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Nutzen und Risiken bei der Anwendung von IT-basierten Dokumentationssystemen in der Pflegepraxis

Eine Betrachtung aus der Perspektive beteiligter Berufsgruppen

Bachelorarbeit 2011 64 Seiten

Gesundheit - Pflegewissenschaft - Sonstiges

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

1. Einleitung

2. Dokumentation in der Pflegepraxis
2.1 Bestandteile und Funktionen der Pflegedokumentation
2.2 Spezielle Anforderungen an das Dokumentieren
2.3 Rechte und Pflichten bei der Pflegedokumentation

3. Die Anwendung IT-basierter Pflegedokumentationssysteme
3.1 Kompetenzanforderungen an Pflegefachkräfte
3.2 Akzeptanz und Praktikabilität elektronischer Dokumentation in der Pflegepraxis am Beispiel von Studienergebnissen zur Nutzung des Pflegeinformations- und Kommunikationssystems (PIK)

4. Die Implementierung IT-basierter Pflegedokumentationssysteme
4.1 Barrieren bei der Implementierung IT-basierter Pflegedokumentationssysteme
4.2 Strategische Implementierung IT-basierter

5. Die Entwicklung IT-basierter Pflegedokumentationssysteme
5.1 Besondere Anforderungen an die Entwicklung IT-basierter Dokumentationssysteme
5.2 Praktische Umsetzung des Pflegeprozesses durch IT-basierte Pflegedokumentationssysteme

6. Schluss

Erklärung

Literaturverzeichnis

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildungen

Abbildung 1: Prozesshaftes Vorgehen während des Dokumentierens

Abbildung 2: Das Fünf-Phasen-Modell des Pflegeprozesses nach Brobst u.a

Abbildung 3: Aussagen zum Zeitersparnis mit PIK nach neunmonatiger Anwendung

Abbildung 4: Dimensionen einer erfolgreichen Implementierung IT-basierter Dokumentationssysteme

Abbildung 5: Phase 1 des Pflegeprozesses nach Brobst u.a

Abbildung 6: Phase 2 des Pflegeprozesses nach Brobst u.a

Abbildung 7: Phase 3 des Pflegeprozesses nach Brobst u.a

Abbildung 8: Phase 4 des Pflegeprozesses nach Brobst u.a

Abbildung 9: Phase 5 des Pflegeprozesses nach Brobst u.a

Tabellen

Tabelle 1: Stammformulare der Pflegedokumentation

Tabelle 2: Handlungsgrundsätze für die Führung einer Dokumentation

Tabelle 3: Kategorisierung des Ursprungs von Widerstandsformen

Tabelle 4: Umstellungszeitpunkte der IT-basierten Pflegedokumentation

Tabelle 5: Kostenabschätzung zur Anwendung computergestützter Pflegedokumentation

1. Einleitung

Der Pflegeberuf ist heute und angesichts der zunehmend älter werdenden Bevölkerung in Deutschland auch zukünftig einer der bedeutendsten Berufe, der sich der gesellschaftlichen Entwicklung und dem medizinischen Fortschritt anpassen muss. Durch die Fortschritte der Wissenschaft ist es den Menschen gelungen, Methoden, Strukturen und Verfahrensweisen zu schaffen, die die natürliche Lebenszeit verlängern. Laut der Sterbetafel 2006/2008 des statistischen Bundesamtes liegt die Lebenserwartung von heute geborenen Jungen bei 77,2 Jahren und von Mädchen bei 82,4 Jahren (vgl. Emmerling 2009). Eine höhere Lebenserwartung bedeutet zugleich eine Zunahme des Bedarfs an Pflegefachkräften, um die bedarfsgerechte pflegerische Versorgung sicherzustellen.

Anhand eigener Erfahrungen und des mir angeeignetem Fachwissen hat sich bestätigt, dass die professionelle Pflege eine Berufsgruppe ist, die ständig aktuellen Entwicklungen unterliegt. Technische und elektronische Apparaturen als Hilfsmittel erleichtern Pflegekräften einzelne Handlungen und unterstützen sie im Berufsalltag bei der Verrichtung der professionellen Pflege.

Dass der Pflegeberuf auch IT-Kenntnisse fordert, ist eine Folge des Einzugs der elektronischen Datenverarbeitung und der zunehmenden Nutzung IT-basierter Dokumentationssysteme. Diese Entwicklung beinhaltet zahlreiche Faktoren, die die Pflegepraxis und die Arbeit der Pflegefachkräfte beeinflussen. Es wird beispielsweise diskutiert, ob und vor allem wie Informations- und Dokumentationstechnologien als neuartige Dienstleistungen zur Verbesserung der Berufspraxis von Pflegenden beitragen und inwieweit diese Systeme zu einer besseren Umsetzung des Pflegeprozesses führen können (vgl. Görres 2010, S. 7).

Erwartet werden heute unter anderem grundlegende Computerkenntnisse der Pflegefachkräfte, die sich im Idealfall positiv auf die Nutzung von Computern im Arbeitsalltag auswirken können (vgl. Fleischmann 2009, S. 161). Werden IT-basierte Pflegedokumentationssysteme in einer Pflegeeinrichtung implementiert, gilt es Kosten und Nutzen genau zu analysieren, um wettbewerbsfähig zu bleiben. Zudem ist eine erfolgreiche Implementierung jeglicher elektronischer Datenverarbeitung in der Pflegepraxis von den letztendlichen Anwenderinnen und Anwendern abhängig (vgl. Chan 2007, Dillion u.a. 2005 aus Fleischmann 2009, S. 161).

Diese und weitere Aspekte in Verbindung mit der Nutzung, der Implementierung und der Entwicklung von IT-basierten Pflegedokumentationssystemen, lassen erahnen, wie die Entwicklungsansprüche und -tendenzen im Pflegesektor sein werden.

Daraus abgeleitet ergeben sich drei zentrale Fragestellungen für diese Arbeit.

1. Welchen Nutzen und welche Risiken haben Pflegekräfte durch die Anwendung

IT-basierter Dokumentationssysteme und wie hoch sind die Akzeptanz und die Praktikabilität der Neuerungen im Berufsalltag?

2. Birgt eine Implementierung für die Managementebene in Pflegeeinrichtungen

Änderungen oder auch Gefahren und welches mögliche Potenzial bringt eine

Implementierung für eine Pflegeeinrichtung mit sich?

3. Können IT-basierte Pflegedokumentationssysteme eine individuelle sowie

vollständige Pflegedokumentation gewährleisten und inwieweit setzen

IT-basierte Dokumentationssysteme in der Pflegepraxis den Pflegeprozess um?

Ziel dieser Arbeit ist es, mit Hilfe wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen aus der aktuellen Literatur, Klarheit und Transparenz bezüglich der Anwendung, Implementierung und der Entwicklung IT-basierter Pflegedokumentationssysteme in der Pflegepraxis zu schaffen. Dies geschieht durch die Betrachtung aus unterschiedlichen Blickwinkeln:

Zum einen aus der Anwenderperspektive der Pflegefachkräfte, die die IT-basierte Dokumentation letztendlich durchführen.

Zum anderen aus der Sichtweise der Management- und Entscheidungsebene einer Pflegeeinrichtung, die wirtschaftliche und organisatorische Interessen und Ansprüche hat.

Die dritte und letzte Betrachtungsweise ist die Perspektive der Pflegewissenschaft, die zur wissenschaftlichen Fundierung und damit zur Weiterentwicklung der Pflege beiträgt.

Die Auseinandersetzung mit Pflegedokumentationssystemen auf elektronischer Basis hat dazu geführt, dass Fachpersonen aus der Pflegewissenschaft und dem Pflegemanagement sowie Praktikerinnen und Praktiker die Entwicklung der elektronischen Pflegedokumentation in der Literatur noch unzureichend diskutieren. Genannt werden aber Aspekte wie die (...) „Erhöhung der Qualität und eine Verminderung des zeitlichen Aufwandes bei der Dokumentation“ (...) im Berufsalltag, die als Effekte der Anwendung erwartet werden (Schaubmayr 2007, S. 487). Bestandteil der wissenschaftlichen Diskussion sind zudem Barrieren bei der Implementierung IT-basierter Pflegedokumentationssysteme.

Die Diskussion befasst sich auch mit der Frage der Auswahl geeigneter Systeme und stellt in diesem Zuge die Konformität mit bestehenden und zukünftigen Pflegeterminologien oder spezifischen Begriffskatalogen in Frage. Darüber hinaus liegt der Fokus verstärkt auf den Pflegekräften, die als eigentliche Anwenderinnen und Anwender in den Mittelpunkt der Betrachtung gestellt werden.

Motivierend bei der Wahl und Auseinandersetzung mit der Thematik waren für mich die Aktualität und die damit verbundene Entwicklungen in der Pflegepraxis. Auch mein persönlicher Bezug zu meinen späteren beruflichen Tätigkeitsfeldern weckte mein Interesse für dieses Thema. Aufgrund der Verknüpfung meines privaten Interesses für IT-Systeme und des Bedarfs an IT-basierten Pflegedokumentationssystemen in der Pflegepraxis zur Vereinfachung von Prozessen, kann ich mich in dieses Thema gut einfühlen. Zum einen möchte ich mir durch die vertiefte Auseinandersetzung ein umfangreiches Gesamtwissen hinsichtlich IT-basierter Dokumentationssysteme aneignen. Zum anderen ist mir wichtig durch das erlangte Fachwissen in naher beruflicher Zukunft nicht nur mir selbst, sondern auch meinem zukünftigen Arbeitgeber ein fundiertes Wissen in diesem Bereich bieten zu können. Die Inhalte des Pflegemanagementstudiums waren höchst informativ, bestärkten mich in meinem Interesse und boten mir die Aneignung notwendigen Fachwissens.

Elektronische Systeme aller Art werden eine elementare Rolle in der weiteren Entwicklung der Pflegepraxis einnehmen. Mein Fachwissen soll gewährleisten, dass mein potenzieller Arbeitgeber, einen Mitarbeiter mit zukunftsorientierter Denkweise für sein Unternehmen gewinnen kann.

Inhalte dieser Arbeit sind zunächst die Funktionen und Komponenten der Pflegedokumentation. Darauf aufbauend werden spezielle Anforderungen an das Dokumentieren zusammengefasst. Abgerundet werden soll der erste Teil durch eine Zusammenstellung von rechtlichen Rahmenbedingungen im Umgang mit der Pflegedokumentation. Der erste Abschnitt bezieht sich dabei auf die Pflegedokumentation allgemein, ohne zwischen Papier-basierter und IT-basierter Pflegedokumentation zu unterscheiden.

In den Mittelpunkt dieser Arbeit stelle ich die Berufsgruppen, die maßgeblich in Verbindung mit der Einführung und Anwendung sowie der Entwicklung IT-basierter Pflegedokumentationssysteme stehen. Insbesondere werden drei beteiligte Berufsgruppen hervorgehoben. Eigene Erfahrungen im praktischen Studiensemester haben die Relevanz einer Abstimmung mitwirkender Berufsgruppen zur Ermöglichung der Anwendung elektronischer Dokumentationssysteme bestätigt.

Die bedeutsamste Berufsgruppe sind die Pflegefachkräfte als Anwenderinnen und Anwender der neuen Dokumentationsform. Sie arbeiten täglich mit neu eingeführten Systemen und haben deshalb die Stellung der letztendlichen Nutzergruppe. Der Managementebene wird in diesem Kontext ebenfalls eine zentrale Bedeutung zugeschrieben. Bei der Implementierung von Neuerungen in Pflegeeinrichtungen ist es die Aufgabe des Managementpersonals, diese Neuerungen vollkommen zu vertreten und damit eine ausgeprägte Akzeptanz im Berufsalltag durch die Pflegefachkräfte zu erreichen.

Die Pflegewissenschaft, vertreten durch Pflegeexpertinnen und Pflegeexperten, sollte in Entscheidungen, die die Pflegepraxis betreffen, ebenfalls einbezogen werden. Dadurch können fundierte Methoden und Hintergrundwissen adäquat in der Berufspraxis eingesetzt werden. Zudem bietet die Auseinandersetzung mit pflegewissenschaftlichen Aspekten das Potenzial zur ständigen Anpassung an neue Erkenntnisse und damit eine Aufrechterhaltung und Steigerung der Pflegequalität.

2. Dokumentation in der Pflegepraxis

Die Dokumentation gehört heutzutage zu den Stammtätigkeiten der Pflege und wurde schon 1863 durch Florence Nightingale gefordert (vgl. Ammenwerth 2000 aus Lauterbach 2009, S. 95). Das Wort ‘Dokument‘ bedeutet im Lateinischen ‘Beweis‘ oder ‘Zeugnis‘, was den Anschein erweckt, dass die Dokumentation ein Instrument ist, um die sachgerecht und fachgerecht durchgeführte Pflege zu belegen (vgl. Büker in Loffing, Geise 2010, S. 168-169). Unter [der Begrifflichkeit] „(…) Pflegedokumentation versteht man das schriftliche Niederlegen personenbezogener Informationen“ (Swoboda, Lauterbach 2009, S. 5). Zur genaueren Erläuterung, was Pflegedokumentation bedeutet, muss zunächst Pflegequalität definiert werden. Donabedian spricht vom Grad der Übereinstimmung zwischen vorher gesteckten Zielen und tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen innerhalb eines bestimmten Prozesses (vgl. Donabedian 1980 aus Graudenz 2008, S. 11). Donabedian spiegelt mit dieser Definition den Stellenwert der Pflegedokumentation, speziell in Bezug auf die Pflegepraxis, wider. Die Definition von Pflegequalität weist daher auf die prozesshafte Struktur oder Vorgehensweise hin, die letztendlich als Ergebnis die Pflegequalität enthält. Dabei zeigt sich, dass die Pflegedokumentation eine elementare Bedingung zur Erhaltung und Verbesserung der Pflegequalität darstellt.

Die prozesshafte Struktur, die die Grundlage für die Pflegedokumentation bildet, ist der Pflegeprozess. Die Phasen des Pflegeprozesses geben der Pflegedokumentation ihre Struktur und bieten der Pflegefachkraft zugleich die Funktion einer gedanklichen Hilfestellung zur prozesshaften Planung der Pflege im Berufsalltag.

Die durch Pflegetheoretikerinnen und Pflegetheoretiker entwickelten Phasen des Pflegeprozesses beziehen sich im Allgemeinen, abgesehen von den verschiedenen gedanklichen Ansätzen, auf die Informationssammlung und das Feststellen von Pflegeproblemen und Ressourcen der Pflegeempfängerin und des Pflegeempfängers. Daraus folgen die Festlegung von individuell angepassten Pflegezielen sowie das Planen von Maßnahmen und letztendlich die eigentliche Durchführung der anhand des Pflegeprozesses geplanten Interventionen. Der Pflegeprozess ist zudem als ein Prozess ohne Endpunkt zu verstehen, dessen letzte Phase gleichzeitig als Neustart dient, um eine Evaluation der geplanten und geleisteten Pflegeinterventionen zu ermöglichen. (vgl. Mahlberg-Breuer, Mybes 2007, S.17)

Pflegefachkräfte sind in der Berufspraxis, neben dem reinen Niederschreiben von geleisteten Tätigkeiten, angehalten, eine zu jedem Zeitpunkt nachvollziehbare Dokumentation zu gewährleisten.

Ziel ist es dabei, den individuellen Pflegeprozess der Pflegeempfängerin und des Pflegeempfängers anhand der Dokumentation darzulegen. Dieser Forderung liegt die Tatsache zu Grunde, dass die Pflegedokumentation die Beurteilungsgrundlage zur Bemessung der Pflegequalität und zudem juristisches Beweismittel ist. (vgl. Rösen 2007, VIII)

Darüber hinaus bildet die Pflegedokumentation eine Grundlage für ärztliche Entscheidungen, was ihr zusätzlich eine enorm hohe Geltung verschafft. Zurückzuführen ist diese grundlegende Funktion auf den Anspruch der Pflegeempfängerinnen und Pflegeempfänger, der eine Pflege nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen erfordert und zu einem selbstverständlichen Niveau geworden ist. (vgl. Swiggum, Rodano aus Krämer, Schnabel 2005, S. 9) Im Allgemeinen verfolgt die Pflegedokumentation das Ziel, (…) „den Zustand und die Versorgung Ihres Patienten gegenüber anderen in der Gesundheitspflege tätigen Personen [zu] schildern, entscheidende Daten für die Entschädigung Dritter aufzuzeigen und wichtige Informationen für die Anerkennung, Lizenzierung und das Qualitätsmanagement zu liefern“ (Swiggum, Rodano aus Krämer, Schnabel 2005, S. 9). Genaue Dokumentation lässt demzufolge Rückschlüsse auf die Professionalität des Pflegeteams in der Patientenakte zu. Weiterer Zweck der Pflegedokumentation ist es, die Kontinuität der Pflege erstens darzulegen und zweitens sicherzustellen. (vgl. Krämer, Schnabel 2005, S. 19)

Die Kapitel dieses Gliederungsabschnittes geben im Folgenden ausgewählte Informationen über die Grundfunktionen der Pflegedokumentation, unter Ausschluss informationstechnologischer Gesichtspunkte. Gewählt wurden die Inhalte dieser Gliederungspunkte, um auf grundsätzliche Elemente und Bedingungen der Pflegedokumentation hinzuweisen. Diese Auswahl ist dadurch bedingt, dass zuerst ein Verständnis für die herkömmliche Papier-basierte Pflegedokumentation bestehen muss, bevor die eigentliche Thematik der IT-basierten Pflegedokumentation behandelt werden kann.

2.1 Bestandteile und Funktionen der Pflegedokumentation

Die einzelnen Komponenten der Pflegedokumentation sollen die Gesamtheit der in der Pflegephase eines Menschen notwendigen und durchgeführten Interventionen widerspiegeln.

Das bedeutet, dass die Pflegedokumentation, ob Papier- oder IT-basiert, alle wichtigen Informationen und alle erbrachten Pflegehandlungen, von Beginn des ersten Pflegeauftrages bis zur Beendigung, jederzeit einsehbar darstellen muss (vgl. Rösen 2007, S. 19). Neben den im vorherigen Kapitel angesprochenen Details werden der Pflegedokumentation grundlegende Funktionen zugeschrieben.

Als Arbeitsmittel dient die Dokumentation dazu, alle Informationen bezüglich des Pflegebedarfs, des Pflegezustandes und ganz speziell des Pflegeverlaufs ohne Unterbrechungen zu erfassen. Um die Kommunikation und den Informationsfluss zu gewährleisten, hat die Dokumentation die Funktionen eines Informationsmediums, wodurch der multidisziplinäre Informationsfluss gegeben und sichergestellt ist. Die Pflegedokumentation ermöglicht die Archivierung der Informationsweitergabe und -koordination sowie die Sicherung der Pflegekontinuität (vgl. Brünner, Oesterlen 2006 in Abt-Zegelin, Schnell 2006, S. 45). Als fester Bestandteil der Qualitätssicherung, kann die Pflegedokumentation abbilden, welche Pflegefachkraft zu welchem Zeitpunkt welche Pflegeinterventionen veranlasst und durchgeführt hat. Pflegefachkräfte erhalten daraus als Produkt eine interne Erfolgskontrolle (vgl. Brünner, Oesterlen in Abt-Zegelin, Schnell 2006, S. 45). Pflegedokumentation gibt darüber hinaus Rückschlüsse darauf, inwieweit bedarfsgerecht und patientenorientiert gehandelt wurde und stellt transparent dar, welche Erkenntnisse den erbrachten Leistungen zu Grunde liegen. (vgl. Keitel 2007, S. 15-16)

Immer mehr an Bedeutung gewonnen hat in den letzten Jahrzehnten die multidisziplinäre Zusammenarbeit in der Pflege. Vor diesem Wandel wurde der Pflegedokumentation ein eher isoliertes Dasein zugeschrieben.

Durch die Zunahme des innerbetrieblichen Zusammenarbeitens ist die Transparenz der pflegerischen Handlungen gegenüber anderen am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen immer wichtiger geworden. Dabei werden in erster Linie behandelnden Ärztinnen und Ärzten Pflegeinterventionen nachvollziehbarer und transparenter aufgezeigt. (vgl. Keitel 2007, S. 16-17)

Andere Aspekte unterstreichen nicht nur die Relevanz für die pflegerische und ärztliche Profession, sondern betonen die Nutzbarkeit der Dokumentation als Instrument des Pflegemanagements. Aus betriebswirtschaftlicher Perspektive ist die Pflegedokumentation ein Instrument zur Erfassung und Berechnung von Kosten sowie Leistungen und sie erfüllt gleichzeitig die Funktion als „Nachweis einer effizienten Verwendung knapper finanzieller Mittel“ (…) (Höhmann u.a. 1996 aus Brünner, Oesterlen 2006, S. 46). Durch dokumentierte Handlungen wird die Abrechnung mit Kostenträgern erleichtert und gleichermaßen transparenter für pflegefremdes Personal. (vgl. Keitel 2007, S. 16)

Im Folgenden wird das Formularwesen der Pflegedokumentation beschrieben, das heute noch die Arbeitsgrundlage für Pflegekräfte im Berufsalltag bildet. Diese formalen Voraussetzungen werden aufgrund der Zusammenhänge und der besseren Verständlichkeit in die Betrachtung miteinbezogen.

Tabelle 1, Stammformulare der Pflegedokumentation

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Eigene Darstellung in Anlehnung an Swoboda, Lauterbach 2009. S. 7-8).

Im umgangssprachlichen Gebrauch unter Pflegefachkräften wird bezüglich der Begrifflichkeit Pflegedokumentation im Kern von Verlaufsdokumentation oder synonym vom Pflegebericht gesprochen. Das zeigen eigene Erfahrungen im Klinikbereich. Folglich wird dieser Rubrik in diesem Kapitel ebenfalls Aufmerksamkeit geschenkt. Meiner Einschätzung nach ist die Verlaufsdokumentation einer der zentralsten Bestandteile der Pflegedokumentation. Durch freitextliches Dokumentieren kann das Pflegepersonal in eigenen Worten alle Ereignisse und Veränderungen im Zustand des pflegebedürftigen Menschen schriftlich festhalten.

Ziel der Verlaufsdokumentation ist es, die Kontinuität der Versorgung und eine optimale Handlungskoordination für die Pflegeempfängerinnen und Pflegeempfänger zu ermöglichen (vgl. Brünner, Oesterlen in Abt-Zegelin, Schnell 2006, S. 48). Die Relevanz, die die Verlaufsdokumentation außerdem für die Pflegekräfte in der Berufspraxis hat, kann durch drei maßgebliche Begrifflichkeiten aufgezeigt werden.

Die Verlaufsdokumentation ist, wie erwähnt, eine praktische Hilfe für die Pflegenden und bietet, sofern sie klar und einheitlich dokumentiert wird, einen Wissensspeicher für alle am Betreuungsprozess und Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen. Dieses prozesshafte Vorgehen wird in der folgenden Abbildung anhand der drei zentralen Begrifflichkeiten illustriert. Pflegekräfte können dieses nachstehende Schema als gedankliche Arbeitshilfe in der Berufspraxis nutzen.

Abbildung 1, Prozesshaftes Vorgehen während des Dokumentierens

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(eigene Darstellung in Anlehnung an Brünner, Oesterlen in Abt-Zegelin, Schnell 2006, S. 48)

Die Verlaufsdokumentation am Beispiel des Klinikbereiches hat zudem weitere Funktionen. Bedingt durch den Schichtdienst findet ein ständiger Wechsel der Bezugspersonen für die Patientinnen und Patienten statt. Um trotzdem ein kontinuierliches und zielgerichtetes pflegerisches Handeln zu ermöglichen, ist eine chronologische Dokumentation und somit ein Beweis für die Wirkungen und Auswirkungen getätigter Interventionen von großer Relevanz. Die Verlaufsdokumentation legt transparent und lückenlos dar, welche aktuellen Geschehnisse sich in der jeweiligen Schicht ereignet haben. Damit ist nicht nur die Informationsweitergabe an die Pflegekräfte der Folgeschicht gesichert, sondern es wird auch die praktische Umsetzung des Pflegeprozesses durch die Verlaufsdokumentation unterstützt. (vgl. Krämer, Schnabel 2005, S. 340-341)

Ebenso bedeutend wie die Verlaufsdokumentation ist die Pflegeplanung in der Berufspraxis. Die Pflegeplanung stellt einen Informationspool für alle an der Pflege beteiligten Fachkräfte dar. Dazu zeigt die Pflegeplanung den Pflegenden die Probleme, Bedürfnisse und individuellen Ziele der Pflegeempfängerin und des Pflegeempfängers auf. Im Pflegeplan werden notwendige Pflegehandlungen anhand der bestehenden Ressourcen und unter Orientierung an den individuellen Zielen festgelegt. (vgl. Brobst u.a. 2007, S. 125) Fachpersonen definieren Pflegeplanung unterschiedlich, weshalb die folgende Begriffserklärung nach Kriterien wie Verständlichkeit und persönliche Erfahrungen gewählt worden ist.

Budnik definiert Pflegeplanung als „(…) eine Planungsstruktur [oder] Methode zur geplanten und nachvollziehbaren Pflege. Sie beinhaltet verschiedene Schritte, welche in dynamischer Wechselbeziehung miteinander stehen. Die inhaltliche Gestaltung ist [dabei] nicht festgelegt“ (Budnik 2005, S. 22).

Pflegeempfängerinnen und Pflegeempfängern wird durch die Pflegeplanung ermöglicht, Fähigkeiten durch aktives Mitwirken zu erhalten und auszubauen. Zudem kann durch geplante Pflege eine Genesung beschleunigt und unterstützt werden. Auch organisatorische Vorteile bleiben bei der Anwendung nicht aus.

Verfügt eine Pflegeeinrichtung über so genannte Praxisstandards, die schriftlich festgehaltene Arbeitsabläufe der Einrichtung beinhalten, kann die Anwendung der Pflegeplanung den bürokratischen Teil der täglichen Arbeit einer Pflegekraft ohne Qualitätseinbußen verringern. (vgl. Keitel 2007, S. 27-28)

Es ist zu vermuten, dass Pflegeplanung, wenn man rein den Aufbau betrachtet, sehr unterschiedlich ausgelegt wird. Es besteht also keine genau Vorgabe oder inhaltliche Struktur zur Erstellung und Führung. Unter der Begrifflichkeit Pflegeplanung wird von Pflegefachkräften das aus der Berufsausbildung bekannte Formular zur Pflegeplanung verstanden. Jedoch geht es nicht um das äußerliche Design des Pflegeplanes, sondern vielmehr um die innere Qualität. Eine Pflegeplanung im eigentlichen fachlichen Sinn ist viel weitreichender. So sollte eine pflegefachlich adäquate Planung den Gesamtkontext der Pflege darstellen können. (vgl. Budnik 2005, S. 24)

Zu hinterfragen ist im Rahmen dieser Ausarbeitung, inwieweit eine Pflegeplanung in IT-basierte Pflegedokumentationssysteme eingebettet werden kann, um den genannten Ansprüchen gerecht zu werden.

Das folgende Kapitel geht auf spezifische Anforderungen an das Dokumentieren durch eine Pflegekraft ein und greift damit verbunden auch weiterhin Funktionen und Bestandteile der Pflegedokumentation auf. Der Schwerpunkt des Folgekapitels liegt daher auf Aspekten, die eine Bedingung für eine ganzheitliche, fachlich korrekte und vollständige Pflegedokumentation darstellen und demzufolge einen hohen Stellenwert für die Berufspraxis der Pflegekräfte haben.

2.2 Spezielle Anforderungen an das Dokumentieren

Dieses Kapitel benennt Besonderheiten im Sinne von Anforderungen an das Dokumentieren im Pflegealltag, die den Grundstein für eine professionelle Dokumentation in der Pflegepraxis legen.

Im Hinblick auf die umfangreiche Literatur zu den Schlagworten Pflegedokumentation und Pflegeprozess, die sich bei der Literaturrecherche als untrennbar erwiesen haben, muss an dieser Stelle auf den eingeschränkten Rahmen dieser Ausarbeitung hingewiesen werden. Persönliches Ziel in diesem Kapitel ist es, zentrale Voraussetzungen für eine pflegefachlich korrekte Dokumentation aufzuzeigen und die Relevanz der Anforderungen an das Dokumentieren abzuleiten.

Aktuelles Ziel der Pflegeprofession muss sein, durch ihr Tätigwerden Anerkennung in der Gesellschaft und bei anderen Berufsgruppen zu erlangen. Diese Anerkennung unterstützt letztendlich im Kern die Professionalisierung der Berufsgruppe Pflege. (vgl. Krämer, Schnabel 2005, S. 14)

Am Beispiel der Industrie möchte ich aufzeigen, wo genau der Unterschied zwischen der Pflegetätigkeit und anderen Professionen in Bezug auf die Professionalisierung liegt.

Industrielle Betriebe fertigen passgenaue Teile für die Weiterverarbeitung und fungieren so als Produzenten von materiellen Gütern. Diese Güter sind fester Bestandteil eines Produktionsablaufes zur Fertigung eines Endproduktes. Diese Produktionsabläufe machen für den Auftraggeber transparent, welche Person zu welchem Zeitpunkt besagte Produkte in welcher Qualität und welcher Stückzahl produziert hat. Hierdurch ist exakt nachvollziehbar, woher ein Einzelteil stammt.

Übertragen auf die Pflege lassen sich die Faktoren für die gesellschaftliche Akzeptanz und allgemein die Anerkennung der Profession wesentlich schwieriger darstellen. Zu Grunde liegt dieser Anmerkung die Tatsache, dass die Pflegetätigkeit an sich eine Dienstleistung ist. Im Gedächtnis geblieben ist mir hierzu eine Aussage aus einer Lernveranstaltung, die besagt, dass eine Dienstleistung direkt nach der Produktion konsumiert wird (vgl. Wolke 2009, Modul 5.4 Externes und Internes Rechnungswesen, Finanzierung und Investitionsrechnung in Pflegeeinrichtungen). Im Kontext der Pflege kann diese Aussage am Beispiel der Körperpflege verdeutlicht werden. Die Pflegekraft produziert eine Leistung, in diesem Fall vollzieht sie die Körperpflege, die sofort durch die Pflegeempfängerin oder den Pflegeempfänger konsumiert wird.

Um eine Anerkennung und Wertschätzung der Pflegetätigkeit zu ermöglichen, bleibt der Pflegeprofession nur die Option, ihre geleisteten Dienste anhand der Dokumentation nach außen zu tragen beziehungsweise dadurch zu beweisen, was in welcher Form und Qualität durch welche Pflegekraft geleistet wurde (vgl. Krämer, Schnabel 2005, S. 14). Damit der Tätigkeitsnachweis der erbrachten Pflegeleistungen in Form der Dokumentation einen aussagekräftigen und anerkennenden Maßstab bilden kann, gilt es, bestimmte Anforderungen an das Dokumentieren zu beachten.

Zur Erläuterung der Anforderungen an das Dokumentieren ist es hilfreich, die übergeordnete Zielsetzung der Pflegedokumentation anhand einer Stellungnahme des MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V.) in den Fokus zu nehmen.

Die Pflegedokumentation soll nach den Inhalten dieser Stellungnahme folgende Ziele verfolgen:

- Nachweis einer professionellen und aktuellen sowie individuellen Pflege
- Gewährleistung der Pflegekontinuität und Organisation anhand übersichtlicher und ganzheitlicher Verlaufsdokumentation
- Reduktion des Schreibaufwandes im Berufsalltag und damit eine praktikable Dokumentation
- Bereitstellung eines multidisziplinären Kommunikations- und Kontrollmediums
- Bereitstellung eines Informationspools zur Qualitätssicherung und zur Anwendung des Controllings
- Pflegedokumentation als juristisches Beweismittel

(vgl. MDS Stellungnahme 2005 aus Graudenz 2008, S. 34)

Darauf aufbauend muss die Pflegedokumentation widerspiegeln, welche Pflegekraft welche Intervention, zu welchem Zeitpunkt veranlasst und durchgeführt hat. Das soll lesbar und verständlich dokumentiert werden. Jegliche Arten außergewöhnlicher Vorkommnisse, die den Zustand der Pflegeempfängerin und des Pflegeempfängers betreffen, sind ebenfalls dokumentationspflichtig. Weiter schriftlich festzuhalten sind alle Risikoeinschätzungen. Beispielhaft ist die Dekubitusrisikoeinschätzung inklusive der unternommenen Prophylaxemaßnahmen. Von Relevanz sind zudem eine zeitnahe Dokumentation und die Unterlassung von Überklebungen und dem Unkenntlichmachen von Dokumentiertem.

Allgemein ist der Zeitaufwand für die Pflegedokumentation im Berufsalltag von 1991 bis 2005 von vier Prozent auf sechs Prozent angestiegen. Das beweist, dass das Dokumentieren und damit verbundene administrative Tätigkeiten im Berufsalltag der Pflege zunehmen und auch die Anforderungen an das Personal bei der Pflegedokumentation steigen und an Bedeutung gewinnen. (vgl. Bartholomeyczik 2011, S. 524)

Der Pflegeprozess ist fest in der Pflegedokumentation eingebettet und zählt deshalb als wichtiger Teil der Pflegedokumentation. Genau genommen ist die Pflegedokumentation, isoliert betrachtet, im Grundsatz nur die schriftliche Erfassung des Pflegeprozesses, was eine Dokumentation ärztlicher Interventionen und Ereignisse ausschließt (vgl. Ammenwerth, Eichstädter, Schrader 2003, S. 17). Lauterbach verstärkt diese Ansicht dadurch, dass die Pflegedokumentation eine strukturierte Erfassung des Pflegeprozesses widerspiegeln muss (vgl. Lauterbach 2009, S. 95).

Um auf die inhaltlichen Aspekte des Pflegeprozesses genauer einzugehen, beschreibe ich die Ziele, die der Pflegeprozess in der Berufspraxis verfolgt. Demnach hat der Pflegeprozess die Aufgabe, Fähigkeiten der Pflegeempfängerin und des Pflegeempfängers systematisch zu erfassen und dabei die alltäglichen Bedürfnisse zu berücksichtigen. Von besonderer Bedeutung und dadurch sehr interessant zur Verdeutlichung der speziellen Anforderungen an das Dokumentieren ist der Aushandlungsprozess, der zum Pflegeprozessmodell gehört.

Ziel dieses Aushandlungsprozesses ist es, Pflegeziele und den Pflegebedarf durch die Auseinandersetzung mit den Wünschen und Bedürfnissen der Pflegeempfängerin und des Pflegeempfängers auszuhandeln. Weiter verfolgt die Umsetzung des Pflegeprozesses das Ziel, eine Überprüfbarkeit der durchgeführten Handlungen herbeizuführen. Hierdurch ist es möglich, ein individuelles und aktuelles Abbild der erbrachten Pflege in Form der Dokumentation zu archivieren. (vgl. Uhl 1998 aus Neufeld 2009, S. 24)

Der Pflegeprozess wird durch Pflegewissenschaftlerinnen und Pflegewissenschaftler in unterschiedlichen Formen veranschaulicht. Aufgrund der gut verständlichen und klaren Darstellung wurde für diese Ausarbeitung die Pflegeprozessdarstellung nach Brobst u.a. gewählt.

Abbildung 2, Das Fünf-Phasen-Modell des Pflegeprozesses nach Brobst u.a.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Eigene Darstellung in Anlehnung an Brobst u.a. 2007, S. 27)

Der Abbildung zufolge besteht der Pflegeprozess aus einem Kreislauf. Hiervon kann abgeleitet werden, dass das Dokumentieren im Pflegealltag eine Struktur benötigt, um Pflege nachvollziehbar und transparent zu machen.

Der Pflegeprozess hilft den Pflegenden nicht nur, die Sicherheit des beruflichen Handelns zu steigern, sondern ermöglicht ein genaues Dokumentieren im Einklang mit Neuerungen und jeglichen gesetzlichen Rahmenbedingungen (vgl. Brobst u.a. 1996 aus Graudenz 2008, S. 18). Anhand der beschriebenen Gesichtspunkte lässt sich erahnen, welche Elemente die IT-basierte Pflegedokumentation beinhalten muss, um heutigen Erkenntnissen gerecht zu werden. Diskutiert werden kann nun auch, inwieweit computergestützte Pflegedokumentation diese genannten Aspekte und Voraussetzungen erfüllen kann. Zudem bestehen rechtliche Rahmenbedingungen und Pflichten, die für Pflegekräfte bei der Dokumentation gelten. Das nachfolgende Kapitel geht hierzu im Speziellen auf die rechtlichen Aspekte ein, um die Zusammenhänge zwischen Rechten und Pflichten bei der Pflegedokumentation verständlich zu vermitteln.

2.3 Rechte und Pflichten bei der Pflegedokumentation

Die Pflegedokumentation unterliegt gesetzlichen Rahmenbedingungen, die es zu beachten gilt, um eine juristisch abgesicherte und vollständige Dokumentation zu gewährleisten.

Eingehend auf alle gesetzlichen Vorgaben bezüglich der Pflegedokumentation ist zunächst durch Pflegeeinrichtungen zu prüfen, ob das jeweilige Dokumentationssystem im Einvernehmen mit den rechtlichen Vorgaben steht. (vgl. Weiß 2010, S. 219)

Die bestehenden gesetzlichen Rahmenbedingungen, die aktuell für die Pflegedokumentation gelten, setzen sich aus verschiedenen Rechtsquellen und Urteilen zusammen. Das Kapitel stellt dazu rechtliche Anforderungen für die Gesamtheit der Pflegeeinrichtungen dar, wobei nicht zwischen ambulanten und stationären Pflegeinstitutionen differenziert wird, da die aufgezeigten Aspekte in den Hauptmerkmalen für alle Bereiche in der Pflege gelten.

Im fünften Sozialgesetzbuch sind die hier vorgestellten Paragraphen zu finden:

Durch Paragraph 112 werden die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung geregelt. Unter anderem sind dort Bedingungen festgelegt, die von der Aufnahme von Patientinnen und Patienten bis zu deren Entlassung im Klinikbereich, Vorgänge gesetzlich steuern. Die Pflegedokumentation wird als elementarer Bestandteil hier einbezogen. Dazu gehören auch die Regelung zur Übernahme von Behandlungskosten und die Abrechnung der erbrachten Leistungen durch die Leistungserbringer. Paragraph 137, 'Richtlinien und Beschlüsse zur Qualitätssicherung', beinhaltet Regelungen, die die Qualitätssicherung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung verankern, und schreibt vor, dass Einrichtungen zur Qualitätssicherung verpflichtet sind.

Um der Forderung der Qualitätssicherung nachzukommen, müssen Pflegeeinrichtungen wiederum eine genaue Dokumentation führen. Durch Paragraph 294, 'Pflichten der Leistungserbringer', ist festgelegt, dass Leistungserbringer Aufzeichnungen über alle Verrichtungen und Verordnungen, wodurch Versicherungsleistungen entstehen, dokumentieren und an die zuständige Versicherungsstelle übermitteln müssen.

Das elfte Sozialgesetzbuch beinhaltet darauf aufbauend eine Regelung, die in Paragraph 104, 'Pflichten der Leistungserbringer', niedergeschrieben ist und darüber hinaus Befugnis zur Weiterleitung der besagten Daten an dritte Institutionen erteilt. Weiter ist durch Paragraph 114a, 'Durchführung der Qualitätsprüfungen', geregelt, dass die erbrachte Qualität der Versorgung durch regelmäßige und unangekündigte Kontrollen vor Ort geprüft werden kann.

[...]

Details

Seiten
64
Erscheinungsform
Originalausgabe
Jahr
2011
ISBN (eBook)
9783842827776
Dateigröße
544 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v229116
Institution / Hochschule
Hochschule Esslingen – Fakultät Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege, Studiengang Pflege/Pflegemanagement
Note
1,3
Schlagworte
pflegemanagement pflegedokumentation pflege pflegepersonal

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Titel: Nutzen und Risiken bei der Anwendung von IT-basierten Dokumentationssystemen in der Pflegepraxis