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Krankheitsspezifische Kontrollüberzeugungen bei Patienten mit chronischer Polyarthritis

Diplomarbeit 2005 122 Seiten

Psychologie - Sozialpsychologie

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Medizinische und psychologische Grundlagen zur chronischen Polyarthritis
2.1 Geschichte des "Rheumatismus"
2.1.1 Klassifikation rheumatischer Erkrankungen
2.2 Definition der chronischen Polyarthritis
2.3 Deskriptive Epidemiologie
2.4 Ätiologiekonzepte zur chronischen Polyarthritis
2.4.1 Medizinische Ätiologievorstellungen
2.4.1.1 Die Autoimmunhypothese
2.4.1.2 Die Infektionshypothese
2.4.1.3 Die genetische Hypothese
2.4.2 Psychologische Ätiologievorstellungen
2.4.2.1 Die Persönlichkeitshypothese
2.4.2.2 Die Stresshypothese
2.5 Klinisches Erscheinungsbild
2.5.1 Verlauf
2.5.2 Prognose
2.6 Diagnostik und Indikation
2.6.1 Medizinische Diagnostik
2.6.1.1 Labordiagnostik
2.6.1.2 Bildgebende Verfahren und weiterführende Untersuchungsmethoden
2.6.2 Psychologische Diagnostik und Indikation
2.7 Therapie der chronischen Polyarthritis
2.7.1 Medikamentöse Therapie
2.7.1.1 nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)
2.7.1.2 Corticosteroide
2.7.1.3 Basistherapeutika und ursächlich wirkende Arzneimitteltherapie
2.7.2 Operative Therapie
2.7.3 Physikalische Therapie
2.7.4 Psychologische Interventionen
2.8 Sozialmedizinische Beurteilung

3. Theoretischer und empirischer Hintergrund
3.1 Kontrollüberzeugungen
3.2 Bereichsspezifische Kontrollüberzeugungen
3.2.1 Bereichsspezifische Kontrollüberzeugungen zu Gesundheit u. Krankheit
3.3 Diagnosespezifische Kontrollüberzeugungen
3.3.1 Diagnosespezifische Kontrollüberzeugungen bei chronischen Erkrankungen
3.3.2 Theoretische Herleitung der Hypothesen 1 bis 8
3.4 Die Bedeutung von Kontrollüberzeugungen für gesundheitsbezogenes Handeln
3.4.1 Patienten-Compliance bei chronischer Polyarthritis
3.4.2 Theoretische Herleitung der Hypothese 9
3.5 Körperliche Erkrankungen und psychische Störungen
3.5.1 Chronische funktionelle Schmerzen und Depression
3.5.2 Kontrollüberzeugungen und Angst/Depression
3.5.2.1 Theoretische Herleitung der Hypothesen 10 bis 15
3.6 Das akute Krankheitsbild
3.6.1 Die physische Funktionsfähigkeit und Kontrollüberzeugungen
3.6.1.1 Theoretische Herleitung der Hypothesen 16 und 17
3.6.2 Das akute Krankheitsbild und Angst/Depression

4. Methode und Hypothesen
4.1 Studiendesign
4.1.1 Zusammenstellung des Fragebogens
4.1.2 Verfahren zur Erhebung von Kontrollüberzeugungen zu Krankheit und Gesundheit
4.1.3 Verfahren zur Erhebung der physischen Funktionsfähigkeit
4.1.4 Verfahren zur Erhebung von Angst und Depression
4.1.5 Erhebung des Compliance-Verhalten
4.2 Datenerhebung
4.2.1 Rekrutierung der Stichprobe
4.2.2 Rücklaufquote
4.2.3 Untersuchungsmaterial
4.2.4 Beschreibung der Stichprobe
4.3 Psychologische und statistische Vorhersagen
4.3.1 Aufstellung der statistischen Hypothesen und der statistischen Verfahren

5. Ergebnisse
5.1 Deskriptiver Teil
5.1.1 Teilnehmer
5.1.2 Geschlecht
5.1.3 Alter
5.1.4 Physische Erkrankungen
5.1.5 Psychische Störungen
5.1.6 Schwere der Polyarthritiserkrankung
5.1.7 Dauer der Polyarthritiserkrankung
5.1.8 Patientencompliance
5.2 Kontrollüberzeugungen
5.2.1 Statistische Kennwerte
5.2.2 Typologie von Kontrollüberzeugungen
5.2.3 Hypothesenbeurteilung PH 1 bis PH 3
5.2.4 Hypothesenbeurteilung PH 4 bis PH 6
5.2.5 Hypothesenbeurteilung PH 7 und PH 8
5.2.5.1 Störvariablen
5.2.6 Hypothesenbeurteilung PH 9
5.2.7 Hypothesenbeurteilung PH 10 bis PH 15
5.2.7.1 Internalität, Angst und Depression
5.2.7.2 Soziale Externalität, Angst und Depression
5.2.7.3 Fatalistische Externalität, Angst und Depression
5.3 Der akute Patient
5.3.1 Vergleichsgruppen
5.3.1.1 Alter
5.3.1.2 Dauer der Erkrankung
5.3.1.3 Schwere der Erkrankung
5.3.2 Kontrollüberzeugungen
5.3.2.1 Kontrollüberzeugungsmuster
5.3.2.2 Hypothesenbeurteilung PH 16 und PH 17
5.3.2.3 Kontrollüberzeugungen und Alter
5.3.2.4 Kontrollüberzeugungen und Schwere
5.3.2.5 Kontrollüberzeugungen, Angst und Depression
5.3.3 Deskriptiver Teil zu Angst und Depression

6. Diskussion

7. Zusammenfassung

8. Literatur

9. Anhang

1. Einleitung

Bevor eine genauere Darstellung des theoretischen und empirischen Hintergrunds der Forschung zu Kontrollüberzeugungen erfolgen soll, wird zunächst die chronische Polyarthritis näher betrachtet.

2. Medizinische und psychologische Grundlagen der chronischen Polyarthritis

2.1 Geschichte des "Rheumatismus"

Die erste und recht geheimnisvolle Deutung von „Rheuma“, stammt aus dem 5. vorchristlichen Jahrhundert. Der griechische Gelehrte Empedokles hielt die Dämonen, die durch „fließende Ursachen“ hervorgerufen wurden, für die Auslöser einer Menge böser Plagen. Der Glaube an die krankmachenden Dämonen schwand zwar, doch der alte griechische Name hat sich bis auf den heutigen Tag erhalten: "Rheuma - der fließende Schmerz“. Der Begriff ,,Rheuma" (griechisch: "rheo" = "ich fließe") wurde in der antiken Säftelehre gleichwertig für verschiedene Krankheiten verwandt, bei denen eine Unterbrechung des Flusses von kaltem Schleim aus dem Gehirn in die verschiedenen Körperregionen vermutet wurde. Noch älter als die mystische Auslegung, und offenbar so alt wie das knöcherne Stützgerüst des Menschen selbst, ist das Leidensbild dieser chronischen Krankheit. Viele Opfer krümmen sich unter den oft nicht zu ertragenden Schmerzen entzündlicher Gelenkerkrankungen, die zur Verkrüppelung der Gliedmaßen und zu deren Bewegungsunfähigkeit führen können. Untersuchungen an Mumien haben gezeigt, dass Menschen bereits im alten Ägypten unter Erkrankungen an Gelenken, Knochen und der Muskulatur, den Sehnen, Bändern und Nerven litten. Wie Miehle (1989) ausführt, kann der Begriff "Rheuma" oder des "Rheumatismus" aber nicht als eine überbegriffliche Krankheitseinheit verstanden werden, sondern muss vielmehr als eine nicht wissenschaftliche und sehr weit gespannte Zusammenfassung sehr vieler und dabei auch noch unterschiedlicher Erkrankungen aufgefasst werden. "Rheuma" ist damit keine Diagnose im engeren Sinne, vielmehr subsumieren sich darunter etwa 400 einzelne Erkrankungen. So umfasst der Rheumabegriff aus heutiger Sicht eine Vielzahl verschiedener, nicht-traumatisch bedingter Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates, deren Leitsymptome der Schmerz sowie Funktionsbehinderungen sind und die sich hinsichtlich Ätiologie, Pathogenese und Symptomatik wesentlich unterscheiden. Rheumatische Erkrankungen beschränken sich zudem nicht allein auf den Bewegungsapparat.

Da "Rheuma" eine Erkrankung von Bindegewebsstrukturen ist und Bindegewebe praktisch überall im Körper vorhanden ist, können fast alle Organe im Körper bei einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung beteiligt sein. Die chronische Polyarthritis zählt zu den rheumatischen Erkrankungen, sie ist die häufigste, eingreifendste und (sozial-) medizinisch aufwendigste Krankheit des entzündlich-rheumatischen Formenkreises. Eine der ersten Beschreibungen der chronischen Polyarthritis finden sich 1858 durch Sir Alfred Garrod.

2.1.1 Klassifikation rheumatischer Erkrankungen

Als einfachste, praxisrelevante Klassifikationsmöglichkeit der unter dem Begriff "Rheuma" gesammelten Krankheitsbilder wird häufig eine Einteilung in 4 Hauptgruppen herangezogen (Müller & Schilling, 1982). Diese Einteilung richtet sich im wesentlichen nach dem primär für die Symptomatik maßgeblichen pathologischen Prozess:

Tabelle 1: Klassifikationsmöglichkeiten rheumatischer Erkrankungen (Müller & Schilling, 1982)

1. Entzündliche Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen:

Unter dieser ersten Gruppe werden u.a. die chronische Polyarthritis, die ankylosierende Spondylitis (Entzündung der Wirbelkörper) sowie andere Gelenk- und Wirbelsäulenentzündungen und die Kollagenkrankheiten eingeordnet.

2. Degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen:

In diese Gruppe fallen die Arthrosen der Extremitätengelenke und Wirbelsäulengelenke sowie die Schädigungen der Bandscheiben.

3. Extraartikulärer (Weichteil-) Rheumatismus:

Hierzu werden die Erkrankungen der übrigen zum Bewegungsapparat gerechneten Strukturen, wie etwa Muskulatur, Sehnen, Bänder u.ä. gerechnet, die gelegentlich generalisiert verlaufen können und nicht selten kein fassbares organisches Korrelat bieten.

4. Pararheumatische Erkrankungen:

In der letzten Gruppe sind rheumatische Affektionen, die häufig mit Krankheiten anderer Organsysteme verknüpft sind, subsumiert. Die rheumatische Symptomatik stellt dabei nur ein unspezifisches Teilsymptom des gesamten Krankheitsprozesses dar. Beispiele dafür sind die Gicht oder Knochenschmerzen bei Tumoren.

2.2 Definition der chronischen Polyarthritis (cP)

Synonyme: Rheumatoide Arthritis (RA), primär chronische Polyarthritis (PcP)

Die chronische Polyarthritis hat ihren Namen von:

"Poly-": griech. = viel,

"Arthr...": griech. arthron = Gelenk und

"...itis": Endung bei Erkrankungen, die durch eine Entzündung hervorgerufen werden (z.B. auch Hepatitis = Leberentzündung, Gastritis = Magenschleimhautentzündung).

Die chronische Polyarthritis ist eine in Schüben verlaufende entzündliche Systemerkrankung mit einer Autoimmunpathogenese (Autoimmunerkrankung), die sich vorwiegend an den Gelenken mit symmetrischem Befallsmuster manifestiert, wobei extraartikuläre (ausserhalb von Gelenken) Manifestationen in unterschiedlicher Häufigkeit auftreten können. Betroffen sind hierbei Herzmuskel und Herzbeutel, Lungen, Augen und Gefäße (vgl. Fehr & Böni, 1989). Basierend auf einer Entzündung der Innenschicht der Gelenkkapsel (Synovitis) kommt es in Spätstadien zu schweren Destruktionen der befallenen Gelenke. Die Symptome der Gelenkentzündung bedingen Schmerz, Schwellung, Steifigkeit und Funktionsbeeinträchtigung und zum Teil konstitutionelle Beschwerden wie allgemeines Krankheitsgefühl oder Müdigkeit. Die Krankheitsexpression variiert interindividuell und im zeitlichen Verlauf intraindividuell erheblich. Je nach Verlauf können Form- und Funktionsverluste und letztlich auch Eingrenzungen der Lebenserwartungen auftreten. Im Gegensatz zur chronischen Polyarthritis handelt es sich bei einer akuten Polyarthritis um eine plötzlich auftretende und danach wieder abklingende Entzündung vieler Gelenke. Akute Polyarthritiden treten häufig im Zusammenhang mit Virusinfekten auf. Im Gegensatz zu einer akuten Polyarthritis gehen die Entzündungen bei einer chronischen Polyarthritis nicht innerhalb von einigen Tagen oder Wochen zurück, sondern bleiben bestehen.

2.3 Deskriptive Epidemiologie

Die chronische Polyarthritis ist mit einer Prävalenz zwischen 0,5 bis 1 % die häufigste Krankheit des entzündlich-rheumatischen Formenkreises (Raspe, 1990). Bei einer totalen Prävalenz von mindestens 1% in der Bundesrepublik Deutschland, bezogen auf die Gesamtbevölkerung, zeigt die chronische Polyarthritis eine deutliche Steigerung der Prävalenzrate mit zunehmenden Alter bis hin zu über 10 % bei 65jährigen und älteren Personen (Hohmeister, 1989). In absoluten Zahlen ausgedrückt bedeutet dies, dass in der Bundesrepublik Deutschland zu jeder Zeit ca. 500.000 Personen unter einer chronischen Polyarthritis leiden und die Inzidenz alljährlich eine Gesamtheit von 2000 Personen beträgt (Bundesministerium für Forschung und Technologie, 1988). Die Inzidenz wird zwischen 0,6 und 3 Promill angegeben, wobei sich in dieser Spannweite länderspezifische Unterschiede widerspiegeln (Fehr & Böni, 1989). In den letzten Jahrzehnten konnte eine Abnahme der Inzidenz und des Schweregrades der chronischen Polyarthritis beobachtet werden (Hochberg, 1990). In Europa fanden sich in mehreren Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien Belege dafür, dass die Einnahme hormoneller Antikonzeptiva einen protektiven Einfluss ausübt (Hannaford et. al. 1990). In Nordamerika ließ sich dieser Effekt nicht bestätigen, dies hat zu einer transatlantischen Kontroverse geführt, die noch nicht gelöst ist (Spector & Hochberg 1990).

Die Erkrankung kann in jedem Alter beginnen, wobei der Krankheitsbeginn gehäuft zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr festzustellen ist. Die rheumatischen Erkrankungen weichen aber sowohl bei Kindern (Steiger, 1989) als auch im hohen Alter (Kaiser, 1989) aufgrund einiger Besonderheiten von der allgemeinen Beschreibung der chronischen Polyarthritis ab. Frauen sind bei Erkrankungsbeginn, sofern dieser vor dem 45. Lebensjahr liegt, zwei bis dreimal so häufig von der chronischen Polyarthritis betroffen wie Männer. Zwischen dem 45. und 60. Lebensjahr nimmt dieses Verhältnis bis auf 5:1 in der Verteilung Frauen gegenüber Männern zu und erreicht dann fast eine ausgeglichene Verteilung von 1,4:1 bei über 60jährigen (Hohmeister, 1989). Eine familiäre Häufung der Erkrankung ist nachweisbar. Ausser den genannten Determinanten (Geschlecht, Alter, Immungenetik, Hormone) konnten keine wesentlichen Risikofaktoren der chronischen Polyarthritis herausgearbeitet werden. Eine gezielte Primär- oder Sekundärprävention ist heute nicht in Sicht.

2.4 Ätiologiekonzepte zur chronischen Polyarthritis

Allgemein ist zu sagen, dass zum gesamten Spektrum das den Begriff der rheumatischen Erkrankungen umfasst, nur in wenigen Fällen klare Vorstellungen über die Krankheitsätiologie bestehen. Im Fall der chronischen Polyarthritis werden in der Regel unterschiedliche medizinische, aber im Gegensatz zu den Erklärungsansätzen bei degenerativen Erkrankungen, häufig auch konkurrierende oder ergänzende psychologische Ätiologietheorien formuliert.

2.4.1 Medizinische Ätiologievorstellungen zur chronischen Polyarthritis

Betrachtet man die medizinische Seite, so lassen sich die Entstehungsvorstellungen zur chronischen Polyarthritis in drei Hypothesen fassen:

a) Die Autoimmunhypothese
b) Die Infektionshypothese
c) Die genetische Hypothese

2.4.1.1 Die Autoimmunhypothese

Diese Hypothese nimmt schon dadurch, dass die chronische Polyarthritis als Autoimmunkrankheit apostrophiert wird, einen besonderen Stellenwert ein. Grundpostulat ist, dass eine generelle Dysregulation des Immunsystems als Ausgangspunkt der Erkrankung anzusehen ist. Bei 70 bis 80% der Erkrankten lassen sich auch Autoimmunphänomene in der laborchemischen Untersuchung nachweisen, nämlich die Bildung sogenannter Rheumafaktoren. Dies sind Antikörper gegen die eigenen Immunglobuline.

Die Tatsache, dass diese Rheumafaktoren nicht bei allen Betroffenen zu finden sind, sowie das Fehlen eines Nachweises, dass bei der chronischen Polyarthritis globale und konstante Veränderungen des Immunsystems vorhanden sind, schränkt die Bedeutung der Autoimmunhypothese jedoch deutlich ein. Immunologische Prozesse sind jedoch unzweifelhaft an Entstehung und Verlauf entzündlich-rheumatischer Erkrankungen beteiligt. Deren genaue Diagnostik erlaubt sogar eine Spezifizierung der entsprechenden Erkrankungen. Hierzu sind nach Gräfenstein (1997) eine Reihe von immunologischen Diagnostikparametern heranzuziehen (siehe Gräfenstein, 1997, S.43).

Bei den Parametern handelt es sich überwiegend um solche, die Autoimmunprozesse bezeichnen, nämlich Antikörper gegen verschiedene Zellbestandteile, Zelltypen, Fette oder Eiweiße. Durch sie können spezifische Formen rheumatischer Erkrankungen unterschieden werden oder Hinweise auf die Aktivität und damit Schwere der Erkrankung gewonnen werden.

2.4.1.2 Die Infektionshypothese

Diese Hypothese basiert darauf, dass sowohl arthritisassoziierte Infektionskrankheiten als auch reaktive Arthritiden nach Infektionen mit arthritogenen Erregern nachgewiesen sind (Fehr, 1989). Insbesondere wird in Bezug auf diese Ätiologievorstellung die „Epstein-Barr-Virus“-Hypothese diskutiert. Es finden sich bei Menschen mit chronischer Polyarthritis, im Unterschied zu gesunden Menschen, ungewöhnlich häufig spezifische Antigene gegen Zellen, die mit dem Epstein-Barr-Virus infiziert sind. Dieses Virus greift in die immunologischen Abläufe ein, in dem es die B-Zellen verändert und diese in unbegrenzt lebens- und vermehrungsfähige Zellen umwandelt. Dabei produzieren diese dann fortgesetzt Anti- und auch Autoantikörper. Zusammen mit einer angeborenen, eingeschränkten Funktionsstörung der T-Supressorzellen, führt dies dann zu einer Autoimmunstörung.

2.4.1.3 Die genetische Hypothese

Immungenetische Untersuchungen zum Histokompatibilitätskomplex unterstützen die Auffassung einer genetischen Mitbedingtheit der chronischen Polyarthritis. So findet sich bei schwerer Erkrankten, die auch extraartikuläre Manifestationen aufweisen, in 92 % der Fällen das Allel HLA-DR4, ein gewebespezifisches, chromosomengebundenes Antigen (Fehr, 1989). Das relative Risiko eines DR4 Merkmalträgers, an einer rheumatoiden Arthritis zu erkranken, beträgt 4,5 (Keyßer & Burmester, 1995). Bei Zwillingsuntersuchungen finden sich bei monozygoten Zwillingen eine Krankheitsübereinstimmung von 30 %, während bei dizygoten Zwillingen diese Übereinstimmung nur 5% beträgt.

Insgesamt ist damit jedoch nur eine schwache Assoziation gegeben, so dass der genetische Faktor im Wesentlichen als ein prädisponierender Faktor zu verstehen ist, zu dem weitere Bedingungen hinzutreten müssen, um zum Ausbruch einer Erkrankung zu führen.

Wahrscheinlich ist von einem Zusammenwirken der vorgenannten Faktoren auszugehen, wonach eben ein Zusammentreffen einer Fehlregulation des Immunsystems bei gleichzeitiger genetischer Prädisposition und einer Infektion letztendlich zur Erkrankung führen (Mizel & Jaret, 1988).

2.4.2 Psychologische Ätiologievorstellungen

Neben den vorgenannten medizinischen Hypothesen sind gerade aufgrund deren hypothetischen Charakters auch solche formuliert worden, die von einer Psychogenese der chronischen Polyarthritis ausgehen. Nach Raspe (1990) lässt sich die psychologische Forschung zur Genese der chronischen Polyarthritis einer grundlegenden Fragestellung zuordnen:

"Wieweit lässt sich die chronische Polyarthritis als psychosomatisch entstanden auffassen?"

Ätiologievorstellungen, die psychologische Größen als entscheidend für die Entstehung einer chronischen Polyarthritis ansehen, können zum Teil als Spekulationen angesehen werden. Darüber hinaus wurden aber auch zahlreiche empirische Studien unter der Fragestellung der Beteiligung psychischer Faktoren an der Krankheitsentstehung durchgeführt. Nachstehend soll auf die wichtigsten Hypothesen kurz eingegangen werden.

2.4.2.1 Die Persönlichkeitshypothese

Innerhalb der klassischen psychoanalytischen Psychosomatik wurde die chronische Polyarthritis als psychosomatische Erkrankung im engeren Sinne verstanden. Eines der einflussreichsten Modelle formulierte dazu Alexander (1977). In dessen Theorieentwurf sind sieben klassische psychosomatische Krankheiten postuliert unter anderem die rheumatoide Arthritis. Er beschreibt die chronische Polyarthritis als Folge einer prämorbid ausgebildeten Persönlichkeitsstruktur, deren wesentliche Merkmale Aggressionshemmung und Feindseligkeit seien. Weitere typische Merkmale seien bei den Betroffenen unter anderem ein Hang zur Fügsamkeit bei äußerlicher oder selbstauferlegter Gewalt und masochistisch depressive Züge, die sich in übertriebenen Tendenzen zur Selbstaufopferung und Hilfsbereitschaft ausdrückten. Psychodynamisch ist die Persönlichkeit als chronisch gehemmt, duldsam und nach innen gekehrt zu beschreiben.

Dies resultiert aus einer frühen pathologischen Familienkonstellation. In den Familien von Polyarthritis-Patienten treffe man häufig auf starke, beherrschende und fordernde Mütter und komplementär dazu auf einen anlehnungsbedürftigen und nachgiebigen Vater. Diese Konstellation könne sowohl Gefühle der Abhängigkeit und Furcht wie auch gehemmte Aggressionstendenzen der Mutter gegenüber begünstigen. Schon früh lerne das Kind daher, seine Aggressionen gegen sich selbst zu wenden. Folgerichtig wurde von psychoanalytischer Seite die chronische Polyarthritis deshalb auch als Autoaggressionskrankheit interpretiert. Als pathogenetischer Mechanismus für die Gelenkentzündungen wird der durch die Aggressionsunterdrückung hervorgerufene, chronisch erhöhte Muskeltonus postuliert.

Dieser erste ätiopathogenetische Erklärungsansatz ist angesichts der Befunde zur Pathophysiologie der rheumatischen Arthritis nicht tragfähig. Der Verdienst dieses Ansatzes ist jedoch nicht gering, da er dazu beigetragen hat, den Blick auf zahlreiche psychologische Faktoren zu richten, die mit der Genese der chronischen Polyarthritis in Zusammenhang stehen können.

Insbesondere die Frage nach spezifischen Persönlichkeitsmerkmalen, die ursächlich mit dem Ausbruch der Krankheit in Zusammenhang stehen sollen, wurde wiederholt aufgegriffen. In einer Reihe von Studien hat man mit Hilfe von standardisierten Testverfahren versucht, spezifische Persönlichkeitsmerkmale von Polyarthritispatienten nachzuweisen, wobei man zum Teil auf die von Alexander (1977) gegebenen Beschreibungen Bezug genommen hat (Moos & Solomon, 1965; Solomon, 1981; Moos, 1964). Abgesehen von den methodischen Problemen, mit denen viele dieser Untersuchungen behaftet sind, konnte bislang kein allgemein gültiges Persönlichkeitsprofil gefunden werden, das für alle polyarthritischen Patienten zutrifft. Zudem wurde bis zum heutigen Zeitpunkt keine Persönlichkeitskonstellation nachgewiesen, von der angenommen werden kann, dass sie bereits vor der Erkrankung wirksam war und die Entwicklung der Erkrankung begünstigte (Köhler, Jauch, Höder & Koopmann, 1991). Schließlich macht die Mehrzahl der Studien es wahrscheinlich, dass die meist retrospektiv ermittelten Persönlichkeitseigenschaften (z. B. gehemmte Aggressivität, Duldsamkeit) nicht als Prädisposition zur Arthritis, sondern als Folge dieser chronischen Erkrankung zu interpretieren sind (Raspe, 1986). Trotz der empirischen Befundlage finden sich aber nach wie vor zahlreiche therapeutische Vorgehensweisen, die sich diesem Ansatz verpflichtet fühlen.

2.4.2.2 Die Stresshypothese

Ein weiterer, der psychosomatischen Vorstellung zuzuordnender Zugang stellt die Vorstellung dar, dass besondere Lebensereignisse oder Stress zur Auslösung der Erkrankung beitragen können. Die Stresshypothese geht davon aus, dass mehr oder weniger belastende objektive Reizbedingungen sich dem Individuum, vermittelt über seine Wahrnehmung und bewertet entsprechend seiner Lernerfahrung, subjektiv als Stressoren darstellen. Ein Vergleich dieser Anforderungs- oder Stressbedingungen mit den gegebenen Bewältigungsmöglichkeiten des Individuums führt im ungünstigen Fall zu Stress, der nun wiederum die Ausbildung oder den Verlauf einer rheumatoiden Arthritis beeinflusst (Köhler, 1992). Die Verbindung zwischen Stress und Krankheitsgeschehen wird über das Immunsystem hergestellt. Dieses wird vermutlich über das Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System, über die Ausschüttung von Katecholaminen und über direkte stresskontingente Steuerung immunologisch wichtiger Organe wie Thymus und Milz beeinflusst (Klosterhalfen, 1987).

Ereignisse, die in diesem Zusammenhang untersucht wurden, waren:

- familiäre Konflikte
- Scheidung oder Trennung
- Tod naher Angehöriger
- Veränderungen der gewohnten Lebenssituation
- Psychosoziale Belastungen allgemein

Aus den Ergebnissen kann jedoch nicht eindeutig ein direkter Zusammenhang zwischen den entsprechenden Ereignissen und dem Ausbruch einer chronischen Polyarthritis abgeleitet werden (Kopp, 1998). Insgesamt kann die Stresshypothese in der heute vorliegenden, noch sehr allgemein gehaltenen Form lediglich global immunologische Veränderungen erklären, ohne jedoch Gründe gerade für die Ausbildung einer speziellen Autoimmunerkrankung, wie der chronischen Polyarthritis, zu geben.

Zusammenfassend betrachtet ist, sowohl was die Persönlichkeits- als auch die Stresshypothese betrifft, mehr oder weniger explizit die Annahme einer reinen Psychogenese der rheumatoiden Arthritis aufzugeben. Korrekter ist es, nicht von einem direkten Einfluss, sondern von einer möglichen Wechselwirkung zwischen psychischen und anderen Faktoren und dem Krankheitsausbruch zu sprechen.

2.5 Klinisches Erscheinungsbild

Der klinische Beginn einer chronischen Polyarthritis ist in der Regel schleichend (bei 75­90 % der Patienten), selten akut (10 bis15 %) oder subakut (5 %). Bei zunächst allgemeinen Symptomen wie Morgensteifigkeit und leichter Ermüdbarkeit treten typischerweise die ersten entzündlichen Affektionen symmetrisch an den kleinen Gelenken der Hände und Füße auf. Im weiteren Verlauf können dann auch alle größeren Gelenke (Knie-, Sprung-, Ellenbogen-, Hüftgelenke) betroffen sein. Nicht selten sind auch das Kiefergelenk, die Halswirbelsäule oder die Gelenke des Schultergürtels mit einbezogen. Prinzipiell kann jedes Gelenk beteiligt sein. Ausgangspunkt für den destruktiven Gelenkprozess ist die Entzündung der Gelenkinnenhaut in der Gelenkkapsel. Aus ihr resultiert eine schmerzhafte Gelenkschwellung. Dies geht einher mit einer Überwärmung und Rötung des betroffenen Gelenks. Im weiteren Verlauf können durch die Stoffwechselprodukte des Entzündungsprozesses Knorpel, Knochen, Sehnen und Bänder in Mitleidenschaft gezogen werden. Daraus resultieren Destruktionen oder Versteifungen der Gelenke, die sich als typische Fehlstellungen manifestieren und sich in den entsprechenden Funktionseinschränkungen ausdrücken. Extraartikuläre Manifestationen entstehen meistens auf dem Boden einer Vaskulitis. Hierbei handelt es sich um die Ausbildung von Granulomen in den Arterien und Entzündungsvorgänge in den Venen. Am häufigsten sind die schmerzlosen subkutanen Rheumaknoten, die vor allem an Stellen vermehrten mechanischen Drucks, z. B. distal des Ellenbogengelenks, lokalisiert sind. In seltenen Fällen treten Veränderungen am Auge (z.B. Lederhautentzündung), Herz (z.B. Herzbeutel- oder Herzmuskelentzündung), Lunge (z.B. Lungenfibrose) und Nieren (Gewebsentartung durch Einlagerungen) auf (vgl. Fehr & Böni, 1989; Zeidler, 1989).

Die doch sehr unterschiedlichen Erscheinungsformen der chronischen Polyarthritis werden in der Regel nach unterschiedlichen Krankheitsstadien klassifiziert. Als Klassifizierungshilfe dient dabei die folgende, auf Steinbrocker et. al. (1949) zurückgehende Stadieneinteilung:

Tabelle 2: Klinische Phasen der Gelenkerkrankung (Steinbrocker et. al. 1949)

Prodromalstadium:

- Frühstadium, eher unspezifische Symptome, wie leichte Ermüdbarkeit oder erhöhte Körpertemperatur.
- Spezifische Symptome wie: Druckempfindlichkeit der Fingergelenke oder Morgensteifigkeit in den Händen.
- Systemische Entzündungsparameter beobachtbar
- Funktion: vollständige funktionelle Kapazität

Stadium I:

- Klinisch erste Gelenkschwellungen besonders der Finger und Handgelenke sichtbar
- Morgensteifigkeit von bis zu mehreren Stunden Dauer
- Vollständig erhaltene Gelenkstruktur, Röntgenologisch keine destruktiven Veränderungen, möglich ist eine gelenknahe Demineralisation
- Systemische Entzündungsparameter vorhanden
- Funktion: mit Ausnahme einer leichten Behinderung eines oder mehrerer Gelenke noch gute Beweglichkeit

Stadium II:

- Zunehmender Gelenkbefall, zunehmende Beeinträchtigung der Beweglichkeit, Muskelatrophie (Schwund)
- eindeutige und beträchtliche Blutbildveränderungen, die andauernden entzündlichen Prozess ausdrücken
- Knorpel- und Knochendestruktionen, Gelenkspaltverschmälerungen
- Keine Gelenkdeformationen, Beweglichkeit weitgehend erhalten

Stadium III:

- Deutliche Knorpel- und Knochendestruktionen, entzündliche Veränderungen an benachbarten Geweben (Sehnen etc.)
- Fehlstellungen und Deformationen der Gelenke, deutliche Muskelatrophie
- Starke Einschränkung der Funktionsfähigkeit, Arbeitsfähigkeit stark eingeschränkt. Selbsthilfe oft ungenügend

Stadium IV:

- Endstadium, ausgeprägte Gelenkdestruktion die sich nicht mehr weiter verändert
- Entzündliche Prozesse kommen zum Stillstand = "ausgebrannte chronische Polyarthritis"
- Funktion: meist vollinvalid, bett- oder rollstuhlinvalid. Selbsthilfe ohne Training praktisch ausgeschlossen

2.5.1 Verlauf

Die chronische Polyarthritis verläuft meist chronisch-progredient. Dies bedeutet, dass ein beständiges Fortschreiten der Erkrankung mit stetiger Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Patienten zu beobachten ist. Zum Teil findet sich ein chronisch-remittierender Verlauf. Hier wechseln sich ruhige Phasen mit solchen eines akuten Schubes ab, bei dem meist eine Verschlechterung aller Krankheitsparameter eintritt. Nach dem Schub kommt es dann in etwa zu einer Rückkehr der Ausgangssituation. Selten kommt es zu einer vollständigen Remission. Zudem ist noch die maligne Form der chronischen Polyarthritis zu nennen, die unter anderem durch rasch destruierende Gelenkveränderungen, massiv veränderte Entzündungsparameter und eine kaum auf medizinische Maßnahmen reagierende Entwicklung, gekennzeichnet ist. Diese Form trägt wohl wesentlich zu dem Anteil von höchstens 15 % aller an chronischer Polyarthritis Erkrankten bei, bei denen mit einem Verlauf zu rechnen ist, der die Betroffenen letztendlich bis zur Rollstuhlabhängigkeit führt (Raspe, Rehfisch & Genth-Stolzenburg, 1999). Die chronische Polyarthritis ist demnach eine nicht direkt letale Erkrankung, dennoch kann über die diversen Begleitsymptome, vor allem jedoch über die Notwendigkeit einer beständigen, massiven medikamentösen Behandlung, eine reduzierte Lebenserwartung resultieren. Ein Drittel der Todesfälle wird durch Begleitphänomene der chronischen Polyarthritis, wie Vaskulitiden (Entzündungen in den Venen und Arterien), Amyloidose (Speicherungskrankheit) oder Subluxationen (unvollständige Verrenkung) im Bereich der Halswirbelsäule, verursacht. Etwa 10% der Todesfälle sind durch medikamentöse Nebenwirkungen (gastrointestinale Blutungen, Infektionen unter immunsuppressiver Therapie) bedingt (Zeidler, 1989).

2.5.2 Prognose

Die letzten 10 - 20 Jahre haben geradezu dramatische Verbesserungen bei der Behandlung der chronischen Polyarthritis gebracht. Früher führte die Erkrankung bei etwa der Hälfte der Patienten nach einem Zeitraum von 10 Jahren zu schweren bis schwersten Behinderungen bis hin zur völligen Bewegungseinschränkung und Rollstuhlabhängigkeit. Heute gelingt es bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten, die Erkrankung zu kontrollieren, die Schmerzen gut bis sehr gut zu beherrschen und die krankheitsbedingte Einschränkung im täglichen Leben zu verhindern oder auf ein minimales Maß zu reduzieren.

Durch eine frühzeitige und kompetente Behandlung kommt es bei immer mehr Patienten zu anhaltenden Remissionen. Allerdings gibt es bis heute keine Therapie, die sicher zur Heilung einer chronischen Polyarthritis führt. Die erfolgreiche Therapie einer chronischen Polyarthritis erfordert eine frühzeitige Diagnosestellung und eine sofort einsetzende sowie ausreichend wirksame Therapie, bevor es zu einer endgültigen Schädigung der Gelenke gekommen ist. Insofern sind statistische Aussagen, wie bei der chronischen Polyarthritis nur eine Bestandsaufnahme, auch wenn diese als Anhaltswert genommen werden muss.

Bei einer chronischen Polyarthritis ist für 15% der Erkrankungen eine Vollremission während des ersten Erkrankungsjahres zu erwarten, in etwa 60% der Fälle zeigt sich ein leichter bis mittelschwerer Verlauf, 20% der Erkrankten werden invalid (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 1984). Generell kann gesagt werden, dass jeder Krankheitsverlauf individuell und nicht vorhersehbar ist.

2.6 Diagnostik und Indikation

Die Diagnose einer so vielgestaltigen und individuell verlaufenden Erkrankung wie der chronischen Polyarthritis ist vor allem zu Beginn nicht leicht. So steht bei der Diagnostik zweifelsohne die medizinische Diagnostik im Vordergrund. Sie leistet den Hauptbeitrag für die Zuordnung der Krankheitsbilder zu unterschiedlichen Klassifikationsgruppen.

2.6.1 Medizinische Diagnostik

Besonders in der Anfangsphase ist der Schwerpunkt der Diagnose eindeutig auf das klinische Erscheinungsbild zu legen. Von entscheidender Bedeutung ist die aktuell zu beobachtende synoviale Gelenkschwellung, aber auch die anamnestischen Angaben hierzu. Labor- und Röntgenuntersuchungen werden ergänzend zur Beurteilung des Verlaufs herangezogen. Letztendlich stehen jedoch keine definitiven diagnostischen Tests zur Bestimmung der Diagnose einer chronischen Polyarthritis zur Verfügung. Da es keine spezifischen diagnostischen Kriterien zur Definition des Krankheitsbildes chronische Polyarthritis gibt, wurde vom American College of Rheumatology ein Katalog von sieben Kriterien entwickelt, anhand derer die Klassifikation einer chronischen Polyarthritis durchgeführt wird:

Tabelle 3: Jüngste Revision der ACR-Kriterien zur Klassifikation der cP (Arnett et. al. 1988)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Anwesenheit von 4 beliebigen dieser 7 Kriterien enthält eine Sensitivität von 93% und eine Spezifität von 90%. Die ACR-Kriterien wurden als Hilfsmittel für die Vergleichbarkeit von Patienten in klinischen Studien entwickelt und sind damit keine Diagnosekriterien im eigentlichen Sinne. Eine chronische Polyarthritis wird dann als sicher diagnostiziert betrachtet, wenn die ersten vier Kriterien für mindestens sechs Wochen bestanden haben. Das zweite bis fünfte Kriterium muss von einem Arzt beobachtet worden sein. In dieser Zusammenstellung zeigt sich eine große Ähnlichkeit zu den diagnostischen Katalogen der operationalisierten Diagnosesystemen wie des ICD-10 oder insbesondere des DSM-IV, wie sie für die Einordnung psychischer Störungen heranzuziehen sind.

2.6.1.1 Labordiagnostik

Laboruntersuchungen, in der eine Reihe von Parametern des Blutbildes erhoben werden, sind nicht spezifisch für die chronische Polyarthritis, weder im Früh- noch im Spätstadium. Sie sind trotzdem erforderlich, um zwischen entzündlichen und nichtentzündlichen Prozessen zu differenzieren, um die Aktivität der Erkrankung zu beurteilen und um den Verlauf der Erkrankung und den Effekt von Therapien einzuschätzen. In bestimmten Fällen, bei denen spezifische Immunparameter festgestellt werden können, erlaubt die Labordiagnostik sogar eine genaue diagnostische Zuordnung zu spezifischen rheumatischen Krankheitsbildern.

2.6.1.2 Bildgebende Verfahren und weiterführende Untersuchungsmethoden

Bei den bildgebenden Verfahren steht die Röntgendiagnostik im Vordergrund. Da röntgenologisch nachweisbare Gelenkdestruktionen in der Regel nicht zurück gebildet werden, ermöglichen die typischen Röntgenveränderungen eine Beurteilung des Fortschreitens der Erkrankung auch über längere Zeiträume. Zusätzlich werden weitere bildgebende Verfahren, wie die Sonographie, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie, eingesetzt. Im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf können durch die Stoffwechselprodukte des Entzündungsprozesses Knorpel, Knochen, Sehnen und Bänder in Mitleidenschaft gezogen werden, die sich dann durch die genannten Verfahren darstellen lassen.

2.6.2 Psychologische Diagnostik und Indikation

Die psychologische Diagnostik stützt sich auf die grundlegende rheumatische Einordnung der medizinischen Diagnostik. Ihre Zielsetzung ist zweifach:

- Diagnostik als Grundlage der Evaluation psychologischer Behandlung
- Diagnostik als Indikationsgrundlage für psychologische Behandlung

Im Rahmen der psychologischen Diagnostik stellt sich zunächst weniger die Frage nach einer Identifizierung von "therapiebedürftigen Personen", vielmehr sind regelhaft solche Daten zu erheben, die auf die zentrale Symptomatik des chronischen Schmerzes bezogen sind. Ebenfalls sind die Belastung durch die Erkrankung, die Bewältigungsfertigkeiten sowie die bestehenden Funktionsmöglichkeiten zu erheben. Eher globale psychische Dimensionen, die eng mit Bewältigung verbunden sind, wie zum Beispiel Angst, Depression, Optimismus, Hoffnungslosigkeit, sind ebenfalls zu thematisieren. Hierzu liegen eine Reihe von Messinstrumenten vor. Weiterhin sind diagnostische Maßnahmen einzusetzen, die die Differenzierung verschiedener psychologischer Vorgehensweisen möglich machen. Dabei geht es um die Entscheidung ob dem betroffenen Menschen, als eine der möglichen interdisziplinären Angebote, ein auf seine Bedürfnisse zugeschnittenes Training angeboten wird oder ob für ihn eine umfassende Verhaltenstherapie angezeigt erscheint.

Bei Menschen mit chronischen Erkrankungen besteht die erste Aufgabe und Schwierigkeit darin, Veränderungen im Erleben und Verhalten, die regelrecht im Verlauf der Anpassung an eine gravierende Veränderung körperlicher Integrität auftreten von solchen abzugrenzen, die behandlungsbedürftige psychische Störungen darstellen.

Als Empfehlung für das diagnostische Vorgehen ist folgender Ablauf zu nennen:

- Einsichtnahme in die medizinische Diagnostik
- Erfassen der Bereiche Schmerz, Funktionsfähigkeit, Stimmung und krankheitsbedingte Belastungen zum Beispiel durch: Fragebogen zu Schmerzempfindung SES (Geissner, 1996), Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung FESV (Geissner, 2001), Messung der körperlichen Beeinträchtigung und der psychosozialen Konsequenz MOPO (Jäckel, Cziske, Schochat & Jacobi, 1985), Fragebogen zur Messung der momentanen Befindlichkeit BF´s (von Zerssen & Koeller, 1976) , Fragebogen zu allgemeinen und psychosozialen Belastungen (Meusling, 1994)

- Screeninginterview zur Krankheitsbewältigung
- Ergeben sich zu diesem Zeitpunkt Anhaltspunkte für eine krankheitswertige Veränderung der psychischen Befindlichkeit, sollten die "Internationalen Diagnose Checklisten" (IDCL) von Hiller, Zaudig und Mombour (1995) zur Begründung und Erstellung einer Diagnose nach ICD-10 eingesetzt werden
- Weiterführende spezifische Diagnostik auf Grundlage der IDCL-Einordnung

Für die Indikation ist die grundlegende Trennung des Behandlungsansatzes eines psychologischen Trainings gegenüber dem einer Psychotherapie wesentlich. Prinzipiell kann man sagen, dass für nahezu alle Menschen mit einer rheumatischen Erkrankung psychologische Trainings indiziert sind. Diese richten sich nach den mit dem Klienten vereinbarten Interventionsebenen. Hinweise auf ein Überwiegen psychischer Faktoren in der Krankheitsgenese oder eine sicher festgestellte Komorbidität sind wesentlich für die Indikation einer Psychotherapie. Diese ist auf dem Hintergrund einer individuellen Bedingungs- und Verhaltensanalyse durchzuführen. Nicht indiziert ist die psychotherapeutische Vorgehensweise, wenn selbst bei sorgfältigster medizinischer und psychologischer Diagnostik weder der eine noch der andere Bereich auffällig ist.

2.7 Therapie der chronischen Polyarthritis

Die Behandlung der chronischen Polyarthritis ist durch zwei ihrer wesentlichen Eigenschaften bestimmt: Chronizität und Irreversibilität. Bisher ist zwar noch keine kurative Therapie möglich, aber es gelingt zunehmend, die Progression zu verlangsamen bzw. aufzuhalten und in pathophysiologische Prozesse einzugreifen. Ziel jeder antirheumatischen Therapie ist es die Lebensqualität des Patienten zu erhalten, das heißt, durch Linderung des Schmerzes die Tätigkeiten des täglichen Lebens zu erleichtern. Krankheitsschübe oder progrediente Verläufe sollten verhindert oder eingedämmt werden und damit die physische Funktionsfähigkeit so weit wie möglich erhalten bleiben. Die Variabilität des individuellen Krankheitsverlaufs sowie des Ansprechens auf die Therapie erfordern, für jeden Patienten individuell eine Therapie festzulegen und zu optimieren. Die Therapie der chronischen Polyarthritis ist komplex und beinhaltet medikamentöse, operative, physikalische und psychologische Behandlungen.

2.7.1 Medikamentöse Therapie

Die Therapie der chronischen Polyarthritis ist ihrem Schwerpunkt nach eine Arzneimitteltherapie und beruht dabei auf zwei Therapieansätzen:

- Symptomatische Therapie (nichtsteroidale Antirheumatika und Corticosteroidtherapie)
- Ursächlich wirkende Arzneimitteltherapie (Basistherapeutika)

2.7.1.1 nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)

Die sogenannten nicht-steroidalen Antirheumatika sind die am häufigsten zur Therapie der chronischen Polyarthritis eingesetzten Medikamente. Sie umfassen eine Gruppe von Arzneistoffen, die gleichzeitig Schmerzen lindern und Entzündungen hemmen. Es sind hauptsächlich Baumrindenextrakte und hier besonders Wirkstoffe der Weidenrinde, die Salicylate (lat. salix = Weide), eine Gruppe von Substanzen, die sich von der Salicylsäure ableiten. Das bekannteste dieser natürlichen Mittel ist die Acetylsalicylsäure (ASS). Seitdem es dem deutschen Chemiker Felix 1898 gelang, es auf chemischem Wege in größeren Mengen herzustellen, können die Ärzte sie zu Therapiezwecken erfolgreich gegen Fieberschübe, Schmerzen und Rheuma einsetzen.

Auch die heutigen antientzündlich wirkenden Arzneistoffe bestehen noch aus natürlich gewonnenen, allenfalls chemisch abgewandelten oder chemisch hergestellten Verwandten der Salicylsäure. Die NSAR werden zumeist als Dauermedikation eingesetzt, da auf diese aufgrund der permanent bestehenden Entzündungs- und Schmerzproblematik, häufig kaum gänzlich verzichtet werden kann. Da bis zu 40 % derjenigen Patienten die NSAR einnehmen über unerwünschte Nebenwirkungen, vornehmlich spürbar an Magen, Darm, Niere, Leber, Haut und Zentralnervensystem klagen, ist unbedingt eine fortgesetzte ärztliche Überwachung notwendig.

2.7.1.2 Corticosteroide

Am 21. September 1949 wurde erstmals eine an schwerer chronischer Polyarthritis leidende, völlig bettlägerige Patientin mit Cortison behandelt. Schon nach zwei Tagen konnte sich die Kranke im Bett bewegen, am dritten Tag hatte sie keine Schmerzen mehr und stand erstmalig auf. Nach einer Woche Behandlung fuhr sie mit dem Taxi in die Stadt und machte drei Stunden lang Einkäufe.

War das „Cortisonwunder“ geschehen?

Bald stellte sich heraus, dass Cortison den Rheumatismus nicht heilt, sondern nur die Symptome unterdrückt solange es verabreicht wird. Bei Langzeitanwendung entwickeln sich zum Teil erhebliche unerwünschte Nebenwirkungen. So wusste man schon 1950, als der Nobelpreis für die Entdeckung des Cortisons verliehen wurde, um dessen Glanz und Elend. Corticosteroide haben trotz ihrer bekannten Nebenwirkungen ihren festen Platz bei der Behandlung der chronischen Polyarthritis. Der Umgang mit ihnen erfordert jedoch gründliche Kenntnisse über ihre Wirkungen und Nebenwirkungen. Cortison ist das stärkste entzündungshemmende Medikament, über das die Medizin verfügt. Es wirkt unabhängig davon, welche Ursache die Entzündung hat und wo sie sich abspielt. Indikationen für eine Corticosteroidtherapie bei chronischer Polyarthritis sind zum Beispiel eine hohe entzündliche Aktivität, Organbeteiligung oder schwere, aggressive Verlaufsformen. Außerdem werden Glukokortikoide genutzt zur Überbrückungstherapie, bis die Basistherapie greift. Anwendungsformen sind die übliche orale Einnahme aber auch die lokale Applikation in Form von Gelenkinjektionen zur Behandlung von einzelnen akuten Gelenkentzündungen.

2.7.1.3 Basistherapeutika

Eine effektive Basistherapie vermag eine durchgreifende Modifikation des Krankheitsverlaufs mit langer Wirkdauer im Sinne einer totalen oder partiellen Remission zu bewirken. Sie beseitigt aber weder die Krankheitsursache noch hat sie eine heilende Wirkung. Die Latenzzeit bis zum Wirkungseintritt liegt bei all den dafür in Frage kommenden Substanzen bei einigen Wochen bis mehren Monaten. Zu den klassischen Basistherapeutika zählen eine Vielzahl an Substanzen wie z.B. Goldsalze, Sulfasalazin, Antimalariamittel, Immunsuppressiva, Zytostatika oder Immunbotenstoffe. Auch genmodulierende Therapieformen werden mittlerweile erprobt. Der genaue Wirkmechanismus einer Reihe dieser Basistherapeutika, die sich oft nur zufällig als effizient erwiesen, ist nach wie vor unbekannt. So sind bei Therapiebeginn auch nur statistische Aussagen über die zu erwartende Effektivität möglich (Fehr & Böhni, 1989). Diese mögliche Effektivität kann darüber hinaus, wie im Fall des Sulfasalazin gezeigt wurde (Mayer-Schlagintweit u.a., 1990), bisweilen auch nur eine begrenzte Dauer anhalten. Für den Patienten bedeutet dies in jedem Falle eine langandauernde Medikamenteneinnahme mit dem Risiko unerwünschter Wirkungen, ohne dass er gleichzeitig eine direkte Rückmeldung hinsichtlich des Erfolges oder auch nur in seinem individuellen Fall, eine gültige Prognose hat. Verständlicherweise ergeben sich daraus in vielen Fällen Probleme mit der Compliance. Die Wahl eines geeigneten Basistherapeutikums, oder auch eine Kombination mehrerer Basistherapeutika, richtet sich nach der Aktivität der chronischen Polyarthritis. Eine Behandlung sollte frühzeitig begonnen werden, da erosive Veränderungen bereits in den ersten Krankheitsjahren auftreten. Da das Absetzen der Basistherapeutika auch bei längerer Remission riskant ist, sollte eine erfolgreiche Therapie nicht ohne Grund abrupt abgebrochen werden. Die Wiederaufnahme derselben Therapie ist keine Garantie für einen erneuten Erfolg.

Die seit kurzem mögliche Therapie der chronischen Polyarthritis mit biologischen Immunmodulatoren greift über eine spezifische Blockade von Entzündungsmediatoren wie TNF-a direkt in die Pathophysiologie der Erkrankung ein. Da der Eingriff in das Immunsystem und die möglichen Konsequenzen auf Infektabwehr und Tumorkontrolle erst nach mehrjähriger Anwendung mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden können, gelten strenge Kontraindikationen.

2.7.2 Operative Therapie

Obwohl bei der chronischen Polyarthritis in erster Linie die konservative, also erhaltende Therapie im Vordergrund steht, hat die invasive chirurgische Therapie ebenfalls ihren Stellenwert im Gesamt der Behandlungen. Ihre Ziele sind der Erhalt der vorhandenen sowie die Wiederherstellung verlorener Gelenkfunktionen, das Verhindern oder Beseitigen von Deformationen und eine Beeinflussung des Schmerzgeschehens. Die operativen Eingriffe können entsprechend dieser Ziele präventiv, reparierend, rekonstruierend oder eine Kombination daraus sein. Frühe Synovektomien an Gelenken und Sehnen können als vorbeugende Eingriffe angesehen werden. Durch die möglichst komplette Entfernung der entzündeten Synovialhaut soll das pathologisch wirksame Prinzip der Gelenkzerstörung ausgeschaltet und der fortschreitende Zerstörungsprozess an knorpeligen und knöchernen Gelenkstrukturen aufgehalten werden. Rekonstruktive Eingriffe umfassen vor allem die Versteifung und den Ersatz von zerstörten Gelenken. Arthrodesen (operative Versteifung von Gelenken) werden mit dem Ziel durchgeführt, unter Aufgabe der Beweglichkeit, die Einsatzfähigkeit durch schmerzfreie Belastbarkeit wiederherzustellen, z. B. im Bereich der Sprung-, Hand-, Großzehengrund- und -endgelenke. Lebensnotwendig wird die Versteifung einer instabilen oberen Halswirbelsäule, da hier bei bereits geringem Traumata die Gefahr einer Querschnittslähmung bzw. eine tödliche Verletzung aufgrund einer Atemlähmung droht. Bei Gelenkzerstörung und schmerzhafter Funktionseinschränkung besteht die Indikation zum Gelenkersatz. Mit modernen Knie- und Hüftendoprothesen lassen sich heute eine weitgehende Schmerzfreiheit, hohe Funktionalität und eine lange Lebensdauer erreichen.

2.7.2 Physikalische Therapie

Die physikalische Therapie stellt eine unerlässliche Säule der Therapie der chronischen Polyarthritis dar. Sie hat folgende Ziele: Schmerzlinderung, Funktionsverbesserung, Reduktion der Schwellung, Regulation des Muskeltonus, Verbesserung der Muskelkraft, Hemmung der lokalen Entzündung, Verbesserung der Grundfunktionen (Schlaf, Atmung, Verdauung, Temperaturregulation). Die Auswahl des Therapiemittels ist abhängig vom klinischen Befund. Allgemein gilt der Grundsatz, bei akuten Zuständen Kälte und bei chronischen Wärme zu applizieren (vgl. Gräfenstein, 1997).

Folgende Maßnahmen kommen zur Anwendung: Wärmeanwendungen (Pelose, Fango), Kältebehandlungen (berührungsfreie Kälte durch Kaltluft, Kryopacks, Kältekammer), Elektrotherapie, Massagen, spezielle Bewegungstherapie, isometrisches Muskeltraining.

Neben diesen Behandlungen stellt die Ergotherapie einen wesentlichen Therapiebestandteil dar. Sie dient der Verbesserung der Beweglichkeit, der Funktionserhaltung sowie dem Erhalt bzw. der Wiederherstellung der Selbstständigkeit im Alltag. Sie beinhaltet funktionelles Training, Gelenkschutzschulung sowie die Versorgung mit geeigneten Schienen und Hilfsmitteln, Unterarmgehstützen, Schuhversorgung, Hilfsmittel für den Alltag wie Strumpfanzieher, Knöpfhilfe, Greifzange, Stiftverdickung usw.

2.7.3 Psychologische Interventionen

Studien mit Patienten die an entzündlichen Gelenkerkrankungen leiden belegen, dass die Erkrankung eine starke Belastung darstellt und das viele Patienten eine Unterstützung bei der Schmerz- und Krankheitsverarbeitung bedürfen (Rehfisch et al., 1989). Im Grundaufbau wird der eines kognitiv-behavioralen Konzeptes bevorzugt. Dies begründet sich darin, dass gerade diese Vorgehensweise nicht unbedingt von einer defizitär-therapiebedürftigen Person ausgeht, sondern durch die Betonung von sowohl Informations- als auch Handlungseinheiten einen edukativen Ansatz hervorhebt. Dieser verbindet sich eng mit dem rehabilitativen Grundsatz der "Hilfe zur Selbsthilfe" sowie dem Ansatz des Selbstmanagement (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Letzteres ist für den Behandlungsansatz bei chronischen Erkrankungen von besonderer Bedeutung, da es hier um die Neuordnung von Verhaltensweisen geht.

Im psychologischen Anteil an der Therapie von Menschen die an einer chronischen Polyarthritis erkrankt sind, werden zwei grundsätzliche Ansätze unterschieden. Zum einen sind das die psychologischen Trainingsangebote und zum anderen die psychologische Therapie. Für psychologische Trainings gilt, dass sie keiner spezifischen psychologischen Indikationsstellung wie etwa die einer Major Depression, einer Anpassungsstörung oder einer Somatisierungsstörung bedürfen. Sie sind vielmehr notwendiger und selbstverständlicher Bestandteil der Therapie rheumatischer Erkrankungen. Der chronisch rheumatische Schmerz hat seine Signalwirkung verloren und wird dem Betroffenen lästig. Auch bei einer guten medikamentösen Behandlung verbleibt oft ein "Restschmerz", bei dem psychologische Techniken den Umgang mit dem Schmerz erleichtern können.

In Rehabilitationskliniken, der Rheumaliga und in Akutkliniken für Rheumapatienten gibt es häufig Angebote wie "Schmerzbewältigungstraining" oder "Schmerzkontrolltraining". Therapeutische Interventionen zur Förderung der Bewältigung von Schmerz und Krankheit beziehen sich auf Verfahren der Entspannung und Imagination und streben darüber hinaus eine Neuinterpretation der Schmerz- und Krankheitserfahrung durch eine Beeinflussung der Kognitionen an. Auch positives Erleben im Rahmen des operanten Modells wird im Regelfall gezielt gefördert. Die Ergebnisse von einigen Studien lassen vermuten, dass cP-Patienten Schmerzbewältigungsstrategien erfolgreich gegen Schmerz einsetzen können und das sie diesen Behandlungsansatz akzeptieren (Rehfisch et al., 1989). Eine gelungene Anpassung an die Krankheit ist ein wichtiger Baustein für eine hohe Lebensqualität des chronisch Kranken. „Du musst Deine Krankheit annehmen“, ist ein von Betroffenen oft gehörter Satz. Aber dies gelingt nicht immer. Am meisten beeinträchtigen Schmerzen und Behinderungen den Alltag. Die Betroffenen können sich oft ihre verminderte Leistungsfähigkeit nicht eingestehen und überfordern sich, wenn sie so weiterarbeiten wie bisher. Diese Probleme bilden die Grundlage von Trainings zur Krankheitsbewältigung. Oft wird alleine der Austausch mit anderen Betroffenen schon als hilfreich erlebt, sinnvoll ist deshalb nicht zuletzt der Kontakt zu Selbsthilfegruppen.

Die Psychologische Therapie setzt eine positive psychologische Diagnose entsprechend der Klassifikationen des ICD-10 voraus, auch im Hinblick auf Verhaltensexzesse, beispielsweise im Medikamentengebrauch, oder Verhaltensdefizite, wie beispielsweise die Unfähigkeit, unter veränderten körperlichen Bedingungen soziale Kontakte zu knüpfen und aufrecht zu erhalten. Der Verhaltenstherapeutische Zugang zielt auf alle gegebenen Problemfelder ab und verknüpft im Rahmen einer übergeordneten Strategie die einzelnen, individuell relevanten Techniken miteinander.

2.8 Sozialmedizinische Beurteilung

Rheuma gilt heute als eine Volkskrankheit, die jährlich die meisten Krankheitsausfälle am Arbeitsplatz verursacht. Sie durchzieht alle Altersstufen und Berufsgruppen. Jeder Betroffene hat sich entweder mit dem langfristigen oder mit dem nicht mehr rückgängig zu machenden Verlust seiner Gesundheit auseinander zusetzen.

Der chronisch Kranke ist ein Mensch, der permanent mit der Krankheit konfrontiert ist, an ihr leidet und dessen Lebensqualität erheblich vermindert sein kann. Die chronische Polyarthritis ist mit hohen individuellen und gesellschaftlichen Lasten verbunden. Diese betreffen vorzeitige Sterblichkeit und Verluste an Lebensqualität durch chronische Morbidität ebenso, wie Kosten durch krankheitsbedingtes Ausscheiden aus dem Erwerbsleben oder Pflegebedürftigkeit. Solange keine kausale Therapie vorliegt, bleibt den Betroffenen nichts anderes übrig, als sich mit ihrer Krankheit zu arrangieren, mit ihr zu leben, sich über Therapiemöglichkeiten zu informieren und zu versuchen ihren Teil dazu beizutragen, dass die Behandlung zu einem Erfolg werden kann (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 1984). Dies lenkt den Blick auf den Umgang von jedem Einzelnen mit einer chronischen Krankheit. Das nächste Kapitel führt nun mit der Betrachtung des theoretischen Hintergrunds in das Feld der Kontrollüberzeugungen ein.

3. Theoretischer und empirischer Hintergrund

3.1 Das Konzept der Kontrollüberzeugungen

Chronische Krankheiten sind meistens unheilbar und können sehr lange, oft lebenslang, andauern. In der letzten Zeit beschäftigen sich immer mehr Psychologen mit der psychischen Situation von körperlich chronisch erkrankten Menschen. Wie in der Einleitung dargestellt, gibt es verschiedene Möglichkeiten, sich im Krankheitsfall zu verhalten. Das theoretische Konstrukt der Kontrollüberzeugungen hat dabei einen wichtigen Stellenwert bei der Betrachtung des Krankheitserlebens und der Motivation, durch eigenes Handeln die Krankheit zu beeinflussen. Das Konzept der generalisierten Kontrollerwartungen ("locus of control of reinforcement") hat genau diesen Aspekt, nämlich das Erleben eigener Möglichkeiten zur individuellen Einflussnahme, zum Inhalt und bildet das Kernstück der sozialen Lerntheorie von Rotter (1966). Kontrollüberzeugungen bedeuten eine generalisierte Erwartungshaltung, die jedes Individuum lebensgeschichtlich erwirbt. Es wird davon ausgegangen, dass Personen sich danach unterscheiden, ob sie Ereignisse als durch sich selbst kontrollierbar erleben (internale Kontrolle) oder ob sie Einflüsse auf Ereignisse anderen, ausserhalb des eigenen Einflussbereichs liegenden, Kräften zuschreiben (externale Kontrolle). Auf Rotter (1966, S. 1) geht die Unterscheidung external versus internal zurück :

When a reinforcement is perceived by the subject as following some action of his own but not being entirely contingent upon his action, then...it is typically perceived as the result of luck, chance, fate, as under the control of powerful others...When the event is interpreted in this way by an individual, we have labeled this a belief in external control. If the person perceives that the event is contingent upon his behavior or his own relatively permanent characteristics we have termed this a belief in internal control (Hervorhebungen im Original, R.G.).

Nach Rotter (1966) bilden internale bzw. externale Kontrollüberzeugungen die Endpole einer Dimension, auf der sich jedes Individuum in seinen Kontrollüberzeugungen abbilden lässt. Demzufolge bestehen individuelle Unterschiede in dem Ausmaß, mit dem Menschen eine persönliche Verursachung von Ereignissen annehmen. Diese eintretenden Ereignisse werden in der Sozialen Lerntheorie als Verstärker bezeichnet (Rotter, 1954, 1966, 1975).

Zur Erhebung solcher Erwartungshaltungen legte Rotter (1966) den Locus of Control Internal–External (LOC I-E) Fragebogen vor. Aufgrund von faktorenanalytischen Auswertungen durch Levenson (1974, zitiert nach Lohaus und Schmitt, 1989a) wurde das eindimensionale Konzept von Rotter (1966) in ein dreidimensionales Konzept überführt. Neben der internalen Kontrollüberzeugung (Glaube an die eigene Person) wurde nun zwischen zwei externalen (sozial-external und fatalistisch-external) Kontrollüberzeugungen unterschieden. Die sozial-externale Kontrollüberzeugung stützt die Erwartung, dass der Eintritt von Ereignissen durch andere, als mächtig erlebte Personen, bestimmt wird. Bei der fatalistisch-externalen Kontrollüberzeugung wird angenommen, dass Ereignisse vom Schicksal, Zufall oder Glück abhängen. Wird wiederholt die Erfahrung gemacht, dass Ereignisse eintreten ohne das man sie selbst beeinflussen kann, so wird eine Tendenz zur externalen (sozialen oder fatalistischen) Kontrollüberzeugung entstehen. Treten dagegen überwiegend Erlebnisse auf, die die Erfahrung vermitteln, dass Ereignisse durch eigenes Handeln beeinflussbar und kontrollierbar sind, wird eher eine internale Kontrollüberzeugung entstehen. Während sich die Forschung zunächst auf diese generalisierten Kontrollüberzeugungen, die als Folge von Kontrollerfahrungen über verschiedenste Lebensbereiche entstanden sind richtete, konzentriert man sich in jüngster Zeit verstärkt auf die Erhebung der bereichsspezifischen Kontrollüberzeugungen.

[...]

Details

Seiten
122
Erscheinungsform
Originalausgabe
Jahr
2005
ISBN (eBook)
9783836624893
Dateigröße
669 KB
Sprache
Deutsch
Katalognummer
v226480
Institution / Hochschule
Universität Potsdam – Klinische Fakultät, Psychologie
Note
1,5
Schlagworte
kontrollüberzeugungen rheuma compliance depression angst

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Titel: Krankheitsspezifische Kontrollüberzeugungen bei Patienten mit chronischer Polyarthritis