedener allgemeiner und pflegerelevanter Merkmale ausgewertet und interpretiert. Die Untersuchung stützt sich dabei auf die Daten eines krankenhaushausinternen Patientenabrechnungssystems und der pflegerischen Patientendokumentationen.

Ich würde es begrüßen, wenn durch diese Arbeit eine weiterführende Diskussion angeregt werden könnte.

1.2 Aufbau der Arbeit

Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über den Inhalt dieser Arbeit gegeben werden. Nach der Einleitung beschäftigt sich das zweite Kapitel mit der Einführung von DRGs als Krankenhausfinanzierungsinstrument, wobei zuerst auf die gesetzgeberischen Grundlagen und den zeitlichen Ablauf der Einführung eingegangen wird. Es schließt sich eine Betrachtung der gesundheitspolitischen Bedeutung der Einführung von DRGs an. Außerdem wird auf die Folgen für die Krankenhäuser allgemein und die Auswirkungen für Pflege eingegangen. Danach wird das Konzept der Australian Diagnosis Related Groups vorgestellt. Das Kapitel schließt mit der Bearbeitung der Frage nach der Homogenität von Fallpauschalen und die Möglichkeiten der Darstellung pflegebezogener Leistungen. Ebenso wird die Einbeziehung pflegerischer Leistungen in die Berechnung von Fallpauschalen untersucht.

Das dritte Kapitel beginnt mit der Entwicklung der Fragestellungen dieser Untersuchung. Es schließt sich die Beschreibung der Klinik an, in der die Untersuchung stattgefunden hat. Danach folgt die Darstellung der Methode und des Designs der Studie. Die Ermittlung der Untersuchungspopulation ist dabei ein wesentlicher Bestandteil.

Im Anschluß daran werden im vierten Kapitel die Ergebnisse beschrieben und interpretiert. Eine abschließende Zusammenfassung und ein Fazit folgt im fünften Kapitel.

In der vorliegenden Arbeit kann der Einsatz von Pflegediagnosen und die Einstufung der Patienten im Sinne der Pflege-Personalregelung im Hinblick auf deren qualitative Merkmale nicht untersucht werden.

Die Literaturrecherche zu dieser Arbeit erfolgte in den Katalogen der Deutschen Bibliothek Frankfurt am Main, der Fachhochschulbibliothek Frankfurt am Main, der Stadt- und Universitätsbibliothek Frankfurt am Main, der Deutschen Zentralbibliothek für Medizin in Köln, den Datenbanken CareLit und Medline sowie im Internet. Dabei wurden folgende Stichworte verwendet: Australian Refined Diagnosis Related Groups, Case Mix, Diagnosis Related Groups, Fallpauschalen, Klassifikationssysteme, Krankenhausfinanzierung, Nursing and AR-DRGs, Nursing and Case Mix, Nursing and DRGs, Pflegediagnosen und Pflegeaufwand.

Der einfacheren Lesbarkeit halber ist im nachfolgenden Text in der Regel nur von Patienten die Rede. Patientinnen sind damit ebenso gemeint. Das gilt sinngemäß auch für Mitarbeiter und Ärzte.

2 Die Einführung von Diagnosis Related Groups als Krankenhausfinanzierungsinstrument

2.1 Gesetzgeberischer Rahmen und Zeitplan

Bereits im Dezember 1999 hat der Gesetzgeber in Artikel 4 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (Bundesgesetzblatt 1999) festgelegt, dass ein vollkommen auf Fallpauschalen basierendes Entgeltsystem zur Finanzierung allgemeiner Krankenhausleistungen eingeführt werden soll. Mit der damit verbundenen Einfügung des § 17 b in das Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), wurden gleichzeitig konkrete Anforderungen an dieses Entgeltsystem und ein Zeitplan für dessen Einführung festgelegt.

Die wichtigsten Ausgestaltungsmerkmale lassen sich wie folgt zusammenfassen: Das neu einzuführende Vergütungssystem soll sich an einem bereits international eingesetzten und auf Diagnosis Related Groups basierenden System orientieren. Außerdem soll das neue System für alle Krankenhäuser gelten und auch alle Behandlungsfälle erfassen können. Ausgenommen davon bleiben nur die Leistungen der in § 1 Abs. 2 der Psychiatrie-Personalverordnung genannten Einrichtungen. Ferner sollen bei der Bewertung der Behandlungsfälle Begleiterkrankungen und Schweregrade der Erkrankung Berücksichtigung finden und dabei die Anzahl der Fallgruppen sowie deren Differenzierungsgrad praktikabel bleiben. Für besondere Aufgaben der Krankenhäuser wie Notfallversorgung oder das Betreiben von Ausbildungsstätten sollen Zu- und Abschlagsregelungen vereinbart werden.

In Abs. 2 § 17 b KHG werden die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung aufgefordert, sich gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft auf ein Vergütungssystem, das diesen Anforderungen gerecht wird, zu verständigen. Termingerecht ist am 27. Juni 2000 die Wahl auf das System der Australian Refined Diagnosis Related Groups gefallen, das nach Einschätzung der Selbstverwaltungspartner das zur Zeit modernste DRG-System darstellt (vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft 2000).

Die wichtigsten Schritte bei der erforderlichen Anpassung des AR-DRG-Systems an die Bedingungen der deutschen Krankenhausversorgung können nach Gratias/Schmithausen (2000a, S. 10) wie folgt beschrieben werden:

2001 30. September: Die Grundstrukturen für die Bewertung der Fallgruppen und der Zu- und Abschläge werden vereinbart.

2002 Die Krankenhäuser teilen den Vertragsparteien Art, Anzahl und Punktezahl der im Jahre 2001 erbrachten Leistungen in der Systematik des neuen Vergütungssystems mit und schaffen somit die Basis für die Verhandlung.

2003 Das neue Vergütungssystem ersetzt zum 1. Januar die bisher abgerechneten Entgelte. Die Einführung erfolgt budgetneutral; die Preise der Fallpauschalen werden also auf Grund der historischen Budgets krankenhausindividuell festgelegt.

2004-2006 Die abweichenden krankenhausindividuellen Werte werden in diesem Zeitraum (Konvergenzzeitraum) an einheitliche Länderpunktwerte angeglichen.

Die dreijährige Konvergenzphase löst damit die Phase hausinterner Preise für Fallpauschalen ab, die den bisherigen Krankenhausbudgets entsprachen. Sie bildet damit den Übergangszeitraum zu einheitlichen Preisen für vergleichbare Behandlungsfälle in den Akutkrankenhäusern Deutschlands. Die bisher gültige Bundespflegesatzverordnung wird damit endgültig abgelöst.

2.2 Schwerpunkte der Diskussion um die Einführung von Diagnosis Related Groups in Deutschland

Die Themenbereiche, die gegenwärtig im Zusammenhang mit der Einführung des neuen Krankenhausfinanzierungssystems in der Literatur erörtert werden, sind außerordentlich vielfältig. Eine umfassende Darstellung würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Deshalb beschränkt sich dieser Abschnitt auf die wesentlich erscheinenden Bereiche. Die in der Literatur geführte Auseinandersetzung hinsichtlich der Problematik der Homogenität von Fallpauschalen wird in Kapitel 2.4 und 2.5 gesondert dargestellt. Anzumerken ist an dieser Stelle, dass die Erörterung des Themas DRGs zum überwiegenden Teil in Fachzeitschriften stattfindet. Veröffentlichungen in Buchform stellen zur Zeit noch die absolute Ausnahme dar.

DRGs und Gesundheitspolitik

Die Etablierung eines vollständig auf Fallpauschalen basierenden Entgeltsystems ist der vorläufige Höhepunkt der Bemühungen um eine wirtschaftliche Betriebsführung der Krankenhäuser. Nachdem die duale Krankenhausfinanzierung, das Selbstkostendeckungsprinzip und tagesgleiche Pflegesätze, die mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 eingeführt wurden, nicht den gewünschten Erfolg gebracht hatten, wurde bereits Ende der 70er/Anfang der 80er Jahre über eine erneute Reform nachgedacht. Die Erkenntnis hatte sich durchgesetzt, dass die damals bestehenden Regelungen für lange Verweildauern in den Krankenhäusern häufig mitverantwortlich waren. In der Einführung von Fallpauschalen sahen Expertengremien das beste Mittel, die durchschnittliche Verweildauer spürbar zu verkürzen. Die Absenkung der Verweildauer würde, so glaubte man, zu einem reduzierten Bettenbedarf und somit zu einer deutlichen Entlastung der Krankenkassen beitragen. Dieser Logik folgend sah das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 deshalb für das Jahr 1996 die Einführung eines Mischsystems aus Fallpauschalen und Sonderentgelten vor. Mit der Bundespflegesatzverordnung von 1995 wurde dieses Vorhaben umgesetzt. Die damaligen Vorstellungen, dieses Mischsystem in der Folge zu einem eigenen und kompletten Fallpauschalensystem auszubauen, sind durch die bekannten Entwicklungen inzwischen eingeholt worden (vgl. Simon 2000a).

DRGs und die Krankenkassen

Als Auswirkungen für die Krankenkassen werden hauptsächlich vielfältige Möglichkeiten zur Kosteneinsparung diskutiert. Beispiele dafür sind:

- Krankenhäuser, die überdurchschnittlich hohe Kosten aufweisen, werden diese senken. Dadurch werden die Durchschnittskosten der Gesamtheit aller Krankenhäuser sinken.
- Der Bettenbedarf wird durch die allgemeine Verweildauerreduzierung sinken.
- Da Krankenhäuser mit geringer Patientenverweildauer aus anderen Einrichtungen Patienten abziehen und dadurch Betten ungenutzt bleiben, ist aus diesem Grund mit einer Bettenreduzierung zu rechnen.
- Der Betrieb von Krankenhäusern, die dauerhaft Verluste machen, wird in Frage gestellt sein (vgl. Simon 2000b).

Müller/Müller (2000) ergänzen diese Punkte mit dem Hinweis auf die zu erwartende Reduzierung der Fehlbelegung in Krankenhäusern infolge der Einführung von DRGs. Mit diesem Effekt sei zu rechnen, da jeder Behandlungsfall einer DRG zugeordnet werden muss.

DRGs und die Krankenhäuser

Durch die Einführung eines umfassenden Fallpauschalensystems ist mit einer Vielzahl von Auswirkungen auf den Krankenhausbetrieb zu rechnen. Nach Simon sind das im Wesentlichen (2000b):

- Fallpauschalen werden unabhängig von der Verweildauer der Patienten gezahlt, somit ist mit einer Verkürzung der Liegezeiten zu rechnen.
- Die einheitliche Zahlung der Fallpauschalen für alle Krankenhäuser, unabhängig von den tatsächlich verursachten Kosten, stellt einen deutlichen Anreiz für Kosteneinsparungen dar. Ein geringerer Ressourcenverbrauch pro Fall gegenüber der gezahlten Fallpauschale bedeutet einen Gewinn für das Krankenhaus und wird entsprechend durch das Krankenhausmanagement angestrebt werden.

Für Hindle (2000) ist es von besonderer Bedeutung, dass die Krankenhäuser einen genauen Überblick über die Kosten haben, die im Behandlungsprozess anfallen. Außerdem stellt er die Bedeutung von evidenz-basierten Behandlungspfaden heraus. Durch diese Behandlung nach Standards werde die Qualität der Betreuung erhöht und die Kosten gleichzeitig gesenkt. Da diese Behandlungspfade einen interdisziplinären Charakter haben werden, steht die Problematik der Zusammenarbeit von Abteilungen vor neuen Herausforderungen (vgl. Roeder et al. 2000 und Simon 2000c).

Auf die vereinfachten Möglichkeiten, das Leistungsspektrum von Krankenhäusern anhand von DRGs miteinander zu vergleichen, weisen Müller/Müller (2000) hin. Benchmarking wird zunehmend an Bedeutung gewinnen. Nicht nur Krankenhäuser werden im Sinne eines externen Benchmarking ihre Leistungen an denen anderer Häuser messen, auch für Krankenkassen wird der Leistungsvergleich erleichtert werden.

In sieben Thesen entwickelt Schrader (2000) die zu erwartenden Einflüsse der Einführung von DRGs auf Pflegeinformationssysteme. Dabei betont er unter anderem die Bedeutung einer hohen Dokumentationsqualität aller Behandlungsschritte als Voraussetzung für eine bestmögliche Nutzung von DRG-Systemen. In Zukunft werden wesentlich mehr Daten, und hier insbesondere auch Pflegedaten, zur Berechnung der DRGs benötigt als sie bisher elektronisch erfasst werden. Die Verkürzung der Verweildauer und die stärkere Verknüpfung von ambulanter und stationären Versorgung stellen ebenfalls neue Anforderungen an Informationssysteme. Weiterhin rechnet er mit neuen Impulsen zur Etablierung elektronischer Patientenakten im Umfeld der DRG-Einführung.

Fengler (2000) beschreibt ebenso die zu erwartenden Veränderungen an die Krankenhaustechnologie durch DRGs und konzentriert sich dabei auf die Beschreibung infrastruktureller (z.B. Geschwindigkeit der Server), systembezogener (z.B. mehrstufiges Archivmanagement) und funktionsbezogener Anforderungen (z.B. Verwaltung von ICD[1] - bzw. DRG-bezogenen Leistungs- und Behandlungsplänen). In allen drei Bereichen wird nach seiner Ansicht ein deutlich komplexeres Leistungsspektrum erforderlich sein.

DRGs und die Pflege

Eine Vernachlässigung des Bereichs Pflege hinsichtlich der bisherigen Konstruktionsprinzipien von DRG-Systemen wird von verschiedenen Autoren hervorgehoben (vgl. Deutscher Pflegerat 2000, Fischer 2001b, Müller 2000, Simon 2000c, Smith et al. 1984, Strobel 2000). Gleichzeitig weisen sie aber auch auf die Notwendigkeit einer differenzierten Berücksichtigung der Leistungen, die von der Pflege im Behandlungsprozess erbracht werden, hin. Als mögliche Instrumente zur Beschreibung und Erfassung dieser Pflegeleistungen und dem damit verbundenen Aufwand, werden Pflegediagnosen und die Pflege-Personalregelung (PPR) diskutiert, wobei Fischer (2001b) alternativ zur PPR auch die in der Schweiz praktizierte „Leistungserfassung in der Pflege“ (LEP) und das französische „Projekt de Recherche en Nursing“ (PRN) erwähnt.

Rehwinkel (2000) hingegen kann die Sorge der Pflegenden, ihre Leistungen würden bei der Ermittlung der Fallpreise nur ungenügend einbezogen, nicht teilen. Als Hauptargument führt sie an, dass die zukünftigen Preise auf der Grundlage der Ist-Kosten der Häuser ermittelt werden, in denen der Anteil pflegebezogener Kosten generell enthalten sei. Die Notwendigkeit einer Reaktivierung der PPR besteht allerdings auch für sie, da es ihr wichtig erscheint, den fallbezogenen Aufwand nachweisen zu können. Außerdem schlägt sie in diesem Zusammenhang vor, dass sich die Pflegekräfte mit den für ihre Station bedeutsamen DRGs vertraut machen sollten und fordert sie außerdem auf, die Pflegetätigkeiten für diese Fallpauschalen lückenlos zu dokumentieren. Obwohl von Rehwinkel (2000) nicht explizit erwähnt, würde diese Datensammlung eine Grundlage für die Beschreibung des Pflegeanteils in Behandlungspfaden (Clinical Pathways), wie sie in Australien zunehmend zur Anwendung kommen, darstellen können. In Australien hat sich besonders das Pflegepersonal für eine Entwicklung dieser Behandlungspfade engagiert, wohingegen Ärzte sich nach wie vor zurückhaltend zeigen (vgl. Hindle 2000).

Den Pflegeaufwand durch einen sogenannten „Pflegefaktor“ in die Berechnung der Entgelte einfließen zu lassen, wird von Müller (2000, S. 1) gefordert. Simon (2000c) stellt ergänzend fest, dass ein Pflegefaktor nur dann Sinn macht, wenn dieser bundesweit gelten würde. Dieser generelle Pflegefaktor könne dann allerdings auch als Bezugsgröße für eine hausinterne Bewertung des pflegebezogenen Ressourcenverbrauchs herangezogen werden. Voraussetzung dafür ist natürlich die dazu erforderliche Aufbereitung der Daten.

DRGs und der Patient

Im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 ist neben der Implementierung der DRGs (erste Säule) auch die Einführung eines umfassenden Systems zur Qualitätssicherung als zweite Säule vorgesehen. Damit soll die Qualität der medizinischen Versorgung der Patienten gesichert und verbessert werden. Die dritte Säule besteht aus einer Stärkung der Patientenrechte, welche durch die Schaffung von Verbraucher- und Beratungsstellen gefördert werden sollen. Zusätzlich werden die Krankenkassen dazu verpflichtet, den Patienten bei der Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen erlittener Behandlungsfehler zu helfen. Außerdem können die Versicherten eine Beratung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen in Anspruch nehmen (vgl. Großkopf/Ritgen 2000). Mit der Umsetzung dieser umfassenden Reformvorhaben sollen einerseits die ökonomischen Rahmenbedingungen beachtet und andererseits eine bedarfsgerechte Patientenversorgung garantiert werden.

Aus den Forderungen, wie sie Lauterbach (2000) im Rahmen des AOK-Gutachtens zur Bewertung von DRG-Systemen zusammenfasst, wird ersichtlich, dass die Sicherung der Patienteninteressen dabei im Mittelpunkt der Bemühungen stehen sollten. Dazu gehört die routinemäßige Überwachung der Prozess- und Ergebnisqualität. Besonders wichtig ist ihm hierbei zu erkennen und zu verhindern, dass Patienten in einem instabilen Gesundheitszustand entlassen werden. Außerdem sieht er die Gefahr einer Patientenselektion aus ökonomischen Überlegungen, der durch geeignete Maßnahmen entgegengewirkt werden muss.

Zusammenfassend kann an dieser Stelle festgestellt werden, dass trotz der mannigfaltigen Hinweise auf noch ungelöste Fragen bei der Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben, die Mehrzahl der Autoren die Einführung eines vollständig auf Fallpauschalen basierenden Entgeltsystems positiv bewerten, wenngleich auch der geplante Umsetzungszeitrahmen häufig als zu eng angesehen wird. Den mit dem Wechsel im Gesundheitsministerium kurzfristig verbundenen Hoffnungen auf eine Ausdehnung dieses engen Zeitplans, wurden jedoch durch die Bundesgesundheitsministerin Schmidt inzwischen eine Absage erteilt. Doemens (2001, S. 9) zitiert Schmidt mit den Worten: „Und ich bin fest entschlossen, dass der Zeitrahmen eingehalten wird. Wir wollen, dass der Termin 2003 eingehalten wird.“

2.3 Das Konzept der Australian Refined Diagnosis Related Groups

Die Entwicklung verschiedener Patientenklassifikationssysteme, welche die Behandlungsfälle aus ärztlich-ökonomischer Sicht betrachteten, begann Ende der 70er Jahre in den USA. Beispiele hierfür sind: Diagnosis Related Groups (vgl. Paccaud 1990), Disease Staging (vgl. Gonella et al. 1984) und Patient Management (vgl. Fischer 1997). Die weiteste Verbreitung fanden bisher die DRGs. Die amerikanische Medicare-Versicherung, eine staatliche Seniorenversicherung in den USA, verwendet eine Version von DRGs zur Berechnung von Fallpauschalen bereits seit 1983. Im Verlauf der letzten 20 Jahre wurden DRG-Systeme beständig weiterentwickelt. Sie kommen inzwischen nicht nur in den USA, sondern auch in verschiedenen Ländern Europas (Skandinavien, Frankreich) und in Australien zum Einsatz. Eine Übersicht über diese Varianten sind dem Anhang A zu entnehmen.

In diesem Kapitel wird eine kurze Darstellung der Australian Refined Diagnosis Related Groups gegeben, wie sie in der Version 4.1 seit dem Jahr 2000 in Australien zur Anwendung kommen, da diese Version als Grundlage für das in Deutschland zu entwickelnde Fallpauschalensystem dient. Vorangestellt wird eine allgemeine Definition für DRG-Systeme. So handelt es sich nach Fischer (2001c, S. 4) bei DRG-Systemen um „ärztlich-ökonomische Patientenklassifikationssysteme, in denen Behandlungsfälle von Akutkrankenhäusern in eine beschränkte Anzahl klinisch definierter Gruppen mit möglichst ähnlichen Behandlungskosten eingeteilt werden“. Der Prozess dieser „Einteilung“ wird im Folgenden beschrieben.

2.3.1 Die Gruppierung eines Behandlungsfalles

Die hier dargestellten Abläufe werden durch ein spezielles Softwareprogramm vorgenommen, dem sogenannten Grouper. Die dokumentierten Daten des einzuordnenden Falles werden durch ihn mit einer umfangreichen Datenbank verglichen, die mit landesweiten Informationen über bisherige Behandlungsfälle gespeist ist. Die Eingruppierung eines Behandlungsfalles ist demnach das Ergebnis dieses Vergleiches.

Zuerst wird durch den Grouper eine Art Plausibilitätsprüfung von Daten des einzugruppierenden Falles durchgeführt. Das betrifft u. a. demografische Daten wie Alter, Geschlecht, Verweildauer, und Entlassungsart. Außerdem werden klinische Daten wie Diagnose- und Prozedurencodes validiert.

Danach erfolgt der erste Schritt der eigentlichen Eingruppierung durch die Zuordnung des Behandlungsfalles zu einer der 23 Hauptdiagnosegruppen (MDC = Major Diagnostic Category). Diese MDCs symbolisieren in der Regel Körperregionen oder Ätiologien, wie sie durch die Hauptdiagnosen beschrieben werden. Beispiele hierfür sind:

- MDC 01: Krankheiten und Störungen des Nervensystems
- MDC 02: Krankheiten und Störungen des Auges
- ...
- MDC 17: Bösartige Neubildungen (hämatologisch-onkologische und solide

Neoplasien)

Eine vollständige Liste der MDCs befindet sich im Anhang B.

Nicht gruppierbare Fälle werden bei der Zuordnung aussortiert und gesondert behandelt. Ebenso Behandlungen, die besonders aufwendig und damit auch kostenintensiv sind. Diese können in einer sogenannten Pre-MDC erfasst werden. Tracheotomien oder Transplantationen sind hierfür typische Beispiele. Auf eine weitere Darstellung dieser „Sonderbehandlungen“ wird hier verzichtet.

Innerhalb der MDCs erfolgt in einem zweiten Schritt die Differenzierung entsprechend dem Behandlungsschwerpunkt in chirurgische, medizinische und andere Unterkategorien, die als Sub-MDCs bezeichnet werden. Für die 60 festgelegten Sub-MDCs werden folgende Abkürzungen verwendet:

- S = chirurgisch: wenn im Behandlungsprozess mindestens eine OP-Prozedur erfolgte

- O = andere Fälle: wenn im Behandlungsprozess keine OP-Prozedur - aber mindestens eine Nicht-OP-Prozedur erfolgte, die für diese MDC als signifikant eingeordnet wurde

- M = medizinisch: wenn im Behandlungsprozess weder eine OP- noch eine Nicht-OP- Prozedur erfolgte

Aus der Zusammenführung von Diagnosen- und Prozedurencodes ergibt sich im weiteren Vorgehen die Bestimmung der Basisfallgruppe (Adjacent DRG), deren Anzahl auf 409 festgelegt wurde.

Im letzten Schritt erfolgt die Zuweisung des Falles zu einer der 661 AR-DRGs durch die zusätzliche Berücksichtigung von unterschiedlichen Schweregraden der Erkrankung, die durch Komplikationen und Komorbiditäten (Complication und Comorbidity = CC) begründet sind. Diese CCs müssen als Nebendiagnosen im Austrittsdatensatz dokumentiert sein. Ausschlaggebend ist, dass durch die aufgeführten Nebendiagnosen ein deutlich höherer Verbrauch an Ressourcen verursacht wurde. Insgesamt sind im australischen System 3100 Diagnosen für Neugeborene und 2802 Diagnosen für alle anderen Patienten anerkannt. Die Gewichtung/Schweregrad jeder dieser Diagnosen wird durch einen Komplikations- und Komorbiditätslevel (Complication und Comorbidity Level = CCL) ausgedrückt. Aus allen CCLs eines Falles ergibt sich unter Berücksichtigung der Basisfallgruppe, des Geschlechts und der Entlassungsart der sogenannte klinische Patientenkomplexitätslevel (Patient Clinical Complexity Level = PCCL). Als weitere Faktoren bei der Gruppenzuweisung kommen wiederum das Alter sowie weitere Kennzeichen, wie die Anzahl der Stunden mit künstlicher Beatmung, die Verweildauer und Kennzeichen einer Zwangseinweisung, hinzu. Die Berechnung dieses PCCL erfolgt über einen Algorithmus, der die genannten Faktoren auswertet. Das Ergebnis dieser Berechnung führt zusammen mit der Basis-DRG schließlich zur AR-DRG (vgl. Diekmann 2000).

Der außerordentlich komplexe Prozess dieser Eingruppierung ist zur besseren Veranschaulichung noch einmal in Abbildung 1 dargestellt. Die unterschiedliche Stärke der Pfeile symbolisiert dabei den Einfluss und die Gewichtung der jeweiligen Daten auf den entsprechenden Schritt im Gruppierungsablauf.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: AR-DRG Zuweisung von Behandlungsfällen nach Fischer (2001a)

2.3.2 Die Codierung der Fallgruppen

Anhand eines Beispiels soll hier die Codierung der AR-DRGs dargestellt werden. Ausgewählt wurde die DRG R63Z für Chemotherapie, da sie auch in der folgenden Untersuchung von Bedeutung sein wird.

- Der erste Buchstabe, in diesem Fall ein „R“, bezeichnet die MDC 17 für Bösartige Neubildungen (hämatologisch-onkologische und solide Neoplasien).
- Die Zahl „63“ sagt aus, dass es sich hier um eine medizinische Basisfallgruppe handelt. Generell stehen die Zahlen

01-39 für die chirurgische,

40-45 für sonstige und

60-99 für die medizinische Partition.

- Der Buchstabe „Z“ gibt die CC-Stufe an und bedeutet, dass keine Unterscheidung in dieser Basisfallgruppe vorgesehen ist. Weitere Möglichkeiten sind die Stufen A bis D, die eine entsprechende Höhe der Behandlungsressourcen in der Basisfallgruppe repräsentieren, wobei A den höchsten Ressourcenverbrauch darstellt. Ein Beispiel:

Schlaganfall:

B70A mit Komplikationen und schwerwiegenden Diagnosen/Prozeduren

B70B mit anderen Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen

B70C ohne andere Komplikationen bzw. Begleiterkrankungen

B70D verstorben oder verlegt nach weniger als fünf Tagen

(vgl. Günster 2000, Diekmann 2000).

2.3.3 Die Gewichtung und Vergütung der Behandlungsfälle

Ein Behandlungsfall wird nach seinem Kostenaufwand gewichtet. Dieser Kostenaufwand ergibt sich aus dem verursachten Ressourcenverbrauch während des Aufenthaltes. Es ist in diesem Zusammenhang wichtig anzumerken, dass nicht unbedingt die mögliche medizinische Komplexität eines Falles diese Gewichtung ausschlaggebend beeinflußt, sondern vielmehr ökonomische Aspekte bei der Eingruppierung eines Falles den Ausschlag geben.

Bei der Bewertung der einzelnen DRGs dient eine Fallpauschale von durchschnittlichem Aufwand als Bezugsleistung. Diese erhält den Wert „1“. Je nach Behandlungs- und Kostenaufwand der Fälle einer DRG ergibt sich ein Relativgewicht zu dieser Bezugsleistung, das auch als Fall-Kostengewicht oder Cost Weight (CW) bezeichnet wird. Eine DRG mit dem CW < 1 hat demnach einen geringeren Aufwand, ein CW > 1 kennzeichnet einen höheren Aufwand im Vergleich zur Bezugsleistung. Die Summe der Fall-Kostengewichte eines Hauses ergibt den Case Mix (CM). Dividiert man diesen durch die Anzahl der Fälle, dann errechnet sich dadurch der Case Mix Index (CMI). Somit symbolisiert ein CMI > 1, dass in diesem Haus überdurchschnittlich aufwändige Patienten behandelt werden. In einer Gleichung ausgedrückt stellt sich diese Berechnung wie folgt dar:

Formeln: Case Mix = S der Kostengewichte aller Behandlungsfälle

Case Mix Index = S der Kostengewichte aller Behandlungsfälle

Anzahl der Behandlungsfälle

Krankenhäuser müssen nun die Preise der DRGs nicht einzeln mit den Kostenträgern aushandeln. Zur Verhandlung steht immer das Gesamtbudget, das sich wie folgt errechnet:

Formel: Gesamtbudget = CMI x mittlerer Fallwert x Fallzahl x Strukturkomponente

Als mittlerer Fallwert wird dabei der DM-Betrag eingesetzt, der dem Fall mit einem Wert von 1 entspricht. Bei der in der Gleichung berücksichtigten Strukturkomponente werden Zusatzaufgaben der Krankenhäuser berücksichtigt. Diese können u. a. das Betreiben einer Krankenpflegeschule oder die Beteiligung an der Notfallversorgung sein (vgl. Rochell/Roeder 2000, Rehwinkel 2000, Fischer 2001c, Müller/Müller 2000).

2.4 Homogenitätsprobleme der Fallpauschalen

DRG-Systeme sind bisher durchgehend als ärztlich-ökonomische Patientenklassifikationssysteme entwickelt worden. Auch in der Diskussion um die Notwendigkeit einer hohen Homogenität jeder einzelnen DRGs, geht man von diesem ärztlich-ökonomischen Konstruktionsansatz aus. Der ärztliche Aspekt ist dabei hauptsächlich in der geforderten klinischen Homogenität wiederzufinden. So stellt Fetter (zit. nach Paccaud et al. 1990, S. 100) im Hinblick auf die klinische Homogenität fest, dass eine DRG „medizinisch interpretierbar sein muss und die Patienten innerhalb von gleichartigen diagnostischen Kategorien gruppieren soll“. Außerdem sollte ein Arzt, dem eine DRG beschrieben wird, „sich die betreffenden Patienten vorstellen können“ und ebenso in der Lage sein, „den besonderen Behandlungsprozess zu eruieren, dem eine solche Gruppe von Patienten unterzogen wird“ (ebd.). Hinzuzufügen ist an dieser Stelle, dass dieses selbstverständlich auch für andere beteiligte Berufsgruppen gelten sollte. Je mehr klinische Gemeinsamkeiten die Behandlungsfälle einer DRG aufweisen, um so höher ist demnach die Homogenität dieser DRG.

Unmittelbar verknüpft mit dem Behandlungsprozess sind zwangsläufig die mit ihm verbundenen Kosten, womit der ökonomische Teil des Konstruktionsprinzips angesprochen wird. Wenn Fallpauschalen als Instrument zur Krankenhausfinanzierung eingesetzt werden sollen, müssen sich diese hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs trennscharf voneinander unterscheiden und innerhalb der Gruppe keine größeren Streuungen aufweisen. Fischer (2001b) weist darauf hin, dass bei mangelnder ökonomischer Homogenität die Gefahr besteht, dass Leistungsanbieter sonst innerhalb der DRG nach kostengünstigen Untergruppen suchen und diese verstärkt bewirtschaften werden.

Seit dem Bestehen von DRG-Systemen wird an der Verbesserung der Homogenität der gebildeten Behandlungsfallgruppen gearbeitet, da diese immer wieder in der Kritik steht. Erstmalig für den Bereich der Bundesrepublik wird diese Kritik Mitte der 80er Jahre in der im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung durchgeführten „Vorstudie zu diagnoseabhängigen Fallpauschalen“ erwähnt. Die Autoren dieser Studie konstatierten die „Inhomogenität der DRGs“ (Ernst & Whinney 1986, S. 61), die durch eine ungenügende Beachtung entscheidender Kosteneinflußfaktoren bedingt sei. Dabei bezogen sie sich auf die DRGs der amerikanischen Health Care Financing Administration von 1983 (HCFA-DRGs). In Bezug auf die Folgeversion der HCFA-DRGs, den All Patient Diagnosis Related Groups (AP-DRGs) von 1988/90, stellte die Deutsche Krankenhausgesellschaft fest, „dass der Differenzierungsgrad der AP-DRGs zumindest in Teilbereichen niedriger ist, als der des Fallpauschalen- und Sonderentgeltsystems nach BPflV1995“[2] (zit. nach Simon 2000a, S. 25).

Unter Einbeziehung zusätzlicher Kriterien wollte man dem Ziel einer optimaleren Homogenität näher kommen. Die wichtigsten Ansätze dazu waren bisher:

- Einbeziehung von Begleiterkrankungen und Komplikationen,
- Einführung von verschiedenen Altersgruppen,
- Berücksichtigung von Geburtsgewicht, Ein-Tages-Fall, Notfallaufnahme und
- Berücksichtigung von Sonderaufwendungen, wie Betreuung auf Intensivstationen.

Die Kritik ist jedoch trotz all dieser Bemühungen bis heute nicht verstummt. So bleiben auch die als besonders weit entwickelt geltenden AR-DRGs davon nicht verschont. Auf der Suche nach weiteren Möglichkeiten einer verbesserten Eingruppierung von Behandlungsfällen wird der Blick inzwischen zunehmend auch auf den Bereich der Pflege gelenkt. Deshalb soll im Folgenden auf den Zusammenhang von Homogenität der DRGs und Pflege näher eingegangen werden.

2.5 Homogenität von Fallpauschalen und Pflege

Um einen hohen Grad von Homogenität bei der Konstruktion von Fallpauschalen zu erreichen, müssen alle Faktoren, die Kosten verursachen, berücksichtigt werden. Die Kostenrealität im Krankenhaus läuft sonst Gefahr, durch eine mangelnde Berücksichtigung des Bereiches Pflege ausgeblendet zu werden (vgl. Müller 2000). Medizin und Pflege als kostenrelevante Blöcke im Behandlungsprozess müssen auch nach Ansicht des Deutschen Pflegerates (DPR), entsprechend ihres Anteils am Ressourcenverbrauch, Eingang in die Berechnung der DRGs finden (vgl. DPR 2000).

Die Bedeutung des „Faktors Pflege“ wird bereits durch wenige Zahlen deutlich: Im Jahr 1998 stellten Pflegende mit 37,3 Prozent der Beschäftigten im Bereich der Krankenhäuser die größte Berufsgruppe dar. 39,4 Prozent der Gesamtpersonalkosten in bundesdeutschen Krankenhäusern wurde für den Bereich Pflege aufgewendet, das sind 26,9 Prozent der Gesamtkosten der Krankenhäuser (vgl. Bundesministerium für Gesundheit [BMG] 2000a). Der Hinweis, dass durch die pflegerische Leistungserbringung ein wesentlicher Teil des Ressourcenverbrauchs begründet ist, erübrigt sich damit fast. Um so verwunderlicher ist es, dass gerade dieser Aspekt in der Vergangenheit so wenig Berücksichtigung bei der Verbesserung von DRG-Systemen gefunden hat. Deshalb stellt Fischer (2001b, Abs. 35) folgerichtig die Frage, „ob neben den ärztlichen Variablen (Diagnosen, Prozeduren) nicht noch weitere Gruppierungskriterien verwendet werden müssten“. Als mögliche Ansätze verweist Fischer dabei auf pflegerelevante Gruppierungsmerkmale wie Fähigkeitseinschränkungen, Pflegediagnosen und Pflegeziele. Gleichzeitig sei es „eine wichtige und unmittelbar anstehende Aufgabe der Pflege, zu belegen, welche dieser Pflegeparameter kostenrelevant sind“ (Fischer 2001b, Abs. 35). Damit soll der ökonomischen Dimension Rechnung getragen werden. Simon (2000a, S. 23) weist ebenfalls darauf hin, dass der Grad der Pflegebedürftigkeit für die Ausgestaltung der DRGs von Bedeutung ist, weil dadurch „zusätzliche Leistungen erforderlich werden (können), die nicht im Rahmen einer allein an ärztlicher Diagnostik und Therapie orientierten Klassifizierung erkennbar werden“. Das ärztliche Diagnosen nicht ausreichen, diese unterschiedlichen Aufwände zu repräsentieren, bestätigen auch die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen (Rogers McClain et al. 1984, Halloran et al. 1987, Stefan et al. 1992).

Da der Zeitraum bis zur geplanten Einführung der DRGs mit Stichtag 1. Januar 2003 sehr kurz ist, stellt sich die Frage nach bereits verfügbaren Instrumenten, mit deren Hilfe Pflegeleistungen und deren Kostenrelevanz erfasst werden können. Im Wesentlichen werden dazu aus der Literatur zwei Wege erkennbar: Einerseits betrifft das die wieder aufkeimende Diskussion um den Einsatz der Pflege-Personalregelung (PPR), andererseits wird verstärkt auf die Relevanz von Pflegediagnosen hingewiesen (s. Kapitel 2.2).

Die Pflege-Personalregelung wurde 1993 mit dem Ziel eingeführt, den Personalbedarf in Krankenhäusern entsprechend den neuen Anforderungen, die durch vielfältige gesellschaftliche Veränderungen, wie zum Beispiel den Herausforderungen durch die Zunahme der Zahl älterer Menschen, neu zu ordnen. Zusätzlich machten die wachsenden Möglichkeiten durch den medizinisch-technischen Fortschritt und die damit verbundenen erweiterten Behandlungskonzepte eine Neubewertung des Bedarfs an Pflegepersonal nötig. Durch die PPR sollte die Pflege in die Lage versetzt werden, den Umfang pflegerischer Leistungen und die damit verbundene unterschiedliche Höhe der Pflegebedürftigkeit von Patienten in standardisierter Form zu erfassen (vgl. Schöning et al. 1993, Engelke 1994). Die Aussagekraft der PPR-Einstufungen von Patienten bezüglich des tatsächlichen Pflegeaufwandes, wird seit der Einführung bis heute kontrovers diskutiert (vgl. Bartholomeyczik/Hunstein 2001). Obwohl die PPR bereits seit 1996 ausgesetzt ist, wird deren „Wiederbelebung“ dennoch gefordert. Begründet wird diese Forderung durch die günstigen Voraussetzungen für eine erfolgreiche Wiederbelebung: Die PPR wurde 1993 flächendeckend eingeführt. Außerdem ist das Pflegepersonal nach wie vor mit der Eingruppierung vertraut, da die PPR bis heute in der überwiegenden Mehrzahl der Krankenhäuser als betriebsinternes Steuerungsinstrument weitergeführt und genutzt wird. Diese Tatsache macht sie auch für diese Arbeit interessant.

Pflegediagnosen stellen nach der Definition der Nordamerikanischen Pflegediagnosenvereinigung (NANDA[3] ) „eine ... klinische Beurteilung der Reaktion eines Individuums, einer Familie oder einer Gemeinde auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse dar. Pflegediagnosen bilden die Grundlage für eine definitive Behandlung zur Erreichung von Ergebnissen, für die die Pflegeperson verantwortlich ist“ (Gordon 1998, S. 5). Ganz klar muss deshalb an dieser Stelle festgehalten werden, dass Pflegediagnosen nicht zur Kennzeichnung pflegerischen Aufwandes im Sinne des Ressourcenverbrauches aus ökonomischer Sicht entwickelt wurden. Pflegediagnosen beschreiben in erster Linie Bereiche der Pflegebedürftigkeit des Patienten. Welche Pflegeleistung letztlich erbracht wird, ist stark vom individuellen Zustand des Pflegeempfängers abhängig und kann von Patient zu Patient stark variieren. Ferner sind auch die gesteckten Pflegeziele, die durch den Einsatz von Pflegeleistungen erreicht werden sollen, patientenabhängig und können den Umfang der Tätigkeiten deutlich beeinflussen. Pflegediagnosen für sich betrachtet, haben also aus gesundheitsökonomischer Sicht eine nur ungenügende Aussagekraft im Hinblick auf den Ressourcenverbrauch. Interessant erscheint es aber, Pflegediagnosen in einen Bezug zu anderen Daten zu stellen, die im Verlauf der Behandlung erhoben werden. In Frage kommen dabei zum Beispiel das Alter der Patienten, die Verweildauer und die Einstufung nach PPR. Zusammenhänge zwischen der Häufigkeit gestellter Pflegediagnosen und dem Alter des Patienten wären zum Beispiel durchaus denkbar.

Es ist aber auch noch aus einem anderen Grund interessant, sich mit Pflegediagnosen im Rahmen der Homogenitätsproblematik von DRGs zu beschäftigen. Im Austrittsdatensatz, der zur Berechnung der Fallgruppen ausgewertet wird, spielen medizinische Nebendiagnosen eine wesentliche Rolle bei der Bestimmung der Schweregrade. Die „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme“ bietet in ihrer zehnten Version eine erhebliche Anzahl „pflegerischer“ Diagnosen, die von Ärzten nur selten zur Codierung genutzt werden. Beispiele hierfür sind: R13 Schluckbeschwerden, R15 Stuhlinkontinenz, R52.0 Akuter Schmerz, R53 Unwohlsein und Ermüdung, R54 Senilität (vgl. ICD-10-SGB V 2000). Deren Nutzung durch die Pflege könnte eine Option zur Erfassung pflegerelevanter Tätigkeiten innerhalb eines etablierten Klassifikationssystems sein (vgl. Fischer 2000). Da medizinische Nebendiagnosen zum Austrittsdatensatz gehören, könnten pflegerelevante Leistungen, die im Zusammenhang mit diesen Diagnosen erbracht werden, somit bereits heute in die Gewichtung eines Behandlungsfalles einfließen. Eine Verknüpfung mit Pflegestandards bzw. pflegerischen Behandlungspfaden wäre dabei allerdings sinnvoll. Die Pflege käme dadurch der geforderten Transparenz hinsichtlich der geplanten und durchgeführten Maßnahmen nach.

3 Grundlagen der Untersuchung

3.1 Fragestellung

Das Ziel dieser Untersuchung besteht darin, Aussagen über die Zusammensetzung einer konkreten DRG und somit über die Homogenität der Behandlungsfälle zu erhalten.

Als Voraussetzung für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer bestimmten DRG ist die Erfassung umfangreicher Daten im Verlauf des Krankenhausaufenthaltes der Patienten notwendig. Damit alle Behandlungsfälle einer DRG die geforderte Homogenität aufweisen, ist es wiederum erforderlich, dass tatsächlich alle Faktoren, die Kosten verursachen, die entsprechende Berücksichtigung finden. Um den unterschiedlichen Ressourcenverbrauch innerhalb einer DRG abbilden zu können, sind in der Hierarchie des AR-DRG-Systems Fallpauschalen mit unterschiedlichen Differenzierungsgraden eingebaut (s. Kapitel 2.3.1). Berücksichtigung finden bei der Eingruppierung u. a. das Alter der Patienten und vorhandene Komorbiditäten sowie Komplikationen während des Aufenthaltes. Die Mehrzahl der AR-DRGs sieht jedoch keine Unterteilung vor. Das hier kein Splitting vorgenommen wurde, lässt sich nur mit einer geringen Varianz hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs aller Behandlungsfälle in diesen DRGs begründen. Festzustellen bleibt aber, dass große Mängel in Bezug auf die Kostenhomogenität angemahnt werden. Da bei den bekannten DRG-Systemen der pflegebezogene Ressourcenverbrauch nicht gesondert berücksichtigt wurde, soll dieser Bereich bei der Untersuchung besondere Aufmerksamkeit finden.

Auf Grund des zur Verfügung stehenden zeitlichen Rahmens für diese Arbeit, konnten nur Behandlungsfälle einer DRG untersucht werden. Ausgewählt wurde die AR-DRG R63Z Chemotherapie. Sie gehört zu den Fallpauschalen ohne Splitting. Demzufolge weist sie also keine Altersstufen, Komplikations- und Komorbiditätsstufen oder andere Unterteilungen auf. Das macht sie für eine eingehende Betrachtung besonders interessant.

Die Zusammensetzung dieser DRG soll dahingehend untersucht werden, welche Aussagen hinsichtlich der geforderten Homogenität gemacht werden können. Dazu werden folgende Variablen erhoben und analysiert:

- Soziodemografische Daten: Alter, Geschlecht
- Administrative Daten: Verweildauer, Austrittsart
- Eingruppierungen nach pflegerischem Aufwand: PPR-Einstufung
- Diagnosestellungen: Pflegediagnosen, medizinische Nebendiagnosen

Neben allgemeinen Daten, wie z.B. Geschlecht und Verweildauer, werden also auch speziell die Pflege betreffende Bestandteile der Patientendokumentation in die Untersuchung einbezogen. Diese pflegespezifischen Parameter sind Pflegediagnosen und die Einstufung der Patienten entsprechend der PPR. Damit werden neue Aspekte in die Beurteilung der Fallgruppenhomogenität einbezogen.

Durch die Bearbeitung folgender Fragen soll das Ziel dieser Untersuchung erreicht werden:

1. Wie stellt sich die Altersstruktur innerhalb der DRG dar?
2. Welche Zusammensetzung hinsichtlich des Geschlechts liegt vor?
3. Welche Aussagen können hinsichtlich der Verweildauer gemacht werden?
4. Wie verhält es sich mit der Einstufung nach der Pflege-Personalregelung?
5. Welche medizinischen Nebendiagnosen und Pflegediagnosen wurden gestellt?
6. Welche Aussagen können gemacht werden, wenn diese Variablen miteinander in Bezug gesetzt werden?

3.2 Klinikdarstellung

Die retrospektive Untersuchung fand in der Klinik für Tumorbiologie (KTB) Freiburg statt. Diese Klinik ist in privater Trägerschaft und wurde 1993 eröffnet. Sie ist ein An-Institut der Universität Freiburg und Mitglied im Freiburger Tumorzentrum. Träger der Klinik ist die SAN-Grundstücks GmbH & Co KG. Die KTB gliedert sich in die Klinik für Internistische Onkologie mit einer Kapazität von 80 Betten (Akutklinik), die Klinik für Onkologische Rehabilitation und Nachsorge mit 120 Betten (Rehaklinik) sowie das Zentrum für Grundlagenforschung und angewandte Forschung. Die Finanzierung der Akut- und Rehaklinik wird durch Abteilungspflegesätze gewährleistet, die mit den gesetzlichen Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern ausgehandelt werden. Im Zusammenhang mit der Einführung von DRGs ist festzustellen, dass eine Vergütung von Krankenhausleistungen in Form von Fallpauschalen oder Sonderentgelten bisher nicht erfolgte.

Das Behandlungskonzept der KTB folgt einem „ganzheitlichen“ Ansatz. Die Behandlung der Erkrankungen mit schulmedizinischen Therapieformen und ihren Folgen findet eine Ergänzung in unkonventionellen Therapiemethoden. So tritt neben den Ansatz der Krankheitstherapie auf der Grundlage der Pathogenese das Konzept der Salutogenese, nachdem die körpereigenen Abwehrmechanismen gestärkt und Selbstheilungskräfte gefördert werden sollen. Diesem Gesamtkonzept der Klinik entspricht auch das Pflegekonzept. Darin wird der Patient als komplexes bio-psycho-soziales Individuum beschrieben. Pflegerisches Handeln wird deshalb dem Patienten gegenüber als Gesundheit- und Krankenpflege verstanden. Die Pflegepraxis orientiert sich an der Selbstpflege-Defizit-Theorie von Orem. Die Umsetzung dieser Pflegetheorie folgt den Regeln des Pflegeprozesses. Als Pflegesystem ist die Gruppenpflege etabliert, wodurch die individuelle Betreuung der Patienten zusätzlich unterstützt wird. Eine hohe Pflegequalität wird durch die konsequente Umsetzung eines umfangreichen Fort- und Weiterbildungskonzeptes gewährleistet. Darüber hinaus sind in der KTB Arbeitsgruppen mit verschiedenen Schwerpunkten aktiv, so z.B. zu den Themen unkonventionelle Pflegemethoden, Pflegestandards, Pflegeforschung und Pflegediagnosen. Ziel dieser Arbeitsgruppen ist es, den Theorie-Praxis-Transfer zu leisten und die Voraussetzungen zur Pflegeforschung zu schaffen.

Die allgemeine Diskussion in der Pflege hinsichtlich des Bedarfs valider Instrumente zur Beschreibung der pflegerischen Praxis wurde auch in der KTB geführt. In diesem Zusammenhang wurde 1994 die Arbeitsgruppe „Pflegediagnosen“ gegründet. Als Ergebnis der Tätigkeit dieser Arbeitsgruppe sind bisher 63 Pflegediagnosen (siehe Anhang C) auf mehreren Projektstationen eingeführt worden. Ausgangspunkt bildeten die Pflegediagnosen der NANDA. Diese wurden entsprechend den speziellen Bedürfnissen und Anforderungen des Hauses modifiziert. Die Mitarbeiter werden in einem speziellen Schulungskonzept zur Anwendung der Pflegediagnosen befähigt. Eine wissenschaftliche Begleitung ist eingeplant. Durch die Unterstützung der Robert-Bosch-Stiftung kann eine systematische Aufzeichnung der Daten erfolgen und nach möglichen Veränderungen geforscht werden. Die 1999 als Projekt konzipierte Einführung von Pflegediagnosen ist auf vorerst drei Jahre angelegt (vgl. König 2000).

Für die Themenstellung der im Folgenden beschriebenen Untersuchung stellt die Tatsache der Anwendung von Pflegediagnosen in der Klinik für Tumorbiologie einen wesentlichen Grund zur Auswahl als Untersuchungsort dar. Gleiches gilt für die täglich durchgeführte Einstufung der Patienten entsprechend der Pflege-Personalregelung.

3.3 Methode und Design

Die Frage nach dem Erhebungsdesign wird allgemein durch den zeitlichen Modus der Datenerhebung beantwortet. Bei Querschnittdesigns bezieht sich die Datenerhebung „auf einen Zeitpunkt oder eine kurze Zeitspanne, in der eine einmalige Erhebung der Eigenschaften (Variablenwerte) bei N Untersuchungseinheiten vorgenommen wird“ (Diekmann 2000, S. 267). Diese Form der Erhebung bot sich für die Durchführung des beabsichtigten Projektes aus inhaltlichen Gründen an, da Behandlungsfälle auf den Einzelfall bezogen in DRGs eingruppiert werden. Bei Wiederaufnahmen erfolgt stets eine erneute Codierung, die den aktuellen Gesundheitszustand des Patienten berücksichtigen soll und somit unabhängig von Voraufenthalten ist. Eine Längsschnittstudie ist aus diesem Grund nicht sinnvoll.

Die Ermittlung der Untersuchungspopulation erfolgte durch ein mehrstufiges Verfahren, das unter Kapitel 3.3.1 ausführlich beschrieben wird. Untersucht werden sollten Krankenhausaufenthalte von Patienten, die wegen einer Chemotherapie behandelt wurden. Bezogen auf die Gesamtheit der Behandlungsfälle von Patienten mit Chemotherapie in der Bundesrepublik Deutschland, stellt diese Untersuchungspopulation eine Gefälligkeitsstichprobe (Convenience Sample) dar, da sie sich auf eine Auswahl der Fälle innerhalb der KTB beschränkt - einem Untersuchungsort, der für diese Arbeit zugänglich war. Die äußere Validität ist durch dieses Verfahren natürlich eingeschränkt und die Repräsentativität der Ergebnisse für die Bundesrepublik entsprechend gering (vgl. LoBiondo et al. 1996). Für die ausgewählte pflegerische Untersuchungseinheit der KTB kann aber durch die explorative Datenanalyse dieser quantitativen Untersuchung, auf Grund der Anzahl untersuchter Fälle, sehr wohl eine gültige Aussage über die Patientenstruktur gemacht werden.

3.3.1 Die Stichprobe

3.3.1.1 Auswahl der Station

Folgende Kriterien wurden bei der Auswahl der pflegerischen Organisationseinheit (Station) innerhalb der KTB zugrunde gelegt:

- Die Station gehört zur Klinik für Internistische Onkologie und somit zur Akutklinik. Dieses Kriterium ist von Bedeutung, da DRGs für den Einsatz in Akutkrankenhäusern entwickelt wurden.
- Das Konzept Pflegediagnosen ist eingeführt.
- Eine Einstufung der Patienten entsprechend der Pflege-Personalregelung wird vorgenommen.
- Haupt- und Nebendiagnosen werden durch den ärztlichen Dienst dokumentiert.

Zwei Stationen erfüllten diese Kriterien. Für die Station Paracelsus entschied man sich, da die Mitarbeiter dieser Station über eine längere Erfahrung im Umgang mit Pflegediagnosen verfügen.

3.3.1.2 Ermittlung der Untersuchungspopulation und Stichprobe

Da das Ziel der Untersuchung darin bestand, Erkenntnisse über die Homogenität der DRG Chemotherapie (Code R63Z) zu erhalten, sollten nur die Behandlungsfälle der Station Paracelsus einbezogen werden, bei denen der Hauptgrund für den Aufenthalt in der chemotherapeutischen Behandlung zu sehen war. Konkretisiert wurde diese Bedingung durch die Festlegung, dass während des Aufenthaltes die Gabe eines Zytostatikums erfolgt sein musste. Eine Aufstellung der möglichen zytostatischen Arzneimittel befindet sich im Anhang D. Als Untersuchungszeitraum wurde das Jahr 2000 festgelegt. Dadurch konnte eine ausreichend große Anzahl von Behandlungsfällen berücksichtigt werden. Der stationäre Aufenthalt musste durch Entlassung (oder Versterben) des Patienten zum Erhebungszeitraum (05.02.-16.02.2001) abgeschlossen sein. Verlegungen während des Aufenthaltes galten als Ausschlusskriterium, da nur vollständige Behandlungsaufenthalte innerhalb der Station Paracelsus untersucht werden sollten.

Folgende Schritte führten zur Ermittlung der Stichprobe:

1. Die Auswertung der Diagnoseschlüssel für das Jahr 2000 durch das Patientenabrechnungsmoduls IS-H/R3 der Firma SAP ergab, dass auf der Station Paracelsus in diesem Zeitraum 947 Fälle behandelt wurden. Als Fälle galten hier alle Aufnahmen. Wiederaufnahmen wurden jeweils als neuer Fall gewertet.

2. Die Auswertung der Hauptdiagnosen ergab, dass bereits durch zwei ICD-10-Codes 401 Fälle und damit 42,3 Prozent aller 947 Behandlungsfälle erfasst werden konnten. Diese sind:

C18*- Bösartige Neubildungen des Dickdarmes - Kolonkarzinom 171 Fälle

C50*- Bösartige Neubildungen der Brustdrüse - Mammakarzinom 230 Fälle

401 Fälle

Auf Grund der großen Anzahl von Behandlungsfällen innerhalb der beiden Hauptgruppen C18* und C50*, wurden diese für die weitere Betrachtung ausgewählt. Dies schien auch deshalb günstig, weil hierdurch die etwas unterschiedlichen Altersdispositionen der zwei in Deutschland am häufigsten beobachteten Karzinomformen Berücksichtigung finden konnten (vgl. Pschyrembel 1994 und Krebs-Kompass 2001). Innerhalb der ICD-10-Codes C18 - Kolonkarzinom und C50 - Mammakarzinom wurden Patienten mit Erkrankungen der folgenden Untergruppen behandelt:

Bösartige Neubildung des Dickdarmes: C18, C18.0, C18.4, C18.7, C18.9

Bösartige Neubildung der Brustdrüse (Mamma): C50, C50.0, C50.4, C50.9

Die ausführlichen Bezeichnungen der einzelnen Untergruppen sind dem Anhang E zu entnehmen. Die Auswertung von Behandlungsfällen der Hauptdiagnose C18 und C50 wird in dieser Arbeit gemeinsam vorgenommen. Die Darstellung erfolgt durch „* “.

3. Im nächsten Schritt erfolgte die Ausgabe der Namenslisten entsprechend der o. g. Hauptdiagnose-Codes durch das Programm IS-H/R3. Dabei wurden von den insgesamt 401 Fällen zwei Fälle nicht weiterverarbeitet, da deren Entlassungen nicht von der Station Paracelsus aus erfolgten und somit bereits im System als Verlegung galten. Da außerdem die Patientenakten von 16 Fällen im Erhebungszeitraum nicht zugänglich waren, konnten diese ebenfalls nicht in die Betrachtung einbezogen werden.

4. Somit standen 383 Aufenthaltsdokumentationen zur weiteren Bearbeitung zur Verfügung. Zu prüfen war jetzt, bei welchen dieser Fälle eine Chemotherapie während des Aufenthaltes durchgeführt wurde. Diese Überprüfung erfolgte in verschiedenen Dokumentationsbereichen der Patientenakte: Zuerst wurde der ärztliche Kurzbrief eingesehen, danach der pflegerische Verlaufsbericht und, wenn nötig, in einem dritten Schritt die Kurvenblätter. Wenn in allen drei Bereichen kein Hinweis auf eine durchgeführte Chemotherapie zu finden war, erfolgte keine weitere Bearbeitung des Falles. Im Verlauf dieses Prozesses schieden 27 Aufenthaltsdokumentationen wegen einer abweichenden Hauptdiagnose aus. Weitere zwei Fälle konnten wegen einer Verlegung/Rückverlegung während des Aufenthaltes nicht in die Untersuchung einbezogen werden. Bei 170 Aufenthalten erfolgte keine Behandlung mit Zytostatika.

5. Dies ergab eine Anzahl von 184 Fällen mit Chemotherapie. Nach Unterteilung in die ICD-10 Klassifizierung bedeutet das:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Ermittlung der Untersuchungspopulation

Dem eigentlichen Erfassen der Daten ging ein „Probelauf“ mit zehn Patientendokumentationen voraus. Daraus entwickelte sich das im folgenden Abschnitt beschriebene Verfahren.

3.3.2 Erfassung der Daten

Da eine konsequente Anonymisierung der Daten erfolgte, konnte auf eine Information bzw. Einverständniserklärung der Patienten verzichtet werden. Die Speicherung der Daten erfolgte in einer Microsoft Accessâ Datenbank (Office 97). Danach fand deren Übertragung in SPSS (Computerprogramm zur statistischen Datenanalyse: Statistical Package for the Social Sciences) für Windows, Release 9.0.1, statt. Die Auswertung der Daten wurde mit Hilfe beider Programme vorgenommen.

Folgende Daten der 184 Aufenthalte von Patienten mit einer Chemotherapiebehandlung wurden erfasst:

- Patientenstammnummer
- Aufenthaltsnummer
- Aufnahmedatum
- Entlassungsdatum
- Austrittsart
- Verweildauer:

Die in der IS-H/R3-Statistik registrierte Verweildauer entspricht der Anzahl der Kalendertage, an denen die Patienten im Krankenhaus betreut wurden. Aufnahme- und Entlassungstag galten also jeweils als Behandlungstag.

- Geschlecht
- Alter
- medizinische Hauptdiagnose
- medizinische Nebendiagnosen
- Pflegediagnosen:

Zum Erfassen der Pflegediagnosen ist Folgendes anzumerken: Mehrere Möglichkeiten der Dokumentation konnten dazu führen, dass ein Eintrag als „Pflegediagnose“ erfasst wurde. Diese Möglichkeiten sind:

1. Die Pflegediagnose wurde als Ergebnis des Pflegeassessment durch das Personal auch als solche dokumentiert.

2. Im Rahmen der Pflegeplanung wurde ein Pflegeproblem formuliert. Wenn dieses Pflegeproblem den Merkmalen einer Pflegediagnose entsprach, wurde die entsprechende Pflegediagnose aufgenommen.

3. Im Durchführungsnachweis musste mindestens zweimal die Bestätigung einer Pflegemaßnahme durch ein Handzeichen erfolgt sein. Wenn z.B. ein Verbandwechsel zweimal durch das Handzeichen einer Pflegekraft als durchgeführt registriert war, erfolgte die Erfassung der Pflegediagnose „Wunde“. Diesem Vorgehen lag die Überlegung zugrunde, dass den Pflegetätigkeiten ein Zustand des Patienten vorausgeht, der durch eine entsprechende Pflegediagnose beschrieben werden kann. Dabei musste mindestens ein Merkmal, das durch die Arbeitsgruppe „Pflegediagnosen“ als Kennzeichen festgelegt hat, erfüllt sein. Diese Methode erfolgte in Abstimmung mit der Pflegedienstleitung.

[...]


[1] Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme

[2] Bundespflegesatzverordnung

[3] North American Nursing Diagnosis Association

Details

Seiten
117
Erscheinungsform
Originalausgabe
Jahr
2001
ISBN (eBook)
9783832444297
ISBN (Buch)
9783838644295
Dateigröße
795 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v220036
Institution / Hochschule
Frankfurt University of Applied Sciences, ehem. Fachhochschule Frankfurt am Main – unbekannt
Note
1,1
Schlagworte
chemotherapie diagnosis related groups pflegeaufwand pflegediagnosen pflege-personalregelung

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Titel: Diagnosis Related Groups und Pflegeaufwand